Studium Vol. XXX n.1 2012

Un enfoque diferente para un oftalmlogo inteligente
A different approach for an intelligent ophthalmologist
Las mejores apps de oftalmologa para smartphone Escleritis sifiltica Linfoma conjuntival tratado con interfern intralesional Pliegues coroideos
VOLUMEN/VOLUME XXX N. 1
The best ophthalmology apps for smartphones Syphilis Scleritis Conjunctival lymphoma treated with intralesional interferon Choroidal folds
2012
Stud Ophthalmol
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REVISIN ACTUALIZADA C mo interpretar un ensayo de no-inferioridad en oftalmologa: el estudio CATT ..................................... Mesa-Gutirrez JC, Rouras-Lpez A, Hoyos-Chacn J 1 LEER Y CONTAR Tenemos en Espaa las herramientas adecuadas para la evaluacin de la calidad visual subjetiva del paciente de ciruga refractiva que los tiempos actuales requiere? Martnez-Almeida Castaeda L, Maldonado MJ HISTORIA Y HUMANIDADES Los sellos de colirio en el Imperio Romano Prez-Cambrod RJ, Alzamora-Rodrguez A LA VENTANA DEL RESIDENTE R4 a la carrera o al borde de un ataque de nervios? Rivero V, Jimeno L SEMINARIO DE CASOS CLNICOS T umor vasoproliferativo retiniano Crespo Carballs MJ, Peral Ortiz de la Torre MJ, JimnezOrtiz H Escleritis sifiltica Milln-Rodrguez AC, Dios-Castro E, Fernndez-Cid C L infoma conjuntival tratado con interfern alfa2b intralesional Sevillano C, Dios E, Lzaro V P liegues coroideos: orientacin diagnstica a propsito de un caso Gibelalde A, Macas-Murelaga B, Pinar-Sueiro S AUTOEVALUACIN Gonzlez Martn-Moro J SLO FORMATO ELECTRNICO IMAGEN (fotografa y vdeo) Dr. Pablo Gili Manzanaro SESIONES CLNICAS Dr. Alfonso Arias Puente TRIBUNA ABIERTA (cartas a la direccin) Dra. Carmen Garca Senz, Dr. Flix Martn Oses Normas para publicacin en Studium
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UPDATE REVIEW How to interpret a non-inferiority trial in ophthalmology: theCATT. Good stuff trial ........................................... Mesa-Gutirrez JC, Rouras-Lpez A, Hoyos-Chacn J TECHNOLOGICAL UPDATES IN OPHTHALMOLOGY 11 The best ophthalmology apps for smartphones ......... Fukumitsu Miyamoto H, Romero Domnguez M, PaivaCornejo G, Moreno Garca B Studium Ophthalmologicum publication rules 25
Studium Ophthalmologicum - Vol. XXX - N. 1 - 2012: 1-10
REVISIN ACTUALIZADA
Cmo interpretar un ensayo de no-inferioridad en oftalmologa: el estudio CATT

MESA-GUTIRREZ JC1, ROURAS-LPEZ A2, HOYOS-CHACN J2
RESUMEN
En este artculo tratamos del diseo y anlisis de un tipo de ensayo clnico (EC) que cada vez se utiliza ms en Oftalmologa: el EC de no-inferioridad. Con respecto al diseo de un EC es importante saber cul es el objetivo confirmatorio: la demostracin de superioridad, la demostracin de noinferioridad y la demostracin de equivalencia. Exponemos cmo se disea y analiza un ensayo de este tipo, las estrategias de anlisis ms recomendables para el anlisis de eficacia y de efectividad y comentamos algunas cuestiones generales sobre el anlisis de seguridad, que siempre debera incluirse como objetivo en los EC. Siguiendo estas directrices analizamos los resultados del estudio CATT (Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials) y a travs de l exponemos las ventajas, desventajas e inconvenientes de este tipo de diseo de estudios.
INTRODUCCIN
En tanto que experimentos, los ensayos clnicos (EC) pretenden establecer las consecuencias de un tratamiento o intervencin por comparacin con una o ms alternativas. El gold standard para demostrar que un tratamiento es efectivo es desarrollar un ensayo clnico aleatorizado de un nuevo tratamiento frente al tratamiento estndar o placebo. Si ya existe un tratamiento de eficacia probada debemos evitar utilizar el placebo como grupo de comparacin. Un ensayo clnico que intente demostrar que el nuevo tratamiento es superior al tratamiento estndar (ensayo de superioridad) es fcil de disear, pero sus resultados podran ser difciles de interpretar: supongamos que un nuevo tratamiento no fuese superior al tratamiento estndar; esto no quiere decir que este tratamiento no sea efectivo. Un tratamiento que fuese igual que el tratamiento estndar, o incluso un poco menos efectivo, todava podra ser considerado muy til: porque tenga un mejor perfil de efectos secundarios, porque pueda utilizarse cuando
falle el tratamiento estndar, porque sea ms fcil de administrar o porque sea ms barato. Para satisfacer esta necesidad de desarrollar nuevos tratamientos que sean equivalentes al estndar se han desarrollado los ensayos clnicos de no inferioridad o de equivalencia. Con este diseo se elige el grado en el que el nuevo tratamiento podra ser peor que el estndar pero todava clnicamente aceptable. Este margen de no inferioridad puede basarse en la magnitud del efecto del tratamiento estndar en relacin a no tratar o a un grado empricamente elegido de diferencia frente al tratamiento estndar que consideremos que no sea clnicamente importante. Enfocando el problema de esta manera tenemos un mtodo estadstico para demostrar que el nuevo tratamiento es equivalente o, por lo menos, no inferior al tratamiento estndar. Un ejemplo obvio de ensayo clnico de no inferioridad es el estudio CATT (Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials). Los resultados del CATT demuestran tanto lo til que puede ser esta estrategia de diseo como las dificultades inherentes a su diseo (1).
Hospital Esperit Sant. Barcelona. 1 Doctor en Medicina. Mster en Diseo de Investigaciones Clnicas. FEBOph (European Board of Ophthalmologists). Hospital Esperit Sant. Sta Coloma de Gramenet. Barcelona (juancarlosmesa@excite.co.uk). 2 Licenciado en Medicina. Hospital Esperit Sant. Sta Coloma de Gramenet. Barcelona.
MESA-GUTIRREZ JC, et al.
Veremos cmo se disean y analizan los ensayos clnicos de no-inferioridad y analizaremos los resultados del estudio CATT.
DISEO DE ENSAYOS CLNICOS DENO-INFERIORIDAD

Objetivos confirmatorios y exploratorios Al redactar un objetivo de investigacin hay que saber distinguir si ste es de naturaleza confirmatoria o exploratoria. El objetivo ser confirmatorio cuando se pretenda demostrar una hiptesis formal pre-existente, casi siempre fundamentada en resultados previos. En contraposicin, el objetivo ser exploratorio cuando no exista conocimiento previo o ste sea indirecto (p.ej., se sospecha un posible efecto a partir de argumentos fisiopatolgicos, pero sin evidencia previa directa de tal efecto) (2,3). Es frecuente que los EC combinen un objetivo confirmatorio (el objetivo principal) con otros exploratorios (los objetivos secundarios). La distincin entre el carcter confirmatorio o exploratorio de un objetivo es de especial inters desde el punto de vista metodolgico, puesto que afecta a la fuerza con que se podr establecer las conclusiones, ya que el grado de evidencia que proporciona un resultado en favor de una hiptesis, no es el mismo si este resultado era inesperado que si era esperado hasta el punto de motivar el diseo y realizacin de un EC. Por ello, solo se considerar que una hiptesis queda demostrada si, antes de realizar el anlisis de los datos, se estableci tanto la hiptesis como el criterio para decidir sobre su veracidad. Esto requiere: 1) distinguir esta hiptesis de cualquier otro objetivo, 2) plantearla formalmente (hiptesis alternativa de una prueba de hiptesis) y 3) qu resultados permitirn darla por demostrada (estadstico empleado para resolver la prueba de hiptesis y tamao de la regin crtica o nivel de significacin a) (4). Objetivos de superioridad, no-inferioridad o equivalencia Durante mucho tiempo los EC de medicamentos se disearon para demostrar que cierto 2
producto tiene una eficacia superior (diferente) a la de un placebo. Sin embargo, para muchas condiciones patolgicas, disponemos actualmente de un arsenal teraputico considerablemente amplio, y cualquier nuevo tratamiento que se proponga debera compararse, no con placebo, sino con el mejor de los tratamientos disponibles. Ahora bien, un nuevo tratamiento puede ser interesante porque es ms eficaz que los anteriores, o porque, siendo tan eficaz como los anteriores, tiene alguna otra ventaja, como ser ms seguro, o administrarse de forma ms cmoda. En el primer caso, habr que disear un ensayo para demostrar superioridad del nuevo frmaco respecto al mejor de los disponibles hasta el momento. Aunque estos ensayos utilizarn un control activo en lugar de un placebo, su pretensin seguir siendo la demostracin de superioridad (lo que implica diferente eficacia) respecto al control activo. En cambio, si la ventaja del nuevo frmaco reside en su seguridad o en su facilidad de administracin y no necesitamos exigirle mayor eficacia para considerarlo interesante, surge entonces la necesidad de demostrar, que su eficacia no es inferior (es noinferior) que la del mejor tratamiento disponible. Ntese que el concepto de no-inferioridad incluye dos posibilidades: la superioridad del nuevo tratamiento respecto al anterior, y la equivalencia de ambos (5,6). En algunos casos puede interesar demostrar equivalencia, en lugar de no-inferioridad. Por ejemplo, cuando se cambia la formulacin de un mismo principio activo se considera innecesario demostrar la eficacia teraputica de la nueva formulacin ya que el principio activo es el mismo. Sin embargo, es necesario demostrar que la nueva formulacin consigue alcanzar concentraciones plasmticas similares a la formulacin anterior (biodisponibilidad equivalente): en este caso podra ser tan indeseable que la nueva formulacin consiguiera una concentracin plasmtica inferior (porque la eficacia quedara comprometida), como superior (por riesgo de toxicidad), por lo que habr que demostrar que se alcanza una concentracin plasmtica equivalente (7). Al redactar el objetivo principal de un EC es importante distinguir y explicitar si se pretende demostrar superioridad, no-inferioridad, o equivalencia de los tratamientos comparados, porque
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esto tendr implicaciones tanto en el anlisis como en el diseo. Por lo que hace referencia al anlisis, la demostracin de superioridad se satisface mediante pruebas de hiptesis de homogeneidad con el planteamiento clsico de una hiptesis nula de igualdad estricta; pero la demostracin de noinferioridad (o de equivalencia) requiere la definicin de un lmite de no-inferioridad (o un intervalo de equivalencia) y un planteamiento de las hiptesis nula y alternativa distinto del tradicional, que se ilustra en la figura 1. Desde el punto de vista de la estimacin, la figura 2 muestra la forma en que se establecen las conclusiones, segn cul sea el objetivo, a partir del intervalo de confianza de la diferencia entre tratamientos. En cuanto a las implicaciones sobre el diseo, una de ellas es el diferente requerimiento de tamao muestral, debido a que las hiptesis formales son distintas para demostrar superioridad, no-inferioridad o equivalencia (8,9).
ANLISIS DEL ENSAYO CLNICO

Conjuntos de anlisis Los conjuntos de anlisis utilizados en un EC pueden ser distintos segn el objetivo. Por ejemplo, para un objetivo de superioridad de eficacia conviene retener en el anlisis a todos los pacientes aleatorizados (si es posible), estrategia que se conoce como anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat analysis).
Fig. 1: Hiptesis formales segn el tipo de objetivo. En los objetivos de no inferioridad se persigue demostrar que el tratamiento control no aventaja al experimental en ms de una cierta cantidad y que se adopta como lmite de no inferioridad (d).
Fig. 2: Intervalo de confianza 1-a y conclusin segn el tipo de objetivo.
Sin embargo, cuando el objetivo de un EC es demostrar equivalencia o no-inferioridad, puede ser ms recomendable realizar el anlisis con los pacientes que han seguido el protocolo (perprotocol analysis). En los pacientes que no han cumplido adecuadamente el protocolo (sobre todo, la duracin y la cumplimentacin del tratamiento), las diferencias entre los tratamientos pueden manifestarse de forma menos marcada, induciendo una aparente equivalencia y, por tanto, distorsionando los resultados en el sentido de lo que se pretende demostrar (10). Pre-especificacin del anlisis principal confirmatorio Es muy importante especificar de antemano el anlisis principal de los objetivos confirmatorios. Es necesario definir: 1) el conjunto de anlisis, 2) la variable analizada, 3) el mtodo de anlisis y el nivel de significacin, 4) el nmero de ocasiones en que se realizar el anlisis (slo al final o anlisis intermedios) (10). Organizacin del anlisis Una forma conveniente y frecuente de organizar el anlisis de los datos de un EC es distinguiendo tres grandes bloques o secciones: anlisis de caractersticas basales, anlisis de resultados de eficacia y anlisis de resultados de seguridad. Cada uno de estos anlisis tiene propsitos diferentes y por ello no es raro que involucre tcnicas de anlisis diferentes (10,11). Las caractersticas demogrficas y clnicas de los sujetos al inicio del estudio (caractersticas basales) son importantes para dar una idea de la poblacin a la que podran generalizarse los resultados del EC (validez externa). Adems permiten juzgar la comparabilidad de los grupos (11). Las caractersticas basales deben analizarse de forma descriptiva y la descripcin debe hacerse por grupo de tratamiento. A pesar de que es una prctica comn (y de que algunas revistas pueden exigirlo!), no es recomendable hacer comparaciones formales de las caractersticas basales para juzgar la comparabilidad de los grupos. Hay tres razones para ello. La primera es que la significacin estadstica de las 4
diferencias basales no informa necesariamente sobre la significacin clnica de tales diferencias, que por otra parte puede juzgarse perfectamente mediante una simple descriptiva. La segunda, que el resultado (en trminos de significacin estadstica) de las comparaciones basales no determina la validez de los anlisis de eficacia, ya que sta descansa exclusivamente en la aleatorizacin. La tercera es que la necesidad de preespecificar el anlisis de eficacia implica que la decisin de ajustar o no por determinadas variables no puede condicionarse a ningn resultado del estudio (11,12). Anlisis de eficacia en EC Los anlisis de eficacia (o efectividad) de los EC tienen por objeto evaluar el efecto tratamiento. Es importante advertir que por efecto tratamiento entendemos una medida de la discrepancia de resultados obtenidos con cada tratamiento. As, una medida de efecto tratamiento puede ser la diferencia de medias (en el caso de respuesta continua) o la diferencia de proporciones (en el caso de respuesta dicotmica, como xito/fracaso) entre los dos tratamientos del ensayo. En consecuencia, las pruebas de comparacin de medias o de proporciones son frecuentemente utilizadas, y en algunos casos son suficientes para analizar los datos de eficacia. Este tipo de anlisis, en los que no se ajusta por ninguna variable (anlisis no ajustados) tienen la virtud de la simplicidad y de la robustez (13). Sin embargo, es posible que convenga realizar anlisis algo ms sofisticados, que permitan evaluar el efecto tratamiento ajustando por ciertas variables (anlisis ajustados). Dos situaciones muy frecuentes en que esto es aconsejable son los EC multicntricos y la disponibilidad de valores basales de la variable respuesta. En los EC multicntricos, puede existir un efecto centro, a veces marcado, y si es as conviene incluirlo en el anlisis para reducir variabilidad residual de las respuestas y aumentar la potencia. Adems, si el efecto tratamiento y el efecto centro no estn perfectamente equilibrados (p.ej. debido a prdidas), entonces en un anlisis no ajustado por centro ste puede actuar como variable de confusin. En cuanto a la disponibilidad de valores basales, que es muy frecuente en el caso de
respuestas continuas, los valores basales suelen ser muy predictivos del valor final y al ajustar por ellos se consigue una reduccin muy importante de la variabilidad residual con el consiguiente aumento de la potencia (13,14). Cuando haya necesidad de ajustar por ciertas variables (como el centro o el valor basal de la respuesta), los modelos lineales generalizados ofrecen la flexibilidad necesaria para realizar una evaluacin ajustada del efecto tratamiento ajustando por variables cualitativas, cuantitativas, o de ambos tipos. El tipo de de modelo lineal generalizado depender de las caractersticas de la variable respuesta. Posiblemente, los dos casos ms frecuentes son el de respuesta continua y el de respuesta dicotmica, que pueden analizarse mediante el modelo lineal general (ANCOVA) y el modelo de regresin logstica, respectivamente. Cuando la variable respuesta es dicotmica, si slo hace falta ajustar por el efecto centro (p.ej., si no se dispone de valores basales), pueden utilizarse tambin mtodos de anlisis estratificado, como el estadstico Chi-cuadrado de Mantel-Haenszel o el Odds Ratio ajustado de Mantel-Haenszel. Cuando la respuesta es continua, a veces se utiliza una forma sencilla de ajustar por el valor basal que consiste en analizar el cambio observado desde la situacin basal hasta la final. Aunque esto no es necesariamente incorrecto, tampoco es ptimo (14). Ajuste por valores basales en EC: anlisis del cambio Cuando se dispone de valores basales de la variable respuesta, a veces se utiliza una forma intuitiva y sencilla de ajustar por dichos valores basales que consiste en analizar el cambio absoluto (CA) observado desde el valor basal (B) hasta la el final (F), es decir CA = F B. Otras veces se analiza el cambio porcentual CP = (F B) / B en lugar del cambio absoluto (CA). Se han propuesto criterios racionales y sencillos para adoptar CA o CP, que se basan en la inspeccin de la relacin entre F y B en ambos grupos. En el infrecuente caso de que F y B sean independientes ajustar por B no tendra ms sentido del que ajustar por un nmero escogido al azar. Por el contrario, si F y B estn
relacionados entonces interesar ajustar por el valor basal escogiendo la medida de cambio (CA o CP) que resulte menos dependiente del valor basal (14,15). Aunque las estrategias consistentes en analizar el cambio (absoluto o porcentual, segn convenga) son aceptables, no son ptimas. La forma ptima de realizar el ajuste es mediante un modelo lineal de tipo ANCOVA (15). Ajuste por valores basales en EC: ANCOVA El ANCOVA es posiblemente la forma ms satisfactoria de ajustar por los valores basales. Comparado con las alternativas comentadas en el punto anterior, proporciona un sistema de ajuste ms flexible porque estima la relacin entre los valores finales y basales (15, 16). Es fcil ver esto considerando el modelo lineal utilizado en un ANCOVA, en el que el valor final (XF) se expresa como una funcin lineal del valor basal (XB) y del efecto tratamiento (t), adems de un trmino independiente (a) y de un error aleatorio (e): XF = a +b XB + t + e y en consecuencia, XF - (a+bXB) = t + e Es fcil ver que el primer trmino de la igualdad coincide con el cambio absoluto slo en el caso de que a = 0 y b = 1. Efectivamente, en este caso no hay que esperar diferencia entre un ANCOVA o el anlisis del cambio absoluto. Sin embargo, es muy frecuente que la pendiente del valor basal sea inferior a 1 (b<1) y entonces los dos anlisis ya no son equivalentes. En general, es preferible el ANCOVA porque ajusta segn los valores estimados de a y de b, que describen cmo es la dependencia (regresin lineal) entre los valores finales y los basales (17,18). Anlisis de seguridad En general, el propsito del anlisis de seguridad difiere considerablemente del que es propio del anlisis de eficacia. Los criterios que se utilizan para evaluar la seguridad pueden variar segn la indicacin y los tratamientos del EC pero el criterio ms importante es siempre la aparicin de acontecimientos adversos (AA). 5
Estos se definen como cualquier condicin indeseable en la que pueda incurrir un paciente durante un EC, independientemente de que se la considere relacionada o no con el tratamiento en estudio. En general, el anlisis de seguridad suele ser mucho ms laborioso que el anlisis de eficacia. Esto se debe tanto a ciertas particularidades de los datos de seguridad como al objetivo de dicho anlisis, que es exploratorio (3,15). Los AA se capturan en forma textual y su carcter heterogneo y diverso hace difcil el anlisis. Incluso en EC de muestra relativamente pequea, si la incidencia de AA es alta, se hace imprescindible codificar los AA para poder describirlos de forma inteligible. Para ello se utilizan diccionarios especficos (MEDDRA) (19,20). Un problema importante es la falta de independencia de los AA registrados en un EC, puesto que un paciente puede presentar ms de un AA. Por ello es importante describir el nmero de pacientes con AA, adems del nmero de AA (21). Las tcnicas ms recomendables para describir los AA dependen de su nmero. Si en un EC se han presentado muy pocos AA lo ms prctico ser un listado de todos ellos, por grupo de tratamiento. Cuando el nmero de AA sea elevado, convendr generar tablas de frecuencias. Para que sean de alguna utilidad, habr que generar dichas tablas usando los trminos del diccionario utilizado para codificar los AA en lugar de usar los textos de las descripciones originales escritos por el investigador (22-23).
rioridad. La primera es la comparacin de Bevacizumab con Ranibizumab ya sea en inyeccin mensual o pro re nata (prn). Como podemos ver en la figura3, el intervalo de confianza para la diferencia en agudeza visual (AV) media en letras no cruza el margen de no inferioridad de 5 letras ya sea para el tratamiento en inyecciones mensuales o para el tratamiento prn. Por tanto, Bevacizumab se identifica como no inferior a Ranibizumab y como el intervalo de confianza no cruza el lmite de no inferioridad de 5 letras pueden ser considerados equivalentes, basndonos en los lmites de no inferioridad elegidos previamente por los investigadores (1). Desventajas El CATT tambin demuestra uno de los resultados menos deseables de un ensayo de no inferioridad. Cuan se evala si el tratamiento prn es equivalente a la inyeccin mensual los resultados del estudio son confusos. Ranibizumab mensual frente a Ranibizumab prn arroja un intervalo de confianza de la diferencia media que no cruza el lmite de inferioridad y, por tanto, Ranibizumab prn podra considerarse no inferior a Ranibizumab mensual (fig. 4). No obstante, si comparamos Bevacizumab mensual frente a Bevacizumab prn el lmite inferior del intervalo de confianza de la diferencia media s cruza el lmite de no inferioridad de 5 letras (fig.5). Como el intervalo de confianza tambin cruza el cero nos quedamos en la incmoda situacin de no tener la certeza de si el Bevacizumab prn es peor que el Bevacizumab mensual. Si nos basa-
ANLISIS DEL ESTUDIO CATT

