Sling transobturatriz-vaginal (TOT)

Nueva alternativa mnimamente invasiva en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

RETEGUI R. ROSA
Servicio de Urologa del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen- Essalud. Complejo Hospitalario San Pablo

RESUMEN
Objetivo: presentar la tcnica transobturatriz-vaginal (TOT), como una nueva alternativa mnimamente invasiva en el tratamiento de las IUE. Material y Mtodos: reportamos 10 casos de esta tcnica, con controles al primer y tercer meses postciruga, de setiembre a diciembre de 2004. Las edades de los pacientes fluctuaron entre 49 y 64 aos. Tipos de incontinencia: IUE tipo II 3 casos, Disfuncin Uretral Intrnseca: 4 casos, IUE mixta: 3 casos (IUE ms inestabilidad por cistocele grado II y III). En 3 casos se utiliz malla de polipropileno con silicona y en los 7 casos restantes, malla de polipropileno de 1,5 x 25 cm de largo. No se utiliz cistoscopio en el transoperatorio. Se trat el cistocele asociado en 2 casos. Resultados: duracin de la ciruga: 15 minutos en 9 pacientes y 30 minutos en una. Complicaciones intraoperarias: perforacin vesical en cistocele grado III. Tiempo de sonda 1 da 9 pacientes, 5 das en una. Complicaciones post operatorias: Al primer mes, 2 pacientes con dolor en perineo y disuria en una paciente; al tercer mes, disuria en una paciente. No se observ recidiva de incontinencia urinaria ni retencin urinaria. Conclusiones: Se confirma la sencillez de la tcnica y su seguridad y mnimos sntomas irritativos postquirrgicos, pero se requiere de un mayor nmero de pacientes y un mayor tiempo de control para validar los resultados. Palabras claves: Va transobturatriz; incontinencia urinaria de estrs.

ABSTRACT
Objective: we are reporting the transobturatortape (TOT) procedure, a minimally invasive new approach, in the treat of stress urinary incontinence (SUI). Patients and Methods: 10 cases with SUI, treated with this technique, with 1 and 3 months follow up From September to December 2004 Age varied between 49 to 64 years, all patients underwent preoperative clinical exam and urodynamic evaluation-types of incontinence: SUI: 3 cases, Intrinsic Urethral Disfunction 4 cases, mixed incontinence: SUI and Inestability by cystocele; 3 cases. In the first 3 cases; a polypropylene with silicone tape was placed in the mild urethra. In the other cases was placed a polypropylene tape from 1,5 x 3,0 cm. We treated cystocele in 2 cases. Cystoscopy was not necessary in all cases. Results: the time of surgery was. 15

minutes in 9 cases and 30 minutes in one case. Complications: Bladder perforation: 1 case. Bladder catheterization: 1 day in 9 patients: one patient: 5 days. Complication post-surgery: (one month): perineal pain in 2 cases. Dysuria in one patient in the third month: dysuria: 1 case. The patients did not have postoperative leakage and urinary retention. Conclusions: the present study confirms, that this technique is safe and easy with minimal irritative post surgical symptoms. This procedure needs more time for control and major number of patients for a good acceptation. Key words: Sling transobturatriz; Stress urinary incontinence (SUI)

INTRODUCCIN
Las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) debido a hipermotilidad uretral han desarrollado profundos cambios en poco tiempo (1), desde que en 1995 Ulmsten describi el nuevo concepto mnimamente invasivo: soporte pubovaginal sin tensin en la mitad de la ure-

Correspondencia: Dra. Rosa A. Retegui R. Complejo Hospitalario San Pablo, Servicio de Urologa Av. El Polo 789- 5o Piso 505- Urb. El Derby Monterrico, Surco. Lima, Per Telefax: 4373226- Email: rosareat@amauta.rcp.net.pe

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ARTCULO ORIGINAL
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Slim transobturatriz vaginal

REVISTA PERUANA DE UROLOGA 2004;XIV:120-123 julio-diciembre

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tra (TVT)(1,2), constituyendo en la actualidad como el procedimiento gold standard en el tratamiento.(2) Los materiales sintticos autlogos y heterlogos en la construccin de los Slings tambin han sido desarrollados, y ha habido una disminucin importante en la morbilidad quirrgica(3). Varios estudios a corto y largo plazo han demostrado algunas complicaciones de esta tcnica (por la penetracin del espacio suprapbico) siendo lo ms frecuente la retencin urinaria en 43%,(4) tambin se han reportado perforacin vesical entre 5 a 17%, sntomas nuevos de urgencia urinaria en 15 a 30%; lesin intestinal y vascular son raras pero serias: 1%. Los reportes preliminares de Delorme desde 2001, describiendo la va transobturatriz para implante de malla, ha abierto una interesante alternativa en el tratamiento de la incontinencia urinaria, y se observa un futuro promisorio, ya que simplifica el procedimiento y lo hace ms inocuo(3,7) especialmente en paciente con cicatrices en el espacio de Retzius y en obesas(3).

