possibilidades no servio pblico de sade*

Maria Elisa Rizzi Cintra1 Regina Figueiredo2

CINTRA, M.E.R.; FIGUEIREDO, R. Acupuncture and health promotion: possibilities in public health services. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.32, p.139-54, jan./mar. 2010.

The objective of the present study was to analyze the possible contributions of acupuncture applied within public health services in the municipality of So Paulo, for health promotion. A qualitative research approach was used, with in-depth interviews. The results showed that acupuncture practiced within the public health services enabled interdisciplinarity, thereby integrating individuals self-perception and their perception of context and allowing changes in the primary causes of diseases. Thus, contact with acupuncture as practiced in the health services of the municipal network of So Paulo may be able to contribute towards developing health promotion actions.

Keywords: Acupuncture. Health promotion. Single Health System.

O presente estudo objetivou analisar as possveis contribuies da Acupuntura aplicada nos servios pblicos de sade do municpio de So Paulo para a Promoo da Sade. Foi utilizada a abordagem qualitativa de pesquisa, com uso de entrevistas em profundidade. Os resultados apontam que a Acupuntura praticada nos servios pblicos permite um trnsito interdisciplinar integrando a percepo do indivduo sobre si mesmo e seu contexto, possibilitando mudanas nas causas primrias das doenas. Assim, o contato com a Acupuntura praticada nos servios de sade da rede municipal de So Paulo mostra-se passvel de contribuir para o desenvolvimento de aes de Promoo de Sade.

Palavras-chave: Acupuntura. Promoo de sade. Sistema nico de Sade.

*Texto indito, com aprovao do Comit de tica/ Sisnep CAAE0046.0.162.253-07. 1 Mestranda, Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo. Rua dos Pinheiros, 1474, apto. 604. So Paulo, SP , Brasil. 05.422-002. elisa.rizzi@hotmail.com 2 Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

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Acupuntura e promoo de sade:

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Introduo
Em especial aps a dcada de 1960, o movimento internacional de contracultura vem agregando ao imaginrio brasileiro tradies provenientes de culturas orientais. Tal movimento sugeria um novo estilo de vida s pessoas, incorporando tendncias naturalistas e de afinidade com as civilizaes do Oriente. No mbito econmico, em sentido contrrio industrializao e consumos desenfreados, o movimento preconizava os conceitos de desenvolvimento sustentvel e de qualidade de vida como uma forma mais equilibrada de interao com o meio social e ambiental, pressupondo a valorizao do corpo, da sade, da natureza, do prazer e, especialmente, das emoes positivas (Queiroz, 2006). A maior parte destas tradies adota uma postura vitalista diante do corpo, da sade e da doena, que tem, como aspecto terico fundamental, a ideia de que a energia organiza a matria, e no vice-versa, com nfase no estado geral do doente e no mais na doena; numa perspectiva integradora e noorganicista, que interpreta a doena como um desequilbrio interno, e no como resultado de invases de agentes patognicos (Queiroz, 2000). A doena, assim, representa as manifestaes sintomticas de desequilbrio, que so vistas como sintomas necessrios, provenientes de causas mais profundas, que abrangem o indivduo e seu modo de vida em sua totalidade. Assim, as propostas de sade influenciadas pelo contato com o Oriente se caracterizam por serem, no intervencionistas, mas focadas no indivduo, seu meio ambiente e sua experincia de vida (Queiroz, 2006). Dentre elas est a Medicina Tradicional Chinesa-MTC3. A Acupuntura uma tcnica de interveno teraputica da MTC que adota essa postura vitalista, uma vez que se fundamenta no primado da energia sobre a matria, do doente sobre a doena, e na ideia de tipos constitucionais humanos, caractersticas de pessoas com determinados padres fsicos, estruturais, psicolgicos e de comportamento (Hicks, Hicks, Mole, 2007). No Brasil, a prtica da Acupuntura foi introduzida na tabela do Sistema de Informao Ambulatorial - SIA/SUS em 1999, atravs da Portaria n 1230/GM (Brasil, 1999), e sua prtica reforada pela Portaria 971, publicada pelo Ministrio da Sade em 2006, que aprovou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no Sistema nico de Sade. Este ltimo documento define que a mesma pode ser aplicada junto aos sistemas mdicos complexos. Esse documento define que, no SUS - Sistema nico de Sade, sejam integrados abordagens e recursos que busquem estimular os mecanismos naturais de preveno de agravos e de recuperao da sade, sobretudo, os com nfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na integrao do ser humano com o meio ambiente e com a sociedade (Brasil, 2006). Tal determinao legal permitiu que alguns servios de sade pblica brasileiros integrassem a prtica da Acupuntura (Nascimento, 2006). No municpio de So Paulo, isso vem ocorrendo, mais amplamente, desde 2000, por iniciativa de profissionais do Hospital do Servidor Pblico Municipal, do Hospital e Maternidade Escola da Vila Nova Cachoeirinha, da Unidade Bsica de Sade da Vila Progresso, na Brasilndia, dos Centros de Referncia da Sade do Trabalhador de Santo Amaro e da Freguesia do e do Centro de Sade Escola da Faculdade de Sade Pblica. Em 2001, a Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, com o objetivo de difundir suas distintas modalidades em todos os servios pblicos de sade do municpio, criou a rea Tcnica das Medicinas Tradicionais e Prticas Integrativas em Sade. At o final de 2004, mais de mil funcionrios passaram por processos de capacitao, resultando na integrao de, pelo menos, uma modalidade de
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A partir desta ocorrncia, o termo Medicina Tradicional Chinesa aparecer no texto com a sigla MTC.

