Artigo Indito

Estudo do Crescimento Maxilar e Mandibular na Fase de Acelerao do Surto de Crescimento Puberal*

Maxillar and Mandibular Growth Study during the Acceleration Phase of the Pubertal Growth Spurt
Resumo

Thas Hamui Cunha Prata

O conhecimento do crescimento e desenvolvimento facial do indivduo durante o surto de crescimento puberal (SCP) importante como auxlio para o diagnstico e para o planejamento do tratamento ortodntico. Neste estudo propusemos comparar o crescimento maxilar e mandibular entre a fase do incio e a fase do pico do SCP, verificando tambm se existem diferenas de crescimento entre os indivduos do sexo masculino e do feminino. Utilizamos 93 radiografias carpais e 186 telerradiografias cefalomtricas laterais do arquivo dos pacientes da Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP, na faixa etria entre sete anos e dois meses a 13 anos e cinco meses. Dividimos as radiografias carpais com suas respectivas telerradiografias cefalomtricas laterais com relao ao sexo (masculino e feminino) e ao perodo em que se encontravam na curva de crescimento puberal, em grupos I e II, correspondendo ao incio e ao pico do SCP, respectivamente. Pelo m-

todo estatstico do teste t(Student), conclumos que no houve diferena estatisticamente significante para os incrementos de cada medida cefalomtrica linear estudada (CoA, CoGo, GoGn, CoGn) entre os grupos I (incio do SCP) e II (pico do SCP), tanto para os meninos como para as meninas, sugerindo um crescimento maxilo-mandibular linear durante a fase de acelerao do SCP.
INTRODUO

O conhecimento do crescimento e desenvolvimento facial importante para o diagnstico, objetivo, planejamento e resultado do tratamento ortodntico. Sendo assim, h necessidade da determinao da idade fisiolgica do indivduo, que traduz o seu estgio de desenvolvimento. Essa idade fisiolgica pode ser obtida pelos valores da idade cronolgica, pelos estgios de erupo e desenvolvimento dentrio, ou pelos eventos de maturao e ossificao observados a partir de radiografias de mo e punho. Essas radiografias se mostram um auxiliar confi-

* Resumo da tese de mestrado apresentada no Curso de Ps-Graduao em Odontologia - Mestrado em Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Universidade Estadual Paulista (UNESP).

Thas Hamui Cunha Prata** Edmundo Medici Filho*** Luiz Cesar de Moraes**** Mari Eli Leonelli de Moraes*****

Palavras-chave: Crescimento; Crescimento mandibular; Crescimento maxilar; Radiografia carpal; Surto de crescimento puberal; Telerradiografia cefalomtrica lateral.

** Mestre em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Universidade Estadual Paulista (UNESP); Aluna do Curso de Ps-Graduao em Odontologia - Doutorado em Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - UNESP. *** Professor Titular da Disciplina de Radiologia do Departamento de Cirurgia, Periodontia e Radiologia da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP; Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - UNESP e, orientador da pesquisa. **** Professor Titular da Disciplina de Radiologia do Departamento de Cirurgia, Periodontia e Radiologia da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP. ***** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Radiologia do Departamento de Cirurgia, Periodontia e Radiologia da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP.

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vel para a determinao da maturao ssea, registrando eventos de ossificao desde o nascimento at a idade adulta, permitindo comparaes diretas entre diferentes indivduos e etnias e, mostrando a presena de uma seqncia ordenada e constante desses eventos de ossificao. A possibilidade de identificar o nvel de maturao do paciente, de uma forma direta, em relao ao incio, ao pico ou ao trmino do Surto de Crescimento Puberal (SCP), nos leva a estudar as variaes peridicas na velocidade de crescimento individual crniofacial, principalmente dos maxilares. A velocidade de crescimento diz respeito, principalmente, magnitude do crescimento e, seu interesse torna-se evidente, inicialmente, quando observa-se que o crescimento humano se faz por incrementos anuais de intensidade varivel. Desse modo, o tratamento embasado no crescimento e desenvolvimento facial demonstra a importncia e o significado do SCP nas dimenses faciais, assim como a possibilidade de determinao do seu momento, para uma efetiva aplicao clnica31.
PROPOSIO

tiva da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - UNESP. Foram selecionadas somente as documentaes ortodnticas de pacientes que tinham uma radiografia de mo e punho e, duas telerradiografias cefalomtricas laterais obtidas com diferena de aproximadamente um ano. Estas ltimas foram feitas com o paciente em ocluso cntrica, segundo BROADBENT7 (1931) e HOFRATH18 (1931) apud BRODIE18 (1949), conforme citou BRODIE8 (1949) e, a radiografia de mo e punho tinha a mesma data da primeira teler-

radiografia cefalomtrica lateral. Do total de 279 radiografias, 189 eram de pacientes do sexo feminino, sendo 63 radiografias carpais e 126 telerradiografias cefalomtricas laterais. As noventa restantes pertenciam a indivduos do sexo masculino, sendo trinta radiografias carpais e sessenta telerradiografias cefalomtricas laterais. As idades variaram entre 86 e 161 meses (sete anos e dois meses e 13 anos e cinco meses). Para a seleo das radiografias, no foi levado em considerao o

FD3
DEDOS

FD2

FD4 FM4

FM3 FM2

FALANGES DISTAIS MDIAS

FD5 FM5 FP5 FP4 FP3 FP2 FD1

PROXIMAIS
METACARPO

FP1 S

M5
CARPO

M4 M3 M2 G GO SL R TE E T

M1 T= trapzio Te= trapezide GO= grande osso G= ganchoso E= escafide SL= semilunar Psi= pisiforme P= piramidal

O propsito neste trabalho foi verificar qual a relao existente entre o crescimento puberal na fase de acelerao do SCP e o crescimento maxilar e mandibular pelo mtodo radiogrfico, em indivduos do sexo masculino e do sexo feminino, para: a) comparar o crescimento maxilar e mandibular entre a fase do incio e a fase do pico do SCP; b) verificar se existem diferenas dos parmetros do crescimento maxilar e mandibular entre indivduos do sexo masculino e do feminino.
MATERIAL E MTODOS Material

P Psi
PUNHO

U
OSSOS DA MO E PUNHO

FIGURA 1 - Anatomia da mo e punho, de acordo com Mercadante33, 1998.

