Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin

Repblica de Colombia

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN Y PREVENCIN

GUA DE ATENCION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ

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GUA DE ATENCION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

VIRGILIO GALVIS RAMREZ

Ministro de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA

Viceministro de Salud

CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS

Director General de Promocin y Prevencin

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TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIN.............................................................................4 2. OBJETIVO.....................................................................................5 3. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES......................................5 4. POBLACION OBJETO......................................................................8 5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN...............................................9 6. FLUJOGRAMA HIPERTENSION ARTERIAL.........................................7 7. BIBLIOGRAFA..............................................................................9

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1.

JUSTIFICACIN

La Hipertensin Arterial Sistmica (HAS) afecta aproximadamente al 20% de la poblacin adulta de la mayora de los pases, es la primera causa de morbilidad y motiva el mayor nmero de consultas dentro de las afecciones del aparato circulatorio. La Hipertensin Arterial es el factor de riesgo ms importante para la enfermedad cardiocerebrovascular, y a menudo se asocia con otros factores de riesgo bien conocidos tales como dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad fsica (sedentarismo). Las personas con hipertensin tienen de dos a cuatro veces ms riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC), as mismo la reduccin de 5-6 mm. Hg en la presin arterial disminuye de 20 -25% el riesgo de EC. Sin embargo cuando aumenta en 7.5 mm Hg la presin diastlica, se incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), y el control de la presin arterial disminuye en 30-50% la incidencia de ACV. Segn los datos de mortalidad del DANE en 1995 la enfermedad hipertensiva ocupo el 9 lugar aportando el 3.05% de total de las defunciones por todas las causas, y segn el Sistema de Informacin del Ministerio de Salud, la enfermedad hipertensiva fue la octava causa de morbilidad en consulta externa en 1997 en el total de la poblacin, siendo la primera causa para a poblacin de 45 -59 aos con el 10.97% de los casos, y para la poblacin de 60 y ms aos con el 14.8% de los casos de consulta. Controlar la Hipertensin Arterial significa controlar el riesgo de Enfermedad Coronaria, Accidente Cerebrovascular, mejorar la expectativa de vida en la edad adulta, con nfasis en la calidad de la misma, y sobre todo, una ganacia efectiva de aos de vida saludables para el conjunto de los colombianos, lo que permitir acercarnos en este campo a los pases desarrollados. El control de la Hipertensin es sin embargo un proceso complejo y multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevencin primaria, la deteccin temprana y un tratamiento adecuado y oportuno que prevenga la aparicin de complicaciones. La deteccin temprana se fundamenta en la posibilidad de la poblacin de acceder a la toma de presin arterial, a la intervencin no farmacolgica de los factores de riesgo, y farmacologa
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de la Hipertensin Arterial, que segn los grandes estudios han demostrado un mayor beneficio en la reduccin de accidentes cerebrovasculares, y cardiopatas coronarias.

2.

OBJETIVO

Detectar tempranamente la hipertensin arterial, brindar el tratamiento adecuado y minimizar las complicaciones, secuelas y muerte.

3.

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 DEFINICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensin arterial se define como el nivel de presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg. Cuando la presin arterial sistlica (PAS) es igual o mayor a 160 mmHg, generalmente en personas mayores de 60 aos, se considera hipertensin sistlica y es un factor de riesgo para enfermedad cardiocerebrovascular.

3.2 DESCRIPCION CLINICA

La hipertensin arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con enfasis en personas entre 30 y 50 aos, generalmente asintomtica, que despus de 10 o 20 aos ocasiona daos significativos en rganos blancos. En ocasiones se dificulta el diagnstico, aunque pueden presentarse algunos sntomas que son muy inespecficos tales como: cefalea, epistxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil. La hipertensin arterial va acompaada de alteraciones funcionales. 1 Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la hipertensin arterial son:2 Cambios estructurales en el sistema cardiovascular Disfuncin endotelial.
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El sistema nervioso simptico. Sistema renina-angiotensina. Mecanismos renales.

3.3 COMPLICACIONES
La presin arterial y el deterioro de rganos debe evaluarse por separado, puesto que puede encontrarse presiones muy elevadas sin lesion de rganos, y por el contrario la lesin de rganos puede darse con una moderada elevacin de la presin arterial. (Ver Cuadro No. 1y 2)
CUADRO No. 1 COMPLICACIONES SEGUN LESION DE ORGANO BLANCO

SISTEMA
Cardaco

EVIDENCIA CLINICA

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Enfermedad Coronaria (EC) Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) Insufiencia Cardiaca Congestiva (ICC). Cerebrovascul Isqumica transitoria. ar: Evento cerebrovascular. Retinopata:

Sistema Renal:

Sistema vascular perifrico:

Exmen fsico Electrocardiograma (EKG) o imagenologia (radiografa de trax) Ecocardiogrficos Examen mdico (evaluar pulsos), Fondo de ojo Examen neurolgico Aumento de la luminosidad de los Examen del fondo de ojo vasos. Entrecruzamiento de vasos. Hemorragias o exudados (con o sin papiledema). Creatinina srica mayor 1.5 mg/dl Examen mdico (evaluar (130 u mol/l). masas renales, soplos, Microalbuminuria. pulsaciones anormales Proteinuria >1. en la aorta). Laboratorios (Parcial de orina Nitrgeno urico, creatinina Microalbuminuria). La ausencia de uno o ms pulsos Examen mdico perifricos excepto el pedio con o sin claudicacin intermitente es un indicador de compromiso vascular perifrico.

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Cuadro 2. COMPLICACIONES SEGUN ESTADO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Estadio I Sin manifestaciones de modificacin orgnica. Estadio II Al menos una de las manifestaciones siguientes de afectacin rganos: Hipertrofia ventricular izquierda (deteccin ecocardiograma) Estrechamiento general y focal de las arterias retinianas Microalbuminuria, proteinuria y/o ligera elevacin de la concertacin de creatinina en plasma (1,2 2,0 mg/dl). Signos radiolgicos o ecogrficos de placa aterosclertica (en la aorta o arterias cartidas, ilacas o femorales). Estadio III Aparicin de sntomas y signos como resultado de la lesin de rganos: Corazn: Angina de pecho, Infarto de miocardio, Insuficiencia cardiaca Cerebro: Accidente cerebrovascular, Ataque isqumico transitorio, Encefalopata hipertensiva, Demencia vascular Fondo de Ojo: Hemorragia retiniana y exudado con o sin edema papilar Rin: Creatinina en plasma > 2.0 mg/dl, Insuficiencia Renal Vasos sanguneos : Aneurisma disecante, Arteriopata oclusiva sintomtica.
Fuente: Informe de un Comit de Expertos de OMS sobre Hipertension Arterial y 1993 guidelines for management of mild hypertesion. 3

3.4 FACTORES DE RIESGO

Se han identificado factores de riesgo genticos, comportamentales, biolgicos, sociales y psicolgicos en la aparicin de la hipertensin arterial, estos han sido clasificados de acuerdo a su posibilidad de intervencin, en factores de riesgo modificables y no modificables para facilitar su identificacin e intervencion. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al individuo (sexo, raza, edad, herencia), y los factores de riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos o eliminados. Cuadro No.3 CUADRO 3 FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSION ARTERIAL
FACTOR DE RIESGO
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RELACION CAUSAL
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FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD SEXO Las personas mayores de 65 aos tienen mayor riesgo de presentar hipertensin sistlica 4,. La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o ms factores de riesgo. 5 La hipertensin y el accidente cerebrovascular hemorrgico es mas frecuente en mujeres menopusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arterioesclertico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. 6 La hipertensin arterial se presenta de manera ms frecuente y agresiva en la raza negra. La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2 grado de consanguinidad antes de la sexta dcada de vida, definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular. 7

ORIGEN TNICO HERENCIA

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

FACTORES COMPORTAMENTALES TABAQUISMO El tabaco es responsable de la muerte anual de mas o menos 3.000.000 de personas en el mundo. 8 El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crnicas. Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer HTA. 9 ALCOHOL El consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, mas elevados que los que lo hacen una vez por semana, independiente del consumo semanal total. 10 SEDENTARISMO La vida sedentaria aumenta de la masa muscular(sobrepeso), aumenta el colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer hipertensin. 11 NUTRICIONALES Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la hipertensin arterial. 12 El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterognico que incrementa los niveles de colesterol LDL. 13 PSICOLOGICOS Y El estrs es un factor de riesgo mayor para la hipertensin. Asociado al SOCIALES estrs se encuentra el patrn de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad, impaciencia, verbalizacin y movimientos rpidos). FACTORES BIOLOGICOS OBESIDAD El exceso de peso, esta asociado con riesgo seis veces mayor de padecer hipertensin arterial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de aumento de peso la PAS aumenta de 2-3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La circunferencia abdominal de 85 cm. en mujeres y de 9.8 cm. en hombres esta asociada a mayor riesgo de Hipertensin, y a dislipidemia,etc. 14 DISLIPIDEMIAS El estudio de Framingham demostro que el aumento de los lpidos conduce a enfermedad coronaria e hipertensin. DIABETES MELLITUS La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensin. El trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lpidos adems del dao vascular que produce la enfermedad.

4.

POBLACION OBJETO
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Poblacin con diagnstico de hipertensin arterial sistmica, afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado.

5.

CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN

5.1 DIAGNSTICO
5.1.1 Toma de la presion arterial La toma de la presin arterial es el mtodo utilizado para la deteccin temprana de la hipertensin arterial en los diferentes grupos de poblacin. El esquema para la toma de presin arterial planteado es el sugerido por el Sexto Comit Conjunto Nacional (JNC VI), basado en las recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn, la Sociedad Americana de Hipertensin y la Organizacin Panamericana de la Salud.
5.1.1.1 Adecuada tcnica en la medicin de la tensin arterial:

La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazn. No haber fumado o ingerido cafena durante los 30 minutos previos a la medicin. La medicin debe hacerse despus de cinco minutos de reposo. El tamao del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo. Preferiblemente con un esfingomanmetro de manmetro anaeroide recientemente calibrado electrnico validado. mercurio, o o medidor

Deben promediarse dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos minutos. Si las dos primeras mediciones difieren por mas de 5 mmHg, se deben obtener y promediar mediciones adicionales.

Para la toma de la tensin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos:

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Perfecto funcionamiento del equipo utilizado. Personal mdico y de enfermera capacitado y entrenado. Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma.

No siempre la toma de presin arterial en el consultorio es la ms objetiva, por eso en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer mediciones ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones especiales para descartar: Hipertensin de consultorio o bata blanca. Hipertensin episdica. Sntomas de hipotensin asociados con medicamentos o disfuncin autonmica. Sndrome de sncope del seno carotdeo. Sindrome de marcapaso. Evaluacin de resistencia a la droga. 5.1.2 Clasificacin por grados de presin arterial en adultos Teniendo en cuenta los resultados de la toma de presin arterial, se clasifica el grado de presin arterial. Ver cuadro 4.

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CUADRO NO. 4 CATEGORAS DE CLASIFICACIN POR GRADOS DE PRESIN ARTERIAL EN ADULTOS CATEGORIA Optima Normal Normal Alta HIPERTENSION Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 PAS, SISTOLICA (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180-209 PAD, DIASTOLICA (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110-119

Fuente: I consenso nacional de hipertensin arterial, siguiendo las recomendaciones del Sexto Comit Nacional Conjunto Nacional (JNC VI) y la sociedad britnica de hipertensin. 15

El mdico, la enfermera o la auxiliar de enfermera deben informar a la persona acerca del resultado de la toma de presin arterial, orientar y dar educacin sobre estilos de vida saludable, y darle una nueva cita, con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles de presin arterial. Presin Arterial Optima o Normal . En caso de personas con presin arterial optima o normal, sin factores de riesgo asociados, se hacen los registros correspondientes, se da educacin en estilos de vida saludable y se cita para un nuevo control en cinco aos. Flujograma 1. Presin Arterial Normal con factores de riesgo y Presin Arterial Normal Alta. Las personas con presin arterial normal con factor de riesgo y normal alta sin factores de riesgo se citan a control en dos aos y con presin normal alta con factores de riesgo, se citan a control en un ao, en ambos casos se da educacin en estilos de vida saludable y se intervienen los factores de riesgo en forma individualizada, con el profesional correspondiente (nutricionista, psiclogo, mdico, etc.). Flujograma 1 Hipertensin Arterial Estado 1, 2 y 3. Como en los anteriores casos las personas con hipertensin estado 1, 2 y 3, el mdico realiza el control de TA confirmatorio, incluyendo anamnesis, examen fsico completo y en caso necesario solicita los laboratorios de rutina. Todas las personas deben recibir educacin en estilos de vida saludables y en caso de tener factores de riesgo se deben intervenir en forma individualizada. CUADRO No. 5

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CUADRO No. 5. DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA VALORACION MEDICA ANAMNESIS: incluye: Historia familiar de hipertensin arterial, enfermedades Cardiovasculares, y exposicin a txicos, enfermedad cerebrovascular, diabetes o enfermedad renal. El tiempo de evolucin de la hipertensin y las cifras previas de presin arterial. Historia personal cardiovascular, cerebrovascular, renal o diabetes. Experiencia con antihipertensivos, efectos secundarios y sus causas. Utilizacin de medicamentos que modifiquen la tensin arterial o que interacte con ella como los AINES, anticonceptivos orales y vasoconstrictores nasales, etc. Factores riesgo asociados como tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, ingesta excesiva de sal o grasas saturadas, sedentarismo y manejo inadecuado del estrs. Sntomas tales como: cefalea, epistxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil. EXAMEN FSICO: incluye: Medicin de la presin arterial con la persona acostada, de pie y sentado, en ambos brazos y miembros inferiores. Medicin de talla y peso, IMC. Examen del fondo de ojo. Examen de cuello para evaluar ingurgitacin yugular, soplos carotdeos y el tamao de la tiroides. Examen del corazn para determinar megalias, la existencia de galope, soplos, presencia de arritmias e impulso apical. Examen de abdomen buscando soplos periumbilicales y lumbares, aumento del tamao renal, dilatacin artica. Examen de extremidades buscando presencia de pulsos perifricos o edema. Examen neurolgico completo.

