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A Psicanlise na Consulta Mdica

Ana Helena Krisam Rodrigues Matielli1

Da minha capacidade de ter certeza de que estou dando conta da doena fsica, depende o meu direito de me envolver com o aspecto psicolgico Winnicott pag. 96 2

Para falar da Psicanlise na consulta mdica eu preciso contar um pouco como cheguei at aqui. Como pediatra com muitos anos de trabalho, senti em muitos momentos a necessidade de entender um pouco melhor meu paciente e sua famlia, j que convivamos por longos anos. A constatao de que o psicolgico se imbrica e interfere com a doena fsica me levou a vrios estudos, com conhecimentos tericos fracionados, de pouca resoluo prtica. Enxergar e entender no resolver. Com que trabalha um mdico? Trabalha com pessoas doentes ou aqueles que precisam de orientao de sade. Em anos de profisso tenho me perguntado o quanto existe de envolvimento emocional em uma doena fsica, em uma dor, em um acidente, e tenho me surpreendido com o que encontro e cada vez mais constato que no exista diviso, o fsico e o emocional se interagem e o mdico trabalha com o ser humano inteiro. O homem no hoje um ser s biolgico, ele, ao sair de sua biologia e adentrar ao mundo social e viver em grupo, passou a conviver com normas, com culturas, e passou a inserir em sua vida os mitos, as crenas, o simblico. A partir disto uma infeco nas amgdalas nunca s uma infeco de amgdalas, talvez para um patologista seja s uma infeco nas amgdalas, mas para o sujeito da roa ela pode ser vista diferente, ele me diz: a minha
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Medica, pediatra, psicanalista vinculada ao INDEP- Instituto de Desenvolvimento em Psicanlise , Aluna do 4 semestre do Curso Clinica Psicanalitica do INDEP 2 Trecho do livro: Da Pediatria Psicanlise autor D.W. Winnicott pagina 196.

amgdala inflamou porque eu abusei, tomei gelado, ai no comi com sustncia e sou fraco, tinha que adoecer, para a minha professora de ginstica muda um pouco se eu no tivesse tomado sereno naquela festa e bebido tanta cerveja gelada quem sabe...ser que no o regime?, para a me da criana pequena pode ser visto de outra maneira: eu j falei pra ela que no pode andar descalo, ainda mais de noite..., at eu mesma j me flagrei vrias vezes imaginando o que eu tinha feito pra "a minha amgdala inflamar daquele jeito". Para todos os quatro o mdico pode receitar o mesmo antibitico, mas a melhora ser infinitamente maior naqueles em que a fantasia associada for ouvida, at apontada, mas considerada. Antes de mostrar como mudou a consulta mdica com a Psicanlise, acho necessria uma breve explicao de como cheguei a este conhecimento e como hoje considero indispensvel esta formao, e tambm o quanto a medicina pode crescer utilizando este conhecimento como facilitador no dia a dia do trabalho mdico, no s restrito ao div do analista. Independentemente da especialidade escolhida, o mdico um clnico que recebe um paciente com uma queixa a ser investigada, que no momento tem uma doena; mas como esta doena est em um ser humano inteiro ela tambm abala toda a estrutura emocional deste paciente. Mas a medicina mudou. O antigo mdico de famlia, aquele mdico que conhecia e atendia sempre o paciente, tem sua imagem gravada em nossa memria como parte de nossa histria, mas foi sendo substitudo por especialistas. A diviso do saber dividiu o paciente. O modelo predominante nos nossos dias o do profissional mdico especializado que privilegia o trabalho com o paciente fragmentado, com partes dele, as partes que dizem respeito a sua especialidade. Soma-se a isto que o avano na pesquisa mdica e na tecnologia de exames impede que um mdico abarque a totalidade do conhecimento da medicina, ao mesmo tempo em que a especialidade impede o trnsito da antiga conversa da consulta clnica. O estudante de medicina em sua formao fica fascinado pelas especialidades e super especialidades e poucos percebem a importncia que existe no estudo e no preparo para a sua

futura relao mdico-paciente, que importante para a clnica, independente da especialidade escolhida. Apenas o conhecimento jamais ser suficiente para garantir a eficcia de uma consulta mdica, to pouco um bom atendimento para o paciente, tomando em considerao dois aspectos que acho fundamentais: tanto a adeso do paciente ao tratamento, quanto o bom uso deste, uma vez que sem adeso no h bons resultados. O grande desafio de nosso tempo criar a possibilidade de unir este conhecimento tcnico apurado, atualizado, a competncia em utilizar este arsenal para e com o doente, com a sensibilidade, a percepo, o respeito e a considerao que o mdico pode ter com este ser humano doente. Nada ilustra mais isto que a fala de um adolescente internado com dores abdominais e que vinha sendo examinado por vrios mdicos de uma equipe para fechar o diagnstico e que se recusa a continuar o tratamento e os colegas me pedem ajuda, como clnica para conversar com ele e ao me encontrar ele fala: Eu no agento mais no ter nome, nem voz, s: Como est sua barriga hoje? Sempre seguido de: fique tranqilo, so s mais alguns exames.... Com o espao de ser escutado e tendo recebido as explicaes do que estava passando, ele aceitou o tratamento, a cirurgia e permaneceu cooperativo durante todo o desenrolar de seu tratamento. A consulta mdica habitualmente comea pela anamnese, pela escuta do paciente que nos procura com uma queixa a ser investigada. A coleta de dados se inicia sempre por uma queixa principal, o motivo da consulta, seguido pela histria desta doena atual, permeada por inmeras perguntas dirigidas. Aprendi com Marcondes assim: Aprende-se que se o mdico no perguntar, o paciente capaz de no informar todos os dados, de modo voluntrio ou no pode omitir, atenuar ou exagerar informaes com prejuzo da boa interpretao do caso.... Embora sempre exista um espao de perguntas sobre o relacionamento, o trabalho, a escola e a famlia, as perguntas dirigidas pelo mdico recebem respostas dirigidas pelo paciente. Ele continua: A anamnese ser ativa. As perguntas sero feitas de molde a no permitir divagao.

Terminada a anamnese, o mdico dar a me oportunidade para que relate as coisas que ela acha importante... Marcondes pg. 137. 3 Esta maneira clssica de ouvir e investigar da medicina dirige o assunto vontade do mdico, buscando ativamente a queixa, habitualmente pelo sintoma, a histria da doena e do desenvolvimento dela, desta maneira facilitando no controle do tempo da consulta e agilizando o atendimento, situao esta a que estamos sendo levados, valorizando a produtividade acima da qualidade e a busca constante de otimizao do tempo. Surge s a queixa principal e o que procuramos ativamente, complementados por algumas falas, prontamente re-dirigidas ao assunto em pauta. Na unio da medicina com a psicanlise o que muda? Muda o trabalho mdico, muda a consulta mdica e principalmente a anamnese mdica. Pensemos um pouco o que pode fazer a Psicanlise na medicina? O atendimento mdico inicia-se pela entrevista, pela anamnese, onde o conhecimento ajuda na elaborao do raciocnio diagnstico, mas no entanto, isto se compe com a escuta do que o paciente traz e o grande diferencial que podemos construir a capacidade de escutar a queixa e, alm disso, alguns aspectos da sensibilidade, da singularidade do paciente. A capacidade de ouvir a queixa que surge e dela tirar tambm os dados da queixa da doena atual. Em qualquer atendimento, h a possibilidade de se utilizar os conhecimentos da psicanlise e acrescer conhecimento do paciente e da doena atravs desta nova maneira de escutar, com esta escuta diferenciada que pondo de lado o valor intencional consciente do paciente, abre assim um espao para que surja, para a ento tomar em considerao: nos mostra Fabio Herrmann para que surja, o analista cuida de cada uma de suas impresses. Anota esboos de significados,... dando tempo ao tempo. Mais adiante diz: Em primeiro lugar uma disponibilidade ilimitada a deixar que surja aquilo que pode vir a ser significativo, para ento o tomar em considerao, no

