ETUDE SUR LACCES AUX SOINS DES POPULATIONS LES PLUS EXPOSES AU RISQUE DE L'INFECTION DU VIH

Juin-Aut 2010

Dr RAZAFINJATO RAMINOSOA Farasoaniaina

USAID/Santnet2 est mis en uvre par RTI International, selon le contrat n GHS-I-01-07-00005-00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV.

Sommaire
LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................................................................ 4 LISTE DES FIGURES................................................................................................................................... 5 LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................................................... 6 INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7 METHODOLOGIE.................................................................................................................................... 10 1.1 Types de ltude .......................................................................................................................... 10 1.2 Priode de ltude ....................................................................................................................... 10 1.3 Population de ltude .................................................................................................................. 11 1.4 Critres de slection .................................................................................................................... 11 1.5 Mode de recrutement des participants ...................................................................................... 11 1.6 Echantillonnage ........................................................................................................................... 11 1.7 Collecte dinformation ................................................................................................................. 14 1.8 Analyse des donnes ................................................................................................................... 14 RESULTATS DESCRIPTIFS........................................................................................................................ 15 I.1 DESCRIPTIONS DES MARPs ................................................................................................... 15 Le Profil des MARPs ....................................................................................................... 15 Les Pratiques .................................................................................................................... 18

I.1.1. I.I.2.

I.2. LES OFFRES DE SERVICES ............................................................................................................. 21 I.2.1 Connaissances sur les offres de service ................................................................................ 21 I.2.2 I.3. Satisfaction sur les offres de services ................................................................................ 22 LA FREQUENTATION DES FORMATIONS SANITAIRES : ......................................................... 22

I.4. FACTEURS DU RETARD DE LA PRISE EN CHARGE ........................................................................ 24 1.5. PERCEPTION DES PRESTATAIRES ................................................................................................ 24 51. Profil .................................................................................................................................. 24

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5.2.

Offres de services disponibles ......................................................................................... 24

5.3 Satisfaction par rapport aux offres:......................................................................................... 25 5.4 Obstacles la frquentation des centres ................................................................................ 25 I.V. LES BESOINS EN SANTE DES MARPS ...................................................................................... 26

5.1 Les besoins des TDS : ............................................................................................................... 26 5.2 Les besoins des HSH : .............................................................................................................. 26 ANALYSES ET DISCUSSIONS ................................................................................................................... 27 RECOMMANDATIONS............................................................................................................................ 31 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 34 REFERENCES......................................................................................................................................... 35

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LISTE DES ABREVIATIONS

AGR : Activit gnratrice de revenu CSB : Centre de sant de base DGD : Discussion de groupe dirige EDS : Enqute Dmographique et de Sant EP : Educateur pair ESB : Enqute de Surveillance Biologique ESC : Enqute de Surveillance Comportementale FHI : Family Health International FS : Formation sanitaire GTZ : Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit HSH : Homme ayant des rapports sexuels avec les hommes IEC : Information Education Communication IST : Infection sexuellement transmissible MARPs: Most At risk Population PEC: Prise en charge SAF/FJKM: SehatrAsa Fampandrosoana/Fiangonan'l Jesoa Kristy eto Madagasikara SIDA : Syndrome de lImmunodficience acquise SRA : Sant de Reproduction des Adolescent TDS : Travailleurs de sexe UNCMAD : University North Caroline/Madagascar VIH : Virus de limmunodficience Humaine

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LISTE DES FIGURES

Figure 01 : Rpartition des HSH en fonction des obstacles la frquentation des formations sanitaires Figure 02 : Niveau dinstruction des TDS et des HSH Figure 03 : Rpartition des sources dinformation sur les IST pour les TDS Figure 04 : Lieux dexercice des MARPs ayant reu des services des EP Figure 05 : Lieux de procuration des prservatifs des TDS Figure 06 : Lieux de procuration des prservatifs des HSH. Figure 07 : Source de rfrence au centre

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau N1 : Rpartition de linterview individuelle Tableau N02 : Rpartition des discussions de groupe diriges Tableau N03 : Centres de PEC interviews Tableau N04 : Profil des MARPs Tableau N05 : Tableau comparatif des connaissances sur les IST dans les deux villes Tableau N06: Tableau comparatif des comportements sexuels des MARPs Tableau N07 : Comportements vis--vis des moyens de prvention Tableau N08 : Tableau montrant les connaissances des MARPs sur les offres de services dans les deux localits (Tana et Fianarantsoa) Tableau N 09: Tableau sur les satisfactions des offres par les MARPs Tableau N10 : Rpartition des MARPs sur la frquentation des formations sanitaires Tableau N11 : Offres disponibles daprs les prestataires de services Tableau N12 : Tableau sur les obstacles et proposition damlioration Tableau N13 : Besoins des MARPs

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INTRODUCTION
En 2007, le taux de prvalence de VIH Madagascar est estim 0,1% dans la population dite sexuellement active (ge entre 15 et 49 ans) 1. Malgr cette faible prvalence du VIH, lpidmie est considre volutive du fait de la discordance note entre la faible prvalence du VIH et la forte prvalence des IST. La population est expose plusieurs facteurs de risque tels que (i) le manque dinformation sur le VIH, (ii) la non utilisation systmatique du prservatif,(iii) le manque de disponibilit des services de sant qui les rendent par la suite vulnrables1. Le Plan dAction de Madagascar pour une rponse efficace face au VIH et au sida propose que les orientations stratgies devraient atteindre plutt les groupes les plus vulnrables linfection1. Selon lONUSIDA, ces groupes comprennent les travailleuses du sexe (TDS) et les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH) puisquils constituent des vecteurs de transmission de linfection. Lenqute de surveillance biologique de seconde gnration en 2005 indique une prvalence de syphilis de 16,6% et une prvalence de VIH 1,36% chez les travailleuses du sexe2. Les donnes comportementales ont dmontr que 15,2% des TDS ont eu au moins un signe dIST au cours des 12 derniers mois, 82,4% dentre elles ont cherch conseil ou traitement la clinique ou hpital3. Pour les HSH, 51,7% ont utilis un condom lors du dernier rapport sexuel anal avec un homme, 34,4% ont eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois, 81,3 % dentre eux ont reu un soin dont 43, 9% ont cherch des soins au niveau des centres de sant et 92,5% ont observ le traitement prescrit. Seulement 14,8% HSH pensent que le risque dtre infect par le VIH est lev4. Les rsultats prliminaires de ltude effectue par GTZ sur le comportement de recherche de soins chez les TDS mene Menabe en 2009 ont dmontr que la moiti des TDS ont recours aux soins au niveau des formations sanitaires en cas IST (54%), les prestataires de sant sont jugs comptents et accueillants par les TDS, le temps dattente entre lapparition des premiers signes et le recours aux soins prend 1 semaine pour les 4/5 TDS, 3/5 nont pas mentionn la raison de cette attente. Seuls 25% des TDS ayant prsent un pisode des IST reviennent pour un contrle et suivi mdical5. Une autre tude cohorte sur lvaluation de la supplmentation du prservatif masculin par le prservatif fminin dans les stratgies de protection des IST par FHI en 2001 a dmontr que sur 935
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TDS suivies, 250 (27%) taient enceintes en 18 mois de suivi malgr le counseling intensif sur lutilisation de prservatif. Parmi elles, 51% ont accouch, 13% ont eu un avortement spontan, 23% ont fait un avortement provoqu et 23% ont fait une fausse couche6. Les donnes ci-dessus montrent la faible adoption de lutilisation de prservatif pour les TDS. Laccs aux soins de sant pour ces groupes les plus vulnrables fait face plusieurs obstacles. Les plus cits sont la raison financire, la stigmatisation des agents de sant et dautres raisons lies la prestation de services au niveau de la formation sanitaire. Ltude dInternationale HIV/AIDS Alliance en 2008 a indiqu la figure ci-dessous :