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Los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico pueden ser suficientes para realizar el diagnstico definitivo, sin embargo algunos exmenes de laboratorio solicitados en la consulta mdica inicial, pueden aportar informacin adicional acerca del impacto de la hipertensin arterial en lesin de rganos blancos y definir adems factores de riesgo cardiovascular asociados.

CUADRO No. 6. EXMENES BSICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL

EXMENES DE LABORATORIO BASICOS INDICACION Sin LOB Cuadro hemtico Parcial de orina Glicemia Creatinina srica Colesterol total, HDL, LDL segn formula. Trigliceridos Potasio srico. Electrocardiograma 12 derivaciones X X X X X X de * Con F.R1. o LOB X X X X X X Sospecha de LOB X INICIAL X X X X X CONTROL EN TIEMPO CONTROL EN AOS Sin F.R. Con FR C / 5 aos C / ao C / 5 aos C / ao C / 5 aos C / ao C / 5 aos C / ao Sin F.R. c/5 aos en mayores de 30 aos Con F.R. c/ ao C / 5 C / ao aos

Fuente: Modificado del I Consenso Nacional para el Diagnostico y Manejo de la HTA ndividualizado en cada paciente y de acuerdo a criterio mdico. 1 Factores de riesgo tales como:Obeso, Sedentario, Fuma, Antecedentes F.R.: Factor de riesgo LOB: Lesin de Organo blanco

Otros exmenes son opcionales y dependen del criterio mdico: Rayos X de trax, ecocardiograma, microalbuminuria, Na y Ca sricos, cido rico, hemoglobinaglicosilada. La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de hipertensin arterial, identificar los factores de riesgo asociados, el riesgo cardiovascular total, la lesin de rgano blanco, implementar la terapia individual, y determinar la respuesta al tratamiento instaurado.

5.2 TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico definitivo de hipertensin arterial, el tratamiento de eleccin puede ser no farmacolgico o farmacolgico de acuerdo al estado de la hipertensin y los factores de riesgo asociados.
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Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la hipertensin arterial, cuales son las cifras de presin arterial que maneja, cuales son los factores de riesgo identificados, cuales son las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones. Es importante en el tratamiento de la hipertensin arterial disponer de un equipo de salud interdisciplinario (mdico, personal de enfermera, nutricionista, psiclogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin temprana y atencin oportuna de la hipertensin arterial El tratamiento de la hipertensin arterial en estados 1, 2 y 3 esta determinado por el grado de presin arterial, la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y la presencia o ausencia de factores de riesgo, Cuadro No.7. CUADRO No. 7. ESTRATIFICACION DE RIESGO Y TRATAMIENTO
PA Grupo de riesgo A Grupo de riesgo B Sin factores de riesgo, sin Por lo menos un factor de alteracin de rgano blanco riesgo, sin incluir diabetes, sin afeccin de rgano blanco Modificacin estilo de vida Modificacin estilo de vida Modificacin estilo de vida. (Por lo menos 12 meses) Farmacoterapia Modificacin estilo de vida (por lo menos 6 meses) Farmacoterapia Grupo de riesgo C Falla cardiaca, insuficiencia renal o diabetes, con o sin otros factores de riesgo Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia

Normal alta 85.89 85-89 mmHg) Estado 1 (140-159 90-99 mmHg) Estado 2 y 3 (>=160/ >=100 mmHg)

Fuente: Consenso Nacional de Hipertensin y basado en el JNC-VI

Cuando no se logra la modificacin de la presin arterial deseada mediante modificacin de estilo de vida, debe iniciarse terapia farmacolgca. En el grupo de riesgo B estn contenidos la mayor parte de los pacientes hipertensos. Si estn presentes mltiples factores de riesgo, en este grupo se debe considerar el uso de medicamentos antihipertensivos como terapia inicial. 5.2.1 Tratamiento no farmacolgico El tratamiento no farmacolgico esta orientado a dar educacin en estilos de vida y comportamientos saludables e intervenir los factores
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de riesgo causantes de la hipertensin arterial. Cuadro 8 y Flujograma 2.

