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TRIPANOSOMIASIS ANIMAL: DIAGNSTICO Y CONTROL "Esta enfermedad parasitaria, causada por el Trypanosoma vivax, se encuentra ampliamente difundida en todo

el pas, presentando un ndice de prevalencia cercana al 25%, y afectando por igual animales jvenes y adultos, tanto de carne como de leche." Diagnstico y Control La tripanosomiasis es una enfermedad parasitaria crnica caracterizada clnicamente por anemia, caquexia y trastornos de locomocin, que afecta a una amplia variedad de animales domsticos y salvajes, produciendo considerables prdidas econmicas en la industria ganadera de pases tropicales y subtropicales. En Venezuela, tanto la tripanosomiasis bovina como la equina estn ampliamente difundidas en todo el territorio nacional, siendo la causa de daos directos e indirectos en la ganadera del pas. La tripanosomiasis equina, conocida en Venezuela desde principios del siglo IX, fue reseada por primera vez en 1856, en Calabozo, en un informe del Doctor Llamozas. Posteriormente, en 1898, en el estado Apure el doctor Ignacio Oropeza observa un parsito en la sangre de caballos enfermos, denominndolo "hematozoarios del paludismo del caballo". En 1905 se logra finalmente la identificacin del agente causal, cuando Rafael Rangel observa unos hemoparsitos flagelados en la sangre de caballos enfermos, relacionndolos con el tripanosoma de Evans, y en base a frotis enviados a Francia, Mesnil establece la identidad del parsito, el cual fue denominado Trypanosoma venezuelense (1910). En 1939, Kubes escribe una extensa monografa sobre la tripanosomiasis equina y hace una diferenciacin entre sta y la peste boba (anemia infecciosa equina). Actualmente, la tripanosomiasis equina aparece diseminada por todo el territorio nacional, siendo notorios sus efectos en la poblacin caballar de los Llanos venezolanos. El Trypanosoma vivax, agente causal de la tripanosomiasis bovina, es sealado por primera vez en Venezuela por el doctor Enrique Tejer (1920), quien lo denomina T. cazalboui. Su introduccin en Amrica se cree relacionada con una importacin de bovinos ceb, provenientes de Senegal en 1830, trados a la Guayana Francesa y las islas de Guadalupe y Martinica. Esta especie se adapt, en ausencia de su transmisor natural: las moscas tse-tse, a un tipo de transmisin mecnica y, actualmente, su presencia ha sido sealada en muchos pases de Centro Amrica, Sur Amrica y las Antillas. Trypanosoma vivax en sangre de un bovino parasitado En Venezuela, la tripanosomiasis bovina est ampliamente difundida en las diferentes regiones del pas y su transmisin se atribuye a insectos hematfagos (tbanos, moscas bravas, etc.). Una encuesta serolgica realizada en 1980, la cual abarc rebaos bovinos ubicados en diferentes estados del pas, mostr un ndice de prevaleca del 25,5% no habiendo diferencias marcadas entre los grupos etarios del rebao ni entre los diferentes tipos de explotacin (leche y carne). La obtencin de un diagnstico positivo es importante, tanto para el tratamiento individual como para el control y/o prevencin de la enfermedad. Los sntomas clnicos, por otra parte, no son caractersticos, por lo cual es siempre necesario recurrir a las tcnicas de laboratorio o mtodos parasitolgicos directos que hacen posible la deteccin e identificacin de las especies de Trypanosoma presentes. La infeccin por Trypanosoma presenta, adems, un curso crnico durante el cual el nmero de parsitos en sangre vara notablemente, originando oleajes parasitarios peridicos en cuyos intervalos de intensidad muy baja o casi nula, la mayora de las tcnicas directas de diagnstico no permiten la deteccin de los agentes infectan tes. Los mtodos parasitolgicos presentan, as, ventajas y desventajas, dependiendo de la fase infecciosa y de la especie de Trypanosoma actuante en un momento determinado. Entre