El grupo que dise el CATT eligi como margen de no inferioridad una diferencia media entre los dos grupos de tratamiento de 5 letras. Tuvieron que comparar 6 posibles diferencias de tratamiento as que utilizaron intervalos de confianza alrededor de cada diferencia media del 99,2% (1). Ventajas Dos de las comparaciones mayores del CATT demuestran el valor de los ensayos de no infe6
Fig. 3: Resultados estudio CATT 1 ao (Intervalo de confianza 99,2% para el cambio medio de agudeza visual).
El lmite inferior de la comparacin de Bevacizumab es menor que la comparacin de Ranibizumab (y resulta que va ms all del lmite de no inferioridad), mientras que el lmite superior de la comparacin de Bevacizumab es mayor que la comparacin de Ranibizumab, siendo las diferencias medias de aproximadamente 0,5 letras. En total, estos anlisis no nos aclaran si el tratamiento prn es no inferior al tratamiento mensual (1).
Inconvenientes Los ejemplos de arriba nos demuestran cun dependientes son los resultados de un ensayo clnico de no inferioridad respecto de la amplitud del intervalo de confianza as como de la diferencia media entre los grupos de tratamiento. Sabemos que la amplitud del intervalo de confianza se relaciona directamente con el tamao muestral. Los ensayos clnicos o los estudios observacionales con muestras muy grandes pueden demostrar diferencias estadsticamente significativas que podran no tener ningn significado clnico (1). Aunque no es un resultado primario del CATT el diseo factorial nos permite comparar 2 frmacos sumando las tcnicas de tratamiento (mensual y prn) y comparar las dos tcnicas sumando los dos frmacos. Como los efectos del tratamiento de los dos frmacos son similares y como no se aprecia interaccin estadsticamente significativa entre tratamiento y tcnica de tratamiento, estas sumas parecen apropiadas. Con esto conseguimos, esencialmente, doblar el tamao muestral para la comparacin mensual frente a prn y nos proporciona un intervalo de confianza ms estrecho. Adems, con este tipo de anlisis podemos ajustar por factores de confusin conocidos, lo que tambin nos proporciona un intervalo de confianza ms estrecho (1). La figura 6 nos muestra la diferencia media entre el tratamiento mensual y prn para todos los pacientes en este anlisis ajustado usando todos los datos del estudio. Como se puede apreciar, hay una diferencia media de 2 letras entre el rgimen de tratamiento mensual y prn. El intervalo de confianza del 95% (IC95), que ahora es considerablemente ms estrecho que 7
mos en el intervalo de confianza de la diferencia, los resultados demuestran que Bevacizumab prn es 5,7 letras inferior a Bevacizumab mensual pero tambin que Bevacizumab prn es 1,6 letras mejor que Bevacizumab mensual. Esto quiere decir esencialmente que el ensayo no informa de qu rgimen de dosificacin es preferible. No obstante, por la definicin del ensayo no se puede determinar que el rgimen prn sea no inferior al rgimen mensual de Bevacizumab (1). Es importante tener en cuenta que aunque Ranibizumab prn frente a Ranibizumab mensual cumple los criterios de no inferioridad pero Bevacizumab prn frente a Bevacizumab mensual no, esto no significa que Ranibizumab sea mejor que Bevacizumab. El hecho de que la comparacin de Bevacizumab pero no la de Ranibizumab cruce el lmite de no inferioridad no quiere decir que Ranibizumab prn sea mejor que Bevacizumab prn. En este caso la diferencia se debe al hecho de que el intervalo de confianza para la comparacin de Bevacizumab es ms ancho que para la comparacin de Ranibizumab (1).
Fig. 6: Resultados estudio CATT 1 ao (Intervalo de confianza 95% para el cambio medio de agudeza visual).
en el anlisis previo (tanto porque al ser un anlisis secundario no se realiza el ajuste para comparaciones mltiples como porque el conjunto de datos sumados cae entre el margen de no inferioridad y cero). Esto demuestra la posibilidad de llegar a una desagradable conclusin de un estudio de no inferioridad. En este caso el lmite inferior del IC95 no cruza el margen de no inferioridad de 5 letras, as que podemos concluir que el tratamiento es no inferior. No obstante, el lmite superior del IC95 no incluye la diferencia cero, as que podemos concluir que el tratamiento prn es inferior al tratamiento mensual: el ser a la vez no inferior e inferior nos crea un problema de lgica.
CONCLUSIN
Debido a consideraciones ticas los ensayos clnicos de no inferioridad son una aproximacin razonable para demostrar la eficacia de un nuevo tratamiento. Cuando los nmeros salen bien, este tipo diseo es muy til. No obstante, al igual que con los ensayos clnicos de superioridad, podemos obtener resultados poco informativos. Tambin hay situaciones, sobre todo cuando el intervalo de confianza de la diferencia es ms estrecho que el esperado, en que llegamos a la incmoda situacin de demostrar que un tratamiento es inferior y no inferior. Sin embargo, para algunos autores esta desagradable cuestin de lgica puede suponer una agradable ventaja: si el lmite de no inferioridad representa verdaderamente el lmite que indica un resultado significativo y til sera una explicacin razonable para esta conclusin aparentemente ilgica. 8
Esto es, el resultado podra indicar que la diferencia de tratamientos es estadsticamente significativa (el tratamiento B es estadsticamente inferior al tratamiento A), pero esta diferencia, aunque estadsticamente significativa, no es clnicamente significativa, as que el tratamiento B es no inferior clnicamente al tratamiento A, aunque sea estadsticamente inferior. Lgicamente esto depende de la interpretacin de qu diferencia sea clnicamente significativa, y existe una razonable controversia en la comunidad cientfica respecto a este punto. Esto enfatiza el desafo que supone un estudio de no inferioridad, ya que siempre existe un cierto grado de arbitrariedad al definir el lmite de no inferioridad y en el tamao muestral (las muestras grandes disminuyen la amplitud del intervalo de confianza haciendo ms probable que crucen el lmite de no inferioridad. En esencia los estudios de no inferioridad y de superioridad son iguales. Se asignan aleatoriamente distintos pacientes a diferentes tratamientos y se investiga si existen diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de tratamiento segn una variable de resultado predefinida y clnicamente significativa. Las herramientas estadsticas nos permiten estimar el error tipo I y tipo II. No obstante, desde una perspectiva clnica, los intervalos de confianza alrededor de la diferencia pueden ser tan importantes como los tests estadsticos para los clnicos ya que ellos aaden los resultados del estudio a la totalidad de su informacin clnica y deciden qu tratamiento utilizar.
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UPDATE REVIEW
How to interpret a non-inferiority trial in ophthalmology: the CATT. Good stuff trial
MESA-GUTIRREZ JC1, ROURAS-LPEZ A2, HOYOS-CHACN J2
ABSTRACT
This paper discusses the design and analysis of a clinical trial (CT) type which is increasingly used in ophthalmology: the non-inferiority CT. In the design of a CT it is important to determine the confirmation objective, i.e., the demonstration of superiority, the demonstration of non-inferiority and the demonstration of equivalence. A discussion on the design and analysis of this type of trial follows, together with the most recommendable analysis strategies for analyzing efficacy and effectiveness. Subsequently, the paper comments on some general safety and analysis topics which should always be included as a CT objective. Following said guidelines, the results of the CATT (ComparisonofAgeRelated Macular Degeneration Treatments Trials) trial are analyzed and the advantages, disadvantages and drawbacks of this type of trial design are discussed.
INTRODUCTION
Due to their experimental nature, clinical trials (CT) endeavor to establish the consequences of a treatment or intervention by comparing it with one or more alternatives. The gold standard for demonstrating that a treatment is effective is developing a clinical trial of a new treatment and comparing it against the standard treatment or a placebo. If a treatment with demonstrated efficacy already exists, the use of a placebo as a comparison group must be avoided. A clinical trial that aims at demonstrating that a new treatment is superior to the standard treatment (superiority trial) is easy to design but its results could be difficult to interpret. If we assume that a new treatment is not superior to the standard treatment, this does not mean that the treatment is not effective. A treatment that is equal to the standard treatment or even slightly less effective could still be considered very useful because of an enhanced side effects profile, because it could be applied when the standard
treatment fails, because it is easier to administrate or is simply more cost-efficient. In order to satisfy the need to develop new treatments equivalent to standard treatments, the non-inferiority or equivalent clinical trials have been developed. This design selects the degree in which the new treatment could be worse than the standard but still clinically acceptable. This non-inferiority margin can be based on the magnitude of the effect of the standard treatments compared to know treatments or to a theoretically chosen degree of difference against the standard treatment, considered to be not clinically significant. By approaching the issue in this manner we can develop a statistical method to demonstrate that the new treatment is equivalent or at least not inferior to the standard treatment. An obvious example of non-inferiority clinical trial is the CATT trial (Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials). The CATT results demonstrate how useful this design strategy can be as well as the difficulties inherent in its design (1).
Esperit Sant Hospital. Barcelona. 1 PhD in Medicine. Masters degree in Design Of Clinical Trials.FEBOph (European Board of Ophthalmologists). Hospital Esperit Sant. Sta Coloma de Gramenet. Barcelona, Spain. (juancarlosmesa@excite.co.uk). 2 Graduate in Medicine. Esperit Sant Hospital. Sta Coloma de Gramenet. Barcelona. Spain.
The design and analysis of non-inferiority clinical trials and the results of the CATT trial are discussed below.
DESIGN OF NON-INFERIORITY CLINICAL TRIALS

Confirmation and exploration objectives When drafting a research objective we must determine whether its nature is exploratory or confirmatory. The objective is confirmatory when the aim is to demonstrate a pre-existing formal hypothesis, almost always based on prior results. In contrast, the objective is exploratory when there is no prior knowledge or said knowledge is indirect (i.e., a possible effect is suspected on physiopathological grounds but previous direct evidence is not available) (2,3). Frequently, CT combine a confirmatory objective (the main objective) with additional exploratory objectives (secondary objectives). The difference between the confirmatory or exploratory nature of an objective is particularly interesting from the methodological viewpoint as it involves the strength with which the conclusions will be established. The degree of evidence provided by a result with the purpose of demonstrating a hypothesis is not the same if the result is unexpected or expected, to the point of motivating the design and execution of a CT. Accordingly, it is only considered that a hypotheses is demonstrated if before carrying out the analysis of data the hypothesis as well as the criteria for deciding its truthfulness were established. This requires: 1) differentiating this hypotheses from any other objective, 2) approaching it in a formal manner (alternative hypotheses as part of a test of hypotheses), and 3) which results with demonstrate the hypothesis (statistical method applied to resolve the hypothesis test and size of the critical region or significance level ) (4). Superiority, non-inferiority or equivalence objectives For a long time drug-related CTs were designed to demonstrate that a specific product has superior (different) efficacy to that of a placebo. 12
However, for many pathological conditions we now have a considerably large therapeutic array and any new proposed treatment should be compared not with a placebo but with the best treatment currently available. A new treatment could be interesting because it is more efficient than previous treatments or it has some advantage such as being safer or it allows easier administration pathways. In the first case the trial should be designed to demonstrate superiority of the new drug vis-vis the best treatment available at the time. Even though these trials should utilize active control instead of placebo, the objective would still be to demonstrate superiority (which involves different efficacy) against the active control. However, if the advantage of the new drug lies in its safety or its ease of administration and it is not necessary to require greater efficacy to consider it as an option, then it is necessary to demonstrate that its efficacy is not inferior (non-inferior) to that of the best treatment available. It must be noted that the concept of non-inferiority comprises 2 possibilities: the superiority of the new treatment vis--vis the previous one and the equivalence of both (5,6). In some cases it could be interesting to demonstrate equivalence instead of non-inferiority. For instance, when the formulation of the same active principle is changed it is considered unnecessary to demonstrate the therapeutic efficacy of the new formulation because the active principle remains the same. However, it is necessary to demonstrate that the new formulation reaches plasmatic concentrations similar to the previous one (equivalent bioavailability). In this case it would be equally undesirable for the new formulation to achieve an inferior plasmatic concentration (because the efficacy would be compromised) or a superior concentration (due to risk of toxicity). Therefore, it must be demonstrated that an equivalent plasmatic concentration is reached (7). In the preparation of the main objective of a CT it is important to differentiate explicitly whether the objective is to demonstrate superiority, non-inferiority or equivalence of the compared treatments because this will have implications in the analysis as well as in the design. In what concerns the analysis, the demonstration of superiority is satisfied by
means of homogeneity hypotheses tests with the classical approach of a strict equality null hypothesis. However, the demonstration of non-inferiority or equivalence requires the definition of a non-inferiority limit or an equivalence interval as well as a non-traditional approach to the null and alternative hypotheses, as illustrated in figure 1. From the viewpoint of estimation, figure 2 shows the way in which the conclusions are established on the basis of the objectives starting from the confidence interval of the differences between treatments. As regards the implications for the design, one of these is the difference sample size requirement because of the differences between formal hypotheses for demonstrating superiority, non-inferiority or equivalence (8,9).
CLINICAL TRIAL ANALYSIS

Analysis sets The analysis sets used in a CT can be different according to the objective. For instance, for a superiority efficacy objective it is advisable to retain in the analysis all randomized patients if possible. This strategy is known as intentionto-treat analysis.
Fig. 1: formal hypothesis according to the type of objective. In non-inferiority objectives the aim is to demonstrate that the control treatment has an advantage of a certain amount which is taken as the non-inferiority limit ().
Fig. 2: Confidence interval 1- and conclusion according to the type of objective.
13
However, when the objective of a CT is to demonstrate equivalence or non-inferiority, it could be more recommendable to carry out the analysis with the patients who have followed the protocol (per-protocol analysis). In patients who have not adequately fulfilled the protocol (mainly, treatment duration and compliance), the differences between treatments can be expressed in less apparent manners and therefore could distort the results in the direction of that which is aimed at being demonstrated (10). Pre-specification of the main confirmation analysis It is very important to specify beforehand the main analysis of the confirmation objectives. It is necessary to define: 1) the analysis set, 2) the analyzed variable, 3) the analysis method and the significance level, 4) how many times the analysis will be performed (only at the end or intermediate analyses) (10). Organization of the analysis A convenient and frequent manner to organize CT data analysis is differentiating 3 large sections: baseline characteristics analysis, efficacy results analysis and safety results analysis. Each one of these has different purposes and for this reason they frequently involve different analysis techniques (10,11). The demographic and clinical characteristics of the subjects at the beginning of the trial (baseline characteristics) are important to give a picture of the population to which the CT results could be generalized (external validity). In addition, said characteristics facilitate comparisons between groups (11). The baseline characteristics must be analyzed in a descriptive manner and the descriptions must be based on groups of treatment. Although it is common practice (and some journals even require it), it is not recommendable to make formal comparisons of the baseline characteristics in order to assess the comparability between groups. There are 3 reasons for this: the first is that the statistical significance of the baseline characteristics does not necessarily provide 14
information about the clinical significance of said differences, which can be perfectly assessed by means of a simple description. The second reason is that the results of the baseline comparisons (in terms of statistical significance) does not determine the validity of the efficacy analyses because these are based exclusively on randomization. The third reason is that the need to pre-specify the efficacy analysis means that the decision to adjust or not on the basis of specific variables cannot be dependent on any result of the trial (11,12). Efficacy analysis in CT Efficacy (or effectiveness) analyses of CTs have the objective of assessing the treatment effect. It is important to note that this term means a measure of the discrepancy of results obtained with each treatment. Accordingly, a measure of the treatment effect (in the case of continuous response) could be the difference between the mean values or the difference of proportions in the case of dichotomic response, such as success/failure between the two treatments of the trial. Accordingly, the mean or proportional comparison tests are frequently utilized and in some cases are enough to analyze efficacy data. This type of analysis in which there are no variable-based adjustments (non-adjustment analysis) have the advantage of simplicity and robustness (13). However, it could be convenient to carry out somewhat more sophisticated analyses in order to assess the treatment effect with adjustment based on specific variables (adjusted analysis). Multicenter CTs could include a center effect which can be quite high in some cases. If this occurs, it is convenient to include it in the analysis to reduce the residual variability of responses and enhanced the potency. In addition, if the treatment effect and the center effect are not perfectly balanced (for instance due to losses), this could act as a confusion variable. In what concerns the availability of baseline values, which is very frequent in the case of continuous responses, the baseline values are highly predictive of the final value, and carrying out the adjustment on these values yields a very important reduction of residual variability, with an ensuing increasy in potency (13,14).
When it is necessary to adjust on the basis of certain variables (such as the center or the response baseline value), generalized linear models provide enough flexibility to carry out an adjusted assessment of the treatment effect, adjusting per qualitative and/or quantitative variables. The type of generalized linear model will depend of the characteristics of the response variable. Possibly, the two most frequent cases are the continuous and dichotomic response, which can be analyzed by means of the general linear model (ANCOVA) and the logistic regression model respectively. When the response variable is dichotomic and the necessary adjustment is due only to the center effect (e.g., if no baseline values are available), stratified analysis can also be used such as the MantelHaenszel Chi-square or the Mantel-Haenszel adjusted Odds Ratio. When the response is continuous, sometimes researchers use a simple way to adjust as per the baseline value, consisting in analyzing the change observed from the baseline up to the end. Although this is not necessarily incorrect it is not the best approach (14). Adjustment for baseline values in CT: change analysis When baseline values for the response variable are available, some times an intuitive and simple way to adjust for said baseline values is used, consisting in analyzing the absolute change (AC) observed from the baseline value (B) up to the final value (F), that is : AC = F B. in other cases the percentage change is analyzed CP = (F B) / B instead of the absolute change (AC). Rational and simple criteria have been proposed to adopt AC or CP, based on the inspection of the relationship between F and B in both groups. In the infrequent case in which F and B are independent, adjusting per B would not have other effect than adjusting per a randomly chosen number. On the contrary, if F and B are related, in that case it would be advisable to adjust as per the baseline value, choosing the change measure (AC or CP) that is less dependent on the baseline value (14,15). Even though the strategies consisting in analyzing change (be it absolute or percentual,
as deemed convenient) are acceptable, they are not the best. The best manner to carry out the adjustment is by means of a linear model of the ANCOVA type (15). Adjustment per baseline values in CT: ANCOVA ANCOVA is possibly the most satisfactory method to adjust as per baseline values. Compared to the alternatives discussed in the previous section, it provides a more flexible adjustment system because it estimates the relationship between the final and baseline values (15, 16). This is easy to realize considering the linear model utilized in ANCOVA, wherein the final value (XF) is expressed as a linear function of the baseline value (XB) and the treatment effect (t), in addition to an independent term (a) and a random error (e): XF = a +b XB + t + e and therefore, XF - (a+bXB) = t + e It is easy to see that the first term of the equality matches the absolute change only in the case that a = 0 and b = 1. In fact, in this case we should not expect a difference between ANCOVA or absolute change analysis. However, it is very frequent that the baseline gradient is below 1 (b<1) and then these two analyses are no longer equivalent. In general, ANCOVA is preferable because it adjusts on the basis of the estimated values of a and b, which describe the dependency (linear regression) between the final and baseline values (17,18).
Fig. 3: CATT 1-year results (confidence interval 99.2% for mean visual acuity change).
15
Safety analysis In general, the purpose of the safety analysis is significantly different to that of the efficacy analysis. The criteria applied to assess safety may vary according to the trial indication and treatment, although the most important criterion is always the appearance of adverse events (AE), defined as any undesirable condition incurred by a patient during a CT, regardless of whether it is considered to be related or not with the triune treatment. In general, the safety analysis is much more laborious than the efficacy analysis. This is due to some of its charateristics and also to the objective thereof, which is exploratory (3,15). AE are captured in the form of text and their heterogeneous and diverse nature makes analysis difficult. Even in trials having relatively small samples, if the incidence of AE is high it is essential to encode them in order to ensure intelligible descriptions. To this end, specific dictionaries are used (MEDDRA) (19,20). An important problem is the lack of independence of AE recorded in a CT because a patient
can exhibit more than one. For this reason it is important to describe the number of patients with AE in addition to the number thereof (21). The most recommendable techniques for describing AE depend on their number. If a CT exhibits very few AE, the most practical approach would be drawing up a list for each group of treatment. However, when the number of AE is high it would be advisable to produce frequency tables. For these to be somewhat useful they must adhere to the terms of the dictionary utilized for encoding the AE instead of using the text of the original descriptions drafted by the researchers (22-23).
CATT TRIAL ANALYSIS

The group that designed the CATT selected as non-inferiority margin the mean difference between the 2 treatment groups of 5 letters. They had to compare 6 possible treatment differences so they used confidence intervals for each mean difference of 99.2% (1). Advantages Two of the major comparisons of the CATT trial demonstrate the value of non-inferiority essays. The first is a comparison of Bevacizumab with Ranibizumab, either in monthly injections or pro re nata (prn). As can be seen in figure 3, the confidence interval for the visual acuity difference measured in letters does not cross the 5-letter non-inferiority margin, both for the monthly injections or the prn treatment. Accordingly, bevacizumab is identified as not inferior to ranibizumab and as the confidence interval does not cross the 5-letter non-inferiority limits, both drugs can be considered to be equivalent on the basis of the non-inferiority limits previously chosen by the researchers (1). Disadvantages CATT also demonstrates one of the least desirable results in a non-inferiority trial. When assessing whether the prn treatment is equivalent to the monthly injections, the results of the
16
parison (and it turns out that it goes beyond the non-inferiority limit), whereas the upper limit of the bevacizumab comparison is greater than the ranibizumab comparison, the mean differences being of about 0.5 letters. Overall, these analyses to not clarify whether the prn treatment is not inferior to the monthly treatment (1). Drawbacks
Fig. 6: CATT 1-year results (confidence interval 95% for mean visual acuity change).
trial are confusing. Monthly ranibizumab vis-vis prn ranibizumab yields a mean difference confidence interval that does not cross the inferiority limits and therefore ranibizumab prn could be considered to be not inferior to ranibizumab monthly (fig. 4). However, if we compare bevacizumab monthly against bevacizumab prn, the lower limit of the mean difference confidence interval does cross the 5 letter non-inferiority limit (fig.5). As the confidence interval also crosses zero, we encounter the uncomfortable position of not being certain whether bevacizumab prn is worse than bevacizumab monthly. If the basis is the confidence interval of the difference, the results demonstrate that Bevacizumab prn is 5.7 letters inferior to bevacizumab monthly, but also that bevacizumab prn is 1.6 letters better than bevacizumab monthly. Essentially, this means that the trial does not report the preferable dosage method. However, due to the definition of the trial it cannot be determined that the prn method is not inferior to the bevacizumab monthly method (1). It is important to take into account that even though Ranibizumab prn vis--vis Ranibizumab monthly fulfills the non-inferiority criterion while bevacizumab prn against bevacizumab monthly does not, this does not mean that ranibizumab is better than bevacizumab. The fact that the comparison of bevacizumab crosses the non-inferiority limit while that of ranibizumab does not should not be taken to mean that ranibizumab prn is better than bevacizumab prn. In this case the difference is because the confidence interval for the bevacizumab comparison is broader than for the ranibizumab comparison (1). The lower limit of the bevacizumab comparison is below the limit of the ranibizumab com-
The above examples illustrate the degree of dependency of non-inferiority clinical trial results of the amplitude of the confidence interval as well as of the mean difference between the treatment groups. It is known that the confidence interval amplitude is directly related to the sample size. Clinical trials or observation studies with very large samples can demonstrate statistically significant differences which may not have any clinical significance (1). Even while factorial design is not a primary result of CATT, it enables the comparison of 2 drugs adding up the treatment methodologies (monthly and prn) and comparing both methodologies adding up both drugs. As the effects of the treatment of both drugs are similar and given that no statistically significant interaction is evidenced between treatment and treatment technique, these aggregations seem appropriate. Essentially, in this manner we double the sample size for the monthly comparison vis--vis prn and we also obtain a tighter confidence interval. In addition, with this type of analysis we can adjust for known confusion factors, which also provides a tighter confidence interval (1). Figure 6 illustrates the mean difference between the monthly and the prn treatment for all patients in this adjusted analysis using all the trial data. The figure evidences a mean difference of 2 letters between the monthly and prn treatments. The confidence interval of 95% (CI95), which is now considerably tighter than in the previous analysis (because as it is a secondary analysis no multiple comparison adjustments are made and also because the aggregate data set falls between the non-inferiority and zero margin). This demonstrates the possibility of reaching an unpleasant conclusion of an non-inferiority trial. In this case the CI95 lower limit does not cross 17
the 5-letter non-inferiority margin and therefore we can conclude that the treatment is not inferior. However, the CI95 upper limit does not include the difference of zero so we can conclude that the prn treatment is inferior to the monthly treatment. Accordingly, a not inferior and inferior treatment gives rise to a logical problem.
groups according to a predefined and clinically significant result variable. Statistical tools allow us to estimate type I and type II errors. However, from a clinical viewpoint, confidence intervals around the difference could be as important as statistical tests are for the clinical tests because they add the results of the research to the overall clinical information and decide which treatment to apply.
CONCLUSION
Due to ethical considerations, non-inferiority clinical trials are a reasonable approach to demonstrate the efficacy of a new treatment. When the numbers are right, this design is very useful. However, as with the superiority clinical trials, we could obtain hardly informational results. In addition, there are some situations when the confidence interval of the difference is tighter than expected, when we encounter the uncomfortable situation of demonstrating that the treatment is inferior and not inferior. However, for some authors this disagreeable situation has an advantage: if the non-inferiority limit truly represents the limit that indicates a significant and useful result it could be a reasonable explanation for the apparently illogical conclusion. In other words, the results could indicate that the difference in treatment is statistically significant (treatment B is statistically inferior to treatment A). Even so this difference, while being statistically significant, is not clinically significant and therefore treatment B is not clinically inferior to treatment A despite being statistically inferior. Obviously this depends on the interpretation of which difference is clinically significant. There is substantial controversy amongst the scientific community on this point. The above emphasizes the challenges posed by a non-inferiority trial because there always is a certain degree of bias when defining the noninferiority limits as well as in the sample size (large samples diminish the amplitude of the confidence interval, increasing the likelihood of crossing the non-inferiority limit). In essence, non-inferiority and superiority trials are the same. Different patients are randomly allocated to different treatments and researchers endeavor to identify statistically significant differences between the treatment 18
BIBLIOGRAFA
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ACTUALIZACIONES TECNOLGICAS EN OFTALMOLOGA
Las mejores apps de oftalmologa para smartphone

FUKUMITSU MIYAMOTO H1, ROMERO DOMNGUEZ M1, PAIVA CORNEJO G1, MORENO GARCA B2
RESUMEN
La especialidad de Oftalmologa est en continua renovacin gracias a los avances tecnolgicos empleados tanto para el diagnstico como para la teraputica de diferentes tipos de patologas. Estos avances requieren, por parte del oftalmlogo, una constante actualizacin en el manejo de diferentes instrumentos. Esta es la razn, por la cual, hemos querido realizar una clasificacin subjetiva de algo, con lo que mucha gente convive cotidianamente, como son las aplicaciones de smartphones, en esta ocasin orientadas a nuestra especialidad. Presentamos una lista con las mejores aplicaciones para utilizar en nuestro mbito profesional (1,2). Palabras clave: Aplicacin, smartphone, telemedicina.
DESCRIPCIN
1) Eye handbook Desarrollador: Cloud Nine Development LLC. Aplicacin gratuita (fig.1). Se cre en la Universidad de Missouri en el 2009, como un proyecto de residentes y ahora es la aplicacin para mvil nmero uno en Oftalmologa. En su contenido podemos encontrar: Enlaces para la AAO (Academia Americana de Oftalmologa). Calculadoras: De riesgo de glaucoma, frmulas de biometra, equivalencias entre los
diferentes optotipos de agudeza visual, relacin entre paquimetra y presin intraocular, clculo del equivalente esfrico o amplitud de acomodacin. Atlas oftalmolgico: Bastante completo y con buena calidad de imgenes. Pruebas para examinar al paciente: Test de Amsler, Ishihara, optotipos de visin cercana, test duocromo, optotipos peditricos, linterna de luz blanca y de luz azul. Enlaces a las principales revistas oftalmolgicas e informacin sobre congresos (Ophthalmology Web). Manual EHB: Descripcin de las patologas oftalmolgicas ms comunes. Educacin del paciente mediante diagramas y texto. Meds: listado de los principios activos ms usados. Por todas estas caractersticas nos parece la mejor aplicacin, muy til en la prctica clnica diaria (3).
Servicio de Oftalmologa. Hospital Gregorio Maran. Madrid. 1 Licenciado en Medicina y Ciruga. 2 Licenciado en Medicina y Ciruga. Unidad de Ciruga Oculoplstica.
FUKUMITSU MIYAMOTO H, et al.
2) OCT Browser Desarrollador: Hiroshi Ishikawa. Aplicacin gratuita (fig.2). Nos permitir la visualizacin de las OCTs de nuestros pacientes directamente en el mvil. Actualmente, se encuentra en desarrollo el programa para convertir las imgenes (4).
5) Ophthalmology i-pocketcards Desarrollador: Born Bruckmeier. Aplicacin de pago (fig.5).
3) Skyscape Medical Resources Desarrollador: Skyscape. Aplicacin de pago (fig.3). Es una aplicacin que tiene disponible una gran cantidad de recursos mdicos, incluidos varios libros de texto y atlas de imgenes. Algunos de ellos son gratis, siendo el de ms utilidad el apartado destinado a medicamentos (5).
Contiene tablas con diagramas y clasificaciones de las principales enfermedades oftalmolgicas (7). 6) Cataract Mobile Desarrollador: Yu Xiang Kong. Aplicacin gratuita (fig.6). Nos ayuda a entender los principios bsicos que hay que dominar para poder realizar una capsulorexis segura. La modalidad de facoemulsificacin es ms difcil de manejar y de menor utilidad. Sin lugar a dudas, nos parece una app innovadora y til para principiantes en la ciruga de cataratas (8).
4)Academy2Go Desarrollador: Cibavision. Aplicacin gratuita (fig.4). Contiene cursos y videos didcticos sobre refractiva orientados tanto a mdicos como a pacientes (6). 22
Las mejores apps de Oftalmologa para smartphone
7) Oftalmology SE Desarrollador: USmau02. Aplicacin: De pago (fig.7).
En su versin gratuita, incluye un video en 3D de la anatoma del ojo. Adems nos permite comprar 50 temas enfocados, principalmente, en las tcnicas y las lentes ms actuales para la correccin de problemas refractivos. Se recomienda por la calidad de las imgenes y por la actualizacin en el campo de la ciruga refractiva (10). 9)Eyetube Desarrollador: Bryn Mawr Comunications. Aplicacin de pago (fig.9).
Enciclopedia oftalmolgica que contiene desde la historia de la misma hasta la introduccin a temas como la ptica, oftalmologa peditrica, lentes intraoculares, lentes de contacto, entre otros temas. Contiene temas bsicos explicados de forma sencilla y clara, que sern de utilidad para los que se inician en el mundo de la Oftalmologa (9). 8) Sight selector Desarrollador: Patient education concepts. Aplicacin: Gratuita para descargar, de pago los cursos (fig.8). Permite el acceso a archivos de videos digitales online, dividindolos por subespecialidades y con un formato fcil de usar (11). 10) Animated Pocket Dictionary of Ophthalmology Desarrollador: Expanded Apps. Inc. Aplicacin gratuita, de pago en su versin completa (fig.10). Es un diccionario oftalmolgico en lengua inglesa que incluye conceptos anatmicos, procedimiento quirrgicos, etc. Adems, explica cada definicin con un video de animacin (12).
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11)EyePatientsMobileFree Desarrollador: Yu Xiang Kong. Aplicacin gratuita (fig.11). Permite almacenar datos de tus pacientes, factores de riesgo y evolucin clnica en cada revisin. El formato no es nada cmodo de usar, pero puede servir para ayudar a ordenar la consulta (13). Existen an muchas ms aplicaciones para smartphone tales como: Eyephoto Bill, Mini atlas DMAE, Retina Atlas, iEye Retina, External Eye Exam, EyeAlmanac, Algorith for Management of Diabetic Macular Edema, LRI Calc, Sense what u see?, Cuidado de tu salud visual, EyeRoutemobile, Lupa free, FasAcuity, iExaminer, eyePatiensMobileFree, ODwire.org y muchas ms (2).
interprofesional y haciendo que nuestra prctica clnica sea ms eficiente.
BIBLIOGRAFA
1. iPhone Apple web site: www.apple.com. 2. Alfonso Rodrguez A, Abreu Gonzlez R. Aplicaciones del iPhone en Oftalmologa. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmologa, 2011-n 22: 104-108. 3. Aplicacin EyeHandbook: www.eyehandbook.com. 4. Aplicacin OCT Browser: http://web.me.com/giraku/ OCT_Browser_Software_Suite_Official_Page/Welcome.html 5. Aplicacin Skyscape Medical Resources: www. skyscape.com. 6. Aplicacin Academy2Go: http://www.cibavisionacademy.dk/academy2go.shtml. 7. Aplicacin Ophthalmology i-pocketcards: http:// itunes.apple.com/es/app/ophthalmology-i-pocketcards/id443399941?mt=8. 8. Aplicacin Cataract Mobile: http://es.appbrain.com/ app/cataractdroid-free/com.gkong008.cataractDroidFree. 9. Aplicacin Oftalmology SE: http://itunes.apple.com/ mx/app/oftalmology-se/id393750011?mt=8. 10. Aplicacin Sight selector: http://itunes.apple.com/ es/app/sight-selector-lite/id396541253?mt=8 11. Aplicacin Eyetube: http://eyetube.net/. 12. Aplicacin Animated Pocket Dictionary of Ophthalmology: http://www.iphoneaplicaciones.org/aplicaciones-iphone/medicina/com.expandedapps. pocketdicorthopedics/animated-pocket-dictionaryorthopedics.php?id=469527720 13. Aplicacin EyePatientsMobileFree: http://www. iphoneapps-home.com/eyepatientsmobilefreeiphone-435259085.html.
CONCLUSIN
El uso de los smartphones ha supuesto una revolucin en todos los sentidos, tambin en el mbito mdico, facilitando la comunicacin
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TECHNOLOGICAL UPDATES IN OPHTHALMOLOGY
The best ophthalmology apps for smartphones

FUKUMITSU MIYAMOTO H1, ROMERO DOMNGUEZ M1, PAIVA CORNEJO G1, MORENO GARCA B2
ABSTRACT
The ophthalmological specialty is in continual renewal due to technological developments applied for diagnostic as well as treatment of various types of pathologies. These developments require ophthalmologists to continuously update their instrument management knowledge. For this reason we thought a subjective classification of what has already become part of our day to day activity, i.e., smartphone apps, in this case focused on our specialty, would be appropriate. Accordingly, we have developed a list with the best applications to use in our professional activity (1,2). Keywords: Application, smartphone, telemedicine.
DESCRIPTION
1) Eye handbook Developer: Cloud Nine Development LLC. Freeware (fig. 1). The Eye Handbook was developed in Missouri University in 2009 as a resident project. Since then it has become the number one application for mobile telephones in ophthalmology. Its content comprises: Links to AAO (American Academy of Ophthalmology).
Calculators: for Glaucoma risk, biometry Formulae, equivalences Between visual acuity optotypes, ratio between pachymetry and intraocular pressure, calculation of spherical equivalent or accommodation width. A quite complete Ophthalmology atlas with good quality images. Patient Assessment Tests: Amsler Test, Ishihara, near vision optotypes, dual chrome test, pediatric optotypes, white and blue light lamps. Links to the main ophthalmological journals and information on congresses (Ophthalmology Web). EHB Manual : description of the most common ophthalmological pathologies. Patient education by means of diagrams and text. Meds: list of the most frequently used active principles. For all the above reasons, this application seems to be the best due to its usefulness in daily clinical practice (3).
Ophthalmology Service. Gregorio Maran Hospital. Madrid. 1 Graduate in Medicine and Surgery. 2 Graduate in Medicine and Surgery. Oculoplastic Surgery Unit.
2) OCT Browser Developer: Hiroshi Ishikawa. Freeware (fig. 2). It enables patient OCT visualization in the mobile phone. The image conversion software is currently in development (4).
5)Ophthalmology i-pocketcards Developer: Born Bruckmeier. Paid licensing (fig. 5).
3) Skyscape Medical Resources Developer: Skyscape. Paid licensing (fig. 3). This application comprises a large number of medical resources, including several text books and image databases, some of which are free. The most useful resource is the medications section (5). This app comprises tables with diagrams and classifications of the main ophthalmological diseases (7). 6) Cataract Mobile Developer: Yu Xiang Kong. Freeware (fig. 6). This app facilitates an understanding of the basic principles that must be mastered in order to perform safe capsulorhexis. The phacoemulsification mode is the least useful app and the most difficult one to manage. It clearly seems to be an inoperative and useful app for cataract surgery beginners (8).
4)Academy2Go Developer: Cibavision. Freeware (fig. 4). It comprises courses and didactic videos on refractive surgery, focusing both on physicians and patients (6). 26
The best ophthalmology apps for smartphones
7) Ophthalmology SE Developer: USmau02. Paid licensing (fig.7).
Its free version includes a 3-D video of eye anatomy. In addition, users can purchase 50 topics focused on the most current techniques and lenses for correcting refractive problems. We recommend it due to the quality of its images and its updates on refractive surgery (10). 9)Eyetube Developer: Bryn Mawr Communications. Paid Licensing (fig. 9).
Ophthalmological encyclopedia comprising the history of ophthalmology and introductions to subjects such as optics, pediatric ophthalmology, intraocular lenses and contact lenses among many other subjects. The basic topics are explained in simple and clear text and will prove highly useful for physicians who are taking their first steps in ophthalmology (9). 8) Sight selector Developer: Patient education concepts. Free download although courses are paid (fig. 8).
This app enables access to online digital videos by subspecialties and in an easy to use format (11).
10) Animated Pocket Dictionary of Ophthalmology Developer: Expanded Apps. Inc. Freeware, paid licensing for complete version (fig. 10). An English language ophthalmological dictionary which includes anatomical concepts, surgical procedures, etc. in addition, each definition is explained with animated videos (12).
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11) EyePatientsMobileFree Developer: Yu Xiang Kong. Freeware (fig. 11). This app enables the storage of patient data, risk factors and clinical evolution in each assessment. The format is not very user-friendly but it can be helpful when improving order in the practice (13). There are many more applications for smartphones such as Eyephoto Bill, Miniatlas DMAE, Retina Atlas, iEye Retina, External Eye Exam, EyeAlmanac, Algorith for Management of Diabetic Macular Edema, LRI Calc, Sense what u see?, Cuidado de tu salud visual, EyeRoutemobile, Lupa free, FasAcuity, iExaminer, eyePatiensMobileFree, ODwire.org and many more (2).
and enhance the efficiency of our daily clinical practice.
REFERENCES
1. iPhone Apple web site: www.apple.com. 2. Alfonso Rodrguez A, Abreu Gonzlez R. Aplicaciones del iPhone en Oftalmologa. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmologa, 2011-n 22: 104-108. 3. Aplicacin EyeHandbook: www.eyehandbook.com. 4. Aplicacin OCT Browser: http://web.me.com/giraku/ OCT_Browser_Software_Suite_Official_Page/Welcome.html 5. Aplicacin Skyscape Medical Resources: www. skyscape.com. 6. Aplicacin Academy2Go: http://www.cibavisionacademy.dk/academy2go.shtml. 7. Aplicacin Ophthalmology i-pocketcards: http:// itunes.apple.com/es/app/ophthalmology-i-pocketcards/id443399941?mt=8. 8. Aplicacin Cataract Mobile: http://es.appbrain.com/ app/cataractdroid-free/com.gkong008.cataractDroidFree. 9. Aplicacin Oftalmology SE: http://itunes.apple.com/ mx/app/oftalmology-se/id393750011?mt=8. 10. Aplicacin Sight selector: http://itunes.apple.com/ es/app/sight-selector-lite/id396541253?mt=8 11. Aplicacin Eyetube: http://eyetube.net/. 12. Aplicacin Animated Pocket Dictionary of Ophthalmology: http://www.iphoneaplicaciones.org/aplicaciones-iphone/medicina/com.expandedapps. pocketdicorthopedics/animated-pocket-dictionaryorthopedics.php?id=469527720 13. Aplicacin EyePatientsMobileFree: http://www. iphoneapps-home.com/eyepatientsmobilefreeiphone-435259085.html.
CONCLUSION
The use of smartphones has brought about a revolution in all areas including medicine, as they enable interprofessional communication
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Studium Ophthalmologicum - Vol. XXX - N. 1 - 2012: ANEXOS
SEMINARIO DE CASOS CLNICOS
Tumor vasoproliferativo retiniano

CRESPO CARBALLS MJ1, PERAL ORTIZ DE LA TORRE MJ1, JIMNEZ ORTIZ H2
RESUMEN
Introduccin: Los tumores vasoproliferativos de la retina (TVPR), son lesiones benignas que plantean dudas diagnsticas con otras patologas vitreorretinianas. Caso clnico: Varn de 23 aos que acude a urgencias por disminucin progresiva de agudeza visual en ojo izquierdo. Presenta una maculopata exudativa, membranas epirretinianas, y una tumoracin vascular de aspecto angiomatoso asociada a telangiestasias. Diagnosticado de tumor vasoproliferativo de retina, es tratado con laserterapia, vitrectoma, crioterapia y bevacizumab. Palabras clave: Tumor vasoproliferativo retiniano.
INTRODUCCIN
Los tumores vasoproliferativos de la retina (TVPR) (1) son lesiones benignas que pertenecen al grupo de los tumores vasculares de la retina, siendo los ms frecuente entre ellos. Se han denominado de diferentes maneras como: lesin o masa angiomatoide, angioma retiniano perifrico con retinopata exudativa en adultos o glioangiosis retiniana reactiva (2). Los TVPR predominan en la tercera o cuarta dcada de la vida. Aparecen como una masa solitaria muy vascularizada en la retina neurosensorial perifrica. Pueden provocar exudacin y/o hemorragias intra o subretiniana, edema macular, membranas epirretinianas y hemovtreo.
La AV es en ojo derecho (OD) 20/20 y en OI movimiento de manos. Biomicroscopa sin alteraciones. Tonometra OD 14 y OI 17 mm Hg. Fondo de ojo (FO): OD sin alteraciones; OI presenta: maculopata exudativa con depsitos lipdicos y membranas epirretinianas (fig.1). En arcada vascular temporal inferior se observa tumoracin vascular de aspecto angiomatoso asociada a telangiectasias (fig. 2). Se inicia el estudio diagnstico con analtica bsica, radio-
CASO CLNICO
Varn de 23 aos que acude a urgencias por disminucin progresiva de agudeza visual (AV) en ojo izquierdo (OI) de 2 meses de evolucin. No dolor ni ojo rojo, no otra clnica sistmica acompaante. No refiere antecedentes personales reseables, es natural de la Repblica Dominica y vive en Espaa desde hace 11 aos.
Fig. 1: Exudacin macular y tracciones en el diagnstico inicial.
Unidad de Retina. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. 1 Licenciada en Medicina y Ciruga (Especialista en Oftalmologa). 2 Licenciado en Medicina y Ciruga (Residente 4. ao en Oftalmologa).
CRESPO CARBALLS MJ, et al.
Fig. 2: Tumoracin vascular de aspecto angiomatoso en perifera.
grafa de trax y resonancia magntica nuclear (RMN) cerebral, que fueron normales, intradermorreaccin de Mantoux que resulta de 27mm, ecografa ocular (pequea lesin sobreelevada en retina de 2 mm, de alta reflectividad interna) y angiografa fluorescenica (AFG). En sta se observa tortuosidad vascular generalizada sin vasculitis o periflebitis, edema macular difuso, lesin hiperfluorescente en retina perifrica temporal inferior con zonas de amputacin vascular e isquemia, cortocircuitos vasculares y telangiectasias, sin neovasos (fig. 3); tampoco se observan vasos aferentes-eferentes.
El diagnstico de presuncin es de TVPR secundario a enfermedad de Coats. Se inicia tratamiento con fotocoagulacin de la lesin y la retina avascular y telangiectasias perifricas. Al mes, dada la gran traccin prerretiniana de polo posterior y para completar el tratamiento del tumor, se realiza vitrectoma 23 g, con pelado de membranas y crioterapia de la lesin. Fue necesaria una segunda intervencin para eliminar restos de proliferacin de membranas prerretinianas (fig.4), y recongelar la lesin tumoral (fig. 4), aadindose una inyeccin de bevacizumab (4). Tras 20 meses de evolucin se han practicado dos vitrectomas, fotocoagulacin con laser Argn, crioterapia y una dosis de bevacizumab intravtreo. Anatmicamente el resultado es de polo posterior aplicado con restos lipdicos residuales que afectan a la fvea, reproliferacin de membranas epirretinianas, fotocoagulacin perifrica de hemirretina temporal y regresin del TVPR (fig.5). No ha presentado otras complicaciones como catarata, neovascularizacin retiniana o glaucoma neovascular. El resultado visual es de 20/200 en OI.
DISCUSIN
Los TVPR son proliferaciones gliovasculares reactivas con diferentes proporciones de gliosis y proliferacin vascular (3,4). La presentacin clnica suele presentarse en pacientes de 20 a 50 aos, sin patologa sistmica asociada, que cursan con disminucin de
Fig. 3: Telangiectasias asociadas al tumor en retina adyacente.
Fig. 4: Aspecto del fondo de ojo previo a la segunda vitrectoma.
Tumor vasoproliferativo retiniano
Fig. 5: Estado cicatricial final de la zona tumoral.
la visin, miodesopsias, fotopsias. Ms raro es el diagnstico sin clnica asociada (3,6). Oftalmoscpicamente se caracteriza por la presencia de una masa slida, unilateral en retina perifrica (de preferencia temporal inferior). La lesin suele asociar alteraciones vasculares (microaneurismas y telangiectasias), que provocan exudacin lipdica, hemorragias, edema macular qustico y desprendimiento seroso de retina (3,6). Los TVPR se clasifican (1) en idiopticos o primarios, y secundarios asociados a enfermedades oculares (tabla1).
Tabla 1. Patologas oculares asociadas a TVPR (3,6) Pars planitis Vasculitis retiniana Toxoplasmosis Toxocariasis Histoplasmosis Retinitis pigmentosa Vitreorretinopata exudativa familiar Retinopata de la prematuridad Drepanocitosis Dilisis retiniana Coriorretinopata traumtica Enfermedad de Coats Desprendimiento de retina de larga evolucin Ciruga del desprendimiento de retina (crioterapia) Retinosquisis degenerativa Coloboma retinocoroideo Catarata congnita y glaucoma Hipertrofia congnita de epitelio pigmentario de la retina
El diagnostico de los TVPR es fundamentalmente clnico, basado en la exploracin oftalmoscpica. La AFG puede ser difcil dada la localizacin perifrica del tumor. El patrn angiogrfico es de una lesin hiperfluorescente desde tiempos precoces y mantenida en tiempos tardos, asociada a anomalas vasculares. La ecografa ocular (ECO), es de gran ayuda si hay opacidad de medios o exudacin tumoral. Da imagen de pequeo tumor nodular de alta reflectividad interna. El TVPR plantea el diagnostico diferencial (tabla2) con los tumores vasculares de la retina asociados o no a componente exudativo, fundamentalmente con los hemangiomas capilares retinianos, metstasis coroideas o retinianas, y melanomas amelanticos de la coroides. Tambin hay que diferenciarlo de otros procesos exudativos retinianos. El hemangioma capilar retiniano es una facomatosis con historia familiar en pacientes jvenes. Suelen ser mltiples, bilaterales y asociados a otros tumores sistmicos. Las metstasis tumorales suelen tener asociado el antecedente de cncer. Oftalmoscpicamente son diferentes de los TVPR. No son nodulares, sino ms placoides, y suelen afectar a polo posterior. Pueden asociar lquido subretiniano, pero el resto de las alteraciones asociadas a TVPR no son tpicas de las metstasis. El melanoma uveal amelantico y perifrico es muy poco probable, pero podra confundirse con un TVPR. El tratamiento est indicado cuando hay signos de progresin y amenaza de la visin, con el objetivo de detener la exudacin, favorecer la reabsorcin lipdica y la reaplicacin de la retina. Si la altura del tumor es inferior a 3 mm, se recomienda el tratamiento con lser y/o crioterapia (3,6). La braquiterapia epiescleral (preferiblemente con Yodo 125 o Rutenio 106), es muy efectiva en tumores de espesor superior a 3mm que no responden al tratamiento clsico (7,8). Se ha probado la terapia fotodinmica con poca experiencia todava (9). Se est investigando la posible utilidad de frmacos anti-inflamatorios y antiangiognicos intravtreos como tratamiento adyuvante (4).
CRESPO CARBALLS MJ, et al.
Tabla 2. Diagnstico diferencial TVPR Diagnstico Enfermedad de Coats A favor En contra Unilateralidad, varn, exudado lipdico Ms tpico en nios, ausencia progresin subretiniano, telangiectasias e isquemia en 20 meses sectorial Isquemia perifrica, varn joven, componente fibroso traccional y Mantoux + Edad juvenil, perifrico, exudacin profusa Dilatacin angiomatosa retiniana y telangiectasias Unilateralidad, exudacin perilesional Exudacin profusa localizada Unilateralidad, ausencia envainamiento vascular disperso Isquemia perifrica, ausencia de vasos eferentes y aferentes evidentes Exudacin profusa intrarretiniana Ausencia de sangrado subretiniano no HTA Ausencia de masa coroidea 2. Irvine F, ODonnell N, Kemp E, Lee WR. Retinal vasoproliferative tumors. Surgical management and histological findings. Arch Ophthalmol 2000; 118: 563-569. 3. Armada F, Fonseca A, Encinas JL, Garca J, Gmez. Ulla F, Ruiz JM, et all. Patologa y ciruga de la mcula. Madrid: Sociedad Espaola de Oftalmologa; 2010: 537-541. 4. Kenawy N, Groenwald C, Damato B. Treatment of a vasoproliferative tumour with intravitreal bevacizumab (Avastin). Eye 2007; 21: 893-894. 5. Smeets MH, Mooy CM, Baarsma GS, Mertens DE, Van Meurs JC. Histopathology of a vasoproliferative tumor of the ocular fundus. Retina 1998; 18: 470-472. 6. Elizalde J, lvarez A, Piero AM, Barraquer RI. Tumores vasculares de la retina y la coroides. Badalona: Euromedice; 2010: 63-76. 7. Cohen VM, Shields CL, Demirci H, Shields JA. Iodine I 125 plaque radiotherapy for vasoproliferative tumors of the retina in 30 eyes. Arch Ophthalmol 2008; 126: 1245-1251. 8. Anastassiou G, Bornfeld N, Schueler AO, Schilling H, Webwr S, Fluesh D et al. Ruthenium-106 plaque brachytherapy for syntomatic vasoproliferative tumor of the retina. Br J Ophthalmol 2006; 90: 447-450. 9. Barbezetto IA, Smith RT. Vasoproliferative tumor of the retina treated with PDT. Retina 2003; 23: 565-567.
Enfermedad Eales
Hemangioma capilar retiniano Hemangioma cavernoso retiniano Macroaneurisma retiniano Tumor coroideo
CONCLUSIONES
El TVPR es una entidad clnica benigna. Forma parte del grupo de los tumores vasculares de la retina, junto con el hemangioma capilar, el hemangioma cavernoso, y el hemangioma racemoso, siendo el ms frecuente de stos. El TVPR plantea el diagnostico diferencial con otros tumores vasculares de la retina y enfermedades exudativas de la retina. Ante un cuadro de exudacin macular se hace imprescindible una buena exploracin de la retina perifrica. La prdida de visin secundaria a la exudacin y dems alteraciones maculares, condiciona la decisin teraputica.
BIBLIOGRAFA
1. Shields CL, Shields JA, Barret J, De Potter P. Vasoproliferative tumors of the ocular fundus. Classification and clinical manifestations in 103 patients. Arch Ophthalmol. 1995; 113: 615-623.
Escleritis sifiltica
MILLN-RODRGUEZ AC1, DIOS-CASTRO E2, FERNNDEZ-CID C1
INTRODUCCIN
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual cuya incidencia ha aumentado en la ltima dcada (1). Tradicionalmente se la ha conocido como la Gran Imitadora ya que puede simular diferentes enfermedades. La afectacin ocular es poco frecuente pero su diagnstico es importante debido a las implicaciones teraputicas. La manifestacin ms frecuente es la uvetis (2,3). La escleritis sifiltica aislada es rara y excepcionalmente puede ser el nico sntoma de la enfermedad (4). A continuacin se describe el caso de una paciente que present una escleritis y fue diagnosticada de sfilis.
Un mes despus se realiz una puncin lumbar para descartar neurosfilis. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) se detect pleocitosis linfoctica con 13 clulas por mm3 y un test de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) positivo. Estos resultados implicaban que la paciente presentaba una meningitis sifiltica asintomtica. La paciente rechaz tratamiento intravenoso y se acord un tratamiento ambulatorio con Doxiclina 100mg dos veces al da durante 28 das. Seis meses despus la paciente continuaba asintomtica y la serologa de sfilis fue negativa en una nueva puncin lumbar.
DISCUSIN
La escleritis sifiltica es un desafo diagnstico. En nuestra paciente, que no presentaba una sospecha clnica clara, seguir el protocolo diagnstico, que incluye la serologa de sfilis en cualquier forma de inflamacin ocular, nos permiti llegar al diagnstico. La escleritis sifiltica aislada es infrecuente durante cualquier fase de la enfermedad. Si est presente, habitualmente es debida a una sfilis secundaria tarda (4), probablemente debida a una infiltracin linfoctica con vasculitis (5). Es habitualmente recomendado tratar la sfilis ocular como neurosfilis. Anatmicamente la retina y el nervio ptico derivan del cerebro, as que estrictamente hablando su afectacin constituye neurosfilis. Adems, la presencia de neurosfilis en pacientes con uvetis sifiltica es frecuente, especialmente en pacientes VIH4. Pero est menos clara la conveniencia de tratar la escleritis como neurosfilis. De hecho, la escleritis tiene menor riesgo de neurosfilis. En la serie de casos ms larga publicada de escleritis sifiltica, todos los pacientes presentaban un anlisis de LCR normal y fueron tratados como una sfilis
CASO CLNICO
Una mujer de 46 aos acudi a la consulta aquejando cuatro episodios de dolor y ojo rojo en ojo izquierdo durante los ltimos tres meses que remitan parcialmente con ibuprofeno oral. Se observ inyeccin en esclera temporal (fig.1), siendo el resto de la exploracin normal. Los estudios de laboratorio fueron normales, excepto para la serologa de sfilis. El test no treponmico Rapid Plasma Reagin (RPR) fue positivo (ttulo 1:32) y el treponmico Treponema Pallidum Particle Agglutination assay (TPPA) tambin fue positivo. Ocho meses antes la paciente haba presentado lesiones cutneas que se resolvieron espontneamente y se le haba extirpado una adenopata que mostr hiperplasia folicular linfoide. La paciente fue diagnosticada de escleritis sifiltica anterior en perodo latente. Tras consultar con el Departamento de Dermatologa y Veneorologa, se instaur tratamiento con Penicilina G Benzatina 2.4 mU IM de forma semanal durante tres semanas y la escleritis se resolvi.
Departamento de Oftalmologa. Hospital de Pontevedra. 1 Licenciado en Medicina. Seccin de Uvetis. 2 Doctor en Medicina. Seccin de Crnea.
MILLN-RODRGUEZ AC, et al.
latente tarda con Penicilina G Benzatina 2.4 mU IM semanalmente durante tres semanas5. En nuestra paciente el anlisis de LCR result diagnstico para meningitis sifiltica por lo que se tuvo que aadir tratamiento para neurosfilis.
BIBLIOGRAFA
1. Chao JR, Khurana RN, Fawzi AA et al. Syphilis: reemergence of an old adversary. Ophthalmology. 2006: 113(11): 2074-9. 2. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET Jr. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol. 2001: 12(6): 43341. 3. Shalaby IA, Dunn JP, Semba RD et al. Syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-infected patients. Arch Ophthalmol. 1997; 115(4): 469-73. 4. Margo CE, Hamed LM. Ocular syphilis. Surv Ophthalmol. 1992; 37(3): 203-20. 5. Wilhelmus KR, Yokoyama CM. Syphilitic episcleritis and scleritis. Am J Ophthalmol. 1987; 104(6): 595-7.
CONCLUSIN
Una escleritis aislada puede ser el nico sntoma de sfilis y, para un correcto tratamiento del paciente, es necesario realizar una puncin lumbar para excluir o detectar neurosfilis.
Linfoma conjuntival tratado con interfern alfa2b intralesional