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Mais popularmente conhecido no Brasil, na Grafia Wade-Giles, por Tai Chi Chuan. Este artigo adotar a padronizao dos termos chineses na grafia Pin Yin.
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prtica integrativa oriunda da MTC (entre elas TI J QUN4, LIANG GONG, meditao, TU-NA e Acupuntura), em cerca de trezentas unidades de sade do municpio de So Paulo. Desse total de servios, sessenta integraram especificamente o recurso da Acupuntura (Brasil, 2002), nmero que, no entanto, sofreu uma regresso at os dias atuais. O estudo aqui apresentado teve como objetivo analisar as possveis contribuies da Acupuntura aplicada nos servios pblicos de sade do municpio de So Paulo para a Promoo da Sade. Para sua execuo foi utilizada a abordagem qualitativa de pesquisa, com uso de entrevistas em profundidade.

Medicina tradicional chinesa, Acupuntura e promoo de sade

Dentre os autores do Ocidente Contemporneo que estudaram a fundo as tradies, a sociedade, a filosofia e histria chinesa, destacam-se: Marcel Granet e Paul Unschuld. Granet foi um dos primeiros etnlogos a estudar a China pelos mtodos sociolgicos, a partir de textos clssicou chineses. Deixando um legado de tratados minuciosos sobre a civilizao e o pensamento chineses:
As idias conjuntas de Ordem, Totalidade e Eficcia dominam o pensamento dos chineses. Eles no se preocupam em distinguir reinos da natureza. Toda realidade total em si. Todo universo como o Universo. A matria e o esprito no aparecem como dois mundos opostos. No confere ao homem um lugar parte [...] a no ser na medida em que, possuindo uma posio na sociedade, digno de colaborar na manuteno da ordem social, fundamento e modelo da ordem universal. [...]. Essas idias coadunam-se com uma representao do mundo que se caracteriza no pelo antropocentrismo, mas pela predominncia da noo de autoridade social. (Granet, 1997, p.211)

