Les Endocardites Infectieuses

Zakaria CHOHO
Service de Cardiologie Hpital Militaire d'Instruction Mohammed V Rabat

Plan
1. Introduction
2. tio-pathognie 3. Anatomie et physiopathologie

4. Diagnostic
4.1. Clinique 4.2. Biologie 4.3. Echocardiographie 4.4. Les critres diagnostiques de Duke

5. