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CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

VENTILACIN MECNICA
Dr Martn Barroso. Mdico SAMU. Adjunto Urgencias H de San Juan.

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Ventilacin Mecnica. Puntos clave


La ventilacin mecnica (VM) es un procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria normal. Sus objetivos fundamentales son el mantenimiento del intercambio gaseoso y la reduccin del trabajo respiratorio en los pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda.

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Ventilacin Mecnica. Puntos clave


En la respiracin espontnea la inspiracin es activa y las presiones alveolares (Palv) y pleurales son negativas; en la VM la inspiracin es pasiva y las Palv y pleural son positivas. El vaciado pulmonar durante la VN es un fenmeno pasivo como en la respiracin espontnea.

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Ventilacin Mecnica. Puntos clave


Los respiradores son generadores de presin positiva intermitente que crean un gradiente de presin entre la va area y el alveolo. Los efectos fisiopatolgicos mayores de la presin positiva intratorcca son el incremento del volumen pulmonar y La disminucin del retorno venoso, que puede originar una cada del gasto cardaco.

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Ventilacin Mecnica. Puntos clave


La programacin bsica inicial de la VM debe satisfacer unos requerimientos bsicos de Ventilacin, Oxigenacin, Mecnica pulmonar y Seguridad del paciente. Las diferentes modalidades de VM se pueden agrupar en tcnicas de soporte ventilatorio total o parcial, segn el grado de contribucin del respirador y del paciente al sostenimiento de la ventilacin alveolar.

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Ventilacin Mecnica. Objetivos Fisiolgicos


Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso. Incrementar el volumen pulmonar
(reclutar unidades alveolares e impedir el colapso alveolar).

Reducir el trabajo respiratorio.

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Ventilacin Mecnica. Objetivos Clnicos


Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Evitar la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuro-muscular. Disminuir el consumo de 02 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica.

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Ventilacin Mecnica. Indicaciones I

Depresin de los centros respiratorios, bien neurolgica, bien farmacolgica. Disfuncin de los msculos respiratorios. Descompensaciones de neumopatas y broncopatas. Sndrome de distress respiratorio.

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Ventilacin Mecnica. Indicaciones II


- Descompensacin aguda en el E.P.O.C. - Edema agudo de pulmn. - Descompensacin respiratoria postoperatoria. - Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias. - Situacin de shock establecido.

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Ventilacin Mecnica. Parmetros Bsicos.


VOLUMEN CORRIENTE ( Vc). FRECUENCIA RESPIRATORIA. FRACION INSPIRADA DE O2 ( Fi O2) P Alveolar, P Pico y P meseta. RELACIN INSPIRACION/ESPIRACION ( I/E) PEEP MECANISMOS DE SEGURIDAD

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Ventilacin Mecnica. Requerimientos de ventilacin. Volumen corriente (Vc):


- Rango - Habitual - Hipercapnia permisiva 5-15 ml/kg. 10-12 ml/kg. 6-8 ml/Kg.

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Ventilacin Mecnica. Requerimientos de ventilacin.

Frecuencia respiratoria(FR): - Rango - Nios - Lactantes 8-15 c/min 20 c/min. 30 c/min.

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Ventilacin Mecnica. Requerimientos de Oxigenacin. Fi02:


- Ajustar para que Sat 02 sea > de 90%. Se debe procurar que sea menor de 0.6 - Situacin urgente y gran hipoxemia comenzar SIEMPRE con Fi02 de 1

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Ventilacin Mecnica. Requerimientos de Mecnica Pulmonar. Presiones respiratorias - P alveolar < 30 cm H2O. - P meseta < 35 cm H2O. - P Pico < 45 cm H2O. Relacin inspiracin:espiracin (I:E) - 1:2

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Ventilacin Mecnica.
Requerimientos de Seguridad del Paciente.
Alarma de Presin:

- P Pico < 45 cm H2O.


Alarma de Volumen:

- De bajo y alto volumen. (25%)


Alarmas Tcnicas.

- De desconexin de la red elctrica. - De fallo de suministro de gases.

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Ventilacin Mecnica. Modalidades


Tcnicas de soporte ventilatorio total (SVT): El respirador
da toda la energa para mantener una ventilacin alveolar eficaz.

- VMC: VM Controlada, - VMa /c: VM Asistida-controlada. - IRV: VM con relacin I:E Invertida. - ILV: VM pulmonar independiente. Tcnicas de soporte ventilatorio parcial (SVP): tanto el
respirador como el paciente contribuyen al mantenimiento de una ventilacin alveolar eficaz.