5 As referncias de tempo nos estudos sobre a China so usualmente feitas atravs das dinastias (Souza, 2008).

Unschuld (1985) aponta a viso no-linear e plural dos sistemas de sade chineses. Preocupado com as distores frequentemente encontradas nas tradues da literatura em MTC, ele sugere uma abordagem histrica e sistemtica baseada em fontes antigas disponveis na China. Ao apresentar o modelo de evoluo da Medicina Chinesa em uma longa escala de tempo desde a dinastia5 SHANG (1751-112 a.C.) at o perodo atual conhecido como Repblica Popular da China, iniciado em 1949, o autor demonstra como foram ocorrendo as mudanas de paradigmas na MTC, que inicialmente pautada num modelo oracular e sem diferenciao clara entre as funes do sacerdote e do terapeuta, hoje se aproxima cada vez mais da Medicina Ocidental ou da Racionalidade Biomdica (Souza, 2008). Segundo Luz e Souza (2009), a Medicina Clssica Chinesa - MCC foi sistematizada durante a dinastia HN (206 a.C.-220 d.C.). Houve, nesse perodo, uma sntese das concepes da cosmologia e da sociologia dos chamados filsofos chineses com concepes especficas do saber mdico, que formaram as dimenses da doutrina mdica, morfologia, dinmica vital, diagnose e teraputica. Destaca-se, nesse modelo, o HUNG D NI JING, o Livro do Imperador Amarelo, e NAN JING, O Clssico das Dificuldades, nos quais foram sistematizados, num modelo coerente, a teoria dos meridianos (JING MI) e dos rgos e vsceras (ZNG FU) e a teoria dos fatores patognicos, a qual passa a ser a principal forma de explicar o adoecimento na dimenso da doutrina mdica - e a prtica da acupuntura aparece integrada a este modelo (Luz, Souza, 2009).
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Ainda de acordo com Luz e Souza (2009), o declnio da Medicina Clssica se iniciou na dinastia QING (1644-1912), j sob influncia da cultura ocidental em expanso, os valores da cultura chinesa foram lentamente sendo transformados pelos valores ocidentais. A reconstruo da Medicina Chinesa teve incio aps a revoluo comunista de 1949, no processo de construo da Repblica Popular de China, uma vez que seus dirigentes tinham como objetivo resgatar parte da cultura tradicional criando uma sntese com a cincia e os valores modernos; adequando-se aos valores e ideologia da China comunista, surge ento a MTC. Nos ltimos quarenta anos, a escola de pensamento denominada MTC alcanou uma posio hegemnica na Repblica Popular da China, bem como em diversos pases do ocidente. Sendo uma das prticas teraputicas mais divulgadas da Medicina Chinesa, a Acupuntura se apresenta como uma opo teraputica disponvel em qualquer metrpole do mundo ocidental (Souza, 2008). A MTC tem por base a integrao e interao entre o ser humano e a natureza, visando o equilbrio geral das pessoas (Alvarenga et al., 2004). O organismo visto como um sistema energtico e funcional e as doenas vistas como desequilbrios energticos, ou quebra na harmonia das funes orgnicas. Os fenmenos que ocorrem nos rgos so explicados por meio de sndromes (conjunto de fatores patolgicos de origem interna ou externa ao organismo) que revelam como a base energtica da existncia e a expresso da matria, a fora vital (Q), est circulando no sistema de rgos e vsceras da pessoa (ZNG FU). Os indicadores das sndromes so verificados por oito critrios de diagnstico: quanto localizao: (1) interno (profundo) ou (2) externo (superficial); quanto natureza: (3) frio ou (4) calor; quanto intensidade: (5) vazio (deficincia) ou (6) plenitude (excesso); quanto ao princpio: (7) yin ou (8) yang. Tambm importa, no diagnstico, a anlise do meio em que a pessoa se encontra e as condies de vida, sendo fundamentais, o aspecto emocional, os hbitos alimentares, os hbitos sexuais e a atividade fsica (Luz, 1993). O fluxo de energia no corpo analisado com base nos cinco elementos existentes na natureza: fogo, terra, metal, gua e madeira. Esses cinco elementos so vistos como responsveis por uma srie de relaes e ciclos entre si, que explicariam os fenmenos vitais do corpo humano (Luz, 2006). Assim, o estado de sade, nesta concepo, corresponde a um estado de equilbrio do corpo, da mente e da espiritualidade e a manifestao da plena interao destes. No caso da Acupuntura, o mtodo consiste na estimulao (com agulhas, eletricidade, esferas ou sementes) de pontos especficos da pele onde se localizam os padronizados canais definidos como meridianos, onde passaria a fora vital (Q). Esses meridianos esto, cada um, em vinculao direta com um respectivo sistema fisiolgico e/ou mental da pessoa. Por isso, estimulando (tonificando) ou pressionando (sedando/ dispersando) tais pontos, altera-se a circulao de energia vital (Q) e o fluxo de sangue (XU) do organismo (Fundamentos, 1995). A MTC configura-se como uma racionalidade mdica diferente da Biomedicina. A categoria criada por Madel Luz (1992) postula que um sistema teraputico complexo uma racionalidade mdica quando engloba: 1 uma cosmologia; 2 uma morfologia; 3 uma dinmica vital (ou Fisiologia); 4 uma doutrina mdica (causas, efeitos e definies do adoecer so explicados); 5 um sistema de diagnose e 6 uma teraputica. Como a Acupuntura faz parte dessa racionalidade integradora e vitalista da Medicina Tradicional Chinesa, acredita-se que seu tratamento tenha a possibilidade de promover o contato e o aprendizado de novas formas de se pensar o corpo, a sade e a doena, viabilizando aes promotoras de sade. A expresso Promoo da Sade surgiu em 1945 (Pereira et al., 2000) para descrever uma das quatro tarefas bsicas da Medicina relativas preveno de doenas, ao tratamento de doentes e reabilitao. As aes de Promoo da Sade englobam a promoo de condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, exerccio fsico e descanso. Em 1966, Leavell e Clark, ao sistematizarem o modelo de histria natural de doena, incluram a Promoo de Sade no primeiro dos trs nveis de aes de preveno sade: 1 aes de promoo, preveno e de profilaxia; 2 aes de diagnstico e tratamento; e 3 aes de reabilitao (Leavell, Clark, 1976). Nesse modelo, as atividades a serem realizadas para promover a sade incluiriam desde a boa nutrio, ao atendimento s necessidades afetivas e atividades de educao para a sade.
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Mais tarde, em 1974, Marc Lalonde procurou ultrapassar as limitaes nas definies das aes de Promoo da Sade centradas na assistncia mdica, privilegiando as aes voltadas a fatores particulares (como a modificao de hbitos, do estilo de vida e dos comportamentos individuais no-saudveis). Sua contribuio repercutiu durante toda a dcada de 1970, orientando prticas de Promoo da Sade em diversos pases da Amrica do Sul e Europa (Scoli, Nascimento, 2003). Na dcada de 1980, o termo Promoo da Sade passou a se destacar no campo da Sade Pblica, ao ser introduzido oficialmente pela Organizao Mundial de Sade em 1984, passando a explicitar tanto a determinao social, poltica e econmica sobre a sade, como a necessidade de atuao junto a esses determinantes (Scoli, Nascimento, 2003). Essa viso foi reforada pela Declarao de AlmaAta (World Health Organization - WHO, 1978) e pela Carta de Otawa (WHO, 1986), esta ltima elaborada na 1 Conferncia Internacional sobre a Promoo de Sade. A Carta de Otawa define que a Promoo da Sade um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, visando atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social (WHO, 1986). Posteriormente, em 1998, diante do cenrio de crescentes preocupaes com os princpios norteadores das aes de Promoo, a Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu sete princpios norteadores para as polticas e as aes de Promoo de Sade: 1 a concepo holstica, 2 a intersetorialidade, 3 O empoderamento, 4 a participao social, 5 a equidade, 6 as aes multiestratgicas, e 7 a sustentabilidade (WHO, 1998). Os mesmos princpios so contemplados pela Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) brasileira, criada em 2005:
Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. (Brasil, 2005, p.14)

