X.

ENFERMEDADES ORIGINADAS POR LA EXPOSICIN AGUDA AL SOL Y CALOR

Dr. Mario Cerda S. Profesor de Pediatra, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo

NDICE 1. 2. 3. INTRODUCCIN ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL EXCESO DE CALOR QUEMADURAS DE SOL 3.1 3.2 3.3 3.4 4. FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD POR CALOR PREVENCIN TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE SOL

BIBLIOGRAFA

1.

INTRODUCCIN

Las enfermedades ocasionadas por el calor y exposicin al sol son frecuentes, pero poco reportadas. Estas enfermedades incluyen: quemaduras de sol, el edema de calor, calambres, sncope por calor, agotamiento por calor (heat exhaustion) y golpe de calor (heatstroke). Contribuyen a una morbilidad significativa y mortalidad ocasional en atletas, ancianos, nios y discapacitados. La incidencia de golpe de calor en algunas reas urbanas de los EE.UU. durante las estaciones clidas llega a 20 casos por 100 mil habitantes y origina 240 muertes por ao. Entre los deportistas, la enfermedad por calor es la tercera causa de muerte. Aunque la quemadura solar no es considerada una verdadera enfermedad por calor, es resultado directo de la exposicin excesiva a la luz solar, en tanto que enfermedad por calor se considera como tal cuando existe aumento de la temperatura corporal. En Canad, el 53% de los adolescentes mayores de 15 aos experimentan una o ms quemaduras por sol durante el verano y el 68% en las edades de 15 a 24 aos. En esta poblacin existe mayor riesgo de melanomas, carcinoma y posiblemente carcinomas escamosos.

2.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL EXCESO DE CALOR

El hombre es un organismo homeotrmico, lo que significa que regula su temperatura corporal a travs de la sangre. En general lo hace en forma adecuada, mantenindola entre 35,8 a 37,3C. El aumento excesivo de temperatura ambiental, sobre todo acompaado de ejercicio, somete a prueba su capacidad para regular la temperatura. La produccin de calor durante el ejercicio aumenta 15 a 20 veces por sobre el nivel de reposo, y aumentara la temperatura corporal en 1C cada 5 minutos si no hubiera respuesta regulatoria. El calor generado y el absorbido del ambiente deben ser manejados por los mecanismos de disipacin. stos funcionan simultneamente en interdependencia, incluyendo conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. La conduccin es la prdida de calor a travs del contacto directo con un objeto ms fro, mientras la conveccin es la disipacin de calor cuando el aire fro pasa sobre la piel expuesta. Radiacin es la liberacin de calor del cuerpo directamente al ambiente y la evaporacin a travs de la sudoracin, que incorpora los procesos de conveccin y radiacin, por la secrecin de agua en la superficie corporal. A medida que aumentan la temperatura y humedad, la transferencia de calor al ambiente es menos eficiente. Cuando la temperatura sube de 20 C, los procesos de conduccin, conveccin, y particularmente la radiacin, empiezan a hacerse menos eficientes y la disipacin de calor, especialmente en el ejercicio, se hace por la evaporacin a travs del sudor. En condiciones de calor y sequedad, la evaporacin del sudor puede eliminar hasta el 98% del calor y cualquier factor que limite la capacidad del cuerpo para utilizar el proceso evaporativo de transpiracin, como alta humedad, deshidratacin, o ropas que impiden el contacto con el aire ambiental, tienen un efecto profundo sobre la funcin

