Otra mirada al inconsciente y a las psicoterapias

Jean Cottraux

La transformacin de las opiniones cientficas es evolucin, progreso y no demolicin. Sigmund Freud165 Qu valen nuestros propsitos a la visa del abismo del tiempo? A guisa de prembulo, tomar prestada sus ambigedades a la ficcin y su msica al fado: el canto del destino. El lector podr sacar la moraleja que quiera. Esta puesta en perspectiva de la obra de Freud se esfuerza en desgajarla de las turbulencias de la presente poca.
CRNICA PORTUGESA DEL SIGLO XVII POR DON JOO COLTRO DE COIMBRA Un viajero me cont una historia cuyo rumor se ha expandido por todos los puertos de las Indias. El del conquistador Sigismond Freda, que consigno de esta manera, para la edificacin de las generaciones futuras, en este ao de Gracia de 1605. Ser depositada en la biblioteca que nuestra universidad debe a la munificencia del Rey Enrique el Navegante. Que la Verdad y la Fe se reafirmen, para mayor Gloria de Dios. Al principio del ltimo siglo, el capitn Sigismond Freda se embarc en Lisboa para buscar en la costa de las Indias la Ciudad del Oro olvidada como estaba, se dice, abandonada por los Incas. Haba odo hablar de ella a los compaeros de Cristbal Coln y haba comprado muy caro un viejo mapa a un mercader de Malta. Provisto slo de esas informaciones, naveg hacia el Oeste a travs de los mares, prometiendo a su tripulacin los tesoros de la Ciudad en recompensa por su bsqueda. A pesar de los peligros, las tempestades y los monstruos marinos, llegaron al Nuevo Mundo y empezaron a buscar. Cada vez que los hombres dudaban o se rebelaban, Freda reafirmaba su certeza y les prometa la recompensa ltima: el oro que les hara ricos y clebres. Durante meses, aos, buscaron, hasta la tarde en que llegaron a una baha: la Ciudad del Oro brillaba bajo el sol poniente. Se hincaron de rodillas para dar gracias a Dios y al da siguiente empezaron a explorar. Se dieron cuenta entonces de que la ciudad no estaba hecha de otra cosa que cobre. En este punto del relato, las tradiciones divergen. Algunos dicen que Freda fue abandonado por su tripulacin, y que solo, se volvi loco y err por la ciudad hasta su muerte. La otra tradicin afirma que Freda y sus compaeros se quedaron en la ciudad y enviaron un mensaje al Rey, para decirle que haban encontrado oro. Para justificarse, fundieron todo el oro que pudieron encontrar en el barco para mandar un lingote a Su Majestad, otros conquistadores atravesaron el mar para no encontrar ms que cobre. Pero como eran hbiles artesanos y avezados comerciantes, sacaron partido del cobre y la ciudad se hizo rica. Freda muri desesperado, pero le fue dedicada una iglesia adornada con el oro que se compr con el dinero ganado con el cobre. Luego se explor el continente que revel sus verdaderas riquezas, que no eran oro, sino el fruto del trabajo. En recuerdo, el Consejo de Ancianos decidi que la baha, desde donde Freda divis la ciudad por primera vez, llevara el nombre de aquel que, con sus piadosas mentiras, les haba guiado hasta all.
165 L'Avenir

d'une illusion. Pars, P.U.F., 1927.

El psicoanlisis no tiene el monopolio del inconsciente El descubrimiento es a menudo un redescubrimiento. Al igual que Cristbal Coln con Amrica, Freud no es el descubridor del inconsciente. Freud se constituy en gua cultural, y es as como lo reverencian sus turiferarios. Una frase de su ensayo de 1927 El porvenir de una ilusin, le va como un guante: Slo gracias a la influencia de personas a las que reconocen como sus guas los hombres se dejan incitar a las labores y a las renuncias sobre las que se basa la civilizacin. Freud fue verdaderamente ese gua inspirado? En el curso de los siglos, numerosas teoras han explicado las contradicciones y las complejidades del comportamiento humano por la presencia oculta de fenmenos inconscientes166. Me limitar a dos autores particularmente fecundos: Platn y Janet. El inconsciente en Platn Uno de los primeros acercamientos al inconsciente fue el de Platn que, en Fedra167, divide el alma en tres partes. La parte superior, que corresponde a la razn, es el Nos que conduce un tiro de dos caballos. Uno es obediente y generoso, el Timos: representa a las emociones, el valor y los