Para o desenvolvimento deste trabalho utilizamos 93 radiografias de mo e punho e 186 telerradiografias cefalomtricas laterais do arquivo dos pacientes da Disciplina de Ortodontia Preven-

5 4 - capeamento 5 - incio da fuso 6 - fuso completa

1 - aparecimento da epfise 2 - crescimento lateral 3 - largura da epfise igual difise

FIGURA 2 Estgios do crescimento epifisrio dos ossos longos.

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biotipo facial do indivduo nem sua classificao da malocluso. Foram adotados como critrios: a) todos os indivduos tinham que ser leucodermas e brasileiros; b) no podiam ter sido submetidos a tratamentos ortodnticos corretivos nem ortopdicos, nem ao uso de foras extra-bucais na maxila, nem realizao de extraes, nem ao uso de algum tipo de estmulo ou restrio de crescimento da mandbula, que mascarassem as medidas cefalomtricas lineares relacionadas maxila e mandbula45; c) todos estavam na fase de acelerao do SCP, divididos em grupos I e II, de acordo com a fase em que se encontravam: grupo I (G1, Psi, R=, FDcap) e grupo II (S, G2, FPcap, FMcap).
cm/ano

Mtodos Avaliao da posio do paciente na curva do SCP

Critrio de interpretao das radiografias da mo e punho

Pela radiografia de mo e punho, observamos as fases de mineralizao dos ossos do carpo, da mo e os estgios epifisrios das falanges distal, mdia e proximal (Fig. 1 e 2). Utilizamos o grfico da curva de crescimento do SCP com a seqncia das fases de mineralizao dos centros de ossificao da mo e punho, publicado por MERCADANTE 33 (1998). Posicionamos o paciente dentro da curva quanto ao seu estado de crescimento, de acordo com a fase de mineralizao dos ossos da mo e punho (Fig. 3).

Essas radiografias permitiram a diviso da amostra em dois grupos: aqueles indivduos que estavam no incio e os que estavam no pico do surto de crescimento puberal. Os do incio do surto foram chamados de grupo I, compreendendo todos os que estavam nas fases: G1 (incio do aparecimento do gancho radiopaco do ganchoso), Psi (ossificao do osso pisiforme), R= (epfise do rdio com a mesma largura da difise) e, FDcap (capeamento das falanges distais). Os pacientes no pico do surto foram chamados de grupo II, compreendendo todos aqueles que estavam nas seguintes fases: S (visualizao do osso sesamide), G2 (gancho

INCIO S.C.P.

P.V.C.P.

FIM S.C.P.

TERM. CRESC.

+ - 10 S FDcap Psi G1 FM= + -5 FD= FP= R

FPcap G

FMcap Rcap M-FDui FPui FMui FDut FPut FMut Rut Perodo (anos)

FIGURA 3 - Curva padro de crescimento puberal com a seqncia das fases de mineralizao dos centros de ossificao da mo e punho, segundo Mercadante33 (1998). De acordo com Mercadante33 (1998), a seqncia de mineralizao dos centros de ossificao : FD=: epfises das falanges distais com a mesma largura das difise (faltam aproximadamente dois anos para o incio do SCP); FP=: epfises das falanges proximais com a mesma largura das difises (falta aproximadamente um ano para o incio do SCP); FM=: epfises das falanges mdias com a mesma largura das difises (faltam aproximadamente de quatro a seis meses para o incio do SCP); G1: incio do aparecimento do gancho radiopaco do ganchoso (esta fase representa o incio do SCP); Psi: ossificao do osso pisiforme (incio da adolescncia aparecimento das caractersticas sexuais secundrias); R=: epfise do rdio com a mesma largura da difise; FDcap: capeamento nas falanges distais; S: visualizao do osso sesamide (significa que se passaram seis meses do incio do SCP); G2: gancho nitidamente visvel do osso ganchoso (faltam aproximadamente trs meses para o pico do SCP); FPcap: capeamento das falanges proximais; FMcap: capeamento nas falanges medianas (essas duas ltimas fases correspondem ao pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP). Indicam que j se passou um ano dentro do SCP); Rcap: capeamento da epfise do rdio (j se passaram trs meses aps o PVCP); M-FDui: menarca e incio da unio nas falanges distais (altamente correlacionada com a menarca nos indivduos do sexo feminino, esta fase indica que faltam aproximadamente seis meses para o final do SCP); FPui: incio da unio das falanges proximais; FMui : incio da unio das falanges medianas; FDut : unio total epifisria nas falanges distais (indica o final do SCP, mas no o final do crescimento); FPut: unio total epifisria nas falanges proximais; FMut: unio total epifisria nas falanges medianas (o perodo que vai do fim do SCP at o final do crescimento (Rut) varia, em mdia, de dois a quatro anos); Rui: incio da unio epifisria no rdio; Rut: unio total epifisria no rdio (representa o final do crescimento na maxila, embora o crescimento estatural, corporal, da cabea e da mandbula s cessam um ou dois anos aps a unio total do rdio (Rut), sendo que, enquanto existir a linha radiolcida de cartilagem entre a epfise do rdio, a estatura e a mandbula continuam crescendo).
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nitidamente visvel do osso ganchoso), FPcap (capeamento nas falanges proximais) e, FMcap (capeamento nas falanges medianas). Alm disso, os indivduos foram separados por sexo (Fig. 4 e 5).
Avaliao da radiografia cefalomtrica lateral