Trecho do livro: Pediatria bsica de Eduardo Marcondes- seo 1- Observao clnica em pediatria

emprestando sentido antes que este aparea e no o reduzindo depois s frmulas conhecidas. (Herrmann pg 174)4 Quando abrimos este espao da escuta analtica, utilizando-a agora na anamnese mdica, nesta maneira diferente de ouvir, de deixar que surja, muda toda a consulta. Por exemplo: na chegada do paciente, os recebo, do mesmo jeito, mas no os apresso na anamnese, da pergunta clssica: o que est acontecendo, o que os traz consulta? Passei ao: e a? e aponto seus lugares, em silncio os acolho, deixo que respirem fundo, o que fazem quando percebem que no precisa pressa e aguardo que comecem, como quiserem, que falem. No preciso deixar de ouvir desta maneira diferente. Surpreendo-me do que consegue surgir nesta nova maneira de ouvir. Tambm sinto que posso intervir se necessrio, o que em algumas situaes pode ser at teraputico. Mila um exemplo de quanto uma escuta que considera o que surge pode fazer diferena em entender e tratar um paciente. Mila minha paciente h 10 anos, tem 14 anos, filha de pais separados h 11 anos e que tem asma brnquica. Tem apresentado crises repetidas de asma que a levam a ser internada e vrias vezes necessitou de oxignio, ela tambm apresenta fortes dores torcicas que refere como dores no corao. Nestes anos vrias vezes solicitei encaminhamentos a psiclogo no tendo sido atendida, nestas ocasies muda temporariamente de pediatra e depois retorna aos meus cuidados.H 1 ano mudei a minha abordagem e passei a ouvir Mila, nos primeiros meses ela parou de adoecer e nunca mais precisou ser internada. Mila tem medo de ter irmos pois os pais esto com novos relacionamentos e tem vontade de ter um irmo mais velho; estranhei, aguardei. Um tempo depois a histria se completa: Mila era gemelar e a irm 3 minutos mais velha, faleceu poucos dias depois do nascimento por problemas respiratrios de falta de ar, problemas no corao e permaneceu desde o nascimento no oxignio. Esta histria ela conhece, mas por causar sofrimento, assunto proibido na famlia, no se pode falar disto. Tive a curiosidade de buscar os dados nos pronturios antigos, esta informao foi intencionalmente omitida nos antecedentes e nunca apareceu na anamnese tradicional. Mila continua minha
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Herrmann, Fabio - Andaimes do Real: O Mtodo da Psicanlise.

paciente ,mas no tem mais crises de asma, nem dores no corao, nem tem necessitado atendimentos de urgncia ou internaes. Trabalhando com crianas sei hoje que elas tambm podem participar desta anamnese, deixar que falem tambm, que se coloquem, falem de sua queixa, da sua maneira, se pequena fala com papel e lpis, fala com brinquedos e deixemos que surja. Se for um adolescente deixo que fale dele, do que o traz a consulta e do que quiser, apenas ouo, em um espao e tempo s dele. Acompanho a Rosane h muitos anos, uma adolescente de 14 anos que tem lupus eritematoso, com importantes limitaes em sua vida de jovem, e estava sendo acompanhada por uma psicloga para ajud-la a lidar com a doena e com o medo de morrer e parou o atendimento, e agora como quem mudou foi a pediatra comeo a ouvi-la desta nova maneira e percebo que traz a fala de morte com muita culpa e quando deixo que fale, comea falando do medo de morrer e do desejo de agredir a me. Podendo falar, tem aceitado melhor os exames e os tratamentos aps este novo acompanhamento que ainda est se reiniciando. S depois pergunto o que necessrio para o conhecimento mdico, organizo e busco a informao que for necessria para o diagnstico, s a investigo, s a dirijo as perguntas complementares que auxiliem ao diagnstico. Parece mais difcil, mas no , se deixo que surja, surge a queixa principal, surge a histria da doena atual e tambm surge mais, surge o que nem a me queria trazer, surgem muito mais coisas, algumas j importantes neste primeiro momento, auxiliando o diagnstico e a deciso da conduta e outras que vo apenas ficar em meu conhecimento, estranhos ao momento, mas apenas como um alerta a que eu repense em outras consultas e retornos, vai surgir, vai reaparecer, pode depois tomar sentido, completar o sentido. Um exemplo disto uma famlia que acompanho h quase trs anos, o primeiro filho comeou seu atendimento comigo com poucos meses de idade e ficava doente com freqncia. Quando este filho tem dois anos nasceu a irmzinha e a criana ficou irascvel, mudou de comportamento e passou a adoecer com uma freqncia ainda maior e ficou insuportvel segundo a me. Num determinado momento a irmzinha adoeceu e precisou de cuidados