CUADRO No. 8. INTERVENCION DE LOS FACTORES DE RIESGO
METAS EN INTERVENCIONDEL RIESGO Abstenerse de fumar Manejo del estrs Reduccin de peso RECOMENDACIONES

Abandono del tabaquismo Manejo del estrs. Mantener un peso deseable (IMC < 21-25). c/c en hombres < 0.9 y para mujeres < 0.8, Moderacin del En lo posible debe suspenderse la ingesta de alcohol. consumo de alcohol Ingesta limite diaria de no ms de 30 ml de etanol (720 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de Whisky). En la mujer debe limitarse a 15 ml de etanol por da. Actividad fsica La actividad fsica aerbica, se recomienda en general sesiones de 30 a 45 minutos de marcha rpida por lo menos 3 o 4 veces en la semana. Moderacin de la se recomienda un consumo diario mximo de ingesta de sodio aproximadamente 6 gr. de sal (2.4 gr. de sodio al da). Ingesta de potasio Aumentando en un 30% el consumo de potasio. Se considera como adecuada una ingesta aproximadamente 90 mmol / da contenidos en frutas frescas y vegetales. Reducir la ingesta de Dieta con consumo de grasa <30%, <10% de grasa grasa saturada, 300mg de colesterol. Manejo de lpidos Colesterol toral <240mg/dl, y LDL<160mg/dl hasta con 1 F.R. Colesterol total <200mg/dl, y LDL<140mg/dl con 2 o mas F.R. HDL>35mg/dl, triglicridos<200mg/dl. 16
IMC=Indice de masa corporal c/c=Indice cintura-cadera Fuente: Fundacin Interamericana del Corazn, Prevencin Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares: Una propuesta para Amrica Latina. 1998.

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CUADRO No. 9. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

DIETA La dieta en lo posible debe ser baja en sal o sodio, alta en potasio y baja en caloras. Hipocalrica: en caso de obesidad. Dieta baja en sal: restriccin a 6 gr. de sal o 2.4 gr. de sodio dia, no agregar sal en la mesa, usar otras especias, hiervas y vinagres, evitar los alimentos procesados: carnes procesadas, perros calientes, quesos, pepinillos, sopas, verduras enlatadas, pescado enlatado, jugos de verduras, nueces, salsas, aderezos. Acostumbrarse a leer en la etiqueta para ver los ingredientes de los alimentos. Consumo de potasio y calcio : los alimentos con alto contenido de potasio incluyen verduras y frutas frescas. Reducir el consumo de grasas saturadas (carnes con grasas, manteca), remplace por grasas poli-insaturadas y monosaturadas que incluyen: aceites vegetales de maz, girasol, ajonjol, aceite de oliva, man, soya. Incluya en la dieta: carne magra, quesos y derivados de la leche bajos en grasa. Alcohol: restringir consumo EJERCICIO Un programa de ejercicio requiere de una valoracin inicial, y este debe ser individualizado. El mejor ejercicio es el aerbico, en el se incluyen caminar, trotar, nadar, bailar, montar bicicleta y esquiar. Se puede iniciar con caminata 20 a 30 minutos diarios, 3 o 4 veces por semana. Otra forma de realizar ejercicio es ir caminando a comprar los elementos que necesite, en vez de utilizar el auto. Subir y bajar escaleras Caminar durante el descanso. Bajarse del bus una o dos cuadras antes del destino y caminar.

5.2.2 Tratamiento farmacolgico El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse slo al control de las cifras tensionales con metas de 140/90, sino que debe enforcarse a lograr adecuada proteccin de organo blanco. La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser individualizado y escalonado. Se recomienda el uso de diurticos y betabloqueadores como frmacos de iniciacin. Cuadro No.10 En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA, antagonistas de receptores AT1,
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bloqueadores de los canales de calcio, alfabloqueadores, vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares. Cuadro No. 10 El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, incidencia de efectos colaterales, proteger rgano blanco. baja

Es preferible usar un solo medicamento monoterapia y una sola dosis monodosis esto da comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo. Se debe Iniciar con bajas dosis de medicamento, validado y sustentado mediante investigacin de molculas, con reconocida eficacia, tolerabilidad y la dosis se modifica segn la respuesta. La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no prescribir nunca una dosis subptima. En caso de inadecuado control de cifras de tensin arterial despus de uno o dos meses, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a aumentar la dosis del medicamento. En caso de no obtener control adecuado con dosis mxima se debe considerar un segundo frmaco de grupo diferente, que preferiblemente podra ser un diurtico. Si la persona no tolera la eleccin se puede medicamento de grupo farmacolgico diferente. cambiar por

Si no se controla con la anterior recomendacin se debe enviar al mdico internista y este lo remitir al especialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, oftalmlogo) segn el compromiso de la lesin de rgano blanco. La persona que ha iniciado Farmacoterapia deben tener controles individualizados con mdico general entrenado hasta lograr adherencia al tratamiento y una vez se estabilice puede iniciar controles de enfermera cada dos meses. Posterior al control medico se cita para nuevos controles mdicos o de enfermera segn la situacin individual. Flujograma 2.