Figure 1 : Rpartition des HSH en fonction des obstacles la frquentation des formations sanitaires Les stratgies avances pour amliorer la frquentation des MARPs aux services de sant comprennent la gratuit des mdicaments contre les IST et le VIH/sida, la sensibilisation du personnel de sant sur les consquences de la stigmatisation envers les patients, la construction des centres de sant proches des quartiers des TDS, la ncessit davoir des mdecins spcialistes des problmes de sant spcifiques des MARPs, lamlioration des conditions daccueil et du plateau technique dans les centres de soins.

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Ces interventions visent lamlioration des offres de services de soins. Mais comme la demande de service reste encore faible, cette tude consiste analyser en profondeur les obstacles laccs aux soins des MARPs. Les rsultats de cette tude seront utiliss promouvoir les comportements moindre risque face aux IST et au VIH/sida, promouvoir la demande des services de cliniques et amliorer les supports de communication encourageant la participation active de ces groupes vulnrables. Questions de recherche Quelles sont les connaissances des MARPs par rapport aux offres de service disponibles au niveau de la formation sanitaire? Quels sont les facteurs de blocage aux soins pour les MARPs dans les sites tudier ? Quels sont les facteurs lis au retard de consultation des MARPs en cas dIST? Quels sont les facteurs influenant la prise de dcision frquenter une formation sanitaire? Quels sont les autres besoins en sant des MARPs pouvant influencer la frquentation des formations sanitaires? But Que pensent les prestataires de sant par rapport laccs aux soins des MARPs ?

Amliorer laccs aux soins des groupes les plus vulnrables (rponse PSN 2007-2012). Objectif gnral Analyser les obstacles laccs aux soins des MARPs. Objectifs spcifiques Mesurer les connaissances des MARPs sur les offres de service disponible au niveau de la formation sanitaire Identifier les raisons profondes de la non adoption des comportements de prvention : visite mdicale priodique, non utilisation systmatique des prservatifs, dpistage des IST et du VIH Dterminer les facteurs de blocage de recours aux soins pour les MARPs dans les sites denqute Identifier les facteurs lis au retard de prise en charge des IST chez les MARPs Dterminer les autres besoins en sant des MARPs Identifier les facteurs de blocage aux soins des MARPs perus par les prestataires de sant Dfinir des stratgies appropries pour lever les obstacles laccs aux soins des MARPs.

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METHODOLOGIE
Les deux grandes villes dAntananarivo et de Fianarantsoa sont les sites choisies pour effectuer cette tude partir des conditions suivantes : elles sont couvertes par plusieurs programmes de sensibilisation elles ont des services de soins disponibles pour les MARPs, La prvalence des IST est leve et la prvalence des VIH faible lauto dclaration dutilisation de prservatif est leve le taux de frquentation de formation sanitaire est faible en cas dpisode dIST moins de 70%. Comme les deux villes sont situes dans la haute terre, leurs populations prsentent les mmes caractristiques socioculturelles mais les conditions de vie les diffrent, pouvant influencer lutilisation des services de soins. A Antananarivo, 4 centres sont connus les plus frquents par les MARPS : - Dispensaire SISAL -CSB II Isotry Central - 2 centres Top Rseau : Tsaramasay, Ambohitrimanjaka A Fianarantsoa, le CSB2 Anjoma est la formation sanitaire la plus frquente par les MARPs

1.1 Types de ltude

Il sagit dune tude transversale et descriptive. Comme lobjectif gnral consiste analyser en profondeurs les obstacles laccs aux soins des MARPs, une recherche qualitative a t adopte avec deux types dtudes : 1. Interview approfondie auprs des MARPs et des prestataires de soins au niveau des formations sanitaires connues les plus frquents par les MARPs 2. Focus group discussion des MARPs.

1.2 Priode de ltude

Ltude est ralise du 01 juin au 03 Juillet 2010. La priode tudie est de un an, allant de Juin 2009 juin 2010.

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1.3 Population de ltude

MARPs : TDS et HSH Prestataires de soins des MARPs

1.4 Critres de slection

Critres dinclusions des Travailleurs de sexe : Sexe fminin ayant pratiqu le commerce du sexe depuis au moins 30 jours, Ayant rsidant dans les deux villes au moins pendant un an

Critres dexclusion des Travailleurs de sexe : ne rsident pas dans les deux villes (Antananarivo et Fianarantsoa) TDS de passage dans les deux villes nont pas consentis

Critres dinclusions des Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) de manire commerciale ou non 15 49 ans, Ayant rsidant dans les deux villes au moins pendant un an

Critres dexclusion des Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes : Rsident moins dune anne dans les deux villes (Antananarivo et Fianarantsoa) nont pas consentis

1.5 Mode de recrutement des participants

A partir de la liste des sites cits dans ltude PLACE (cas de Fianarantsoa) et parmi les sites les plus connus (Antananarivo), quatre sites de rencontres ont t tir au sort pour chaque ville. Ensuite, au niveau de ces sites tirs, les TDS et les HSH seront recruts pour faire linterview et les discussions de groupe dirigs.

1.6 Echantillonnage
a) La taille de lchantillon des MARPs pour lenqute quantitative est obtenue suivant le calcul qui suit les deux tapes suivant: Etape1 : Calcul de la taille de lchantillon de base La taille de lchantillon de base(n) est en fonction de trois lments :
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*la prvalence (p) de linfection VIH chez les TDS est de 2% et chez les HSH est de 1% (comme la prvalence de la population gnrale adulte, faute de donne spcifique) *le niveau de confiance vis(t) 95% soit la valeur type de 1,96 * et le marge derreur (m) 5% n= txp(1-p)/m Etape 2 : Effet de grappe Lenqute repose sur un chantillon en grappes (slection reprsentative de ville de travail des MARPs). Pour corriger la diffrence, on multiplie la taille de l'chantillon par l'effet de grappe (g). On suppose gnralement que cet effet est de 2 pour les enqutes sanitaires faisant appel au sondage en grappes. La taille de lchantillon est n=n x g Normalement une proportion de 5% est accorde pour les impondrables (les non rponses et/ou les erreurs denregistrement) mais compte tenu de la petite taille de lchantillon, on met part les non rponses lors de calcul des proportions. Taille chantillon TDS Etape 1 : nTDS = t2x pTDS (1- pTDS)/m2 soit nTDS =(1,96)2 x 0,02(1-0,02)/0,052 nTDS = 30 Taille chantillon HSH Etape 1 : nHSH = t2x pHSH (1- pHSH)/m2 soit nHSH =(1,96)2 x 0,01(1-0,01)/0,052 nHSH = 15

