LA HORA DE ORO EN TRAUMA

Dr. Cesar Ernesto Guevara Prez Especialista de Ciruga General. Grupo de Trauma y Ciruga de
Emergencia. Hospital Militar Central

INTRODUCCIN
El trauma continua siendo un problema de salud pblica; en Estados Unidos de Norteamrica los traumatismos son la principal causa de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la vida, como causa global superan ms de 150.000 muertes por ao, siendo superadas en ese sentido nicamente por el cncer y las patologas relacionadas con ateroesclerosis. Cada 10 minutos 2 personas pierden la vida y 350 sufren una lesin incapacitante. Los gastos relacionados con el trauma exceden los 400.000 millones de dlares al ao.1 En Colombia, aunque no se tienen cifras oficiales, se calcula que la muerte violenta por trauma civil excede las 25.000 personas al ao, y la muerte por trauma militar supera los 500 casos al ao. Ante ste panorama es imprescindible que las personas que se encargan del manejo multidisciplinario del trauma conozcan a fondo las implicaciones que una atencin pronta y oportuna conllevan para el resultado final del paciente lesionado.

DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMA

Se describe que la muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3 picos de frecuencia:2 1. El primero ocurre segundos o minutos despus del trauma, como resultado generalmente de laceraciones ce rebrales, de la mdula espinal alta, lesiones cardacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos paciente logran salvarse. nicamente la prevencin puede reducir el porcentaje de muertes en ste perodo. 2. El segundo ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un hemoneu motrax, una ruptura esplnica, una lesin heptica o una fractura plvica. La "hora de oro" fue acuada como trmino recordatorio de la prontitud y oportunidad con que debe ser manejado ste perodo caracterizndose por la evaluacin y resucitacin rpidas con el fin de reducir la incidencia de muerte. 3. El tercero ocurre das o semanas despus del trauma y suele ser secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.

CONCEPTOS ACTUALES
Es bien conocido el hecho que las lesiones que amenazan la vida matan en un perodo determinado de tiempo; as una lesin u obstruccin de la va area puede conllevar a la muerte en pocos minutos, una incapacidad para ventilar se hace deletrea en un tiempo ms prolongado pero mucho ms rpido que una prdida de volumen sanguneo circulante y sta a su vez ms veloz que una masa expansiva intracraneana. Es por esto que todos los sistemas de evaluacin y manejo inicial del trauma se centran en la prioridad para el control y aseguramiento de cada tem en esa primera "hora de oro". En los ltimos 100 aos los conflictos blicos, y en los ltimos 30 aos el trauma civil producto de mayor tecnologa en automviles y armas, han servido como "laboratorio" para el mejoramiento en la atencin del paciente traumatizado, conllevando a estandarizar protocolos de evaluacin y manejo, que han demostrado su utilidad en la prevencin de la muerte por trauma. Uno de esos protocolos y quizs el ms aceptado y enseado es el ATLS por sus siglas en ingls Advanced Trauma Life Support, cuyos principios son en esencia la filosofa del beneficio de manejar adecuadamente un paciente durante la primera "hora de oro". 3

EVALUACIN Y MANEJO -

Fase prehospitalaria

Es vital en la "hora de oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, que cumpla con los principios bsicos del manejo: rpida valoracin, manejo apropiado de la va area, control eficiente de la hemorragia, estabilizacin de fracturas, iniciacin de reemplazo de volumen sanguneo en su trayecto al hospital, y traslado en el menor tiempo posible. El curso EMT-B por sus siglas en ingls Emergency Medical Technician-Basic, se cre

para entrenar a los paramdicos en el manejo inicial del trauma4. Ellos siguen un esquema de Triage, en un protocolo de 4 pasos evaluando signos vitales, presencia de lesiones mayores, condiciones en que ocurri el evento y antecedentes relevantes para decidir el traslado a un centro de trauma o a un hospital intermedio. El factor tiempo es crucial en el resultado final, como lo demuestra el estudio de Demetriades donde compar 4.856 pacientes transportados desde el sitio del trauma por los servicios paramdicos, contra 926 pacientes transportados por familiares, policas sin entrenamiento paramdico o personas que pasaban por el sitio del evento, encontrando una tasa de mortalidad del 9,3% en el primer grupo, contra una del 2,4% en el segundo, concluyendo que el factor tiempo result de vital importancia en el pronstico5. Este concepto es ms cierto para el trauma penetrante que para el cerrado por las implicaciones que este ltimo presenta en el adecuado transporte hacia el centro de trauma. Se ha recomendado para el servicio de polica de ciudades en Estados Unidos la expresin "scoop and run" (recoja y corra) sobre todo en trauma penetrante.

