POLTICA PBLICA DE SADE NO BRASIL: ENCRUZILHADA, BUSCAS E ESCOLHAS DE RUMOS

RESUMO Ao lado do reconhecimento dos avanos do SUS e irreversibilidade dos mesmos, o autor identifica questes estruturais pendentes nos 17 anos da Lei Orgnica da Sade, nos modelos de gesto do sistema e dos servios, nos modelos de ateno sade e na participao democrtica, desvelando pressupostamente a encruzilhada. So avaliados cenrios da conjuntura atual, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, da Regulamentao da EC-29 e do PAC - Sade e suas interseces. So apontados alguns equacionamentos e ao final, uma lembrana da sucesso das trs conjunturas: dos anos 80, dos 90 e dos 00, visando contribuir para as buscas e escolhas de rumos. Este texto passou por verses anteriores que receberam importantes correes e aprimoramentos, com destaque os de Emerson Merhy, Gasto W. de S. Campos, Gilson Carvalho, Isabela S. Santos, Jurandi Frutuoso, Marco Antonio Teixeira e Paulo Puccini. As incorrees permanecem obviamente por exclusiva conta do autor.

Nelson Rodrigues dos Santos Abril 2008.

1

TPICOS I - Avanos do SUS II - Os Modelos de Gesto e Ateno Sade: Seu Desenvolvimento III - Os Modelos de Gesto e Ateno Sade e a Participao Democrtica. IV - A Questo da Regulamentao da EC-29 V - A Retrao Federal no Financiamento do SUS VI - O Cenrio das Propostas VII - O Cenrio da Vitria da Proposta dos 10% da RCB ou Similar VIII - O Cenrio da Derrota dos 10% da RCB ou Similar IX - A Grande Negociao X - Os Trs Pactos que Sustentam o SUS e o Desafio da Poltica Pblica Referncias Bibliogrficas SIGLAS - ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - ADCT Ato das Disposies Constitucionais Transitrias - ABrES Associao Brasileira de Economia em Sade - BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social - CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade - CAS Comisso de Assuntos Sociais (Senado) - CDU Comisso de Desenvolvimento Urbano (Cmara) - CIB Comisso Intergestores Bipartite - CIT Comisso Intergestores Tripartite - CNS Conselho Nacional de Sade - COFINS Contribuio sobre o Financiamento Social - CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CPMF Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira - CSLL Contribuio sobre o Lucro Lquido - CSSF Comisso de Seguridade Social e Famlia (Cmara) - DRU Desvinculao de Receitas da Unio - EC-29 Emenda Constitucional 29 - FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador - FINEP Financiadora de Estudos e Projetos - INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - LDO Lei das Diretrizes Oramentrias - LO Lei Oramentria - MS Ministrio da Sade - NOB Norma Operacional Bsica - OS Organizao Social - OSS Oramento da Seguridade Social - PAC Programa de Acelerao do Crescimento - PCCS Plano de Cargos, Carreiras e Salrios - PIB Produto Interno Bruto - PPA Plano Pluri-Anual - RCB Receita Corrente Bruta - SUS Sistema nico de Sade 2

I. AVANOS DO SUS O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios, de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2.007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de Ultrasons, Tomografias e Ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de sees de hemodilise e o controle mais avanado da AIDS no terceiro mundo. Estes avanos foram possveis graas a profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social. Que valores so esses? So substancialmente os princpios e diretrizes Constitucionais da Universalidade, Igualdade/ Equidade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao da Comunidade, todos apontando para o resgate da solidariedade e da responsabilidade social do Estado por meio do modelo de desenvolvimento scio econmico realmente republicano. Inclui a a prtica da Equidade nivelada por cima por meio de investimentos estratgicos, isto , dotao de recursos adicionais direcionados para assegurar plena acessibilidade de todos os nveis de ateno sade aos grupos e pessoas excludos e pouco includos, em contraposio atual Equidade nivelada por baixo que vem sub-financiando e sub-ofertando servios aos includos, gerando recursos para transferir aos excludos o que leva as camadas mdias e os servidores pblicos adeso aos planos privados. Se esta adeso fosse ao SUS agregaria foras sociais e polticas capazes de vencer as gigantescas dificuldades do financiamento, da precarizao das relaes de trabalho e das inovaes no modelo de gesto voltadas para a qualidade, eficincia, desempenho e resultados. No entanto, nestes 17 anos, estes e outros avanos vm se respaldando em exaustivos esforos, permeando as graves dificuldades e obstculos oriundos na estrutura do modelo de gesto.
3

Momentos empolgantes e emocionantes dos avanos vm sendo vividos na realizao das mostras nacionais e estaduais de experincias exitosas do SUS, concentradas ao nvel local, nos usurios, nos trabalhadores de sade, nos conselhos e na gesto descentralizada. II. OS MODELOS DE GESTO E ATENO SADE: SEU DESENVOLVIMENTO Os avanos do SUS sobrevivem ao modelo de gesto ainda caracterizado por: no interao com os setores responsveis pelos determinantes sociais da sade. drstico sub-financiamento pblico, participao substancial de recursos pblicos no crescimento do mercado de planos e seguros privados e das prticas liberais de assistncia sade. fragmentao dos repasses federais, largo predomnio do pagamento de servios por produo em regra com valores inferiores aos custos, planejamento/oramentao centralizado e hermtico desastrosa precarizao das relaes e gesto do trabalho na prestao dos servios do SUS, descolamento dos hierarquizadas/regionalizadas, hospitais do SUS das redes

baixssima implementao dessas redes na lgica da diretriz Constitucional da Regionalizao/Integralidade, ausncia de autonomia gerencial na prestao de servios, ausncia das prticas de metas, desempenho e resultados, desregulao da demanda dos planos privados de sade aos servios do SUS a luz dos princpios e diretrizes Constitucionais, (hoje com porta de entrada privilegiada), desregulao da produo de insumos, bens e tecnologias em sade a luz dos mesmos princpios e diretrizes, o articulado e poderoso sinergismo entre essas e outras caractersticas, que mantm o modelo de gesto com base nos interesses da
4

oferta de servios, sobrepondo-se s mudanas a serem realizadas com base nas necessidades e direitos da populao. Estas caractersticas referem-se aos pilares ou vigas mestras da construo do SUS sob o ngulo do modelo de gesto, em outras palavras, ao atacado que produz e induz um varejo de milhes de aes e servios diariamente. Nos 17 anos de vigncia das Leis 8080/90 e 8142/90, o modelo de gesto ainda hegemnico induz o modelo de ateno pouco mudado: a) a ateno bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas na media nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade no consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios Constitucionais, b) os servios assistenciais de media e alta complexidade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e freqentemente letal), c) os gestores municipais complementam valores defasados da tabela na tentativa de aliviar a represso da demanda, d) a soma dos valores da deduo no Imposto de Renda dos servios de sade consumidos no mercado, da contrapartida pblica nos planos privados dos servidores pblicos, do no ressarcimento ao SUS de servios prestados s empresas de planos e seguros privados, os gastos das estatais com sade e outras, significam financiamento pblico perto de 10 bilhes anuais, prximo a 20% do faturamento do sistema privado suplementar. e) com o enorme crescimento das empresas de planos privados, as camadas mdias da sociedade, incluindo os servidores pblicos justificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade, f) as diretrizes da Integralidade e Equidade pouco ou nada avanam, g) a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia-mdia e mdia-alta aprofundam a iniqidade e a fragmentao do sistema, h) o modelo de ateno sade vai se estabilizando em pobre aos 80% pobres e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados, e i) o modo de produzir servios e prticas de sade permanece centrado nos procedimentos mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanos
5

citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS nos anos 80. Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanecem enormes e inaceitveis porcentagens de aes e servios evitveis ou desnecessrios, e de esperas para procedimentos mais sofisticados geradoras de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, AVC, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de Tuberculose, Hansenianos e de Malaria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas. Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os maiores sofrimentos e urgncias devido a insuficincia de recursos. Os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco. Este contexto extremamente adverso e desgastante no justifica, contudo passividades e conivncias com irresponsabilidades sanitrias perante os princpios e diretrizes Constitucionais, na gesto descentralizada do SUS nem ao nvel central. O modo de financiar e institucionalizar a poltica pblica com base no direito igualdade e vida ainda marginal, e muito cuidado e dedicao devem ser tomados para que as imprescindveis inovaes de gesto permaneam vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito. o caso das Fundaes Estatais e outros, com rico potencial de reproduzir e superar os ndices de qualidade e eficincia das OS, ao mesmo tempo que prescinde dos entes privados para gerir hospitais pblicos e assegura o rumo da construo das redes regionalizadas de ateno integral sade com plena insero dos hospitais pblicos. Contudo, o choque de gesto to desejado e inadivel requer disposies de apoio, engajamento e remanejamento, que sem recursos adicionais para aliviar o sufoco, pouco ou nenhum efeito conseguir, a no ser que haja opo para casos pontuais e limitados de inovao da gesto com mais recursos e eficincia (vitrines) sem atingir a estrutura do modelo de gesto do sistema. At o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, discutido, formulado e aprovado em todas as instncias do SUS em 2.005 e 2.006, com notvel competncia e coerncia com as diretrizes Constitucionais, encontra-se hoje ameaado pelo sub-financiamento, com o MS mantendo no
6

espao deixado pela ausncia de aportes de recursos imprescindveis implementao das pactuaes regionais e locais, a mera continuidade da fragmentao dos repasses federais, premiaes e incentivos. Lembramos que esse Pacto tem significado histrico comparvel reao contra a quebra do SUS em 1.993 com a aprovao pelo MS, CONASS, CONASEMS e CNS do documento A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei, e a criao da Tripartite e Bipartites. As questes do financiamento do SUS e regulamentao da EC-29 so expostas do IV ao IX tpico no com o mero objetivo descritivo/informativo e sim, para facilitar a reflexo sobre o sinergismo e interdependncia estratgicos entre a persistncia de manter o sub-financiamento, e a persistncia de manter os pilares ou vigas mestras, voltados para o modelo da oferta, agora reciclado no SUS pobre para os pobres e complementar para os afiliados aos planos privados. Em outras palavras: o estmulo oficial ao mercado dos planos privados, a fragmentao dos repasses federais, o predomnio do pagamento por produo, a precarizao das relaes de trabalho, a no implementao das redes regionalizadas e da Integralidade, a no implementao do planejamento e oramentao ascendentes, etc., tem tudo a ver com o subfinanciamento e vice-versa, alimentam-se mutuamente. Em nossa observao e percepo a partir de 2.000 tornou-se inequvoca a imperiosa necessidade do casamento entre significativos saltos na elevao do financiamento, e na inovao no modelo de gesto para assegurar o rumo Constitucional da construo do SUS. Hoje isto nos parece evidente, em especial, sob o ngulo da formulao de estratgias no CNS, na CIT, nos CES e nas CIBs, tarefa inabdicvel e inadivel junto mobilizao da sociedade. Os avanos em separado, ora no financiamento, ora na gesto, tambm inabdicveis no cotidiano, j no acumulam a potncia necessria s transformaes dos modelos de gesto e de ateno sade. III. A PARTICIPAO DEMOCRTICA E OS MODELOS DE GESTO E ATENO SADE Nas atribuies das conferncias de sade de propor diretrizes para a formulao da poltica de sade, e dos conselhos de sade de atuar na formulao de estratgias, quais as prioridades, direcionalidades e foras acumuladas para a compreenso, apropriao e mudana dos pilares ou vigas mestras anti-SUS para pilares ou vigas mestras pr-SUS? Desde 1.993, como se desenvolvem os gestores em relao a esses pilares, em especial, nas Bipartites e na Tripartite? Como vem se desenvolvendo as relaes entre os conselhos de sade e os gestores frente o desafio de identificar e mudar esses pilares? Com que freqncia, persistncia e competncia esse desafio vem constando nas deliberaes dos conselhos de
7

sade, nos relatrios das conferncias, e basicamente, na atuao dos conselheiros e delegados perante as entidades e movimentos sociais que representam, com vistas sua informao, politizao e mobilizao? Aps a histrica 8 Conferencia Nacional de Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria composta por representantes de todos os segmentos pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com a sade e reconhecida por portaria interministerial, debateu por mais de um ano a formulao da proposta do que viria a ser o SUS, e que transformou-se na base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional Constituinte. Essa formulao foi acompanhada e monitorada pela Plenria Nacional de Sade, frum dinmico integrado por entidades sindicais, movimentos sociais, entidades da Reforma Sanitria, parlamentares e outros. Por final, o histrico Simpsio de Poltica Nacional de Sade de 1.989, que superou a resistncia conservadora contra a apresentao e tramitao da Lei Orgnica da Sade no Congresso Nacional. Todos estes eventos dos anos 80 s foram viveis com mobilizao, organizao e fora poltica provenientes da conduo fortemente progressista da ampla frente poltica pelas liberdades democrticas e democratizao do Estado, que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes matizes ideolgicas e os corporativismos da poca em torno do iderio republicano (coisa pblica) dos direitos sociais e papel do Estado. Houve conscincia suficiente de quais eram os principais interesses e setores contra a criao do SUS, e obviamente, das alianas capazes de super-los. A partir dos anos 90, a complexidade da composio partidria, corporativa e mercantil da sociedade e do Estado muito aumentou, mas ser que a ponto de ofuscar ou impedir a conscincia de onde esto os principais interesses e setores contra o SUS, e quais os aliados? Alguns avanos ou resistncias ainda que pontuais foram exemplares: foi o pluralismo republicano que reuniu foras sociais e polticas na 9 Conferncia de Sade em 1.992, capazes de impulsionar a grande descentralizao com nfase na municipalizao, incluindo fundamental aliana com a Confederao das Misericrdias do Brasil, que desembocou na histrica NOB-93 no ano seguinte. Foi esta fora plural que tambm pressionou a esfera federal durante a 10 Conferncia em 1.996, a implementar a NOB-96 j pactuada mas retida com medo de provocar a elevao dos gastos federais. Esta mesma fora plural mobilizou o Congresso Nacional, superou o rolo compressor do Governo, e conquistou a aprovao da CPMF em 1.996 e da EC-29 em 2.000, com papel determinante das entidades representadas no CNS. Na indeclinvel busca de solues por mais eficincia e resultados na gesto dos servios pblicos de sade, alm do financiamento e da poltica de pessoal, tornam-se imperiosas, inovaes no modelo de gesto. Nessa busca, assim como nas grandes questes do sub-financiamento e da desastrosa
8

precarizao das relaes de trabalho, no s o governo, mas todos os movimentos sociais devem ser irredutveis. Nas inovaes do modelo de gesto torna-se evidente que a busca de solues no circunscrita ao PLP n92/2007 que dispe sobre a criao de Fundaes Estatais, que vago e vulnervel a distores, nem mesmo Emenda Substitutiva do Dep. Pepe Vargas, que voltada s diretrizes do SUS, devendo abranger mais alternativas. Quais so as fundamentaes e atuais encaminhamentos legislativos e de gesto pblica, e os interesses e tendncias em jogo, da proposta de Fundaes Estatais? Quais as alternativas de alteraes, aprimoramentos e de evoluo do processo? Inclusive com a assimilao dos doze pontos ou condies aprovados pelo CNS para qualquer inovao de modelo de gesto? Quais os vcios pendentes na atual administrao direta e autrquica, antisociais, e suas razes seculares do Estado cartorial, patrimonialista e burocratizado? Quais os novos parmetros da gesto e relaes de trabalho capazes de atrair e fixar as equipes multiprofissionais junto a populao, com qualidade e resolutividade, sem descontinuidade, e sem abdicar de processos seletivos e concursos pblicos geis e PCCS? Quais as possibilidades da estabilidade empregatcia estatutria ser requalificada, adequada e delimitada por modelos de gesto efetivamente publicizados em funo da centralidade nos direitos dos usurios? Estas e outras questes de inescapvel responsabilidade permanecem demandando o imprescindvel debate democrtico e participativo, tanto no mbito dos gestores como dos conselhos de sade, do Legislativo, da 13 Conferncia de Sade e da prpria Sociedade. Se houve equivoco at o momento o desse debate amplo e conseqente ter sido dado como realizado, esgotado, com posies polares cristalizadas desde j, seja entre os gestores, seja nos conselhos de sade, seja entre os milhares de delegados das conferncias. E houve o equvoco. Ao reconhec-lo fica claro o amplo e profundo espao poltico que temos pela frente, e o dever cvico de superar estes equvocos, a comear pelo crdito de que nem se est querendo inovaes no modelo de gesto para piorar para os usurios e trabalhadores de sade, e nem tambm se est contra as pretendidas inovaes para permanecer o pior que j vem acontecendo aos usurios e trabalhadores de sade. Por final, o que a participao democrtica na mudana dos modelos de gesto e ateno sade, deve para si mesma perante os papis e responsabilidades dos pilares ou vigas mestras referidos, por exemplo. a) na retomada do rumo da Ateno Bsica elevar sua qualidade e resolutividade at por volta de 80/85%, com ateno integral sade nas realidades e necessidades de cada regio, constituir-se da porta de entrada preferencial do sistema, estender-se s camadas mdias da sociedade e estruturar o conjunto
9

do sistema? e b) na implantao e implementao da diretriz Constitucional da Integralidade e Regionalizao/Hierarquizao, isto , das redes regionalizadas de aes e servios de todos os nveis de complexidade, desde a equipe de Sade de Famlia aos ambulatrios e hospitais mais especializados, incluindo a promoo, proteo e recuperao da sade, com acolhimento, vnculo populao, qualidade, resolutividade e extenso s camadas mdias da Sociedade? Estamos no rumo dessa construo, ainda que lentamente, ou o rumo j outro? IV. A QUESTO DA REGULAMENTAO DA EC-29 O esforo do Senado Federal por meio do PLS n 121/2007 do Senador Tio Viana e do PLP n 01/2003 do Deputado Roberto Gouveia, este, tramitado e aprovado nas trs comisses obrigatrias da Cmara dos Deputados na forma do substitutivo Guilherme Menezes, visando a regulamentao da EC29, assim como o marcante seminrio Sade e Seguridade Social realizado na Cmara dos Deputados nos dias 8 e 9 de Maio de 2007, organizado pela Frente Parlamentar de Sade, pela Comisso de Seguridade Social e Famlia e pelas entidades da Reforma Sanitria Brasileira, com participao relevante do CONASS, CONASEMS, CNS e MS, revelam o potencial do Congresso Nacional assumir suas prerrogativas Constitucionais com autonomia. No aspecto da adequao da contrapartida federal s necessidades amplamente reconhecidas, a expectativa que empolgou e aglutinou essa participao, foi a de 10% da RCB, a guiza dos 12% e 15% dos impostos respectivamente estaduais e municipais j contemplados na EC-29. fundamental ter presente que a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acompanhado o crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias. Mantm o financiamento pblico anual per-capita (ao dlar da mdia anual do cmbio) abaixo do verificado no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica, (US$246 em 2004), e quatorze vezes menor que a mdia do Canad, pases europeus, Austrlia e outros (US$3.450 em 2004). Ao dlar internacional corrigido pelo poder de compra, o per-capita brasileiro estava em 2004, quatro vezes menor que a mdia desses pases (590 para 2.300). Os aspectos normativos da regulamentao aprovados em primeira votao na Cmara dos Deputados no dia 31 de Outubro corresponderam expectativa e participao nos esforos,
10

em especial a definio incontrastvel do que so aes e servios de sade e a dos gastos e prestao de contas transparentes. Um avano recente o Mais Sade ou PAC da Sade, onde o Governo Federal assume publicamente o quadro estimado das necessidades de sade da populao do pas, assim como as metas tambm estimadas, das aes de preveno e cura, de promoo da sade, da gesto do trabalho incluindo a formao, qualificao e valorizao, da qualificao da gesto do sistema, da participao social e cooperao internacional, a maior parte contemplada do Plano Plurianual (PPA). Cabe aqui o destaque de que esta iniciativa encontra-se plenamente prevista no mbito do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, que responsabiliza as instncias descentralizadas da gesto do SUS, pela adequao, formulao, planejamento e execuo das metas, s realidades regionais e locais, sob os ngulos das necessidades, custos, prioridades e etapas. Outra meta do PAC da Sade, esta sim, com grande potencial inovador, refere-se a interveno positiva do Governo no Complexo Industrial da Sade, referente a produo de farmoqumicos, medicamentos, equipamentos, materiais mdico-odontolgicos e outros, com vistas a investimentos financiados pelo BNDES e FINEP, utilizao estratgica do poder de compra do Estado, ao desenvolvimento de cincia e tecnologia nacional na rea e produo nacional, e conseqente impacto no PIB, no modelo de desenvolvimento e no emprego na rea. V. A RETRAO FEDERAL NO FINANCIAMENTO DO SUS De 1.980 a 2.004: Queda federal de 75% para 49,6% e aumento da soma estadual/municipal de 25% para 50,4%, de todos os recursos pblicos de sade. De 2.000 a 2.006: Estabilizao da contrapartida federal em relao ao PIB em 1,73% e aumento da soma das contrapartidas estadual/municipal de 1,17 para 1,74%. De 1.995 a 2.004: Queda federal de U$ 85,71 por habitante-ano para U$ 62,39. A soma estadual/municipal aumentou entre 2.000 e 2.004, de U$ 44,15 para U$ 75,51.

11

De 1.995 a 2.004: Aumento da Receita Corrente da Unio perante o PIB: 19,7 para 26,7%. Queda dos gastos do Ministrio da Sade perante a Receita Corrente: 8,9% para 7,2%. VI. O CENRIO DAS PROPOSTAS I A proposta dos 10% da RCB integra a lgica do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, exaustivamente discutido por mais de um ano e em incio de implementao com metas, etapas e financiamentos realistas. Absorve a aceitao penosa, mas realista do descumprimento dos 30% do OSS indicados no ADCT da Constituio, que colocaria no SUS, hoje, R$ 105,6 bilhes de origem federal e no os R$ 47,8 bilhes previstos para o oramento de 2008. Os 10% da RCB correspondem a aproximadamente 20% do OSS. II Com os recursos federais correspondentes a 10% da RCB, os legisladores no encontraro resistncias entre os governantes para que parte dos repasses federais aos Estados (25% ou mais ou menos) seja rateada de modo a privilegiar mais aqueles com menor renda per-capita, ao lado de outras medidas para reduo das grandes desigualdades sociais e regionais. A permanecer o critrio da contrapartida federal ser corrigida somente com a variao nominal do PIB, o financiamento do SUS continuar nivelado por baixo e exacerbando conflitos autofgicos entre Estados, entre Estados e Municpios, entre Municpios e entre a Unio e Estados/Municpios, o que bloquear o rateio redistributivo. III O PLP n01/2003 da Cmara dos Deputados e o PLS n 121/2007 do Senado proporcionam passarmos da faixa de 150/200 dlares per-capita para a de 200/250, ainda extremamente insuficiente, mas suficiente para a retomada do rumo: devido aos recursos adicionais imediatos, e principalmente perspectiva de evoluir de acordo com a evoluo da arrecadao. O PLP 01/2.003, alm do financiamento, trata com conseqncia e detalhe, as questes do que so ou no aes e servios de sade, das diretrizes dos gastos e das prestaes de contas. Ser a retomada da esperana e segurana de futuro, da construo das redes regionalizadas de ateno integral sade, com equidade.

12

IV A proposta de escalonamento da aplicao dos 10% da RCB foi apresentada pelos defensores do PLS n 121/2007 e do PLP n 01/2003, nas negociaes, constando para 2.008 de 8,5% (59,9 bilhes), para 2.009 de 9% (69,5 bilhes), para 2.010 de 9,5% (80,5 bilhes) e para 2.011 de 10% (92,9 bilhes).

VII. O CENRIO DA VITRIA DA PROPOSTA DOS 10% DA RCB OU SIMILAR Se forem aprovados os 10% da RCB, nada mais justo. H alternativas com diferentes equivalncias que podem ser consideradas, em aplicao simultnea ou no. Exemplo: 20% do OSS. Foi aventada tambm a alternativa da criao de contribuio permanente sobre a movimentao financeira (CPMF), integrada no OSS, com alquota inferior aos atuais 0,38%, (por volta de 0,20%) incidente acima de determinado valor de movimentao, em carter permanente, que possibilite a destinao sade um valor mnimo com base em porcentual do OSS, correspondente a aproximadamente R$ 93 bilhes para 2.011, com transio escalonada de aproximadamente R$ 60 bilhes em 2.008, R$ 70 bilhes em 2.009 e R$ 80 bilhes em 2.010. (Valores similares proposta de escalonamento dos 10% da RCB). Outra alternativa seria estender a iseno da DRU alm das partes do OSS destinadas Previdncia e Assistncia Social, e se necessrio vincular parcela da COFINS e da CSLL para a sade, de tal sorte que a parte destinada Sade ser um porcentual do OSS com as mesmas caractersticas expostas na alternativa anterior. Especificamente para 2008, representaes oficiais da ABRASCO, ABrES, CONASS, CONASEMS, CNS, CEBES, IDISA e CT/SIOPS trabalharam nos dias 16 e 19 de Janeiro de 2008, o valor do mnimo necessrio para este ano, com base na variao nominal do PIB, no calculo pelo CONASS e CONASEMS do adicional de 6 bilhes para servios de mdia e alta complexidade, medicamentos excepcionais, ateno pr-hospitalar de urgncias e PAB fixo, e 4 bilhes vinculados ao Mais Sade (PAC da Sade)
13

lanado pelo Presidente da Republica, totalizando 58 bilhes, tudo em funo da qualidade e eficincia em situaes cruciais para a populao e para a governabilidade dos gestores pblicos descentralizados. Este valor total est por coincidncia muito prximo da proposta da aplicao escalonada dos 10% da RCB. A partir de um patamar mnimo de construo, e de esperana/confiana para o futuro, as representaes da populao usuria, dos trabalhadores de sade, dos prestadores de servios, do governo, das entidades da reforma sanitria e outras, tero condies ainda que no sufoco, de transformar em regra o que hoje exceo: reunir a energia e a competncia necessrias para inovar modelos de gesto em prazo curto e mdio, com vistas eficincia, desempenho e resultados significativos e sob controle social e democrtico. Garantindo, inclusive, a realizao efetiva do recm lanado Mais Sade ou PAC da Sade. VIII. O CENRIO DA DERROTA DA PROPOSTA DOS 10% RCB OU SIMILAR I O refro ceder anis para no perder os dedos j caducou de tantos anis e dedos perdidos, nas negociaes da EC-29, da CPMF, do Fundo Previdencirio e dos 30% do OSS. Que dedos restam a perder? Caso no passem os 10% da RCB ou equivalente, os perdedores ao assumirem-se como tal perante si mesmos e a populao, permanecero no patamar das boas lutas por polticas de Estado, junto sociedade e fazendo histria. Aos ganhadores restaro os inesgotveis sofismas e explicaes ininteligveis inclusive para eles mesmos, e a participao, consciente ou no, no desmanche do rumo Constitucional do SUS, desviando-o para outro sistema. II O pacto social e federado entre 1.987 a 1.990 gerador do SUS e das Leis 8080/90 e 8142/90 gerou tambm expectativas positivas para a evoluo do financiamento da nova poltica pblica, inclusive a contrapartida federal. Essas expectativas vm passando nestes 17 anos por frustrao cada vez mais indisfarvel, devido a persistncia e conseqncia dos atos de todos os governos, no somente de manter o baixssimo financiamento como tambm propiciar desvios de rumo. Tamanha persistncia e conseqncia revelam mais uma poltica de Estado do que de Governo, cujo rumo est apontado mais para
14

o SUS pobre para os 80% pobres, e complementar menos pobre para os 20% clientes de planos privados, do que para o SUS universal equitativo com adeso das camadas mdias e dos servidores de sade, tal qual j vem ocorrendo em sociedades com maior desenvolvimento social e civilizatrio. III A Lei Oramentria da Unio aprovada em Maro/2008 manteve o critrio da variao nominal do PIB, sob a esperada e inclemente presso da rea econmica, e destinou ao MS, R$ 48,5 bilhes, por volta de R$ 10 bilhes a menos da proposta escalonada, com o inexorvel colapso nos gargalos assistenciais apontados pelo CONASS e CONASEMS, mais sofrimento da populao usuria, tenso dos gestores e presso por recursos emergenciais a partir do segundo semestre de 2008, caso mantido esse critrio na Regulamentao da EC-29. IX. A GRANDE NEGOCIAO I A esfera federal deveria assumir a grandeza histrica de seguir o critrio de porcentual sobre base oramentria, interrompendo a retrao da sua contrapartida e permitindo a retomada do rumo da construo universalista e equitativa do SUS, ainda que essa construo perdure por anos e mesmo dcadas. II A esfera federal deveria contribuir para que o Congresso Nacional aprove a interrupo da retrao federal no financiamento do SUS, por meio da sua vinculao evoluo da arrecadao, tal qual j ocorre com os Estados e Municpios. Ser o exerccio altaneiro das prerrogativas Constitucionais do Legislativo, e a oportunidade dos governos nas trs esferas, assumirem-se estadistas. III O PLS n 121/2007 e o PLP n 01/2003 permanecem no Congresso Nacional no aguardo do prosseguimento de mobilizaes e negociaes, ainda em 2008. Preferentemente a salvo dos sofismas e distores do significado da extino da CPMF e dos humores do monetarismo do sistema financeiro. X. OS TRS PACTOS QUE SUSTENTAM O SUS E O DESAFIO DA POLTICA PBLICA DE SADE a) Pacto Social Federado: 1986/1990
15

