27/03/2012

Trastorno de Pnico y Agorafobia

Jos M Pelayo Tern

Introduccin Histrica
1871 (Guerra civil americana): Sndrome de DaCosta (astenia circulatoria, fatiga de combate, neurosis cardiaca): durante el combate o despus una serie de sntomas no explicables orgnicamente, de tipo cardiaco (opresin, palpitaciones, ahogo). Sndrome de esfuerzo o Astenia neurocirculatoria (primera mitad s. XX) Corazn de soldado y neurosis de guerra al principio de la Primera Guerra Mundial, durante la Segunda Guerra Mundial fatiga operacional o fatiga de combate. Neurosis de Ansiedad (S. Freud): consecuencia del estancamiento de la libido
Aumentos fisiolgicos de la ansiedad normal conllevan un aumento de libido (representacin mental de la tensin) La descarga normal es el coito. Abstinencia o coitus interruptus impiden liberacin y provocan neurosis Neurastenia, hipocondra y neurosis de ansiedad (Base Biolgica)

El termino Trastorno de Pnico aparece en 1980: DSM-III 1980-1994: relacin entre trastorno de pnico y agorafobia

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Miedo, Ansiedad y Pnico

Ansiedad y Miedo: seal de alerta
Advierte de peligro inminente Permite adopcin de medidas para enfrentarse a la amenaza

MIEDO.
Respuesta a amenaza conocida, EXTERNA, DEFINIDA Puede darse respecto a objetos internos, inconscientes, reprimidos y desplazados a objetos externos EJ. Fobia a animales SBITO

ANSIEDAD:
Asociada a objeto interno Ansiedad adaptativa (Seal de alerta) = Miedo
Puede salvar la vida, evitar amenazas (exmenes) Impide el dao al alertar para realizar actividades anticipadas

Estrs:
Equilibrio entre el carcter del episodio (amenazante, mantenido en tiempo), los recursos y defensas y los mecanismos de actuacin

Desequilibrio

ansiedad crnica

Sntomas de la ansiedad
Sntomas fisiolgicos (vegetativos) Palpitaciones, sudoracin, ahogo, nudo Sntomas Cognitivos (pensamientos) Conciencia de nerviosismo y temor Vergenza incrementa ansiedad Conductuales (evitacin, huida, etc.) La ansiedad afecta la percepcin, el pensamiento, y el aprendizaje: Distorsiones de tiempo, espacio, personas, significado de episodios Disminucin de concentracin y recuerdo Dificultades para establecer asociaciones EFECTO en SELECTIVIDAD DE ATENCIN

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Epidemiologa
Trastorno de PNICO
Altamente prevalente en Atencin Primaria Infradiagnosticado Alto Gasto Asociado Prevalencia vital 1,5-5%
Una crisis de angustia: hasta 15% 2 mujeres por cada hombre Edad de inicio Tpica: 20-30 aos (3-4 dcada)

AGORAFOBIA
Prevalencia Vida: 2-6%
En pacientes con trastorno de pnico: 40%

2 3 Mujeres por cada hombre Edad de inicio Tpica: 20-30 aos (3-4 dcada)
18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% % real 3,50% 3,80% 8,30% Sntomas de pnico Ataques de Pnico T. Pnico

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Factores Etiopatognicos
BIOLGICOS
Gentica: 3-8 veces ms riesgo en familiares directos Mayor concordancia de gemelos monozigotos: heredabilidad del 0.3-0.49 Genes del GABA, receptores 5HT, MAO A, COMT Factores Neuroanatmicos: Locus Coeruleus (Noradrenrgico) Ncleo Mediano del Rafe (Serotoninrgico) Sistema Lmbico: amgdala (Ansiedad Anticipatoria) Corteza Prefrontal (Evitacin) Tronco Encfalo (Sustancia Gris Periacueductal) Sistemas de Neurotransmisin: GABA, 5HT y Noradrenrgico Sustancias Panicognicas

Sustancias Panicognicas
Lactato ev.
10 ml/kg 0.5 molar de lactato sdico Explicaciones: Cambios en metabolismo cido-base Hiperventilacin secundaria Crisis en 50-60%

Bicarbonato ev. (Lactato = Bocarbonato + CO2) CO2 inhalado (5-35%)

Crisis en 50-80% de pacientes Teora de hipersensibilidad al CO2 (Hipersensibilidad de quimioreceptores medulares) Aumento de CO2 Hiperventilacin compensatoria hiperventilacin crnica para reducir CO2 En T pnico: hipersensible

Hiperventilacin como causa y no consecuencia

Hiperventilacin Neuroqumicos:

crisis en un 30-50% de pacientes (Causado por reduccin de presin parcial de CO2

Yohimbina (antagonista receptor 2 adrenrgico) mCPP (m-Colofenilpiperazian, efectos serotoninrgicos) Flumazenilo (antagonista GABAB) Colecistoquinina Cafna

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Sustancias Inductoras de Pnico Respiratorio Baroreceptores cardiovasculares perifricos Transmisin de seal AFERENTE: vagal, al ncleo del fascculo solitario y al n. Paragigantocelular del bulbo Sustancias de pnico neuroqumico: directamente en receptores noradrenrgico, serotoninrgico y/o GABA del sistema nervioso central

Bases Psicolgicas
Modelos CONDUCTUALES
Las conductas son aprendidas y pueden asociarse a estmulos favorables o desfavorables
Condicionamiento clsico: asociacin de un estmulo neutro con acontecimientos traumticos. La repeticin del estmulo puede precipitar una crisis
Explica la asociacin de agorafobia a TP y el incremento y empeoramiento de las crisis en el trastorno, pero no la primera crisis.

Aprendizaje observacional: a partir de personas de entorno (familiares)

Modelos COGNITIVOS
Ansiedad: resultado de estilo cognitivo o distorsiones que acompaan y preceden al trastorno de pnico Distorsiones:
Sobreestimacin de capacidad amenazante de estmulos externos Valoracin negativa sobre la peligrosidad de la crisis Infravaloracin de su capacidad de afrontamiento (COPING)

Especial sensibilidad a la ansiedad interpretaciones catastrficas ante sntomas de HIPERVENTILACIN T Sofocacin

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TEORA de la FALSA ALARMA de SOFOCACIN

Klein, 1993 Integracin de modelos fisiopatolgicos y teoras cognitivas
Ncleos cerebrales: monitor una posible sofocacin (asfixia fisiolgica) son hipersensibles a cambios en pH CO2 En 2008 se aadi una probable desregulacin del sistema opioide (regula la respiracin desordenada y eleva el umbral de la alarma de sofocacin) Los ataques de pnico ocurren cuando la alarma es maladaptativamente activada

Bases Psicolgicas
PSICOANLISIS
Defensa no exitosa contra impulsos que generan angustia
Seales leves de angustia se convierten en abrumadores sentimientos de aprensin, completado con sntomas somticos

La agorafobia se relacionara con:

Prdida de un progenitor en infancia Angustia de separacin

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Sintomatologa: CRISIS de ANGUSTIA

C. Angustia= C. De Pnico Definicin
Episodio de miedo intenso y brusco y/o malestar intenso acompaado de al menos 4 sntomas autonmicos o cognitivos Duracin habitual de 20-30 segundos

Sensacin de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cerebrovascular, o volverse loco

CRITERIOS DSM CRISIS DE ANGUSTIA

OJO: La crisis de angustia no registra como cdigo aislado Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min: 1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca 2. sudoracin 3. temblores o sacudidas 4. sensacin de ahogo o falta de aliento 5. sensacin de atragantarse 6. opresin o malestar torcico 7. nuseas o molestias abdominales 8. inestabilidad, mareo o desmayo 9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) 10. miedo a perder el control o volverse loco 11. miedo a morir 12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 13. escalofros o sofocaciones CIE-10 Aade como sntoma: BOCA SECA y exige que 1 sea palpitaciones, sudoracin, temblores o boca seca

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Crisis de Angustia: Presentacin

INESPERADAS NO relacionadas con estmulos. No se asocia a desencadenantes ambientales (sin motivo aparente) CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO DE PNICO SITUACIONALES Tras exposicin a estmulos o desencadenantes ambientales por anticipacin Caractersticas de Fobia social y Fobias especficas MS o menos Relacionadas con una situacin determinada Ms probabilidades de aparecer tras la exposicin a determinados estmulos No siempre aparecen tras la exposicin o lo hacen de forma diferida. Pueden aparecer en Trastorno de Pnico, tambin en fobias, etc.

