Neumona adquirida en la comunidad en el nio

Joan Pericas Bosch

Pediatra. Centro de Atencin Primaria La Mina-Sant Adri de Bess. Barcelona

Resumen

Palabras clave

La neumona, infeccin aguda del parnquima pulmonar, es un proceso relativamente frecuente en la infancia. La mayor parte son adquiridas en la comunidad, fuera del hospital y, habitualmente,s pueden ser diagnosticadas, tratadas y controladas en el mbito de la atencin primaria. El diagnstico es bsicamente clnico y suele ser confirmado mediante la radiologa de trax, habitualmente disponible en el nivel extrahospitalario. Su tratamiento suele efectuarse mediante un antibitico oral que normalmente deber elegirse empricamente en funcin de la etiologa ms probable en cada caso, que depende sobre todo de la edad del paciente, ya que habitualmente no dispondremos de un diagnstico etiolgico cierto sin medios diagnsticos complejos de los que no suele disponerse en Atencin Primaria. Se describe en este texto la clnica de esta entidad, el proceso diagnstico seguido habitualmente para su sospecha y confirmacin, sealando aquellos datos epidemiolgicos, signos y sntomas que permiten, considerados globalmente, junto a la radiologa de trax, si se efecta, establecer la etiologa ms probable y la eleccin razonada de su tratamiento, todo ello en lo que concierne a la pediatra de atencin primaria. Neumona; Neumona adquirida en la comunidad; Neumona en la infancia; Neumona en Atencin Primaria.

Abstract

Key words

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN THE CHILD Pneumonia, acute infection of pulmonary parenchyma, is a relatively common process in childhood. Most are acquired in the community, outside the hospital, and usually can be diagnosed, treated and followed in primary care setting. Diagnostic is basically clinic and usually confirmed by thoracic radiology, usually available in primary care setting. It is normally treated with an oral antibiotic, usually empirically selected according to the most probable aetiology in each case, which depends mainly of patients age, because without complex diagnostic resources not easily available in primary care a definitive aetiological diagnosis is seldom feasible. This paper describes the clinical expression of childhood community-acquired pneumonia, the diagnostic process usually followed to suspect and confirm it, and summarises epidemiological data and clinical features that globally allow, considered together with thoracic radiology, if performed, establish the more probable aetiology and reasonably choose its treatment, all it in what concerns to paediatric primary care. Pneumonia; Community acquired pneumonia; Childhood pneumonia; Pneumonia in Primary Health Care. Pediatr Integral 2004;VIII(1):39-48.

DEFINICIONES Neumona: Infeccin aguda del parnquima pulmonar. Neumona adquirida en la comunidad (NAC): aquella que aparece en un paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das o que lo hace en las primeras 48 horas tras su hospitalizacin.

En el presente texto entenderemos por neumona la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios de presentacin aguda y evidencia de infiltrado parenquimatoso en la radiografa torcica. Se excluyen la neumona neonatal, la neumona en nios afectos de inmunodeficiencias u otras patologas de base severas y la tuberculosis pulmonar.

INCIDENCIA La neumona es una de las principales causas de mortalidad infantil en pases en desarrollo y de morbilidad y hospitalizacin en los desarrollados. La incidencia de neumona en pases en desarrollo es hasta 10 veces mayor que en los desarrollados. En Europa, ocu-

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TABLA I. Distribucin de los agentes causales de NAC segn edad del paciente

< 3 Meses Virus respiratorios Chlamydia trachomatis Neumococo S. aureus Enterobacterias Haemophilus influenzae

3 Meses - 5 Aos Virus respiratorios Neumococo H. influenzae Mycoplasma S. aureus Virus M. tuberculosis

> 5 Aos Mycoplasma Neumococo Virus Coxiella b Chlamydia pneumoniae Legionella M. tuberculosis

y Chlamydia pneumoniae causan el 1451% de neumonas en mayores de 9 aos frente al 2,9-5,8% en los menores de 5. Se encuentra infeccin mixta en un nmero significativo de casos (8,9-30%), siendo la combinacin ms frecuente VRS y neumococo. ESTRATEGIA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA NAC El proceso diagnstico y teraputico que suele seguirse ante una posible neumona adquirida en la comunidad se esquematiza en la tabla II. DIAGNSTICO INICIAL DE NEUMONA El diagnstico inicial se basar en la existencia de: Clnica compatible con el diagnstico de neumona: fiebre y manifestaciones respiratorias. Hallazgos radiolgicos caractersticos: radiografa de trax.

TABLA II. Estrategia para el diagnstico, tratamiento y control de la NAC

1. Considerar la posibilidad de que el nio padezca una neumona 2. Decidir la solicitud o no de una radiografa de trax 3. Aproximacin al diagnstico etiolgico con los datos clnicos, radiolgicos y epidemiolgicos disponibles 4. Determinar la existencia de factores de riesgo para etiologas o complicaciones inhabituales 5. Determinar la presencia de criterios de gravedad e ingreso hospitalario 6. Decidir sobre la utilizacin de estudios complementarios adicionales 7. Tratamiento antibitico emprico en funcin del agente etiolgico probable o cierto 8. Seguimiento de la evolucin 9. Comprobacin de la curacin radiolgica