deseos elevados. El otro en dscolo y rebelde, el Epithumtikon, simboliza las necesidades y deseos materiales groseros. Podemos ver aqu una prefiguracin del tpico freudiano. ste diferencia: el Superyo y el Ideal del yo, que corresponderan en parte al Thymos. El ello, que para Freud es el mundo reprimido de las pulsiones, podra remitirnos al Epithumtikon. Por fin, el yo que se esfuerza en negociar entre las pulsiones y la realidad podra acercarse al Nos. Pierre Janet, el verdadero inventor del inconsciente? La era cientfica empieza verdaderamente con los trabajos de Pierre Janet (1859-1947), profesor en el Collge de France. Pierre Janet, en su obra L'Automatisme psychologique168, describi el pensamiento inconsciente automtico, el papel de los recuerdos traumticos subconscientes y la importancia del retorno de esos recuerdos a travs del relato de los pacientes en forma de ideas fijas. Janet pensaba que slo una pequea parte de las relaciones entre el individuo y el entorno se desarrolla a nivel consciente. En circunstancias normales, las personas integran de forma automtica las nuevas informaciones y actan sin prestar atencin a lo que sucede. Muchas de las experiencias, valores, hbitos y competencias innatas y adquiridas son automticas e integradas en la personalidad. La disociacin de la personalidad aparece cuando experiencias nuevas o especialmente terrorficas no pueden insertarse en los esquemas existentes, la personalidad dominante o consciente se separa de las ideas fijas que son subconscientes. Estas se traducirn en sntomas fsicos, como la ansiedad, o parlisis histricas, y comportamientos en apariencia aberrantes. Freud recuper un cierto nmero de las ideas de Janet sin citarlo, lo que acabar por reconocer en 1915. En efecto, L'Automatisme psychologique de Janet precede en seis aos a los tudes sur l'hystrie de Freud y Breuer169 que marcan el nacimiento del psicoanlisis. Janet hace constar, en
166 L.

Whyte. L'Inconscient avant Freud. Pars, Payot, 1971; H. Ellenberger. la dcouverte de l'inconscient. Histoire de la psychiatrie dynamique, tr. J. Feisthauer, Villeurbanne, SIMEP-ditions, 1974, Rd, Histoire de la dcouverte de l'inconscient, Pars. Fayard, 1994. 167 Platon, Phdre, tr, E. Chambry, Pars, Flammarion, 1964. 168 P. Janet. op. cit. 169 S. Freud et J. Breuer. op. cit.

1919, que los trabajos de Freud y Breuer podran representar una confirmacin particular de los suyos, la diferencia sera que, aun que reconoce las relaciones entre la sexualidad y ciertos sntomas estima que existen en alrededor de las tres cuartas partes de los casos , su papel queda pro determinar. En Les Mdications psychologiques de 1919, reprocha a Freud que sugiera a los paciente sus propias teoras sobre la sexualidad. Para Janet, hay que considerar que recuerdos traumticos diferentes a experiencias sexuales precoces tomen parte en las perturbaciones psicolgicas. Se apoya en numerosas y minuciosas observaciones clnicas. Se hace eco tambin del posible papel del condicionamiento pauloviano en la conservacin indefinida de las experiencias de miedo170: lo que es un punto de vista muy moderno para la poca. Recordemos que Freud, neurlogo de formacin y contemporneo de Pavlov, no menciona los trabajos del fisilogo y premio Nobel ruso ms que una vez, en Le Mot d'esprit et ses rapports avec l'inconscient, donde establece un paralelo entre los efectos de la espera sobre la secrecin gstrica, y con la risa. Janet sostiene tambin la hiptesis de que el estado de desagregacin mental que sigue a una experiencia traumtica establecer ideas fijas subconscientes. Estas se traducirn en actividades automticas extraas. Janet est pues muy cercano a las concepciones actuales sobre el estrs postraumtico. Su obra es cada vez ms comentada y citada al otro lado del Atlntico 171. Los conceptos actuales del inconsciente cognitivo se apoyan igualmente bien en los modelos de la memoria implcita como en los automatismos de Janet172. Es Freud uno de los padres de las terapias comportamentales y cognitivas? Janet sera por tanto el padre oficial de la terapia comportamental y cognitiva, algo reconocido desde hace tiempo por nuestros colegas anglosajones. Pero podra igualmente ser que Sigmund Freud sea tambin uno de los padres putativos, a su pesar y a despecho de los freudianos.
SERA FREUD UN COMPORTAMENTALISTA? - Freud y sobre todo su alumno Ferenczi pueden ser considerados como los abuelos de las TCC modernas. La forma de concebir el psicoanlisis en los aos 1910-1920 estaba ms cerca de las TCC que del psicoanlisis actual. - La duracin de la cura era breve: seis meses a un ao en muchos casos. - La tcnica era ms activa y mezclaba a menudo fantasa y realidad, sugestin directa y anlisis de la transferencia. - Freud nos e privaba de intervenir en la vida de sus pacientes a travs de conminaciones, prohibiciones, o trminos fijados al tratamiento.

- No dudaba en reforzar el trabajo analtico con bombones y gratificarse a s mismo con un buen puro cuando acababa de poner al da con el paciente producciones fantsticas que confirmaban sus teoras. - Los paseos por el Prater y las invitaciones a cenar en casa del maestro, para desanudar la transferencia, eran moneda corriente. La realidad del analista intervena pues a menudo en el anlisis. - En un artculo de 1919, Progresos en psicoterapia psicoanaltica, Freud reconoca explcitamente que es imposible curar las formas graves de agorafobia, si, al final del anlisis, el analista no incita a los pacientes a salir a las calles para afrontar la angustia hasta que desaparezca. 170 P. Janet, Les Mdications psychologiques (tres volmnes). Pars, Alcan, 1919. Rd.. Pars, Socit de Pierre Janet avec le concours du CNRS, IT, 1986, p. .113. 171 B. A. Van der Kolk, A. C. Mc Farlane y L, Weisaeth, Traumatic Stress, New York, The Guillord Press, 1996. 172 J. F. Kihlstrom, The psichological unconscious, en L. A. Mervin, Handbook of Personality. Theory and Research. New York, The Guilford Press, 1990.