fisiolgica y el desempeo deportivo, originando riesgo de presentar enfermedad por calor durante los ejercicios fsicos. Cuando la acumulacin de calor sobrepasa la disipacin se pierde la homeostasis y aparece hipertermia, as como lo que se ha llamado la enfermedad por calor, con sntomas como la hipertermia mantenida, que tiene varias subcategoras - edema por calor, calambres por calor, agotamiento por calor, sncope trmico y golpe de calor - de la enfermedad por calor asociada a los estados de hipertermia. Aunque tradicionalmente el edema de calor, los calambres, el sncope, el agotamiento y el golpe de calor se asocian a la actividad fsica en ambientes calurosos y hmedos, no hay acuerdo en que el edema por calor y los calambres por calor sean condiciones distintas. Algunos sostienen que el golpe de calor (heatstroke en ingls) es la nica condicin que debe ser considerada enfermedad por calor, ya que slo en ella hay evidencia de elevacin patolgica de la temperatura corporal central. El edema de calor es la forma ms leve de la enfermedad y la ms frecuente que afecta a los individuos en calor extremo. Se produce por vasodilatacin perifrica transitoria y por encharcamiento ortosttico del retorno sanguneo venoso, siendo un signo de alerta para las etapas sucesivas de la enfermedad por calor. Los sntomas incluyen edema de gravedad en manos y piernas hasta signos vitales normales, pudiendo haber sntomas de agotamiento por calor. Los calambres por calor pueden ocurrir durante una actividad extenuante en individuos no preparados (no climatizados) en situaciones de calor. Suceden por prdida de lquidos y electrolitos por sudoracin y balance negativo de sodio por reemplazo preferente de agua. Al igual que el edema, son considerados signos de alerta de inicio de la etapa siguiente. Incluyen espasmos musculares, signos vitales normales y en ocasiones signos de agotamiento por calor. El sncope por calor (desmayo) se asocia con la permanencia prolongada de pie, o si el individuo se yergue bruscamente desde una posicin sentada o acostada, en forma brusca, en situacin de calor. Se atribuye a debito cardaco inadecuado e hipotensin postural por deshidratacin. Los sntomas incluyen prdida sbita y transitoria de conciencia con valores vitales normales, slo la presin arterial puede bajar transitoriamente. El agotamiento por calor es la forma ms comn de enfermedad relacionada a calor, y la primera manifestacin, aceptada por todos, como enfermedad por calor. Representa la falla del sistema cardiovascular para responder a la sobrecarga de trabajo en condiciones de temperaturas externas anormalmente altas y deshidratacin, y genera inhabilidad para continuar con el ejercicio o actividad extenuante, en esas condiciones. Se produce sbitamente y la duracin es breve. Los sntomas incluyen temperatura corporal de 37.3 a 40C y cualquiera combinacin de signos y sntomas enumerados en la Figura N1.

Figura 1. Signos y sntomas de el agotamiento por calor Cefalea Irritabilidad Debilidad extrema Sncope Mareos y vrtigo Inicio sbito Sensacin de acaloramiento Hipotensin Calambres de calor Taquicardia Calofros Nauseas y vmitos Temperaturas centrales de 37,3 a 40 C. Sin embargo, las temperaturas rectales de maratonistas con agotamiento no son diferentes del rango de temperaturas medidas en corredores asintomticos, algunos de los cuales presentan temperaturas mayores a 40C. El 75% de los corredores de maratn colapsan despus de terminada la carrera, no durante. La evidencia sugiere que el desmayo es el resultado de la hipotensin que se desarrolla despus del ejercicio prolongado por cambios de la regulacin de la presin arterial y la baja resistencia perifrica. El trmico Golpe de calor es definido por el Colegio Americano de Medicina del Deporte como la condicin en la cual la temperatura del cuerpo se eleva a un nivel que causa dao en los tejidos orgnicos, originando un sndrome caracterstico, clnico y patolgico, que afecta a mltiples rganos del cuerpo. Es una emergencia mdica que compromete el sistema termorregulador y que no regresa espontneamente sin medidas de enfriamiento externas. Ha sido subdividido en forma clsica y por ejercicio. La forma clsica es originada por exposicin ambiental y causa hipertermias superiores a 40C, disfuncin del SNC e incapacidad de transpirar, (anhidrosis), primariamente en ancianos y enfermos crnicos, y puede desarrollarse en el curso de das. La forma de golpe de calor por ejercicio est asociada a ejercicio intenso, en ambientes hmedos y calurosos, que origina temperaturas centrales sobre los 40C y disfuncin del SNC. En contraste con la forma clsica, el paciente puede continuar transpirando transitoriamente. Afecta a personas jvenes y activas y tiene un inicio agudo, desarrollndose en horas. Es importante notar que el diagnstico de cualquiera de ellos descansa en dos factores notorios: hipertermia sobre 40C y disfuncin del SNC. Otros signos y sntomas que pueden acompaarlo se enumeran en la Figura N2.

Figura N2. Otros signos y sntomas del Golpe de calor Anhidrosis Anorexia Arritmias cardiacas Mareos Hiperventilacin Fatiga/debilidad muscular Shock Cefalea Alteraciones visuales Nauseas Irritabilidad Ataxia Convulsiones Coma Confusin Los pacientes con golpe de calor por ejercicio pueden continuar transpirando transitoriamente

3.