TABLA III. Valores normales mximos de frecuencia respiratoria

Edad 0-2 meses 2-12 meses 1-5 aos 6-16 aos

Valor mximo normal 60 50 40 28

rren 2-3 millones de casos de neumona al ao. La incidencia global en los pases de nuestro entorno es de 10-40 casos/1.000 nios/ao, con diferencias segn la edad: Primer ao de vida: 15 a 20 casos/1.000 nios/ao. De 1 a 5 aos de edad: 30 a 40 casos/1.000 nios/ao. Mayores de 5 aos: 10 a 20 casos/1.000 nios/ao. ETIOLOGA La mayora de neumonas adquiridas en la comunidad en nios y adolescentes son causadas por virus (20-62%). Los virus ms frecuentes son el VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus y enterovirus (Coxsackie y ECHO). La neumona es una posible complicacin del sarampin, varicela, mononucleosis infecciosa y gripe. Entre las bacterias, causantes del 14-53% de las neumonas, las principales son Streptococcus pneumo-

niae (24-37%), Mycoplasma pneumoniae (7-22%), Chlamydia pneumoniae (6-14%), Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Coxsiella burnetii, Legionella pneumophila y Chlamydia psittaci. Los bacilos entricos gramnegativos causan neumona en neonatos y lactantes pequeos. La neumona por anaerobios es probable en inmunodeficientes, pacientes con patologa de base, abscesos pulmonares o neumona por aspiracin. Los hongos y parsitos causan neumonas casi exclusivamente en nios inmunodeficientes o que residen o viajan a zonas endmicas para algn agente etiolgico concreto. La distribucin de los agentes segn la edad del paciente se muestra en la tabla I. El neumococo es el agente ms frecuente en las neumonas bacterianas en nios de ms de 3 meses y al menos hasta los 5 aos. A partir de esta edad, el mycoplasma se hace tan frecuente como el neumococo. Los virus son ms frecuentes en nios pequeos, ya que causan el 30-80% de neumonas en los menores de 2 aos, frente al 6,5-37% en mayores de esta edad. Por el contrario, Mycoplasma pneumoniae

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La clnica de las infecciones respiratorias altas y bajas es a menudo superponible; por lo que, basndose slo en la clnica, no siempre es fcil establecer o descartar con seguridad el diagnstico de neumona. La auscultacin es poco precisa para detectar la neumona. Los trminos empleados para su descripcin son tambin a menudo imprecisos. De los signos fsicos, la taquipnea (Tabla III) y el distrs respiratorio son los mejores indicadores de la posibilidad de padecer una neumona. La severidad de la taquipnea est adems relacionada con la gravedad del proceso. La ausencia de taquipnea hace improbable (aunque no la descarta totalmente) la existencia de neumona y la presencia de distrs respiratorio (aleteo, quejido o tiraje) la hace ms probable. Debe sospecharse una neumona bacteriana en nios menores de 3 aos con fiebre > 38,5 C junto a retracciones costales y/o taquipnea > 50/min. y estara indicada la prctica de radiografa de trax. En nios mayores de esta edad, el distrs respiratorio

tiene mayor valor que otros signos clnicos. La ausencia de todos los signos fsicos mencionados (auscultacin anormal, taquipnea y distrs respiratorio) hace poco probable la neumona y podra evitarse la prctica de la radiografa de trax. La presencia de sibilantes en nios preescolares hace poco probable la existencia de neumona. Debiera incluirse la pulsioximetra entre las determinaciones iniciales, sobre todo en nios con estado general afectado o dificultad respiratoria, ya que aumenta la sensibilidad para detectar la presencia de neumona y ayuda a valorar su gravedad. No es imprescindible la prctica de una radiografa para iniciar el tratamiento en el nio con firme sospecha clnica de neumona, pero ayuda a confirmar el diagnstico. Se recomienda sobre todo en presencia de clnica ambigua, sospecha de complicacin o evolucin prolongada. La radiografa estara, por tanto, en principio, indicada: En nios pequeos, para descartar o confirmar la sospecha clnica de neumona, aun en ausencia de signos respiratorios. En nios mayores, slo ante la presencia de clnica compatible (fiebre y signos respiratorios). En ambos casos, aun en ausencia de signos respiratorios, en el contexto de una fiebre prolongada e inexplicada por otra causa. CLNICA En los lactantes, predominan inicialmente los sntomas generales y la fiebre, apareciendo despus los sntomas respiratorios. A partir del preescolar, suele haber signos respiratorios ya al principio del proceso. La persistencia de la fiebre sin otro foco que la justifique, la taquipnea, sntomas variables de dificultad respiratoria y una auscultacin patolgica pueden sugerir el diagnstico, que habitualmente confirmar la radiologa. La dificultad respiratoria se evidencia por aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido. Puede existir cianosis en casos severos. La aus-

cultacin puede mostrar estertores crepitantes, sobre todo al final de la inspiracin, hipoventilacin y disminucin del murmullo vesicular. Ocasionalmente, soplo tubrico o roce pleural. Los roncus y sibilantes son ms propios de las neumonas vricas (especialmente la causada por VRS), pero tambin pueden encontrarse en neumonas por mycoplasma. La sintomatologa de las neumonas incluye afectacin variable del estado general, generalmente ms intensa en las bacterianas que en las vricas y las producidas por Mycoplasma, dolor torcico o abdominal, vmito, diarrea, meningismo y ms o menos postracin, por lo que puede precisar diagnstico diferencial con la meningitis o con el abdomen agudo. Clsicamente, se han diferenciado dos patrones de neumona que pueden ser tiles para orientar el diagnstico y el tratamiento emprico, al menos en adultos, adolescentes y nios mayores. En lactantes y nios en edad preescolar, sin embargo, estos patrones no suelen estar tan bien definidos. Neumona tpica La neumona tpica se debe generalmente al neumococo u otras bacterias, como H. influenzae, Estreptococo pyogenes y Estafilococo. Suele presentarse con: Fiebre alta, de presentacin brusca, en pico, a menudo con escalofros. Afectacin del estado general, a veces aspecto txico. Tos variable. Al principio seca, se hace despus productiva (esputo herrumbroso). Dolor torcico o abdominal, vmitos. Sntomas respiratorios: taquipnea, disnea y cianosis variables. Auscultacin de consolidacin pulmonar en nios mayores: estertores crepitantes localizados, pectoriloquia, soplo tubrico. En nios pequeos, la auscultacin puede ser normal o casi normal. Generalmente, patrn lobar o segmentario en la radiografa. En el hemograma, suele haber leucocitosis y desviacin a la izquierda. La trada constituida por fiebre alta con escalofros, tos y dolor en punta de costado, tpica del adulto, puede encontrarse a veces en nios mayores, pero sue-