Revisin primaria y resucitacin

El ATLS por sus siglas en ingls Advanced Trauma Life Support ensea la forma lgica, rpida y eficiente en que se debe manejar un paciente para instaurar de forma paralela un tratamiento adecuado. Este proceso incluye el llamado ABCDE de la atencin del trauma, permitiendo identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida3: A. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical. B. Respiracin y ventilacin. C. Circulacin con control de hemorragias. D. Dficit neurolgico E. Exposicin/control ambiental Se revisar cada una de los tems exponiendo algunas controversias actuales en la evaluacin y el manejo.

A. Va area con control de columna cervical

La permeabilidad de la va area superior debe ser lo primero a evaluar, retirando si los hubiere cuerpos extraos de la misma, y realizando elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula hacia arriba y adelante, con control simultneo de la columna cervical. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Se debe definir el manejo invasivo de la va area de acuerdo a prioridades6: Indicaciones absolutas: - Obstruccin aguda de la va area - Apnea - Hipoxia -Hemato ma exp ans i vo d el cu el lo en trau ma penetrante -, Indicaciones relativas: - Trauma craneoenceflico, dependiendo del Glasgow - Shock - Alteracin de los mecanismos torcicos ventilatorios - Hemorragia retroperitoneal masiva - Paciente combativo con posibles traumas que amenazan la vida Indicaciones potenciales: - Trauma maxilofacial - Contusin pulmonar Las tcnicas existentes para el manejo de la va area se pueden dividir en bsicas y avanzadas:

Tcnicas bsicas: - Remocin de cuerpos extraos de boca y faringe - Levantar el mentn y empujar adelante la mandbula - Ventilacin con amb

Tcnicas avanzadas: - Intubacin orotaqueal - Intubacin nasotraqueal - Obturacin esofgica - Cricotiroidotoma - Traqueostoma

B. Respiracin y ventilacin

La permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. La ventilacin necesita una funcin adecuada de pulmones, pared torcica y diafragma. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin son el neumotorax a tensin, el trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo, el neumotorax abierto y la lesin del sistema nervioso central que cause depresin del mismo. Se hace el diagnstico observando la expansin del trax, escuchando los ruidos respiratorios, palpando la caja torcica y midiendo la saturacin de oxgeno perifrica con un oxmetro de pulso3.

C. Circulacin con control de hemorragia

Se debe reconocer rpidamente la presencia de shock, caracterizado por la perfusin orgnica inadecuada y una falta de oxigenacin tisular. La hemorragia es la causa ms comn de shock en el paciente traumatizado, aunque no se deben olvidar otras causas como shock cardiognico, neurognico, incluso sptico, o entidades como el neumotorax a tensin que producen shock por disminucin en el retorno venoso. El shock hemorrgico se ha dividido en grados para facilitar su reconocimiento y su manejo3: 1.Grado I: prdida sangunea hasta del 15 % 750cc 2. Grado II: prdida sangunea del 15% al 30 % 750cc a 1.500cc 3. Grado III: prdida sangunea del 30% al 40% 1.500cc a 2.000CC 4. Grado IV: prdida sangunea mayor del 40% mayor de 2.000CC El diagnstico del shock se debe realizar en forma clnica, siendo los signos ms confiables la frecuencia cardaca, el estado de conciencia y la coloracin de la piel. El ATLS recomienda la obtencin de 2 accesos venosos perifricos con catteres de calibre igual mayor a 16 Fr; restringe el uso de catteres centrales a la experticia del mdico tratante. Un catter 16 Fr puede tener un flujo de 125 ml/min, incrementndolo a 247 mi con un infusor de trauma, en contraste una camisa de introduccin de Swan-Ganz de 8,5 Fr puede tener un flujo de 160 ml/min, incrementndolo a 800 ml/min con un infusor de trauma7. Se recomienda iniciar la reposicin de lquidos con Lactato de Ringer en un bolo de 1 a 2 litros, y evaluar la respuesta rpida, transitoria nula a sta infusin con el fin de decidir la administracin de sangre y la necesidad de intervencin quirrgica temprana. La maniobra inicial reco mendada en una hemorragia externa es la compresin di recta, evitando el uso de torniquetes, a menos de que exista amputacin traumtica. La sangre total como los concen trados de eritrocitos pueden ser usados para la resucitacin; es preferible usar sangre sometida a pruebas cruzadas com pletas, sin embargo el proceso puede requerir de I hora aproximadamente, si se requiere