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SINTOMATOLOGA: AGORAFOBIA
Ansiedad referida a encontrarse en lugares DONDE es DIFCIL ESCAPAR U OBTENER AYUDA si aparece una crisis de angustia (a salir de casa, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo) Terror a la posibilidad de estar SOLO, SIN AYUDA: evitacin de todas estas circunstancias Generalmente CONSECUENCIA del trastorno de pnico (mecanismo de evitacin), pero pueden darse sin l. Clnica con sntomas similares a la CRISIS de angustia, con MUCHA FRECUENCIA: MAREO Sensacin de flotar o caminar por suelo poco firme Gravedad variable de ansiedad/intensidad de conducta de evitacin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM

Nota: No se registra la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del trastorno especfico en que aparece(p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]). A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.
Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si la evitacin se limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si slo con acontecimientos de carcter social.

B. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno de ansiedad por separacin.

CIE: requiere temor o evitacin de al menos 2 situaciones (aglomeraciones, lugares pblicos, viajar solo, ausentarse de casa) junto con 2 sntomas de ansiedad (de la lista de 14 de la crisis), al menso 1 vez y que se limiten o predominen en las situaciones temidas.

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Claves diagnsticas en agorafobia

MIEDO INMOTIVADO ante acontecimientos o lugares CONCRETOS Los pacientes EVITAN esas situaciones Situaciones MS COMUNES:
Miedo a abandonar el Hogar Espacios abiertos (descampados) Aglomeraciones o lugares pblicos Viajar en autocares, coches, trenes, aviones

Pueden llegar a ser incapaces de dejar el hogar o quedarse solos a causa del miedo.

TRASTORNOS CODIFICABLES
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01) F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21) F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (300.22)

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TRASTORNO DE PNICO (o de ANGUSTIA)

Crisis recurrentes de ansiedad grave (pnico) NO LIMITADAS a una situacin o circunstancias concretas. Son imprevisibles Sntomas variables (Generalmente similares a un ataque cardiaco), que aparecen de forma repentina, incluso mientras duerme Es frecuente la aparicin de ansiedad anticipatoria: MIEDO PERSISTENTE A TENER OTRO ATAQUE DE PNICO Puede asociarse a conductas de evitacin: AGORAFOBIA Al menos 4 ataques en 1 mes.

CRITERIOS DSM TRASTORNO DE Pnico/ANGUSTIA

DSM: A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes 2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Ausencia de agorafobia. (en TA sin agorafobia; al revs en TA CON Agorafobia) C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, CIE-10: especficamente 4 crisis en 4 semanas

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ETAPAS y EVOLUCIN
Crisis subclnicas Crisis COMPLETAS de angustia Ansiedad Anticipatoria Evitacin Fbica de situaciones concretas AGORAFOBIA Complicaciones:
Alteracin funcional laboral, social Depresin Alcohol

AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE ANGUSTIA

Similar al trastorno de angustia con agorafobia
Mismos temores a la aparicin de sntomas similares a la angustia Nunca Crisis de angustia completa (pueden aparecer sntomas)

En centros asistenciales el 95% es en el contexto de Trastorno de angustia Su verdadera prevalencia puede superior a la de TP con agorafobia ??

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CRITERIOS DIAGNSTIC0
A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar sntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea). B. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de angustia. C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. D. Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la enfermedad mdica.

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA DETALLADA Exploraciones complementarias:
Hemograma Bioqumica (IONES) Funcin Tiroidea (TSH) Funcin suprarrenal (Cortisol Basal) ECG

Evaluacin Psicomtrica

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Instrumentos de evaluacin
Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS) Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HAD) Escala de Pnico y Agorafobia de Bandelow (P&A)

No diagnsticas Ms tiles en valorar gravedad y evolucin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL TP: Enfermedades Psiquitricas

TRASTORNO DE PNICO: CRISIS ESPONTNEAS (INESPERADAS), Evitacin debida a temor de reexperimentar un nuevo ataque de pnico Fobia Social: Exposicin a situacin fbica; evitacin referida a la exposicin social (hablar en pblico) Fobia simple. Exposicin a situacin fbica Trastorno obsesivo-compulsivo: pueden aparecer crisis en relacin a resistir una compulsin Depresin Mayor: Cuando existe una ansiedad desbordante Trastornos Somatomorfos