QUEMADURAS DE SOL

El sol produce una reaccin a la piel por la exposicin a la luz ultravioleta (UV). El 90% de la luz UV que llega a la tierra es de tipo A (UVA), que puede penetrar en la dermis y contribuye a los signos de envejecimiento y degeneracin de la piel. El 10% restante es luz UV de tipo B (UVB), que es responsable del eritema de la quemadura solar. La patognesis de la quemadura de sol es similar a la vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular de los vasos sanguneos en la dermis superior, que origina eritema, edema, respuesta inflamatoria, y dao irreversible del DNA celular. ste ltimo es el que provoca el riesgo de cncer. Los signos y sntomas de quemadura solar incluyen edema, eritema, ampollas, ulceraciones y dolor. stos se hacen evidentes 3 a 5 horas despus de la exposicin, con una intensidad mxima en 12 a 24 horas, y en general se disipan a las 72 horas desde la exposicin. Los grados en los que se ha clasificado la gravead de las quemaduras de sol son: Primer grado: Slo eritema. Segundo grado: Eritema y ampollas o flictenas. Tercer grado: Eritema, flictenas y ulceraciones.

3.1

Factores de riesgo de la enfermedad por calor

El mayor factor de riesgo para la enfermedad de calor relacionada o no con el ejercicio es la temperatura elevada combinada con un alto nivel de humedad. El riesgo asociado con temperatura y humedad elevadas puede ser evaluado utilizando una tabla de riesgo de enfermedad por calor. (Figura N3)

Temp. (C) 26.7 29,4 32,2 35.0 37.8 40.5 43.3

Humedad relativa (% 90 80 70 85 84 82 101 96 92 121 113 105 133 122 142

60 81 90 99 113 129 148

50 80 86 94 105 118 133

40 79 84 90 98 109 121 135

ndice de calor 80 -90

Riesgo de Posible enfermedad enfermedad relacionada Leve

de

calor

90 Moderada 105 105 Grave 130 >130 Extrema

Fatiga, y golpe de calor posible con exposicin prolongada y actividad fsica. Posible agotamiento por calor. Agotamiento por calor y posible golpe de calor. Golpe de calor muy probable con la exposicin continuada.

Un factor de riesgo importante para la enfermedad por calor relacionada al ejercicio es el estado de hidratacin. Los deportistas deshidratados durante el ejercicio en ambientes calurosos, adquieren dicho estado por no ingerir lquidos o por desbalance entre sed y requerimientos de agua. Un 1% de reduccin del peso corporal por prdida de agua puede inducir adems estrs en el sistema cardiovascular y aumentar la frecuencia cardiaca e inhibir transferencia de temperatura a la piel y ambiente, contribuyendo al aumento de la temperatura central. La ingesta de agua puede equilibrar la sudoracin y sta se puede mantener, bajando la temperatura central, lo que no sucede cuando el agua transpirada no se repone. Otro factor de riesgo importante es la falta de aclimatacin. Quienes adaptan su actividad al calor muestran mayor capacidad para resistir la enfermedad por aumento de la respuesta de sudoracin, menor taquicardia y reduccin en el nivel de percepcin del ejercicio. El cuarto factor de riesgo importante en la enfermedad de calor de los deportistas es la mala condicin fsica. Las personas con buena preparacin fsica, comparadas con los no entrenados, tienen mayor capacidad de disipar calor, mayor tolerancia a ste y mayor capacidad de almacenamiento de glicgeno y agua. Existen otros variados factores relacionado tericamente al riesgo de dao por calor, que se enumeran en la Figura N4.

