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06/11/07
Qu terapia y por cunto tiempo? Va a depender de cada mujer, caso a caso. El tiempo puede ser 5, 10, o ms aos; pues debe ser reevaluado anualmente con el screening correspondiente. No existe un consenso, cuando se comenz con la TRH se deca que de por vida, otros estudios sealaban que luego de 5 a 10 aos comenzara los efectos indeseados como aumentar el Ca de mama. Actualmente se dice que debe reevaluarse, anualmente con mamografa, ecotomografa TV, Papanicolau, exmenes de sangre. Si estn sin alteracin recitar a la paciente en un ao. Es totalmente personalizada. Estos tratamientos producen cncer? Se debe desmitificar la asociacin de cncer y TH. El estudio WHI mostr 0.08% ms de Ca mama. Otros estudios han encontrado que despus de 5 aos y principalmente despus de 10 aos de uso podra aumentar discretamente la tasa de cncer de mama. Es necesario decir que los cnceres que se producen en mujeres que usan TH, son de mejor pronstico, que en aquellas que no las usan. Siempre se ha relacionado la THR con cncer lo que lleva a conflicto con mdicos de otras especialidades. Un estudio importante de la revista chilena de climaterio mostr que el Ca de mama de todos modos va a aumentar con la edad. Se demostr que el deporte desarrollara el sistema inmune, disminuyendo cualquier tipo de Ca. La incidencia de Ca mama aumentaba en mujeres con habito alcohlico y obesidad. Por lo tanto se concluye que
los mdico dan mucha importancia a la asociacin de Ca mama con THR, dando poca importancia a los hbitos de alimentacin y actividad fsica, cuando esos factores son mucho ms relevantes no solo en aparicin de Ca mama sino en otros Ca. Pregunta: El deporte es factor protector mientras se este realizando o con historia de haberlo realizado? Respuesta: Mientras se est haciendo, no como antecedente de haber realizado. Pregunta: Respecto al consumo de alcohol es factor de riesgo el consumo moderado? Respuesta: Se dice que en la mujer el consumo OH debera ser mnimo, el problema es que el concepto de mnimo ha cambiado, ej. Las mujeres jvenes que el fin de semana toman algunas cervezas o piscolas, ya tendran factor de riesgo. Dentro de los licores los menos malos seran los que tengan menos grado alcohlico como cerveza 4% y el vino 12%, pero los de grado alcohlico alto como el pisco, seran altamente perjudiciales tanto como para la produccin de triglicridos como para el Ca donde an se desconocera el mecanismo. La teora antigua del cncer indicaba que habra unos verdaderos pac-man que consumiran las clulas que se van desvirtuando cada da, oncognicas. Esto est directamente relacionado con el sistema inmune, que se vera favorecido con el deporte actuando de forma eficaz al contrario de las pacientes con vida sedentaria y dieta rica en cidos grasos saturados con ms facilidad van a poder desarrollar cncer de mama, endometrio, ovrico, de tiroides. Las mujeres con THR, muere menos de Ca mamario en relacin a las que no usan ya que las pacientes que estn en terapia seran pesquisadas precozmente porque estn en control, hay estudios que involucran otros factores pero no estn claros. Cncer de Mama y TRH Hay factores protectores del cncer de mama como el deporte. Hay factores que aumentan el riesgo de cncer de mama como la obesidad, dietas ricas en grasas, el tabaco y el alcohol y lo hacen en un porcentaje mucho ms significativo que la TH, pero nadie ataca estos factores como si se hace con la TH. El antecedente de Ca de Mama en la familia no es una contraindicacin, para que as sea, debe tener al menos 3 parientes de primer grado con antecedentes de Ca de Mama. Adems debe tener hecho el uso de receptores.
Para quienes usar estos tratamientos? La TRH se usa para: 1. Disminuyen los bochornos, sudoracin, y palpitaciones 2. Retarda el envejecimiento de la piel 3. Mantiene el trofismo urogenital. Disminuye las infecciones, y mejora la calidad de vida sexual. La hipotrofia genital favorece las ITUs y las vulvovaginits. 4. Mantiene la libido. No la mejora, pueden volver a ser igual que antes, pero no ms que antes. 5. Coadyuvante en el tratamiento de enfermedades, neuropsiquiatritas. Como depresin 6. Disminuye la perdida de masa sea. Pese a que hay varios factores nada es ms eficiente que mantener niveles de estrgenos adecuados, salvo los casos es que la osteoporosis es consecuencia de otra enfermedad. 7. Disminuye el deterioro del SNC (memoria, aprendizaje, atencin, coordinacin, capacidad y velocidad de reaccin, inters, animo y buen dormir). En resumen: Mejorar la calidad de vida. Despus del estudio WHI, a muchas pacientes se les retir la TRH, muchas de esas pacientes despus de meses o aos, volvieron a las consultas a solicitar la terapia porque sin ella se sentan mal, sin duda les mejora la calidad de vida. Qu terapias les vamos a entregar? TRH en base a Estrgenos y Progestgenos. A las que no tienen tero no se les debe dar progesterona, slo estrgenos. Estrgenos: Los estrgenos son hormonas esteroidales, producidas principalmente en el ovario y que tienen mltiples funciones en el organismo. Los estrgenos que se usan en la TRH son: Estrgenos Conjugados Naturales 17B-Estradiol Valerianato de Estradiol Estriol El Estriol es local, se entrega en vulos y en crema para el trofismo urogenital incluso en pacientes de edad avanzada o con contraindicaciones para el uso de otra terapia. Otro de los avances en TRH es reducir las dosis tal como se ha realizado en terapia con ACO (parti con 50mcg de etinilestradiol y hoy es de 15mcg), pero a veces estas dosis bajas que son buenas para la osteoporosis y otras cosas, no alcanzan a cubrir la parte local, por eso es bueno dejar a toda paciente menopusica tto con gel, vulos o tabletas vaginales.