Nas radiografias cefalomtricas laterais foram efetuados os traados cefalomtricos manualmente com a utilizao de papel acetato (ultraphan), grafite 0.5, fita adesiva, negatoscpio e rgua milimetrada. O traado dos reparos anatmicos foi obtido segundo os critrios descritos por INTERLANDI23 (1977) e os pontos, linhas e planos cefalomtricos de interesse para o estudo do crescimento e alteraes maxilares e

mandibulares foram demarcados (Fig. 6). As grandezas cefalomtricas que foram avaliadas consistiram de medies lineares: a) Co-A (distncia entre o condlio e o ponto A) representando o comprimento da maxila; b) Co-Go (distncia entre o condlio e o gnio) representando a altura do ramo mandibular; c) Go-Gn (distncia entre o gnio e o gntio) representando o comprimento do corpo mandibular; d) Co-Gn (distncia entre o condlio e o gntio) representando o comprimento total da mandbula.
Critrio de interpretao das telerradiografias cefalomtricas laterais

e II e dos sexos masculino e feminino, foram efetuadas as mensuraes de todas as medidas cefalomtricas lineares descritas anteriormente (CoA, Co-Go, Go-Gn, Co-Gn) tanto na primeira como na segunda radiografia. O valor da diferena entre a segunda e a primeira radiografia correspondeu ao incremento para cada medida em cada paciente.
Anlise estatstica para elaborao das tabelas e representaes grficas

Para cada indivduo dos grupos I

Realizamos a estatstica descritiva para a idade e para as dimenses de cada uma das medidas cefalomtricas estudadas na primeira e segunda radiografia, tanto no grupo I como no II de ambos os sexos. A partir destes dados, elaboramos as tabelas 1, 2 e 3.

FIGURA 4 - Radiografia carpal e telerradiografias cefalomtricas laterais de um paciente do grupo I do sexo masculino.

FIGURA 5 - Radiografia carpal e telerradiografias cefalomtricas laterais de um paciente do grupo II do sexo feminino.
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Aps a obteno da mdia (medida de tendncia central) e do desvio padro (medida de disperso) pela estatstica descritiva, submetemos os dados das dimenses destas medidas e dos seus incrementos anuais anlise estatstica inferencial que consistiu no teste t(Student) para amostras no pareadas. O nvel de significncia adotado foi igual a 5%, ou seja, se p foi maior do que 0,05, o valor observado da estatstica foi no significante e; em caso contrrio, o valor observado da estatstica foi significante. Utilizamo-nos do programa computacional Minitab for windows (v.12.0, 1998).
RESULTADOS E DISCUSSO Maturao esqueltica e sua relao com o crescimento facial durante o SCP

S Po Co Dr P A

B Go D M Gn P E

Os processos de crescimento e desenvolvimento esqueletal recebem influncia de vrios mecanismos, principalmente dos genticos, endcrinos, funcionais e ambientais 2,9,17,25,35 . Dentre os fatores ambientais podemos citar: a dieta, o clima, as enfermidades e a cultura 2,9. O complexo crnio-facial tambm est sujeito a diferentes velocidades de crescimento, em diferentes pocas, sendo que alguns dos parmetros desse complexo esto intimamente relacionados com o processo de maturao ssea de tal forma que ambos podem ser afetados por fenmenos fisiolgicos comuns. Ento, aumentos e diminuies na velocidade de maturao ssea so acompanhados por aumento e diminuies semelhantes, em alguns aspectos do crescimento da face, particularmente da mandbula2,13,21,25,26,38. Apesar disso, HARRIS17 (1962) e MITANI34 (1977) afirmaram que a forma da mandbula determinada geneticamente, concordando com NANDA38 (1955), na qual o padro morfolgico facial estabelecido desde cedo na vida. BENEMANN et al.2 (1997) afirmaram que a idade biolgica pode ser verificada pelos aspectos morfolgicos, dentrios, men-

FIGURA 6 - Cefalograma com o desenho anatmico, segundo Interlandi23 (1977) e, as linhas das medidas cefalomtricas lineares estudadas (CoA, CoGo, GoGn, CoGn).

tais e circumpuberais, alm dos aspectos de maturao ssea. Portanto, indicadores bem definidos de maturao fisiolgica auxiliam de maneira mais eficaz do que a idade cronolgica, a determinao do potencial de crescimento na prtica ortodntica13,25. A maioria dos autores so unnimes em afirmar que a avaliao da radiografia da mo e punho o mtodo mais utilizado para observao da idade ssea, pelo mtodo inspecional com o uso do atlas de GREULICH e PYLE14 (1959), bem como da maturao esqueletal. til, prtico, vivel e de grande auxlio para aplicao clnica em Ortodontia para a determinao do estgio de desenvolvimento do indivduo, pois o diagnstico e planejamento de casos ortodnticos sero influenciados pela determinao da presena ou no do potencial de crescimento individual1,2,10,11,12,13,15,19,20,25,26,28,31,40, 42,43,46,52.