Promoo de sade: um conceito positivo

Segundo Lefvre e Lefvre (2004), admitir a possibilidade de promover sade implica, necessariamente, o rompimento da viso da doena como fatalidade e assumir que a doena no uma fatalidade e que a sade no mera resposta a ser reproduzida. Os autores consideram o modo negativo de conceber sade como inadequado, pois este considera a sade apenas como a ausncia de doenas, revelando uma viso fragmentada do ser humano, baseada unicamente no modelo biomdico. De acordo com Camargo Jr. (2003), a biomedicina tem suas origens no surgimento da cincia moderna. A partir do Renascimento, progressivamente, foram sendo instauradas as bases da racionalidade mecanicista clssica e do positivismo, que tm como expoentes Ren Descartes e Auguste Comte, respectivamente. Nesse mesmo momento histrico nasce a clnica (Foucault, 2008), que, embasada nesta episteme, impregna o imaginrio mdico (mesmo sculos mais tarde) na racionalidade mecnica clssica (Camargo Jr., 2003), paralelamente ao desenvolvimento das Cincias Naturais. A tica mecanicista pode ser delineada em trs proposies bsicas: 1 Seu carter generalizante, ou seja, dirigir-se produo de discursos de validade universal; 2 Seu carter mecanicista, ou seja, a naturalizao das mquinas produzidas pelo Homem, ao mesmo tempo em que passa a ver o universo como uma gigantesca mquina subordinada a princpios de causalidade lineares traduzveis em mecanismos; 3 Seu carter analtico, que pressupe o isolamento das partes e o funcionamento do todo dado, necessariamente, pela soma das partes, portanto, buscam-se leis gerais (Camargo Jr., 2005). A Biomedicina se origina a partir da anatomoclnica; uma medicina do corpo, das leses e das doenas. A perspectiva de encontrar-se a essncia da doena a partir do exame emprico de leses delineia todo um novo campo epistemolgico; com isso, apresenta-se nova concepo de doena, as quais no mais so vistas como um fenmeno vital, mas como a expresso de leses celulares; assim, a doena passa a ser a categoria central do saber e da prtica mdica. Para Madel Luz, a Medicina
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Ocidental torna-se definitivamente uma cincia das doenas, contrapondo-se concepo mdica da arte de curar (Camargo Jr., 2003, p.32). A doutrina biomdica traz implcita a ideia de que as doenas so objetos com existncia autnoma; a perspectiva de uma normalidade caracterizada por sua oposio patologia, e a prpria noo de sade definida como ausncia de doena, por isso tida como uma concepo negativa (Canguilhem apud Camargo, 2005, p.181). Em resposta a esta concepo negativa, Lefvre e Lefvre (2004) defendem que a concepo dada pela rea da Promoo da Sade, ao contrrio, positiva, pois ampliada, integrada, complexa e intersetorial. Ao relacionar a sade aos recursos sociais e pessoais, assim como s capacidades fsicas, objetivando o bem-estar global, a rea da Promoo da Sade termina por ir alm do setor Sade. Assim, os autores propem Promoo de Sade um papel de interferncia, reunindo o conhecimento historicamente acumulado do processo sade/doena como indicador das necessidades de interveno com o objetivo de atingir as causas bsicas da doena e, no apenas, evitar que elas se manifestem nos indivduos e nas coletividades. Dentre as recomendaes de aes de Promoo Sade, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimula a integrao das medicinas tradicionais nos sistemas de sade, procurando promover estratgias de atuao mais amplas, que integrem, ao mesmo tempo, os requisitos de segurana, eficcia, qualidade, uso racional e acesso (WHO, 1998). Entre essas tcnicas, a OMS cita a fitoterapia, a homeopatia, e, tambm, a Medicina Tradicional Chinesa, que inclui a teraputica da Acupuntura.

Metodologia
O presente estudo foi realizado utilizando-se a abordagem qualitativa de pesquisa. Em 2007, os servios de sade da regio centro-oeste do municpio de So Paulo totalizavam 44 unidades bsicas de sade. Dentre eles, foram selecionados os quatro servios municipais e com carga horria de atendimento mnimo de 4 horas semanais em Acupuntura. Os profissionais entrevistados foram escolhidos por serem os responsveis pelo atendimento em Acupuntura nas unidades, por meio do contato direto com os mesmos, aps autorizao das respectivas coordenaes dos servios. Os usurios entrevistados foram convidados entre aqueles que estavam fazendo ou que j haviam feito tratamento com Acupuntura nesses mesmos servios, em nmero que obedeceu ao critrio de saturao de informaes. Na abordagem dos participantes foram adotados todos os procedimentos de tica em pesquisa, orientados pela resoluo 196/96 (CNS, 1996), alm da submisso e aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa.
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Resultados obtidos e discusso

Foram realizadas 13 entrevistas em profundidade, sendo quatro com profissionais e nove com usurios de Acupuntura. As entrevistas tiveram seus contedos analisados individualmente, e, depois, em seu conjunto, organizados por categorias temticas por meio da anlise transversal de contedo6.

A anlise transversal consiste em descobrir progressivamente as analogias e/ou complementos entre as diferentes experincias e reflexes presentes num conjunto de arquivos, para extrair da os elementos comuns.

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Quadro 1. Perfil dos profissionais de Acupuntura entrevistados entre os meses de junho e setembro de 2007. Carga horria total no servio Carga horria como Acupunturista

Entrevistado

Sexo

Formao inicial Sanitarista Clnico Pediatra Sanitarista

Tempo de formado em Acupuntura (anos) 13 30 3 20

Instituio de formao Pblica Pblica/ Particular Pblica/ Particular Pblica/ Particular

(horas por semana) 30 30 40 40 30 30 6 6

P1 P2 P3 P4

M M F F

Fonte: Entrevista com os profissionais de Acupuntura.

Os usurios entrevistados so todos adultos, e tm escolaridade at o 2 Grau. Alm disso, so em grande maioria do sexo feminino, oito entre nove, e buscaram espontaneamente o tratamento com Acupuntura, como demonstra o quadro:
Quadro 2. Perfil dos usurios de Acupuntura entrevistados entre os meses de junho e setembro de 2007.

Unidade

Entrevistado U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9

Sexo F F F F M F F F F

Idade 77 50 42 35 35 60 55 37 62

Escolaridade
(estgio/completo ou incompleto)

Recebe tratamento com Acupuntura Atualmente Atualmente Anteriormente Anteriormente Atualmente Atualmente Atualmente Atualmente Atualmente

Como entrou em contato com a Acupuntura Espontaneamente Encaminhamento Encaminhamento Espontaneamente Espontaneamente Encaminhamento Encaminhamento Espontaneamente Espontaneamente

2 G C 1 G I 2 G C 2 G C 2 G I 2 G I 2 G I 2 G C 2 G C

C D

Fonte: Entrevista com os profissionais de Acupuntura.