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL TP: NO Psiquitricas

Enfermedades
Cardiovasculares
Angina, Infarto, Arritmias ICC, hiperactividad Anemia

Sustancias
Frmacos
Hormonas Tiroideas y corticoides Anticolinrgicos Broncodilatadores () BZDs (retirada)

Pulmonares
Asma, hiperventilacin EPOC

Drogas
Estimulantes (cocana, anfetaminas, nicotina, alucingenos) Cannabis Abstinencia de depresores (alcohol, opiceos, BZDs y sedantes)

Neurolgicas
ACV, AIT Epilepsia Infecciosas Enfermedad de Wilson, de Huntington

Endocrinas
Addison, Cushing Sndrome Carcinoide, Feocromocitoma Diabetes, Hipertiroidismo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL de AGORAFOBIA

Trastorno de Pnico (lo ms frecuente es que estn asociados) Depresin mayor (puede ser una complicacin) Otras fobias Trastorno de personalidad por dependencia/evitacin.

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COMORBILIDAD
Trastorno de Pnico
94% de pacientes con TP AGORAFOBIA (TP con/sin A) Otros Trastornos de Ansiedad:
Fobia Social (15-30%) Fobia Simple (2-20%) Trastorno de Ansiedad Generalizada (1530%) Trastorno Obsesivo Compulsivo

Agorafobia
84% de agorafobia TRASTORNO DE PNICO Otros Trastornos de Ansiedad Trastornos del Humor
DEPRESIN MAYOR

Trastornos del Humor (Afectivos): Depresin (10-15%), Distimia. En 1/3 el t. Depresivo precede a crisis. Problemas relacionados con alcohol y/o drogas Trastornos de personalidad (CLUSTER C)

Consumo de Alcohol y otras sustancias Trastornos de Personalidad

PRONSTICO DEL TRASTORNO DE PNICO

Trastorno crnico de evolucin variable a largo plazo: 30-40% libres de sntomas 50%: sntomas leves sin afectacin significativa 10-20%: continan con sntomas graves y significativos Evolucin: Los primeros 1-2 ataques: +/- despreocupados Ataques reiterados: preocupacin importante, ansiedad anticipatoria, pueden ocultarlos Puede complicarse con depresin, sustancias, riesgo de suicidio Factores de Buen Pronstico: Buen funcionamiento premrbido Duracin breve de la sintomatologa No agorafobia

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PRONSTICO DE AGORAFOBIA
CURSO PROGRESIVO (especialmente en caso de agorafobia sin antecedentes de TP)
Puede complicarse con depresin y dependencia de alcohol

Muy Incapacitante: EL MS INCAPACITANTE de todos los trastornos de ansiedad

Funcionamiento Social Funcionamiento Laboral Funcionamiento Familiar

Mejor pronstico en caso de asociarse a trastorno de Pnico:

La mayor parte de los casos son secundarios a TP Cuando se trata el TP mejora tambin la agorafobia

Tratamiento: Crisis de angustia

Terapia de Apoyo Benzodiazepinas de vida media o corta
Alprazolam sublingual: 0.5 1 mg
Puede repetirse a los 15-20 minutos

Lorazepam: similar eficacia OJO: mala combinacin con alcohol (menor eficacia y riesgo potenciacin de efectos sedantes)

Otras medidas:
Ambiente tranquilo Respiracin en 1 bolsa (Compensacin hiperventilacin)

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Tratamiento Farmacolgico
ISRS (primera eleccin)
Citalopram 20-60 mg Paroxetina 20-60 mg Gold Estndar en Trastorno de angustia Sertralina 100-200 mg Escitalopram 10-30mg

Otros antidepresivos
Venlafaxina (Dual: IRSN) Tricclicos: Imipramina, desimipramina, clomipramina. IMAO

TODOS: 2-4 semanas para obtener efecto

Pueden requerir benzodiazepinas hasta entonces: OJO con sntomas de rebote y dependencia

Beta-Bloqueantes (Propanolol 20 160 mg/d, Atenolol)

Suprimen los sntomas SOMTICOS de la ansiedad

Duracin del tratamiento

Tasas de respuesta del 60-70% En caso de coexistir con agorafobia:
Tasas menores Dosis ms elevadas Combinacin con psicoterapia