los mtodos ms utilizados podemos sealar: el frotis fresco, el frotis delgado o extendido, la gota gruesa, la puncin ganglionar, la inoculacin de animales de laboratorio (caso particular del T. evansi), el cultivo (idem del T. theileri) y la microcentrifugacin o tcnica de Woo. En los ltimos aos se ha venido desarrollando y aplicando con mayor nfasis la tcnica de Woo, la cual se basa en la similitud de peso especfico existente entre los tripanosomas y las clulas blancas de la sangre. As que en una sangre centrifugada, los tripanosomas tienden a concentrarse en la misma zona en que lo hacen los glbulos blancos y, al observar esta parte al microscopio, se puede constatar la presencia de los organismos flagelados. La tcnica mejora notablemente las posibilidades del diagnstico y se recomienda su utilizacin junto al frotis extendido que, adems, permite la identificacin del parsito. -Los huspedes mamferos pueden ser el hombre,perros, gatos, roedores y otros mamfero silvestres. -El parsito: tripanosoma cruzi posee cuatro estados celulares a)amastigote:forma evolutiva esfrica u ovoide de pequeo tamao, 1,54 micrmetros, inmvil por carecer de flagelo libre. Presente exclusivamente en el husped vertebrado como parsito intracelular, donde se multiplica.b)epimastigote:tienen cuerpo alargado, delgado y fusiforme,con corta membrana ondulante y flagelo libre,mide de 20 a 40 micrometros.Parasita exclusivamente al insecto vector en el lmen del tubo digestivo,donde se multiplica,manteniendose la infeccin del invertebrado por tiempo indefinido.c)esferomastigote:morfologa similar a la del amastigote,excepto que posee flagelo libre y mayor tamao.Se lo encuentra solo en el lmen del tubo digestivo del vector.d)tripomastigote:presente tanto en el husped como en el vector.Posee cuerpo alargado y fusiforme,con larga membrana ondulante y flagelo libre.Longitud promedio 20 micrmetros,son extracelulares y no tienen capacidad para replicarse.Se las define como forma de traslado para pasar de un husped a otro.El parsito es capaz de atravesar las mucosas sanas.Las ms expuestas son la ocular,la nasal y bucal.El material contaminante puede llegar directamente a ellas,debido a que las deyecciones frecuentemente son evacuadas con cierta violencia,disparadas como un proyectil,o ser arrastradas involuntariamente con las manos,al rascarse o refregar la cara. -El vector:los triatomneos son insectos hempteros de la familia reduvidae,subfamilia triatominae.Se han identificado ms de un centenar de especies.La ms comn en sudamrica es Triatoma infestans.Tienen el aspecto similar al de las grandes chinches vegetales,con forma alargada y el abdomen ancho y aplastado cuando esta vaco.El tamao y la coloracin vara con la especie.La cabeza es alargada,cilndrica o cnica que posee en su parte anterior la proboscide o trompa picadora,tiene dos antenas largas,el trax es firme,duro y de el nacen dos pares de alas bien desarrolladas,el abodomen es amplio,ensanchado con un borde lateral llamado conexivo que en muchas especies,posee manchas caractersticas de gran importancia taxonmica.Triatoma infestans en el mbito domiciliario se comporta como un insecto nocturno,lucfugo,que solo abandona su refugio en la noche,o cuando hay oscuridad y tranquilidad suficiente para atacar a las personas y animales mientras duermen,durante el da se refugia en la profundidad de las grietas,o detrs de los cuadros o papeles,dentro de los muebles o de las prendas de ropa que quedan colgadas en la pared.Este insecto es conocido en Argentina con el nombre de vinchuca,en Brasil como barbeiro,chupa o bicudo,en Per como chirimacha,en Ecuador como chinchorro,en Estados Unidos como kissing bug o cone nose bug. Triatoma infestans (Hemiptera: Triatomidae) El insecto Triatoma infestans es el principal transmisor (vector) del Mal de Chagas en Argentina, lo que se produce a travs de las heridas de sus picaduras, ya que se alimenta absorbiendo la sangre de una persona. Se trata de un hemptero (Hemiptera) hematfago (se alimenta con sangre) de la familia Triatomidae que se ha adaptado a vivir en los lugares habitados por humanos y a atacar principalmente a stos, sorbiendo su sangre durante la noche. En Argentina se le da el nombre comn de "vinchuca". La enfermedad transmitida por la vinchuca es el Mal de Chagas, que es producida por un parsito microscpico llamado Trypanosoma cruzi. Aspecto general