- IMV: - PSV: - CPAP:

VM intermitente. VM presin de soporte. VM con presin positiva continua.

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Ventilacin Mecnica Controlada Indicaciones


Disminucin del impulso ventilatorio: - Paro respiratorio. - Intoxicacin por drogas depresoras SNC. - Comas estructurales. - Muerte cerebral. Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio: - Anestesia general. - Imposibilidad de adaptar al paciente.

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Ventilacin Mecnica con Presin Positiva al final de la Espiracin. Indicaciones Lesin pulmonar aguda con Hipoxemia mantenida: - EAP. - SDRA. - Neumonas difusas. - Contusin pulmonar.

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Ventilacin Mecnica con Presin Positiva al final de la Espiracin. Limitaciones Barotrauma. Shock. Neumopata unilateral Hipertensin intracraneal

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Ventilacin Mecnica en EPOC.


Puntos Clave.
La estrategia ventilatoria viene determinada por la hipercapnia y la limitacin al flujo espiratorio: atrapamiento areo y PEEPi. La indicacin de VM se realizar por criterios clnicos. El tipo de VM deber facilitar el flujo espiratorio para evitar PEEPi elevadas y Palv altas.

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Ventilacin Mecnica en EPOC.


Parmetros iniciales.
Modo: Volumen corriente: Relacin I:E: Frecuencia resp: Fi02: PEEP: VMC 6-8 ml/kg 1:3 10-12 resp/min Sat > 90% No

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Ventilacin Mecnica en Asma grave.


Puntos Clave.

La VM en el Asma tiene altsima morbi-mortalidad. El Barotrauma y el atrapamiento areo son los dos problemas fundamentales. Limitar las Palv altas. Si es preciso se debe hacer hipercapnia permisiva (hipoventilacin controlada). La vigilancia clnica y la monitorizacin estrecha son esenciales en la prevencin de complicaciones.

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Ventilacin Mecnica en Asma grave.


Parmetros iniciales. Modo: VMC ( Con Relajantes Musc) Volumen corriente: 5-7 ml/kg Relacin I:E: <1:3 Frecuencia resp: 8-10 resp/min Fi02 (0.3-0.5) Sat > 88-90% PEEP: No Ppico: < 50 cm H2O PEEPi: < 15 cm H2O

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Ventilacin Mecnica en SDRA y EAP.


Puntos Clave.
Existe un aumento de las resistencias y disminucin de la distensibilidad. SDRA: Shock, Sepsis, TCE, Quemaduras, TEP masivos, Contusin pulmonar, otras. P alv < de 35 cm H2O. Son admisibles SaO2 menores de 90% (hipercapnia permisiva). El uso de PEEP puede permitir administrar FiO2 menor y ser beneficioso en el EAP (Disminucin precarga).

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Ventilacin Mecnica en SDRA y EAP.


Puntos Clave. Modo: Volumen corriente: Relacin I:E: Frecuencia resp: Fi02: (<0.6) PEEP: P pico: V ma/c, VMC. 10-12 ml/kg 1:2, 1:1. 12-15 resp/min Sat > 85-90% Si, Inicial 3-5mm < 35 cmH2O

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Ventilacin Mecnica.

Monitorizacin
Paciente:
- Eficacia de la insuflacin. - Adaptacin de la VM. - Respuesta fisiolgica a la VM.(TA, FC, Sat O2)

Respirador:
- Programa de Ventilacin: Vc, Fr, relacin I:E, FiO2, PEEP. - Mecnica Respiratoria: Presiones de la va area: Ppico y meseta o Palv, PEEP externa.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Puntos Clave.


Surgen del desequilibrio del sistema pacienteconexiones-respirador. Se detectan a partir de parmetros del ventilador, signos del paciente o datos del intercambio gaseoso. Los ms frecuentes son: Presin de insuflacin elevada, V/M menor del programado, desadaptacin a la VM, desaturacin e incomodidad del paciente. La Primera Medida ante una situacin grave es: VENTILAR AL PACIENTE CON BALN CON RESERVORIO Y O2.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Enfoque Clnico.


Parmetros del Ventilador:
Presiones de insuflacin elevadas. Presiones de insuflacin bajas. Volumen minuto > del programado. Volumen minuto < del programado. Aumento de la frecuencia respiratoria. Auto PEEP. Malfuncin del respirador.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Enfoque Clnico.