SEVILLANO C1, DIOS E2, LZARO V3
RESUMEN
Caso clnico: Se presentan 2 casos de linfoma B extranodal de zona marginal de bajo grado (clasificacin REAL) tratados mediante inyecciones subconjuntivales de interfern (INF) alfa2b. Discusin: En ambos casos la inyeccin intralesional de IFN alfa2b fue efectiva producindose la remisin total del tumor y sin observarse recidivas despus de 3 aos. Tambin se destaca la importancia del estudio de extensin sistmica. Palabras clave: Linfoma, conjuntiva, tratamiento, interfern.
INTRODUCCIN
Los linfomas de clulas B marginales extranodales representan el subtipo de linfomas ms frecuentes en los anejos oculares, siendo su biopsia fundamental para el diagnstico definitivo del tumor (1,2). En todos los casos se debe realizar un estudio completo para descartar extensin sistmica (2). Las opciones de tratamiento incluyen escisin simple, crioterapia, radioterapia externa, braquiterapia y quimioterapia sistmica y ms recientemente quimioterapia local (1-3). Se presentan 2 casos de linfoma conjuntival tratados con xito mediante inyecciones intralesionales con INF alfa2b.
de la exploracin anodina. Se remite a la Unidad de Orbita y Oculoplastia, aprecindose un desplazamiento superior del globo ocular de 2 mm por una masa conjuntival blanda e indolora, con ausencia de adenopatas regionales y/o sntomas B. La resonancia magntica (RM) de rbita mostr una lesin homognea no infiltrante hipointensa compatible con linfoma (fig. 2).
CASO CLNICO 1
Varn de 51 aos que acude a urgencias por presentar sensacin de cuerpo extrao en ojo izquierdo. Se observa una masa rosada de lmites imprecisos en el fondo de saco inferior (fig. 1). La agudeza visual era de 20/20 y el resto
Fig. 1: Imagen de masa asalmonada en frnix inferior de ojo izquierdo.
Servicio de Oftalmologa. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa. 1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmologa (carlos.sevillano.torrado@sergas.es) 2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmologa. 3 Doctor en Medicina. Servicio de Radiologa.
SEVILLANO C, et al.
La biopsia bajo anestesia local evidenci una tumoracin compuesta por abundantes clulas redondas pequeas, monomorfas y bien diferenciadas, intensamente positivas a CD20, ciclina D1 negativas y focalmente positivas a CD5 (fig. 3). El diagnstico correspondiente fue linfoma bien diferenciado extranodal de clulas B, tipo MALT (clasificacin REAL), sin focos tumorales sistmicos tras el estudio de extensin realizado por el Servicio de Hematologa. (estado IE de Ann Arbor). No se demostr H. Pylori en el test de aliento. Se elabor un consentimiento informado especfico, administrndose 21 dosis de 1.500.000 UI de INF alfa2b en inyeccin intralesional 3 das/ semana. La remisin clnica y radiolgica fue completa (fig. 4) sin recidiva alguna en 31 meses de seguimiento. La tolerancia clnica y analtica del tratamiento fue buena, salvo un moderado dolor lumbar y febrcula durante la primera semana que ceda con paracetamol oral.
Fig. 3: Inmunohistoqumica focalmente positiva para CD5 x 200.
CASO CLNICO 2
Mujer de 47 aos sin antecedentes personales de inters excepto lcera duodenal, enviada por una tumoracin rosada en el fondo de saco conjuntival inferior de ambos ojos. La agudeza
visual era de 20/20 y el resto de la exploracin oftalmolgica estaba en lmites normales. Tras realizar una biopsia lesional, el estudio anatomopatolgico demostr la existencia de un linfoma extranodal de zona marginal de clulas B de bajo grado (segn la clasificacin REAL). Por ello, se deriv la paciente al Servicio de Hematologa para estudio de extensin sistmica, encontrndose en un estado IE de la clasificacin de Ann Arbor (localizado sin afectacin ganglionar ni sintomatologa sistmica). Debido a la conocida asociacin entre gastritis por helicobacter pylori y linfomas tipo MALT (4), y tras demostrar la existencia de dicha bacteria por biopsia de fundus gstrico, se administr antibioterapia sistmica
Fig. 2: Estudio RM de rbita en corte sagital potenciado en T1 que mostraba la presencia de una lesin isointensa en relacin al msculo adyacente localizada en la porcin anteroinferior de la rbita, compatible con linfoma (flecha).
Fig. 4: Estudio RM de rbita en corte sagital potenciado en T1 donde se demuestra la desaparicin de la lesin (flecha).
Interfern en el linfoma conjuntival
(Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina, 14 das) consiguindose la erradicacin del germen (test del aliento negativo). Tras el consentimiento informado de la paciente, se instaur tratamiento con inyecciones intralesionales de 1.500.000 UI de INF alfa2b, 3 das a la semana durante 1 mes (pauta levemente ms corta que en el caso anterior), observndose la regresin completa del tumor a los 2 meses de la ltima dosis. Durante el tratamiento no se objetiv ningn efecto secundario. Actualmente, tras 35 meses de seguimiento, no se han observado signos de recidiva ni de enfermedad sistmica.
DISCUSIN
El linfoma extranodal de zona marginal de clulas B constituye el subtipo ms frecuente de linfomas en los anejos oculares (1). Tpicamente son de bajo grado, CD20+ y CD19+, y sin afectacin sistmica, pero siempre hay que realizar un estudio completo para descartarla (biopsia de mdula sea, estudio otorrinolaringolgico, tomografa computerizada (TC) cervicotoracoabdominal, orbitario y de senos paranasales; hemograma completo, bioqumica con proteinograma) (2). Son tumoraciones generalmente unilaterales (10% bilaterales), asintomticas y de aspecto asalmonado, que se presentan con ms frecuencia en mujeres de edad media. En cuanto al pronstico, lo ms importante es la ausencia de afectacin extraocular al diagnstico y a los 6 meses del mismo (2). En su patogenia, se destaca la asociacin con factores que inician procesos de formacin del tumor. Se sabe que el helicobacter pylori induce una respuesta inmune que lleva a una proliferacin de clulas B que acaba siendo monoclonal: se describe una primera fase antgeno-dependiente donde eliminando dicha noxa se evitara la progresin del proceso. En esta fase, la antibioterapia sistmica parece ser suficiente para hacer desaparecer el tumor (4). Se han descrito varias posibilidades de tratamiento del linfoma conjuntival: observacin, escisin simple, crioterapia, radioterapia, braquiterapia, quimioterapia local y quimioterapia sistmica (4). La quimioterapia sistmica se suele reservar para casos con afectacin sistmica
o con histologa de alto grado, mientras que la radioterapia y braquiterapia tienen buenos resultados pero con importantes efectos secundarios (3). Actualmente las principales opciones son la observacin (3), la escisin simple y ms recientemente las inyecciones intralesionales de INF alfa2b (4). El INF alfa2b es una protena leucocitaria inmunomoduladora que puede resultar efectiva para este tipo de tumores y con mnimos efectos secundarios (1,5). La dosis todava no se encuentra estandarizada observndose diferentes pautas segn autores (1,5). En los casos presentados, se consigui la remisin completa a los 2 meses del comienzo de las inyecciones, sin observarse actualmente recidivas tumorales.
CONCLUSIONES
El linfoma conjuntival es una entidad oncolgica en la que el estudio sistmico es vital para programar un tratamiento y pronstico. El IFN alfa2b se afianza como una forma segura de tratamiento, aunque su dosis an no encuentra estandarizada. Tambin debemos prestar atencin a la asociacin con H. Pilory y tratarlo en caso de ser positivo.
BIBLIOGRAFA
1. Blasi MA, Gherlinzoni F, Calvisi G, Sasso P, Tani M, Cellini M etal. Local chemoterapy with Interferon alfa for conjunctival mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: a preliminary report. Ophthalmology 2001; 108: 559-562. 2. Knowles DM, Jakobiec FA. Malignant lymphomas and lymphoid hyperplasias that occur in the ocular adnexa (orbit, conjunctiva, and eyelids). In: Neoplastic Haematopathology. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992; 1.009-1.046. 3. Matsuo T, Yoshino T. Long term follow-up results of observation or radiation for conjunctival malignant lymphoma. Ophthalmology 2004; 111: 1233-1237. 4. Abramson DH, Rollins I, Coleman M. Periocular mucosa-associated lymphoid/low grade lymphomas: treatment with antibiotics. Am J Ophthalmol 2005; 140 (4): 729-730. 5. Ross JJ, Tu KL, Damato BE. Systemic remission on Non-Hodgkins lymphoma after intralesional interferon alfa2b to bilateral conjunctival lymphomas. Am J Ophthalmol 2004; 138 (4): 672-673.
Pliegues coroideos: orientacin diagnstica apropsito de un caso

GIBELALDE A1, MACAS-MURELAGA B1, PINAR-SUEIRO S2
RESUMEN
Introduccin: Los pliegues coroideos son estriaciones y ondulaciones paralelas que afectan a la coroides y a la retina en el polo posterior. Aunque normalmente se consideran idiopticos, es preciso descartar patologas sistmicas asociadas. Caso clnico: Varn de 49 aos, diabtico, acude por visin borrosa y metamorfopsia en el ojo izquierdo de meses de evolucin. El estudio de fondo de ojo, la angiografa y la tomografa de coherencia ptica, evidencian pliegues coroideos en el polo posterior. El estudio sistmico permiti descartar otras patologas relevantes asociadas y establecer el diagnstico de pliegues coroideos asociados a retinopata diabtica. Palabras clave: Pliegues coroideos, metamorfopsia, retinopata diabtica, hipermetropa adquirida idioptica.
INTRODUCCIN
Los pliegues coroideos son ondulaciones paralelas y horizontales que afectan a la coroides y a la retina en el polo posterior. Son diferentes las causas implicadas en esta patologa, aunque la mayora de las veces, su etiologa es idioptica y/o causada por patologas benignas como hipermetropa o drusas del nervio ptico (1). No obstante, la presencia de pliegues coroideos puede ser una manifestacin otras patologas ms severas como neuritis ptica, escleritis posterior, masa coroidea, papiledema crnico, coroidopata serosa central, hipotona, tumoracin y/o inflamacin orbitaria, tumor del nervio ptico (2). El diagnstico es fundamentalmente funduscpico, aunque la angiografa fluorescenica (AGF) y la autofluorescencia (AF), muchas veces nos muestran imgenes patognomnicas del cuadro (1,3).
CASO CLNICO
Presentamos el caso clnico de un varn de 49 aos, con antecedentes de obesidad y diabetes mellitus (DM) tipo 2 en tratamiento con antidiabticos orales. Acudi a nuestra consulta por visin borrosa y metamorfopsia en ojo izquierdo de meses de evolucin. No presentaba antecedentes oftalmolgicos previos. Refera el uso de gafas correctoras en el ltimo ao. La agudeza visual con su mejor correccin (AVMC) era de 0,8 en ojo derecho (OD) (+3,25) y 0,3 en ojo izquierdo (OI) (+3,50). La biomicroscopa no evidenci alteraciones significativas y la presin intraocular fue de 16 y 17mmHg en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. Presentaba un ligero exoftalmos bilateral y simtrico, sin retraccin palpebral. En el fondo de ojo observamos pliegues coroideos bilaterales en polo posterior (fig.1). En el ojo derecho se apreciaban microaneurismas dispersos, y en el ojo izquierdo, microaneurismas
Servicio de Oftalmologa del Hospital Donostia, Donostia-San Sebastin, Pas Vasco, Espaa. 1 Licenciada en Medicina y Ciruga. Servicio oftalmologa Hospital Donostia, Donostia-San Sebastin, Pas Vasco, Espaa. 2 Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de oftalmologa. Hospital de Cruces, Barakaldo Pas Vasco, Espaa.
GIBELALDE A, et al.
Fig. 1: Imagen ampliada de los pliegues coroideos en polo posterior en retinografa y en angiografa fluorescenica (AGF).
Se descart una orbitopata tiroidea realizando una analtica sangunea con niveles de hormonas tiroideas, que fueron normales. Se solicit tambin una resonancia magntica (RM) orbitaria y cerebral, donde no observamos patologa ni compresiva ni inflamatoria. Se deriv al paciente al servicio de neurologa para completar la exploracin y descartar una hipertensin intracraneal, a pesar de no haberse observado claros signos de edema de papila. La exploracin neurolgica estaba dentro de la normalidad y la puncin lumbar arroj una presin de apertura normal (21 cm H2O). Tras descartarse las principales patologas asociadas a la presencia de pliegues coroideos, en nuestro caso, se estableci el diagnstico de pliegues coroideos sintomticos asociados a retinopata diabtica leve-moderada con hipermetropa adquirida. La sintomatologa que presenta indica que es un signo de nueva aparicin. No se encontraron otras causas que justificasen la disminucin de la AV y la metamorfopsia referidas.
y hemorragias aisladas en el contexto de una retinopata diabtica leve-moderada (fig. 2). No observamos edema de papila, en la exploracin funduscpica y la tomografa de coherencia ptica (OCT) de capa de fibras nerviosas papilares fue normal. El estudio campimtrico no evidenci alteraciones significativas. Se realiz una AGF, donde se mostr la presencia de lneas hiper e hipofluorescentes confirmando el diagnstico de pliegues coroideos (fig.3).
DISCUSIN
Los pliegues coroideos son una entidad clnica que podemos observar en nuestra prctica clnica diaria en la exploracin de fondo de ojo. Normalmente el cuadro es asintomtico, aunque puede presentar visin borrosa asociada a la hipermetropa o metamorfopsias (3), como en el
Fig. 2: Retinografa de ambos ojos, donde observamos pliegues coroideos bilaterales. En ojo derecho observamos asociados microaneurismas dispersos (retinopata diabtica no proliferativa leve). En ojo izquierdo observamos microaneurismas dispersos y hemorragias retinianas (retinopata diabtica no proliferativa moderada).
Pliegues coroideos: orientacin diagnstica a propsito de un caso
Fig 3: Angiografa fluorescenica de ambos ojos, donde obsevamos lneas horizontales hiper e hipofluorescentes.
caso de nuestro paciente. Habitualmente la presencia de metamorfopsia indica que los pliegues coroideos son de nueva aparicin. En pacientes con pliegues coroideos de de larga evolucin, es raro encontrar sntomas visuales asociados (4). En la etiopatogenia de los pliegues coroideos, estn implicados la coroides, la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina, y en ocasiones la retina neurosensorial. El diagnstico es fundamentalmente funduscpico. En la AGF, encontraremos bandas hiper e hipofluorescentes que son patognomnicas de esta entidad. La AF tambin aporta una informacin til para el diagnstico, con la ventaja de ser una prueba no invasiva, donde encontraremos un mismo patrn que en la AGF pero de manera inversa. En la AF, no observaremos autofluorescencia en los picos del pliegue ya que las clulas del epitelio pigmentario dispersan la lipofucsina. En el valle, observaremos una banda autofluorescente por el aumento de la densidad de la lipofucsina, ya que las clulas del EPR aparecen ms compactas. En cambio en la AGF el pico del pliegue presentar hiperfluorescencia por defecto ventana, mientras el valle es hipofluorescente por bloqueo de la fluorescencia (3). Existen diferentes patologas implicadas, por lo que debemos de realizar diferentes exploraciones complementarias. La causa ms frecuente es idioptica o causas benignas como la hipermetropa idioptica adquirida y las drusas
de nervio ptico (1). No obstante la presencia de pliegues coroideos puede ser una manifestacin de patologas ms severa como neuritis ptica isqumica anterior, escleritis posterior, masa coroidea, papiledema crnico, coroidopata serosa central, hipotona, tumoracin, asociada o no a inflamacin orbitaria o tumor del nervio ptico. Las pruebas de imagen, como la RM, nos ayudarn a descartar patologa inflamatoria y compresiva. Los pliegues coroideos pueden ser un signo de hipertensin intracraneal, por lo que se debera descartar en estos pacientes. No siempre nos guiaremos por la presencia o no de papiledema, ya que sta depende de cuando se realice la exploracin del fondo de ojo (5). Fagndez y colaboradores (6), en una serie de 7 casos con retinopata diabtica de moderada a proliferativa, encontraron una posible relacin directa entre la retinopata diabtica y los pliegues coroideos; dichos pacientes presentaban una hipermetropa moderada asociada. En estudios histopatolgicos realizados de la coroides en pacientes diabticos, encontraron un incremento del espesor del polo posterior, respecto a las porciones ms anteriores del globo ocular, que presentaban un grosor normal (6). Este engrosamiento posterior, puede inducir un desplazamiento anterior de la membrana de Bruch, con aplanamiento del polo posterior con una reduccin de la longitud axial generando una hipermetropa adquirida moderada.
GIBELALDE A, et al.
Estos cambios podran haberse dado en nuestro paciente que presentaba DM tipo 2 con una retinopata diabtica leve-moderada, e hipermetropa adquirida. Adems la presencia de metamorfopsia indicaba que la patologa era de nueva aparicin (4).
BIBLIOGRAFA
1. Jaworski A, Wolffsohn JS, Napper GA. Aetiology and management of choroidal folds. Clin Exp Optom 1999; 82: 169-176. 2. Netteleship E. Peculiar lines in the choroid in a case of post papillitic atrophy. Trans Ophthalmol Soc UK 1887; 4: 167-168. 3. Fine H. Cunningham E, Kim E, Smith T, Chang S. Autofluorescence imaging findings in long-standing chorioretinal folds. Retin Cases Brief Rep 2009; 3: 137-139. 4. Mango C, Garraf D, Schwartz S. Choroidal Folds. En Holz F, Spaide R; Medical Retina, Essentials in Ophthalmology ;Berlin: Springer; 2005: 65-76. 5. Lavinsky J, Lavinsky D, Lavinsky F. Acquired choroidal folds: a sign of idiopathic intracranial hypertension. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 883-888. 6. Fagndez MA, Jimnez R, Bermdez L. Pliegues coroideos en retinopata diabtica. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75: 797-802.
CONCLUSIONES
Los pliegues coroideos, son un hallazgo relativamente frecuente que podemos encontrar en la exploracin del fondo de ojo. A pesar que la causa ms frecuente sea idioptica, es importante descartar otras patologas asociadas al cuadro. Normalmente son asintomticos, aunque pueden cursar con disminucin de la agudeza visual y metamorfopsia, sobre todo si son de reciente aparicin.
LEER Y CONTAR
Tenemos en Espaa las herramientas adecuadas para la evaluacin de la calidad visual subjetiva del paciente de ciruga refractiva que los tiempos actuales requieren?
MARTNEZ-ALMEIDA CASTAEDA L1, MALDONADO MJ2 El Espacio Europeo de Investigacin, y ms especficamente el Sptimo Programa Marco, destinaba la mayor parte de su partida presupuestaria a la financiacin de aquellos proyectos de investigacin cuyo objetivo era mejorar la calidad de vida del ciudadano europeo medio. Por este motivo, resulta obvia la importancia de crear y disponer de herramientas que nos permitan medir, de un modo fiable, la calidad visual y la calidad de vida de los muchos pacientes intervenidos de ciruga refractiva mediante distintas tcnicas y tecnologas, que actualmente son utilizadas en la prctica clnica diaria en todo el mundo. McAlinden et al. (Universidad de Ulster, Coleraine, Irlanda del Norte, Reino Unido), en un reciente nmero de la revista Journal Cataract Refractive Surgery, publicaron un interesante artculo sobre un estudio que evalaba la calidad de visin subjetiva de los pacientes tras una intervencin de ciruga refractiva bilateral con lser excimer, mediante la tcnica de superficie avanzada, queratectoma subepitelial asistida con lser (LASEK, o Laser-Assisted Sub-Epithelial Keratectomy), para la correccin de la miopa y la hipermetropa (1). Se trataba de un estudio prospectivo en el que se reclutaron 100 pacientes sin patologas oculares, que haban decidido someterse a una intervencin de ciruga refractiva corneal con lser excimer, mediante la tcnica LASEK para la correccin de su error refractivo (miopa, hipermetropa y/o astigmatismo). Los participantes debieron completar un cuestionario en el que deban valorar su calidad visual, preoperatoriamente y en otras 4 visitas postoperatorias: a los 5 das, 2 semanas, 1 y 3 meses de la ciruga. Para ello, recurrieron al cuestionario especfico de calidad de visin (Quality of Vision questionnaire, QoV), previamente desarrollado y validado mediante anlisis Rasch, sobre una muestra de 900 sujetos, separados en distintos grupos en funcin del tipo de compensacin ptica utilizada (portadores de lentes de contacto, lentes oftlmicas montadas en gafa y pacientes intervenidos de ciruga refractiva) (2). Dicho cuestionario constaba de 30 puntos o tems y fue diseado para evaluar la autopercepcin de los sujetos sobre su calidad de visin, haciendo referencia a 10 sntomas visuales, teniendo cada uno que ser valorado en 3 escalas: frecuencia, severidad y molestia. Ente los sntomas se encontraban los efectos del deslumbramiento, alteraciones visuales nocturnas como halos y destellos alrededor de las luces, borrosidad, distorsin, visin doble o mltiple, fluctuacin de la visin y dificultades para la percepcin de distancias. Cada sntoma deba ser valorado numricamente de 0 a 3, en cada una de las 3 escalas, siendo 0 la ausencia total del sntoma y 3 la mxima percepcin del mismo. De este modo, las mayores puntuaciones representaban mayor sintomatologa, es decir, peor calidad visual. Los resultados del estudio de McAlinden et al (1), no mostraron diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos (miopes vs. hipermtropes) en ninguno de los intervalos en
IOBA, Universidad de Valladolid. 1 DOO, Mster en Ciencias de la Visin. 2 Doctor en Medicina.
MARTNEZ-ALMEIDA CASTAEDA L, et al.
los que se pas el cuestionario. Sin embargo, s difirieron significativamente las puntuaciones obtenidas en las 3 escalas de graduacin de la sintomatologa (frecuencia, severidad y molestia), en los 5 intervalos. Tambin se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre las comparaciones pre-post en las 3 escalas de todos los intervalos, a excepcin de la comparacin entre la puntuacin basal y la postoperatoria mensual. La puntuacin aument en las 3 escalas en los primeros 5 das postoperatorios, aunque fue progresivamente disminuyendo, obtenindose a las 2 semanas, aproximadamente la mitad de la conseguida en el intervalo anterior (5 das post-ciruga), alcanzado el nivel basal al mes, y mejorando hasta descender incluso por debajo del umbral preoperatorio a los 3 meses postquirrgicos. Las medias de las puntuaciones de las escalas de frecuencia, severidad y molestia de los sntomas, fueron similares al mes y a los 3 meses respecto a las obtenidas antes de la ciruga. Sin embargo, a los 5 das y a las 2 semanas, se observ una mayor puntuacin en la escala de frecuencia, seguida de la severidad y la molestia de los sntomas. En resumen, en las 2 primeras visitas postoperatorias, los pacientes percibieron una disminucin de su calidad de visin, pero progresivamente fueron percibiendo su recuperacin hasta alcanzar el nivel basal al mes, y resultando finalmente superior a los 3 meses de la intervencin, con respecto a la que indicaron preoperatoriamente. En este estudio no se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos a los 3 meses postoperatorios. No obstante, cabe destacar que ms de los 2/3 de los pacientes eran miopes, por lo que hubiera sido conveniente conseguir una muestra ms homognea y adems haber valorado la calidad visual subjetiva de los pacientes tras un periodo postoperatorio de al menos 6 meses, que es el seguimiento postquirrgico mnimo habitual en ciruga refractiva. Por otro lado, este estudio demostr que este cuestionario puede ser una herramienta muy til para la medida de la calidad visual subjetiva de los pacientes intervenidos de ciruga refractiva, en los distintos intervalos del seguimiento postquirrgico.
Adems de ste, existen otros cuestionarios especficos que se centran en la valoracin subjetiva de la visin como es el Refractive status and vision profile (3), validado y aplicado para evaluar la satisfaccin de los pacientes tras ciruga refractiva (4-6). Sin embargo, de este cuestionario an no existe una traduccin validada en espaol, lo cual supone un obstculo desde el punto de vista metodolgico para ser aplicado en Espaa y en pases de habla hispana. Otros cuestionarios de calidad de vida, como el NEI-VFQ-25 o el VF-14, son frecuentemente utilizados para evaluar la calidad visual y de vida de los sujetos, ya que estn validados y traducidos de forma oficial al espaol. Sin embargo, presentan la limitacin de no ser especficos sobre calidad visual tras ciruga refractiva. Un estudio publicado en 2012 sobre la relacin entre las dificultades en la conduccin y los test visuales, us el cuestionario NEI-VFQ-25 al que aadi un anexo con una serie de preguntas ms especficas para valorar el grado de dificultad con el que se encontraban los pacientes durante la conduccin en distintas condiciones meteorolgicas y de visibilidad (7). El mayor dilema con el que se encuentran los investigadores a la hora de disear la metodologa de un proyecto de investigacin en el que consideran incluir algn cuestionario, es la eleccin del ms adecuado, ya que no existe un consenso internacional que establezca cul es el ms idneo para cada estudio. Hacer uso de cuestionarios validados en el idioma del desarrollo de la investigacin, le otorga calidad al mismo desde el punto de vista metodolgico. Sin embargo, frecuentemente los ms especficos no estn validados, y los que lo estn, no son tan especficos. Finalmente, hay que destacar que no pueden hacerse comparaciones entre los resultados de dos estudios que han utilizado distintos cuestionarios diseados para valorar un mismo parmetro, por lo que sera de gran utilidad para la comunidad cientfica establecer el gold estndar de los cuestionarios sobre calidad visual tras ciruga refractiva y otro tipo de cirugas comunes en oftalmologa, para posteriormente poder abordar su traduccin de un modo oficialmente validado y que pueda ser utilizado sin perjuicio metodolgico en Espaa. Para ello, se deben atender cuestiones relativas no solo a
Tenemos en Espaa las herramientas adecuadas para la evaluacin de la calidad visual subjetiva del paciente de ciruga refractiva ...?
aspectos meramente lingsticos sino que, en algunas ocasiones, tambin a los culturales y costumbristas.
BIBLIOGRAFA
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HISTORIA Y HUMANIDADES
Los sellos de colirio en el Imperio Romano