mais freqentes e a me chamou a ateno uma questo: a me no permitia que esta criana de trs anos entrasse junto nos retornos da irm. Na ltima consulta me senti incomodada, como em outras ocasies, da criana permanecer sozinha na recepo, e tomei isto em considerao e ao invs de insistir para que a deixasse entrar, como fazia anteriormente, perguntei-lhe: porque voc no deixa esta criana entrar em sua vida? A me literalmente desabou na cadeira, e a surgiu a histria: esta criana. fora registrada como sua, porm, era filho de sua irm, a qual engravidou solteira. Filhas de evanglicos importantes na cidade no podiam viver um escndalo desta natureza em casa. A irm engravidou de um namorado que no assumiu a paternidade e a famlia, para preservar seu bom nome, decidiu revelia da vontade desta moa tomar a criana e d-la a esta irm casada. Ela conta que sua irm, me biolgica da criana, chegou a pedir de volta o filho e isto lhe foi negado. Atualmente se refere a criana dizendo: ainda bem que no peguei porque ele muito difcil e nervoso. A criana tem uma histria de vida construda numa mentira e nada sabia sobre isto. Convivia com a me biolgica como tia e estava impedida de ter na me adotiva uma me de verdade. As consultas que fizemos ao longo de trs anos, moda tradicional no permitiram que esta histria to importante aparecesse. O que surgiu com a interveno permitiu um trabalho com esta me para que ela pudesse se tornar a me de fato e dar um lugar para esta histria e um lugar de filho a esta criana. Utilizo tambm este conhecimento tambm durante o exame fsico, quando um beb, observo a criana e quando vou examin-la, mudei a minha primeira abordagem, examino na mesma velha e conhecida rotina de exame fsico completo, mas como o exame um contato fsico, de toque, mudei a aproximao, primeiro deixo que o beb me toque as mos, em silncio permito que ele olhe, mexa nas minhas mos e no estetoscpio e ai eu o toco, o beb j esta calmo e aceita o exame com muito menos choro ou medo. o beb que com seu movimento de me tocar, que me autoriza a toc-lo. Na criana maior, fao a mesma coisa, tambm com o material mdico, deixo que ela pegue nos aparelhos, toque neles, veja uma luva, a coloque,

ludicamente ela lida com os aparelhos e os aceita naturalmente. So alguns poucos minutos que facilitam e amenizam o trabalho, e o trabalho sem choro infinitamente mais produtivo e elucidativo. No explico o exame, apenas deixo que participe do mesmo, respondendo apenas o que me pergunta. No retorno a minha mesa, deixo a criana livre na sala com os brinquedos enquanto converso com os pais e apenas observo a relao do grupo familiar, como ampliei os brinquedos, percebo a dinmica da famlia s vezes j no primeiro encontro. Permito que venham com a presena de irmozinhos e consigo perceber a dinmica entre eles e dos pais com eles, permito tambm que se expressem. Surge cada coisa, impressionante como tudo isso enriquece a consulta. Este novo instrumento de trabalho diagnstico, descortina o doente de uma outra maneira, permite enxergar mais que a queixa principal e ajuda a entender o porque de seqncias de doenas e queixas. A orientao com longas e pedaggicas explicaes sobre o