As entrevistas foram divididas com base em trs grandes temas de anlise: 1 Combinao da Acupuntura com outros tratamentos; 2 Mudanas atribudas ao tratamento com a Acupuntura; 3 Situao do tratamento com Acupuntura no Servio Pblico de Sade. 1 Combinao da Acupuntura com outros tratamentos de sade: Considerou-se como combinao de tratamentos de sade, sempre que foi relatada a no desistncia de um tratamento anterior, ou quando o terapeuta encaminhou o paciente para alguma outra especialidade mdica ou prtica corporal sem interromper o tratamento com agulhas.
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Os profissionais entrevistados nesta pesquisa possuam formao anterior na rea da biomedicina, pelo menos seis horas de trabalho semanal como acupunturista num servio pblico, e a maioria com mais de dez anos de formao na rea, como demonstra o quadro a seguir:

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Foi possvel verificar que os acupunturistas trabalham em conjunto com outros tratamentos, da seguinte forma:
Quadro 3. Combinao da Acupuntura com outros tratamentos de sade segundo os entrevistados, entre os meses de junho e setembro de 2007.* Atende ou atendido em conjunto com outro profissional de sade Sim Sim No Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim No Sim Indica ou acata orientao para alimentao e/ou prtica corporal Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim

Entrevistados P1 P2 P3 P4 U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9

Receita ou consome medicao aloptica No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim

* As categorias Sim/No encontradas nas tabelas correspondem, respectivamente, a itens que apareceram na entrevista e a itens que no apareceram. Fonte: Entrevista com os profissionais e usurios de Acupuntura.

Todos os profissionais relataram fazer parceria com profissional de sade de outra especialidade:
[...] por encaminhamento interno dos profissionais que atendem aqui. Como esse que voc viu, ou por encaminhamento de outro servio, atravs de um impresso, um encaminhamento prprio, tal. (P1)

Os usurios entrevistados relataram terem sido orientados pelos terapeutas a exercerem alguma prtica corporal. As indicaes, em sua maioria, foram para a realizao de caminhadas e participao em grupos de ginsticas orientais:
Fao, fao caminhadas, quando no t com muita dor, eu fao caminhada e a fisioterapia que direcionada [...]. Pela fisioterapeuta e pelo acupunturista tambm. (U3) [...] ento tem duas vezes por semana um grupo de TI J [...] ento vai fazendo a dobradinha e vai fazendo o acompanhamento do paciente. (P4)

Os resultados indicam tambm que os profissionais entrevistados incentivam prticas corporais como parte complementar e integrante do tratamento. Como coloca Luz (2007), na MTC, com a prtica dos exerccios das artes marciais, como o TI J, que se nota um tipo de mudana pela qual o paciente passa a ser menos dependente de remdios e mdicos, tornando-se um agente de cura de si mesmo. O uso do medicamento aloptico sem abandono do tratamento com as agulhas ocorre sempre que necessrio, tal como a busca de especialidades mdicas como forma de complementao e resoluo de enfermidades no contempladas por outra teraputica. Isso refora a complementaridade entre as duas racionalidades mdicas (biomdica e tradicional chinesa) (Figueiredo, 1999):
. Ento, mas a gente no descarta a alopatia, tem o hipertenso, o diabtico, tem a artrose [...]. (P3)
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Entendendo que, em oposio a uma cincia das doenas biomdica, a MTC valoriza a arte de curar, a teraputica predomina sobre a diagnose; neste sentido pautam-se, bem como outras medicinas tradicionais, nos seguintes aspectos: a) na reposio do sujeito doente como centro do paradigma mdico; b) na re-situao da relao mdico-paciente como elemento fundamental da teraputica; c) na busca de meios teraputicos, despojados tecnologicamente, menos caros e, entretanto, com igual ou maior eficcia curativa nas situaes mais gerais e comuns do adoecimento da populao; d) na construo de uma medicina que busque acentuar a autonomia do paciente, e no sua dependncia no tocante relao sade-enfermidade; e) na afirmao de uma medicina que tenha, como categoria central de seu paradigma, a categoria de Sade, e no de Doena. Nesse sentido:
Levando-se em considerao o grande e continuado desenvolvimento da tecnologia e da cincia no campo da medicina, e sua incapacidade para reverter tal quadro, a busca de outra racionalidade em sade por distintos grupos sociais que conformam clientelas de cuidados mdicos, e mesmo por profissionais terapeutas, torna-se uma explicao razovel para o sucesso de sistemas teraputicos regidos por paradigmas distintos dos da medicina cientfica. (Luz, 2007, p.48)

2 Mudanas atribudas ao tratamento com Acupuntura Os acupunturistas relataram a ocorrncia de mudanas atribudas ao tratamento com Acupuntura, como:
Quadro 4. Mudanas atribudas ao tratamento com Acupuntura segundo os entrevistados entre os meses de junho e setembro de 2007. Fundamenta-se na racionalidade mdica da MTC Sim Sim Sim Sim ------------------Houve mudana na alimentao e/ ou incentivo ao exerccio de prtica corporal Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim

Entrevistados P1 P2 P3 P4 U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9

Relata melhora ou ausncia de enfermidades Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Fonte: Entrevista com os profissionais e usurios de Acupuntura