PREZ-CAMBROD RJ1, ALZAMORA-RODRGUEZ A1
RESUMEN
Los sellos romanos asociados a colirios proporcionan una informacin muy valiosa acerca de los Oftalmologa en la antigedad. Son pequeas piezas, normalmente de piedra, que estn grabadas con los nombres de los oculistas y los remedios que se usaban para el tratamiento de algunas enfermedades oculares. Los sellos de colirios han sido hallados en los territorios del antiguo Imperio Romano con un fuerte substrato cltico y usualmente en relacin con campamentos militares. En Hispania slo se han encontrado tres sellos de colirios. Estos hallazgos nos han permitido conocer cmo era el tratamiento de las enfermedades oculares en esta provincia del Imperio Romano. Fortunatus, Celio Diadumeno y Alcimus practicaron la Oftalmologa en diferentes lugares de la Antigua Hispania. En el presente trabajo se analiza la utilidad y el significado social de los sellos de colirios como vehculo para conocer cmo era la prctica oftalmolgica en la antigedad. Palabras clave: Sello de oculista, sello de colirio, Imperio Romano, oftalmologa antigua, Hispania, colirio.
INTRODUCCIN
Durante los ltimos cuatro siglos han ido apareciendo paulatinamente y en diversos territorios del antiguo Imperio Romano unas pequeas piezas ptreas, normalmente de esteatita, esquisto o serpentina, con prescripciones de oculistas (fig.1). La forma de estas piezas, denominadas en la literatura como sellos de oculista o de colirios (denominacin latina para pomadas o lquidos medicinales) (1), son casi siempre de forma cuadrangular o rectangular y llevan grabados en las caras ms estrechas, en una o dos lneas, el nombre del oculista que lo formul o prescribi, el o los ingredientes bsicos que constituan el remedio y las enfermedades oculares que se curaban con ellos. Ocasionalmente tambin se detalla el modo y la pauta de aplicacin y ms raramente una elogio a su capacidad curativa. El nombre del mdico suele expresarse de la forma comn indicando el nomen en genitivo (2).
Fig. 1.
Oftalmar. Hospital Internacional Medimar. Alicante. Fundacin para la Calidad Visual (FUNCAVIS, Alicante). 1 PhD. 2 MD. El autor no tiene inters comercial en ninguno de los artculos o productos que aparecen en este manuscrito.
PREZ-CAMBROD RJ, et al.
El primer hallazgo tuvo lugar en 1606 cerca de Mandeure (Francia) y la primera recopilacin fue publicada en 1778 por Richard Gaugh. Se suscit una fuerte polmica interpretativa facilitada por la ausencia de informacin en las obras de los escritores de la Antigedad (3). Llama la atencin que la gran mayora de estos sellos hayan sido encontrados en zonas del Imperio Romano con un fuerte substrato cltico y en muchas ocasiones se hayan asociado al hallazgo de campamentos militares (4). Se ha especulado mucho con su funcin; se ha pensado en ellos como amuletos o como elementos de propaganda (5). Pero, sin embargo, no cabe duda que el hecho de que la escritura sea en muchos casos especular o retrgrada indica cul era una de sus funciones principales, la impresin de los colirios o los recipientes que los contuvieran. Esta hiptesis ya fue sostenida por el sacerdote francs Le Beuf en 1729, amparndose en la conocida costumbre romana de sellar no solamente recipientes sino tambin productos como el pan (6). La teora de Le Beuf se vio confirmada en 1854 al aparecer en una tumba cerca de Reims restos de las barras slidas de colirio junto al sello con que fueron impresas (3). Los hallazgos numismticos que aparecen en los yacimientos junto a los sellos de colirios sitan cronolgicamente su uso entre mediados del siglo II d.C. y la desintegracin formal del Imperio (3), lo que explica que no aparezcan referencias literarias en las obras de Plinio, Celso o Galeno.
CARACTERSTICAS MORFOLGICAS Y EPIGRFICAS

Voinot ha catalogado 314 sellos de colirios de los que hasta el momento se tienen noticia (7). Una gran cantidad estn elaborados en piedra con un bajo grado de dureza con el objeto de ser fcilmente grabados. La superficie de materiales como la esteatita facilita la estampacin en superficies hmedas. Con menor frecuencia encontramos sellos elaborados en serpentina, esquisto, jaspe o nefrita. Tan slo conocemos un ejemplar en prfido y otro en mrmol y hasta 1993 no se conoca alguno elaborado en metal. Se trata de un sello elaborado en bronce, descubierto en Noviomagus (Nijmegen, Holanda)
nico ejemplar de su clase (7). La ausencia de paralelos se debe probablemente a la facilidad con que stos se deterioraran en contacto con las sustancias cidas de los colirios (3). La mayora de los sellos son cuadrados o rectangulares con dimensiones que oscilan entre 3 y 6 cm de longitud, de 1 a 5 cm de anchura y 1cm de espesor. Sin embargo, tambin los hay triangulares, en concreto cuatro ejemplares, dos circulares y ocasionalmente uno pentagonal y otro hexagonal, este ltimo encontrado en Colonia Caesarina Norba (Cceres). Los caracteres grabados sobre las caras ms estrechas de los sellos son letras capitales romanas, excepto en cinco casos en los que tambin se utiliza el alfabeto griego 3. Este hecho llama la atencin puesto que la mayor parte de los cognomina que aparecen en los sellos pertenecen a mdicos de origen griego. Del Castillo piensa que los mdicos emplearon preferentemente la lengua latina en los sellos como medio para dar a conocer sus remedios (8). Es frecuente encontrar en las caras ms anchas adornos como guirnaldas, formas geomtricas, incisiones entrecruzadas o paralelas, dibujos antropomorfos o de animales, textos (donde en ocasiones se reconoce la firma del grabador y la fecha) e incluso un nfora como en el sello de Ara Genuae (Vieux, Francia). Tambin puede encontrarse letras no invertidas en las superficies mayores de los sellos que coinciden con la cara estrecha que detalla cada remedio. Probablemente esto facilitara la labor de estampacin (3). Algunos sellos presentan un agujero que facilitara llevarlos colgados. Tambin es posible que fuera usado como adorno o amuleto por personas que reconocieran facultades mgicas a un objeto con una escritura para ellos indescifrable. Ocasionalmente algunos sellos tienen una oquedad o pequea depresin en uno de los lados, presumiblemente para ser empleados como morteros.
LA CONTROVERSIA EN CUANTO A SU LOCALIZACIN GEOGRFICA

Es un hecho notorio que la mayor parte de los sellos de colirios han sido encontrados en
los territorios del noroeste del Imperio Romano caracterizados por una intensa influencia cltica (9). De esta forma las provincias de la Galia Narbonensis, Aquitania, Galia Lugdunensis, Blgica, Britannia Superior e Inferior y Germania Superior e Inferior acumulan el 92% de los hallazgos con una procedencia segura (7). En el resto de las provincias del Imperio e incluso en territorio itlico el nmero de sellos encontrados es anecdtico. Deneffe explica este hecho apelando a la idiosincrasia de los celtas a los que reconoce una natural inteligencia y agudeza para los negocios (3), lo que equivale a conferir a los sellos una funcionalidad puramente propagandstica. Tambin se ha relacionado esta distribucin geogrfica con la costumbre en la regin de sellar recipientes con marcas de fabricante o identificativas del producto, lo que por otro lado no es exclusivo de la zona (9). Nielsen retoma la hiptesis de Tchon dAnneci, desarrollada posteriormente por varios autores como Esser, Zander, Sichel u Olivier, que asumen una conexin con campamentos militares (3). Para ello se apoyan en que los hallazgos arqueolgicos se producen frecuentemente en localidades cercanas a un establecimiento militar y a la gran frecuencia con que las enfermedades oculares afectaban a los soldados como consecuencia de la deficiencia vitamnica, las largas marchas, la accin de polvo y humo, con la consiguiente repercusin en su rendimiento (10,11). Boon rechaza de plano esta idea ya que los contingentes militares no solamente estuvieron radicados en esta zona sino en muchas otras, incluso sometidas a condiciones ambientales que favoreceran en mayor medida la aparicin de enfermedades de los ojos (9). Este mismo autor se hace eco de los hallazgos de sellos de colirios en santuarios o lugares sagrados en general como por ejemplo los encontrados en los templos de Sulis-Minerva en la localidad de Bath y de Martis Nodenti en Lydney Park (Gloucestershire). Fernndez Nieto se alinea con Nielsen al atribuir a los sellos de colirios un carcter netamente militar (12). Hace hincapi en la utilidad que tendran para los mdicos militares ya que permitiran la elaboracin de cantidades suficientes de colirio para distribuirlo entre los mdicos de las diferentes unidades o incluso proporcionarlo directamente a los soldados. Mediante la impre-
sin de los sellos los sanitarios podan indicar fcilmente a los soldados qu remedio utilizar en cada circunstancia. Los sellos se colirios son objetos fcilmente transportables por su peso y tamao. La concentracin de los hallazgos en territorios fuertemente celtizados nos hace suponer que se trata de una costumbre autctona. No podemos admitir que se trate de una moda que provenga de una prctica mdica generalizada en la metrpolis o en reas muy romanizadas del Imperio donde los hallazgos son escasos y anecdticos. Por otro lado son frecuentes los errores ortogrficos y de terminologa cientfica (8), lo que no hubiera sido posiblemente aceptado por mdicos que ejercieran en Roma, Tarraco o Lugdunum. Como ya se ha indicado, los nombres que aparecen en los sellos pueden sealar al propietario pero tambin al que formula o fabrica el colirio. Muchos cognomina de origen griego o latino pudieron ser quienes dieron la frmula para su elaboracin, sin embargo creemos que quienes lo prescriban o dispensaban hubieron de ser mdicos militares, probablemente no especialistas, de origen cltico, fuertemente influenciados por usos y costumbres ancestrales en mayor o menor medida an vigentes en estos territorios. Los sellos seran considerados simultneamente elementos con finalidad prctica y apotropaica. Muchas de estas piezas han llegado hasta nosotros sin que podamos conocer a ciencia cierta las circunstancias de su descubrimiento, sin embargo muchas otras han aparecido en el curso de excavaciones arqueolgicas en contextos funerarios, en campamentos militares o en villae privadas. Es muy posible que los sellos de colirio no fueran percibidos desde la misma perspectiva que pudieran serlo en la actualidad. La asociacin exclusiva con prcticas racionales o cientficas es fundamentalmente moderna. Los conceptos de salud y enfermedad y por extensin de todos aquellos objetos relacionados con la Medicina estn en relacin con un marco cultural muy definido que puede variar entre diferentes territorios de un Imperio heterogneo (13). La cultura material relacionada con la Medicina y por lo tanto los sellos de colirios, incluidos en esta categora, no deben considerarse nicamente objetos funcionales sino probablemente tendran connotaciones sociales y simblicas.
LOS SELLOS DE COLIRIOS EN LA PENNSULA IBRICA