5.2.3 Respuesta inadecuada al tratamiento hipertensivo Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hipertensin arterial en aquellas personas que permanecen con presin arterial mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al
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tratamiento, con tres medicamentos a dosis ptimas (un de ellos debe ser diurtico), o en personas mayores de 60 aos en quienes la presin sistlica permanece por encima de 160 a pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mximas tolerables. Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta inadecuada al tratamiento como: seudohipertensin, uso de manguito inadecuado, hipertensin de bata blanca, sobrecarga de volumen. As como dao renal progresivo, exceso de sal, retencin hdrica y dosis inadecuada de diurtico. Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: tabaquismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dolor crnico, crisis de ansiedad, hiperventilacin y crisis de pnico. Adems, desempean un papel importante las interacciones medicamentosas como en este caso los antiinflamatorios no esteroides, esteroides, descongestionantes y simpaticomimticos que tal vez son los medicamentos que con mayor frecuencia pueden afectar una buena respuesta al tratamiento antihipertensivo. Otros aspectos muy importantes para considerar son: dosis subteraputicas, mala eleccin del medicamento e inadecuada terapia combinada.

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CUADRO No. 10. FARMACOS DE ELECCION PARA HIPERTENSION ARTERIAL

FARMACO DIURETICOS INDICACION Teraputica individualizada de primera lnea en mayores de 60 aos, obesos y personas de raza negra. En personas que requieran terapia combinada. Hipertensos con falla cardaca (dosis alta), diabetes mellitus (dosis baja) e hipertensin sistlica aislada. MECANISMO DE ACCION Mediante natriuresis, reduce el volumen intravascular, aunque tiene otros efectos como vasodilatacin. Ver tabla de mdicamentos. EFECTOS COLATERALES Depresin de volumen Ortostatismo Hiponatremia Hipocalemia Hipomagnesemia Hiperuricemia Arritmias Intolerancia a glucosa Aumento Colesterol Impotencia Rash Discrasias sanguineas pancreatitis Broncoespasmo Extremidades frias Bradicardia Bloqueo cardiaco Insomnio Depresion Fatiga PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Debe tenerse especial precaucin en personas con gota, dislipidemia y diabetes mellitus; estn ontraindicadas las dosis altas a dichos subgrupos. CONSIDERACIONES Debe utilizarse preferencialmente diurticos de vida media larga a bajas dosis, como esta apoyado por la literatura actualmente.17 Debe acompaarse con dieta hiposodica

BETABLOQUEADORES

Tratamiento individualizado de primera lnea en las personas hipertensas que no tengan contraindicacin para su uso, por el impacto benfico en la morbimortalidad cardiocerebrovascular segn se ha demostrado en diferentes experimentos clnicos. Son especficamente tiles en ancianos, personas hipertensas con enfermedad coronaria o arritmias auriculares, en hipertensin sistmica prequirrgica, infarto agudo de miocardio sin falla cardaca (betabloqueador sin actividad simptica intrnseca) y personas con diagnstico de migraa (no cardioselectivos).

Con la disminucin inicial del gasto cardiaco, los betabloqueadores producen un aumento inicial y transitorio de la de la resistencia vascular perifrica por lo cual la presin arterial no disminuye en las primeras 24 horas de tratamiento; la resistencia vascular perifrica disminuye despus de 24 a 48 horas de tratamiento, momento en el cual tambin se reducen las cifras de tensin arterial. Los mecanismos postulados que generan este efecto incluyen: la inhibicin de receptores beta en neuronas terminales presinpticos, efectos sobre el sistema nervioso central (que reducen la descarga adrenrgica) y lentificacin de la actividad del sistema renina angiotensina, porque los receptores beta median la descarga de renina.

Las precauciones principales para el uso de este grupo farmacolgico son: trastornos de la conduccin auriculoventricular, asma, enfermedad vascular perifrica y dislipidemia severa.

Dosis bajas de iniciol Control del cigarrillo Vigilar perfil lipidico. Existen Betabloqueadores combinados con diurtico y Betabloqueadores con accin Alfa-Beta.

