Aproximacion Conceptual e Historica de La Psicoterapia

UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA FAEDCOH ESCUELA DE PSICOLOGIA
FUNDAMENTOS DE PSICOTERAPIA PS. GLENDA R. VILCA CORONADO
EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA
Hace ya ms de cien aos que una perspicaz paciente de Freud expres en forma espontnea una definicin de la psicoterapia que adems de precisa conserva plena vigencia: cura por el habla (talking cure), llam esta mujer, aquejada de una histeria, al nuevo mtodo empleado por Freud para tratar las entonces llamadas psiconeurosis. Desde entonces el rea de tratamientos psicolgicos se ha desarrollado velozmente sin que para ello se haya llegado a un consenso de su definicin. Esto se hace notar mas si tenemos en cuenta que el prestigioso psiclogo clnico P. Meehl, en 1960, describa la psicoterapia como el arte de aplicar una ciencia que todava no existe. Esta paradjica definicin de Meehl serva para poner de manifiesto un estado de cosas tanto como una aspiracin legitima. Desde entonces, el rea de tratamientos psicolgicos se ha desarrollado considerablemente sin que ello haya requerido un consenso manifiesto en torno a una definicin explicita del rea. No obstante, la bsqueda de una definicin sistemtica de la psicoterapia ha preocupado y sigue preocupando a los investigadores. Prueba de ello es el proyecto iniciado por la Fundacin Milton Erickon, que llevaba el significativo titulo de Qu es la psicoterapia? En este proyecto se preguntaba a un total de 81 autores, considerados psicoterapeutas ejemplares pro sus contribuciones al rea, preguntas como: Cmo define la psicoterapia? Cules son sus objetivos? Cuales son las premisas bsicas y los supuestos subyacentes de su enfoque par facilitar el cambio? Cules son los beneficios y los lmites de su enfoque? El resultado de este proyecto fue un libro heterogneo y dispar cuya lectura anima a aplicar a la psicoterapia actual aquello que ya deca Aristteles del ser: la psicoterapia ser una, pero hoy por hoy se dice de muchas maneras. La cuestin reside en que existe una pluralidad de enfoques psicoteraputicos y, en consonancia con ello, se da tambin una amplia gama de definiciones de psicoterapia (Wolberg, 1977, llega hasta 36). En la actualidad, la cifra podra ser sin duda ms elevada. Muchas de estas definiciones estn vinculadas a la conceptualizacin que hace del proceso y los objetivos teraputicos un modelo determinado. As unas se basan en la resolucin de la dinmica inconsciente, otras en cambio de conductas observables, etc. Para agregar mas confusin, hoy en da conviven bajo el trmino "psicoterapia" intervenciones muy diversas que abarcan desde las tcnicas de rehabilitacin del deterioro asociado a algunos trastornos mentales graves como la esquizofrenia hasta intervenciones difcilmente conceptualizadas como el consejo matrimonial o el "crecimiento personal". Esto se presenta porque, aunque la mayora de los terapeutas suelen ser psiclogos o psiquiatras, tambin otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, la actividad ms profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psiclogos y psiquiatras. 1
Lo que si tenemos que tener en claro es que, sean lo que fueren las psicoterapias, existe un censo en que , para ser consideradas como tales por lo menos deben tener sustento en alguna teora coherente. Al analizar entonces las definiciones de cada uno de estos modelos psicoteraputicos podramos resumir todo diciendo que la psicoterapia es aquel tratamiento que: a) Se efecta sobre un sujeto que se supone afectado por un conflicto psquico. b) Llevado a cabo por un experto en el mismo. c) Con intencin de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho conflicto. d) De acuerdo con una tcnica previamente determinada segn el conflicto, el mtodo y los objetivos a alcanzar. e) Realizado con conocimiento explcito por ambas partes. f) Siguiendo pautas de sistematizacin, frecuencia, duracin y encuadre, previamente determinadas. g) Utilizando como nico agente teraputico la relacin entre el terapeuta y el paciente.
CLASIFICACIN DE LA PSICOTERAPIA
1a Clasificacin: por Orientacin
Worchel y Shebilske en su obra Psicologa Fundamentos y Aplicaciones clasifican los distintos enfoques de la psicoterapia de la siguiente manera: 1. Terapias Profundas Ayudan al individuo a ser consciente de los motivos que determinan su conducta. a) Terapia Psicoanaltica Explica el trastorno basndose en la motivacin. Es la naturaleza inconsciente del conflicto la que impide que la persona pueda revertir voluntariamente la situacin. Su objetivo es descubrir el origen del conflicto intra psquico a travs de los relatos del paciente. Dado que este origen se remonta a los primeros momentos de vida del paciente los tratamientos suelen ser prolongados. Promueve un cambio en la personalidad a travs de la comprensin de los conflictos del pasado. Se le ensea al paciente a hacer consciente los pensamientos y a reconocer las resistencias naturales a la voluntad de la mente. b) Terapia Guestltica 2
Una de las finalidades de este enfoque es promocionar el "darse cuenta" de las emociones y sentir el momento. Tambin supone que una persona insatisfecha contina elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente. c) Terapia Humanista Movimiento formado por Carl Rogers, Abraham Maslow y Rollo May, que rechaza el punto de vista freudiano sobre las personas; argumenta que las personas son bsicamente buenas y dignas de respeto; subrayan el aspecto creativo de las personas para alcanzar su verdadero potencial. 2. Terapias Activas Se focalizan en los sntomas actuales del paciente e intentan cambiar las conductas problemticas especficas o creencias. a) Terapia Conductista Este enfoque enfatiza el papel del proceso de aprendizaje en la generacin de trastornos. Es decir, ciertas conductas que se aprenden se transforman en hbitos perjudiciales para la persona. Hace hincapi en las condiciones presentes como causantes del trastorno. La eliminacin de los sntomas significa la desaparicin de la enfermedad. Los tratamientos son breves e implica la sustitucin de las conductas desadaptativas por nuevos patrones de conducta que no produzcan ansiedad. El terapeuta asigna tareas especficas, entrena al paciente en ciertas habilidades. Requiere menos tiempo que otro tipo de terapias y, por lo tanto es ms econmica. b) Terapia Cognitiva Es un tratamiento de corto-mediano plazo que utiliza la colaboracin activa del paciente. Los pensamientos del paciente se consideran hiptesis a verificar. En colaboracin con el terapeuta se elaboran alternativas y se las pone a prueba en situaciones reales.
2a Clasificacin: por Nmero de Participantes
1. Terapias Individuales Participan un terapeuta y un paciente, dentro de esta categora pueden considerarse cualquier tcnica de cualquier enfoque, pues slo necesita cumplir este requisito numrico. 2. Terapias Grupales a) Psicoterapia Grupal Es un tratamiento en el que los pacientes, seleccionados a partir de ciertos criterios, forman un grupo coordinado por un terapeuta experto, para ayudarse unos a otros a efectuar cambios y
superar sus problemas. Se utilizan distintos enfoques en la terapia de grupo (de orientacin conductual, psicoanaltica, cognitiva) dependiendo de las necesidades de las personas. Las dos ventajas claras de la terapia de grupo son: la oportunidad de obtener informacin inmediata por parte de los compaeros del paciente sobre las situaciones que experimenta, y la oportunidad, tanto para el paciente como para el terapeuta, de observar las respuestas psicolgicas, emocionales y conductuales del sujeto frente a determinados temas o situaciones, gracias a la interaccin con las dems personas del grupo. Adems, el grupo provoca un compromiso especial para con uno mismo y con los dems, que ayuda a la modificacin de la conducta desadaptada. Suele proveer un mayor enriquecimiento por la interaccin con los compaeros, adems de tener la posibilidad de aprovechar distintos puntos de vista, y por lo tanto, obtener diferentes soluciones frente a un mismo problema. Adems, es una modalidad econmica, y suele necesitarse de un tiempo menor para ir experimentando modificaciones en uno mismo y en las personas que lo rodean. b) Psicoterapia Familiar La familia funciona como si fuera una unidad, un sistema, con una homeostasis (equilibrio) particular de relaciones que se mantiene indiferente a su nivel de desadaptacin. El objetivo de este abordaje es el de reconocer y confirmar el patrn subyacente del sistema que mantiene el equilibrio, y ayudar a la familia a comprender el significado y propsito de dicho patrn. Tambin se trata que la familia pueda satisfacer las necesidades emocionales de uno de sus miembros, reforzar su capacidad como unidad para hacer frente a los conflictos, y por ltimo influir en la identidad y valores de la familia para que los miembros se orienten hacia la salud y el crecimiento. 3. Terapias Mltiples Participan dos terapeutas y uno o ms pacientes. La idea que se persigue con esto es que el coterapeuta haga aportes que el terapeuta no haba tomado en cuenta, o que retome contenidos que sea necesario profundizar.
3a Clasificacin: por Tiempo de Duracin
1. Terapia Breve Terapia de corta duracin que generalmente dura entre uno y tres meses. Hay varios tipos de psicoterapias breves, pero la mayora tienen tres hechos comunes: El nmero de sesiones de terapia est reducido, en algunos casos, a poco ms de diez o doce. El objetivo y las metas de la terapia se indican de forma clara al comienzo. El terapeuta dirige activamente el curso del tratamiento. 4
2. Terapia Mediana Terapia que dura de tres meses hasta doce y dieciocho meses. 3. Terapia Larga Terapia que tiene una duracin de dieciocho meses o ms.