en forma urgente se pue de utilizar sangre tipo especfico compatible con los tipos sanguneos y Rh; para hemorragias que ponen en peligro la vida exanguinacin, se recomienda al uso de sangre tipo O. Fuera de los cristaloides y la sangre han sido descritos mltiples sustancias coloides para la reanimacin, presentando todas ventajas y desventajas. Actualmente estn en investigacin de fase II y MI sustitutos de la hemoglobina que poseen la ventaja de ser expansores de volumen y transportadores de oxgeno8. Han surgido controversias a todo nivel en la reanimacin con lquidos, reapareciendo incluso teoras que se haban deshechado. Este es el caso del momento y el volumen ptimos para la resucitacin con lquidos; Cannon en 1917 cuestion la resucitacin con lquidos antes de tener un control quirrgico de la hemorragia; Kowalenko et al en 1992 realiz un trabajo experimental en animales demostrando una disminucin en el volumen de la hemorragia y en la mortalidad de quienes fueron resucitados hasta presiones medias de 40 mmHg comparados con los que fueron llevados a presiones medias de 80 mmHg9. Se requieren ms trabajos al respecto pero parece razonable usar actualmente una resucitacin limitada en trauma penetrante del tronco en donde se sospeche lesin vascular mayor, hasta que quirrgicamente no haya un control mecnico de la hemorragia. Los objetivos finales de la resucitacin descritos por algunos grupos se resumen en presin venosa central de 8 -12 mmHg, presin sistlica de 120 mmHg, frecuencia cardaca de 100 x' o menor, hemoglobina de 10 mg/dL, gasto urinario de 50 ml/h, ndice cardaco > 4,5 L/mn/m2, aporte de oxgeno > 670 ml/min/m2, y consumo de oxgeno > 166 ml/min/m210

D. Dficit neurolgico
Se debe realizar una rpida evaluacin neurolgica con el fin de establecer inicialmente el nivel de conciencia del paciente, y el tamao y reaccin de la pupilas. El ATLS utiliza una nemotecnia simple para describir el nivel de conciencia: A - Alerta V - Respuesta a estmulos verbales D -Respuesta a estmulos dolorosos I - Inconsciente La otra escala que se utiliza es la de Coma de Glasgow, que es rpida, simple y tiene valor pronstico. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o perfusin cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.

E. Exposicin / control ambiental

El paciente debe ser desprovisto de cualquier clase de vestimenta generalmente cortndola, y ser cubierto con sabanas cobijas tibias para evitar la hipotermia. Recordar que un cuerpo pierde calor por radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. Como medida para prevenir la hipotermia se recomienda administrar los lquidos endovenosos a una temperatura de 39 C. Los cristaloides y coloides pueden ser calentados en microondas, los derivados sanguneos no. Adicional-mente a las medidas descritas se recomienda como auxiliares para la revisin primaria y la resucitacin instaurar monitorizacin electrocardiogrfica y de oximetra de pulso, colocar sonda vesical y sonda nasogstrica, y realizar los estudios radiolgicos estandarizados ( cervical, trax, pelvis ) as como la ecografa abdominal el lavado peritoneal diagnstico si estuvieran indicados..

REVISIN SECUNDARIA
La revisin secundaria del paciente traumatizado se realiza luego de que se haya concluido la revisin primaria en forma completa y al paciente se le hayan establecido medidas de resucitacin que demuestren normalizacin de las funciones vitales. La revisin secundaria consiste en una revisin de cabeza a pies incluyendo una nueva evaluacin de los signos vitales, adems de una historia completa para loa cual se ha creado una nemotecnia til: A - Alergias M - Medicamentos tomados habitualmente P - Patologas previas

U - ltima ingesta A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma Con los datos aportados durante la revisin secundaria se toma la decisin de solicitar auxiliares diagnsticos adicionales como proyecciones radiogrficas para columna y extremidades, tomografas, urografas, angiografas, broncoscopia, endoscopia de vas digestivas, etc.

CONCLUSIN
El concepto de la "hora de oro" no se limita al perodo fijo de 60 minutos, sino que enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, buscando en el menor tiempo posible realizar una aproximacin diagnstica al manejo de lesiones que comprometen la vida y tener una idea clara de las lesiones que deben ser tratadas en forma temprana en las siguientes horas y del apoyo que necesitar el paciente para su recuperacin final.