desenvolvimento infantil e sobre a doena foram deixadas de lado e hoje, deixo que surjam as dvidas e as respondo diretamente, explico prevenes: de acidentes, vacinas, alimentares, de cuidados, de escolaridade, de educao sexual, tudo conforme a idade do paciente. No fao mais longas aulas, apenas o necessrio, o que existe de dvidas vem da fala dos pais e da criana, complemento com o que querem saber, mas permito que a resposta se construa junto comigo, na fala deles; apenas forneo o diagnstico e o conhecimento mdico necessrio e a explicao do tratamento, dos cuidados necessrios e do acompanhamento. Falo pouco. Escuto muito. A mudana na forma de trabalho no anula a mdica, continuo pediatra; continuo, na grande maioria dos atendimentos, fazendo diagnsticos de doenas fsicas, agudas e pedindo exames, receitando remdios e internando e intervindo, mas a mudana foi na escuta, escuto alm da doena, o que vem mais, o que tambm precisa ser escutado e cuidado. Na visita hospitalar os minutos adicionais em que escuto minha dupla me-filho um pouco alm da rotineira: como passou?, abre um espao de maior cooperao no tratamento. Uma criana de seis anos que na alta de um tratamento de asma me agradece

dizendo: obrigada por me libertar, tem uma asma que precisa ser auscultada e escutada melhor. Hoje tambm eu acolho diferente o paciente que no vem doente, mas que vem para ser ouvido, aquela pr-adolescente muito magra e desengonada, normal nesta idade e que no precisa ser mudada, precisa sim ser acolhida como , o obeso que no quer a dieta rgida ou o estereotipo, ou a ladainha da dieta ideal e da atividade fsica, ele quer ser acolhido como obeso e ouvido em sua gordura, suas alegrias, suas dores e sua beleza. Um paciente que h tempos vem quinzenalmente controlar seu peso e conversar sobre a dieta me reencontra nesta nova maneira de atender e ele continua vindo, mas pouco fala das dificuldades de no comer, ou do que comer, est trazendo cada dia mais os seus medos, fala de sua me, do colo de bolo da av e embora no perca peso baixou o colesterol e est se apaixonando pela caminhada, se cuidando melhor, est namorando e fez at amigos gordinhos felizes como me conta. A mudana alcanou o meu trabalho no hospital, escuto mais o meu doente e ao permitir que fale tambm de seus medos e de suas fantasias, tambm tenho uma melhor cooperao com o tratamento e com os procedimentos, nem sempre indolores pelos quais tem que passar. Se podem ter medo, e express-los fica mais fcil. Tambm valorizo o que surge. Maura uma adolescente de 14 anos que no foi acolhida na gestao, passou por vrios obstetras e sua famlia no valorizou o encaminhamento que fiz ao psicanalista. Aps o nascimento, o beb no suga. Intempestivamente o coloco ao seio, a me se assusta mas comea a amamentar. Retorna alguns dias depois, com o beb desnutrido e hipotnico, um beb que pouco chora e pouco se movimenta, com uma aparncia estranha, no reagindo ao ambiente. Optei pela internao para exames e no hospital a enfermeira atentou-se para o detalhe da maneira estranha da me amamentar. Pedi a Maura que colocasse o beb ao seio e fiquei apenas observando: a me amamenta na posio de quatro na cama para no tocar no beb, amamenta-o sem peg-lo no colo! Um beb que em 45 dias de vida vem sendo amamentado sem ser tocado por uma me ainda criana tambm, me esta que nem mesmo consegue toc-lo, este beb tem mesmo que se apresentar realmente incapaz de reagir normalmente