Signos del Paciente:
Ausencia bilateral de ventilacin. Asimetra de ventilacin. Hipotensin Art. al conectarse a VM. Hipertensin Art. al conectarse a VM. Distensin gstrica. Incomodidad de origen fsico o psquico. Autoextubacin. Desadaptacin a la VM. Fuga alrededor del tubo traqueal.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Enfoque Clnico.

Datos del intercambio gaseoso:


Empeoramiento de la oxigenacin. Desaturacin. Elevacin de la PaCO2. Disminucin de la PaCO2.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES

PARMETROS DEL VENTILADOR

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Ppico y P meseta altas.


CAUSAS:
Obstruccin del tubo Traqueal. Broncoespasmo. Aspiracin contenido gstrico. Retencin de secreciones. Neumotrax hipertensivo. Edema pulmonar. Atelectasia, intubacin selectiva bronquial. PEEPi

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Ppico y P meseta altas.


Actuacin:
Ventilar con baln y O2 si hay compromiso Vital. Revisar tubo Traqueal. Aspiracin de secreciones. Descartar Neumotrax. Broncodilatadores. Sedacin. Si es preciso, relajacin.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Auto PEEP.

CAUSAS:
Hiperinsuflacin por obstruccin o limitacin del flujo areo. Volumen C excesivo. FR alta, relacin I:E < 1. Tiempo espiratorio corto.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Auto PEEP.


ACTUACIN: Insertar tubo traqueal mayor de 8 mm. Bajar el Vc. Alargar Tiempo e. Disminuir las resistencias espiratorias, tratando el broncoespasmo. Sedacin ligera.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Aumento de la frecuencia respiratoria.

CAUSAS:
Programacin VC bajo. Incremento de la demanda ventilatoria. Mayor trabajo respiratoria por aumento de las resistencias areas. Hipoxemia, acidosis metablica. Dolor, ansiedad.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES


Aumento de la frecuencia respiratoria.
ACTUACIN: Programar un Vc mayor. Disminuir los factores que provocan aumento del trabajo respiratorio. Corregir la hipoxemia y la acidosis. Sedoanalgesia. Intensificar la sedacin y relajar.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES

SIGNOS DEL PACIENTE

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Ausencia Bilateral de Ventilacin.


CAUSAS: Desconexin del paciente. Intubacin esofgica. Extubacin accidental. Oclusin del tubo completa por mordedura o tapn. Neumotrax Bilateral. Broncoespasmo Grave

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Ausencia Bilateral de Ventilacin.


ACTUACIN: Reconectar al enfermo. Re-intubar, cambio del tubo traqueal. Ventilar con Ambu-O2. Aspirar secreciones y lavados bronquiales. Descartar Neumotrax. Tratar el broncoespasmo, Sedar y Relajar.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Asimetra de la Ventilacin.


CAUSAS:
Intubacin selectiva de un bronquio principal. Neumotrax unilateral. Atelectasia. Condensacin masiva.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Asimetra de Ventilacin.


ACTUACIN:
Corregir posicin del tubo traqueal. Drenaje pleural. Fisioterapia respiratoria. Tratamiento postural. Broncoscopia.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES HipoTA tras la conexin a VM.


Causas: Cadas del gasto cardiaco por menor retorno venoso. Lavado rpido de CO2 en la IRCA. Hiperventilacin, alcalosis respiratoria. Auto-PEEP elevada.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES HipoTA tras la conexin a VM. ACTUACIN:
Perfusin rpida de expansores plasmticos. Correccin lenta de la Hipercapnia. Perfusin de catecolaminas: Dopamina o Dobutamina. Intervenir sobre los factores que generan PEEPi.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Empeoramiento de la Sat O2. CAUSAS:


Progresin de la patologa causante de la IRA. Nueva patologa o complicacin asociada. DESADAPTACIN.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES Empeoramiento de la Sat O2.


ACTUACIN:
Considerar subir la FiO2. Aplicar PEEP. Alargar Ti. Tratar la causa o patologa especfica responsable. Adaptacin a la VM.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES DESADAPTACIN


CAUSAS: A: Programacin inadecuada de la VM:
Volumen minuto bajo. FiO2 demasiado lmite. Flujo inspiratorio bajo.