MATERIAL Y MTODOS
De setiembre a diciembre de 2004, fueron sometidas a cura quirrgica de IUE por la tcnica transobturatriz, 10 pacientes del Hospital Guillermo Almenara y de la practica privada; las edades fluctuaron entre 49 y 64 aos. La evaluacin previa fue: examen clnico y estudio urodinmico encontrndose: IUE pura en 3 pacientes, disfuncin uretral en 4 e IUE mixta en 3 (IUE II e inestabilidad por cistocele). Se realiz tratamiento de prolapso vaginal en 2 pacientes. Tcnica operatoria Es mostrada en las Figuras 1 y 2. Bajo anestesia epidural o sedacin endovenosa y en posicin de litotoma y colocacin de sonda Foley, se realiza con bistur incisin vaginal vertical de 1.5 a 2 cm a 1 cm por debajo del meato uretral. La incisin comprende el espesor de pared vaginal, luego, se hace liberacin de 1,5 cm de tejido paravaginal a ambos lados con tijera Metzembaum, para acomodar el dedo ndice hacia la rama sea ascendente is-

Figura 1. A. Puntos de referencia: para ingreso de aguja en agujero transobturatriz- lnea horizontal de cltoris a pliegue de la pierna. B. Liberacin del espesor vaginal con Metzenbaum (1,5 cm). C. Colocacin del dedo ndice, dirigido a borde interno de rama obturatriz y de aguja curva en agujero. D. Pasaje de la aguja hacia la vagina para llegar al exterior y con proteccin de uretra y vejiga por el dedo ndice.
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Pubourethral ligament

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quiopbica de ambos lados. Para la introduccin de la aguja curva al orificio genitofemoral, se hace penetracin de la piel con la punta del bistur, en el pliegue de ambas piernas, en un punto coincidente a la altura del cltoris (lnea imaginaria del cltoris al pliegue de la pierna). La aguja se coloca en posicin perpendicular al plano cutneo empujada por el dedo pulgar de la mano introducida a la vagina, una vez que la membrana obturatriz ha sido perforada, la aguja es orientada horizontalmente hacia el dedo ndice parauretral y al orificio vaginal, la punta de la aguja es guiada hacia el exterior por el dedo ndice, lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y la uretra,(3,7) la extremidad del Sling es introducida en la punta de la aguja y retirada a travs de las estructuras anatmicas de la regin parauretral y penetra a la incisin cutnea. El mismo procedimiento se realiza en lado contralateral. El sling se coloca sin tensin bajo la uretra media, y su excedente en la zona cutnea es cortado. Se sutura la incisin vaginal, y la de la piel se deja libre. La sonda Foley es retirada al da siguiente de la ciruga.

DISCUSIN
Diversos artculos en la literatura cientfica acerca de la tcnica TVT, sealan que pueden haber ciertos aspectos operatorios de esta tcnica que son difciles de manejar como la disuria, grado de retencin urinaria, el riesgo de lesin visceral y la aparicin de nuevos sntomas a largo plazo como: frecuencia y urgencia(2). Delorme(7) describe la va transobturatriz como alternativa a la va retropbica. Lancey(8) en su hiptesis de la hamaca indica que el soporte estructural de la uretra juega importancia en el tratamiento de la incontinencia urinaria. Los estudios anatmicos desechan el riesgo de lesin del pedculo obturatriz (arteria-venas-nervios) en teora(7). Por el espacio prevesical, se puede ingresar hacia la zona intraplvica y retropbica pero no slo se corre el riesgo de lesionar la vejiga y el intestino sino se puede lesionar el pedculo vascular(8).