2.1 Mudana na racionalidade mdica Foi possvel verificar que a racionalidade que embasa a prtica da Acupuntura nos servios visitados holstica, ou seja, h uma concepo que engloba a integrao do homem com a natureza numa perspectiva de macro e microuniversos, postulando uma integridade biopsicossocial.
O mais evidente esta concepo que o corpo no ... Ele no compartimentalizado, ele uma integrao de estruturas, de rgos, de vsceras, que se complementam [...]. Ento este conceito de meridianos, ou de canais de energia que o princpio de atuao da Acupuntura te, evidentemente, te leva a uma concepo do organismo como um todo. Ento isso bsico. (P1)
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2.2 Mudanas no cotidiano Os entrevistados relatam alteraes em seu cotidiano. Estas mudanas passaram por diversos aspectos, desde mudanas na disciplina pessoal, no estado emocional e/ou psicolgico e comportamental, bem como nas atividades fsicas e na alimentao. Foi verificado que os profissionais de Acupuntura atribuem grande importncia s mudanas nos hbitos de vida (alimentao, prticas corporais, respirao, ingesto de gua e afetividade) para complementar o tratamento que desenvolvem:
Ah sim, tanto que, por exemplo, com leite, a gente sempre fala para tirar o leite, por causa da protena do leite, que no bom. E o paciente: mas como ficar sem clcio, num sei qu? Mas tm as verduras, o clcio dos vegetais muito melhor que o do leite, ento tenta trocar. (P3)

Assim, o contato com a teraputica tambm pode permitir intervenes nas causas primrias dos desequilbrios que causam as doenas (falta de atividade fsica, ou da m alimentao), indo de encontro ao que postulam Lefvre e Lefvre (2004). Os usurios dos servios de Acupuntura entrevistados tambm relataram a ocorrncia de mudanas atribudas ao tratamento em Acupuntura, em relao : 2.3 Melhora ou ausncia de enfermidades Foi relatada, por todos os usurios, a melhora ou extino das enfermidades ou quadro clnicos, aps o tratamento com Acupuntura, como: perda de peso, ausncia de dor (muscular, de cabea, tendinite, dor nas costas, dor nos ombros, hrnia de disco, bico de papagaio, reumatismo), melhora na deficincia ssea (incluindo osteoporose, artrose), controle da presso alta, controle da diabetes e melhora no sistema circulatrio, entre outras:
[...] ento eu acho que a Acupuntura age em todos os sentidos na depresso, no circulatrio, no reumatismo e quando voc est assim com o corao magoado, voc sabe assim, que at nisso ajuda. (U1)

3 Situao do tratamento com Acupuntura no servio pblico de sade Quando perguntado aos profissionais sobre a insero da Acupuntura no servio pblico de sade, foi possvel identificar as temticas mais frequentes reveladas:
Quadro 5. Tratamento com Acupuntura no servio pblico segundo os entrevistados, entre os meses de junho e setembro de 2007.
Verificou reduo de custos e consumo de medicao Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim No No No Sim Sim Mantm bom relacionamento com os outros profissionais de sade Sim Sim No Sim ------------------Acesso dos pacientes ao tratamento com Acupuntura Encaminhamento profissional Sim Sim Sim Sim No Sim Sim No No Sim Sim No No Procura espontnea Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim No No Sim Sim J conhecia --------No No Sim No No No No Sim Sim Tratamento anterior ineficaz --------No No Sim Sim Sim Sim Sim No No

Entrevistado

Citou boa infraestrutura

Considerou o tratamento eficaz Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

P1 P2 P3 P4 U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9

No No No No No No No No No No No No No

Fonte: Entrevista com os profissionais e usurios de Acupuntura.

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3.1 Motivao para busca de tratamento em Acupuntura Foi possvel verificar, nos relatos, como os pacientes entraram em contato com o tratamento em Acupuntura nas unidades de sade e ambulatrios de especialidades. Conseguimos discernir duas principais formas de contato: por encaminhamento e por procura espontnea. Os relatos dos usurios que foram encaminhados por outros profissionais da rea da sade revelam que variadas especialidades mdicas recomendam a Acupuntura como um tratamento complementar s suas prticas:
Eu comecei, vim do hospital universitrio, passava l porque eu tinha muitas dor, n? Ai fui encaminhada pra aqui, e t, j fiz, ni mim, fisioterapia, agora t fazendo Acupuntura. (U2)

Contudo, a maioria dos usurios relatou a procura espontnea pelo tratamento, guiados por diferentes naturezas de motivaes, por exemplo, muitos dos usurios buscaram tratamento orientados por outros usurios de Acupuntura conhecidos:
Aquela que j fez passa pra gente, ai pra mim foi timo, ento ai recebi aquilo. Ah foi timo, ai eu passei pra ela, vamos passando pra frente. Ai isso assim, como uma bola de neve. (U1)

E outros usurios relataram experincias anteriores de tratamento em Acupuntura com resultados eficazes como sendo motivadoras da busca de um novo tratamento com esta tcnica.
Eu no lembro, foi porque algum fez, tinham muitas pessoas aqui fazendo, e ai eu fiz. Eu tinha um problema de enxaqueca e depresso e me falaram que era bom, que ajuda, e fui tentar fazer, mas no conhecia. (U5)

Usurios que no resolveram suas queixas com outros tratamentos relataram a busca de outras formas de tratamento, entre elas, a Acupuntura:
E depois uma artrose e agora osteoporose, tudo relativo ao esqueleto. Ento na primeira vez eu tive uma crise muito grande de tendinite nos pulsos, a comecei a procurar a medicina clssica, cheguei l e foi indicada cirurgia para os meus pulsos, o pulso direito. Mais a eu fui pegando opinio, conversando com outras pessoas e a falaram: por que voc no tenta Acupuntura antes da cirurgia?. (U3)

O contato com a Acupuntura tambm propicia a interao com outras reas que extrapolam os servios de sade, levando as pessoas a parques, a ruas de seu prprio bairro e a integrao com seu corpo e com o ambiente espacial e social.
[...] Alm das feiras livres onde voc pode comprar alimentos muito mais, em geral mais baratos e pode escolher e os produtos tm mais variedade. Isso uma coisa que agente estimula muito aqui nessa discusso [...] ai uma da uma sugesto e a outra d outra. E uma diz: eu compro beterraba e a outra diz que aproveita a folha da beterraba [...]. (P1)

Neste sentido, as falas demonstram ser possvel a abrangncia apresentada por Alvarenga et al. (2004), que consideram o campo da Sade Pblica amplo e abrangente para contribuies das mais diversas reas do conhecimento e dos distintos setores da sociedade. Ao mesmo tempo, demonstra que a Promoo de Sade pode ser interdisciplinar, tal como define a Organizao Mundial da Sade (WHO, 1998), e intersetorial ao possibilitar novos espaos de dilogo. 3.2 Avaliao do tratamento: Foram relatados, pelos profissionais, diversos casos de ausncia de dor, melhora de autoestima e

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retrocesso de diversas patologias pelo tratamento com Acupuntura. Assim, verifica-se que a maioria dos resultados destes tratamentos foi eficaz para a melhora ou extino das enfermidades:
A Acupuntura me ajudou muito, melhorou bem a minha insnia, e tambm na depresso [...]. (U6). Ajudou, principalmente na obesidade ela foi indicando algumas coisas, o que no comer. Porque eu sou muito ansiosa. (U8)

Os profissionais disseram, tambm, que a eficcia do tratamento motiva os usurios para adeso ao tratamento com Acupuntura:
Na verdade, eu sei que meio difcil, principalmente, tem uns pacientes que tem fibromialgia, e eles vm cheios de queixas, que uma doena danada, mas que voc vai orientando, batendo na mesma tecla e vendo que melhora mesmo. E ento acabam fazendo. Mas muito no perceber que melhora, t muito ligado a isso, percebeu que melhorou com Acupuntura, alguns conselhos que eu dou, fazendo TI J melhora, comea a aderir mais. (P2)

3.3 Relacionamento: A respeito da relao com os demais profissionais dos servios de sade, os acupunturistas disseram no ter encontrado problemas de convivncia. A maioria dos profissionais entrevistados afirma ter um bom relacionamento com colegas de outras especialidades, bem como de outras unidades da regio. Foi observado que h troca de informaes, experincias e tratamentos realizados em conjunto por diferentes especialidades do setor:
[...] no geral, agora os mdicos tambm esto indicando, tem hoje a Dra. [...] que t aqui tambm, n, do Programa Sade da Famlia, [...] ento ela tambm est estimulando. (P4)

Isso, contudo, no foi vlido em uma das unidades. Um dos profissionais de Acupuntura relatou ter apresentado grande dificuldade de aceitao e colaborao dos colegas, o que acabou acarretando em seu pedido de demisso:
[...] E a foi um problema interno que eu tive l na UBS. Ento, num vou fazer mais, n? [...] Achei que faltou colaborao da recepo, da chefia, porque foi uma coisa assim: no, no d, mas nem um dia? [...] E de voc ouvir umas coisas assim da recepo: No sei, porque atender Acupuntura, era pra atender 16 que nem os outros mdicos, [...] Foi um processo ruim. (P3)

Foi observada tambm a alterao da hierarquia mdico-paciente tpica na Medicina Ocidental (Camargo Jr., 2003), pois profissionais relataram aprendizado e reconhecimento de saberes que os pacientes trazem aos atendimentos. A importncia da relao terapeuta/paciente foi observada repetida vezes nos servios de Acupuntura visitados, estabelecendo a confiana e o vnculo mtuos, refletindo a necessidade de mudana nos modelos de organizao de assistncia sade, que hoje possuem carter curativista e centrados na doena, distanciando o terapeuta do paciente:
Outro dia, numa das ltimas reunies, uma deu uma receita de aproveitamento de casca de banana, [...] e ai vo surgindo s idias mais variadas e que sempre algum aprende alguma coisa com isso. Eu mesmo aprendi com esta histria da casca de banana, por exemplo. (P1)

Quanto ao aspecto organizacional, Luz (2007) ressalta a resolutividade que atividades com medicinas alternativas vm obtendo em programas de servios pblicos de ateno mdica ante a demanda da clientela, em relao, sobretudo, s doenas crnicas, tradicionalmente com baixa resolutividade nos sistemas convencionais. Os entrevistados demonstraram que consideram, como positivo, o fato de a terapia da Acupuntura reduzir custos e consumo de medicamentos alopticos:
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3.4 Instrumentalizao do paciente para o autocuidado: A concepo de empoderamento definida pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1998) como o processo de capacitao dos indivduos e comunidades para assumirem maior controle sobre os fatores pessoais, socioeconmicos e ambientais que afetam a sade. Esta preocupao relativa capacitao dos pacientes para o cuidado com sua prpria sade aparece em diversas passagens das entrevistas realizadas com todos os profissionais:
[...] t dentro do protocolo da Acupuntura, do papel da Acupuntura, tornar o paciente o mais possvel responsvel pela sua sade e que ele prprio possa tambm, a partir de alterar prticas hbitos e costumes do cotidiano, evidentemente, melhorar a sua qualidade de vida e, conseqentemente, da sua sade. (P1)