20-50% experimentarn una recurrencia unos meses tras suspensin de tratamiento Tratamiento de 1-2 aos (ESTABLES) hasta iniciar el descenso:
10-25% de dosis/1-2 meses Vigilar recurrencias/exacerbaciones

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Tratamiento psicoteraputico
Terapia de APOYO (conceptos psicodinmicos) Alianza Teraputica Fomentar defensas adaptativas y combatir las de mala adaptacin Terapeuta: ayuda al anlisis de realidad y ofrece consejos Terapia Introspectiva: Terapia Conductual: No introspeccin Refuerzos, desensibilizacin sistemtica, inundacin, exposicin gradual, relajacin, terapia para el control de la angustia Terapia Cognitiva: El comportamiento inadaptado obedece a distorsiones en la forma de percibirse a s mismo y como les perciben Correccin de distorsiones

GOLD-estndar: TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

Informacin correctora Reestructuracin cognitiva Tcnicas de manejo de la ansiedad:
Respiracin diafragmtica Relajacin Exposicin Interoceptiva y a situaciones externas

COMPONENTES ms eficaces:
Reestructuracin cognitiva focalizada Exposicin a estmulos temidos

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EFICACIA
La Terapia combinada (Farmacolgica + TCC) es la MS EFICAZ Aunque la medicacin es eficaz, muchas veces la psicoterapia es necesaria para el tratamiento de sntomas secundarios (anticipacin, etc.) La agorafobia SIN trastorno de pnico no suele responder al tratamiento farmacolgico

Criterios de Derivacin
NO respuesta a tratamiento con alprazolam +ISRS Mala tolerancia a Tratamiento con antidepresivos Riesgo de suicidio Complicaciones:
Alcoholismo Depresin

Nuevos episodios, reaparicin al retirar alprazolam Evitar consultas mdicas innecesarias Casos Graves/incapacitantes
En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa)

Necesidad de recibir terapia Cognitivo-Conductual

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DERIVACIN
Casos Graves e incapacitantes En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa) Necesidad de recibir terapia Cognitivo-Conductual

INFORMACIN TRASTORNO DE PNICO

Informacin esencial (pacientes y familiares)
Es un trastorno frecuente, que tiene un tratamiento efectivo La ansiedad puede producir sntomas fsicos alarmantes, que remiten al desaparecer la ansiedad La ansiedad mental y fsica se complementan y REFUERZAN: concentrarse en los problemas fsicas aumenta el miedo NO EVITAR situaciones donde hubo ataques: Incrementa la ansiedad

CONSEJOS ESPECFICOS
PACIENTES en crisis de angustia:
Permanecer donde est hasta que pase el ataque Concentrarse en el control de la ansiedad Practicar respiracin lenta y relajada Autoconvencerse de que ES UN ATAQUE de PNICO: los pensamientos y sensaciones desaparecern rpido

Identificar MIEDOS EXAGERADOS que aparecen con los ataques Planificar MEDIOS para afrontar los temores En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa) Necesidad de recibir terapia CognitivoConductual

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INFORMACIN PARA AGORAFOBIA

Informacin esencial (pacientes y familiares)
LA AGORAFOBIA es una enfermedad importante DEBE SER TRATADA EVITAR situaciones temidas HAR QUE el miedo se haga ms fuerte CONSEJOS ESPECFICOS
Utilice Mtodos de control de Respiracin Realice una LISTA JERARQUIZADA de situaciones que le provocan miedo y que evita Realice AUTOintrucciones (me encuentro un poco ansioso por toda esta gente: se me va a pasar dentro de unos minutos) Planificar acciones para superar situaciones temidas:
Paseo cerca de casa, acompaado de familiar Practicar AL MENOS 1hora/d HASTA que el miedo se reduzca y desaparezca Si aparece ansiedad no desistir hasta que sea superada. Respiracin, autoinstrucciones Abordar situaciones progresivamente ms temidas (de menos a ms) No tomar alcohol ni ansiolticos 4 horas antes de la prctica

AMIGO O FAMILIAR que ayude en prcticas NO CONSUMIR ALCOHOL O MEDICAMENTOS PARA AFRONTAR LAS SITUACIONES

Muchas Gracias
Por su atencin

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