Figura N4. Factores de riesgo adicionales, de enfermedad de calor relacionada al ejercicio Antecedentes previos de Medicamentos (diurticos, enfermedad por calor antidepresivos, antihistamnicos) Falta de sueo Estimulantes Edad prepuberal (menor Consumo de alcohol sudoracin que los adultos y Disfuncin de glndulas menos tolerancia al calor) sudorparas (Dao de medula espinal) Obesidad (se disipa menos el calor) Quemaduras de sol (falta de uso de pantalla solar) Gnero (mayor riesgo en fase lutenica de ciclo menstrual - sin Gastroenteritis y ejercicio evidencia clnica -.) extenuante

3.2

Prevencin

Est basada en evitar o minimizar los factores de riesgo, siendo la educacin la primera etapa de la prevencin. Los entrenadores, preparadores fsicos y deportistas deben ser informados de los riesgos a que pueden ser sometidos en sus prcticas y los factores que influyen en la presentacin de la enfermedad por calor durante ellas. Deben saber cmo evitar o minimizar estos riesgos, especialmente en la adecuada hidratacin, entregada y supervisada por personal que conoce el problema. Se recomienda que un deportista ingiera 500 ml de agua o solucin con electrolitos, una a dos horas antes del inicio del evento, y luego ingiera 250 ml, cada 20 min, durante la actividad fsica que dure ms de una hora. Despus del ejercicio, debe reemplazar el agua perdida con 1.2 litros de agua con caloras como carbohidratos al 4 a 8%, por kilo de prdida de peso. Sin sobrepasar los 1,5 L por hora para evitar molestias por distensin gstrica. Otra rea en donde los deportistas pueden prevenir esta enfermedad es en la aclimatazacin a ambientes clidos. sta depende de la intensidad y duracin del ejercicio, de las condiciones ambientales y del individuo mismo, y requiere de 7 a 10 das de 60 a 100 minutos diarios de ejercicio intenso en condiciones de calor, para elevar la temperatura corporal y estimular una respuesta de sudoracin significativa. Adems de lo anterior, la enfermedad por calor relacionada al ejercicio puede ser prevenida, practicando en condiciones de calor y obteniendo la percepcin de cmo cada cuerpo responde a en esas condiciones. Los eventos deben ser programados en las horas ms frescas del da. Los deportistas deben usar ropa ligera de color, de bajo peso, suelta y que pueda respirar y no interfiera con los procesos de conduccin, conveccion, radiacin y evaporacin. Adems de la prevencin activa de minimizar los riesgos y factores predisponentes, es responsabilidad de deportistas, compaeros de equipo, entrenadores y preparadores fsicos y mdicos, monitorizar la respuesta de cada uno a los ejercicios en calor y cmo obtiene ayuda o implementa sus estrategias de prevencin/preparacin en el caso de signos o sntomas con que la enfermedad por calor se presenta. Se puede prevenir las quemaduras de sol con simples medidas, evitando el sol excesivo, minimizando la exposicin solar, usando ropas protectoras y pantallas solares, que reducen significativamente el riesgo de quemaduras solares. Se recomienda que el mnimo nivel de proteccin solar sea un factor 15 (SPF =Solar prevention facto). Exposiciones ms prolongadas, necesitarn un nivel superior de graduacin y aplicaciones repetidas del mismo.