Etape 2 : nTDS = nTDS x g = 30 x 2 N TDS = 60

Etape 2 : nHSH = nHSH x g = 15 x 2 N HSH = 30

En tout, 90 MARPs ont t enquts par linterview individuelle. La rpartition des nombre des cibles par grappe seffectue en divisant au nombre de grappe le nombre des enquts. Le tableau suivant montre la rpartition selon les deux grappes : ville de Fianarantsoa et celle dAntananarivo.
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Tableau N 01: Rpartition de linterview individuelle

Antananarivo Antaninarenina-Anosy Andravoahangy Lalamby 67-Tsaralalana TOTAL 15 HSH 15 10 13 07 30 TDS Fianarantsoa Ambalapaiso Stationnement Lalamby Antanifotsy 15 HSH 15 TDS 05 09 08 08 30

a) Pour lenqute qualitative :

Douze(12) discussions de groupe diriges ont t effectues. Les critres dhomognit sont : le type de MARPs (TDS ou HSH), la catgorie dge et catgorie de lieu dexercice (trottoir, bote de nuit, htel ou chambre de passe).
Tableau N02 : Rpartition des discussions de groupe diriges Antananarivo HSH Groupe 01 : mineur (<=18 ans) Groupe 02 et 03 : majeurs TDS Groupe 01 : mineur (<=18 ans) Groupe 02 : majeurs, trottoir Groupe 03, majeur htel ou bote de nuit TOTAL 06 Fianarantsoa Groupe 01 : mineur (<=18 ans) Groupe 02 et 03 : majeurs Groupe 01 : mineur (<=18 ans) Groupe 02 : majeurs, trottoir Groupe 03, majeur htel ou bote de nuit 06

Echantillon pour les prestataires de sant Tableau N03 : Prestataires des centres de Prise En Charge interviews Antananarivo 1/ CSB II Isotry 2/Dispensaire Sisal Fianarantsoa 1/Dispensaire Anjoma 2/CSB2 Ambalapaiso (centre SRA)

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3/ Top Rseau : -Tsaramasay -Ambohitrimanjaka

3/Centres Top Rseau : -Centre Miharisoa Anjoma -Centre Isalama (SAF/FJKM)

1.7 Collecte dinformation

Les collectes de donnes pour mesurer et valuer les variables cls seront effectues : travers 2 mthodes : Questionnaire individuel (MARPs et prestataires) Focus Group Discussion

1.8 Analyse des donnes

Lanalyse des donnes qualitatives est faite manuellement sur Excel. Lanalyse des donnes quantitatives est faite sur EPI-INFO 2002. La dtermination des facteurs de risques (causes) se fait en observant les donnes des cas et des contrles : dterminer si la probabilit dun facteur de risque (cause possible) est lie au rsultat (adoption comportement moindre risque ou non). Le test statistique utilis, pour les tableaux de contingence (tableau danalyse simple ddl=2), est le Test de Chi non corrig pour N>30 et Test de Fischer exact pour N<5.

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RESULTATS DESCRIPTIFS
Le nombre total de l'chantillon pour linterview individuel est de 90, avec une proportion des mineures 21.1% (19/90) et des majeures 78.9% (71/90). La moyenne d'ge est de 24 ans avec un ge minimum de 16 ans et maximum de 44 ans. 12 discussions de groupe diriges ont t ralises.

I.1

DESCRIPTIONS DES MARPs

I.1.1. Le Profil des MARPs

Caractristiques socio-conomiques

Le tableau suivant montre les caractristiques socio-conomiques du MARPs selon les types TDS ou HSH.
Tableau N04 : Profil des MARPs Age moyen Revenu journalier : mdiane TDS 24 ans avec un minimum de 16 et un maximum de 42 ans. valeur 10 000 Ar avec un minimum de 3000Ar et un max de 60 000Ar HSH 25 ans avec un minimum de 16ans et un maximum de 44 20 000 Ar avec un minimum de 1000Ar et un maximum de 160 000Ar. Plus de la moiti 53,8%

Autres activits gnratrices Un TDS sur cinq soit 20,30% de revenu

Pour les TDS, lge mdian est de 24 ans et le revenu moyen journalier (valeur mdiane) est de 10 000Ar. La majorit se trouve au niveau dinstruction primaire ou secondaire. Pour les HSH, le revenu journalier est largement suprieur celui des TDS (20 000 Ar). Le niveau dinstruction tend tre suprieur vers secondaire et lyce, voire universit Le niveau dinstruction des MARPs est reprsent par le graphe suivant

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Graphe N02 : Proportion des MARPs selon le niveau dinstruction des TDS et des HSH La connaissance sur le VIH : Les connaissances sur les types dinfections sexuellement transmissibles, leurs signes, leurs modes de transmission ainsi que les moyens de prvention sont reprsents par le tableau ci-dessous. Tableau N05 : tableau comparatif des connaissances sur els IST dans les deux villes Connaissance Sur les types d'IST Eleve Moyenne Mauvaise Sur les signes dIST Trs leve Eleve Moyenne Mauvaise Sur les modes de transmission Eleve (connaissance >=3) Moyenne (2) Mauvaise (1 ou 0) Sur les moyens de prvention Bonne Mauvaise 90%(27/30) 10,0% (3/30) 86,6%(13/15) 33,33% (2/15) 100%(30/30) 100%(15/15) 3,3% (1) 96,7%(29) 6,7% (2) 26,7% (8) 63,3% (19) 3,3%(1) 50,0%(15) 20,0%(6) 30,0%(9) 13,3% (2) 86,7% (13) 13,3%(2) 20,0%(3) 46,7%(7) 20,0% (3) 60,0%(9) 20,0%(3) 20,0%(3) 13,3% (4) 86,7% (26) 0 16,7%(5) 60,0%(18) 23,3%(7) 6,7%(2) 13,3%(4) 80,0%(24) 20,0% (3) 73,3% (11) 6,7% % (1) 0 26,7%(4) 33,3%(5) 40,0%(6) 33,3%(5) 40,0%(6) 26,7%(4) Tana TDS (N=30) HSH (N= 15) Fianarantsoa TDS (N=30) HSH (N= 15)

Presque tous les MARPs sont capables de citer au moins deux types dIST, essentiellement la blennorragie et la syphilis. Une faible proportion (6% TDS et 13%HSH) est capable de citer dautres maladies en plus comme les condylomes et le sida. La connaissance des signes dIST est moyenne (au moins 2 signes justes) dont lcoulement et lulcration. Par contre, Fianarantsoa, un TDS sur 4 et 4 HSH sur 10 (40%) ne connaissent pas du tout (ou un seul) des signes dIST. Les signes tels que la douleur sus pubienne, les ganglions au niveau des organes gnitaux ne sont pas considrs comme signe dIST. Plus de la moiti des TDS (dont 80% Fianarantsoa) contre le quart des HSH ne connaissent que le seul mode de transmission sexuelle du VIH. Concernant les moyens de prvention, un TDS sur dix Tana ne citent pas le prservatif comme moyen de prvention du VIH, des ides fausses sur les moyens de prvention telles que la miction aprs le rapport sexuel sans protection ou la toilette intime avec du tambavy ou tout simplement en choisissant son partenaire. La connaissance des HSH sur les moyens de prvention est assez leve par rapport celle des TDS. Le niveau dinstruction des HSH peut tre un facteur facilitant lamlioration de la connaissance.
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La perception du risque