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FARMACO INDICACION MECANISMO DE ACCION Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (I-ECA) ejercen su principal efecto antihipertensivo al inhibir el sistema renina angiotensina aldosterona, inhibiendo la produccin de la angiotensina II, potente vasoconstrictor y de la aldosterona; induciendo natriuresis; tiene sin embargo algunos otros mecanismos de accin como regulacin indirecta del sistema adrenrgico, aumento de bradicininas por disminucin en su inactivacin, vasodilatacin renal especfica y mejora de la resistencia a la insulina EFECTOS COLATERALES Neutropenia Rash Alteraciones del gusto Proteinuria Tos Angioedema PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Debe usarse de manera cautelosa en personas con deterioro de la funcin renal con creatinina entre 1.5 y 3 o depuracin de creatinina menor 50 ml/min, debe usarse una dosis 50% menor y estn claramente contraindicados en embarazo e hipertensin de origen renovascular. CONSIDERACIONES Monoterapia Combinacin con diurticos Los inhibidores de la ECA tienen un efecto claramente nefroprotector con reduccin de la presin intraglomerular, microalbuminuria y proteinuria. El efecto benfico de los inhibidores de la ECA en trminos de disminucin de morbilidad cardiovascular se considera efecto de clase farmacolgica. Efectivos en regresin de la hipertrofia ventricular izquierda. Reducen la proteinuria en diabetes. Existen I-ECA asociados a diurtico y a calcioantagonistas. Con relacin a tolerabilidad, potencia y eficacia, existe una mejora de estos frmacos cuando se adiciona un diurtico. Ya existen combinaciones de dosis fijas que salieron a raz de los estudios anteriormente citados. Los antagonistas del receptor AT1 han sido aprobados por la FDA debido a que los estudios indican que son tan efectivos y seguros como los inhibidores de la ECA cuando se emplean en monoterapia. Existen antagonistas de RATI asociados a diureticos. Dietas ricas en fibra Efectos de proteccin de organo blanco y regresion de placa aterosclerotica.

INHIBIDORES DE LA Toda persona hipertensa con falla ENZIMA CONVERTIDORA cardaca, hipertrofia ventricular DE LA ANGIOTENSINA enfermedad coronaria o diabetes debe recibir manejo con inhibidor de la ECA, a menos de que tenga una contraindicacin clara para su uso: hipotensin (< 90 mmHg), tos persistente, potasio mayor de 5.5 meq/lt, creatinina >3mg/dl, estenosis bilateral de arteria renal, estenosis artica o mitral severas, edema angioneurtico previo con la administracin de inhibidores de la ECA.

ANTAGONISTAS RECEPTORES ATI

DE Los recientemente introducidos bloqueadores del receptor de angiotensina producen efectos hemodinmicos similares a los inhibidores de la ECA, deben ser utilizados en personas con hipertensin arterial que hayan tenido intolerancia a los I-ECA en espera de ms estudios que confirmen los los resultados iniciales.

Recientemente se ha propuesto que los bloqueadores antagnicos especficos del receptor de la angiotensina II cumplen un papel ms efectivo al inhibir la accin de la misma, independientemente de la va de produccin.

Debido a que no interactuan con el metabolismo de las bradicininas no producen tos que es el principal efecto colateral de los inhibidores de la ECA. Evitando su ms comn efecto adverso, la tos La angiotensina II acta en el seca. aparato cardiovascular fundamentalmente a travs del receptor AT1; aunque existe un receptor AT2, los efectos farmacolgicos mediados por este receptor todava no estn bien establecidos. Los bloqueadores de canales de Enrojecimiento facial calcio (BCC) actan mediante Edema MMII reduccin de la resistencia Estreimiento vascular perifrica y un modesto efecto diurtico (especialmente de los dihidropiridnicos).

Los antagonistas de AII tambin estn contraindicados en el embarazo y en las personas que tengan estenosis de arteria renal bilateral

BLOQUEADORE CANALES DE CALCIO

DE Tienen indicacin en la hipertensin arterial especialmente en personas ancianas (excepto dihidropiridnicos de corta accin) o de raza negra, en caso de intolerancia a los medicamentos de

Los BCC no dihidropiridnicos estn claramente contraindicados en personas con trastornos de la conduccin auriculoventricular. Ante las dudas sobre la

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FARMACO INDICACION primera lnea o como terapia combinada y cuando la individualizacin de la persona respecto a la comorbilidad as lo indique, por ejemplo: angina y fibrilacin auricular, (excepto para dihidropiridnicos de corta accin), migraa, diabetes mellitus con proteinuria, hipertensin inducida por ciclosporina, HVI. Los alfabloqueadores no tienen una evidencia que soporte su uso en hipertensin como droga de primera lnea, pero debe tenerse en cuenta en la individualizacin del tratamiento como terapia combinada, cuando coexiste dislipidemia, feocromocitoma,. En hipertrofia prosttica. Siguen teniendo indicacin en la emergencia hipertensiva en hipertensin asociada con el embarazo, y asociada con nitratos en personas hipertensas con ICC que no toleran los inhibidores de enzima convertidora, ya que esta asociacin disminuye la mortalidad . En el caso de la clonidina el Y Consenso recomienda que se tenga en cuenta en personas con hipertensin crnica refractaria al manejo de primera lnea o para terapia combinada, especialmente en las personas con insuficiencia renal crnica. La alfametildopa tiene en la actualidad utilidad en el contexto clnico de la hipertensin asociada a embarazo. MECANISMO DE ACCION EFECTOS COLATERALES PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES seguridad del uso de la nifedipina de accin corta se recomienda no utilizarla y usar en cambio, la nifedipina de liberacin osmtica. CONSIDERACIONES