Neste trabalho, a radiografia de mo e punho foi usada para separar os indivduos do sexo feminino e os do masculino, de diferentes idades cronolgicas, em grupos de acordo com as fases de maturao que se encontravam no perodo de acelerao do SCP. Seguimos o grfico da curva padro de velocidade de crescimento estatural e estgios de ossificao da mo e do punho de MERCADANTE 33 (1998), que enfatizou a importncia de determinadas ossificaes ou fases do desenvolvimento epifisrio nos ossos da mo, em detrimento da utilizao do atlas, pois atendem mais objetivamente necessidade dos ortodontistas, auxiliando o diagnstico ortopdico dentofacial e o plano de tratamento11. Assim, aqueles que estavam no incio do surto, chamados de grupo I em nosso estudo, apresentavam incio do aparecimento do gancho radiopaco do ganchoso (G1), ou ossificao do pisiforme (Psi), ou epfise do rdio com
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a mesma largura da difise (R=), ou ainda, capeamento nas falanges distais (FDcap). Todavia, para aqueles que estavam no pico de velocidade de crescimento puberal, chamados de grupo II, apresentaram ossificao do sesamide (S), ou presena do gancho nitidamente visvel no interior do ganchoso (G2), ou capeamento nas falanges proximais (FPcap), ou capeamento nas falanges medianas (FMcap); o que tambm foi evidenciado por GRAVE e BROWN13 (1976) e FRANCO et al.12 (1996). Esses autores tambm verificaram que a fase de acelerao do surto adolescente inicia-se quando as epfises atingem a mesma largura de suas difises nas falanges e no rdio e o pisiforme e ganchoso (ou hamato) iniciam sua ossificao 12,13. A velocidade mxima de desenvolvimento ocorre na poca do capeamento das epfises e do rdio e ossificao do sesamide e do ganchoso (ou hamato)12,13. A fase de desacelerao de desenvolvimento indicada pela unio das epfises com suas difises, progressivamente, das falanges distais para as proximais e medianas e no rdio12,13,49. Estudos realizados por NANDA38 (1955); HARRIS17 (1962); HUNTER21 (1966), SAVARA e TRACY44 (1967),13 MITANI34 (1977), FISHMAN10 (1979), HGG e TARANGER 15,48 (1980), HOUSTON19 (1980), FISHMAN11 (1982), LEWIS et al.28 (1982), PRATES et al.43 (1988), LEWIS et al.29 (1985), PRATES et al.43 (1988), PINZAN et al.41 (1993), FRANCO et al.12 (1996), revelaram que os indivduos do sexo feminino apresentam desenvolvimento sseo mais acelerado com relao aos do sexo masculino, como tambm pode ser ob-

servado no nosso trabalho na Tabela 1 que mostra os valores das mdias de idades, com desvio padro e, as idades mximas e mnimas, dos indivduos do sexo masculino e do feminino, no momento da primeira e da segunda radiografia cefalomtrica lateral dos grupos I e II. A mdia de idade para os meninos no grupo I (incio do surto) foi de 10,57 anos (126,90 meses), considerando a radiografia de mo e punho que tem a mesma data da primeira telerradiografia cefalomtrica lateral, e no grupo II (pico do surto) foi de 11,99 anos (143,89 meses). Para os indivduos do sexo feminino, a mdia de idade no grupo I foi de 9,13 anos (109,65 meses) e no grupo II foi de 9,74 anos (116,97 meses). Para a maioria dos autores, o incio do surto ocorreu perto dos dez anos de idade para as meninas atingindo o pico aos 12 anos e para os meninos, com incio aos 12 anos e pico aos 14 anos, com desvio padro de um ano para cada sexo 10,15,17,19,21,43,48. HARRIS17 (1962) e BJRK5 (1963) tambm encontraram variao na idade de incio do SCP para ambos os sexos, mas a explicao para esta variao foi dada por HARRIS17 (1962) que sugeriu que isto poderia ter ocorrido pelo fato das amostras terem sido selecionadas aleatoriamente, incluindo, portanto, indivduos com maturao tardia assim como precoce. Observamos que as meninas atingem o pico do SCP 2,25 anos mais cedo que os meninos, concordando com os achados de HUNTER 21 (1966), MITANI34 (1977), FISHMAN10 (1979), HGG e TARANGER15,48 (1980) e HOUSTON19 (1980), que se aproximaram dos nossos. HARRIS17 (1962),
TABELA 1

BJRK e HELM6 (1967) e LEWIS et al.29 (1985) encontraram diferena de pico de velocidade de surto de crescimento entre os sexos de aproximadamente 18 + trs meses. Enquanto que para GRAVE & BROWN13 (1976), a diferena foi de somente 0,8 anos (9,6 meses), no havendo diferena na seqncia de ossificao entre os sexos. Segundo NANDA38 (1955), BJRK5 (1963), FISHMAN10 (1979), HGG e TARANGER15,48 (1980) e PINZAN et al.41 (1993), o fim do SCP ocorre por volta de 15 anos de idade nas meninas e aos 17 anos de idade nos meninos. Em 1993, PINZAN et al.41 reforaram a necessidade de iniciar o tratamento ortopdico-ortodntico mais precocemente nas meninas, por estas atingirem o pico de crescimento antes que os meninos. Destarte, o SCP um fenmeno constante, ocorrendo em todos os indivduos, mas divergindo quanto poca de seu incio, intensidade e durao de uma criana para outra 2,5,12,17,38,49 . Com relao durao do SCP, FISHMAN 10 (1979) e HGG e TARANGER 15,48 (1980) no encontraram diferena estatisticamente significante entre os sexos. HUNTER21 (1966) evidenciou ampla variao na idade cronolgica quanto ao incio e durao do crescimento puberal para ambos os sexos, concordando com os achados de BJRK e HELM6 (1967), nos quais as idades variaram, em mdia trs a quatro anos com relao a ocorrncia do surto puberal mximo, ossificao do sesamide polegar e a menarca. Assim sendo, a idade cronolgica de uma criana no um indicador seguro da ma-

Estatstica descritiva referente a idade na primeira e segunda radiografia, nos diferentes grupos dos indivduos do sexo masculino e feminino.

Estatstica Descritiva (meses) Mdia Desvio Padro Idade Mnima Idade Mxima

Sexo Masculino Grupo I n=21 1 Rx 126,90 9,47 107,00 140,00 2 Rx 139,76 10,00 123,00 154,00 Grupo II n=9 1 Rx 143,89 12,71 123,00 161,00 2 Rx 154,11 12,55 132,00 169,00