4a Clasificacin: de acuerdo a los Objetivos de la Terapia
1. Apoyo Emocional Acompaamiento del paciente durante su enfermedad. No hay un proceso de terapia establecido. 2. Alivio Sintomtico Tiene por objetivo disminuir la sintomatologa que presenta el paciente ante un cuadro clnico. Se usa generalmente en terapias de corta duracin. 3. Modificacin de Rasgos de Personalidad Terapia de mediana a larga duracin, en la cual se necesita un alto compromiso del paciente durante el tratamiento. 4. Solucin de Problemas Terapia de apoyo. Se asesora al paciente frente a un problema y se le ensea a generar alternativas de solucin para sus problemas. 5. Apoyo en Trastornos Adaptativos Se apoya al paciente durante aquellos cambios que necesitan un tiempo para procesarlos.
APROXIMACION HISTORICA DE LA PSICOTERAPIA
1. LAS RAICES DE LA PSICOTERAPIA: La psicoterapia hunde sus races en diferentes tipos de saberes presentes en la cultura occidental, tales como la magia, la medicina, la filosofa y la religin. Para poner de manifiesto los aspectos psicoteraputicos presentes en estas tradiciones, hay que tener n cuenta que la reconstruccin del pasado de la psicoterapia es diferente de la reconstruccin de su historia. En este ultimo caso, partimos de un concepto tcito y de un marco sociocultural con los que estamos familiarizados. En el primer caso, al hablar de psicoterapia en otra pocas y otras sociedades p. ej. La Grecia clsica- corremos el peligro de ignorar las distancias que nos separa de unos hombre y mujeres cuyas mentalidades eran diferentes a las nuestras. Hasta que punto podemos suponer que los griegos eran capaces de realizar en su propia experiencia distinciones equiparables a las que realiza el hombre del siglo XX? De hecho para realizar una reconstruccin cabal del pasado de la psicoterapia seria necesario partir de una historia de la praxis del vivir cotidiano. Desde esta perspectiva, las practicas psicoteraputicas formaran parte de los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (o hacer salir a otros) de situaciones vitales recurrentes. Habra que mencionar aqu remedios considerados normales dentro de determinados contextos, tales como las confesiones, las epstolas, las guas espirituales, etc. Aunque no es nuestro propsito analizar la evolucin de estos remedios, que en buena medida siguen teniendo vigencia, a continuacin ofrecemos algunos ejes en torno a los cuales podemos situar el largo pasado de la psicoterapia.
A. La psicoterapia en las Sociedades primitivas tribales: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Estas metforas corresponden a los primeros estadios de la evolucin humana en los que el hombre vive de la caza y la recoleccin y, ms tarde, de una incipiente agricultura. La caracterstica esencia del funcionamiento humano en este estadio es la ausencia de lmites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la naturaleza. Mucho antes que el hombre se conciba a si mismo como un ser claramente distinto de los animales y las plantas, el hombre se ve a si mismo como un eslabn en la cadena de la vida. En consecuencia, en este estadio, al igual que no hay una distincin clara entre gnero humano y los gneros animales, tampoco existen una delimitacin precisa entre grupo humano en su conjunto y el individuo. En realidad, apenas resulta licito hablar de conciencia individual como algo distinto a la conciencia tribal. Por esta razn, los remedios que se utilizaban para hacer frente a lo que hoy llamamos enfermedad mental corresponden a 6
actividades muy diversas que implican no solo al enfermo y al curandero, sino al grupo social en su conjunto. En general, las prcticas que podemos considerar antecedentes remotos de la psicoterapia corresponden a una actitud animista, que consiste en la creencia en un principio distinto al cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo durante el sueo y tambin puede sobrevivir al cuerpo despus de la muerte, reencarnndose en otros seres. Las almas, por tanto, no estn sujetas a las vidas de los cuerpos y su presencia se puede sentir en las cosas que rodean al hombre. De este modo, el hombre vive en un mundo que esta lleno de presencias, trampas, fantasmas, hechizos, demonios y encantamientos, que se mueven en un reino atemporal en el que no se distingue entre pasado, presente y porvenir. La enfermedad es entonces un fenmenos de posesin: un alma extraa o devoradora ocupa el lugar del alma del paciente en este estadio de la evolucin humana, la experiencia clave es el terror y toda psicoterapia consiste en la relacin inmediata entre el sufrimiento y aquello que lo alivia. Las practicas curativas que podramos llamar tratamientos psicoteraputicos primitivos presenta numerosas variantes. Se incluyen prcticas como las siguientes: ceremonias para la restauracin del alma, prcticas exorcistas, confesiones, curaciones por incubacin, etc. Por ejemplo en el caso de las ceremonias para la restauracin del alma, encontramos la creencia de que el hombre posee dentro de si una especie de doble alma fantasma cuya presencia en el cuerpo es necesaria para su buen funcionamiento, pero que tambin puede abandonarlo. Estos abandonos ocurren en condiciones especificas, por ejemplo, en estados de intenso miedo o cuando se despierta bruscamente al que duerme o cuando el alma es robada pro los fantasmas o los brujos. En estos casos., la curacin se produce cuando el hechicero encuentra, casi siempre con la ayuda de un instrumento especial, el alma perdida y la restaura al cuerpo al que pertenece. Otro ejemplo es el de las prcticas exorcistas. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al posedo, la segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica). Otro caso resaltante es el utilizado por el hombre del neoltico. Realizaba trepanaciones craneales, incluso en sujetos vivos que sobrevivieron a la intervencin. La finalidad con que se practicaban es objeto de debate (extraer un demonio, tratamiento de fracturas o de huesos astillados?), pero no hay duda de que los primeros humanos consideraban el crneo como una parte privilegiada del organismo. Observando las actuales culturas primitivas se denota el uso de sustancias alucingenas con finalidades mgicas o rituales. En Mxico antiguo se consuma el peyote; eran asimismo ampliamente utilizadas la amanita y la belladona.
B. El procedimiento teraputico en los ritos y cultos colectivos Numerosos antroplogos, socilogos e investigadores de la religin han intentado averiguar por qu los ritos y los cultos acaparaban una parcela tan importante de la vida comunitaria y, en muchos pueblos primitivos, dominaban prcticamente toda la vida. Los abundantes elementos mgicos que pueblan los ritos primitivos han llevado al etnlogo Karl Theodor Preuss a hablar de una ancestral "incapacidad de razonar", como causante de estas acciones. Tal grado de ignorancia, dice Adolf E. Jensen, se da efectivamente en todas las religiones y a todos los niveles de cultura. Tal apreciacin parece tener sustento en las estadsticas referidas a la inmensa poblacin mundial -sin importar su clase social- que cree en espritus, reencarnacin, fantasmas, demonios, cbalas, rituales de surte, brujera, lectura de cartas, de manos, etc. - Las danzas curativas Una modalidad antiqusima de la psicoterapia colectiva entre los cazadores y recolectores de frutas, durante la Edad de piedra, nos la ofrece la danza curativa o en estado de trance. Inicialmente, las danzas extticas servan para proteger -segn los antroplogos que la han estudiado- a la comunidad contra las discordias internas, contra la sed y el hambre, contra la enfermedad y la muerte, contra temores oscuros y el poder invisible de los espritus malignos. La misma nos da indicios, adems, que la psicoterapia de grupo posiblemente es ms antigua que la psicoterapia individual. Rasgo comn a casi todas las prcticas teraputicas arcaicas es el estado de trance o xtasis, el cual consiste en una huida del mundo "real"; en un estado de excepcin psquica en el que se esfuma la conciencia y domina el mundo de las fantasas que son vividas como si fueran realidad. Palabras que significan tanto transposicin como evasin. Trance procede del verbo latino transire = pasar al otro lado; xtasis del trmino griego ekstsis = fuga o evasin. Pero, Qu efectos psicoteraputicos tiene el trance o xtasis? Hoy en da, uno y otro son encasillados dentro del concepto de catarsis, el cual ha constituido un elemento fundamental dentro de las primeras teoras del psicoanlisis (teora del trauma) y dentro de la psicologa actual. El mecanismo de accin de la catarsis es "harto" conocido: En l, la conciencia de la realidad se extingue o mitiga, debilitndose el control voluntario del comportamiento y la represin de los afectos los cuales cobran vida mediante representaciones y fantasas apetecidas inconscientemente. En ese sentido, el procedimiento de los espiritistas latinoamericanos para alcanzar el xtasis es convencional: cantos rtmicos, danzas, sugestin colectiva de los ya iniciados, que alcanzan fcilmente el estado de xtasis y luego lo transmiten a los novicios. Otro dato interesante es que entre los seguidos abundan las mujeres; Raffalt refiere a este respecto que son bastantes las que sufren convulsiones, se sueltan los cabellos, agitan la cabeza y empiezan a proferir gritos de animalidad, "demostrando" que los santos o espritus han tomado posesin de ellas. 8