Uretropelvic ligament

Transobturator Sling (orizontal support)

Pubovaginal Sling (vertical support)

Figura 2. A. Pasaje del Sling hacia ambos agujeros pasando por la parte media del tejido suburetral. B. Operacin concluida. Despus de colocar 3 puntos reabsorbibles en incisin vaginal. No es necesario puntos en perforacin de piel con bistur. C. Figura tridimensional: no peligro de lesionar vasos y nervios de agujero obturatriz. (copia del 34o Cong. Soc. Int. Continencia-2004). D. Diferencias anatmicas: TVT: sling vertical y TOT: sling lateral (copia 34o. Cong. Soc. Int. Continencia-Pars 2004)

Desde el ao 2001 a la actualidad se reportan varios estudios comparativos(1,2,4,5,9-11) para el tratamiento de la incontinencia usando la va transobturatriz, confirmando la baja morbilidad, siendo la perforacin vesical la lesin ms frecuente, 0-7%(2) seguido de perforacin vaginal (0,3%). En nuestra casustica se present una perforacin vesical (1%). El porcentaje de retencin urinaria inmediata en la literatura es de 1,5%(2). En nuestra casustica no se present. La disuria post operatoria inmediata desaparece rpidamente: En una paciente en nuestra casustica, la disuria permaneci hasta el tercer mes de control. El dolor perineal se presenta en el 2,3%(2), a veces desaparece en 2 meses- en nuestra casustica una paciente permaneci con este sntoma un mes y la frecuencia fue de 2%. No se ha descrito en estos estudios(1,2,9-11) lesin del nervio obturatriz. La presentacin de nuevos sntomas (urgencia y disuria) 4,7% a 3 meses, y algunas indican que se presenta despus del ao (1,5%)(2). El cistoscopio slo es usado si se observa perforacin vesical en el acto quirrgico(2). En nuestra casustica no hubo necesidad de una cistoscopia. En la literatura, en un 30% la paciente no utiliza sonda Foley en el postoperatorio(4). El 47% usa 12 horas y 64,7% 24 horas(2). En nuestra casustica 9 pacientes tuvieron sonda Foley 24 horas y en un caso 5 das.

sas y quienes hayan tenido operaciones en la zona plvica. Es una buena alternativa en falla de la tcnica pubovaginal. Los resultados reportados desde 2001 indican que tiene baja incidencia de nuevos sntomas irritativos y de retencin urinaria. Los controles a largo plazo y con series de mayor nmero de pacientes, es necesario para su total aceptacin.
Nota: La Figura 1 y las fases A y B de la Figura 2 han sido reproducidas del trabajo Safyre. A new reajustable minimaly invasive Sling for female urinary stress incontinence. The Iberoamerican Safyre study group, de Pablo C.R. Palma y col. Urologa Panamericana (de la CAU), Vol. 14, N*4, octubrediciembre 2002.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. P. Costa, P. Grise, S. Droupy, F. Monneiirs, Surgical Treatment of female stress urinary incontinence with a transobturator tape (TOT) urotape: short term result of a prospective multicentric study, European Urology 46 (2004) 102-107. 2. J.S Krauth, H Rasoamiara Mananna, H, Sub urethral tape treatment of female urinary Incontinence Morbidity Assessment of the trans obturator route a new tape (ISTOP: multi-centre experiment involving 604 cases) European Urology 47 (2005) 102 107. 3. P. Palma, P. Fraga, Sling trans obturator adjustment a promising route in female Urinary Incontinence Treatment, Urology Contemporary, Brazilian Urologic Society 4 (2002) Vol VIII 146-148 4. Aras Raffie, Xavier Paoletti, Tension free vaginal tape and Associated Procedures: A Case Control Study, European Urology 45 (2004) 356-361 5. Brink O. M-Bowel Injury following insertion of tension free tape SAMJ 2000: 90: 450-1 6. Pereyra L, Boutin JM, Bruyere F, Intestinal perforation as a complication, of tension free vaginal tape procedure for Urinary Incontinence. Eur. Urology 2001: 39: 603-5. 7. Delorme E, Droup S de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Urotape) a new Minimally invasive method in the treatment of Urinary Incontinence in women Prog Urol 2003: 13 (4) 9656-9 (in French). 8. De Lancey J O, Structural support of the Urethra as it relates to stress Urinary Incontinence. The hammock hypothesis, Am Obstet Gynecol 1994: 170 (6): 1713-20 9. Delmas V, transobturator tape perineal Hammock Eur. Urology supplements 2004: 3(4) pp 226 10. De Leval. Bonnet P, Reul O, Novel Surgical technique for the treatment of female. Stress Urinary Incontinence: transobturator vaginal tape insideout, Eur Urology Supplements. 2004: 3 (4) (pp 226) 11. Ruiz L, Cicco A, Yior, Vordos D, De la Taille A, Transobturator sling procedure for urinary stress incontinence. Eur Urology Supplements 2004: (4) (pp 226)

CONCLUSIONES
La va transobturatriz para tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (tipo IIIII) es una opcin mnimamente invasiva, y fcilmente realizable y sin riesgos de lesiones viscerales. No es necesario el control cistoscpico transoperatorio. Es ideal para pacientes obe-

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