Observa-se que o contato com a Acupuntura, nos servios visitados, incentiva uma postura ativa e uma viso crtica sobre seu prprio corpo. A ampliao da responsabilidade pela prpria sade - o que inclu aes voltadas a fatores particulares, na busca de hbitos, de estilo de vida mais saudveis - vem ao encontro da perspectiva apontada em Lalonde (1974) que refora que no se deve culpar a pessoa por sua enfermidade, mas capacit-la para o autocuidado. As entrevistas revelam a satisfao dos usurios com as orientaes para mudana de hbitos, que so seguidas e, em alguns casos, conservadas, como no caso de dois usurios que ainda as seguem aps anos do trmino do tratamento. A prtica demonstra potencial para a mudana do papel da pessoa frente a seu tratamento, transformando-a de paciente (passivo) a sujeito (ativo). De acordo com Luz (2007), em princpio, tais medicinas tendem a propiciar um conhecimento maior do indivduo a respeito de si mesmo, de seu corpo e de seu psiquismo, com uma consequente busca de maior autonomia ante o seu processo de adoecimento, facilitando um projeto de construo (ou de reconstruo) da prpria sade. Sem deslocar o modo de conceber, praticar e obter sade de sua origem no setor sade, a Promoo de Sade passa a mobilizar o conhecimento historicamente acumulado no campo sanitrio, buscando a sade em outro lugar, no mais no corpo, nem genericamente em todos os espaos sociais, mas nas relaes entre os corpos/mentes doentes e a sociedade. Comea a ser compreendida em seus significados, para da constiturem objetos de intervenes transformadoras, tal como apontam Lefvre e Lefvre (2004).

Consideraes finais
A discusso colocada anteriormente apresenta um panorama dos temas mais relevantes levantados pelos participantes desta pesquisa. Esses temas foram divididos em trs grandes tpicos de anlise: 1 combinao da Acupuntura com outros tratamentos; 2 mudanas atribudas ao tratamento com a Acupuntura; 3 situao do tratamento com Acupuntura no servio pblico de sade; com a inteno de organizar e facilitar a compreenso do leitor. Todavia, um aspecto importante a ser registrado so os limites da amostra obtida e da prpria metodologia qualitativa no que diz respeito s generalizaes dos resultados alcanados no caso especfico pesquisado. Fizemos a discusso com base em revises bibliogrficas sobre o tema, e especificamente para este grupo de pessoas entrevistadas. Acreditamos que os padres encontrados podem se repetir em outros servios e em outras localidades, porm no possvel afirm-lo. Mas possvel afirmar que profissionais e usurios dos servios em questo apontam a teraputica como eficaz para melhoria das enfermidades, e reconhecem que o contato com a teraputica viabiliza a eliminao ou a diminuio das condies que geram doena. O conceito de Promoo da Sade abrange abre um novo leque de possibilidades de aes de

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Eu acho assim, voc diminui custos, voc diminu medicamentos, voc melhora e beneficia mais os pacientes [...]. (P2)

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adeso de cuidados com a sade (na nutrio, ambiente, sade metal etc.). Na Promoo da sade, mais do que na Vigilncia Sade, possvel intervir no apenas para evitar a doena, mas para estabelecer patamares a serem alcanados na qualidade de vida, reconhecendo o que se quer alcanar. Assim, o arsenal cientfico e tecnolgico disponvel na atualidade deve ser direcionado no apenas para corrigir e prevenir doenas, mas para interpretar e tematizar os valores vitais que as patologias observadas esto revelando (Ayres, 2002). O modelo funcional observado na MTC permite um movimento interpretativo, como prope Ayres (2002), que revela e critica contedos normativos, permitindo um trnsito interdisciplinar e integrando a percepo do indivduo e de seu contexto. Assim, a Acupuntura praticada nos servios de sade da rede municipal de So Paulo mostra-se passvel de contribuir para a construo de aes de promoo de sade, por isso deve ser ampliada para outros servios e utilizada como exemplo para a incorporao de outras terapias alternativas prtica da biomedicina.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito. Referncias ALVARENGA, A.T.; IORIO, R.C.; YAMAMURA, Y. Acupuntura no currculo mdico: viso de estudantes de graduao em Medicina. Rev. Bras. Educ. Med., v.28, n.3, p.223-33, 2004. AYRES, J. R. Epidemiologia, promoo da sade e o paradoxo do risco. Rev. Bras. Epidemiol., v.5, supl.1, p.28-42, 2002. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil (1988). Braslia: Senado, 1988. Cap. 2, seo 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares. Ministrio da Sade, Municipais de Sade Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/ pnpic.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Promoo de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria687_2006_anexo1. pdf>. Acesso em: 10 jun. 2009. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 1230/GM. Dispe sobre a incluso da consulta mdica em homeopatia na tabela de procedimentos do SIA/SUS. Ministrio da Sade, Municipais de Sade Braslia: Ministrio da Sade, 1999. ______. Ministrio da Sade. Portaria 971/06. Dispe sobre a integralidade da ateno como diretriz do SUS e aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico de Sade. Ministrio da Sade, Municipais de Sade Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/ informe/anexos/Portaria%20n971-2006.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2009. ______. Ministrio da Sade. Prefeitura do Municpio de So Paulo. Secretaria Municipal de Sade de So Paulo. Caderno Temtico da Medicina Tradicional Chinesa, 2002. Disponvel em: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/ publicacoes/0001/MTC_CadernoTem%c3%a1tico.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2009.

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Palabras clave: Acupuntura. Promocin de salud. Sistema nico de Salud.

Recebido em 04/12/2008. Aprovado em 16/09/2009.

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