Abrangeu a 8 Conferncia Nacional de Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, a Assemblia Nacional Constituinte (CF de 1988), o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara dos Deputados em 1989 e a Lei Orgnica da Sade em 1990. Definiu e pactuou a poltica pblica de Sade e Seguridade Social, a Relevncia Pblica, o Direito de Todos e Dever do Estado, os Determinantes Sociais da Sade, e a Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralizao, Hierarquizao/Regionalizao e Participao. b) Pacto Federado-Social: 1993 Aps a quebra do SUS com a retirada da fonte previdenciria, os gestores das trs esferas de Governo (CONASEMS, CONASS e MS) retomaram e aprofundaram o pacto federado, criando as comisses intergestores de pactuao permanente (CIT e CIBs), aliando-se ao Legislativo para efetivar a direo nica com a extino do INAMPS e aos conselhos de sade e ao movimento da reforma sanitria com a discusso e aprovao do documento A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Esta repactuao somada ao emprstimo do MS perante o FAT possibilitou prosseguir a construo do SUS. c) Pacto Federado: 2005/2006 Aps os revezes do carter substitutivo da CPMF, do critrio parcial de clculo da contrapartida federal na EC-29 e da postergao da votao da regulamentao da EC-29 (completando mais de 5 anos), a CIT (Tripartite) atualizou os pactos anteriores atual conjuntura, aprofundou e avanou as pactuaes na direo do modelo com base nas necessidades e direitos da populao, e lanou o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, a seguir discutido e aprovado no Conselho Nacional de Sade, com alto potencial agregador e construtor do SUS. d) A poltica pblica de sade SUS ilustra concepo avanada de poltica socioeconmica e de democratizao do Estado, ao contrrio do discurso sofismado da corrente monetarista de que h poltica econmica e h a poltica social separadas e autnomas entre si. Na verdade essa corrente portadora de um projeto socioeconmico para a sociedade incluindo a sade:
16

um SUS pobre para os 80% pobres, de baixo custo e resolutividade, focalizado nesta populao, e simultaneamente complementar para os 20% que consomem planos privados de sade, com foco nos bens e servios mais especializados e de maior custo, passando por um festival de terceirizaes e desvios de demanda para o mercado. Cabe uma reflexo e discusso sobre o carter social-federado do primeiro pacto, federado-social do segundo e quase somente federado do terceiro, at o momento. E outra reflexo acerca da secular promiscuidade da relao pblico-privado no Estado brasileiro, que no reconhece, no enxerga ou distorce a prioridade e imprescindibilidade de polticas pblicas de proteo social aos direitos bsicos (renda indireta) simultaneamente tambm imprescindvel transferncia direta de renda aos segmentos mais excludos. Eis a um acerto de contas ensaiado pela sociedade civil na sua relao com o Estado no processo Constituinte dos anos 80. Apesar de conquistar o captulo da Ordem Social na Constituio, ainda dessa vez no logrou potncia e continuidade suficientes perante a avalanche neoliberal monetarista que a partir de 1.989 retomou clara hegemonia. A histria parir certamente a necessria repolitizao e mobilizao da sociedade civil, porque a luta continua. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cmara dos Deputados 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade 800 participantes Carta de Braslia Rev. Sade em Debate v.29 n 70 2006 2. Carvalho, G. Sade: o Tudo para Todos que Sonhamos e o Tudo que nos Impigem os que com Ela lucram Rev. Sade em Debate v.29 n 69 2.006 3. CEBES, Diretoria Nacional Editorial: Refundao do CEBES Rev. Sade em Debate v.30 n 71, 2006. 4. Fleury, S. Proteo Social em um Mundo Globalizado Rev. Sade em Debate v.29 n 71 2.006 5. Frum da Reforma Sanitria Brasileira: ABRASCO CEBES ABrES AMPASA Rede UNIDA O SUS pra Valer:
17

Universalizado, Humanizado e de Qualidade Rev. Sade em Debate v.29 n 71 2.006 6. Rizzotto, M.L.F. As Propostas do Banco Mundial para as Reformas do Setor Sade no Brasil nos Anos 90 Rev. Sade em Debate v.29 n 70 2.006 7. Campos, G.W.S. Reforma Poltica e Sanitria: a Sustentabilidade do SUS em Questo? Rev. Cincia e Sade Coletiva v.12 n 2 2.007 8. CEBES, Diretoria Nacional Editorial Rev. Sade em Debate v.30 n 72 2.007 9. CEBES, Diretoria Nacional O CEBES na 13 Conferncia Nacional de Sade, Rev. Sade em Debate v.30 n 72 2.007 10. Fleury, S. O PAC e a Sade Boletim CEBES n 3 2.007 11. Santos, N. R. O Desenvolvimento do SUS sob o ngulo dos Rumos Estratgicos e das Estratgias para a Visualizao dos Rumos: a Necessidade de Acompanhamento Rev. Cincia e Sade Coletiva v.12 n 2 2.007 12. Ministrio da Sade/ Comisso Intergestores Tripartite/ Conselho Nacional de Sade Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto Maro/2006 13. Ministrio da Sade Mais Sade (PAC da Sade) metas para 2008 2011 Outubro/2007

18