le estar ausente o ser indemostrable en nios de menor edad. El estreptococo -hemoltico del grupo A (EBHGA) puede ser aspirado o diseminarse a vas bajas y parnquima pulmonar. La varicela y la gripe son factores predisponentes para esta etiologa. La neumona por H. influenzae tipo b era frecuente en lactantes y preescolares hasta generalizarse la vacunacin contra este germen. En ella, a menudo, existen complicaciones extrapulmonares (sepsis, meningitis, artritis, celulitis y pericarditis). La neumona estafiloccica, grave y actualmente rara, es propia de lactantes y pacientes con patologa de base (fibrosis qustica, inmunodeficiencia). Neumona atpica Debida especialmente al Mycoplasma, germen importante a partir de la edad escolar. Acostumbra a causar un proceso de inicio gradual, leve, autolimitado, a menudo con antecedentes epidemiolgicos recientes (1-3 semanas antes) en la familia o en la comunidad. Suele originar: Cuadro gripal con tos seca y pertinaz, cefalea, mialgias, odinofagia y fiebre moderada. Exantemas eritematosos (15-20% de nios). Ocasionalmente eritema multiforme o Stevens-Johnson. En la radiologa, suele encontrarse patrn alveolar y/o intersticial, habitualmente bilateral y predominando en lbulos inferiores. Puede haber derrame pleural, sobre todo en adolescentes. Es frecuente la disociacin clnico-radiolgica (radiologa desproporcionadamente llamativa en relacin a la clnica). Existe una elevacin de crioaglutininas a partir de la 2 semana en la mayora de adultos y adolescentes. Puede confirmarse la infeccin por serologa (neutralizacin, fijacin de complemento, ELISA). Legionella pneumophila, rara en nios, puede originar neumona tpica o atpica y participacin multisistmica (heptica, renal, neurolgica y cardiaca). Su diagnstico precisa medios de cultivo especiales. La deteccin de antgenos en sangre, orina, esputo o lquido pleural tiene alta especificidad y sensibilidad.

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La neumona por Chlamydia suele presentarse en menores de 3 meses y ser afebril, con tos seca, pertusoide, taquipnea, estertores o sibilantes. Va acompaada o precedida a menudo de conjuntivitis. La evolucin puede ser prolongada (4-8 semanas). Suele haber una elevacin de IgE e IgM, eosinofilia y un patrn radiolgico difuso. Cuadros parecidos son causados por Ureaplasma urealyticum, CMV y Pneumocystis carinii, propia esta ltima de pacientes con patologas crnicas, neoplasias malignas o SIDA. Las neumonas vricas suelen ir precedidas de catarro de vas altas, con rinitis y tos, seguidas de taquipnea, disnea, signos de afectacin de vas bajas, estertores muchas veces bilaterales y/o sibilancias, y fiebre variable pero a menudo escasa. Predomina en los meses fros. La evolucin suele ser buena aunque el curso puede ser ms prolongado que en las bacterianas. RADIOLOGA La expresin radiolgica de la neumona es la condensacin o infiltrado del parnquima pulmonar. Puede ser nica, lobar o segmentaria, mltiple o difusa, con o sin participacin pleural (engrosamiento o derrame). La aparicin de las imgenes radiolgicas suele retrasarse respecto al inicio de la clnica, al menos en los nios mayores, en quienes hay datos clnicos sugestivos antes que la condensacin radiolgica sea evidente. Por el contrario, en lactantes y nios pequeos, a menudo los signos clnicos son al principio muy inespecficos y muchas veces ser la radiologa la que permitir el diagnstico. Se distinguen habitualmente dos patrones radiolgicos que pueden orientar acerca de la etiologa probable del proceso: Patrn alveolar, usual en la neumona bacteriana: neumococo, estreptococo, haemophilus... Patrn intersticial, habitual en la neumona atpica: virus, Mycoplasma, Legionella, Chlamydias. En la neumona bacteriana existir ms a menudo condensacin que atelectasia, mientras que en las vricas son ms frecuentes la hiperinsuflacin y las atelecta-

sias. En la neumona por micoplasma suelen existir infiltrados intersticiales, aunque tambin condensaciones lobares o segmentarias, y es frecuente la presencia de adenopatas hiliares. La neumona neumoccica suele afectar a uno o ms lbulos o segmentos, quedando indemnes los otros, (patrn lobar o segmentario). La imagen de neumona redonda sugiere infeccin neumoccica. La presencia de condensaciones lobares no excluye el origen vrico, aunque en esta etiologa los infiltrados suelen ser difusos (neumona intersticial), a menudo bilaterales, con predominio perihiliar. Derrame pleural paraneumnico Debe sospecharse ante una neumona que no evoluciona favorablemente con un tratamiento en principio adecuado o en presencia de signos fsicos como matidez e hipoventilacin en el lado afecto, aunque estos signos precisan de un derrame considerable para hacerse evidentes. Se encuentra sobre todo en neumonas bacterianas, aunque puede existir en las vricas. El neumococo y el mycoplasma son los agentes ms frecuentes en nios mayores y adolescentes. En estos ltimos, se encuentra hasta en el 25% de las neumonas por mycoplasma, donde suele ser de tamao limitado y no requerir tratamiento, y en el 50% de las neumoccicas, en las que puede ser mucho mayor y precisar drenaje. En la neumona estafiloccica, aparece derrame o empiema hasta el 75% de los pacientes, pioneumotrax en muchos y neumatoceles a menudo. Tambin, pueden originar derrame el Estreptococo, Klebsiella y anaerobios. La ocupacin del ngulo costofrnico suele ser el primer signo radiolgico pero es preciso un derrame importante para detectarse as. La radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto permite descubrir derrames pequeos. Pueden ser tiles otras tcnicas de diagnstico por la imagen (TAC). Su drenaje estar indicado si el tamao es significativo y provoca signos de dificultad respiratoria, o si no hay una respuesta adecuada al tratamiento antibitico. Los derrames pequeos y asintomticos no suelen requerir ms tratamiento que el de la neumona que los origin.