La perception des risques dattraper le virus du VIH est leve chez la majorit des MARPs : un TDS sur 3 et 8 HSH sur 10. Ce rsultat est lev par rapport la revue de la littrature de dpart. Source dinformation sur le VIH

Linformation sur les IST est assure soit par les mass media, soit par le mdecin lors du counseling ou lors de la prise en charge des IST, soit par les pairs (ducateur pair et/ou ami)

Figure 03 : Rpartition des sources dinformation sur les IST pour les TDS La source dinformation sur les IST est assure 82% par le pair (ducateur pair ou ami) particulirement chez les mineurs TDS (69,2%). Par ailleurs, le personnel mdical (counseling) reste toujours un canal efficace et le fait davoir vcu une priode dIST constitue soit une motivation dy retourner soit une motivation de sensibiliser dautre malade. Il a t constat que la sensibilisation par lducateur pair (EP) reste une approche efficace pour les MARPs car 90% des sensibiliss ont une bonne connaissance des types dIST et 63% ont une bonne connaissance des modes de transmission du VIH. Or la couverture des MARPS par lEP est encore faible, de lordre de 35,6%. Elle varie selon : les catgories des MARPS : les 80% des HSH qui ont un revenu suprieur 20 000 Ar ont accs aux prservatifs chez les EP. Cela est valable chez les TDS ayant frquent les botes de nuit (selon les discussions de groupe) la catgorie dge : la couverture des mineurs par les EP demeure faible, surtout chez les HSH. Laccompagnement des mineurs au centre par les EP reste encore faire. les lieux dexercice : daprs les discussions de groupe, certains quartiers restent peu couverts par lEP (par exemple les lieux o oprent les pick pocket comme Lalamby) Le graphe ci-dessous montre la couverture par lEP selon laccs des cibles aux activits de sensibilisation ou la distribution des condoms.

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Figure 04 : Lieux dexercice des MARPs ayant reu des services des EP

I.I.2. Les Pratiques

Comportement Sexuel

Le comportement sexuel des MARPs varie selon les types, les catgories dge. Tableau N06: tableau relatant les comportements sexuels des MARPs TDS (N=60) Moyenne danne dexercice Environ 4 ans Nombre moyen de partenaire pendant une semaine 21

HSH (N=30) Environ 4 ans 6,63 2,39 9 4/5 20%

Nombre moyen de nouveau partenaire pendant une 13 semaine Nombre moyen de rapport sexuel pendant une 24 semaine Partenaire sexuel avec utilisation de prservatif Maintien de lutilisation prservatif>30jours 3%

Les pratiques sexuelles : le nombre moyen des clients des TDS mineurs est largement suprieur celui des majeurs. Si 3 clients sur 4 des TDS majeurs utilisent un prservatif, seul 1 client sur 3 en utilise avec les mineurs. Du point de vue nombre de rapports et partenaires sexuels, les HSH sont relativement protgs vis-vis de lapparition de risque car le nombre de leurs partenaires et le nombre des rapports sexuels

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sont peu nombreux. En outre, le taux dacceptation du client des HSH utiliser du prservatif est lev. Concernant laccessibilit aux prservatifs des MARPs : A Fianarantsoa, 1 TDS sur 4 seulement procure des prservatifs auprs des EP. La majorit des HSH achtent des prservatifs, une proportion de 46,7% des HSH procure des prservatifs par lintermdiaire des EP dont la plupart (80%) ont un revenu lev (>20 000Ar). On peut dire que laccessibilit des HSH au service des EP se limite certaines catgories dHSH. Soit la majorit des EP se trouve uniquement dans cette catgorie, soit les autres catgories de HSH refusent les services des EP (travestis, les couples EP et les immatures), soit le nombre dEP est trs insuffisant. A propos du prservatif fminin, peu de MARPS en ont eu accs. Celles qui en ont pris connaissance nont jamais utilis soit parce quelles ne savent pas comment lutiliser, soit parce quelles ont peur de le faire. Les graphes suivants montrent les lieux de prdilection pour les TDS et HSH se procurer des prservatifs : * Plus de la moiti (53,3%) des TDS se procurent des prservatifs auprs des EP sauf Fianarantsoa *Plus de la moiti des TDS nont pas encore accs au service de promotion des prservatifs.

Figure 05: Lieu de procuration des prservatifs des TDS Toutefois, il a t constat que lutilisation du prservatif reste faible (14%) mme chez les MARPs ayant une bonne connaissance des moyens de prvention et sensibiliss par lEP. Ce taux est encore trs faible (3%) si on parle de maintenir au-del de un mois (30 jours) lhabitude dutiliser le prservatif.

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Figure 6: lieu de procuration des prservatifs des HSH Comportements sexuels en cas dIST Le tableau suivant montre les comportements des TDS et HSH encas dIST. Tableau N07 : Comportements vis--vis des moyens de prvention TDS 1. Frquence des IST Episode IST en un an 68,20 HSH 46,60 28,60 10 43,47 45,45

2. Comportement sexuel en cas dIST recours au centre en cas IST 71,40 % des mineurs 28 ayant rapport sexuel sans prservatif pendant le 36,36 traitement ayant dclar son IST son partenaire 23,07

Frquence des IST : Plus de la moiti des MARPs ont dj eu au moins un pisode dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Les mineurs sont particulirement vulnrables aux infections (100% Tana et 72,7% Fianarantsoa) Comportement sexuel en cas dIST :

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Le recours au centre en cas dIST est trs faible surtout pour les HSH et pour les mineurs. En gnral, lutilisation des offres de services de prvention primaire et secondaire demeure trs faible parmi les mineurs. Pour ceux qui ont utilis le service de prise en charge des IST, le tiers (TDS) et le 2/7 (HSH) continuent propager linfection pendant le traitement. Cette attitude est due plusieurs causes ; (i) lies aux MARPs, savoir la non comprhension des instructions, la ngligence, des ides prconues de propager linfection ou la peur dtre reconnu comme malade (ii) soit lies aux prestataires de sant comme le manque de temps pour clarifier les instructions, linsuffisance de suivi. Quoiquil en soit, le fait davoir eu un counseling en IST constitue toujours une bonne exprience pour les MARPs. Donc il constitue un canal de sensibilisation en soi.

I.2. LES OFFRES DE SERVICES

I.2.1 Connaissances sur les offres de service
Le tableau ci-dessous montre les connaissances des offres de services par les MARPs dans les deux localits. Tableau N08 : Tableau montrant les connaissances des MARPs sur les offres de services dans les deux localits (Tana et Fianarantsoa) Connaissances Tana*(N=45) TDS HSH (N=30) (N=15) 20,0 70,0 10,0 96,7 3,3 30,0 43,3 26,7 84 83, 3 77,7 20,0 73,3 6,7 100 Fianara*(N=45) TDS HSH (N=30) (N=15) 6,7 63,3 30,0 96,7 3,3 6,7 33,3 60,0 38,8 60 68 ,8 0 13,3 86,7 100

Sur les FS de recours Eleve Moyenne mauvaise Sur les horaires Bonne mauvaise Sur les offres de services existants Eleve Moyenne mauvaise Sur le statut srologique VIH Dpists Sur les lieux de dpistage VIH : Bonne Sur les avantages du dpistage : Bonne

33,3 66,7 0 33,3 33,3

20,0 46,7 33,3 69,23 76,6

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La possibilit des choix des centres de prise en charge des MARPs : elle est diffrente pour les deux localits. La connaissance des centres de recours est donc limite par les choix existants. A Fianarantsoa, le dispensaire Anjoma reste le seul centre connu pour assurer ce service mais le tiers des TDS et presque la moiti des HSH ne le savent pas du tout. Les centres Top Rseau Fianarantsoa ne couvrent pas encore les MARPs mais uniquement les jeunes. Contrairement Tana, 9 TDS sur 10 connaissent au moins deux choix de centres de PEC des MARPs, lapproche nocturne dinformation et de sensibilisation sur les centres de prise en charge existant contribue ce rsultat. Les interventions et actions auprs des MARPS sont restes dans les grandes villes, surtout au sein de la capitale et la coordination nest pas vidente.