3.3

Tratamiento

El reconocimiento de los signos y sntomas de enfermedad de calor inducida por ejercicio es esencial. En presentaciones leves de sta, el tratamiento es directo y significa retirar al deportista del ambiente caluroso, dejndolo descansar en una posicin de recuperacin, e iniciando el enfriamiento progresivo con toallas hmedas o bolsas de hielo colocadas en sus axilas, regin inguinal, base del cuello o frente. La aplicacin de estos elementos fros en reas donde las grandes arterias estn ms superficiales ayuda a maximizar la disipacin de calor por conduccin. Una vez iniciado el enfriamiento, el deportista debe iniciar la ingesta de lquidos fros con carbohidratos, mientras la recuperacin y signos vitales son monitorizados. Se recomienda que los deportistas eviten la exposicin al calor por las siguientes 24 a 48 horas. El tratamiento del deportista con agotamiento por calor significa su pronto reconocimiento y estabilizacin en un rea fra. Si el paciente no est estabilizado, y los factores que llevaron a la condicin en que se encuentra no se han corregido, puede progresar hacia el golpe de calor. Los signos vitales: PA, frecuencia cardiaca y temperatura corporal y las adecuadas funciones cognitivas del SNC sern evaluados y monitoreados. El paciente se colocar en posicin de recuperacin, y se iniciar el enfriamiento mediante la humidificacin de la piel para facilitar la evaporacin junto con aplicacin de toallas fras y hmedas, y bolsas de hielo en las regiones mencionadas. Una vez que el enfriamiento se ha comenzado, se contina con la hidratacin. Si los sntomas no ceden en 20 a 30 minutos o si los signos vitales se deterioran, deben aplicarse mtodos de cuidado avanzados y mtodos de enfriamiento ms efectivos. Los deportistas deben evitar nuevas exposiciones por al menos 48 horas. El golpe de calor (heatstroke) es una situacin de emergencia, en la cual el reconocimiento temprano es imperativo. ste se basa en dos factores: hipertermia de ms de 40C de temperatura central y disfuncin del SNC. La mortalidad y el dao orgnico por golpe de calor son proporcionales al tiempo transcurrido entre la elevacin de la temperatura corporal y el inicio del enfriamiento. Por lo tanto, el inicio de tratamiento en quienes se sospecha golpe de calor debe ser rpido y agresivo. Se han estudiado varios mtodos de enfriamiento: inmersin en agua con hielo, mtodos evaporativos de aspersin de agua y ventiladores, inmersin de manos y cabeza en agua con hielo, bolsas fras en cuello, regin inguinal y axilas, lavados gstricos con agua fra, irrigaciones de vejiga y peritoneo con lquidos fros. La mayora de los estudios respalda el enfriamiento evaporativo como mtodo rpido, efectivo y seguro para disminuir la temperatura central, pero la inmersin en agua fra es el mtodo ms rpido. No todos estos mtodos pueden aplicarse en el lugar de la competencia u ocurrencia de la complicacin, siendo el mojar al deportista con agua fra en forma repetida lo ms prctico e inmediato, que se puede combinar con el uso de ventiladores para acelerar el enfriamiento. El principal factor predictor de resultados en el golpe de calor relacionado a ejercicio es la duracin y el grado de hipertermia y el uso de agua con hielo como enfriamiento. El consenso apoya el uso de medidas prcticas en el lugar de ocurrencia en cuanto a enfriamiento, utilizando de la combinacin de agua con hielo, aspersin y ventilacin,

toallas hmedas fras y bolsas de hielo en cuello, regin inguinal y axilas. Adems de lo anterior, los signos vitales deben monitorizarse y sus alteraciones corregidas con medidas mdicas. El enfriamiento se detendr cuando la temperatura central alcance 38C (T rectal) y el deportista ser transportado a una unidad de tratamiento avanzado tan pronto como sea posible.

3.4

Tratamiento de las quemaduras de sol

Independientemente de la modalidad del tratamiento, el dao de las clulas epiteliales por quemadura de sol es el mismo y no puede ser revertido. Los corticoides tienen un efecto mnimo en el dolor y el dao tisular asociado a la quemadura de sol y los AINEs pueden tener un efecto en el dolor y el eritema, pero los efectos tienden a disminuir despus de 24 a 36 horas. Los antihistamnicos no tienen efectos probados. Los emolientes (aloe vera, etc) pueden ser tiles en disminuir el dolor y reducir los sntomas asociados, pero no hay estudios que apoyen que estos productos aceleren la recuperacin de la quemadura. En resumen, el tratamiento ms lgico para las quemaduras de sol es el alivio sintomtico con emolientes y del dolor con analgsicos si es necesario, incluidos el uso de compresas de agua o avena en agua fra para disminuir el dolor.

4.

BIBLIOGRAFA 1. Gagnon D. The FrankStarling: Mechanism and thermal stress: fundamentals applied!. J Physiol. 2009 September 1; 587(Pt 17): 41478. 2. Lynn B, Minson C, Halliwill J, et al.: Fluid replacement and heat stress during exercise alter post-exercise cardiac haemodynamics in endurance exercisetrained men. J Physiol. 2009; 587(Pt 14): 3605-17. 3. Miners A.: The diagnosis and emergency care of heat related illness and sunburn in athletes: A retrospective case series. J Can Chiropr Assoc. 2010; 54(2): 10717. 4. Okazaki K, Goto M, Nose H.: Protein and carbohydrate supplementation increases aerobic and thermoregulatory capacities. J Physiol. 2009; 587: 558590. 5. Smith J, Wallis L.: Cooling methods used in the treatment of exertional heat illness.Br J Sports Med. 2005; 39(8): 5037. 6. Varghese G, John G, Thomas K, Abraham O, et al.: Predictors of multi-organ dysfunction in heatstroke. Emerg Med J. 2005; 22(3):185-7.