El cuerpo de la vinchuca est formado, como en los otros insectos, de tres regiones: cabeza, trax y abdomen. La cabeza posee los rganos sensoriales, en el trax estn insertos los rganos locomotores y en el abdomen, el aparato reproductor y las aberturas respiratorias. Diversas especies La cabeza es alargada, fusiforme, algo que se repite en la mayora de las especies de triatmidos (Triatomidae) que transmiten el Mal de Chagas. Posee un par de ojos compuestos, que son globosos y salientes, un par de ojos menores, los ocelos, y un par de antenas, rganos receptores de sensaciones que no han sido bien determinadas an. En la cara ventral del trax se insertan las patas, que son delgadas y relativamente largas. Gran parte del dorso del abdomen est cubierto por las alas. Queda descubierto el conexivo, el reborde que rodea el abdomen, que se destaca por mostrar manchas transversales claras, caracterstica muy importante para identificar a las vinchucas. En realidad existen ms de cien especies de vinchucas. Diecisis habitan en Argentina, pero no todas tienen importancia epidemiolgica en la transmisin del Trypanosoma cruzi, que es el parsito unicelular microscpico que causa la Enfermedad de Chagas. Hay especies con hbitos silvestres, lo que las convierte en vectores del Trypanosoma entre los mamferos salvajes. Otro grupo de vinchucas suele invadir la zona peridomiciliaria, establecindose en los lugares donde disponen de animales a los que usar como fuente de su alimento (sangre), como gallineros, corrales, conejeras, etc. Estos insectos se alimentan de los animales domsticos, participando en la transmisin del parsito al perro, gato y otros mamferos y aves que se cran cerca de las viviendas. Si bien estas especies de vinchucas se han aproximado mucho al hombre, no llegan a invadir sus viviendas, por lo que no se alimentan sobre l ni le transmiten la enfermedad. EPIDEMIOLOGA La enfermedad de chagas es exclusivamente americana,porque en este continente se renen los tres eslabones necesarios para su existencia,es dedir,el tripanosoma cruzi,la vinchuca y el husped suceptible.En estimaciones realizadas por la OMS en 1990 indicaron la existencia en America latina de 16 a 18 millones de personas infectadas y una poblacin en riesgo de 100 millones.La mortalidad anual por la enfermedad de chagas en la regin ha sido estimada en 23.000 defunciones en 1990 por el Banco Mundial y en 43.000 en 1995 por la OMS. En Argentina tenemos 3.000.000 de infectados y en la provincia de Salta unos 100.000 aproximadamente. Triatoma infestans se encuentra en los pases del cono sur y sur de Per; Rhodnius prolixus,en Colombia,El Salvador,Guatemala,Honduras,Nicaragua y Venezuela; Triatoma dimidiata en Costa Rica,Ecuador,El Salvador y Nicaragua;Rhodnius prolixus y Triatoma barberi en Mexico y Rhodnius pallescens en Panam. Existen tres vas de infeccin:la vectorial,la transfusional y la congnita.La ms comn es la vectorial. El hombre puede infectarse con tripanosoma cruzi mediante diversos mecanismos: -Por las deyecciones del vector -Por va placentaria,lo que determina la infeccin congnita. -Por las transfusiones sanguneas. -Por transplante de rganos. -Por la lactancia materna. -Por la manipulacin de sangre y animales infectados. CICLO BIOLGICO