De este modo, la mayora de espiritistas (por ejemplo, los brasileos de Baha o de Ro) confan en obtener proteccin contra las imaginarias fuerzas malignas y contra las enfermedades, adems de felicidad duradera. No se debe menospreciar estos procedimientos, teraputicos para las personas de escasos recursos econmicos, el cual por cierto son mayora. Citando investigaciones regionales, Schmidbauer afirma que aproximadamente del 40% de los habitantes de Ro de Janeiro, en teora catlicos, cree en el espiritismo. La explicacin de estos fenmenos tambin ha sido agotada dentro de las ciencias sociales. La danza practicada durante horas enteras hasta la extenuacin, junto con la msica monorrtmica y la accin de narcotizantes (el tabaco entre los espiritistas, los alucingenos entre los chmanes, etc.) provoca a la postre el derrumbamiento momentneo de la conciencia y las normas sociales que rigen el comportamiento individual. La persona, en este caso, recurre a fantasas, en circunstancias normales total o parcialmente inconsciente, o a una concepcin mtica que en el xtasis cobra vida como por arte de encantamiento. En otras palabras, el yo orientado hacia la realidad es suplantado entonces por la identificacin -en estado de inconsciencia- con algn arquetipo. El hecho de que la vivencia tenga lugar dentro de un grupo de correligionarios dispuestos a prestar ayuda en todo momento, confirma el efecto reforzante que el grupo teraputico ejerce sobre la sensibilidad del individuo, y hace que se consoliden las experiencias vividas y, simplemente, tambin las ideas vividas (por ms descabelladas que sean). La efectividad teraputica de estos procedimientos depende sobremanera de la frecuencia con que se prctica y con el enorme refuerzo social que recibe aquel que entra en trance. En ese sentido, aunque en la psicoterapia moderna se duda de los efectos benficos a largo plazo de la catarsis, sta, practicada a intervalos regulares y en las condiciones colectivas descritas, es ms que suficiente para erradicar afectos sedimentados. En la psicoterapia de grupo moderna, la catarsis es considerada hoy da simplemente como la fase inicial del proceso teraputico; a ella habrn de seguir la reflexin y el reaprendizaje. Por lo dems, se entiende que un grupo teraputico slo podr subsistir si en l se provocan peridicamente emociones "liberadoras" mediante procedimientos catrticos. Los procedimientos anteriormente descritos, guardan significativa semejanza con las modernas psicoterapias "transpersonales", "biodanza" y otras en las cuales se estimula la expresin de la "interioridad irracional. Ms an, la semejanza se extiende por los lenguajes que caracterizan cada tipo de terapia. En todas ellas, el paciente no obtiene una simple visin o interpretacin de los fenmenos que le acaecen, sino que goza de una experiencia concreta de lo "sobrenatural" y, con ella, de la propia inmortalidad o universalidad. En estos tipos de psicoterapia, la fe deja el sitio a la "evidencia". Que no son ms que cambios corporales vegetativos, los cuales -por ser desconocidos- son interpretados mgicamente. C. El procedimiento teraputico de los chamanes
Durante largo tiempo, incluso hasta en nuestros das, la extraordinaria influencia del mago o chamn en las comunidades primitivas fue vista exclusivamente desde un aspecto peyorativo. A pesar del inmenso prestigio que posea el chamn en sus aldeas, los misioneros y colonos trasmitieron en sus relatos una imagen despectiva del proceder curativo del mago, con el fin obviamente- de eliminar su "resistencia pagana". La vigencia de estos prejuicios han impedido el estudio cientfico de este proceder, el cual, por cierto, es tan antiguo como la sociedad misma y tan necesaria como la medicina misma. Los chamanes eran autoridades religiosas en sus respectivas comunidades. Los movimientos evangelizadores tenan como principal obstculo el poder de estas personalidades. Las pinturas rupestres del paleoltico demuestran que hace ms de veinte mil aos se celebraban ya ceremonias chamnicas. Segn Ernst Kretschmer (1945) "De todas las tareas que se impone el mdico, cualquiera que sea su especialidad, la psicoterapia es una de las ms importantes sino la ms importante. En un gran nmero de casos, se dirige uno al mdico ms que para pedirle que formule un tratamiento fsico -con frecuencia innecesario- para luchar contra la afectividad negativa que acompaa la enfermedad... El curandero es el primer antepasado del mdico. Cuando el mdico se rehsa a recurrir a medios mgicos, el enfermo acude al mago o al sugestionador. La magia constituye la forma ms primitiva de la psicoterapia" Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola (1995), el chamn. (Palabra de origen siberiano), es un "hechicero al que se supone dotado de poderes sobrenaturales para sanar a los enfermos, adivinar, invocar a los espritus, etctera". Por su parte, el Diccionario Enciclopdico Sopena define al chamn como "...hechiceros del Asia septentrional y, por extensin, a los hechiceros de todas las sociedades inferiores. Son celebres los chamanes siberianos, adivinos y sacerdotes a la vez, por los estados de xtasis o de congoja que provocan mediante danzas ejecutadas al son del tambor. Es de conocimiento popular que los tratamientos curativos del chamn surten efecto en sus pacientes. Pero por qu surten efecto y qu mtodos psicoteraputicos emplea?, son cuestiones que continan sin respuesta. Adolf Allwohn (1959) ha recopilado una serie de historias y hechos relacionados a las curaciones "milagrosas del chamn", algunas, de enfermedades tan letales como la peritonitis. Allwohn considera que todas las curaciones chamnicas son producto de la poderosa influencia sugestiva del curandero. Que la sugestin pueda eliminar una peritonitis, es un asunto de difcil aceptacin; sin embargo, estudios mdicos de orientacin psicosomtica parecen demostrar que la resistencia a las inflamaciones e infecciones es fuertemente influenciada por factores psquicos. En otros casos, la resistencia contra las infecciones aumenta durante y despus de un adecuado tratamiento psicolgico. En ese sentido, Annemarie Drssen ha demostrado que los pacientes neurticos, sometidos a tratamiento psicoanaltico, necesitaban despus menos das de hospitalizacin que los pacientes neurticos no tratados.
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Pero, regresando al argumento de Alwohn, el afirmar que el chamn cura las enfermedades mediante la simple sugestin, me parece un proceder mental ocioso que oculta la naturaleza de la sobreentendida palabra "sugestin". La sugestin es un tema tan complejo que su mismo estudio ocupara cientos de pginas y requerira un estudio exclusivo. En primer lugar, considero que se debe diferenciar diversos procesos que se enmarcan dentro de lo que se conoce como sugestin. Toda sugestin persigue modificar la percepcin y conducta de una persona. En el caso del los sntomas, se busca eliminarlos mediante los siguientes procedimientos sugestivos: Desvalorizando el sntoma Entendiendo el origen del sntoma Desenmascarando el fin u objetivo del sntoma
- Desvalorizando el sntoma La receta del curandero responde al principio de la magia homeoptica similia similibus curantur, es decir, una enfermedad se cura provocando en el paciente sntomas anlogos a los que acompaaron su aparicin. Entendiendo el origen del sntoma
El chamn, con ayuda de la interpretacin mtica, le asigna un lugar en el marco de la visin social de la vida. As pues, el chamn permite a su paciente saber y decir lo que tiene, toda vez que l se lo hace saber primero. Con ello el paciente podr ya ordenar y comprender una experiencia que, de otro modo, le resultara incomprensible y catica. En este punto, es incuestionable que toda doctrina psicoteraputica contiene igualmente elementos mticos, sencillamente porque ha de actuar sobre otros seres humanos, resolver sus dudas, contestar a sus preguntas con respuestas "vlidas", algo que la ciencia no puede hacer, pues es un conocimiento inacabado e imperfecto; pero s el mito. El procedimiento por sugestin del chamn acta igualmente como analtico y destructor de la causa, toda vez que con l se descubre el origen del mal, se supera la desorientacin del paciente y hasta los mismos sufrimientos son vencidos en una dramtica lucha de espritus, que el paciente vive en su persona, a lo largo de todas sus fases, gracias a la ingeniosa representacin que de ella hace el chamn. Por ello, Claude Lvi-Strauss coloca el mtodo curativo del chamn entre la medicina orgnica y el psicoanlisis. As, una vez entendidas las vas que encierra el trmino de sugestin chamnica, podemos sintetizarlos. Los mtodos teraputicos del chamn tienen caractersticas fciles de detectar y englobar en un patrn. Todas ellas se pueden agrupar en tres procedimientos bsicos, perfectamente compatibles entre s y susceptibles, incluso, de ser completados mediante el tratamiento con plantas dotadas de propiedades curativas u operaciones fsico quirrgicas: Primer procedimiento: 11
1) Se hace un rito preparatorio para condicionar el nimo del paciente y aumentar su credulidad. Estos ritos consisten en oraciones o movimientos estereotipados, en los que poco a poco se va ganando la participacin del paciente. 2) El chamn empieza a manipular directamente sobre el rgano enfermo y extrae el mal, por ejemplo, chupando la herida. 3) En muchos casos, el mal adquiere formas visibles en el momento de mayor emocin [por ejemplo: espinas, gusanos sanguinolentos, dientes de animal, trozos de vidrios, alambres, etc.]. 4) Durante este rito, el chamn explica la causa de la enfermedad nombrando al brujo o al pariente enemigo que clav el espino venenoso [o cuerpo extrao] en el cuerpo de la vctima. Segundo procedimiento 1) El enfermo es curado en medio de una lucha teatralizada o gracias a la intercesin conminatoria del chamn cerca de los espritus invisibles. 2) En la lucha toman parte el enfermo y todos sus parientes. 3) Dando lugar a que sean descubiertos y criticados pblicamente delitos del paciente o sus familiares contra ellos mismos o la comunidad. Tercer procedimiento 1) Se coloca al enfermo encima de unos complicados dibujos realizados con arena por el chamn. 2) Brinda un alucingeno al paciente y le pide que realice movimientos libres con hiperventilacin [respirar rpidamente]. 3) El chamn interpreta los dibujos cuando el paciente ya est agotado.
La eficacia del tratamiento chamnico depende significativamente de la influencia sugestiva que puede provocar la personalidad del curandero. Por ello, era condicin indispensable para el ejercicio de este arte el haber padecido de una enfermedad tpica. La "enfermedad de los chamanes" consista en sntomas que estn muy relacionados con una elevada sensibilidad del sistema nervioso, los cuales comprenden: espasmos gstricos, taquicardia, accesos de disnea, cansancio repentino e insomnio nocturno. Tales sntomas desaparecan cuando el chamn descubra "su vocacin" y empezaba a prepararse como tal. D. La psicoterapia en las primeras civilizaciones Las civilizaciones ms organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo ms "real o verdadero". - Mesopotamia Las culturas de Mesopotamia fueron pioneras en muchas de las ramas de conocimiento y la medicina no fue ajena a este avance. La enfermedad se consideraba un castigo divino, y la prctica mdica estaba en manos de sacerdotes. Para conseguir la curacin se deba descubrir cul era el pecado que se haba cometido. Se realizaba entonces un interrogatorio exhaustivo 12
explorando aspectos psquicos tales como si se ha robado, cometido adulterio, etc. En el tratamiento se utilizan sacrificios, oraciones, salmodias, ceremonias, frmulas mgicas... - Antiguo Egipto En el Papiro de Ebers (XVI aC), uno de los ms antiguos tratados mdicos conocidos, se comentan varios trastornos mentales y se hace referencia a la epilepsia. El papiro egipcio de Edward Smith (1550 a.c.) reconoce por primera vez en la historia, al cerebro como "localizacin de las funciones mentales". Asimismo atribuye al cerebro funciones motoras. En el templo de Imhotep (Menfis) se utilizaban los sueos con fines teraputicos, precedente claro de la prctica que se desarrollara siglos ms tarde en los templos griegos. Los egipcios descubrieron el trastorno emocional que los griegos llamaran "histeria". Lo atribuan a una mal posicin del tero, por lo que fumigaban la vagina con la intencin de devolverlo a su posicin. - India En esta civilizacin remota ya existan varios tratados de medicina, pero dos son los ms importantes: el Charaka Samjit y el Susruta Samjit. El afn clasificatorio y descriptivo de los antiguos hindes es extraordinario: todo lo clasificaban y subclasificaban; lo describan y detallaban. Los tratados de medicina no son la excepcin: all se habla hasta de los tipos de alcoholismo. La influencia india sobre la psiquiatra tambin reside en el budismo. De hecho, se ha recurrido a la meditacin budista y sus cuatro nobles verdades como un formato de diagnostico deliberadamente creado para explicar el sufrimiento y su cura. En la primera noble verdad se identifica la enfermedad, en la segunda se proporciona la etiologa, el pronostico se explica en la tercera, y en la cuarta se sugiere el tratamiento. - Israel Analizando los textos del Antiguo Testamento constatamos que se interpreta la locura como un castigo de Dios. Al respecto podemos encontrar que el libro de lamentaciones fue escrito con el propsito de ensearnos por medio de lo que podramos llamar la terapia para la afliccin lo que nos ensea el sufrimiento. En todas las Escrituras del antiguo testamento se nos dice que el dolor y el sufrimiento son los instrumentos de los que se vale Dios para ensearnos. Mediante el sufrimiento se consigue la fortaleza de carcter y no les sorprenda que esto sea verdad. E. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958). 13
Los filsofos griegos desarrollan varias teoras sobre el alma y sobre la doctrina del conocimiento. Debemos resaltar que ya desde la poca presocrtica existan lugares y contextos bien estructurados donde se cultivaban las tcnicas de autocontrol, concentracin y recitacin que, incorporadas a la mentalidad popular, han sobrevivido hasta nuestros das. En la Grecia antigua, la adopcin de una doctrina filosfica no implicaba nicamente una forma de pensar, sino que fundamentalmente exiga una forma de vivir. Para ser aceptado como miembro de una escuela, el aspirante tena que atravesar un periodo de conversin o iniciacin. En la prctica cotidiana, cada escuela haba desarrollado mtodos de entrenamiento psicolgico para perseguir los ideales propuestos por el maestro o fundador de la escuela. -El epicuresmo es la escuela fundada por Epicuro de Samos en sus jardines de Atenas (306 a.C.). Los epicreos juzgaban el conocimiento en funcin de su utilidad para una vida feliz. Para ellos, la bsqueda de la verdad por la verdad misma (la pura contemplacin) careca de sentido. Sostenan que lo moralmente bueno es el placer, concepcin heredada de Aristipo. El sentido original de la palabra "bueno" es placentero. Nada tiene que ver con la conformidad a un orden de ideas o a un orden natural de las cosas. Del mismo modo, se denomina "malo" a lo que nos acarrea dolor. El placer es el principio y el fin de la vida feliz. -Estoicismo fue fundado por Zenn de Citio (340260 a. C.) inicialmente se inclin por el cinismo, siendo alguien especialmente cercano a Crates, pero pronto abandon esta escuela al rechazar las numerosas exageraciones en que estos incurran. El ideal de los estoicos es "vivir de acuerdo con la Naturaleza". Para alcanzarlo uno debe superar la intranquilidad que generan las pasiones, con su pretensin de que las cosas sean de un modo diferente al determinado por la providencia. Las pasiones se dominan mediante la apata. Quien logra dominarlas alcanza la tranquilidad de nimo. Quien acepta el destino y supera las pasiones alcanza la virtud. -La Escuela Cnica, fundada por Antstenes en el siglo IV a.C., fue una de las llamadas "escuelas socrticas menores". Despreciaban los bienes materiales, los placeres, las pasiones, las normas sociales y los lazos nacionales. Afirmaban que las costumbres, las creencias religiosas y las leyes se hallaban en oposicin a la Naturaleza. Vean a la civilizacin como algo artificial, antinatural y despreciable. Valoraban ms una vida salvaje que otra sometida a las reglas del rebao, una vida sencilla que otra refinada y alienante. Sostenan que la felicidad slo puede lograrse por la independencia o autarqua y miraban con desprecio a los miembros del rebao que intilmente la buscaban en el placer y las riquezas. Practicaban la no satisfaccin de los apetitos artificiales o culturales y el dominio de los naturales. Scrates contribuyo tambin en la escena filosfica de ese tiempo. La base de sus enseanzas fue la creencia en una comprensin objetiva de los conceptos de justicia, amor y virtud, y el conocimiento de uno mismo. Crea que todo vicio es el resultado de la ignorancia y que ninguna persona desea el mal; a su vez, la virtud es conocimiento y aquellos que conocen el bien actuarn de manera justa. Su lgica hizo hincapi en la discusin racional y la bsqueda de definiciones generales. Algunos investigadores consideran a Scrates como el gestor de la psicoterapia verbal: palabra curativa. Su frase concete a ti mismo ejerce su accin teraputica mediante le dialogo. La 14
actividad de Scrates provocaba frecuentes reacciones de rechazo entre la poblacin de Atenas. Las gentes [de Atenas] explica William Guthrie se quejaban de que la conversacin de Scrates tena el efecto paralizante de una descarga elctrica. Scrates formulaba inusuales e incmodas cuestiones que ninguno de sus oyentes saba responder. Por su parte, Scrates aseguraba que l tampoco conoca las repuestas. Aristteles explica que la prctica de Scrates consista en hacer preguntas, pero no en dar respuestas, porque confesaba que no saba. Asimismo, Jenfanes seala que, aunque Scrates exhortaba a los hombres a la bondad, era incapaz de mostrarles el camino hacia ella. Ante la muerte de Scrates, su discpulo Platn (427-347 a.c) contino con su sistema filosfico que luego heredara a Aristteles. Ambos trabajaron sobre la base de los dilogos de Scrates donde se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos, otorgndole el nombre de ensalmo a la palabra persuasiva. En sus escritos Platn habla de cmo el discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. La idea de ktharsis ocupa un lugar esencial en el corazn mismo del pensamiento platnico, ya que fue, en efecto, el primero en hacer del alma el sujeto de la purificacin o ktharsis Platn consideraba que la enfermedad del alma especficamente requiere de la palabra idnea y eficaz. Imponiendo evidencias e infundiendo persuasiones, la expresin verbal de quien sepa ser a la vez maestro y mdico psicagogo, dira Platn es capaz de reordenar las almas afectas de ametra y de reintegrarlas a su verdadero ser. Cuando Aristteles intenta hacer explcitos los principios que deben regir una vida feliz instaura la doctrina de in medio virtus, que ha prevalecido hasta nuestros das. Aristteles argumenta que toda accin es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la naturaleza del ser que la realiza. En el caso del ser humano, su naturaleza es racional, lo que le inclina al ejercicio del a recta razn. La virtud reside en el justo medio entre dos extremos viciosos; por ejemplo, el valor es mejor que la cobarda y que la temeridad, la generosidad es preferible a la avaricia y a la prodigabilidad, etc. Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano. 15
La emergencia del pensamiento racional introdujo cambios notables en la clasificacin de las enfermedades y la conducta normal, reconociendo el alcance de la enfermedad mental en la vida cotidiana. Sin embargo, aunque contempl distintas soluciones psicoteraputicas para su tratamiento, ninguna posey un cuerpo terico que sustentase su empleo y organizase su enseanza. De hecho, no se conoce ninguna escuela que incluyera en su currculo una teora de la curacin por la palabra. Por ello, aunque estas formas de aliviar el sufrimiento comparten importantes caractersticas con las actuales psicoterapias, tales como el uso curativo de la palabra y de la relacin entre paciente y terapeuta, no existe una lnea terica que sirva de puente entre las intervenciones griegas y las actuales. Sin embargo, pese a la falta de una teora de la psicoterapia, los griegos clsicos dispusieron de mtodos de tratamiento de corte psicoteraputico. Estos mtodos pueden ser llamados, con rigor, antepasados de la psicoterapia. Los griegos emplearon tres tratamientos psicolgicos: induccin al sueo, la interpretacin de los sueos y el dilogo con el paciente. Por ejemplo en los Templos de la salud de Asclepio (el s VI a.C. Tesalia). Tras una ceremonia el paciente dorma hasta que el dios le visitaba en sueos. Se trata de un uso teraputico de los fenmenos onricos. Los esquemas bsicos de la medicina hipocrtica fueron desarrollados por Galeno (128-200) distingui entre cosas naturales (elementos radicales, humores, temperamentos y facultades), cosas preternaturales, esto es, que estn en contra de la naturaleza (la enfermedad, sus causas y sntomas), y cosas no naturales, es decir, que no pertenecen a la naturaleza humana. Estas ltimas pueden ser de seis gneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueo u vigilia, excreciones y secreciones y movimientos del nimo. Estas cosas no naturales pueden ser causas externas de la enfermedad y constituiran la base de la terapia. La enfermedad es para galeno una disposicin preternatural del cuerpo por la cual estn alteradas las funciones vitales. El medico puede ayudar a la naturaleza a curar alterando las seis cosas no naturales. . Ante estos trastornos propona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico. Adems en esta poca tambin encontramos a Celso (s. I d.C.) que ofreca musicoterapia como tratamiento de la locura. Utiliza el trmino insania para describir las enfermedades mentales.