El sello de Colonia Caesarina Norba (Cceres) Esta pieza, nica por su forma hexagonal, fue descubierta en 1934 en los alrededores del ro Salor (fig. 2). Est elaborada en esquisto y sus dimensiones son 74 x 66 x 9 mm. No se tiene informacin sobre su localizacin despus de 1990. Antes de esta fecha, en que fue puesta a la venta en la Galera R. Montagud de Pars, formaba parte de una coleccin privada en Londres y catalogada como amuleto gnstico. Est grabada en sus seis caras estrechas con las inscripciones mostradas en la tabla1. En una de las caras anchas estn inscritas las letras iniciales que corresponden a los nombres de los colirios (M P S N C T). El sello de Tarraco (Tarragona) Fue catalogado por Rodolfo del Castillo como el sello de Madrid (8). Este mismo autor nos informa de los estriles esfuerzos de investigacin que l mismo y el padre Fidel Fita desarrollaron para averiguar cul era su procedencia. Formaba parte de la coleccin de D. Eusebio
Fig. 2.
Valdeperas en Madrid que, a su vez, lo obtuvo de un coleccionista que viva en Tarragona y que sin conocer realmente su naturaleza, lo cedi para su estudio. En 1881 el seor Zobel sac un calco que envi al Dr. Hbner, quien finalmente manifest que se trataba de un sello de colirio. No se conoce su ubicacin actual aunque Voinot aventura que pueda encontrarse en el Museo Arqueolgico de Madrid (7).
Tabla 1. Inscripciones que aparecen en los seis lados ms estrechos del sello que apareci en Colonia Norba Caesarina. Consideraciones: la barra vertical indica un cambio de lnea en la inscripcin; las letras entre parntesis representan el resto de la palabra que no ha sido grabada pero se conoce y las letras entre corchetes indican la reconstruccin de una palabra o parte de una palabra sugerida por el autor para proporcionar sentido al texto Cara 1 2 Inscripcin latina C [c] (FORTVNATI)/ / MELIN (um) AD CALIG (inem) C C (FORTVNATI) / PSORIC(um) AD CLAR (itatem) C C (FORTVNATI) / STACT(um) AD SCAB (rities) Traduccin Colirio de Fortunatus llamado Melinum para tratar Caligo (visin deficiente o borrosa) Colirio de Fortunatus llamado Psoricum para obtener Claritatem (para preservar la visin ntida) Colirio de Fortunatus llamado Stactum para tratar Scabrities (picor, aspereza e inflamacin de la piel de los prpados) Colirio de Fortunatus llamado Nardinum para tratar Impetum (inflamacin palpebral moderada) Colirio de Fortunatus llamado Crocodes para tratar Aspritudo (aspereza e inflamacin de la superficie ocular) Colirio de Fortunatus llamado Thurinum para tratar Papulas (lesiones de la piel de los prpados)
4 5
C C (FORTVNATI) / NARD(inum) AD IMPET (um) C C (FORTVNATI) / CROCOD (es) AD ASP [r] (itudinem) C C (FORTVNATI) / THVRIN (um) AD PAPV (las)
Fig. 4.
Fig. 3.
so. El sello muestra el nombre del oculista, Celio Diadumeno. El nomen Caelius es muy frecuente en la Hispania Romana, as como el cognomen Diadumeno, de origen griego y que aparece con profusin en inscripciones sepulcrales de la pennsula. Rodolfo del Castillo aventura la hiptesis de que pudo tratarse de un oculista que desde la Galia viajara a Tarraco en tiempos de Constantino aprovechando la pertenencia de ambos territorios a la misma prefectura. All fallecera, siendo enterrado con su sello (8). En sus caras estrechas presenta las inscripciones que se detallan en la tabla 2. El sello de Cauca (Coca, Segovia) Es el sello de colirio de descubrimiento ms reciente en la Pennsula Ibrica. Fue publicado en 1974 por Maanes que lo fecha entre fines del siglo II y el III d.C (14). Fue hallado casualmente entre las ruinas de la antigua Cauca y durante un tiempo en la se conserv en coleccin privada de Jess Hedo en Arvalo (vila) que finalmente lo cedi al Museo Arqueolgico de Segovia, donde actualmente permanece. Est elaborado en cuarcita y sus dimensiones son de 40 x 20 x 8mm. Tiene forma rectangular con inscripciones slo en sus caras ms largas (tabla3). El cognomen del mdico, Alcimus, es de origen griego. Fernndez Nieto piensa que se tratara de un liberto enrolado en el ejrcito con pocas expectativas de enriquecerse y que bien residi en Cauca durante un tiempo o estuvo destinado en su guarnicin militar. Tambin cabe la posibilidad de que nunca visitara dicha localidad y que el sello fuera transportado por un mdico auxiliar que a su vez lo recibi de Alcimo, mdico jefe de una legin (12).
Al igual que el sello de Cceres, su forma tambin resulta peculiar ya que a su forma de paraleleppedo tpica incorpora un apndice tambin cuadrangular encima de su dimetro mayor. Sus medidas son 40x24x5 mm y estara elaborado probablemente en esquisto por su color verdoTabla 2. Inscripciones que aparecen en los lados ms estrechos del sello que apareci en Tarraco. Consideraciones: la barra vertical indica un cambio de lnea en la inscripcin; las letras entre parntesis representan el resto de la palabra que no ha sido grabada pero se conoce y las letras entre corchetes indican la reconstruccin de una palabra o parte de una palabra sugerida por el autor para proporcionar sentido al texto Cara 1 2 3 4 Inscripcin latina Traduccin CAE ( ) DIADV (meni) Colirio Stactum de / STACTVM Caelius Diadumenus CAE ( ) DIADV (meni) Colirio Spodiacum de / SPODIAC (um) Caelius Diadumenus CAE ( ) DIADV (meni) Caelius Diadumeni DIA (dumeni) Diadumeni
Tabla 3. Inscripciones que aparecen en los lados ms estrechos del sello que apareci en Cauca Consideraciones: la barra vertical indica un cambio de lnea en la inscripcin; las letras entre parntesis representan el resto de la palabra que no ha sido grabada pero se conoce y las letras entre corchetes indican la reconstruccin de una palabra o parte de una palabra sugerida por el autor para proporcionar sentido al texto Cara 1 Inscripcin latina Traduccin CORNELI ALCIMI TVR/ Colirio Turinum de Cornelius Alcimus para tratar Chemosim (malposicin INVM AT CHEMOSIM/ET AT palpebral, pterigium) y Suppurationes (descarga en conjuntivitis aguda) SVPPVRATIONES CORNELI AL [ci] MI ICA/ RIVM AT CLARITA/TEM ET AT SVFFVS (ionem) Colirio Icarium de Cornelius Alcimus para obtener Claritatem y tratar Suffusionem (cataratas)
CONCLUSIONES
Los sellos de colirios romanos de oculista son pequeas piezas de piedra, usualmente rectangulares o cuadradas que nos muestran los nombres de enfermedades oculares tratadas con los nombres de los colirios impresos en sus lados ms estrechos. Estas piezas han sido predominantemente halladas en territorios con una fuerte influencia cltica, lo que ha llevado a una importante controversia interpretativa. Su datacin es posterior al siglo II d.C. Estos sellos deben ser considerados desde una doble perspectiva, funcional y simblica. La relacin de estas piezas con contextos militares parece clara y por lo tanto debieron ser empleados por oculistas del ejrcito romano. Por otro lado, el hecho de que hayan sido encontrados en las provincias con un fuerte substrato cltico nos conduce a la hiptesis de que sean elementos que nos muestran tradiciones especficas de los habitantes de estos territorios. En la Pennsula Ibrica, se ha documentado el descubrimiento de tres sellos de oculista. El sello encontrado en Cceres tiene la particularidad de poseer una forma hexagonal, lo que la convierte en una pieza nica. El sello de Tarragona tambin es peculiar porque incorpora a la clsica forma rectangular un apndice en su dimetro mayor. El sello de Coca es el ms recientemente descubierto y su morfologa es muy similar a la de la gran mayora de las piezas. Estas tres piezas nos ha permitido conocer la identidad de tres oculistas de la Hispania romana, Fortunatus, Caelius Diadumeno and Cornelius Alcimo.
BIBLIOGRAFA
1. J. Murube, Collyrium: where does this Word come from?, Ocular surface, 5, 4 (2007), 264-8. 2. R.R. James, Roman oculist-stamps in Britain, British Journal of Ophthalmology, 10, 3 (1926), 114-31. 3. H. Nielsen, Ancient ophthalmological agents, Acta Historica Scientiarum Naturalium et Medicinalium, 31 (1974), 9-116. 4. V. Marmion, The Roman oculist stamps, Bulletin de la Societe Belge dOphtalmologie, 259 (1995), 2157. 5. J. Hirschberg, The History of Ophthalmology, Vol. 1: Antiquity (Blodi FC, trans) (Bonn: Verlag JP Wayernborgh, 1982). 6. P. Lillo Carpio, Contribucin al estudio de los sellos de panadero, Memorias de Historia Antigua, 5 (1981), 187-94. 7. J. Voinot, Les cachets collyres dans le monde romain (Vol. Monographies Instrumentum 7) (Montagnac: Monique Mergoil, 1999). 8. R. Del Castillo Cuartiellers, La Oftalmologa en tiempos de los romanos (Masnou-Barcelona: Laboratorios del Norte de Espaa, 1956). 9. G.C. Boon GC, Potters, occulists and eye-troubles, Britannia, 14 (1983), 1-12. 10. A. R. Birley, A case of eye disease (Lippitudo) on the Roman frontier in Britain, Documenta Ophthalmologica, 81, 1 (1992), 111-9. 11. L. Allason-Jones L, Health Care in the Roman North, Britannia, 30 (1999), 133-46. 12. FJ. Fernndez Nieto, Sobre un reciente signaculum ocularii hispnico, in J. Melena (ed.), Symbolae Ludovico Mitxelena Septuagenario Oblatae, Pars Prior (Vitoria Gasteiz: Paleohispanicae, 1985), 607-611. 13. P. Baker, Roman Medical Instruments: Archaeological Interpretations of their Possible Non-functional Uses, Social history of medicine, 17 (2004), 3-21. 14. T. Maanes, Un sello de oculista romano en Coca (Segovia), Durius, 2 (1974), 393-6.
LA VENTANA DEL RESIDENTE
R4 a la carrera o al borde de un ataque denervios?

RIVERO V1, JIMENO L2 Llegado mayo, se palpa se siente, la ansiedad, la incertidumbre, la tristeza de saber que una etapa de nuestra vida toca su fin. La residencia es un periodo formativo importante en la vida de un mdico, no slo a nivel profesional sino personal. Compaeros, mejor dicho amigos, con los que hemos compartido ancdotas en las guardias, risas en das felices, tristezas en los difciles retos; enseanzas, conocimientos de aquellos que estuvieron dispuestos a compartir un poquito de su sabidura, son algunas de tantas cosas que nos llevamos como parte de nuestro recuerdo. Quin no revive los nervios, la emocin, la abnegacin y la esperanza del primer da de residencia? Pues as de ntido quedar el ltimo da en nuestros pensamientos. A toda esta nostalgia hay que aadirle la dificultad del momento. El miedo a pensar si sabremos desempear correctamente nuestro trabajo, la responsabilidad creciente en el quirfano, adems de la complicada situacin econmica que afecta al empleo. La vida laboral del mdico siempre ha estado guiada por un camino trazado desde la carrera hasta el MIR y de ah a la residencia. Por ello, con casi 30 aos, al finalizar la especialidad te ves desamparado, perdido. As que para intentar mantener la compostura y no perder la calma establezcamos unas nociones bsicas para mantener a raya nuestros nervios. Lo primero realizar un buen curriculum con nuestros datos personales, nuestro telfono y correo, nuestra carrera profesional, destacando nuestros conocimientos mdicos y quirrgicos aprendidos, as como los cursos y congresos asistidos o aquellos en los que hemos partici-
Representacin grfica de mdico en busca de trabajo.
pado de ponentes. Sin olvidar las publicaciones o participacin en trabajos de investigacin, libros,idiomas hablados. Lo segundo ser definir, con cierta flexibilidad, el rea donde queremos mandar o entregar los curriculum. Largas horas de coche, o en el peor de los casos de transporte pblico nos esperan hasta conseguirlo pero no desesperarse!! La perseverancia y la paciencia sern nuestros aliados. Lo tercero, y no por ello menos importante, SUERTE!! Son momentos complicados, duros y difciles, pero no hay que perder la esperanza, seguir buscando, luchando, esperando Llegar el trabajo anhelado? Eso creo, eso espero.
Dedicado a todos aquellos que en tiempos difciles buscan ese trabajo por el que han estudiado y sacrificado un poquito de su vida para llegar a ser mdicos.
1 2
Residente de Oftalmologa de HHGM. Madrid. Residente de Oftalmologa del HGM. Madrid.
AUTOEVALUACIN
GONZLEZ MARTN-MORO J1
PREGUNTAS
1. Con respecto a la escleritis sifiltica, una de las siguientes afirmaciones es verdadera: o A. Se trata de una manifestacin muy habitual de esta enfermedad. o B. Es casi tan frecuente como la uvetis. o C. Habitualmente aparece en la fase primaria. o D. Dado que existe afectacin ocular, est indicado de entrada iniciar tratamiento con penicilina como si se tratara de una neurosfilis. o E. Est indicado realizar una puncin lumbar. 2. Con respecto al linfoma conjuntival, seale la opcin correcta: o A. Suele tratarse de tumores de estirpe T. o B. Suelen ser tumores de alto grado y es tpica la presencia de afectacin sistmica en el momento del diagnstico. o C. La forma de presentacin ms frecuente es bilateral asimtrica. o D. Se dijo inicialmente que su desarrollo poda estar relacionado con la presencia de H. pylori, pero estudios recientes descartan esta asociacin. o E. Puede estar indicada la observacin, la escisin o la aplicacin de interfern local. La quimioterapia sistmica se reserva para los casos de alto grado o con extensin sistmica. 3. Con respecto a los pliegues coroideos, seale la verdadera: o A. Casi siempre producen sintomatologa. o B. Es preciso poner en marcha un completo protocolo, pues el 40% de los casos se asocian a la existencia de un tumor ocular. o C. Otro 40% se relacionan con hipermetropa, drusas del nervi ptico papiledema, escleritis posterior y neuritis. o D. Es obligado hacer una AFG, en la que se apreciar alternancia de bandas hiper e hipofluorescentes. o E. La autofluorescencia por el contrario resulta intil. 4. Usted plantea realizar un estudio sobre la utilidad de la ciruga no perforante en el manejo del glaucoma crnico de ngulo abierto refractario al tratamiento mdico. Puesto que se trata de un objetivo importante y usted es amigo personal del ministro de sanidad la financiacin no es un problema en este caso. En esta situacin el diseo ms adecuado es: o A. Ensayo clnico aleatorizado. Ciruga no perforante vs placebo. Objetivo de equivalencia. o B. Ensayo clnico aleatorizado. Ciruga no perforante vs placebo. Objetivo de superioridad. o C. Ensayo clnico aleatorizado. Ciruga no perforante vs trabeculectoma. Objetivo de no inferioridad. o D. Estudio cuasiexperimental. Ciruga no perforante vs trabeculectoma. Objetivo de no inferioridad. o E. Ensayo clnico aleatorizado. Ciruga no perforante vs trabeculectoma. Objetivo equivalencia.
Doctor en Medicina y Ciruga. Hospital del Henares.
Autoevaluacin
5. Cul de las siguientes modalidades incluye en su diseo una doble hiptesis nula? o A. Ensayo clnico con objetivo de superioridad. o B. Ensayo clnico con objetivo de no inferioridad. o C. Ensayo clnico con objetivo de equivalencia. o D. Cualquiera de los tres anteriores puede incluir una doble hiptesis nula. Depender del nmero de grupos que se comparen. o E. Nunca un ensayo clnico incluye una doble hiptesis nula. 6. Gran nmero de estudios estn intentando identificar marcadores genticos para diversas enfermedades oftalmolgicas. Seale cul de las siguientes es considerada la asociacin ms intensa: o A. Uvetis anterior aguda-HLA B 27. o B. Coroidopata en perdigonada-HLA A29. o C. Penfigoide cicatricial-HLA A2. o D. Queratocono de inicio juvenil-HLA A26. o E. Enfermedad de Behet-HLA B51. 7. Ante un paciente que ha sufrido desinsercin del recto medio como complicacin de una ciruga endoscpica de senos paranasales, probablemente la mejor opcin teraputica es: o A. Inyeccin de toxina botulnica en el recto lateral. o B. En un primer tiempo reseccin del recto medio y retroinsercin del recto lateral. o C. Inyeccin de toxina botulnica en el recto lateral y unos meses despus si no se produce recuperacin, suplencia al recto medio, desviando fibras procedentes del recto superior y el recto inferior. o D. Directamente practicar la suplencia. o E. Ciruga inervacional en el ojo sano. 8. Una de las siguientes situaciones produce un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) contralateral al lado de la lesin: o A. Lesin del nervio ptico. o B. Lesin de la cintilla ptica. o C. Lesin de las radiaciones pticas. o D. Lesin del cuerpo geniculado lateral. o E. Lesin del crtex occipital 9. El sndrome de Susac, asocia: o A. Retinopata con encefalopata y sordera. o B. Neuropata con mielitis transversa. o C. Retinosis pigmentaria, situs inversus y sordera. o D. Glaucoma congnito con malformaciones auriculares. o E. Es una forma peculiar de neurorretinitis en la que el agente causal es Bartonella. 10. Cuando se explora una ptosis, se considera que la funcin elevadora es normal si es superior a: o A. 4 mm. o B. 6 mm. o C. 8 mm. o D. 10 mm. o E. 14 mm.
Autoevaluacin
RESPUESTAS:
1) RC: E. La escleritis es una manifestacin rara de la sfilis. Recuerda que la manifestacin ms frecuente es la uvetis. Suele ser consecuencia de la vasculitis de los vasos que irrigan la esclera y aparece en la fase secundaria de la enfermedad. En los pacientes con uvetis sifiltica es habitual que esta manifestacin forme parte de una neurosfilis. Sin embargo, en el caso de la escleritis esta asociacin es infrecuente (de hecho se ha dicho que se comporta como un factor protector para el desarrollo de la misma). En cualquier caso estar indicada una puncin lumbar para descartar esta posibilidad. 2. RC: E. Los linfomas extranodales de la zona marginal constituyen el tipo ms frecuente de linfoma de los anejos oculares. Suelen ser tumores de estirpe B, localizados, de bajo grado, y la afectacin es unilateral en el 90% de los casos. Cuando la afectacin es unilateral se suele recurrir a la observacin, la escisin simple o la inyeccin de interferon alfa2b. La quimioterapia se reserva para los casos de afectacin sistmica o las histologas de alto grado. En la actualidad se sigue otorgando importancia a la posible infeccin por H. pylori. Se cree que el germen induce una estimulacin del sistema inmune que acaba siendo monoclonal y que en fases iniciales la eliminacin de la noxa detendra la evolucin del proceso. 3. RC: D. Se trata de una entidad que podemos apreciar con relativa frecuencia en nuestra prctica clnica diaria. Habitualmente no producen clnica alguna, pero en ocasiones puede aparecer visin borrosa o metamorfopsias. Es preciso poner en marcha un completo protocolo que incluya pruebas de imagen para descartar un posible tumor orbitario o hipertensin intracraneal, aunque cualquier proceso que induzca un efecto masa puede producir este hallazgo. An as la rentabilidad de estos protocolos es muy baja y en la mayor parte de las ocasiones no es posible llegar a determinar la etiologa. Tanto la AFG como la autofluorescencia resultan tiles. En el caso de la autofluorescencia se considera patognomnico encontrar bandas hiper e hipofluorescentes alternantes (el valle del pliegue aparece hiperfluorescente por la compactacin de las clulas y el aumento de densidad de la lipofuscina). 4. RC: C. Desde el punto de vista econmico, puesto que en esta situacin no hay limitaciones presupuestarias, lo ideal es optar por un estudio experimental puro que es lo que va a aportar un mayor grado de evidencia cientfica. Desde el punto de vista tico, dado que existe una alternativa que ha demostrado a lo largo de dcadas ser eficaz, no sera adecuado utilizar placebo, y el grupo control debera estar constituido por pacientes sometidos a trabeculectoma. En cuanto al diseo, puesto que la literatura abala la utilidad de la ciruga no perforante como una tcnica eficaz y mucho ms segura que la trabeculectoma, probablemente el mejor diseo sera el de no inferioridad. Sabemos que la ciruga no perforante es ms segura que la trabeculectoma, y que en el postoperatorio por medio de una goniopuncin puede ser trasformada en una tcnica perforante. Por ello no le vamos a exigir que sea ms eficaz que sta, nos conformaremos con que la eficacia hipotensora sea similar. Incluso aunque la eficacia de la ciruga no perforante fuera algo inferior, globalmente sera superior al tratarse de una ciruga ms segura. 5. RC: C. Los ensayos clnicos de equivalencia incluyen por definicin una doble hiptesis nula. La hiptesis alternativa (que se quiere probar), afirma que la diferencia entre ambos frmacos se sita dentro de unos lmites definidos previamente por el investigador. En tanto que la hiptesis nula est compuesta por dos posibilidades (la diferencia se sita por encima o bien por debajo de estos lmites). Estos estudios se utilizan sobre todo cuando se comparan formulaciones, en el campo de la biodisponibilidad. Para que el nuevo frmaco se considere similar al previo debe alcanzar en sangre una concentracin similar a la de la formulacin previa. Si la concentracin es inferior, el frmaco podra ser ineficaz y si es superior podra resultar txico. Por ello stos son los estudios que preceden la comercializacin de un medicamento genrico.
Autoevaluacin
6. RC: B. Diversos estudios estn tratando de identificar marcadores moleculares para diversas enfermedades. El HLA (human leukocyte antigens), se localiza en el brazo corto del cromosoma 6, y por mecanismos no conocidos es capaz de condicionar susceptibilidad o resistencia a diversas enfermedades. De todas las asociaciones descritas hasta la actualidad, probablemente la ms fuerte es la existente entre el HLA A29 y la coroidopata en perdigonada. Este antgeno est presente en el 80-98% de los pacientes que sufren esta enfermedad, y por ello esta asociacin es considerada la ms intensa jams descrita entre una enfermedad y un antgeno de histocompatibilidad. El hecho de que se pueda inducir la enfermedad en ratones transgnicos para el gen HLA A 29, hace pensar que no se trata de una mera asociacin, sino que la protena codificada por este gen juega un papel importante en la patogenia de la enfermedad. 7. RC: C. La lesin del recto medio es una complicacin infrecuente de la ciruga endoscpica de senos paranasales. De forma inadvertida el cirujano puede romper la lmina papircea y entrar en la rbita. Lgicamente el msculo que resulta daado con ms frecuencia es el recto medio. Si la lesin no es muy importante y el msculo conserva cierta funcin puede ser suficiente una ciruga clsica de tipo retro-resec. Sin embargo, si el dao es importante y el msculo no conserva funcin se har necesario recurrir a las suplencias, creando un vector adductor, a partir de fibras procedentes de los rectos verticales. Por ello la opcin ms adecuada es inyectar toxina botulnica para evitar la contractura del recto lateral y esperar un tiempo la posible recuperacin (aunque sea parcial del recto medio). Si el recto medio recupera cierto tono podra optar por la retro-resec, pero si esto no sucede (lo cual es lo ms probable), habra que optar por una suplencia. 8. RC: B. El DPAR es una de las exploraciones ms importantes en el campo de la neuroftalmologa. Habitualmente es ipsilateral y casi siempre se debe a una lesin en el nervio ptico o en la retina. Sin embargo, hay dos situaciones que producen un defecto pupilar contralateral al lado de la lesin: lesin de la cintilla ptica y una catarata muy madura y asimtrica. En el caso de la lesin de la cintilla, parece que este hecho se debe a que existe ms retina nasal que temporal y por ello la cintilla lleva ms fibras procedentes del lado contralateral que del ipsilateral. En el caso de la catarata se supone que la luz se dispersa, estimulando una mayor cantidad de retina. En cualquier caso se tratar de un DPAR de bajo grado. 9. RC: A. Este sndrome fue descrito en 1976, y desde entonces ha recibido mltiples nombres: RED-M (retinopathy, encephalopathy and deafness associated with microangiopathy), SICRET (small infarction of cochlear, retinal and encephalic tissue) o simplemente vasculopata retinococlear. Afecta a mujeres jvenes, y es caracterstica la trada compuesta por encefalopata, oclusin de rama de arteria central de la retina y sordera neurosensorial, secundaria a microangiopata. Se supone que se trata de una vasculitis de la microvasculatura, de patogenia es autoinmune, y el curso se caracteriza por la aparicin de exacerbaciones y remisiones. En el diagnstico diferencial se incluye la esclerosis mltiple, el lupus eritematoso sistmico, y la enfermedad de Behet. La instauracin precoz de tratamiento inmunosupresor puede minimizar las secuelas. 10. RC: E. La funcin del msculo elevador del prpado superior se mide como el cambio de posicin que experimenta el reborde inferior del prpado superior desde la mirada inferior hasta la mirada superior. Su medida forma parte de la exploracin bsica de la ptosis palpebral, pues ayuda a clasificar la ptosis y resulta importante a la hora de planificar la ciruga. Si la funcin elevadora es buena, probablemente se trata de una ptosis aponeurtica y estar indicada una reinsercin de la aponeurosis. Si la funcin elevadora es mala, probablemente se trata de una ptosis muscular y habr que recurrir a algn tipo de procedimiento alternativo (puede ser preciso recurrir a una suspensin de frontal). Se considera la funcin elevadora normal por encima de los 14 mm.
NORMAS
Normas para publicacin en Studium Ophthalmologicum