B: Complicaciones:
Al paciente: Barotrauma (Neumotrax), atelectasias. EAP, Aspiracin gstrica, broncoespasmo. Al Tubo Traqueal (TT) y circuitos: Desplazamiento TT, intubacin selectiva, obstruccin del TT, Mordedura del TT, rotura del neumotaponamiento.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES DESADAPTACIN


CAUSAS: C: Modificaciones del estado fisiolgico del paciente:
Dolor agudo, incomodidad. Incremento de la demanda ventilatoria (fiebre, sepsis). Cambios posturales, movilizaciones, inestabilidad hemodinmica. Cambios de respirador

D: Disfuncin del respirador:


Fallo de alarmas. Malfuncionamiento de la vlvula espiratoria.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES DESADAPTACIN


PROTOCOLO DE ACTUACIN:
PASO 1: Valorar si hay compromiso brusco de la ventilacin y de la oxigenacin: examen clnico, presiones va area, Sat O2 y monitor de ECG. PASO 2: Ventilar con Ambu con reservorio de O2. Ver si persiste desadaptacin. PASO 3: Examinar el TT para comprobar su posicin, permeabilidad y estanqueidad: mordedura, tapones de moco o sangre, malposicin del tubo, etc. PASO 4: Exploracin somera en busca de complicaciones respiratorias: considerar SIEMPRE Neumotrax.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES DESADAPTACIN


PROTOCOLO DE ACTUACIN:
PASO 5: Inspeccin de tubuladuras y circuitos para descartar fugas y desconexiones fortuitas: cadas del volumen minuto, presiones bajas va area, escape aire. PASO 6: Revisin del respirador y del programa de ventilacin: Vc, FR, FiO2, Ajustarlos a la situacin. Observar la Sat de O2 PASO 7: Valorar si hay dolor o ansiedad: gestos faciales, respuesta simptica, agitacin: ANALGSICOS OPIACEOS.

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Ventilacin Mecnica. PROBLEMAS CLNICOS COMUNES DESADAPTACIN


PROTOCOLO DE ACTUACIN:
PASO 8: Investigar si hay otros cambios en el estado fisiolgico basal: aumento de la demanda ventilatoria (anemia aguda, sepsis, fiebre), inestabilidad hemodinmica, variaciones posturales. PASO 9: Decidir si hay necesidad de SEDACIN: si la desadaptacin no se debe a ninguna de las causas anteriores. PASO 10: Determinar si hay que utilizar RELAJANTES MUSCULARES: si no se obtiene xito con las medidas anteriores.

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RESPITADOR PORTATIL OXILOG 2000

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CASOS CLNICOS
Caso I: Asmtico de 18 aos de edad, uso de Ventolin a demanda ms de 20 ocasiones da en los ltimos 3 das. TA 120/88 Exploracin: Taquicrdico a 120, taquipnico y con imposibilidad para el habla. Sat 90%.

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Caso I
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso II: Paciente de 54 aos con dolor torcico y dificultad respiratoria de 25 min de duracin. Exploracin: Taquicrdico a 100, taquipnico y con TA 200/130 y Sat02 75%.

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CASO II
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso III: Paciente de 54 aos, semi-ahogado, con inmersin de 10 min de duracin aprox. Exploracin: Glasgow 8, Taquicrdico a 100, taquipnico y con TA 80/50 y Sat02 75%.

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CASO III
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso IV: Paciente de 35 aos, con cada de 2 metros de altura. Exploracin: Glasgow 6, Bradicrdico a 40, taquipnico y con TA 230/150 y Sat02 88%.

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CASO IV
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso V: Paciente de 60 aos, con cada de 5 metros de altura. Aparentemente solo TCE y taquipnea 1 28 y quejido. Exploracin: Glasgow 9, Taquicrdico a 120 lpm, taquipnico y con TA 80/40 y Sat02 80%.

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CASO V
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso VI: Paciente de 70 aos, con antecedentes de BNCO, cuadro de aumento de su disnea, fiebre y alteracin nivel de conciencia. Exploracin: Glasgow 13, Taquicrdico a 110, taquipnico y con TA 160/90 y Sat02 82%.

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CASO VI
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso VII: Paciente de 70 aos, con antecedentes de BNCO, cuadro de aumento de su disnea, fiebre y alteracin nivel de conciencia. Exploracin: Glasgow 13, Taquicrdico a 110, taquipnico y con TA 160/90 y Sat02 82%.

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CASO VII
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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CASOS CLNICOS
Caso VIII : Paciente de 71 aos, con antecedentes de Parkinson y traqueotoma por alteracin a nivel de cuerdas vocales, que sufre cuadro de disnea sbita, cianosis y prdida de conciencia. Exploracin: Glasgow 3, Fc 30, ausencia de respiracin. Cianosis central y perifrica.

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CASO VIII
Secuencia de Actuacin. Intubacin y drogas. Ventilacin Mecnica: Parmetros.

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