PRUEBAS DE LABORATORIO Son de utilidad limitada para tomar decisiones teraputicas. Ninguna de ellas suele ser necesaria en atencin primaria y, si se dispone de ellas, la tardanza en disponer de sus resultados reduce an ms su utilidad. Hemograma. La leucocitosis con desviacin a la izquierda sugiere etiologa bacteriana (neumococo) mientras que la leucopenia es sugestiva de virus o micoplasma. La gran amplitud de rangos, tanto de los normales como de los patolgicos, hace difcil diferenciar, sin embargo, una neumona bacteriana de una vrica. En el caso del Mycoplasma y de la Chlamydia, que presentan valores mximos discretos, una gran leucocitosis casi permite excluirlos. VSG. Es un mal marcador de infeccin aguda por lo lento de su ascenso y normalizacin y por su escasa sensibilidad y especificidad para diferenciar infecciones bacterianas y vricas. Slo grandes incrementos (VSG > 100) tienen utilidad como marcador de infeccin bacteriana. No debe determinarse de forma rutinaria. Protena C reactiva (PCR). La elevacin de la PCR (> 80 mg/L) sugiere un origen bacteriano. La PCR baja (< 20 mg/L), un origen vrico o por Mycoplasma. Cifras intermedias tienen valor predictivo positivo y negativo insuficiente. Actualmente, se dispone de kits de determinacin rpida empleando una sola gota de sangre y con un precio razonable que podran ser de utilidad en casos seleccionados. Hemocultivo. Resulta positivo slo en un 10% de los casos. Su especificidad es muy alta pero no as su sensibilidad. Cultivo de esputo. Slo til en los pocos casos en que existe expectoracin fcil. Puede proporcionar informacin importante en alguna patologa, como la fibrosis qustica. Cultivo farngeo. No permite extraer conclusiones sobre la etiologa, ya que los grmenes que causan neumona son habituales en las secreciones farngeas. Antgenos bacterianos en orina. Tienen valor sobre todo cuando son ne-

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gativos. No tanto si resultan positivos, ya que puede deberse a la presencia del microorganismo en otros focos de infeccin o a colonizacin. Antgenos virales. Su deteccin en aspirado nasofarngeo (VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus) puede ser de utilidad, aunque no permite afirmar que ese virus concreto sea el causante de la neumona. La disponibilidad de estas tcnicas es limitada y su precio elevado, por lo que no son de aplicacin en atencin primaria. Serologa. La deteccin de anticuerpos especficos IgM o la elevacin 4 veces de los ttulos de IgG en la convalecencia tienen valor en infecciones por Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia o Legionella. La fijacin del complemento se emplea para el diagnstico de la infeccin por Mycoplasma. La elevacin de las crioaglutininas tambin es til en la infeccin por este germen, aunque no es exclusiva de ella. La seroconversin en dos muestras separadas 2-3 semanas permite demostrar la infeccin por VRS, herpes simple, CMV, influenzae, parainfluenzae y adenovirus. Ello tiene utilidad epidemiolgica pero no teraputica.

Bacterias clsicas Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Familiares Estado general Crepitantes Exantema Otros sntomas Leucocitosis Neutrofilia VSG elevada Patrn Rx Todas Invierno Brusco Alta Habitual No Afectado S (locales) No Abdominalgia Dolor punta de costado +++ +++ +++ Alveolar Lobar o segmentario Derrame pleural

Mycoplasma Escolar o ms Todo el ao Gradual Alta o moderada Infrecuente Previo (2-3 semanas) Bueno S (difusos) A veces Faringitis Tos insistente, cefalea +/+/+ Intersticial Lobar, bilateral Disociacin C/R

Virus Preescolar Invierno Vas altas Alta o moderada Habitual Simultneo Bueno S. Sibilantes A veces Catarro vas altas Exantemas +/Linfocitosis + Intersticial Difuso, bilateral

TABLA IV. Aspectos a valorar en el diagnstico etiolgico de la NAC

Prueba diagnstica Rx trax Mantoux (PPD) Hemograma Hemocultivo Gram esputo Frotis farngeo Antgenos bacterianos Serologa (mycoplasma) Antgenos/cultivo virus Serologa virus

Atencin Primaria Urgencias Obligado Individualizar* Sugerido No No No No No No No Obligado Individualizar* Sugerido Sugerido Sugerido No No Sugerido Recomendado (VRS) No

Hospital Obligado Individualizar* Recomendado Recomendado Recomendado No Recomendado Recomendado Recomendado

TABLA V. Pruebas diagnsticas recomendadas en funcin del lugar del estudio

DIAGNSTICO ETIOLGICO En el mbito de la Atencin Primaria, en principio, no es necesario el diagnstico etiolgico definitivo y, por tanto, no est indicado el estudio microbiolgico. En neumonas severas o complicadas, tratadas a nivel hospitalario, s puede ser importante. Segn la complejidad de los medios de laboratorio empleados, puede llegarse a identificar la causa de la neumona en un 20-60% de los casos. La edad, los signos clnicos o radiolgicos y la analtica general por separado no tienen suficiente especificidad para el diagnstico etiolgico. La valoracin conjunta de todo ello, sin embargo, permite efectuar un diagnstico de probabilidad (Tabla IV). En la tabla V, se muestran las pruebas complementarias que la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica recomienda en su protocolo de neumonas peditricas en cada nivel de asistencia para la orientacin etiolgica de la neumona.