El insecto vector se infecta al ingerir sangre de los mamferos con tripomastigotes.En el lumen del intestino medio del insecto,los parsitos se multiplican muy activamente como epimastigotos por fisin binaria y,al cabo de quince a treinta das,se desarrollan los tripomastigotes en el intestino posterior del triatoma.Cuando el insecto infectado pica al mamfero,emite deyecciones con tripomastigotes,que atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas.En los mamferos,los tripomastigotes se introducen en las clulas del tejido celular laxo,vecino al sitio de la penetracin y adquieren la forma de amastigotes.Los amastigotes se multiplican por fisin binaria,repletan la clula,que termina por romperse,y salen los parsitos a la circulacin bajo el aspecto de tripomastigotes.El ciclo se completa cuando los tripomastigotes son ingeridos por el insecto vector. MANIFESTACIONES CLNICAS Las fases clnicas de la enfermedad son: 1-Perodo de incubacin 2-Fase Aguda 3-Fase Crnica silenciosa, latente o indeterminada 4-Fase Crnica sintomtica 1-El PERODO DE INCUBACIN cuando se trata de transmisin vertical oscila entre 5 y 12 das,mientras que en el caso de la transmisin por transfusin de sangre o plasma, los primeros sntomas aparecen entre los 25 a 45 das. 2-El CHAGAS AGUDO presenta: -Sintomas generales como fiebre ,decaimiento ,anorexia ,astenia, vmitos, diarrea, cefalea, raquialgia, irritabilidad, llanto persistente, inquietud, convulsiones, tos, palpitaciones, etc. -La fiebre es el principal sntoma,esta no tiene ninguna caracterstica particular(a veces es vespertina) va desde febrcula a hipertermias de 39-40 C -Sndrome Febril Prolongado: debe estar entre las primeras patologas causantes de este sndrome. Se lo puede clasificar: CHAGOMA HEMATGENO Son verdaderas tumoraciones planas,que toman dermis y tejido celular subcutneo sin adherir a planos profundos,pueden ser nicos o mltiples,son a veces muy pequeos como una moneda grande,en otros pueden presentarse como grandes placas que toman buena parte del muslo o la nalga.Si bien se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo,la localizacin ms frecuente es en abdomen inferior, nalgas y muslos.Son generalmente indoloros,aunque a veces algo sensibles a la presin, no alteran la coloracin de la piel o raramente.Es ms palpable que visible.Esta variedad de chagomas se observa ms frecuentemente en nios pequeos,con cuadros graves o de mediana gravedad.Sin embargo puede darse a mayor edad. Involuciona en tiempo variable. Su valor diagnstico es considerable cuando no existen sntomas de puerta de entrada. LIPOCHAGOMA GENIANO Recibe esta denominacin el chagoma hematgeno o metastsico que toma la bola adiposa de bichat. Es de consistencia blanda,casi siempre doloroso por lo que dificulta el amamantamiento o la succin al bibern ya que por lo general se trata de lactantes. CHAGOMA METASTSICO Tiene las mismas caractersticas que el hematgeno,pero cuya presencia coincide con una manifestacin de puerta de entrada,por lo general un chagoma de inoculacin. EDEMA Es de consistencia elstica,dura,que no deja godet,puede ser generalizado (anasarca) o localizado en miembros inferiores unicamente. COMPLEJO OFTALMOGANGLIONAR Tambin es conocido con el nombre de "signo de romaa" y comprende edema de prpados,eritema de prpados,adenopata satlite,conjuntivitis,dacrio-adenitis;menos frecuentemente se observan sntomas tales como:exoftalmos,edema de hemicara,queratitis,etc. El edema es constante,excepcionalmente falta,es de intensidad variable,llega a veces a la oclusin de la abertura palpebral,mientras que en otros casos apenas se advierte,habitualmente es bipalpebral,pero puede tomar un solo prpado,en este caso es el inferior,al punto que se debe dudar de la etiologa chagsica cuando el edematizado es unicamente el prpado superior. El eritema tambin es frecuente de observacin,puede presentar un tinte rosado,rojo violceo o rojo ajamonado.

