Causas Vasculares de Insuficiencia renal

Silvia Nicolai

Etiologa
Nefroangioesclerosis hipertensiva Nefroangioesclerosis maligna Enfermedad ateroesclertica sistmica Hipertensin renovascular Nefropata isqumica Enf. Ateroemblica por cristales de colesterol

Estudio MRFIT: IRC en 332,544 hombres

Adjusted Relative Risk

25,0
20,0

22.1*

15,0
10,0 6* 1,0

11.2*

5,0 0,0

1,2

1.9*

3.1*

Optimal Normal
* p<0.001

High Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Normal Blood Pressure Category

Hypertension

Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.

Diagnstico de ingreso a hemodilisis

Other 10%
Glomerulonephritis 13%

Diabetes 50%

Hypertension 27%

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report WWW.USRDS.ORG

Nefroangioesclerosis
Edad > 55 aos , Sexo masculino Historia de HTA I Renal de evolucin lenta Proteinuria < 1.5 gr de 24 hs sin microhematuria y Dislipemia Disminucin del tamao renal simtrico Enfermedades cardiovasculares concomitantes

Ateroembolia por cristales de colesterol

Causas
Estudios vasculares con cateterismos Angioplastia Tratamientos con anticoagulantes

Sntomas y signos
IRA no oligrica post cateterismo Anemia normoctica Hipereosinofilia Livido reticularis Acrocianosis

Hipertension renovascular

Definicin
Hipertensin arterial secundaria producida por la estenosis significativa de una o ambas arterias renales.

Definicin
Estenosis Arteria Renal >60 % GTE > 20 mmHg Isquemia Renal

ASRAA

Incidencia
2 a 30 % segn la complejidad del centro.

Etiologa
Ateromatosis Displasia fibromuscular Aneurismas Vasculitis Neurofibromatosis SAF

Etiologa
Ateromatosis : 60 - 70 % Fibrodiplasia: 25 -30 % Miscelaneas : 1- 5 % Neurofibromatosis SAF Vasculitis

Ateromatosis
Causa: ms frecuente Sexo: masculino 2/1 Edad: > 55 aos Localizacin : Ostial- Proximal rama principal Evolucin: 16 % ( 45 %) 50 % ( 75% ) oclusin total.

Displasia fibromuscular
Causa: Sexo: Edad: segunda mujeres nios y jovenes < 20 aos mujeres < de 40 aos Ubicacin: distal arteria principal y ramas Evolucin: no oclusin

Displasia Fibromuscular
Fiproplasia de Intima Fibrodisplasia de la media: 90 %

Diplasia periadventicial

Fisiopatologia
Godblat I : Modelo dos riones un clip Godblat II : Modelo un rin un clip

Cundo sospechamos hipertensin renovascular?

Antecedentes
HTA leve-moderada que se descontrola HTA de reciente comienzo HTA severa o refractaria Insuf. renal inexplicable

Antecedentes
Buena respuesta a IECA o ARA II Nios y mujeres jovenes < 40 aos Hombres > 50 aos Ateromatosis en otros lechos vasculares Edema agudo de pulmn hipertensivo

Signos clinicos
HTA severa Retinopata G. III- IV Soplo abdominal Vasculopata perifrica

Laboratorio
Hipokalemia
Urea y creatinina plasmticas N, o elevadas. Elevacin Hematocrito

 Como la diagnosticamos?

Pruebas Diagnsticas
Estudios ARP Sens/Especif. % 50 - 80 Limitaciones HTA esencial

Radiorenograma sensibilizado Ecodoppler AR

90 / 95

En estenosis bilateral e IR Operador dependiente

97 / 97

Pruebas Diagnsticas
Estudios Angiotomografa Sens/Especif. 98 / 94 Limitaciones Nefrotoxicidad por Iodo Falsos positivos Nefrotoxicidad Ateroembolia

Angioresonancia Arteriografa renal selectiva

95 / 96 100

 A quienes estudiamos ?

 Como la tratamos?

Tratamiento: Objetivo
Control de la hipertensin arterial Proteccin renal

 Cuando tratamiento mdico ?

Buen control de Presin arterial Funcin renal estable Insuficiencia renal severa Tamao renal muy disminudo Estenosis no significativas Pacientes de alto riesgo

Tratamiento farmacolgico
Estenosis unilateral: IECA- ARA Bloqueantes B Diurticos Estenosis Bilateral: Bloqueantes clcicos Bloqueantes Beta Diurticos IECA-ARA I

 Cuando Revascularizamos ?

Hipertensin resistente Insuficiencia renal progresiva 3-6 meses Funcin renal > 35 % con IECA o ARA II Estenosis bilateral > 75 % EAP o ngor recurrentes.

Revascularizacin
Angioplastia :con o sin Stent
Quirrgicas: Autotrasplante By-Pass Reimplante de la A.Renal

Angioplastia
Indicacin en la Fibrodisplasia

Indice de curacin y mejoria de 94 %.