Hacia una nueva concepcin: los tres inconscientes La conciencia es una funcin emergente en un mar de inconsciencia. Lo que haca decir a Sartre173 que, si no se conoce al inconsciente ms que a travs de una operacin consciente, sera mejor tenerlo en cuenta. Para Freud, existira una energa libidinal (la libido, el deseo, las pulsiones sexuales) que, si no encuentra salida, se va a encontrar reprimida y a reaparecer bajo otra forma: angustia, inhibicin o sntomas repetitivos. Este modelo ha recibido el nombre de modelo hidrulico. Los modelos actuales, surgidos de las ciencias cognitivas, describen al inconsciente como un conjunto de procesos de tratamiento de la informacin que se desarrollan de manera automtica. En una obra previa174, propuse distinguir tres formas de inconscientes. Esos tres inconscientes, aunque relacionados, tienen un origen y funciones diferentes. El inconsciente biolgico o neuronal Corresponde a la actividad neuronal automtica y al funcionamiento neuro-endocrino. Sostiene los procesos cognitivos conscientes y las emociones. Los trabajos de Le Doux175 han permitido una mejor comprensin de la biologa de las emociones y de sus relaciones con las cogniciones. La conciencia juega poco papel en este tipo de aprendizaje, que tiene lugar en dos estructuras neurolgicas que pertenecen a estructuras primitivas del cerebro emocional: el tlamo y la amgdala, as como al tronco cerebral. El aprendizaje del miedo y de las reacciones ansiosas tiene lugar all, segn una va que cortocircuita el crtex prefrontal. Esta va se utiliza cuando se trata de respuestas se supervivencia inmediata: huir, enfrentarse y combatir, o inmovilizarse. Esta va corta corresponde pues a procesos de condicionamiento clsico. Pero a esta va corta se aade una va larga, que permitir un tratamiento consciente y, de hecho, ms lento de la informacin. Hace parada en las reas prefrontales del neocrtex. Una espera en el crtex prefrontal implica la disminucin de las respuestas de miedo y de ansiedad por exposicin repetida a situaciones provocadoras de ansiedad. La conciencia juega pues un papel en los procesos de habituacin. Las personas sometidas a perturbaciones emocionales importantes utilizan sobre todo la va corta, automtica e inconsciente: lo que explicara las reacciones desproporcionadas de clera, de violencia o de miedo. Anomalas de la neurotransmisin, programadas genticamente, pueden implicar disfunciones de las redes neuronales, en funcin tambin de los acontecimientos de vida singulares vividos por cada persona. Los datos actuales de la gentica muestran que la herencia slo representa en 40 % en el origen de los trastornos psiquitricos, el resto es explicable por los procesos sociales, interpersonales, el desarrollo psicolgico individual y los acontecimientos que suceden en la vida de cada cual176. Dicho de otra manera, lo innato juega un papel efectivo, pero que no lo explica todo. Entre las causas posibles, queda pues un amplio lugar para los factores psicosociales, y las intervenciones psicoteraputicas modifican sus efectos. Frente las respuestas emocionales excesivas y sufrientes, las terapias cognitivas y
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P. Sartre, Esquisse d'une thorie des motions (1938), Pars, Hermann, 1965. Cottraux, La Rptition des scnarios de vie. Demain est une autre histoire. Pars, Odile Jacob, 2001. 175 J. Le Doux, The Emotional Brain, New York, Simon and Schuster. 1996; Neurobiologie de la personnalt, Pars, Odile Jacob, 2003. 176 G. R. Uhl y R. W. Grow. The burden of complex genetics in brain disorders, Archives of General Psychiatry. 61, 2004. p. 223-229.

comportamentales actan sobre esos lugares cerebrales de la misma manera que los medicamentos. Esto se ha demostrado con los mtodos de neuro-imagen cerebral en los TOC177; las fobias sociales178; la depresin179 y las fobias a las araas180. El inconsciente ambiental