La adenopata satlite casi nunca falta,especialmente la preauricular,pero tambin son sumamente frecuentes,las adenopatas cervicales,submaxilares,parotdeas.El tamao es variable,generalmente pequeos,en general,no adheridos a planos profundos e indoloros.Hay especialmente en las adenopatas cervicales un ganglio ms grande al que Mazza llam "ganglio prefecto". La conjuntivitis es menos frecuente que los anteriores y es variable en su intensidad,siendo leve en la mayora de los casos.No supura nunca y la secrecin es siempre serosa. La dacrioadenitis se debe al infarto de la glndula lagrimal y es infrecuente. CHAGOMA DE INOCULACIN Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas,especialmente al dormir.Es de tamao variable,casi siempre altera el colorido de la piel,tomando a veces el tinte simple de una mcula rosada,otras se asemejan a procesos pigenos (imptigo,ntrax,fornculo,etc).es poco o nada doloroso,caracterstica que permite diferenciarlos de los procesos pigenos citados que son siempre muy dolorosos.Puede semejar tambin la picadura de un insecto. FASE CRNICA SILENCIOSA

Luego de superada la fase aguda se entra en una fase de latencia que puede durar muchos aos o el resto de la vida.Se considera que estn dentro de esta fase los pacientes que tengan pruebas serolgicas y/o parasitolgicas positivas para una enfermedad de chagas,ausencia de manifestaciones clnicas de la enfermedad,electrocardiograma convencional y corazn,colon y esfago radiolgicamente normales. FASE CRNICA SINTOMTICA Se puede manifestar como miocardiopata chagsica o como formas digestivas crnicas. -Miocardiopata chagsica:se manifiesta desde el perodo subclnico,con alteraciones del electrocardiograma que comprenden un bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior izquierdo.El paciente puede mantenerse con esta alteracin durante aos o durante toda su vida en forma asintomtica pero tambin puede hacerse sintomtica,en este ltimo caso el paciente puede presentar disnea de esfuerzo,palpitaciones dolor precordial y puede llegar a la insuficiencia cardaca que es predominantemente derecha y el ecocardiograma resulta de gran utilidad para el seguimiento y evolucin,radiologicamente se encuentra una acusado agrandamiento del rea cardaca..Los pacientes con dao severo del miocardio desarrollan enormes aumentos de tamao del miocardio,insuficiencia cardaca y fenmenos de tromboembolismo.La muerte sbita,por fibrilacin ventricular,puede ocurrir en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad.La punta del ventrculo izquierdo frecuentemente es sede de una lesin aneurismtica caracterstica de la miocardiopata chagsica crnica. -Formas Digestivas crnicas:las principales alteraciones del tubo digestivo en los pacientes chagsicos son las megavisceras como el megaesfago y el megacolon,que son los lugares que mas frecuentemente son afectados, pero tambin puede aparecer megaurter,megavejiga,megas de la va biliar pero estas formas son de rara observacin.El megaesfago se manifiesta por disfagia,dolor epigstrico o retroesternal,regurgitaciones,pirosis, tos y sialosis.La disfagia suele iniciarse de manera insidiosa,raramente en forma sbita y se va acentuando con la evolucin,los pacientes se desnutren y sufren de frecuentes infecciones del aparato respiratorio.En el megacolon los principales signos y sntomas son la constipacin,el meteorismo y el dolor abdominal.La constipacin se instala de manera insidiosa,con perodos cada vez ms prolongados de retencin,ocasionando la formacin de fecalomas.La retencin de materias fecales durante diez,quince o ms das son comunes. DIAGNSTICO El perodo agudo es el momento de mayor parasitemia,en consecuencia,para la confirmacin diagnstica corresponde recurrir,sea cual fuere la va de infeccin(vectorial,transfusional,congnita,etc)a las tcnicas parasitolgicas directas o indirectas: -Mtodo Directo:comprenden el strout (microtcnica de capilares heparinizados),gota gruesa y gota fresca.El mtodo de los capilares es particularmente til para el estudio de los recin nacidos. -Mtodo Indirecto:comprende el xenodiagnstico y el hemocultivo. En la fase aguda es bien limitada,al menos en un primer momento,la produccin de anticuerpos de la clase Ig G,por lo cual las reacciones serolgicas,en general,son negativas,positivizndose las ms sensibles (TIF) recin a los quince o veinte das de evolucin por lo cual debe priorizarse la investigacin parasitolgica.En la investigacin de la enfermedad de chagas en su etapa aguda,se cuenta en la actualidad con una nueva tcnica:PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Para la etapa crnica,tambin pueden utilizarse mtodos de deteccin de parsitos en sangre perifrica,tales como: -xenodiagnstico. -hemocultivo. Los