Reestenosis: 10 %

Angioplastia con Stent

Indicacin en Ateromatosis
Mejora: 50 70 % Curacin: 17 20 % Reestenosis: 18-20 %

Estudio DRASTIC
Compara 106 pacientes tratados con angioplastia sin Stent vs tratamiento mdico. Seguimiento : 1 ao. No hubo diferencias. 16 % oclusin. 44 % con tratamiento ATR al 3 mes.

ASTRAL
806 Pacientes con estenosis renal Compara ATR + Stent + medicacin vs Tratamiento mdico Seguimiento 33 meses No hubo diferencias significativas en la cada de la funcin renal, PA y eventos cardiovasculares

START
Estudio Europeo multicntrico Compara Stent vs Antihipertensivos + antilipidicos. Evala la progresin de la insuf. Renal en ateromatosis ostial .Seguimiento 24 meses FGR 16 % Stent 22 % Medicacin NS

CORAL
Hiptesis: El Stent el dao cardiovascular y renal en pacientes con ateromatosis y estenosis < 60 % y PAS < 155 mmHg tratado con 2 o ms drogas. No a concluido

Muchas Gracias

Estudios Funcionales
Actividad de renina plasmtica Prueba de captopril Urograma de Excrecin minutado Radiorenograma Basal Radiorenograma post estimulo con captopril

Diagnstico
Estudios Funcionales

Estudios de Localizacin

Tratamiento farmacolgico
Estenosis inferiores a 60 % Pacientes de alto riesgo quirrgico Contraindicacin o fracaso angioplastia Control adecuado de la PA y funcin renal estable Tratamiento hasta la revascularizacin

Actividad de Renina Plasmtica

HTA Renovascular : Elevada 50 a 80 % HTA Esencial: Elevada 15 %

Estudios funcionales
Actividad de renina plasmtica Prueba de captopril Urograma de Excrecin minutado Radiorenograma basal Radiorenograma post estimulo con captopril

Prueba de Captopril
Prueba positiva: 1 h. Post 25 - 50 mg de captopril Aumento 150 % ARP Descenso de la PA > 10 mmHg

Prueba de Captopril
Desventajas:
Sensibilidad y especificidad entre 70 a 100 %

Estudios funcionales
Actividad de renina plasmtica Prueba de captopril Urograma de Excrecin minutado Radiorenograma basal Radiorenograma post estimulo con captopril

Urograma de excrecin minutado

Rin isqumico:
Disminucin del tamao renal > 1.5 cm Retardo en la aparicin del contraste Retardo en la eliminacin del contraste iodado.

Urograma de excrecin minutado

Desventajas: Nefrotoxicidad por Iodo Especificidad: 80 % Sensibilidad: 75 %

Estudios funcionales
Actividad de renina plasmtica Prueba de captopril Urograma de Excrecin minutado Radiorenograma Basal Radiorenograma post estimulo con captopril

Radiorenograma
Tecnesio 99
Retardo en la llegada del radiotrazador. Doble tiempo para la captacin mxima del radioisotopo. Retardo en la eliminacin.

Radiorenograma
Basal:
Sensibilidad: 75 % Especificidad: 80 % Post Captopril: Sensibilidad: 90 % Especificidad: 95 %

Radiorenograma
Desventajas: Menos sensibilidad : Insuficiencia renal severa Estenosis bilateral Estenosis ramas

Estudios de localizacin
Ecodoppler renal Angioresonancia magntica nuclear Tomografa Helicoidal Arteriografa renal selectiva Otros: Ecodopler endoluminal Arteriografa digital

Ecodoppler renal
Velocidad sitlica mxima: > 180 mseg
Relacin R/A : > 3.5 Indice de resistividad: > 0.75

Ecoddopler
Ventajas:
Insuficiencia renal severa Estenosis bilaterales Desventaja: Obesos Alteraciones digestivas Operador dependiente

Ecodoppler
Sensibilidad : 90 %
Especificidad: 90 % Sensibilizado con captopril: 100 %

Estudios de localizacin
Ecodoppler renal Angioresonancia magntica nuclear Tomografa Helicoidal Arteriografa renal selectiva Otros: Ecodopler endoluminal Arteriografa digital

Angioresonancia magntica nuclear

Sensibilidad : 87 100 %
Especificidad: 71 96 % Ventajas: No requiere Iodo.

Desventajas: Falsos positivos

Estudios de localizacin
Ecodoppler renal Angioresonancia magntica nuclear Tomografa Helicoidal Arteriografa renal selectiva Otros: Ecodopler endoluminal Arteriografa digital

Tomografia Helicoidal
Sensibilidad: 98 % Especificidad: 94 %
Desventaja: Requiere Iodo Insuficiencia renal

Estudios de localizacin
Ecodoppler renal Angioresonancia magntica nuclear Tomografa Helicoidal Arteriografa renal selectiva Otros: Ecodopler endoluminal Arteriografa digital

Arteriografia renal selectiva

Sensibilidad y especificidad: 100 % Ventajas: Localizacin Grado de estenosis Tipo de lesin Desventajas: Iodo Insuficiencia renal