El inconsciente ambiental est hecho de los rastros de nuestra educacin, pero tambin de los traumatismos graves que pueden imprimir su marca en la personalidad de cada uno. Son tambin los mitos y la cultura que dan forma a los individuos a espaldas suyas. A esta regulacin automtica por el entorno se opone la nocin de autocontrol o de autodeterminacin. Nadie est totalmente sometido al diktat de un mundo pulsional inconsciente, o a los ucases del ambiente. La capacidad de autocontrol puede desarrollarse en el curso de terapias comportamentales y cognitivas que se interesan mucho por este problema. Han demostrado que no basta con aumentar la toma de conciencia de sus motivaciones internas para obtener un cambio, tambin es necesario que cada persona tome conciencia de quien desde el exterior, en ocasiones, la controla totalmente. La teora del aprendizaje social de Albert Bandura181 propone liberarse de un inconsciente ambiental convirtindonos en ingenieros de nuestro comportamiento. El psicoanlisis preconiz el insight o toma de conciencia de nuestras propias motivaciones, la teora del aprendizaje social sugiere desarrollar el outsight: la toma de conciencia precisa de la accin del entorno sobre la persona. El inconsciente cognitivo Corresponde al conjunto de procesos mentales automticos. Los modelos actuales conceden un lugar importante a la nocin de esquema cognitivo. Intentar desarrollar este concepto que demanda una clarificacin ms detallada. Hbleme de su infancia: esquemas cognitivos precoces y escenarios de vida Se cree equivocadamente que el psicoanlisis es la nica terapia que se interesa por la infancia de los pacientes. Pero las terapias comportamentales y cognitivas y muchas otras formas de psicoterapias se preocupan igualmente de ella. Aunque el trmino esquema fue elaborado por los pensadores de la Grecia clsica, hay que esperar hasta el siglo XVIII para ver aparecer, verdaderamente, una definicin operativa de los esquemas cognitivos. De Kant a la terapia cognitiva Emmanuel Kant, en la Crtica de la razn pura, distingua las cosas en s, o nmenos, de sus apariencias: los fenmenos. Y sostena que nadie poda pretender conocer o comprender el mundo numenal. De hecho, todos debemos imponer a los objetos del mundo exterior tres categoras
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Baxter y cols, Caudale glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessivecompulsive discorder, Archives of General Psychiatry, 49, 1992, p. 681683; J. M. Schwartz y cols., Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder, Archives of General Psychiatry. 5,3, 1996, p. 109-13. 178 T. Furmark, M. Tillfors, I. Marteinsdottir y cols., Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with Citalopram or cognitive-behavioral therapy, Archives of General Psychiatry, 59, 5, 2002, p. 425433. 179 K. Goldapple, Z. Segal, C. Garson y cols., Modulation of corticollimbic pathways in major depression. Treatment-specific effects of cognitive behavior therapy, Archives of General Psychiatry. 61. 2004, p. 34-40. 180 V. Paquette y cols., Change the mind and you change the brain: effects of cognitivebehavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. 181 A. Bandura, Social Learning Theory, Englewood Cliffs. New Jersey Prentice Hall, 1977.

mentales a priori, que son esquemas: el tiempo, el espacio y la causalidad. Especifican la forma del mundo de las apariencias. El hombre impondr a los objetos las categoras de su entendimiento, pero no puede conocer lo que cae en esas categoras. Kant propone pues uno de los primeros modelos psicolgicos de tratamiento de la informacin. A partir de aqu se pueden distinguir dos maneras de concebir los esquemas: - Los esquemas forman parte de la estructura del sistema nervioso. - Los esquemas representan un principio organizador de la vida psicolgica que se relaciona con las creencias impresas por las experiencias vividas. Como veremos, a la luz de los datos actuales de las neurociencias cognitivas, estas dos concepciones no son irreconciliables. Esquema y estructura del sistema nervioso El trmino esquema fue utilizado a continuacin por los neurlogos para designar las localizaciones cerebrales que son el soporte de la identidad. En particular, se debe a Head 182 la nocin de esquema corporal, localizado en el lbulo parietal que asegura la estabilidad de la imagen del cuerpo y por tanto la representacin de uno mismo, en e curso de la accin. El gran neuropsiclogo de la memoria Bartlett183 relaciona los esquemas cognitivos con la memoria semntica: la parte de la memoria que conserva los significados, los conceptos y los planes de accin. Piaget en numerosos trabajos, resumidos en una obra de 1964, describe dos grandes procesos que

permiten dar cuenta del desarrollo cognitivo: - La asimilacin hace al mundo parecido al sujeto y a sus esquemas. - La acomodacin tiene en cuenta la realidad del mundo y modifica los esquemas. Existen pues una serie de equilibrios sucesivos que parten de los esquemas innatos sensoriomotores ms elementales chupar y agarrar , para llegar hasta los estadios ms elaborados del conocimiento: las operaciones lgicas concretas ms abstractas. Las nociones de asimilacin al esquema y de acomodacin del esquema han sido retomadas por los terapeutas cognitivistas para tratar los trastornos de la personalidad184. Esquemas y sistema personal de creencias Alfred Adler, despus de su ruptura con Freud, fue el primer psicoterapeuta en describir los esquemas cognitivos. Habla del esquema de apercepcin para dar cuenta de la visin personal que cada cual tiene del mundo y de s mismo, en una obra que se llama La Ciencia de la vida185. Segn Adler, los trastornos psicolgicos reflejan los esquemas neurticos individuales. Su obra tiene una influencia reconocida en la terapia cognitiva moderna186. En 1955, Kelly187 forj la nocin de construccin personal para designar las estructuras o las dimensiones bipolares que reflejan convicciones y juicios concernientes a uno mismo, el mundo y los dems. Las construcciones personales pueden fragmentarse y provocar comportamientos
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Head. Sensation and the Cerebral Cortex. Brain (1918). Trad., en J. Corraze. Schma corporel et image du corps, Toulouse, Privat, 1973. 183 F. C. Barllett, Remembering. New York, Columbia Unlversily Press, 1932. 184 M. A. Layden y cols, Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder, Boston, Allyn & Bacon, 1993. 185 A. Adler, The Science of Living, New York, Harper and Row, 1929, rd. 1959. 186 L. Sperry, Adlerian psychotherapy and cognitive therapy: An adlerian perspectiva, Journal of Cognitive Psychotherapy, 11,3, 1997,p, 157-164. 187 G. Kelly, A Theory of Personality. The Psychology of Personal Constructs, New York, Norton, 1955.