Durante muchos aos en Chile copiamos la medicina norteamericana y usamos estrgenos conjugados, los europeos siempre usaron ms el Valerianato de Estradiol y el 17B-estradiol, luego del estudio WHI, tanto los norteamericanos como chilenos siguieron la terapia europea y los estrgenos combinados se estn usando mucho menos. Los estrgenos naturales son extrados de Yegua preada, se ah su denominacin de Natural. Los estrgenos pueden ser solos o asociados a progesterona, esto se usa en los siguientes casos: Las pacientes que tienen tero deben utilizar la combinacin para evitar la hipertrofia o cncer de endometrio. Las mujeres sin tero deben tomar estrgenos solos. Esto porque la mayora de los efectos colaterales de TRH, incluso el Ca de mama estara tericamente ms asociado a la progesterona que al estrgeno. De hecho en el estudio WHI la rama que usaba estrgenos con progesterona fue la que tuvo aumento de incidencia y la rama que solo ocup estrgenos, no tuvo y se le permiti continuar. El nico objetivo de la progesterona es prevencin del cncer de endometrio Progestgenos: Los progestgenos son hormonas esteroidales producidas principalmente a nivel del ovario y que son indispensables para la proteccin del endometrio, pero a su vez son con mayor frecuencia responsables de los efectos colaterales de la TRH. El estudio WHI demostr que la rama que uso estrgenos ms medroxiprogesterona aumento la incidencia de cncer de mama, en cambio la que uso solo estrgenos no la aumento, por lo tanto los Progestgenos son los que estn siendo analizados por sus posibles efectos adversos, por eso slo se usan en pacientes que tienen tero. Los progestgenos usados en la TRH son: Medroxiprogesterona: ya no se esta usando, a las pacientes que la tomaban se las esta cambiando por progesterona micronizada o las nuevas progesteronas. Esta se est dejando de usar, y se est prefiriendo la progesterona micronizada. Ciproterona Progesterona micronizada Noritesterona Trimegestona Didrogesterona Drospirenona
Qu importancia progestgenos?
tienen
estos
nuevos
Los ltimos estudios han demostrado que los primeros progestagenos utilizados (medroxiprogesterona), serian los responsables del discreto aumento de la incidencia de cncer de mamario. Los nuevos progestgenos y la progesterona micronizada no tendran ese efecto, hacindolos ms seguros en sus uso en las diferentes TRH. Los laboratorios pretenden crear medicamentos mas seguros que disminuyan los efectos colaterales, para lograr el objetivo de que una mayor cantidad de mujeres en este perodo de la vida, se beneficien con la TRH. De qu gama de tratamientos disponemos? Estrgenos solos: en mujeres sin tero Estrgenos ms Progestgenos Secunciales o combinados continuos Otros: Tibolona y Serms La principal gracia de la tibolona es que reduce los bochorrnos, la principal sintomatologa de la mujer climatrica, mantiene la masa sea, pero tendra una accin insignificante sobre endometrio y mamas. Son estudios chilenos los primeros sobre Tibolona, de la Dra. Isabel Valdivia en el Hospital del Salvador de Santiago, en que demostr que la mamografa en pacientes con terapia habitual aumentaban bastante la densidad mamaria y las mujeres que usaba Tibolona no aumentaban densidad mamaria. El aumento de densidad mamaria, dificultara el diagnstico de Ca de mama y sera un problema que la Tibolona no produce. (Raloxifeno, no es tan bien tolerados por las pacientes, calambres, mayor incidencia de tromboembolismos que los estrgenos tradicionales, se esta lanzando un nuevo Serms con menos efectos colaterales). La tibolona tiene un excelente efecto sobre el hueso y el nimo, y no tiene impacto sobre el tero y mama, por lo tanto no aumentara la densidad mamaria, sin embargo tiene efectos deletreos en el sistema cardiovascular. Secunciales se refiere a que se hacen 14 das de combinados y 14 das de estrgenos solos, y combinados continuos es que todos los das son combinados, estos ltimos son los mas usados, los secunciales se usan en mujeres que recin estn comenzando para que sigan ciclando.