ASOCIACIN JUVENIL DONAT CORDA

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FICHA MDICA
FOTO Nombre: Apellidos: Fecha de nacimiento: N.I.F: Curso: Nombre: Apellidos: Fecha de nacimiento: N.I.F:

FICHA MDICA
FOTO Curso:

Direccin completa:

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Telfonos de contacto: ____________________ / ____________________ TARJETA SANITARIA. Nmero: Seguridad Social: Otro: ____________________________ Grupo sanguneo: Rh:

Telfonos de contacto: ____________________ / ____________________ TARJETA SANITARIA. Nmero: Seguridad Social: Otro: ____________________________ Grupo sanguneo: Rh:

ANTECEDENTES PERSONALES PADECE ALGUNA ENFERMEDAD. Nombre de la enfermedad: asma, diabetes, bronquitis crnica, epilepsia, etc. y tiempo que la padece.

ANTECEDENTES PERSONALES PADECE ALGUNA ENFERMEDAD. Nombre de la enfermedad: asma, diabetes, bronquitis crnica, epilepsia, etc. y tiempo que la padece.

CULES DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES HA SUFRIDO? - Varicela - Sarampin - Rubeola TOMA ALGN MEDIACAMENTO. Actualmente toma algn medicamento mdico que se deba administrar durante el campamento. Nombre del medicamente y dosis de administracin.

CULES DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES HA SUFRIDO? - Varicela - Sarampin -Rubeola TOMA ALGN MEDIACAMENTO. Actualmente toma algn medicamento mdico que se deba administrar durante el campamento. Nombre del medicamente y dosis de administracin.

ALERGIAS CONOCIDAS. Describe el agente que lo produce, frecuencia y tratamiento que suele administrarse. Medicamentos:

ALERGIAS CONOCIDAS. Describe el agente que lo produce, frecuencia y tratamiento que suele administrarse. Medicamentos:

Alimentos:

Alimentos:

Otros:

Otros:

ASOCIACIN JUVENIL DONAT CORDA

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FICHA MDICA
DEBE LLEVAR ALGN RGIMEN ESPECIAL DE COMIDAS. DEBE LLEVAR ALGN RGIMEN ESPECIAL DE COMIDAS.

FICHA MDICA

PROPENSO A: Procesos catarrales: SI NO Mareos, lipotimias: SI Amigdalitis: SI NO Hipotensin: SI Bronquitis: SI NO Hipertensin: SI Cefaleas: SI NO Vmitos: SI Estreimiento: SI NO Insomnio: SI Diarreas: SI NO Enuresis nocturna: SI (Incluir el tratamiento que se ha seguido cuando le han sucedido estas situaciones).

NO NO NO NO NO NO

PROPENSO A: Procesos catarrales: SI NO Mareos, lipotimias: SI Amigdalitis: SI NO Hipotensin: SI Bronquitis: SI NO Hipertensin: SI Cefaleas: SI NO Vmitos: SI Estreimiento: SI NO Insomnio: SI Diarreas: SI NO Enuresis nocturna: SI (Incluir el tratamiento que se ha seguido cuando le han sucedido estas situaciones).

NO NO NO NO NO NO

VACUNACIONES: Ttanos: Tosferina: Difteria: Trivalente: Sarampin:

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Rubeola: Hepatitis B: Poliomelitis: Varicela: S

SI SI SI SI

NO NO NO NO No

VACUNACIONES: Ttanos: Tosferina: Difteria: Trivalente: Sarampin:

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Rubeola: Hepatitis B: Poliomelitis: Varicela:

SI SI SI SI

NO NO NO NO No

Ha cumplido estrictamente el calendario vacunal hasta la edad actual?: INTERVENCIONES QUIRRGICAS PADECIDAS Ha sido intervenido/a quirrgicamente anteriormente? Motivo?:

Ha cumplido estrictamente el calendario vacunal hasta la edad actual?: S INTERVENCIONES QUIRRGICAS PADECIDAS Ha sido intervenido/a quirrgicamente anteriormente? Motivo?:

OTROS DATOS - Sabe nadar? SI NO - Necesita alguna atencin especial?

Algo

OTROS DATOS - Sabe nadar? SI NO - Necesita alguna atencin especial?

Algo

OTRAS OBSERVACIONES Y DATOS QUE SE CREAN NECESARIOS

OTRAS OBSERVACIONES Y DATOS QUE SE CREAN NECESARIOS