2. APORTACION DEL CRISTIANISMO: EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO Aunque el modelo galnico de la medicina, que se concentraba en las seis cosas no naturales y que reduce le papel del lo psicolgico a mero soporte moral, sobrevivi durante la edad media. A lo largo de este periodo fue la Iglesia la que jug un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. La lgica de este argumento reside en la misma doctrina neotestamentaria que simultneamente constituye el fundamento de la vida interior (y la libertad) del hombre. 16
La vida interior se origina con la doctrina neotestamentaria, segn la cual el hombre no solo puede pecar con su conducta, sino tambin con su corazn, de modo que lo verdaderamente decisivo para la vida moral (y la religiosa) es la secreta (y libre) intimidad de cada hombre, es decir su vida interior. Esta doctrina tiene su fundamento en las palabras del gnesis: dios creo al hombre a su imagen y semejanza y dado que dios es espritu puro, resulta que la intimidad de cada hombre puede tambin trascender le mundo. La posibilidad de esta trascendencia depende de la comunicacin con dios, en funcin de la cual el hombre puede renovarse. La implantacin de esta doctrina es un hecho de una importancia decisiva en la historia de la convivencia humana, porque con ella cambia la concepcin del hombre. Mientras un griego ve en otro individuo un ser vivo, producto de la comn naturaleza, un cristiano ve una realidad emergente de la nada dotada de un centro cuasi divino por el cual puede deidificarse o pecar. Esta doctrina, no obstante posee en su mismo planteamiento una contradiccin esencial que es la siguiente: si el hombre en su intimidad, en su sustancia ms pura y verdadera, es imagen de dios, Cmo es que el hombre puede pecar? Es evidente que si actuara conforme a su constitucin cuasi divina, no pecara. Y la respuesta de san pablo ante este problema es la siguiente: no soy yo quien obr mal; quien obr es el pecado que habita en mi. De este modo, el camino para contribuir todo aquello que fuera contrario a la ley de Dios a la presencia del diablo quedaba abierto. En este contexto, dos aspectos resultan especialmente relevantes para la historia de la psicoterapia. Por un lado, los recursos para comunicarse con Dios, especialmente la instauracin del procedimiento de la confesin, y, por otro, los recursos para evitar el pecado, cultivado especialmente por las ordenes religiosas. A. Edad media Encontramos entonces que el pecado se constituye en la raz de todo mal y la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: Por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Sums desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento, que poda llegar a la tortura y quema; Por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo ms personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. - La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de s mismo" propone una gua para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como dbil). - Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los conductuales actuales). 17
Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional. En este periodo, la psiquiatra apareci con el nombre de demonologa, ya que la Iglesia excluy a la psiquiatra de la medicina. De esta manera, las enfermedades mentales fueron consideradas como posesiones demoniacas.
B. Desarrollo de la psicoterapia en la medicina rabe musulmn medieval. A pesar de las persecuciones de que fueron objeto la medicina rabe floreci en la Edad Media; los rabes consiguieron rescatar algunos textos de los sabios de la Grecia clsica. Las principales figuras de la medicina rabe medieval fueron: -Avicena (=Ibn Sina, 980 - 1.037) mdico persa, el mximo exponente de la medicina rabe. Su texto mdico, conocido como "Canon", ha sido quizs el ms influyente a lo largo de la historia de la medicina. En el Canon se ocupa de la locura, entre otras enfermedades psiquitricas -Razs (=Al Razi, 865 - 925) mdico persa anterior a Avicena, describi ampliamente varias enfermedades mentales y alguna curacin usando mtodos psicoteraputicos -Maimonides (=Moshe ben Maimon, 1.135 - 1.204) mdico y filsofo de religin juda del califato de Crdoba que sufri el exilio a Egipto. Trata en su obra de aspectos de higiene mental. Un hecho importante es la creacin de los Hospitales para enfermos mentales: la creacin de establecimientos especialmente destinados a la acogida de los enfermos mentales tiene su auge en la Edad Media. Los precedentes los encontramos en Jerusaln (s. V d.C.), Fez y Bagdad (s. VIII, Dayr Hizquil = Casa para enfermos mentales), El Cairo (ao 800) y en Siria, Damasco y Alepo (s. XIII). En Europa Occidental aparecen los sanatorios de Metz (ao 1.100), Braunschweig (1.224), Bedlam (1.377) y Valencia (1.409). En la creacin del Hospital de la Santa Creu de Barcelona (1.401) se estableci un departamento especfico para enfermos mentales.
C. Renacimiento Con el renacimiento se empezaron a or los primeros testimonios contra la consideracin de la enfermedad mental como una posesin diablica. Algunos de estos testimonios procedan de mdicos que, habiendo servido como especialistas en los tribunales de la Inquisicin, se atrevieron a distinguir entre los que haban perdido la razn pro la influencia del demonio, cuyos caminos eran el exorcismo o la pira, y los que la haban perdido por un desorden mental, en cuyo caso eran competencia del medico. No obstante, resulta paradjico que el siglo XVI, periodo del recentramiento del hombre descentramiento de dios-. Coincida con el periodo mas activo de caza de brujas, demonios y 18
diablos. Algunos autores sostienen que la patologa psquica dominante durante el siglo XVI fue el satanismo. Este hecho, sin embargo, resulta comprensible cuando se tienen en cuenta que este siglo es una poca de tremenda transformacin social. Las guerras, la peste negra, el hambre y la sfilis (trada por colon del nuevo mundo) estaban provocando estragos entre la poblacin. La vida cotidiana europea estaba dominada por la angustia, el sufrimiento y la obsesin por la muerte. Entonces resultara comn que la brujera y la posesin del demonio fueron explicaciones comunes para las enfermedades mentales. El tratamiento prescrito era la tortura, el exorcismo y la cremacin para liberar el alma del desdichado. Las prcticas exorcistas se caracterizaban por tener los siguientes elementos: El exorcista habla en nombre de un ser superior. El exorcista debe confiar plenamente en la realidad de la posesin y en el poder del ser superior. El exorcista se dirige al intruso de una forma solemne, como corresponde al ser superior que representa. El exorcista da coraje al individuo posedo y le salvaguarda de las amenazas del intruso. El exorcista prepara sus tareas con oraciones y ayuno. El exorcismo debe realizarse en un lugar sagrado y en presencia de testigos. El exorcista invita a hablar al intruso y mantiene con el largas discusiones que pueden durar das si no semanas. El exorcista corre el peligro de quedar infectado con el demonio que trata de expulsar del paciente. Mientras estas practicas se llevaban a cabo en el marco de la iglesia, nuevos estudios realizados por investigadores ajenos a las prohibiciones eclesisticas se realizaban: -Vesalio (1.514 - 1.564) es el autor del clebre texto anatmico "De humani corporis fabrica", magnficamente ilustrado, dividido en siete libros, obra cumbre de la anatoma que destierra definitivamente las ideas errneas de Galeno. En ella se describe la estructura del cerebro. -Leonardo da Vinci seccion el cerebro y estudi la estructura de los nervios craneales. Sus dibujos anatmicos no tuvieron difusin y por lo tanto su influencia fue casi nula. -Falopio (1.523 - 1.562) estudi los nervios craneales y los msculos motores del ojo. -Varolio (1.543 - 1.575) autor de una extensa obra sobre la anatoma del cerebro, describi la protuberancia del tronco enceflico, conocida todava hoy como "puente de Varolio". -Paracelso (Teofrast Bombast Von Hohenheim, (1.493 -1.541) personaje innovador y controvertido, escribi un pequeo libro titulado "Sobre las enfermedades que privan de la razn". En l expone que las enfermedades mentales no son de origen divino, sino por causas naturales. Ofrece una nueva clasificacin de stas en cinco grupos: epilepsia, mana, locura verdadera, baile de San Vito y "suffocatio intellectus". La locura verdadera la subdivide a su vez en cinco tipos: lunticos, insanos, vesnicos, melanclicos y obsesos. D. Humanizacin de la enfermedad mental (Siglos XVI al XVII) 19
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visin demonologa dominante, y ofreci un enfoque ms humanista de los enfermos mentales. La abundancia de datos mdicos y cientficos conseguidos era tan abrumadora que se hizo necesaria su sntesis y sistematizacin. Aunque los "enfermos mentales" ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era an lamentable durante la Ilustracin. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, en Francia estableci asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se lleg a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, hurfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crnicos. En Londres, los enfermos mentales eran recluidos en el Hospital de Bethlehem (Bedlam), donde los que sobrevivan a las deplorables condiciones, la abominable comida, el aislamiento, la oscuridad y la brutalidad de los guardianes, deban soportar los tratamientos Durante esta poca los tratamientos mdicos recomendados para los problemas histricos se diferenciaban poco de los procedimientos antiguos. Las recomendaciones consistan en curas de reposo en un sanatorio, masajes e hidroterapia, electroterapia, etc. En el periodo de la revolucin francesa un nuevo movimiento teraputico se gestaba gracias a Philippe Pinel introduce el tratamiento moral. Este movimiento teraputico responda principalmente a dos cosas: -La reforma de la asistencia psiquitrica que sigui a la revolucin y -Una concepcin optimista de las enfermedades mentales, que vea en las pasiones las causas ms importantes de locura. A pesar de todo el tratamiento moral no iba mas all de los esquemas teraputicos tradicionales, basados en las seis cosas no naturales. Recomendaba cosas tales como ambientes placenteros, compaas agradables, un rgimen de vida conveniente, msica, ejercicio, contacto con la naturaleza, consuelo del enfermo y manejo del as pasiones suscitando otras que se opongan a las causantes de la enfermedad y procurando ejercer el domino de la razn sobre las ideas mrbidas que las originaban.