* Segn datos clnicos, epidemiolgicos, contacto con bacilfero o pertenencia a poblacin de riesgo. Adaptado de: Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. An Esp Pediatr 1999; 50: 189-95.

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA NEUMONA Los criterios que obligan a considerar una neumona como probablemente grave se listan en la tabla VI. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO La neumona de adquisicin extrahospitalaria es generalmente controlable en este medio. Existen, sin embargo, determinadas situaciones (Tabla VII) que aconsejan el ingreso para tratamiento y control. Son aquellas situaciones que constituyen los ya expuestos criterios de severidad de

una neumona y otros que dependen de la edad del paciente, presencia de patologa de base, probabilidad aumentada de complicaciones o dificultades para el correcto tratamiento y control del paciente. TRATAMIENTO Dada la dificultad para diferenciar las neumonas vricas y las bacterianas, incluso si se dispone de pruebas complementarias (analtica bsica y radiologa simple de trax), no siempre al alcance del mdico de atencin primaria, en la prctica las neumonas suelen tratarse con antibiticos. 39

TABLA VI. Criterios de severidad de la NAC en el nio

Edad Lactante

Leve T < 38,5 C FR < 70/min Retracciones discretas Tolera alimentacin

Severa T > 38,5 C FR > 70/min Retracciones marcadas Aleteo nasal Cianosis (o saturacin 92%) Quejido Apneas Dificultades para la alimentacin T > 38,5 C FR > 50/min Distrs marcado/severo Aleteo nasal Cianosis (o saturacin 92%) Quejido Deshidratacin

Nio

T < 38,5 C FR < 50/min Distrs leve No vmitos

Modificado de British Thoracic Society: Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children.

Edad del paciente. Gravedad del cuadro clnico (o radiolgico). Eventual patologa de base (factores de riesgo especial). Complicaciones presentes. Fiabilidad de la familia. El tratamiento podr efectuarse en el mbito de la Atencin Primaria y por va oral si: El estado general es aceptable. La aceptacin y tolerancia son buenas. No existen factores de riesgo adicionales que aconsejen el ingreso y tratamiento hospitalario. La familia es fiable en cuanto al cumplimiento del tratamiento y la valoracin de la evolucin clnica. Eleccin del antibitico

TABLA VII. Circunstancias que hacen aconsejable el ingreso hospitalario en la NAC

Existencia de alguno de los criterios de gravedad Menores de 6 meses Estado general afectado Patologa de base: neumopata, cardiopata, inmunodepresin, malnutricin... Dificultad para el control evolutivo Dudas acerca del cumplimiento teraputico Distrs respiratorio, taquipnea importante o hipoxemia/cianosis (saturacin 92%) Dificultades para la alimentacin Coexistencia de otros problemas: diarrea, broncoespasmo... Afectacin radiolgica extensa, derrame pleural, neumotrax... Sospecha de estafilococo, gramnegativos entricos o germen inhabitual Necesidad de identificacin bacteriolgica y antibiograma Falta de respuesta a las 48-72 horas de tratamiento ambulatorio Problemtica de ndole socioeconmica

En la mayora de ocasiones, el tratamiento deber iniciarse de forma emprica con un antibitico eficaz contra los grmenes ms frecuentes, teniendo en cuenta tambin las probables sensibilidades y resistencias locales. Los ms empleados son los betalactmicos orales o parenterales y los macrlidos. Para la eleccin del tratamiento emprico disponemos de dos criterios generales: la edad del nio y el germen ms probable, que depende a su vez, en gran medida, de la edad del nio. La dosificacin de los distintos antibiticos utilizados en el mbito de la atencin primaria se muestra en la tabla VIII. Tratamiento emprico en funcin del germen ms probable Streptococcus pneumoniae (Neumococo). Existe un nmero creciente de cepas parcial (hasta 40%) o totalmente (menos veces) resistentes a penicilina por mecanismo cromosmico. Muchas cepas son resistentes a eritromicina (hasta en un 50% en algunos estudios en nios en nuestro medio), a cotrimoxazol (45-50%) o multirresistentes. En la mayora de casos, la penicilina, ampicilina y amoxicilina siguen siendo eficaces, aunque pueden precisarse dosis dobles de las clsicas para cubrir los neumococos parcialmen-

TABLA VIII. Dosificacin recomendada de los antibiticos en la NAC

Antibitico Amoxicilina Amoxicilinaclavulnico Cefaclor Acetil-cefuroxima Cefonicid Cefotaxima Ceftriaxona Eritromicina Josamicina Claritromicina Azitromicina

mg/kg/da dosis/da 80-100 80-100 40 25 50 75-100 50-75 40-50 40-50 15 15 3 3 2-3 2 1-2 im 2 im 1 im 3 2 2 1 (3 das)

mente menores de 2 aos) con sintomatologa respiratoria leve. Sin embargo: El neumococo, el micoplasma y las clamidias son frecuentes agentes de neumona incluso en las edades en que mayoritariamente son originadas por virus. Son frecuentes las infecciones mixtas. Cuanto ms pequeo es el nio ms probable es que la neumona sea causada por virus, pero tambin es mayor el riesgo de no tratar con antibiticos una neumona de origen bacteriano. Va de administracin del antibitico Al considerar cmo y dnde (Atencin Primaria u hospital) se trata la neumona, deben tenerse en cuenta:

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Muchas guas de prctica clnica recomiendan no administrar antibiticos cuando se sospecha o se constata una neumona en nios pequeos (habitual-

te resistentes, que pueden serlo tambin a las cefalosporinas de amplio espectro. De estas, las ms activas son: cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefonicid y cefamandol, mientras que cefixima es menos eficaz. Suele ser sensible a los macrlidos, aunque cada vez hay ms resistencias. La mayora de guas de prctica clnica sobre el tratamiento de la neumona en la infancia recomiendan la amoxicilina como antibitico oral de eleccin en la mayor parte de los casos. Desde el ao 2000, el grupo de trabajo de los CDC sobre neumococo resistente a antibiticos considera la amoxicilina, amoxicilina-clavulnico y acetil-cefuroxima antibiticos adecuados para la teraputica emprica de las neumonas adquiridas en la comunidad, tanto en adultos como en nios. Por el contrario, consideran a los macrlidos adecuados para el tratamiento de los adultos pero no para los nios menores de 5 aos. Haemophilus influenzae. Resistente actualmente a ampicilina en un 3040% de casos, por betalactamasas y, en menor porcentaje, en relacin a las PBP. Tambin hay resistencias a eritromicina y cotrimoxazol (hasta el 50%). La adicin de cido clavulnico devuelve la sensibilidad a amoxicilina o ampicilina a las cepas productoras de betalactamasas pero no a las resistentes por mecanismo cromosmico. No hay en nuestro medio resistencias a amoxicilina-clavulnico o cefotaxima, pero s al cefaclor (6-9%). Los macrlidos tienen un papel marginal, aunque claritromicina y azitromicina, que tienen mayor efectividad, seran de eleccin en los pacientes alrgicos a -lactmicos. Staphylococcus. Normalmente, debe considerarse resistente a penicilina, ampicilina y amoxicilina y sensible a cloxacilina y cefalosporinas. El cido clavulnico anula tambin la accin de sus betalactamasas. La sensibilidad a macrlidos es variable. Streptococcus pyogenes (estreptococo -hemoltico del grupo A). Sigue siendo sensible a penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generacin y macrlidos.

Edad 0 a 3 meses 4 meses a 5 aos

Tratamiento de eleccin Ingreso hospitalario Amoxicilina a dosis altas

Alternativas

Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Mayores de 5 aos Neumona tpica: Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Neumona atpica: Macrlido

TABLA IX. Tratamiento inicial emprico de la NAC en funcin de la edad

Mycoplasma, Legionella, Chlamydia (pneumoniae y trachomatis) y Coxiella. El antibitico de eleccin sera la eritromicina u otro macrlido.

Tratamiento emprico en funcin de la edad del nio (Tabla IX) Nios mayores de 5 aos. La mayora de guas clnicas, en las neumonas extrahospitalarias en nios de ms de 5 aos cuyo estado general permite tratarlos ambulatoriamente, recomiendan: Empezar el tratamiento con eritromicina u otro macrlido (claritromicina o azitromicina) por la frecuencia con que a estas edades la neumona est originada por Mycoplasma o Chlamydia y porque los macrlidos, en los pases donde se elaboran la mayora de guas clnicas solventes, suelen ser eficaces tambin contra el neumococo, germen tambin frecuente a estas edades. A los pocos das, si la evolucin no es buena, cambiar a un antibitico eficaz frente al neumococo, como amoxicilina a dosis altas, siendo alternativas vlidas la amoxicilina-cido clavulnico (dosis de amoxicilina igualmente altas pues el clavulnico no la hace ms eficaz contra el neumococo) o una cefalosporina de segunda o tercera generacin. Utilizar directamente un betalactmico si el nio tiene aspecto sptico (en este caso una cefalosporina de 2 o 3 generacin) o existe una clara consolidacin lobar, con o sin derrame pleural, en la radiografa de trax (amoxicilina, amoxicilina-clavulnico o acetil-cefuroxima si se opta por la va oral). Sin embargo, la creciente prevalencia de cepas de neumococos resistentes, al menos parcialmente, a las penicilinas,

aconsejan modificar aqu estos criterios, pues ya no puede recomendarse tratar con macrlidos, empricamente, una infeccin quiz neumoccica. Por tanto, en nios mayores de 5 aos: Si la clnica es compatible con una neumona tpica (probablemente neumoccica) estara indicado el tratamiento inicial con amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da). Amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de segunda generacin o de tercera, en este caso parenteral, seran alternativas. Si la clnica sugiere firmemente una neumona atpica (probablemente por Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae), se mantendra la recomendacin de empezar con un macrlido (eritromicina, claritromicina o azitromicina) oral. Si la clnica no permite orientar la etiologa en uno u otro sentido o si la evolucin con cualquiera de las dos no es favorable tras 48-72 horas de tratamiento, podra asociarse un antibitico de cada grupo, amoxicilina y claritromicina, por ejemplo. En alrgicos a los betalactmicos podra utilizarse, de entrada, un macrlido. Si la evolucin no es rpidamente favorable, estara indicado el ingreso para tratamiento parenteral con otro antibitico (vancomicina, por ejemplo) o un betalactmico distinto al que se sabe es alrgico, en este caso bajo vigilancia estrecha. Nios menores de 5 aos. En nios pequeos el tratamiento debe orientarse, actualmente, a la etiologa neumoccica, pensando adems en que se trate de un neumococo con sensibilidad reducida a la penicilina. El antibitico oral de eleccin sera, por tanto, la amoxicilina a dosis altas (80100 mg/kg/da).