contradictorios. Tambin podemos encontrarnos frente a oscilaciones rpidas entre los dos polos, que se manifestarn a travs de la ambivalencia de los juicios sobre los dems en blanco y negro. Este modelo fue revelado por el anlisis factorial y ha permitido el desarrollo de la terapia de roles fijos que represent un precursor de la terapia cognitiva. Modelo y terapia cognitiva de los trastornos psicolgicos Beck utiliz el trmino esquema a partir de 1967. Su modelo cognitivo actual de los trastornos psicopatolgicos 188 puede resumirse en diez propuestas.
EL MODELO COGNITIVO SEGN BECK Y LOS ESQUEMAS 1. Los esquemas representan interpretaciones personales y automticas de la realidad: tratan pues la informacin de una manera inconsciente. 2. Influyen en las estrategias individuales de adaptacin. 3. Se manifiestan por distorsiones cognitivas y sesgos especficos en cada uno de los grandes tipos psicopatolgicos. En resumen, son prejuicios o actitudes disfuncionales. 4. Estos esquemas pueden estar en la base de la personalidad y en particular los esquemas precozmente adquiridos. 5. Se traducen por una vulnerabilidad cognitiva individual. 6. Cada trastorno psicopatolgico resulta de interpretaciones inadaptadas concernientes a uno mismo, el entorno actual y el futuro. Se pueden citar, por ejemplo, los esquemas de interpretacin negativa de los acontecimientos (depresin), los esquemas de peligro (fobias y ataques de pnico), los esquemas de super-responsabilidad (trastorno obsesivo-compulsivo). 7. Estos esquemas se traducen en una atencin selectiva frente a acontecimientos que los confirman: representan pues una prediccin que se realiza. 8. Los esquemas psicopatolgicos son estructuras mentales seleccionadas por un entorno y convertidas en inadaptadas en otro entorno. Pueden haber tenido un valor de supervivencia en la historia del individuo o bien en la de la especie de la que representan un vestigio, que ha sobrevivido a su utilidad prctica. 9. Hay que relacionarlos con redes neuronales, que gestionan a la vez emociones, creencias y comportamientos. 10. La activacin de las emociones y de los pensamientos automticos que se les asocian permiten acceder al esquema.

Se entiende por pensamiento automtico una imagen o un pensamiento del que el sujeto no es consciente, a menos que se focalice sobre el mismo. Beck propone, cuando el sujeto, en el curso de una sesin de terapia, siente una fuerte emocin, preguntarle qu pensamiento le viene a la mente. Esta puesta al da de las constelaciones de pensamientos automticos permitir progresivamente comprender y evaluar los esquemas: la emocin es la autopista hacia la cognicin. La terapia de los esquemas precoces inadaptados Segn Young189, los esquemas precoces inadaptados representan modelos o temas importantes e invasivos para el individuo. Se constituyen de recuerdos, emociones, pensamientos y sensaciones

corporales. Conciernen a la persona y a sus relaciones con los dems. Se desarrollan en el curso de la infancia o de la adolescencia. Se enriquecen y se hacen complejos a lo largo de la vida. Se exploran cinco grandes terrenos de funcionamiento: separacin y rechazo, falta de autonoma y de
188 B. 189 J.

A. Allord y A, T. Beck, The Integrative Power of Cognitive Therapy. New York, The Guiltord Press, 1997. Young, J. Klosko J y M. Weishaar, La Thrapie des schmas, tr. B. Pascal, Louvain, DeBoeck. 2005.