I.2.2

Satisfaction sur les offres de services

Tableau N 09: Tableau sur les satisfactions des offres par les MARPs TDS HSH

Sur les TDS malades IST, 70% sont satisfaits 35,7% des HSH ont t satisfaits des types doffres des types doffres, reues au niveau des formations sanitaires 43,3% des TDS malade IST sont satisfaits de la Parmi les HSH malades, 57,1% sont satisfaits de la mode de PEC (prix consultation et T3) mode de PEC (prix consultation et T3) 58,62% des TDS trouvent raisonnable le dlai 63,3% des HSH trouvent raisonnable le dlai dattente. Temps dattente moyenne souhait dattente est 36 mn [15mn; 2h30mn [

Pour les TDS : elles sont satisfaites (

des cas) sur les types de services offerts, mais ne sont pas

satisfaites sur les prix et le dlai dattente. Ce fait est trs souvent voqu lors des discussions de groupe diriges, ceci est valable surtout Fianarantsoa, car le seul service existant officiellement (promu par les EP) pour MARPs nest disponible que 2 jours/semaine. Cette insatisfaction est souvent voque dont la peur dtre reconnu par dautres patients ou dautres prestataires de sant. Pour les HSH : ils ne sont pas satisfaits (

des cas) des types doffres en gnral et du mode de

prise en charge. Contrairement aux TDS, le dlai dattente ne les gne pas. Cette insatisfaction est exprime lors des discussions de groupe diriges, en termes de mauvais accueil, de jugement des prestataires de sant, de manque de mise en confiance et de labsence de discrtion. La principale raison est la honte et lauto stigmatisation.

I.3.

LA FREQUENTATION DES FORMATIONS SANITAIRES :

Dans cette tude, la frquentation des formations sanitaires par les MARPs intresse le soin IST, la visite systmatique, le conseil, le counseling et les dpistages syphilis et VIH. Ils sont rpartis comme le tableau ci-dessous lindique.

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Tableau N10 : Rpartition des MARPs sur la frquentation des formations sanitaires Frquentation des Formations Sanitaires frquentation FS frquentation FS par les mineurs visite systmatique visite systmatique par les mineurs Dpistage VIH Dpistage VIH par les mineurs TDS 80 20 64,40 18,40 46,60 7 HSH 86 19,20 66,70 15 63,3 66,6

En gnral, les MARPs frquentent les centres. Cependant, quand il sagit des soins spcifiques de prvention, cette assiduit nest pas vidente (28% de recours en cas dIST). Ce fait est aggrav chez les mineurs et les HSH. La frquentation des formations sanitaires de prise en charge des MARPs est variable dune cible lautre et dune catgorie dge lautre. Elle dpend non seulement de la connaissance des lieux mais surtout les personnes qui les rfrent ou les accompagnent. Les pairs sont souvent les sources de rfrence efficace (50% en cas dIST) mais leur connaissance sur les lieux et les offres existantes sont encore limit. Le graphe ci-dessous montre la rpartition des personnes sources de rfrence des MARPs. Pour les majeurs, si la connaissance des MARPs des lieux de recours est bonne lautorfrence est pratique. Par contre chez les mineurs et les HSH, ils ont besoin dtre soutenu mme pour ceux qui ont envie dy aller.

Figure 07 : Source de rfrence au centre

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I.4. FACTEURS DU RETARD DE LA PRISE EN CHARGE

4.1 Frquence : Presque la moiti (44,8%) des HSH dont 70% issu de Fianarantsoa mettent un temps avant daller au centre de sant en cas dIST. Quant aux TDS, le tiers (34,5%) accusent un retard de recours au centre de sant, dont 65% issu de Tana.

4.2 Les causes cites :

Plusieurs raisons ont t cites, telles que (i) la mconnaissance du signe comme tant une maladie IST, en effet cette diffrence entre HSH et TDS peut sexpliquer en partie par la latence mme des symptmes chez les femmes, les hommes sont beaucoup plus sensibles lcoulement ;(ii) lautomdication (qui est la majeur partie) soit par des mdicaments soit par des dcoctions, laccs facile des mdicaments (dans la rue) favorise cette pratique en plus de la non motivation frquenter un centre de sant. Dans 17% des cas, la maladie reste encore tolrable et les MARPs laissent passer pour se consacrer au problme quotidien. Les TDS sont beaucoup plus sensible (38,9%) la mode de prise en charge (prix) et le dlai dattente au niveau des centres de prise en charge des MARPs, contre 70% des HSH.

1.5. PERCEPTION DES PRESTATAIRES

51. Profil
Ce sont tous des mdecins en premier lieu, mais ils sont seconder par un paramdical. Ils ont plus de deux ans dexpriences en matire de prise en charge des MARPs sinon en matire de prise en charge des jeunes. Forms tous en counseling, approche syndromique. A Fianarantsoa, un centre de sant publique est reconnu officiel pour les MARPs, les autres (entre autre centre SRA) se focalise plutt sur les jeunes de 15 24 ans.

5.2.

Offres de services disponibles

En moyenne, environ 4 HSH et 13 TDS par mois frquentent les centres. En gnral ils sont venus pour les soins IST, la moiti sont venue pour un dpistage, le tiers pour une visite systmatique, une faible proportion (16%) pour un soin gnral, un PF, un counseling ou chercher des prservatifs. Tableau N11 : offres disponibles daprs les prestataires de services Offres disponibles Counseling VIH Dpistage VIH Distribution prservatif PF Formation professionnelle % 100 62,5 62,5 62,5 20 Offres disponibles Soins IST Dpistage syphilis Visite systmatique Dpistage cancer col Descente nocturne % 100 37,5 50 20 20

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A propos des matriels, tous les CSB publics et les tops rseaux disposent des matriels pour la PEC des MARPs sauf le spculum individuel.

5.3 Satisfaction par rapport aux offres:

Consultation est gratuite dans 50% des centres. Pour les centres Top rseau une rduction est accorde si les jeunes et MARPs apporte un coupon justifiant la rfrence des EP. Ceci est valable pour le dpistage. Malgr cette rduction certains jeunes narrivent pas supporter le cot. Lhoraire de rception des MARPs est tous les jours ouvrables sauf Fianarantsoa (2Jours par semaine) sans horaire fixe sauf pour les Top rseau ( partir de 11h et 16h) Quant aux principes daccueil, les centres les plus frquents (Sisal, Anjoma, 1Top Rseau) traitent les MARPS comme tous les malades donc font la queue. Dautres disent que le temps dattente est en gnaral moins de 15 min tout au plus une heure. Le CSB Isotry dit avoir une personne responsable des TDS donc pad dattente du tout.