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TABLA X. Diagnstico diferencial de la neumonaatelectasia recurrente

En el mismo lugar Bronquiectasias Aspiracin de cuerpo extrao Anomala congnita Asma En distintos lugares Fibrosis qustica Aspiracin Inmunodepresin

Las alternativas seran amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de segunda o tercera generacin, en este ltimo caso por va parenteral. Seran tambin de eleccin en el nio pequeo hospitalizado con una neumona moderada o grave. En nios mayores de 3 aos, si se sospecha firmemente una neumona atpica, podra utilizarse, adems, un macrlido. Antes de la generalizacin de la vacunacin contra el haemophilus influenzae tipo b, la primera eleccin para el tratamiento emprico inicial en los menores de 5 aos era: Una cefalosporina de segunda generacin, como acetil-cefuroxima o cefaclor. Amoxicilina a dosis altas (para cubrir el neumococo parcialmente resistente), asociada al cido clavulnico (para cubrir el haemophilus productor de betalactamasas). En nios no vacunados o mal vacunados contra el Haemophilus influenzae tipo b seguira siendo una pauta adecuada. Aunque la cefixima es un buen antibitico contra el Haemophilus, no estara indicada por cubrir mal el neumococo y el estreptococo. El cefonicid es una alternativa intramuscular. Tras la mejora clnica puede completarse el tratamiento por va oral con alguno de los antibiticos mencionados. Nios de 0 a 6 meses. El tratamiento se efectuar en medio hospitalario. Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento ser habitualmente de 7-10 das. En la neumona por Chlamydia se recomiendan 15 das y en el micoplasma 10-14, en ambos casos con eritromicina u otro macrlido. En el estafilococo, al menos 3-4 semanas.

Tratamiento general y sintomtico Las medidas generales y sintomticas incluyen: Dieta blanda. Hidratacin suficiente: si existen dificultades para mantenerla, estar indicado el ingreso. Es importante, en este caso, evitar la sobrehidratacin del paciente. Oxgeno si la saturacin es inferior al 92%, existe dificultad respiratoria severa o se aprecia cianosis. El ingreso es, en estas circunstancias, obligado. Antitrmicos. Antitusgenos: pueden ser tiles en la tos no productiva, pero muchas veces su eficacia es escasa y su indicacin dudosa. Fisioterapia respiratoria: no est indicada y puede incluso ser perjudicial. SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN Todos los pacientes diagnosticados de neumona deben ser controlados a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, ya sea mediante una visita sucesiva o mediante un contacto telefnico, dependiendo esto ltimo de la fiabilidad de la familia. Si la evolucin clnica es favorable no es necesario efectuar ms controles clnicos o radiolgicos hasta la resolucin completa del proceso. Si no es favorable, persistiendo la fiebre y/o aumentando la sintomatologa respiratoria o general, debe reevaluarse el paciente mediante un control clnico, radiolgico y eventualmente de laboratorio. Debe: Cuestionarse la eleccin del frmaco empleado y las dosis utilizadas. Replantearse el diagnstico de neumona. Pensar en una etiologa distinta de la supuesta en el momento del diagnstico inicial, lo que obligar probablemente a modificar el tratamiento. Descartar una complicacin clnica (sepsis, deshidratacin). Descartar una complicacin radiolgica (derrame pleural, absceso, empiema).

Comprobacin de la curacin radiolgica La resolucin de las imgenes radiolgicas puede retrasarse respecto a la curacin clnica, al igual que su aparicin lo haca en relacin a los signos exploratorios, por lo que se recomienda efectuar una radiografa de control a las 3-4 semanas del proceso para comprobar la resolucin completa. Esta radiografa puede ser la nica efectuada en el seguimiento del proceso neumnico si la evolucin clnica previa ha sido buena y no hay sospecha de complicacin. La persistencia de imgenes patolgicas obliga a plantearse un seguimiento a ms largo plazo, la necesidad de exploraciones adicionales o la derivacin a neumologa (Tabla X). Muchos autores y la mayora de guas de prctica clnica recomiendan efectuar slo la radiografa de control si: Haba inicialmente condensacin lobar, atelectasia, neumona redonda. Existe derrame pleural. Persiste algn tipo de sintomatologa. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Lin S, Cobos N, Escribano A, Garmendia MA, Korta J, Martnez M et al. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo de tratamiento de las neumonas en la infancia. An Esp Pediatr 1999; 50: 189-95. Protocolo sobre las neumonas en la infancia editado por la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y publicado en Anales Espaoles de Pediatra. 2.*** Irastorza I, Landa J, Gonzlez E. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediatr Contin 2003; 1 (1): 1-8. 3.*** Moreno A, Lin S. Neumonas. Orientacin teraputica. An Pediatr Contin 2003; 1 (1): 9-14. Ambos trabajos publicados en el N 1 de Anales de Pediatra Continuada, dentro del Programa de Formacin Continuada de la Asociacin Espaola de Pediatra. Exponen el estado actual de los conocimientos sobre la neumona en la infancia y su manejo en general, no limitndose a la adquirida en la comunidad, sino abarcando las neumonas en el nio y adolescente en general. Destacan los aspectos particulares de nuestro medio que de alguna forma se apartan de lo contemplado en las guas de prctica clnica de reconocida solvencia pero elaboradas en otros pases. Resultan de inters para los pediatras que desempean su labor en Atencin Primaria y para los que ejercen en servicios de urgencias y en el mbito hospitalario. Constituyen, en su conjunto, la ms