Sexo Feminino Grupo I n=31 1 Rx 109,65 11,79 86,00 140,00 2 Rx 121,97 11,45 101,00 151,00 Grupo II n=32 1 Rx 116,97 14,72 89,00 145,00 2 Rx 128,47 14,86 99,00 157,00
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turidade fisiolgica 13,46. Por isso, o conhecimento do crescimento, por parte do ortodontista, muito favorvel para auxiliar no diagnstico e no plano de tratamento17, pois indivduos que apresentam velocidade de maturao vagarosas ou aceleradas exibem comparvel atraso ou avano no crescimento em estatura ou da face1,12,43,45. Muitos pesquisadores procuraram estabelecer correlaes significativas entre estgios de maturao ssea, identificado atravs de radiografias da mo e punho, crescimento em estatura e crescimento facial3,10,11,13,19,20, 21,26, 28,31,36,38,49,52 . Os estudos realizados por esses autores, geralmente compararam indicadores de estgios de maturao ssea com o perodo de crescimento adolescente, isto , com o incio, pico e fim do SCP. Contudo, o principal objetivo desses estudos tem sido determinar a poca de velocidade mxima de crescimento. A contnua observao tem demonstrado que a taxa

mxima de crescimento facial ocorre na mesma poca ou discretamente aps o ponto mximo de velocidade de crescimento em estatura, durante a adolescncia. Por outro lado BAMBHA e VAN NATTA1 (1963) e BISHARA et al.4 (1981), mostraram que durante a adolescncia, o aumento mximo, em determinadas dimenses faciais, atingido na mesma poca que o aumento mximo na estatura. BERGERSEN3 (1972) e MARTINS e SAKIMA31 (1977), tambm no observaram diferena na intensidade de crescimento entre a estatura e a face nos dois anos de durao do SCP, notando aumento significante no incio do surto e, diminuio significante no crescimento da face e na estatura no final do surto, concordando com NANDA38 (1955).
Dimenses cefalomtricas estudadas e seus incrementos

Nas tabelas 2 e 3, repectivamente, observamos os valores das mdiTABELA 2

as das dimenses das medidas cefalomtricas lineares, com o desvio padro e, as medidas mximas e mnimas, da primeira e segunda radiografia dos grupos I e II para os indivduos do sexo masculino e os do feminino. Com relao s dimenses da maxila e da mandbula estudadas: comprimento da maxila (Co-A), altura do ramo mandibular (Co-Go), comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) e, comprimento total da mandbula (Co-Gn), verificamos que houve crescimento durante o perodo em estudo, como foi verificado em estudos longitudinais 1,3,4,21,28,29,30,34,36,38, 43, 44,47,49,50,51 . Comparamos as mdias das medidas cefalomtricas lineares: CoA, CoGo, GoGn e CoGn para a primeira e segunda radiografia, entre os indivduos do sexo feminino e masculino, para os grupos I e II. Observando as representaes grficas nas figuras 7, 8, 9 e 10, evidencia-se que houve diferena

Sexo masculino. Grupo I e Grupo II. Estatstica descritiva das medidas cefalomtricas lineares na primeira e segunda radiografia.

CoA Grupo I n=21 Grupo II n=9 Grupo I n=21

Sexo Masculino Medidas Cefalomtricas (mm) CoGo GoGn Grupo II n=9 Grupo I n=21 Grupo II n=9 Grupo I n=21

CoGn Grupo II n=9

1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx
Mdia

86 87,48 89,78 91,67 51,42 53,23 52,78 54,56 70,09 71,28 72,44 4,47 4,75 6,44 7,12 3,68 3,37 3,31 3,91 2,75 3,00 2,60

74 108,4 111,0 111,8 113,8 4,09 3,06 2,96 4,2 6,29

DP

MMn 80,00 81,00 76,00 77,00 46,00 46,00 49,00 49,00 65,00 66,00 68,00 68,00 104,0 105,0 106,0 107,0 MMx 95,00 98,00 98,00 101,0 60,00 60,00 58,00 60,00 75,00 77,00 76,00 82,00 116,0 116,0 121,0 129,0
* DP= Desvio Padro, MMn= Medida mnima, MMx=Medida mxima.

TABELA 3
Sexo feminino. Grupo I e Grupo II. Estatstica descritiva das medidas cefalomtricas lineares na primeira e segunda radiografia.

Sexo Feminino Medidas Cefalomtricas (mm) CoA Grupo I n=31 Grupo II n=32 Grupo I n=31 CoGo Grupo II n=32 Grupo I n=31 GoGn Grupo II n=32 Grupo I n=31 CoGn Grupo II n=32

1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx 1 Rx 2 Rx Mdia 81,48 83,54 83,75 85,50 48,35 50,41 49,50 51,00 67,45 69,35 69,28 70,87 103,4 106,6 105,6 108,0 DP 3,74 3,74 3,43 3,20 2,53 2,68 3,02 3,10 3,48 3,64 3,45 3,64 4,43 4,38 4,28 4,35 MMn 72,00 76,00 79,00 80,00 44,00 44,00 39,00 44,00 56,00 58,00 64,00 64,00 93,00 99,00 98,00 100,0 MMx 91,00 92,00 91,00 94,00 55,00 57,00 54,00 58,00 73,00 75,00 78,00 78,00 113,0 115,0 114,0 116,0
* DP= Desvio Padro, MMn= Medida mnima, MMx=Medida mxima. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 4, p. 19-31, jul./ago. 2001 25

estatisticamente significante ao nvel de 5% entre os indivduos do sexo masculino e os do feminino para todas as dimenses das medidas cefalomtricas lineares estudadas, para os grupos I e II, tanto para a primeira como para a segunda radiografia. Nossos achados concordaram com os de HARRIS 17 (1962), HUNTER 21 (1966), SAVARA e TRACY 44 (1967), INGERSLEV e SOLOW22 (1975), MITANI34 (1977), BISHARA et al.4 (1981), LEWIS et al. 28 (1982), McNAMARA Jr. 52 (1984), LEWIS et al. 29 (1985),

PRATES et al.43 (1988), PINZAN et al.41 (1993), SIQUEIRA e PRATES47 (1995) e URSI53 (1996) que, comparando as medidas cefalomtricas entre os indivduos do sexo masculino e os do feminino, notaram haver diferena estatisticamente significante, sendo que o complexo crnio-facial foi menor nas mulheres do que nos homens, principalmente em relao aos comprimentos da maxila e mandbula. TOFANI49 (1972) verificou que o crescimento da mandbula continua depois da menarca, contudo a quantida-

de de crescimento, na mdia, maior antes do que aps a menarca. NANDA38 (1955), BJRK e HELM5 (1963) e HUNTER21 (1966) observaram que o crescimento facial continuou at a terceira dcada de vida na maioria dos indivduos do sexo masculino, mesmo depois que o crescimento em estatura tenha terminado, enquanto que para os do sexo feminino, o crescimento facial cessou na segunda dcada de vida. PRATES et al.43 (1988) atriburam esta diferena entre os sexos ao fato dos meninos apresentarem um SCP, nas dimenses faciais, mais tarCoGo - Grupo I e II