rendimiento, falta de lmites, orientacin hacia los dems, supervisin e inhibicin. El esquema no es un comportamiento, pero las estrategias individuales de adaptacin implicarn un estilo relacional particular, para intentar resolver los problemas que plantea. As, por ejemplo, una persona que se siente inferior puede convertirse en egocntrica para compensar (personalidad narcisista), o considerarse perseguida (personalidad paranoica), o incluso buscar la proteccin de otros (personalidad dependiente). Los esquemas precoces se miden por el cuestionario de esquemas de Young. Este cuestionario est traducido al francs y validado, lo cual, en particular, demostrado que presentaba puntuaciones significativamente ms elevadas en personalidades borderline que en sujetos extraas de la poblacin general. Existe igualmente una forma abreviada que acaba de ser validada, en su versin francesa190. Siguiendo a otros autores de la corriente comportamental y cognitiva, Young s esforz en basar su modelo en las perspectivas actuales de las neurociencias concernientes a las relaciones entre el condicionamiento emocional y los recuerdos traumticos, desarrollados por Le Doux 191. Sin embargo, los esquemas no resultan todos de experiencias traumticas intensas y puntuales, pueden haber sido estabilizadas por experiencias precoces repetidas y nocivas. Esquemas cognitivos y escenarios de vida Los esquemas precoces inadaptados se traducen en comportamientos autoderrotistas, que aparecen muy pronto en el desarrollo y se repiten a lo largo de la vida. Los contenidos de los esquemas son latentes y evitados por el sujeto que no puede reconocer que guan su vida. Representan pues uno de los elementos constitutivos de la personalidad y son la fuente de escenarios de vida 192. Un escenario de vida es una situacin trampa en la que una persona se debate sin poder salirse y que se repite en numerosas ocasiones a lo largo de la vida. Las personas que son cautivas de l hacen sin cesar la misma cosa esperando que los resultados sean diferentes. El individuo sin saberlo es llevado a la espiral descendente del fracaso. A menudo la persona escenarizada percibe un no s qu debera o no debera hacer para que el resultado de sus acciones fuera ms satisfactorio. Pero no puede dejar de empearse en hacer siempre la misma cosa para cosechar aun ms preocupaciones. La conciencia lamentable de que algo no funciona hace que el sufrimiento emerja. Pero ese sufrimiento tambin forma parte del escenario. Cuajada en su personaje, la persona escenarizada mantendr relaciones estereotipadas e insatisfactorias con los dems. Sobre todo si ese papel tiene una funcin en un grupo: mujer perfecta, chivo expiatorio, falso genio, perdedor, combativo, ganador, macho, vctima, violento, seductor, seducido y abandonado. Todos repiten hasta la nausea lo que deberan evitar hacer, persuadidos de que eso cambiar su destino. Y su destino es tan implacable como la intriga de un film de misterio o una tragedia. Esas intrigas llevan la marca de un tipo de personalidad: lo que explica que el nmero de escenarios posibles sea limitado, como lo es el nmero de tipos de personalidad.
Lathenal-Chevallet y cols., Factor analysis of the schema questionnaire-short form in a nonclinical simple, en prensa. Journal ot Cognitive Psychotherapy: An International Quaterly, aceptado 2004. 191 Le Doux, op. cit. 192 J. Cottraux, op. cit.
190 K.

Los resultados de las terapias cognitivas en los trastornos de la personalidad El papel del psicoterapeuta es pues el de ayudar al paciente a poner palabras a la experiencia emocional del esquema. Este ltimo quizs nunca ser modificado por completo, ya que est inscrito en el cerebro emocional pero el sujeto podr vivir una vida ms satisfactoria, a travs de las modificaciones cognitivas, emocionales y comportamentales propuestas por un terapeuta activo. Varios estudios controlados empiezan a ver la luz del da y a demostrar la eficacia de este enfoque en el trastorno de la personalidad borderline. En particular, un estudio holands ha demostrado la superioridad de la terapia cognitiva de los esquemas en relacin a la terapia psicoanaltica tras una terapia de tres aos 193. Un estudio194 ha demostrado la equivalencia de la terapia psicoanaltica breve en relacin a la terapia cognitiva en los trastornos ansiosos de la personalidad (personalidades evitantes, obsesivo-compulsivas y dependientes). Un mtodo ms directivo, la terapia dialctica comportamental de Marsha Lineham195 ha

demostrado igualmente su eficacia en las formas ms graves de trastorno de la personalidad borderline196. Beck ha propuesto igualmente aplicar la terapia cognitiva a la violencia social bajo todas sus formas desde sus estadios ms precoces197. Las corrientes actuales en psicoterapia Sera posible conciliar los puntos de vista y unificar caminos que se han separado en el curso del tiempo? La terapia cognitiva: un modelo integrativo Terapia cognitiva y terapia psicoanaltica buscan ambas poner al da las interacciones sutiles entre cognicin, sentimiento y comportamiento. Ayudan al paciente a modificar sus emociones. Ambas ponen el acento en el significado de los sistemas de creencias del que sufren los sujetos. Pero difieren en sus concepciones de funcionamiento psicolgico y en la prctica psicoteraputica. La terapia cognitiva se basa, de una manera integrativa, en una teora de esquemas cognitivos y una prctica especfica de su modificacin por tcnicas a la vez cognitivas, comportamentales, interpersonales y emocionales. Adems, la terapia comportamental y cognitiva es de eficacia demostrada en las fobias, las obsesionescompulsiones, el estrs postraumtico, la depresin de intensidad moderada, la rehabilitacin de los estados psicticos, los estados de dependencia (alcohol, drogas), los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la personalidad. La terapia analtica slo ha sido validada en los trastornos de la personalidad198.
Giesen-Bloo y cols., Schema-focused therapy versus transference-focused therapy for borderline personality disorder: results of a RCT of three years of therapy, European Association of Behaviour and Cognitive Therapy, XXIVth Annual Congress, Manchester. 9-11 septiembre 2004. 194 M. Svartberg. T. C. Stiles y M. H. Seltzer. Randomized controlled trial of the effectiveness of short -term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorder. American Journal of Psychiatry, 161, 5, 2004, p. 810-817. 195 M. Linehan, Traitement cognitivo -comportemental du trouble de personnalit tatlimite, tr, P. Wehrl y D. Page, Mdecine et Hygine, Zurich, 2000. 196 Informe INSERM, op. cit., 2004 ; J. Cottraux. Les Thrapies comportementales et cognitives, 4 d., Pars, Masson, 2004b. 197 A. T. Beck, Prisonniers de la haine. Les racines de la violence. (1999), tr. J. Cottraux, H. Dupont y M. Milliery, Pars. Masson. 2002. 198 Informe INSERM, op. cit.
193 J.