ALFABLOQUEADORES

VASODILATADORES

Los alfabloqueadores tienen accin en los receptores alfa 1 postsinpticos, que son los que van a ejercer el poder vasoconstrictor y la secrecin de catecolaminas. Su efectividad antihipertensiva es similar a la de otros agentes y su efecto es independiente de la raza o sexo. Se recomienda por las reacciones sistmica que produce la liberacin del eje neurohumoral con el uso de hidralacina y minoxidil, que se combinen con diurticos y/o betabloqueadores para tratar de disminuir los efectos colaterales.

Hipotensin postural, Somnolencia, Fatiga y debilidad. Taquicardia ocacional Boca seca Impotencia Episodios de cefalea Taquicardia Enrojecimiento Cefalea Angina

Son tiles para la terapia combinada pero adolecen de frecuentes efectos colaterales. Combinacin con diureticos

Los vasodilatadores directos son utilizados como terapia de tercera lnea, excepto por va parenteral en el tratamiento de la eclampsia y como una alternativa de inhibidores de ECA en personas con ICC siempre y cuando est asociado a nitratos.

BLOQUADORES CENTRALES GANGLIONARES

La clonidina es una droga que tiene moderada potencia, reduce la actividad de la renina plasmtica y tiene su accin principal, disminuyendo la actividad nerviosa central pero adems tiene efectos sobre la irrigacin renal.

Clonidina: sedacin, sequedad en la boca y produce sndrome de supresin, que en algunos casos puede generar crisis hipertensiva. Alfametildopa adormecimiento, prdida de la capacidad de concentracin, hepatotoxicidad, hematotoxicidad y toxicidad en el sistema inmunolgico.

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Sociedad Colombiana de Cardiologia, Clinicas Colombianas de Cardiologia, I Consenso Nacional para el Diagnostico y Manejo de la Hipertension Arterial Sistemica, Villa de Leyva Abril 1998.

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FLUJOGRAMA HIPERTENSION ARTERIAL

TOMA DE PRESION ARTERIAL EDAD 30 A 60 AOS

OPTIMA <120 y <80 mmHg

NORMAL <130 y <85 mmHg

NORMAL ALTA
130-139 o 85-89mmHg

ALTA

FACTORES DE RIESGO

NO

EDUCACION E STILOS DE VIDA SALUDABLE, CONTROL EN 5 AOS

NO

FACTORES DE RIESGO

NO

FACTORES DE RIESGO

SI

SI
INTERV ENCION FACTORES DE RIESGO Y CONTROL EN 5 AOS

SI
INTERV ENCION FACTORES DE RIESGO Y CONTROL EN 2 AOS

EDUCACION ESTILOS DE VIDA SALUDABLE, CONTROL EN 2 AOS

SI

LESION ORGANO BLANCO

NO

CONTROL MEDICO GENERAL

LABORATORIO BASICO

INTERVENCION FACTOR RIESGO

FARMACOTERAPIA INDIVIDUALIZADA

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

SI

CONTROL MEDICO A LOS 2 MESES, CONTINUAN CONTROLES DE ENFERMERIA CADA 2 M ESES

CONTROL MEDICO GENERAL LABORATORIO BASICO INTERVENCION FACTOR RIESGO CONTROL MEDICO O ENFERMERA EN UN AO

NO
LABORATORIO BASICO ANUAL, CONTROL MEDICO GENERAL ANUAL INDIVIDUALIZADO

SI

CAPACIDAD MANEJO POR M EDICO GENERAL

NO

VALORACION MEDICA INTERNA HASTA LOGRAR ADHERENCIA AL TRATAM IENTO

NO
REMISION INDIVIDUALIZADA CARDIOLOGIA, NEFROLOGIA, NEUROLOGIA

ADHERENCIA

SI

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ALTA

ESTADIO 1

ESTADIO 2 Y 3

CONSULTA MEDICA

EXAMENES DE LABORATORIO

INTERVENCION FIR

FARMACOTERAPIA

FACTORES DE RIESGO NO EDUCACION ESTILOS DE VIDA SALUDABLE

SI

RESPONDE

NO

SI

CONTROL MEDICO

SI

ADHERENCIA TRATAMIENTO

CONTROL MEDICO AL AO

EXAMENES DE LABORATORIO DE CONTROL AL AO

CONTROL ENFERMERIA CADA 2 MESES

NO

SI

HTA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

NO

REMISIONES NECESARIAS CONSULTA MEDICA INTERNA ADHERENCIA

SI

NO

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BIBLIOGRAFA

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