CoA - Grupo I e II
mm 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 mm 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 1 Rx-Gl 2 Rx-Gl Feminino 1 Rx-Gll 2 Rx-Gll Rx

1 Rx-Gl

2 Rx-Gl

1 Rx-Gll

2 Rx-Gll

Rx

Masculino

Feminino

Masculino

FIGURA 7 - Representao grfica das mdias das dimenses da medida cefalomtrica CoA no grupo I e II para a primeira e segunda radiografia, nos indivduos do sexo feminino e masculino.

FIGURA 8 - Representao grfica das mdias das dimenses da medida cefalomtrica CoGo no grupo I e II para a primeira e segunda radiografia, nos indivduos do sexo feminino e masculino.

GoGn - Grupo I e II
mm 114 112 110 108 106 104 102 100 1 Rx-Gl 2 Rx-Gl 1 Rx-Gll 2 Rx-Gll Rx mm 114 112 110 108 106 104 102 100 1 Rx-Gl

CoGn - Grupo I e II

Rx 2 Rx-Gl 1 Rx-Gll 2 Rx-Gll

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

FIGURA 9 - Representao grfica das mdias das dimenses da medida cefalomtrica GoGn no grupo I e II para a primeira e segunda radiografia, nos indivduos do sexo feminino e masculino.

FIGURA 10 - Representao grfica das mdias das dimenses da medida cefalomtrica CoGn no grupo I e II para a primeira e segunda radiografia, nos indivduos do sexo feminino e masculino.
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dio e mais intenso. Apesar disso, diferenas na morfologia crnio-facial entre os sexos so poucas e pequenas16,22. Observando-se as tabelas 4 e 5, verifica-se que no houve diferena estatisticamente significante ao nvel de 5% entre os grupos I e II para os incrementos de cada medida cefalomtrica linear estudada (CoA, CoGo, GoGn, CoGn), tanto para os indivduos do sexo masculino como para os do sexo feminino (Fig. 11 e 12).

Os incrementos anuais observados no trabalho de TRACY e SAVARA50 (1966) para os indivduos do sexo feminino variaram de 1,2 a 1,7mm entre os oito e 13 anos de idade para a altura do ramo (CoGo), de 1,6 a 1,8mm para o comprimento do corpo da mandbula (GoPog) e 2,1 a 2,7mm para o comprimento total de mandbula (CoPog), sendo relativamente menor do que no nosso estudo que teve aumento variando de 1,5 a 2,06mm entre os 9,13 e 10,7
TABELA 4

anos para a altura do ramo (CoGo), 1,9 a 1,59mm para o comprimento do corpo da mandbula (GoGn) e, 2,44 a 3,19mm para o comprimento total da mandbula (CoGn). Esta mesma similaridade de crescimento anual durante o perodo estudado foi vista por MITANI35 (1981). Para os indivduos do sexo masculino, os incrementos anuais observados no trabalho de SAVARA e TRACY44 (1967), variaram de 1,2 a 1,7mm entre os nove e 12anos

Sexo Masculino. Comparao entre os grupos I e II. Resultado do teste t(Student ) e Intervalo de Confiana (IC) para o valor mdio da diferena entre os incrementos mdios das medidas cefalomtricas lineares.

Sexo Masculino Medidas Cefalomtricas (mm) Grupos Mdia Desvio Padro t g1 p IC (95%) I n=21 1,48 1,25 28 0,48 -1,59 a 0,76 CoA II n=9 1,89 1,83 I n=21 1,81 1,91 0,04 28 0,97 -1,44 a 1,50 CoGo II n=9 1,78 1,48 I n=21 1,19 1,29 28 0,58 -1,70 a 0,97 GoGn II n=9 1,56 2,30 I n=21 2,62 2,20 28 0,50 -1,24 a 2,48 CoGn II n=9 2,00 2,45

-0,72

-0,56

0,68

TABELA 5
Sexo Feminino. Comparao entre os grupos I e II. Resultado do teste t(Student ) e Intervalo de Confiana para o valor mdio da diferena entre os incrementos mdios das medidas cefalomtricas lineares.

Sexo Feminino Medidas Cefalomtricas (mm) Grupos Mdia Desvio Padro t g1 p IC (95%)
SEXO MASCULINO

CoA I n=31 2,06 1,86 0,75 61 0,46 -0,53 a 1,16 II n=32 1,75 1,46 I

CoGo II n=32 1,50 1,61 61 0,16 -0,23 a 1,36 I n=31 2,06 1,55

GoGn II n=32 1,59 1,68 61 0,40 -0,42 a 1,04

SEXO FEMININO

CoGn I n=31 3,19 2,12 1,51 61 0,14 -0,24 a 1,76 II n=32 2,44 1,85

n=31 1,90 1,16

1,42

0,85

mm 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 CoA

mm 3,5 3 2,5 G I G II 2 1,5 1 Med. 0,5 0 CoA

G I G II

Med. CoGo GoGn CoGn Cef.

CoGo

GoGn

CoGn

Cef.

FIGURA 11 - Representao grfica dos incrementos mdios das medidas cefalomtricas nos grupos I e II, nos indivduos do sexo masculino.