Pinel por otro lado, asignaba gran importancia a la relacin del medico con el enfermo. Recomendaba que los centros donde se practicara este procedimiento fueran pequeos y se animaba al personal a que conociera los problemas del enfermo a travs de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares. A pesar de todo, el tratamiento moral ofreca, en definitiva, un tratamiento ms humanitario que psicoteraputico, puesto que sin una concepcin psicognica de las alteraciones mentales poco ms poda hacerse.
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No debemos olvidar adems a Thomas Sydenham (1624-1689) ya que fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
3. APARICIN DE LA PSICOTERAPIA: SIGLO XVIII Y XIX La psicoterapia, en sentido estricto, aparece durante el ultimo cuarto del siglo pasado, cuando en un trabajo titulado faith healing and fear killing publicado en 1887, escrito por Cobbe se utilizo el adjetivo psicoteraputico. Este es un periodo en el que los descubrimientos se suceden con rapidez y los conocimientos acumulados en el pasado comienzan a ser vistos bajo una nueva luz. La medicina oficial reconoce la naturaleza psicognica de la neurosis. Aunque el problema de la influencia de la mente sobre el cuerpo preocupaba a los mdicos, la va que hizo posible la paricin de la psicoterapia se desarrollo al margen de los esquemas de la medicina oficial y solo a finales del siglo pasado se integro dentro de esta. A. Del magnetismo animal a la hipnosis La importancia de la hipnosis en la historia de la psicoterapia es clara porque representa el vinculo de unin entre las curaciones pre-psicolgicas de la antigedad y el psicoanlisis, entre los fenmenos de posesin por le otro (con O mayscula, el diablo) y los fenmenos de posesin pro el otro (con o minscula, el inconsciente). La historia moderna de la hipnosis comienza con el controvertido asunto del magnetismo animal. Van Helmont, haba postulado la existencia de un fluido al que la voluntad poda guiar para influir la mente y el cuerpo y al que llamo magnetismo animal. Pero la verdadera historia del magnetismo animal comienza con F.A. Mesmer. Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con l, uso de imanes (magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvo cortos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico. El mdico britnico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis". B. La hipnosis: Escuelas de Nancy y Salpetriere A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa, en concreto de la neurologa. 21
En Francia, la revolucin disolvi las organizaciones creadas por los mesmeristas y sus enseanzas cayeron en el olvido hasta que, casi un siglo mas tarde, se redescubrieron simultneamente en dos centros distintos, dentro ya del marco de la medicina oficial: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893). En ambos centro estudi Freud. Libault era un medico rural, en un pueblo cercano a Nancy. Despus de diez aos de ejercicio con xito de su prctica medica, por razones desconocidas comenz a tratar a sus pacientes mediante la hipnosis. Su procedimiento consistan en ordenar al paciente le mirara fijamente a los ojos mientras le deca que estaba cada vez mas dormido. Una vez el paciente entraba en un estado de somnolencia, Libault le aseguraba que sus sntomas haban desaparecido. Con este mtodo trataba todo tipo de enfermedades. Berheim, siendo ya profesor universitario de prestigio, se convirti en admirador de Libault y aprendi este mtodo y desarrollo una gran investigacin acerca del potencial teraputico de la hipnosis y lo explic como producto de la sugestin. Entendindose por sugestionabilidad la aptitud para transformar una idea en acto, es decir una caracterstica que tienen los seres humanos en mayor o menor grado. Posteriormente prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia. Sus mtodos se extendieron rpidamente por el continente y la hipnosis y los procedimientos sugestivos se introdujeron en algunos hospitales psiquitricos. La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy y tambin lo era el ambiente donde se llevaron a cabo sus investigaciones. La Salpetriere de finales de siglo era una especie de asilo medico con capacidad para cuatro o cinco mil ancianos. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charcot era el neurlogo ms famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. Sugiri que en las histricas la condicin hipntica se presentaba siguiendo tres etapas sucesivas: letargo, catalepsia y sonambulismo. Consigui demostrar que la histeria no era una enfermedad exclusiva de las mujeres y que la parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica. En esta poca, P. Janet haba estudiado con Charcot (como Freud), y se haba interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas emociones y recuerdos, considerado como la primera cura catrtica. C. De la hipnosis al Psicoanlisis: El mtodo catrtico El procedimiento de sugestin hipntica se haba convertido en equivalente de psicoterapia. Este procedimiento, sin embargo no pareca acabar definitivamente con los sntomas de la enfermedad. El siguiente paso importante en la gnesis de la psicoterapia moderna lo proporciono el mtodo catrtico, descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba).
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Este mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sntomas (mtodo catrtico). Sigmund Freud(1856-1939),que tena una solida formacin neurolgica, y que haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodo catrtico que desarroll con Bremer. Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre y la interpretacin. Este mtodo se convirti simultneamente en tcnica psicoteraputica y en mtodo de investigacin, tanto cientfica como tecnolgica. Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un divn (parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa deba hablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona la mano en la frente y le indicaba, por su gestin, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis.
4. DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA EN EL SIGLO XX La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en los psicolgicos). En el campo de la psicologa a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor ms all de la puramente psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica.
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A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y terapia. Es la primera vez que se reconoce la psicoterapia como una competencia de los psiclogos y la reaccin de los psiquiatras no se hizo esperar. Poco despus la Asociacin de Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambas profesiones. Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas ms cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.). Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.
A. Antecedentes y surgimiento de la Psicoterapia conductual Durante el siglo XIX, el enfoque tradicional del modelo mdico conceba la conducta desadaptada, como el epifenmeno de una enfermedad subyacente, cuya etiologa era exclusivamente de naturaleza orgnica. A fines del ltimo siglo, surge el psicoanlisis con S. Freud, basado en el modelo intrapsquico, en el que se pone de manifiesto una nueva concepcin del problema, concibiendo a la conducta como la expresin integrada, indivisible y holstica de la personalidad, producto de la interaccin del mundo interno y la realidad externa, en la que la libido constituye la energa psquica o el mecanismo hidrulico del comportamiento que es de naturaleza inconsciente. Segn esta nueva perspectiva, la conducta desadaptada no es ms que la evidencia sintomtica de procesos psquicos subyacentes perturbados. En la dcada del cuarenta y cincuenta, como consecuencia del desarrollo de las teoras psicolgicas del aprendizaje y la constatacin de los resultados efmeros de la terapia psicoanaltica, se producen cuestionamientos a los modelos existentes, dando lugar al surgimiento del modelo conductual, asumiendo el rol protagnico como una nueva forma de terapias de la conducta desadaptada. Los estudios sobre el reflejo condicionado y la teora del condicionamiento clsico, realizado por el fisilogo ruso Ivn P. Pavlov (1904), son considerados como las bases sobre las que se han configurado las teoras del aprendizaje, nutriendo directamente el modelo conductual. Watson (1914) por su parte, asume una postura radical, dejando de lado la psicologa tradicional y el mtodo introspectivo, planteando como alternativa los mtodos objetivos y experimentales basados en las leyes del aprendizaje. 24
As, el conductismo ms que una teora es una nueva postura en el campo de la ciencia y la investigacin. Se considera que slo a travs de l podr conseguirse que la psicologa sea una rama de las ciencias naturales, pura y objetiva, desligndolo definitivamente de los contenidos filosficos y del mtodo introspectivo. Esta postura considera que la conducta humana es aprendida bajo la asociacin estmuloreaccin y los supuestos refuerzos, dando lugar a la formulacin de teoras donde se destaca la importancia del aprendizaje. Estas teoras, basadas en el rigor cientfico del conductismo y postuladas a partir de la experimentacin animal, se sustentan en conceptos como el condicionamiento clsico de Pavlov, en el refuerzo del condicionamiento operante de Skinner, el aprendizaje latente de Tolman y otros, cuyas contribuciones han sido relevantes para la aplicacin en el campo de la psicoterapia conductual. En tal sentido, las terapias de la conducta son definidas como tcnicas que, basadas en las teoras del aprendizaje, se aplican al tratamiento de conductas inadaptadas, a fin de modificarlas o extinguirlas. Eysenck (1987) las define como el intento de alterar la emocin y el comportamiento humano de una manera beneficiosa de acuerdo con las leyes de la moderna teora del aprendizaje. Estas terapias en su conjunto comprenden, segn Kazdin (1978), a) un rea de contenidos sustentados en teoras y hallazgos procedentes del aprendizaje b) un objetivo teraputico en tanto trata de modificar la conducta. c) un especfico enfoque metodolgico de tratamiento que pretende fomentar conductas socialmente deseables. Estas tcnicas fueron introducidas y empleadas de manera independiente por tres investigadores: B. F. Skinner (Harvard), con su libro: Science and Human Behavior (1953), en el que sustenta que gran parte de la conducta humana se puede comprender en trminos de los principios del condicionamiento operante; Wolpe (Johannesburgo), con su libro: Psychoterapy by Reciprocal Inhibition (1958), en el que define la neurosis humana basado en principios del aprendizaje pavloviano y hulliano, delineando a partir de ellos las tcnicas especficas de terapia como la desensibilizacin sistemtica, el entrenamiento asertivo y contribuyendo a la validacin de la tcnica de inhibicin recproca. El otro personaje de la trada es H. J. Eysenck (Londres), que con su libro Behavior Therapy and the Neurosis (1960) y otras producciones posteriores contribuy de manera importante al desarrollo de esta tcnica. En 1963, Eysenck fund la primera revista especializada de Terapia de la conducta, difundindose rpidamente las experiencias en el uso de las tcnicas conductuales, en las que se combinan el rigor cientfico con los intereses teraputicos en el campo aplicativo. De esta forma, muchos avances significativos, algunos de ellos muy recientes, se han producido en este tipo de terapia desde fines de la dcada del cincuenta. B. Antecedentes y surgimiento de la Psicoterapia humanista La psicologa humanista es una escuela que pone de relieve la experiencia no verbal y los estados alterados de conciencia como medio de realizar nuestro pleno potencial humano.