La terapia interpersonal: otra sntesis La terapia interpersonal trata con xito la depresin y la bulimia. En la depresin, se muestra tan eficaz como la terapia cognitiva199. Surgida de la psiquiatra social, la terapia interpersonal presenta un cierto nmero de caractersticas que la distinguen de las dems formas de terapia 200. Se centra en las relaciones entre el inicio de los sntomas depresivos y los problemas relacionales del presente. La terapia interpersonal se focaliza en el contexto social inmediato del paciente y busca intervenir en las disfunciones sociales que se asocian a la depresin ms que sobre la personalidad. Se diferencia pues claramente del psicoanlisis. Sin embargo, la terapia interpersonal presenta similitudes importantes con las terapias cognitivas y comportamentales sobre todo cuando se examina el comportamiento real, grabado en video, de los terapeutas en el curso de las sesiones201. Las terapias familiares: un eclecticismo teraputico eficaz La investigacin y la prctica actual de las terapias de familia se han centrado en el enfoque biolgico de la esquizofrenia y en la aplicacin con xito de mtodos de rehabilitacin de los estados psicticos, que han surgido del enfoque comportamental y cognitivo. Las terapias familiares son hoy muy eclcticas y mezclan, a menudo felizmente, conceptos y tcnicas comportamentales, cognitivos, sistmicos y psicoanalticos 202. Las esquizofrenias han sido objeto de los estudios de evaluacin ms numerosos. A menudo se pone por delante un criterio simple de eficacia teraputica: se trata del porcentaje de recadas. Las intervenciones familiares permiten disminuirlas significativamente203. Las terapias humanistas: una tercera va hacia el desarrollo personal Cuando el psicoanlisis dio sus primeros signos de declive en los aos 1960, aparecieron numerosas formas de psicoterapia. California, en esa poca, fue un vasto melting-pot, donde los terapeutas se tomaron prestado mucho los unos a los otros. Las terapias humanistas intentaban ayudar a los individuos a desarrollar una personalidad y un estilo de vida sano. Dan valor al derecho a la libertad, la capacidad de eleccin personal, la responsabilidad y la investigacin de un desarrollo original del individuo frente a un entorno

conformista. Esa corriente ecologista representa una tercera va (o una tercera fuerza) entre las terapias comportamentales y cognitivas y el psicoanlisis. Han derivado de ella ms de doscientas formas diferentes de psicoterapias a menudo efmeras204. Me contentara con presentar brevemente tres, que han sido honradas por el tiempo. La Gestalt-terapia Fundada por Fritz Perls205, representa sin duda la forma ms sofisticada del enfoque humanista. Su evolucin reciente la acerca ms a las terapias corporales de inspiracin
199 Ibid. 200 G.

L. Klerman, M. M. Weisman, B. J. Rounsaville y cols., Interpersonal Psychotherapy of Depression, New York, Basic Books, 1984. 201 J. S. Ablon y E. J. Jones, Validity of controlled trials of psychotherapy: findings of the NIMH treatment of depression collaborative research programme, Archives of General Psycinatry. 159, 2002, p. 775-783. 202 J. Miermont, Psychothrapies contemporaines: Histoire, volution, Perspective, Pars, L'Harmattan, 2000. 203 Informe INSERM, op. cit. 204 J. Cottraux, Les Visiteurs du soi. quoi servent les psys? Pars, Odile Jacob, 2004a. 205 F. Perls, Gestalt Therapy Verbatim, 1969. Trad., Rves et existence en Gestalt-thrapie, Pars, ditions de l'pi, 1972.