FIGURA 12 - Representao grfica dos incrementos mdios das medidas cefalomtricas nos grupos I e II, nos indivduos do sexo feminino.
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de idade para a altura do ramo (CoGo), de 1,3 a 1,6mm para o comprimento do corpo (GoPog) e por volta de 2,1mm para o comprimento total da mandbula (CoPog), que apesar de similares aos encontrados em nosso trabalho, apresentam tambm valores menores para os respectivos incrementos como foi evidenciado para as meninas. BJRK5 (1963) encontrou diferena estatisticamente significante entre a quantida-

de de crescimento no incio (perodo pr-puberal 1,5mm/ano) e o pico do surto (perodo puberal 5,5mm/ano). No trabalho de PRATES et al.43 (1988), o crescimento mandibular apresentou maior aumento no perodo compreendido entre 12 e 14 anos de idade para os meninos e TOFANI49 (1972) verificou que o crescimento mandibular ocorre com maior magnitude na faixa etria entre 11 e 12 anos para as meniTABELA 6

nas. LASCALA e VAROLI27 (1993) evidenciaram maior crescimento da altura do ramo (CoGo) e do comprimento do corpo da mandbula (GoMe) durante o segundo quinqunio (dez a 15 anos), enquanto que o comprimento total da mandbula apresentou maior crescimento no terceiro quinqunio (15 aos vinte anos). TRACY et al.51 (1965) interrelacionaram algumas medidas cefalo-

Grupo I. Comparao entre os sexos feminino e masculino. Resultado do teste t(Student) e Intervalo de Confiana (IC) para o valor mdio da diferena entre os incrementos mdios das medidas cefalomtricas lineares.

Grupo I Medidas Cefalomtricas (mm) Sexo Mdia Desvio Padro t g1 p IC (95%) CoA Fem. n=31 2,06 1,86 1,27 50 0,21 -0,34 a 1,52 Masc. n=21 1,48 1,25 CoGo Fem. n=31 2,06 1,55 50 0,60 -0,71 a 1,22 Masc. n=21 1,81 1,91 GoGn Fem. n=31 1,90 1,16 2,07 50 0,043* 0,02 a 1,40 Masc. cn=21 1,19 1,29 CoGn Fem. n=31 3,19 2,12 0,94 50 0,35 -0,65 a 1,80 Masc. n=21 2,62 2,20

0,53

*diferena estatisticamente significante ao nvel de 5%

TABELA 7
Grupo II. Comparao entre os sexos feminino e masculino. Resultado do teste t(Student) e Intervalo de Confiana (IC) para o valor mdio da diferena entre os incrementos mdios das medidas cefalomtricas lineares.

Grupo II Medidas Cefalomtricas (mm) Sexo Mdia Desvio Padro t g1 p IC (95%) CoA Fem. n=32 1,75 1,46 39 0,81 -1,32 a 1,04 Masc. n=9 1,89 1,83 CoGo Fem. n=32 1,50 1,61 39 0,64 -1,48 a 0,93 Masc. n=9 1,78 1,48 GoGn Fem. n=32 1,59 1,68 0,06 39 0,96 -1,35 a 1,43 Masc. cn=9 1,56 2,30 CoGn Fem. n=32 2,44 1,85 0,58 39 0,56 -1,08 a 1,95 Masc. n=9 2,00 2,45

-0,24

-0,47

mm 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 CoA

GRUPO I

mm 3,5 3 2,5 Masc. Fem. 2 1,5 1 Med. 0,5 0 CoA

GRUPO II

Masc. Fem.

Med. CoGo GoGn CoGn Cef.

CoGo

GoGn

CoGn

Cef.

FIGURA 13 - Representao grfica dos incrementos das medidas cefalomtricas no grupo I, nos indivduos dos sexos feminino e masculino.

FIGURA 14 - Representao grfica dos incrementos das medidas cefalomtricas no grupo II, nos indivduos dos sexos feminino e masculino.
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mtricas mandibulares em meninas, encontrando correlao entre o incremento do comprimento total da mandbula com o da altura do ramo e com o do comprimento do corpo. LASCALA e VAROLI27 (1993) e URSI53 (1996) concordam com ODEGAARD39 (1970) e NAKANE- MATSUMOTO e TELLES37 (1988) que verificaram que a inclinao do plano mandibular e o ngulo gonaco diminuem com a idade, a altura do ramo e o comprimento do corpo da mandbula tendem a aumentar durante o crescimento, concluindo que a diminuio do ngulo do plano mandibular com crescimento condilar e com aumento da altura do ramo mandibular, influencia beneficamente o tratamento ortodntico. Nas Tabelas 6 e 7, relacionamos os indivduos do sexo feminino com os do sexo masculino para os incrementos de cada medida cefalomtrica linear (CoA, CoGo, GoGn, CoGn), nos diferentes grupos, verificando-se que somente o valor do incremento da medida cefalomtrica linear GoGn do grupo I foi estatisticamente significante, porque o valor de p foi menor do que 0,05. Nossos achados reforaram os encontrados por MAJ e LUZI30 (1964), JOHNSTON et al.25 (1965), LEWIS et al.28 (1982) e LEWIS et al.29 (1985) que relatou haver similaridade dos incrementos mdios nos dois sexos (Fig. 13 e 14). Enquanto que JAMISON et al.24 (1982), discordando, verificaram que as mudanas incrementais na altura e nos parmetros faciais foram significantemente diferentes entre os sexos, alm de apresentarem aumento maior no perodo de pico de crescimento puberal

para ambos os sexos. Apesar disso, MAJ e LUZI30 (1964) e JOHNSTON et al.25 (1965) observaram ainda maiores valores de incrementos para as meninas, concordando com os nossos resultados, onde a figura 13 mostra que no grupo I, os incrementos para o sexo feminino foram maiores do que para o sexo masculino, sendo que somente o incremento para o comprimento do corpo da mandbula estatisticamente diferente entre os sexos. NANDA38 (1955), HUNTER21 (1966), MITANI34 (1977) e BISHARA et al.4 (1981) encontraram maior aumento no crescimento total para os meninos do que para as meninas, tanto para altura do ramo e comprimento mandibular. SIQUEIRA e PRATES47 (1995) tambm afirmaram que a quantidade de crescimento para o comprimento da maxila e da mandbula era maior para os meninos, concordando com JAMISON et al.24 (1982) que observaram diferena significante no perfil de crescimento das mudanas inFeminino mm 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 CoA CoGo +