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Surgi como reaccin al conductismo y al psicoanlisis, dos teoras con planteamientos opuestos en muchos sentidos, pero que predominaban en ese momento; El pensamiento que influy en el surgimiento de esta corriente es muy amplio y podra resumirse como el que generaron todos aquellos que se han resistido a reducir a la psicologa y el estudio de los seres humanos a una mera ciencia natural. Sin embargo, se pueden sistematizar sus influencias en varios grupos principales: En cuanto a la crtica al mecanicismo y reduccionismo de la psicologa en tanto ciencia natural, y su propuesta de poner nfasis en la intencionalidad del ser humano como individuo total, se puede citar a Franz Brentano y su concepto de intencionalidad, a Oswald Klpe con su antielementarismo, a Wilhelm Dilthey y a William James con su estudio sobre la conciencia y la introspeccin. En el aporte de figuras disidentes de la ortodoxia freudiana se pueden contar como influencias a: - Erich Fromm con su foco en la bsqueda existencial de los seres humanos, - Karen Horney, a Erik Erikson con su concepcin sociocultural del desarrollo humano, - Fritz Perls y el desarrollo de la Terapia Gestalt, - Carl Gustav Jung con su estudio de la espiritualidad humana y su lucha por autodesarrollarse, - Wilhelm Reich con su reivindicacin del cuerpo en la psicoterapia, - Viktor Frankl, con la creacin de la Logoterapia y la bsqueda del sentido de la existencia que sta propone. - Las teoras de la personalidad que emergieron en esos momentos y que intentaron mostrar al ser humano ms en funcin de sus motivaciones y necesidades que en funcin de sus patologas o determinaciones, como las de Gordon Allport y Henry Murray. - El trabajo de la psicologa fenomenolgica existencial, de autores como Karl Jaspers, Medard Boss y Ludwig Binswanger en Europa y Rollo May en Estados Unidos.
La perspectiva humanista comienza a desarrollarse en 1960 como el movimiento cognitivo. Actualmente en Estados Unidos de Norteamrica se lo conoce como la tercera fuerza en Psicologa, despus del Psicoanlisis y el Conductismo. Dentro de este marco la psicoterapia centrada en el cliente se fue gestando como una teora psicolgica aplicada en el trabajo teraputico con personas en busca de ayuda psicolgica. Ha sido creada por el psiclogo norteamericano y profesor de psicologa Carl Rogers (1902 1987). Como se deca, implica un "enfoque" que enmarca el proceso psicoteraputico, ms all de ser una mera "tcnica". Por ejemplo, segn aseguraba el propio autor en el citado libro, el proceso psicoteraputico fallara si fuera aplicado como una tcnica, ya toda accin teraputica surge de unas determinadas actitudes reales por parte del psicoterapeuta (de ah denominarlo "enfoque"). 26
Como tcnica psicoteraputica es uno de los mtodos ms investigados a nivel cientfico desde entonces y ha dado sus pruebas de eficacia. Las investigaciones cientficas y universitarias en muchas partes del mundo permitieron tambin el desarrollo sistemtico de esta orientacin psicoteraputica.
C. Antecedentes y surgimiento de la Psicoterapia cognitiva El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. La principal discrepancia con ste es el acercamiento a la llamada cuestin de la caja negra. Sobre 1956, Aarn Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontrara elementos de una "hostilidad vuelta contra s mismo" en los pacientes depresivos tal como se segua de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hiptesis. Esto le llev a cuestionarse la teora psicoanaltica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoanlisis. Los datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visin de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido a los largos anlisis de los pacientes depresivos con la tcnica psicoanaltica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanlisis. Su inters se centr desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatologa y de la psicoterapia. En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos despus publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresin" (1979) la que alcanza su mxima difusin y reconocimiento en el mbito clnico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino tambin la forma prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as como descripciones detalladas de las tcnicas de tratamiento. La obra referida llega as a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Ms actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesin- compulsin (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988), etc.
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D. Antecedentes y surgimiento de la Psicoterapia Sistmica De forma totalmente independiente del movimiento humanista pero tambin en los aos cincuenta y sesenta, se desarrolla un enfoque que supone un salto cualitativamente distinto a los anteriores. La terapia sistmica es entendida a grosso modo como un proceso social resultado de las interacciones humanas enmarcadas en un contexto que les otorga sentido a las mismas. Desde sta perspectiva en lugar de preguntarse por las causas del pasado individual que justifiquen el comportamiento actual o presente de las personas se pregunta por cmo est organizado y significado en el contexto interpersonal. El modelo sistmico se caracteriza por su especial protagonismo en la terapia familiar, modalidad con la que a menudo se identifica, y por la adopcin de la teora general de sistemas y la ciberntica como marco orientador de su practica y conceptualizacin clnica. Uno de los pioneros en este campo fue Gregory Bateson (antroplogo y bilogo britnico) quin comienza a interesarse por las paradojas de la comunicacin, por las formas de relacionarse de los pacientes con el entorno institucional y familiar y que variaciones produca esto en la conducta del sujeto. En el ao 1949 trabaj en la Langley-Porter Clinic de San Francisco como investigador asociado en Psiquiatra y Comunicaciones, con nfasis en las relaciones entre la esquizofrenia y la comunicacin. Publica en el ao 1951 con Jurgen Ruesch, (estudioso de los fenmenos de retroalimentacin -feedback), el libro " Comunicacin: la matriz social de la psiquiatra". En este libro se hace una reinterpretacin de la historia del pensamiento psiquitrico. Bateson fue una personalidad relevante de la escuela invisible de Palo Alto. Durante la dcada del `50, en dicha escuela trabaja en el Hospital de Veteranos, donde aplica conceptos de ciberntica a personas con problemas de alcoholismo y esquizofrenia. Genera nuevos enfoques en el tratamiento de estos problemas. En la misma se articul la investigacin de socilogos, lingistas, psiclogos, psiquiatras, bilogos, punto de encuentro transdisciplinario: la comunicacin. En efecto, a partir del estudio de la comunicacin en los esquizofrnicos (Bateson, Jackson, Halley, Weakland, 1956) y de otros estudios convergentes, se llego a la formulacin de la familia, entendida como sistema abierto, como ncleo de conceptualizacin y tratamiento. El salto cualitativo lo constituye el hecho de dejar de atribuir los problemas humanos y psicopatolgicos al portador del sntoma, para considerarlos como expresin de una determinada estructura del sistema familiar y de su funcionamiento ciberntico. El crecimiento de este modelo no esta del todo desligado del movimiento anti psiquitrico merced al peso dado al contexto familiar que circunda al enfermo tanto en la generacin como en el mantenimiento o curacin de los sntomas. Sin embargo, el modelo sistmico ha tenido una trascendencia histrica mucho mas seria que el movimiento anti psiquitrico, y la prueba esa en que mientras el segundo decaera fuertemente a finales de los setenta, el movimiento sistmico no ha hecho ms que consolidarse y ganar adeptos.
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5. PSICOTERAPIA EN EL SIGLO XXI: NUEVAS CORRIENTES E INVESTIGACIONES. Resulta difcil abordar este apartado porque la situacin actual de la psicoterapia es extraordinariamente compleja. No hace mucho un autor expresaba: El campo de la psicoterapia ha llegado a ser tan amplio y variado que parece una torre de babel que desafa la comprensin humana (Masterson, 1990) En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son: 1. La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es ms efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. Las distintas corrientes psicoteraputicas se han ido desarrollando hasta la actualidad en la misma medida en que se han ido profundizando las lneas tericas que las sustentan. En cada una de ellas existen elementos comunes que estarn descritos de manera explcita o que estarn implcitos en sus postulados iniciales. Estos pueden resumirse de la siguiente manera: Una cierta conceptualizacin del comportamiento humano normal o sano. Una cierta conceptualizacin del comportamiento humano no-normal. Una metodologa especfica para la generacin de cambios. Sin embargo, tambin es posible encontrar elementos diferenciadores entre una y otra escuela de psicoterapia, que se corresponden con nfasis distintos en sus conceptualizaciones iniciales, o lo que es lo mismo, diferencias de "concepcin de mundo" que afectan los roles de los implicados en el contexto psicoteraputico. Esta variedad de corrientes y escuelas tiene su origen en las distintas formas de comprender la experiencia humana, la salud o enfermedad, metodologa utilizada y, muy especialmente, al contexto socio-histrico de donde fue creada. En este sentido, algunas escuelas o grupo de escuelas suponen verdaderos paradigmas que no permiten mezclar las unas con las otras fcilmente. Claro ejemplo de ello (salvo algunos intentos histricos o prcticos), es la psicologa conductual y el psicoanlisis de Freud, que difieren tanto en sus postulados bsicos que resultan inconciliables. Sin embargo, actualmente existe terminologa especializada que permite hablar del mismo fenmeno desde distintas corrientes tericas, alcanzando as ejes comunes que permiten dar solidez al ejercicio de las psicoterapias. 2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de modelos eclcticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente-problema-terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cmo debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. En realidad existe cierto salto entre la psicologa puramente terica y la psicologa clnica, en el sentido de que la mayora de los psiclogos clnicos suelen llevar a cabo determinadas prcticas que se encuentran enmarcadas en cada orientacin terica.