1. Envo y admisin de trabajos Los artculos debern ser enviados junto con una carta de presentacin de su autor (o si tiene varios coautores, por su primer autor) al Director de Studium Ophthalmologicum. C/. Donoso Corts, 73, 1. Izda. 28015 Madrid. Espaa. El autor debe indicar un telfono y una direccin de correo electrnico de contacto. Toda colaboracin o trabajo enviado a Studium Ophthalmologicum debe indicar a qu seccin va dirigida. Una vez aceptados para su publicacin, ni el texto ni el material iconogrfico sern devueltos a sus autores. El Consejo Editorial decidir la aceptacin o no de los trabajos para su publicacin; podr sugerir las modificaciones que considere oportunas. A priori, no se aceptar ningn artculo que sea enviado con faltas de ortografa. Studium Ophthalmologicum no se responsabiliza del contenido de los trabajos publicados, los cuales son responsabilidad exclusiva de los autores. 2. Normas generales 2.1. Los trabajos se presentarn tanto en soporte electrnico, CD o DVD, como en papel, en ambos aparecer el texto completo y la iconografa. El texto del documento estar en Word y mantendr la misma estructura y contenidos que el trabajo presentado en papel. Las hojas sern de tamao DIN-A4 escritas por una sola cara y a doble espacio, dejando un margen de 2,5 cm a cada lado, enviar en formato Times en tamao 12, a doble espacio y con un mximo de 28 lneas por pgina y 85 caracteres por lnea. Si se utilizan acrnimos para hacer referencia a sintagmas complejos, la primera vez que se utilice dicho sintagma complejo se indicar su acrnimo entre parntesis. 2.2. Los trabajos debern incluir una hoja de identificacin en la que conste: El ttulo del trabajo, lo ms ilustrativo y conciso posible; se aconseja que tenga una longitud mxima de 8 palabras, siendo preferible, si ha de ser ms largo, dividirlo en un ttulo principal y un subttulo. El nombre y uno o dos apellidos de cada autor, con el (los) grado(s) acadmico(s) ms alto(s) y la afiliacin a una institucin; en el caso de nombres compuestos pueden indicarse el primer nombre seguido de la inicial del segundo nombre para que ste, en ningn caso, sea tomado como primer apellido. El nombre, bajo su lengua oficial, de la institucin(es) principal(es) seguido de la(s) institucin(es) subordinada(s) (departamentos, servicios, secciones, etc.), en el orden de dependencia orgnica que tengan. El nombre, la direccin y el e-mail del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito (es imprescindible especificar siempre una direccin de correo electrnico). La mencin, si se desea, de que el trabajo ha sido presentado total o parcialmente en algn congreso nacional o internacional, referenciando, en ese caso, el ttulo del congreso, ciudad de realizacin y fecha. 2.3. Autores: Se indicarn el nombre y dos apellidos de cada autor. El nmero mximo de autores ser de tres, al menos uno de los autores debe ser mdico oftalmlogo. Se podran expresar agradecimientos, al final del artculo, a personas que hayan colaborado en la elaboracin del trabajo. Mediante un superndice se indicarn el (los) grado(s) acadmico(s) ms alto(s) y la afiliacin a una institucin. En el caso de nombres compuestos pueden indicarse el primer nombre seguido de la inicial del segundo nombre para que ste, en ningn caso, sea tomado como primer apellido. 2.4. Ilustraciones: Las tablas y figuras deben limitarse. Debern presentarse en formato TIFF o JPEG. La calidad debe ser buena. El tamao de la reproduccin en Studium Ophthalmologicum tendr un ancho de 80 mm (una columna) o 167 mm (dos columnas); las ilustraciones
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enviadas por el autor debern tener un ancho igual o mayor, con un tamao mximo de 210 x 297 mm. Si es mayor, el autor debe considerar la visibilidad de los detalles tras la reduccin pertinente. En las leyendas se explicar brevemente el contenido de la ilustracin, as como el significado de los signos y abreviaturas que pueda haber en ellas. Si se usa material grfico de otro autor, debe acompaarse del permiso escrito de l. Las ilustraciones en color, en el caso de que procedan de diapositivas, se remitir el original de la diapositiva acompaado de dos copias en papel. La longitud de los pies de figuras debe limitarse a un mximo de 35 palabras por figura. Debe permitir que la ilustracin sea interpretada sin necesidad de recurrir al texto. Cada tabla deber ser titulada y numerada correlativamente segn su orden de mencin en el texto. Cada columna tendr un encabezamiento. Cuando se utilicen smbolos, segn vayan indicndose y por este orden, sern los siguientes: *, , , , , #, **, debiendo aclararse su significado en la leyenda a pie de tabla. Las abreviaturas se explicarn en la leyenda a continuacin de los smbolos, procurando manejar aquellas ampliamente difundidas y conocidas en la literatura oftalmolgica. 2.5. Bibliografa. Se ordenar y numerar con signos arbigos por su orden de aparicin en el texto. Toda cita de la bibliografa debe tener su correspondencia en el texto, as como toda manifestacin expresada en el texto como de otro autor debe tener su correspondencia en la bibliografa si ha aparecido en una publicacin. La forma de la cita ser la del Index Medicus, y es fundamental que las citas bibliogrficas sean correctas y se ajusten a las normas. Para las revistas se citarn: a) autor(es), con su(s) apellido(s) e inicial(es) de nombre(s), sin separarlos por puntos ni comas. Si hay ms de un autor, entre ellos se pondr una coma, pero no la conjuncin y. Si hay ms de seis autores, se pondrn los 6 primeros y se aadir et al. Tras el ltimo autor se pondr un punto. b) Ttulo del artculo en su lengua original, y con su grafa y acentos propios. Tras el ttulo se pondr un punto. c) Nombre indexado de la revista. Tras cada abreviatura del nombre de la revista no se pondr punto, ni entre la ltima abreviatura y el
apartado d; para facilitar la denominacin del ttulo abreviado de cada revista citada. d) ao; e) nmero de volumen. La separacin entre este apartado y el f se har con dos puntos: f) pginas primera y ltima, separadas por un guin. Por ejemplo: Menndez J, Mico R, Galal AM. Retinal image quality after microincision intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2007; 31: 1556-1560. Para libros: a) autor del libro, seguido de un punto; b) ttulo del libro, seguido de un punto; c) edicin, si hay ms de una; d) ciudad de la editorial: Editorial; e) ao; f) tomo, si hay varios, y pgina, si se refiere a una cita concreta y no a todo el libro. Por ejemplo: Mora B. Atlas de Oftallmologa. Pars: Highlights of Ophthalmology; 1999; II: 45. Para captulos de libro: a) autor del captulo; b) ttulo del captulo; c) En: Autor del libro; d) ttulo del libro; e) ciudad de la editorial: Editorial; f) ao: g) tomo, si hay ms de uno, y pginas inclusives. Por ejemplo: Albert S. Entropion. En: Bennet BC. Ophthalmic Surgery. St. Louis: Elsevier; 1987; I: 52-57. Para tesis doctorales: a) autor; b) ttulo; c) ciudad: universidad o entidad; d) ao; e) nmero total de pginas; f) Thesis Doctoralis o Dissertatio. Por ejemplo: Bru Maroto M. Lentes intraoculares acomodativas. Madrid: Universidad Autnoma. 1999. 394 pp. Thesis doctoralis. Para artculos de revistas en formato electrnico: Ejemplo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial on line] 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun 1996]; 1 (1): [24 pantallas]. Disponible en: URL: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Consultado el.... Para informacin alojada en Word Wide Web: Ejemplo: Health on the Net Foundation. Health on the Net Foundation code of conduct (HONcode) for medical and health web sites. [citado 26 Junio 1997]. Disponible en: http://www.hon.ch./ Conduct.html. 3. Normas por secciones Editorial: Deber estar firmado por un solo autor y la extensin mxima ser de 2 hojas. En general, se encargarn por el consejo editorial,
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con normas especficas para su realizacin segn el caso concreto. Comunicacin solicitada: El objetivo es la actualizacin de cualquier tema oftalmolgico, mediante revisin de la bibliografa, aadiendo aportaciones de la experiencia personal y sentido crtico. En general, se encargarn por el consejo editorial. Deber incluir un resumen breve pero suficiente para informar del contenido del trabajo. La extensin mxima ser de 15 hojas, 10 fotos y 5 figuras. Revisin actualizada: Se llevar a cabo una revisin actualizada de un tema oftalmolgico con enfoque didctico y orientacin clnica. La extensin mxima ser de 15 hojas, 10 fotos y 5 figuras. Deber incluir un resumen breve pero suficiente para informar del contenido del trabajo. Actualizaciones tecnolgicas en oftalmologa: Presentacin y actualizacin de innovaciones tcnicas en la oftalmologa. La extensin mxima ser de 15 hojas, 10 fotos y 5 figuras. Deber incluir un resumen breve pero suficiente para informar del contenido del trabajo. Casos Clnicos: Presentacin y discusin de casos clnicos interesantes. La extensin mxima del caso clnico ser de 4 hojas, 5 fotos y 3 figuras. Debern incluir un resumen breve (entre 10 y 20 lneas) que informe del contenido del trabajo. Dicho resumen constar de dos partes: introduccin y caso clnico. La estructura del trabajo ser: introduccin, caso clnico, discusin y conclusiones. Controversias: Seccin para contrastar opiniones entre oftalmlogos de reconocido prestigio acerca de aspectos controvertidos de
la oftalmologa en la actualidad. La extensin mxima ser de 8 hojas, 5 fotos y 3 figuras. Se presentar una introduccin seguida de una serie de preguntas que se formulan a varios profesionales con conocimientos y experiencia en la materia. A cada una de las preguntas le seguirn las distintas respuestas de todos los autores. Toma de decisiones en Oftalmologa: Descripcin de las diversas actitudes posibles a tomar por el clnico, frente a una situacin de inters general para el oftalmlogo, presentado de forma prctica y esquemtica. La extensin mxima ser de 3 hojas, 2 fotos y 3 figuras. Deber aparecer al menos un esquema y un texto explicativo asociado al esquema. Leer y contar: Revisin y comentario acerca de artculos publicados recientemente que destacan por su inters, trascendencia, actualidad, originalidad, innovacin o controversia. La extensin mxima ser de 4 folios. Historia y Humanidades: Trabajo sobre temas histricos relacionados con la oftalmologa. La extensin mxima ser de 4 hojas, 2 fotos y 2 figuras. Ventana del Residente: Seccin para la presentacin de un tema libre que afecta ms directamente a la realidad actual de los residentes de oftalmologa; donde comentar problemas, expresar opiniones e inquietudes. La extensin mxima ser de 4 hojas, 2 fotos (incluyendo la del autor) y 2 figuras. Deber enviarse una foto del Mdico autor del artculo en formato digital. Autoevaluacin: Preguntas de oftalmologa tipo test. La extensin mxima ser de 4 hojas.
RULES
Studium Ophthalmologicum publication rules

1. Submission and reception of papers The articles must be submitted attached to a letter of presentation of the author (if the article is co-authored, by the main author) mailed to the Director of Studium Ophthalmologicum, Donoso Corts 73, 1 Izda., 28015 Madrid, Spain. The author must include a contact telephone and e-mail address. Each article or letter submitted to Studium Ophthalmologicum must indicate the section it is intended for. After the submission has been accepted for publication, neither the text nor the iconographic materials will be returned to the authors. The Editorial Council shall decide on the acceptance of submissions for publication, suggesting any modifications it may consider appropriate. Studium Ophthalmologicum shall not be responsible for the content of published papers, which shall remain the exclusive responsibility of the author(s). 2. General rules 2.1. The papers shall be submitted in digital format, CD or DVD, and in printed copy. Both shall comprise the entire text and iconography. The document text must be in MS Word and shall maintain the same structure and contents as the printed submission. The printed paper shall be DIN-A4 size printed on one side only and with double spacing, leaving a margin of 2.5 cm at each side, type of letter Times, size 12, double space, with a maximum of 28 lines per page and 85 spaces per line. If acronyms will be utilized to make reference to complex terms, the first time said term is utilized its acronym must be included in brackets. 2.2. The papers must include an identification sheet comprising: The paper title, as illustrative and concise as possible. A maximum length of 8 words is recommended and, if it must be longer, it is suggested to divide the title in a main and secondary title. The name and surname of each author, with their highest academic degrees and affiliation to an institution. In the case of middle names, the initial thereof can be utilized to avoid it being mistaken with surnames. The name of the main institution(s) in the official language thereof, followed by the subordinated institution(s) (departments, services, sections, etc.), in the order of organic subordination they may have. The name, address and e-mail of the author in charge of corresponding in relation to the submission (an e-mail address must be included in all cases). Optionally, a statement indicating that the paper has been partially or fully presented at a national or international congress, referencing in that case the title thereof, the city in which it was held as well as the date. 2.3. Authors: The name and surname(s) of each author must be included, as well as the highest academic degree(s) and affiliation to an institution in superscript. In the case of middle names, the initial thereof can be utilized to avoid it being mistaken for a surname. 2.4. Illustrations: The tables and figures must be utilized only to portray essential data and/ or figures. The format thereof must be TIFF or JPEG, in good quality. The size of publication in Studium Ophthalmologicum will be of 80 mm wide (one column) or 167 mm (two columns). The illustrations submitted by authors must have an equal or greater width, with a maximum size of 210 x 297 mm. If larger, the author must take into account the readability of the illustration details after the appropriate reduction. The captions must briefly describe the content of the illustrations as well as the meaning of the signs and abbreviations they may contain. When utilizing graphic material of a different author, the written authorization thereof must be attached. Color illustrations, when derived from
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slides, shall attach the original slide together with two printed copies. The length of figure footnotes must not exceed 35 words per figure. The illustration should allow interpretation without needing to read the footnote. As regards tables, each table must comprise a title and sequential number following its order of appearance in the text. Each column must include a heading. When utilizing symbols, the following order shall be applied: *, , , , , #, **. The meaning of each must be described in the table footnote. Abbreviations shall be described in the footnote after the symbols descriptions, endeavoring to utilize abbreviations which are well known in ophthalmological literature. 2.5. References. Bibliographical references shall be numbered and ordered by order of appearance in the text. All references must have their match in the text, as well as any quotes of other authors mentioned in the text must be referenced if said quote has been published. The reference format shall be that of Index Medicus. In what concerns journals, the following details shall be referenced: a) author(s), with surname(s) and name initial(s), without separating them with full stops or commas. If the reference includes more than one author, a comma shall be added between each but not and. If the number of authors exceeds six, the first six shall be referenced followed by the Latin et al. A full stop shall be included after the last author. b) Article title in its original language, including letters and accents or tildes. A stop must be added after the title. c) Indexed name of the journal. After each abbreviation of a journal name a stop must not be added between the last abbreviation and section d; in order to facilitate the denomination of the abbreviated title of each referenced journal. d) year; e) Volume number. The separation between this section and section f) shall be made with a colon (:) f) First and last pages, separated by a dash. For example: Menndez J, Mico R, Galal AM. Retinal image quality after microincision intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2007; 31: 1556-1560. For books: a) The book author, followed by a stop; b) Book title, followed by a stop; c) edition, if more than one; d) City of the publishers: Publishers; e) year; f) Volume, if several,
and page when referring to a specific reference instead of to the entire book. For example: Mora B. Atlas de Oftalmologa. Paris: Highlights of Ophthalmology; 1999; II: 45. For book chapters: a) Chapter author; b) Chapter title; c) In: Book author; d) Book title; e) Publisher city: Publisher; f) year: g) Volume, if more than one and pages, including first and last. For example: Albert S. Entropion. In: Bennet BC. Ophthalmic Surgery. St. Louis: Elsevier; 1987; I: 52-57. For doctoral theses: a) author; b) title; c) city: university or institution; d) year; e) total number of pages; f) Thesis Doctoralis or Dissertatio. For example: Bru Maroto M. Accommodative intraocular lenses. Madrid: Autonomous University. 1999. 394 pp. Thesis doctoralis. For articles of journals in e-format: Example: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial on line] 1995 Jan-Mar [referenced 5 Jun 1996]; 1 (1): [24 screens]. Available at: URL: http://www.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm. Consulted on.... For information located in the World Wide Web: Example: Health on the Net Foundation. Health on the Net Foundation code of conduct (HONcode) for medical and health web sites. [referenced 26 June 1997]. Available at: http:// www.hon.ch./Conduct.html. 3. Rules for sections Editorial: Editorials must be signed by one author only and the maximum length must be of two pages. Requested communication: Must include a brief summary sufficient to describe the content of the text. The maximum length shall be of 15 pages, 10 photographs and 5 figures. Updated revision: Must include a brief summary sufficient to describe the content of the text. The maximum length shall be of 8 pages, 5 photographs and 3 figures. Technological updates in ophthalmology: Must include a brief summary sufficient to describe the content of the text. The maximum length shall be of 8 pages, 5 photographs and 3 figures. Case reports: Must include a brief summary (between 10 and 20 lines) sufficient to describe the
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content of the text. Said summary shall comprise two sections: introduction and case report. The structure of the text shall be: introduction, case report, discussion and conclusions. The maximum length shall be of 4 pages, 5 photographs and 3 figures. Controversies: An introduction followed by questions made to several experts with in-depth knowledge and experience on the matter. Each question shall be followed by the reply of each expert. The maximum length shall be of 8 pages, 5 photographs and 3 figures. Decision-making in Ophthalmology: At least one schema and explanatory text associated to the
schema must be included. The maximum length shall be of 3 pages, 2 photographs and 3 figures. Reading and counting: The maximum length shall be of 4 pages. History and Humanities: The maximum length shall be of 4 pages, 2 photographs and 2 figures. Residents Window: A photograph of the Physician who authored the article must be sent in digital format. The maximum length shall be of 4 pages, 2 photographs (including that of the author) and 2 figures. Self-assessment: The maximum length shall be of 4 pages.

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