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reciente revisin sobre este tema efectuada en nuestro pas. 4.** Rodrigo C, Arstegui J. Neumonas adquiridas en la comunidad. Pediatr Integral 2000; 5 (1): 55-62. 5.* Del Castillo F, Garca MJ, Garca S. Manejo racional de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51: 609-16. 6.** Moreno A, Lin S. Neumona adquirida en la comunidad. Rev Esp Pediatr 2002; 58 (S1): 21-6. Otras tres revisiones sobre el tema de la neumona infantil, igualmente completas en cuanto al abordaje integral del manejo de la neumona infantil, centrndose todas ellas en la neumona adquirida en la comunidad en la infancia. 7.*** BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: Thorax 2002; 57 (Suppl I): 1-24. Gua de prctica clnica de la British Thoracic Society sobre el manejo de la neumona adquirida en la comunidad en el nio. Absolutamente recomendable su lectura detenida, y casi obligada al menos la de su excelente y completa sinopsis de recomendaciones principales, en la que incluye el grado de evidencia existente y fuerza de la recomendacin para cada una de ellas. 8.* McIntosh K. Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346 (6): 429-37. 9.* McCracken G. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 373-7. 10.* McCracken G. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8. 11.* Wubbel L et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 98-104. 12.** Russel G. Community acquired pneumonia. Arch Dis Child 2001; 85: 445-6. Estos cinco artculos constituyen las ms re-

cientes y completas revisiones sobre la neumona adquirida en la comunidad en el nio publicadas en lengua inglesa. Se trata de recomendaciones de expertos. No renen, por tanto, las condiciones y caractersticas propias de las guas de prctica clnica. 13.* Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia? JAMA 1998; 279: 308-13. 14.* Mower WR, Sachs C, Nicklin EL, Baraff LJ. Pulse oximetry as a fifth pediatric vital sign. Pediatrics 1997; 99: 681-6. Ambos trabajos exponen aspectos parciales relacionados con el diagnstico de la neumona. 15.*

en el tratamiento antibitico de estas infecciones, entre las que se incluye la neumona.

Guas de prctica clnica disponibles en Internet

1.** Evidence Based Clinical Practice Guideline for Children with Community Acquired Pneumonia (CAP). Childrens Hospital Medical Center. Cincinnati. 2000. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/dept -div/health-policy/ev-based/pneumonia.htm BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. http://thorax.bmjjournals.com/cgi/ content/full/57/90001/i1 y http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/57/90001/ i1.pdf BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: summary of key points. British Thoracic Society. 2002 http://thorax. bmjjournals.com/cgi/data/57/suppl_1/i1/ DC1/2 BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: summary of key points for primary care. British Thoracic Society. 2002. http://thorax.bmjjournals.com/cgi/data/57/suppl_1/i1/DC1/1 Alberta Medical Association. Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia: Pediatric. http://www.albertadoctors.org/resources/cpg/guidelines/pneumonia_pediatrics.pdf Alberta Medical Association. Management of Community Acquired Pneumonia in Children. Summary of the Alberta Clinical Practice Guideline, March 2002. http://www.albertadoctors.org/resources/cpg/summaries/pediatric_pneumonia.pdf National Health Service UK. Protocol for the management of childhood pneumonia http://www.uhl-tr.nhs.uk/services/clinical/childrens/protocols/Pneumonia_Protocol.pdf

2.***

Bradley J. Management of communityacquired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 592-8. Expone las implicaciones en relacin al manejo de la neumona infantil, por una parte del cambio en el patrn de resistencias al que estamos asistiendo en los ltimos aos y, por otra, de la disponibilidad y generalizacin de la utilizacin de las nuevas vacunas conjugadas frente al Haemophilus influenza y el neumococo. 16.* Jacobs M. Worldwide trends in antimicrobial resistance among common respiratory tract pathogens in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S109-S19. 17.* Jacobs M, Johnson C. Macrolide resistance: an increased concern for treatment failure in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S131-S8. 18.* Klein J. Amoxicillin/clavulanate for infections in infants and children: past, present and future. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S139-S48. Estos tres artculos publicados en un nmero monogrfico de Pediatric Infectious Diseases abordan la situacin actual y la previsible a corto plazo de las resistencias de los patgenos habitualmente responsables de las infecciones respiratorias de los nios y sus implicaciones

3.*

4.*

5.**

6.*

7.*

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Caso clnico
Acude a la consulta un paciente varn de 8 aos de edad, por fiebre de hasta 39,6 C desde hace 72 horas, en picos, con mala respuesta a antitrmicos y acompaada de escalofros. La familia afirma que presenta escasa tos. Aqueja cefalea, dolor abdominal y ha presentado un vmito alimentario. Tolera bien los lquidos orales. Ha acudido por dos veces a otra consulta, donde se indic tratamiento con amoxicilina, 250 mg cada 8 horas, dextrometorfn y antitrmicos. No se efectuaron pruebas complementarias. La exploracin muestra un nio con estado general afectado, temperatura axi-

lar 38,2 C, frecuencia respiratoria 58 x minuto, frecuencia cardiaca 100 x minuto, no dificultad respiratoria. Peso 36 kg. Facies febril. Faringe y ambos tmpanos congestivos, no abombados. Auscultacin anodina salvo dudosa hipoventilacin en la base izquierda, en el plano posterior. Abdomen blando y depresible, sin masas o visceromegalias. Blumberg y McBurney negativos. Puopercusin lumbar negativa. La exploracin neurolgica, difcil por falta de colaboracin el nio, que est agitado, es normal. Carece de antecedentes patolgicos significativos, no tiene alergia conocida a ningn frmaco y la familia afirma que se encuentra bien vacunado. Se practica radiografa de trax (Fig. 1) en la que slo se aprecia una con-

Figura 1. densacin triangular retrocardaca en la proyeccin anteroposterior. No se hizo radiografa lateral.

ALGORITMO: ACTUACIN EN LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ACTUACIN EN LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumona (NAC)

Historia clnica Exploracin Reune criterios de ingreso hospitalario?

Rx trax PPD Otras pruebas?

No

Tratamiento hospitalario

Tratamiento ambulatorio Antibiticos orales 24-48 h

Mala respuesta

Buena respuesta

Reevaluacin Criterios de ingreso Hospitalario 44

Seguir igual Tratamiento oral Ambulatorio