5.4 Obstacles la frquentation des centres

Selon les prestataires de sant, la frquentation des centres de sant nest pas encore acquise par les MARPs. Le retour pour le suivi des traitements nest pas respect. Plusieurs obstacles ont t cits. Tableau N12 : tableau sur les obstacles et proposition damlioration OBSTACLES Faible connaissance des signes de la maladie Faible connaissance des centres de recours Honte/auto stigmatisation Problme financier AMLIORATION DES OFFRES Augmentation du nombre des EP Approvisionnement en prservatif masculin et fminin Groupe de parole Dpistage cancer col

*En plus de ces obstacles, les nombres des centres de prise en charge des MARPs insuffisants, le manque de choix. Ce fait est trs ressentie Fianarantsoa, elle est aggrave par la frquence hebdomadaire et le manque de structure prive officiellement adapt pour les MARPs. La manque de coordination effective entre les acteurs communautaire et centre de prise en charge entrainent la faible motivation et implication des agents de sant, ceci est exprim surtout Fianarantsoa.

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I.V.

LES BESOINS EN SANTE DES MARPS

5.1 Les besoins des TDS :

Les besoins exprims des TDS tournent surtout au niveau des types doffres de service. Les TDS ont une perception et appropriation de son tat de sant et exprime leurs besoins, ces offres sont de type dpistage des autres maladies et complication qui pourraient tre li lexercice de leur mtier.

5.2 Les besoins des HSH :

Les HSH sont encore au stade de discrtion totale et souhaitent avant tout lacceuil et lassurance de cette discrtion, lauto stigmatisation est encore trs leve par peur dtre reconnu comme HSH. Ce fait est valable pour les mineurs (toutes tendances sexuelles confondues) Tableau N13 : les besoins des MARPs TDS *Dpistage de cancer du col *Frottis Cervico-Vaginal *Accueil humanis : mdecin accueillant, pas de jugement comprhensif, HSH *Mdecin femme, *Bon accueil, spcial

*Prise en charge continu sans jours spcial

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ANALYSES ET DISCUSSIONS
Sur le manque dinformation concernant les messages de prvention La connaissance des HSH sur les moyens de prvention est assez leve. Le niveau dinstruction des HSH peut tre un facteur facilitant lamlioration de la connaissance. Ce fait peut tre expliqu par le fait que les HSH sont avides dinformations mais de par leur comportement discret, les moyens de communication discrets savrent plus efficaces (linternet, les conseils tlphoniques,) Lapproche par les pairs reste le canal le plus efficace pour les MARPs, surtout chez les mineurs. La stratgie EP est approprie pour les MARPs car il est vrifi statistiquement (p<0,05) que ceux qui sont sensibiliss par les EP ont une bonne connaissance sur les IST. Pourtant, les stratgies EP manque de continuit (dpendant dun projet). La faible connaissance des modes de transmission et des moyens de prvention peut tre conscutive la couverture en sensibilisation (EP). Elle est de 36% pour Antananarivo et Fianarantsoa. Cette couverture en EP varie dun quartier un autre, dune catgorie de MARPs une autre et dune catgorie dge une autre. Lacceptation des services des EP dpend de son profil. * Bien que la perception du risque dattraper une IST soit leve, la connaissance sur les signes dIST reste faible et elle constitue un obstacle en soi ; ce fait est associ la non frquentation des centres en cas dIST.

Sur les pratiques sexuelles : Les mineurs sont les plus cherchs par le client (nombre leve de rapport sexuel par jour). Or, cest parmi les mineurs quon observe un faible taux dacceptation des clients utiliser les prservatifs. Ces faits justifient la vulnrabilit des mineurs vis--vis de linfection VIH. Sajoutant la frquentation des violences physiques, psychologiques lgard des mineurs (selon discussions de groupe dirige). Le niveau de ngociation des HSH est apparemment lev, a peut tre en rapport soit avec le niveau dinstruction soit avec le fait que les HSH en exercice sont encore peu nombreux et discrets. Le taux dutilisation des prservatifs est encore trs faible (3%) si on parle de maintenir au-del de un mois (30jours) cette habitude de comportement positif. Plusieurs facteurs ont t voqus, (i) la rfraction des clients, le problme financier, (ii)il peut provenir de la porte des messages des EP (dpendant de la formulation) si cest pour juste une adoption de comportement ou une tmoignage ou peut aller vers la collaboratrice sur le marketing du comportement (future EP). (iii) Mais la raison peut provenir de la perception du rapport sexuel mme, il a t voqu surtout chez les mineurs sportifs que le sperme procure de lnergie quil ne faut pas jeter, alors autant le donner son ami pour le conforter son tour, cest une sorte de vitamine