crementais nos parmetros faciais entre os meninos e as meninas. Por ltimo, unimos os incrementos de cada medida cefalomtrica linear dos indivduos do sexo masculino com os do sexo feminino, pois como visto anteriormente quase no houve diferena estatisticamente significante entre eles. Comparamos as mdias dos incrementos para cada medida cefalomtrica linear entre os grupos I e II, independente do sexo, obtendo os valores contidos na tabela 8 e representados na figura 15. Evidenciamos que no houve diferena estatisticamente significante entre os grupos I e II para as mdias dos incrementos das medidas cefalomtricas lineares, quando da unio dos indivduos do sexo masculino e os do feminino, porque o correspondente valor de p foi maior do que 0,05. A explicao para no encontrarmos diferena estatisticamente significante entre os grupos I e II para ambos os sexos, est relacionada ao perodo
Masculino

G I G II

Med. GoGn CoGn Cef.

FIGURA 15 - Representao grfica dos incrementos das medidas cefalomtricas nos grupos I e II, independente do sexo.

TABELA 8
Comparao entre os grupos I e II. Resultado do teste t(Student) e Intervalo de Confiana (IC) para o valor mdio da diferena entre os incrementos mdios das medidas cefalomtricas lineares, independente do sexo.

Medidas Cefalomtricas (mm) Grupos (Masculino + Feminino) Mdia Desvio Padro t g1 p IC (95%) I

CoA II n=41 1,78 1,52 91 0,89 -0,62 a 0,71 I n=52 1,83 1,65 0,14

CoGo II n=41 1,56 1,57 91 0,24 -0,28 a 1,08 I n=52 1,96 1,69

GoGn II cn=41 1,59 1,80 91 0,92 -0,60 a 0,66 I n=52 1,62 1,25 0,09

CoGn II n=41 2,34 1,97 91 0,16 -0,24 a 1,48

29

n=52 2,96 2,15

1,17

1,43

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estudado compreender a fase de acelerao do SCP, na qual o crescimento tenderia a linearidade, ou seja, o indivduo quando inicia o surto teria um incremento anual relativamente igual at atingir o pico do SCP. As faixas etrias estudadas se encontram dentro das descritas no trabalho de LEWIS et al.28 (1982) que mostrou que o SCP mandibular ocorre entre os dez a 17 anos de idade para os meninos e de oito a 15 anos de idade para as meninas, concordando com os achados de BISHARA et al.4 (1981) e JAMISON et al.24 (1982). Assim, SINGER46 (1980) sugeriu iniciar a terapia ortodntica logo no incio do surto para corrigir a malocluso enquanto o paciente est crescendo, pois alm do clnico poder deixar passar o pico de velocidade de crescimento devido a grande variao na poca de ocorrncia entre os indivduos, o ortodontista teria mais tempo de crescimento individual do paciente para tratar do problema, conseguindo obter melhores resultados. O mesmo foi sugerido por BISHARA et al.4
Abstract

(1981), URSI52 (1994) e VIAZIS54 (1995) que afirmaram no haver justificativa para o tratamento da discrepncia ntero-posterior ser adiado, se o tratamento indicado precocemente, uma vez que as mudanas nas relaes mandibulares no incio e pico do surto so de magnitudes clinicamente e estatisticamente similares e, o perodo de crescimento mximo pode no ser de magnitude suficiente para corrigir a discrepncia. Alm disso, URSI52 (1994) observou que o tratamento iniciado no perodo do SCP, teria o seu tempo reduzido e seria mais eficiente, concordando com VIAZIS54 (1995) que concluiu que o adiamento do tratamento poderia acarretar problemas funcionais ou estticos mais severos.
CONCLUSES

Pelos resultados obtidos nesta pesquisa, chegamos s seguintes concluses: a) o crescimento maxilar e mandibular na fase de acelerao do SCP tendeu a linearidade; Orthodontics Discipline of the School of Dentistry in So Jos dos Campos UNESP, from seven years and two months to 13 years and five months old. The hand-wrist radiographs with their lateral cephalometric radiographs from the same patient according to gender (male and female) and to period in which they were in the pubertal growth curve, in groups I and II, corresponding to the beginning and peak of the PGS, respectively. Using the t (Student) statistical test, it was concluded that there

b) houve aumento no tamanho de todas as dimenses cefalomtricas estudadas, tanto para os indivduos do sexo feminino como para os do masculino; c) houve diferena estatisticamente significante para todas as dimenses cefalomtricas lineares estudadas (CoA, CoGo, GoGn, CoGn) entre os indivduos do sexo masculino e do feminino, sendo que as medidas foram maiores para os meninos do que para as meninas; d) no houve diferena estatisticamente significante para os incrementos de cada medida cefalomtrica linear estudada (CoA, CoGo, GoGn, CoGn) entre os grupos I e II, tanto para os meninos como para as meninas; e) houve similaridades dos incrementos mdios nos dois sexos para a maioria das medidas estudadas; f) no houve diferena estatisticamente significante entre as mdias dos incrementos de cada medida cefalomtrica estudada entre os grupos I e II, independente do sexo. was no significant statistical difference for the increments of each linear cephalometric measurements studied between the groups I (beginning of the PGS) and II (peak of the PGS), either for boys or girls, suggesting a linear maxillo-mandibular growth during the acceleration phase of the PGS.
Key-words:

Individual knowledge of facial growth and development during pubertal growth spurt (PGS) is important as an adjunct for orthodontic diagnosis and treatment planning. In this study, we proposed to compare the maxillary and mandibular growth between the initial and peak phases of the PGS, also verifying if growth differences between males and females exists. We used 93 hand-wrist radiographs and 186 lateral cephalometric radiographs from the patients file of the
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Endereo para correspondncia

Thas Hamui da Cunha Prata Rua Dr. Melo Alves, 392 apto. 1301 Bairro: Cerqueira Cesar CEP: 01417-010 - So Paulo - SP
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