mtodos serolgicos no son tiles para los casos sospechosos de chagas congnito en los recin nacidos y durante el perodo neonatal porque detectan anticuerpos del tipo Ig G,y estas,probablemente,tienen procedencia materna.Recin son propios a partir del quinto mes de vida.La opcin en estos casos es el xenodiagnstico. TRATAMIENTO El perodo agudo chagsico dispone de tratamiento especfico:un nitronifurfuriliden-amino (NIFURTIMOX) y un Nitroimidazolacetamida (BENZNIDAZOL).En la actualidad casi no se consigue nifurtimox por que se suspendi su fabricacin. El Benznidazol se administra a la dosis de 5 a 7 mg/kg/da, a cualquier edad por 30 das.Este medicamento puede dar reacciones adversas por lo que es conveniente la vigilancia mdica durante el perodo en que este es administrado.Se aconseja comenzar el tratamiento con dosis bajas,aumentando paulatinamente hasta llegar a la dosis ideal en 5 o 6 das. Las reacciones adversas de ambos medicamentos pueden ser importantes.En cuanto al nifurtimox este puede provocar epigastralgias,hiporexia,nuseas,vmitos y prdida de peso.En comn el nifurtimox y el benznidazol pueden provocar alteraciones hematolgicas por hipersensibilidad:leucopenia y plaquetopenia a veces agranulocitosis y prpura,otro efecto en comn puede ser la dermopata por hipersensibilidad que es de intensidad variable y se presenta en el 30% de los casos,principalmente con el benznidazol,se observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento y cuando es intensa es necesario suspender su administracin.Otro efecto adverso es la polineuropata que es dependiente de la dosis.Ambos medicamentos son mejor tolerados en los nios y en particular en la fase aguda. EL CHAGAS CONGNITO En cuanto a las manifestaciones clnicas,se trata de pacientes con bajo peso al nacer,prematuros o desnutridos intrautero,con hepatoesplenomegalia,ictericia,anemia y trombocitopenia.Frecuentemente se encuentran infecciones bacterianas asociadas,especialmente urinarias.Ocasionelmente pueden presentarse lesiones cutneas ampollares en cuyo contenido lquido se ha aislado tripomastigotes de tripanosoma cruzi,pero lo ms importante es el compromiso del sistema nervioso central,en el que se produce una meningoencefalitis a lquido claro,que puede conducir a un sndrome convulsivo.Excepcionalmente,debuta el cuadro con ascitis y se ha descrito alteracin en el fondo de ojos.Existen tambin casos asintomticos y con peso de nacimiento igual o mayor a 3000g. -Formas clnicas: 1)Recin nacido prematuro o Recin nacido de bajo peso 2)Sndrome hepatoesplenomeglico,fiebre,edemas e ictericia. 3)Forma meningoenceflica:convulsiones,rigidez y vmitos. 4)Formas asintomticas (importante su pesquiza en reas endmicas. Como se trata de casos agudos el diagnstico debe hacerse por el laboratorio,mediante las pruebas parasitolgicas directas o indirectas.Entre las primeras se puede utilizar el microstrout o strout y entre las segundas el xenodiagnstico.Las reacciones serolgicas son generalmente positivas en el recin nacido,debido a los anticuerpos transferidos a travs de la placenta,por lo que carecen de valor diagnstico,sin embargo se aconseja repetirlos mas all de los seis meses ya que a esta edad los anticuerpos son propios,reveladores de la enfermedad,por lo que corresponde tratamiento especfico.Debe iniciarse tratamiento en todo nio con la infeccin comprobada.No debe indicarse tratamiento en la embarazada por riesgo teratognico de la medicacin.El tratamiento se realiza con NIFURTIMOX O BENZNIDAZOL este ltimo a la dosis de 5-10 mg/kg/da en dos dosis por 30 a 60 das EL CHAGAS EN LA EMBARAZADA La transmisin vertical (de madre a hijo) del tripanosoma cruzi puede ocurrir en una embarazada con infeccin aguda (alta transmisibilidad pero situacin infrecuente) o en una embarazada con infeccin crnica (baja transmisibilidad pero situacin mucho ms frecuente).La enfermedad de chagas es endmica an Amrica del sur y central,y la prevalencia de la enfermedad crnica en gestantes vara considerablemente de una regin a otra,oscilando entre un 2,7 (Santiago de Chile) hasta un 52% (Chaco-Argentina).Para un adecuado diagnstico se deber solicitar el estudio serolgico por dos tcnicas a toda embarazada en el primer control obsttrico.Deber repetirse si existe riesgo de infeccin por haber recibido transfusiones o haber viajado a zonas de alta endemicidad (rea rural del norte argentino,Bolivia y Paraguay). La informacion vertida en este tema es de caracter informativo y bajo ningin punto de vista pretendo aconsejar o diagnosticar la enfermedad ;para ello debera concurrir al medico o nosocomio mas cercano,soy malena rubinkas presentando otro informe mas.Comparta con nosotros su comentario,muchas gracias