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*Concernant les pratiques en cas dIST, la frquence des IST est leve chez les HSH et les mineurs en gnral mais le recours aux formations sanitaires reste bas. Pour les HSH, lauto stigmatisation reste la premire cause tandis que pour les mineurs labsence de lenvironnement de protection des droits la sant en est la cause. *Dans le tiers des cas, les MARPs continuent propager linfection pendant la priode de traitement de la maladie. Ces causes peuvent tre soit lies aux MARPs, soit lies aux prestataires de sant. Nombreux facteurs ont t voqus surtout avec les discussions de groupe diriges ; la peur des autorits, la honte, lauto stigmatisation, la non comprhension des prestataires de sant (jugement), labsence daccompagnement si lenvie tait prsent, non connaissance des lieux o aller. Le fond de problme rside sur labsence des stratgies spciales pour mineurs compte tenu de lenvironnement non favorable la protection de leurs droits fondamentaux la sant . *Pour les HSH, le premier recours rside sur lautomdication. La raison souvent voque lors des discussions de groupe diriges en est la rumeur sur le mauvais accueil (mchancet, jugement, indiffrence). Le problme rside surtout sur la honte, la peur dtre reconnu par les prestataires de sant et surtout le manque de confiance sur la discrtion des mdecins. Connaissance sur les offres de service au niveau des centres de PEC des MARPs. Plus de la moiti des TDS et le tiers des HSH de Fianarantsoa ne connaissent pas du tout ou du moins un seul service offert au niveau des centres de sant. Plusieurs raisons possibles en sont les causes : Cause lie aux MARPs : la culture des Fianarois est rpute discret surtout sur le sujet tabou de la sexualit ; linformation sur les services de prvention se limite donc entre les pairs TDS par peur dtre dcouvert. Cause lie aux prestataires de sant : linsuffisance de la vulgarisation des offres de service lintention des MARPs due la non priorisation de ce service, la peur de perdre des clients potentiels au profit des TDS ou la rpulsion lgard des TDS. Cause lie aux EP sur la formulation des messages car laccent est surtout ax uniquement sur le dpistage, motif de performance des EP. Le taux dacceptation de dpistage VIH est lev chez les MARPs ayant une bonne connaissance des lieux de dpistage, ceci est valable pour les TDS dAntananarivo et les HSH de Fianarantsoa. Par contre, ce taux est faible pour les HSH dAntananarivo et les TDS de Fianarantsoa. Laccs aux services offerts dpend du choix des lieux de prestation existants, de la fluidit des informations vulgarisant les offres existantes (soit par les pairs soit par les prestataires), la satisfaction sur les types doffre, le mode de Prise en charge et laccueil. Le problme dinsatisfaction rside soit au niveau des MARPs par lauto stigmatisation soit au niveau des prestataires de sant (mauvaise accueil, temps de PEC limit) Non Frquentation des centres : La frquentation des centres de sant accusent plusieurs causes qui sont attribues aux MARPs :
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(i) La facilit daccs de mdicaments favorise la pratique dautomdication tant vise prvention que traitement, cette pratique est souvent voque beaucoup plus par les TDS de Fianarantsoa que les HSH en gnral. Elle sagit des antibiotiques (famille des pnicillines, ttracycline, cura 7). La propagation de cette pratique est rapidement croissante. Les pairs TDS, le personnel mdical sont souvent voqus la source primaire de ce conseil. Mais part lautomdication il y a beaucoup de pratique de tambavy du solution avec extrait de scorpion, etc ; (ii) la faible (ou la doute) connaissance des signes dIST (a part lcoulement et lulcration) reste la raison principale de la non ou retard de frquentation des centres, les informations perues par les MARPs restent encore au stade purement connaissance sans pour autant les inciter explorer et les interner ;(iii)Un laissez aller de son tat de sant au profit de son conomie sur le temps et sur largent , ceci est contradictoire avec la grande perception des risques des MARPs mais ma pauvret(le besoin immdiat) est tellement senti ;(iv) des mauvais comportements de la part des MARPs incitent les personnels de sant adopter un comportement rpressif qui va tre qualifi mauvaise accueil, ces comportements sont inhrents dans lexercice de leur mtier (selon les dire au cours DGD), a savoir ltat dbrit ou lodeur dalcool de la veille, les gros mots, laccoutrement extravagant, etc ...(v)En outre ces comportements sont perus par les autres patients au sein de la file dattente, do la peur dtre reconnu comme TDS malade. Dans la culture malgache une fille malade suscite souvent une hantise mchante soit dun avortement soit dune IST. La connaissance de la population en gnral sur la ncessit des visites mdicales en dehors de la maladie reste encore trs faible. Ce phnomne est valable pour les dpistages IST ou VIH. Un TDS ou des jeunes en gnral vus faire un dpistage est jug tout de suite atteint de la maladie, ce jugement est trs svre chez les mineurs ;(vi) Par ailleurs, pour les mineurs, en plus de la peur de la police il y a la peur des parents ou membre de la famille et la peur dtre reconnu par le personnel mdical. Ces peurs tmoignent le manque de confiance et linsuffisance des plateaux de dialogue avec les ducateurs ou les parents ou les responsables. Car souvent les mineurs sont des TDS informels. Le problme financier se pose en particulier pour les mineurs. Dautres causes sont lies aux prestataires de sant (i) la faible information sur les services offerts et les lieux de prestation, souvent la prise en charge des MARPs sont perue comme une spcialit part et la qualification des sites de pec des MARPs prt confusion. Or presque 100% des centres de sant publics sont des sites de PEC des IST. Le problme rside donc dans la vulgarisation auprs des MARPs (ii) le mauvais accueil est souvent voque dans les DGD (genre comme hautaine, raciste, qui gronde) a peut aller jusqu rvulsion des TDS et MSM (iii) faible implication des AS tant donn le rle que joue les acteurs communautaires. Le problme central se trouve dans la motivation et la coordination.(iv) le non respect de confidentialit mme entre personnel mdical. Facteurs lis aux offres ;(i) la coupure de lintervention du projet UNCMAD est perue au niveau des cibles sans mesure palliative ;(ii) Le fait dune prise de sang suscite une rumeur surtout chez les mineurs (avec des niveaux dinstruction bas) et le fait dtre inspect pour voir lhmorrode indispose les MSM lorsque le mdecin est un homme. Quand aux femmes quelques unes sont gnes lorsquon lui pratique un toucher vaginal.

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Facteurs lis aux acteurs communautaires ; (i) manque de coordination et fluidit des informations sur les interventions des associations/animateurs communautaires et les centres de sant Plusieurs facteurs ont t voqus, (i) la rfraction des clients, le problme financier, (ii) il peut provenir de la porte des messages des EP, (iii) de la perception du rapport sexuel mme : il a t voqu surtout chez les mineures sportifs que le sperme est une force quil ne faut pas jeter, alors autant le donner son ami pour le rconforter son tour, cest une sorte de vitamine