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Este hecho sucede porque, como es bien conocido con independencia de la corriente psicoteraputica, es la relacin e interaccin entre el psicoterapeuta y el "cliente" lo que permite explicar una parte muy importante de los efectos de la terapia. Lo cual no implica que la corriente terica sea prescindible, sino que existe una reciprocidad entre la prctica clnica y la corriente terica de mutuo desarrollo. De hecho, no podra ser de otro modo, ya que conforme se van haciendo explcitos los efectos que permiten optimizar la psicoterapia, estos se irn incorporando a cada una de las corrientes tericas desde sus respectivos enfoques. Ms an, hoy da es un momento especialmente importante, ya que los lmites entre las distintas corrientes tericas psicoteraputicas empiezan a diluirse y, de hecho, la psicologa clnica empieza a usar una serie de terminologa que permite hablar de los mismos fenmenos desde distintas posturas tericas: por ejemplo, el insight, experiencia emocional correctiva o transferencia. Son conceptos surgidos desde una sola corriente que, al evidenciarse la existencia del fenmeno, se redefine conceptualmente en cada perspectiva terica. Este movimiento integrador dentro de la psicoterapia pretende, ms que generar modelos tericos nuevos, integrar tanto en el plano epistemolgico, terico y tcnico elementos de diferentes escuelas psicolgicas. Esto puede llevarse acabo desde distintas concepciones: integrar teoras, eclecticismo tcnico (usar las tcnicas eficaces sin atender a su origen terico) o incluso seleccionar directamente qu perspectivas son tiles para qu tipo de problemas o diagnsticos. 3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia. La Terapia Breve es un nuevo modelo de terapia que busca solucionar los problemas de la manera ms rpida, eficiente y poco dolorosa. Busca atacar el problema que determine el paciente como el causante de su conflicto "Aqu y Ahora". En contraposicin al Psicoanlisis tradicional que su enfoque se basa en el pasado, la Terapia Breve acude al pasado nicamente en dos casos: cuando el paciente lo considera importante para solucionar su problemtica ACTUAL, o cuando el terapeuta estime obtener recursos adicionales y tiles para ampliar la gama de posibles soluciones al problema planteado. Si bien la Terapia Breve como lo indica su nombre, implica tratamientos mucho ms cortos respecto a otras tcnicas tradicionales, esto no significa que la Terapia Breve sea fcil. Su principal enfoque involucra cambiar de una forma e pensar lineal (causa-efecto) a uno sistmico (sistemas, subsistemas y sus interacciones), es decir, no se trata al individuo y su problema en forma aislada, sino que lo considera dentro de su contexto actual y sus interrelaciones. Esta filosofa es la que permite a la Terapia Breve aplicarse adecuadamente tanto al tratamiento de familias, como de parejas, individuos, u otros sistemas de interaccin humana. La Terapia Breve es dinmica y flexible, en donde se identifican los problemas y la gama de posibles soluciones, de igual forma se analizan los intentos de solucin pasados, para fijar metas y alcances del tratamiento y disear las intervenciones adecuadas a cada caso. Esto convierte al proceso de terapia en un esquema totalmente interactivo en donde se
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complementan las dos partes expertas: el experto en tcnicas de Terapia Breve (el terapeuta) y el experto en su problemtica (el paciente). Estas tres tendencias han impulsado la prctica de psicoterapias alternativas a las clsicas as encontramos: Psicoterapia constructivista: La Terapia constructivista individual y familiar es un mtodo eficaz y positivo de favorecer el cambio y la mejora, aprovechando las capacidades de las personas para afrontar sus dificultades o malestares. La terapia constructivista es fruto de la investigacin de los ltimos 30 aos en los procesos de cambio humano: recoge lo mejor y ms eficaz de las diferentes tendencias clsicas de la terapia (psicoanlisis, Gestalt, psicodrama, terapia cognitiva, terapia familiar sistmica) para combinarlo en un mtodo eficiente, positivo y esperanzador de promover el cambio y la satisfaccin vital. En qu se diferencia la terapia constructivista del resto de terapias? Centrada en el dficit: la terapia se basa en detectar y tratar de compensar los dficits personales. Se profundiza en los problemas de las personas, no en las soluciones; en sus faltas, no sus aciertos. Centrada en el pasado: se supone que para resolver los problemas actuales de las personas es imprescindible descubrir sus races en el pasado lejano. Buena parte de la terapia consiste en una excursin al ayer para encontrar traumas no resueltos o fantasmas sin exorcizar. De duracin larga o indefinida: naturalmente, esta excursin toma tiempo. No es raro que la terapia dure uno o dos aos, ni tampoco que se prolongue indefinidamente, con el costo monetario y psquico que eso supone. No menos de una o dos sesiones semanales: asimismo, se asume que la terapia debe ser intensiva, sin hacer caso de los distintos ritmos, capacidades e intereses de las personas. Basada en hablar: como dicen muchas personas, solamente nos pasamos hablando. La terapia consiste ante todo en charlar; se asume que los cambios en las vidas de las personas se darn por aadidura. Pasiva: La terapia es un proceso ejecutado por un artfice, el terapeuta, sobre un receptor pasivo, el paciente. El terapeuta al mando: por todo esto, es el terapeuta quien controla el proceso. Es el capitn del buque de la vida de las personas. La terapia constructivista procura adaptar las tcnicas y recursos empleados a la experiencia de vida, caractersticas y personalidad de los consultantes. Por consiguiente, tiende a generar cambios ms duraderos, rpidos y profundos que otras terapias sin necesidad de invertir tanto esfuerzo, tiempo o dinero. 31
Asimismo, el constructivista no se contenta con aliviar los problemas o padecimientos de las personas; antes bien, intenta conseguir que la persona alcance una mayor satisfaccin y felicidad con su vida. Aunque al principio de un proceso pueda resultar necesario marcar como objetivos reducir la intensidad o frecuencia de las dificultades o padecimientos, ms adelante (y siempre que la persona est de acuerdo) conviene establecer objetivos positivos y que tengan valor por s mismos. La terapia de aceptacin y compromiso: tercera generacin de la terapia cognitivo conductual Despus de la aparicin de la terapia de conducta y la llamada revolucin cognitiva, ha surgido con la aparicin de una serie de terapias experienciales y contextuales, como son la Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993), la Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991), la Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge, 2000), and la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, y Teasdale, 2002), entre algunas otras, tienen en comn haberse introducido en campos que hasta ahora estaban tratados por terapias ms alejadas de un planteamiento bsicamente emprico y enfatizan elementos como la aceptacin, la conciencia plena, la desactivacin cognitiva, la dialctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones (Hayes, 2004). Este autor considera estas terapias como una nueva generacin, la tercera, dentro de la terapia cognitivo conductual. La terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) se ha desarrollado desde esta perspectiva y es un marco muy potente para realizar cualquier proceso psicoteraputico. Esta terapia se basa en la teora de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el estudio del lenguaje, que ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones arbitrarias entre diferentes estmulos, por ejemplo, entre A y B y entre B y C. Aparecen entonces otras relaciones no entrenadas, implcitas entre A y C (combinatorial entailment), entre C y A y entre B y A (mutual entailment). Adems, aparece una transformacin de funciones, de forma que la persona reacciona de forma similar ante todos ellos (A, B, y C), es decir, todos ellos cobran la misma funcin. Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se haban condicionado al objeto se dan ante la palabra. Es decir, igual que un objeto nos evoca la palabra que lo nombra socialmente, la misma palabra nos evoca reacciones internas similares a las que provoca el objeto original. (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). La terapia de aceptacin y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la funcin que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuracin cognitiva, porque su intencin principal no se dirige a cambiar el
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contenido de los pensamientos, sino que modifica la funcin que tienen (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002). El objetivo de la terapia de aceptacin y compromiso es eliminar la rigidez psicolgica para lo que emplea algunos procedimientos bsicos como la aceptacin, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivacin del pensamiento (cognitive defusion). Estos procedimientos estn totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivacin del pensamiento, se est presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto, etc. (Hayes et al, 2004). La aplicacin de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda teraputica, que no es un procedimiento rgido, sino ms bien una gua tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, et al, 1999). Ciberpsicoterapia A principios del siglo XXI la relacin entre el psicoterapeuta y el cliente comenz a efectuarse a travs de internet generando una nueva modalidad de intervencin llamada ciberpsicoterapia. La ciberpsicoterapia es un nuevo modelo de intervencin psicolgica que alcanza sus objetivos teraputicos sirvindose de los modernos canales de comunicacin que ofrece internet. Entre sus caractersticas principales destacan las siguientes: a) El ordenador se convierte en una consulta. b) Mayor discrecin y mayor desinhibicin. c) Facilita una relacin cmoda y cercana. La ciberpsicoterapia evita los incmodos desplazamientos hasta la consulta por parte del cliente, sobre todo para personas que requieren viajar hasta la ciudad ms cercana para mantener este dilogo psicoteraputico. Los canales de comunicacin se eligen en funcin de la comodidad, privacidad o segn los objetivos de la terapia, siendo los ms comunes, el email, el chat y la videoconferencia. Psicoterapia cristiana -sanacin interior Existe actualmente en el campo de las ciencias de la salud una preocupacin por la salud fsica, psicolgica y espiritual de toda la persona humana, dando enfoques holsticos, esto se da en los campos de la medicina, la psiquiatra, la psicologa y en especial en la psicoterapia como tambin en el campo de la religin, de la fe y de la Iglesia. En el campo de la fe, existen psiclogos cristianos, tanto catlicos como evanglicos que en los ltimos 30 aos han trabajado estos aspectos de la psicoterapia unindola con la fe cristiana, dndole un enfoque integrador y holstico considerando a la persona como ser bio-psico-social y trascendente. Segn otros, la persona est conformada por cuerpo, alma y espritu, en una visin cristiana paulina, que integra y relaciona estos elementos de la persona. 33

Aproximacion Conceptual e Historica de La Psicoterapia

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2a Clasificacin: por Nmero de Participantes

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3a Clasificacin: por Tiempo de Duracin

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4a Clasificacin: de acuerdo a los Objetivos de la Terapia

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