psicoanaltica. Est recomendada como un mtodo de desarrollo personal que utiliza la mediacin corporal para abordar los cierres automticos emocionales. El anlisis transaccional Fue fundado por ric Berne en 1968206. Representa una mezcla de psicoanlisis y comportamentalismo. Algunos de sus aspectos son cercanos a la terapia cognitiva, pero se ha centrado sobre todo en el campo del desarrollo personal y de la formacin para la relacin en las empresas. Puede tambin ser til como terapia de grupo o terapia individual con la pretensin del desarrollo personal. Sin embargo, no ha sido evaluada en el campo de sus efectos sobre las perturbaciones psicolgicas tal como se categorizar en las clasificaciones modernas. La terapia centrada en el cliente de Carl Rogers Creada por Carl Rogers207 en 1968, puede dar resultados interesantes ya que pone el acento en la relacin de comprensin emptica entre el terapeuta y el paciente, y se demuestra ms directiva de lo que parece, lo que puede explicar la positividad de algunos de sus resultados, en particular en la ansiedad generalizada208. Los siete principios comunes de las psicoterapias eficaces De hecho, un cierto nmero de principios aparecen en todas las psicoterapias eficaces, a veces bajo nombres tan diferentes que los hacen irreconocibles. 1. Se reconoce el papel de las experiencias precoces en la formacin de los problemas actuales. 2. El papel de la memoria, en particular la memoria autobiogrfica, de los procesos inconscientes se considera importante. 3. Los sistemas de creencias y las interpretaciones errneas de la realidad deben modificarse gradualmente. 4. El afrontamiento progresivo de las emociones en el curso de la psicoterapia es uno de los elementos clave del proceso teraputico. 5. Una relacin positiva con el psicoterapeuta juega un papel significativo en el proceso psicoteraputico. Lo que los psicoanalistas, desde Freud, denominan alianza teraputica, y los psicoterapeutas cognitivistas: la relacin de colaboracin emprica. Esta alianza es diferente de la transferencia209. 6. Los aspectos psico-educativos de la psicoterapia se ponen en marcha. El psicoanlisis tampoco se escapa; desde sus orgenes, vemos a Freud mezclando formacin terica y psicoanlisis. De todas maneras, nada puede impedir a un paciente leer e informarse sobre la terapia que sigue. 7. El papel de las prescripciones de comportamientos propuestas de acuerdo con el paciente vara en funcin de las diferentes psicoterapias. Se puede observar que, en el psicoanlisis, existen claramente prescripciones comportamentales: permanecer acostado alrededor de una hora sin ver al analista y dejar fluir asociaciones de ideas que sern reforzadas o no por
206 .

Berne. Analyse transactionnelle et psychothrapie. Pars. Payot, 1971. Rogers, Le Dveloppement de la personne, tr. E.L. Herbert, Parts, Dunod, 1968. 208 Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (ANAES). Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux gnralis. Recommandations pour la pratique clinique, Pars, 2002 ; rsum publi sur Internet : http://www.anaes.fr 209 S. Freud, On beginning the treatment: further recommendations on the technique of psicoanlisis (1913), Standard Edition, 12, Londres, Hogarth, 1958.
207 C.

interpretaciones o ruidos vocales. Es realmente no directivo? Tambin puede observarse que varias terapias utilizan el modelo de exposicin gradual, prolongada y repetida a las situaciones evitadas, se trate de situaciones reales y externas, o de evitacin interna de pensamientos o imgenes de carcter emocional. Este principio, que consiste en promover la habituacin de las respuestas emocionales, ha sido descrito bajo diferentes nombres. Data, al menos de Hipcrates que lo utilizaba para tratar las fobias. Ha sido ampliamente utilizado por Janet, Freud y muchos otros. La Gestalt-terapia lo ha utilizado bajo el nombre de confrontacin. Ms recientemente, una versin tecnolgica de la exposicin, la inmersin en la realidad virtual, ha demostrado una cierta eficacia para tratar las fobias210. La tabla siguiente presenta a los principales autores que han contribuido al desarrollo de este principio psicoteraputico.
ENFRENTARSE A LOS MIEDOS PARA DOMINARLOS MEJOR LA EXPOSICIN EN LOS TRASTORNOS ANSIOSOS: UN PRINCIPIO PARA TODAS LAS TERAPIAS Agorafobia Perroud (1873) Francia Obsesiones, fobias Janet (1903) Francia Fobia social Janet (1919) Francia Agorafobia Freud (1919) Austria Fobia social Hartenberg (1921) Francia Fobias Wolpe (1958) Estados Unidos Obsesiones Meyer (1967) Inglaterra Gestalt-terapia Pearls (1969) Estados Unidos Fobias, Obsesiones, SPT* Marks (1981) Inglaterra SPT: EMDR** Shapiro (1987) Estados Unidos Fobias: Realidad virtual Rothbaum (1995) Estados Unidos * SPT: stress postraumtico ** EMDR: desensibilizacin por movimientos oculares y retratamiento de la informacin

Hacia el fin de las ideologas en psicoterapia? El psicoanlisis no tiene el monopolio ni del corazn ni del inconsciente. En cambio, los mtodos actuales de psicoterapia se interrogan no slo sobre sus fundamentos tericos, sino tambin sobre su prctica y sus resultados. La accin mgica del psicoanlisis, tal como era imaginada, ha sido reemplazada por curas cada vez ms largas. Las terapias psicoanalticas breves no han validado su eficacia en los trastornos de la personalidad en los que las terapias cognitivas son igualmente eficaces, con mtodos diferentes. Lo menos que puede decirse es que las TCC o la terapia interpersonal no analizan el complejo de Edipo. En cambio, en el terreno de eleccin del anlisis: la neurosis, es decir los trastornos ansiosos, las TCC aportan resultados, all donde ni el psicoanlisis ni incluso las terapias analticas breves tienen efectos demostrados. Lo que pone seriamente en duda el modelo freudiano del inconsciente, cuya piedra angular es el complejo de Edipo. La bsqueda de los componentes activos y los procesos comunes a las terapias de eficacia demostrada debera llevarnos a superar las querellas de patio de vecinas: algo que ya sucede en
210 J.

Cottraux, Le vituel contre les phobies, La Recherche. 384, 2005, p. 40-44.

numerosos pases. El objetivo esencial sigue siendo la mejora de los cuidados que proponemos a los pacientes y los cambio de su calidad de vida, y no la lucha por una supremaca ideolgica ilusoria.