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RECOMMANDATIONS
3.1 A lendroit des responsables des programmes : *Mesures moyen terme ; Plaidoyer auprs des autorits pour regrouper les lieux dexercice des TDS et de mettre la disposition des infrastructures sanitaires adquates Rorganisation des infrastructures de travail : dlimitation des lieux de travail et les lieux de passe facilitant ainsi les prestations de soins de prvention (primaire, secondaire et tertiaire) de qualit et intgre. Ces mesures limitent la propagation tant de linfection que le mtier lui-mme, surtout pour les clandestins, les occasionnels (les TDS informels et scolariss, etc..). *Mesures court terme ; - La coordination et mapping des interventions pour optimiser les messages, la couverture en EP et linteraction entre les acteurs et les prestataires de soins. Mise en place des mesures palliatives des aprs projet. 1/Coordination des intervenants et interventions auprs des MARPs : Sur les zones de travail (mapping) Sur les types de MARPs et ses catgorisations Sur les messages diffuser Sur les principes de formulation des messages : la porte du message dans le cadre du IEC/CCC mais jusquau maintien de ces comportements Prioriser les mineures parce quelles sont les plus vulnrables 2/Coordination sur les paquets dactivits des EP : sensibilisation, accompagnement au centre, distribution prservatif, etc. voire activits de dveloppement : ducation dans la gestion des comptences (technique de ngociation, gestion des budgets, civisme, 3/ Collaboration avec les autres intervenants dans le cadre de la lutte contre la violence lgard des filles, 4/Intgration de lapproche genre dans la lutte contre le VIH lendroit des MARPs ; sur les choix des EP, sur les stratgies dapproche, sur les choix des zones dintervention. 5/ Intgration des activits de SRA/SR pour couper le cercle vicieux du transfert du mtier de la mre en fille. ducation des TDS mres sous formes de cercle de partage et dchange. Cette stratgie est optimise par le dveloppement de partenariat viser dveloppement et lutte contre la pauvret. Les AGR sont donc de mise. 6/ Capitalisation et valorisation des acquis (y compris les ressources humaines comme les EP) chaque fin de projet et systmatisation des stratgies dexit lors de la conception des projets. 7/ Accroissement des nombres dducateurs pairs et capitalisation des EP performants et crdibles. 8/ Choisir les EP parmi toutes les catgories de TDS et de HSH, surtout des EP mineurs en tant que jeune 9/Renforcement des nombres des sites de prise en charge des MARPs ; formation (sur le tas) sur les principes de prise en charge des MARPs, collaboration avec les acteurs communautaires pour vulgariser les centres, 10/Mise en place des centres de conseils en ambulatoires sur les lieux de travail avec disponibilit des outils de sensibilisations et dinformations.
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Rorganisation en centres de soutien psychosociale (dans le but de la rinsertion sociale) des lieux de rencontre des TDS (bar, salle de vido,) -Mise disposition des MARPs des prservatifs selon leurs besoins (moment, la quantit, les lieux). Stratgies pour mineurs : stratgies pour que les mineures ne se cachent pas et aient accs aux services de sant : Sur les messages et formations sur la confiance en soi, sur les droits humains. Exemple : Les jeunes vulnrable, protgeons nos corps pour notre progniture et rclamons nos droits la sant et la protection vis--vis des maladies Actions pour rduire la stigmatisation au niveau des prestataires de services : renforcement sur la prise en charge et accueil humanise Plaidoyer auprs des autorits locales Constitution dassociations pour les mineures mais les approcher en tant que jeunes filles vulnrables Mise en place des lignes vertes de conseils pour les TDS mineurs Formation des centres de soutien sur les conseils en SR Organisation des plateaux dchanges pour parents ducateurs et jeunes pour favoriser les changes en matire de sant sexuelle des jeunes Mise en place/intgration dun centre de rinsertion sociale au sein des maisons des jeunes ou centre de PEC des TDS (mineurs) Vulgarisation des pratiques sexuelles moindre risques (safe sex : masturbation, etc.) -Renforcement des services des EP ; (i) en couverture, rvision du profil des EP (mature, direct et bon communicateur, leadership simplifi, diffrente catgorie, reprsentatif par quartier, structuration informelle par quartier : leaders des TDS et HSH par quartier : partage dinformations sur les TDS et HSH mineurs et occasionnels, distribution prservatifs), -Renforcement des performances des EP (indicateurs individuel avec suivi) et la capacit de communication ; bien tudier les facteurs socio-culturels des MARPs et les comportements souhaits (adoption de comportement ou leadership dans le marketing du comportement cest dire collaborateur (trice) et future EP. -Rvision de la formulation des messages pour une porte plus persistante et touchant les centres dintrts des MARPs (motivation) savoir viter la strilit, prvenir la sant du mari ou son partenaire fixe, prendre soin de son tat de sant pour ses enfants) -Accentuation des activits de sensibilisation lendroit des clients qui sont des cibles rfractaires : veille informationnelle ; mass mdia avec des messages percutants et touchant les centre dintrt des clients (sa famille) 3.2 A lendroit des prestataires de sant *Pour une disponibilit des services de proximit, -Renforcement des offres de services existantes en utilisant les services de proximit (stratgie avance nocturne, descente sur terrain pour vulgariser les services existantes au niveau du centre), -Rorganisation des services et les calendriers de travail pour multiplier les horaires de prise en charge des MARPs,
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*Pour une qualit de service et une meilleure satisfaction des bnficiaires, -Accueil humanise avec mise en confiance et garantie de confidentialit : formation des prestataires de sant -Collaboration et optimisation des services des EP pour une causerie ou orientation des cibles au sein des centres de sant - Renforcement des suivis des MARPs ayant eu IST : travers les EP. - Disponibilit des produits (gel lubrifiant) 3.3 A lendroit des acteurs communautaires (Association et EP) : -Collaboration franche avec les prestataires de sant -Echange dinformation et rapportage sur les interventions et mise en cohrence avec les donnes sanitaires au niveau des centres. - Responsabilisation des groupements hteliers (formels et informels) sur la disponibilit des supports IEC et des mesures de prvention (prservatif, eau et assainissement) 3.4 A lendroit des MARPS : Pour une adoption des comportements rapprochant de zro les risques de contamination pour les TDS et ses clients dans lexercice de leur mtier, *renforcement des comptences, augmenter la capacit de ngociation des MARPs sur (i) lutilisation des prservatifs ;(ii) laugmentation de lestime de soi et la confiance en soi pour lutter contre lautostigmatisation ;(iii) la sensibilisation des clients adopter le comportement positif. Vulgarisation des pratiques sexuelles moindre risques (safe sex : masturbation, etc.) * Education sur les civismes des MARPs : comportements excentriques ; ivresse, accoutrement, politesse *stratgie des mineurs : EP majeur pour les mineurs pour accompagner les mineurs vers les formations sanitaires pour la pratique de visite systmatique car les mineurs sont victimes des viols, intimidation en cas dutilisation prservatifs. Approche axe sur les droits (sant) avec des prestataires comprhensifs. Distribution des prservatifs. *Elargissement de la sphre de sensibilisation : au sein de lglise, des fokontany, des lieux de diffusion des vidos, des bars, des bals, etc. *Sensibilisation des parents duquer leurs enfants sur le recours aux formations sanitaires en cas dIST.

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CONCLUSION
Ltude, effectue dans les villes dAntananarivo et Fianarantsoa et portant sur laccs aux soins des MARPs a t ralise sur les TDS et HSH ainsi que sur les prestataires de sant. Au terme de cette tude, quelques constats ont t perus :

Les mineurs sont les plus priss pourtant les plus vulnrables de par (i) leurs pratiques sexuelles (ii) leurs faibles capacits de ngociation utiliser prservatif, les violences physiques et psychiques ainsi que les textes en vigueur. Toutefois aucune mesure spcifique nest instaure en faveur de leurs droits fondamentaux la sant . Bien que la perception du risque et la connaissance des prservatifs comme moyen de prvention par excellence soient bonnes, la connaissance sur les modes de transmission et les signes dIST reste encore faible. Ceci est en rapport avec la faible accessibilit aux services des EP, car le taux defficacit des services des EP est vrifi pour la pratique de dpistage et le recours au centre en cas dIST. Cependant cette performance est faible concernant lhabitude dutilisation des prservatifs audel dun certain temps. La principale barrire dutilisation des prservatifs sadresse aux groupes rfractaires le client de par linsuffisance/absence des veilles informationnelles ciblant leur centre dintrt. En outre linsuffisance des stratgies de maintien des comportements positifs des MARP qui peut tre due lobjectif mme de changement de comportement vise purement adoption de comportement mais pas vise future collaboratrice sur le marketing du comportement. Car il est incontestable que les MARPs soient un partenaire potentiel dans le vecteur de son changement de comportement mais surtout de celui de ses clients. La frquentation des centres est bonne en gnral mais elle est devenue faible pour le comportement en cas dIST surtout chez les mineurs et les HSH. Des facteurs lis aux programmes, aux prestataires de sant, aux EP et aux MARPs mme ont t analyss. A savoir, la manque de continuit des interventions, lattitude prtant image au discrimination et jugement et surtout lauto stigmatisation. A lissue de ltude des recommandations ont t adresses diffrents niveaux dans le but damliorer laccs aux soins des MARPs.Des recommandations lendroit des responsables de programme pour la continuit et la coordination des interventions ainsi que la mise disposition des offres de services de prvention. Des recommandations ont t adresses lendroit des prestataires de sant pour la disponibilit des services et meilleures satisfaction des MARPs et des services de proximit. Et enfin, des recommandations ont t adresses aux acteurs communautaires et ducateurs pairs dans le but de minimiser voir rendre zro les risques de contamination par linfection VIH des MARPs et leurs clients.Cette tude prsente des limites concernant la qualit des soins offerts aux MARPs qui fera lobjet dune investigation plus approfondie.
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