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ao ambiente, chorando pouco, e tendo longos perodos em que permanece imvel, quieto no bero, sozinho. Foram precisos vrios meses de acompanhamento ,mas j nas primeiras vezes passou a comear a amamentar e a tocar o beb. O beb tem hoje mais de 1 ano e est se desenvolvendo bem. Meu maior ganho com esta nova maneira de trabalhar foi pessoal, pela maneira mais livre de abordagem do meu paciente, nesta nova maneira de escutar e todo o enriquecimento que trouxe a minha anamnese. J no meu primeiro encontro com o paciente e seu grupo familiar consigo um conhecimento que a maneira antiga no me dava, tenho a histria da doena e um conhecimento inicial do doente. Esta maneira nova de escutar e de levar em considerao o que se escuta produz um conhecimento mais amplo do meu doente. impossvel que eu trabalhe hoje de outra maneira. impossvel que eu no escute. impossvel que eu acredite que uma amgdala que adoece de 10 em 10 dias s uma amgdala. Esta nova maneira de trabalhar a medicina fez com que eu me re-apaixonasse pela pediatria. Esta escuta diferente, esta nova maneira de trabalhar, a psicanlise como mais um instrumento de trabalho da mdica. Quando recebo uma grvida para orientao, um servio habitual da pediatra, no mais dou uma aula das vantagens do leite materno e das tcnicas de como colocar o beb no peito, isto qualquer panfleto o faz com maestria, agora deixo que fale e construa comigo o que para essa mulher estar grvida e dar o peito a este beb e a possa construir o seu caminho para amamentar. Posso dizer sim que isto psicanlise, mas ainda prefiro continuar nomeando este novo jeito de pediatria, agora enriquecida pela psicanlise. Uma das perguntas mais freqentes que escuto como dar conta de toda esta nova maneira de trabalhar dentro da consulta mdica? Como no tempo de uma consulta ouvir tanto do paciente? Em uma consulta? Esta a confuso que est gerando a insatisfao que vejo hoje estampada no semblante de inmeros colegas. O mdico de antigamente acompanhava seu paciente e a famlia desde o nascimento at a morte e no precisava fechar diagnsticos em 15 minutos, no vejo razo para faz-lo agora, impressionante as respostas

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positivas que ouo quando aviso meu paciente de que vou necessitar de vrias consultas para fechar meu diagnstico e outras tantas para acompanh-lo. incrvel, eles concordam e vm. A palavra terapia, e em tratamento, tornaramse prerrogativa de psiclogos, psicanalistas e terapeutas naturais, porque no estar em terapia com seu mdico? O que impossibilita o mdico em seu ofcio de ser o terapeuta de seu paciente? Nada. O que o autoriza? A formao, o estudo e o preparo podem autoriz-lo sim a ser o mdico do corpo e do esprito, como nos dizia Winnicott: quando um pediatra me pergunta o que fazer, eu sinto a necessidade de aconselh-lo a fazer a formao psicanaltica,e em seguida modificar o que aprendeu para poder dar conta do caso concreto Winnicott pg.421.5 Para finalizar, eu gostaria de mostrar a vocs um exemplo que ilustra bem o que est ocorrendo na medicina nos dias de hoje. H 2 semanas atrs eu chegando em casa, a TV ligada , uma fala do Fantstico prendeu minha ateno; dizia mais ou menos assim: Ana Clara nasceu de novo, e a a histria de uma gestante em final de gestao que faz um exame de USG e tem a notcia de falta de batimentos cardacos, fechando o diagnstico de morte intratero pela USG e baseado s no exame ela internada para induzir o parto e ela e a famlia comeam o processo de luto da filha esperada. Ela ainda refere estar sentindo os movimentos fetais, explicado ser sensao das contraes. Nasce um beb vivo, nasce Ana Clara. O fantstico fez seu sensacionalismo, mas o interessante e importante foi a fala da mdica ginecologista Dra. Albertina, que dizia que o que faltou foi a escuta da paciente. Eu acho que exatamente isto que a Psicanlise pode devolver Medicina.

Trecho do livro: Da Pediatria Psicanlise autor D.W. Winnicott pagina 421.

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Referencias Bibliogrficas
Herrmann, Fabio (1979) Andaimes do real: O Mtodo da Psicanlise, Editora Casa do Psiclogo ,pg. 174.

Herrmann, Fabio (1991) Clnica Psicanaltica: a arte da interpretao, Editora Brasiliense.

Marcondes, Eduardo (1994) Pediatria Bsica, Editora Sarvier, pgs. 136,137.

Winnicott, D.W. - Da Pediatria Psicanlise, Editora Imago, pg. 96

- Trecho do livro: Da Pediatria Psicanlise autor D.W. Winnicott pagina 421.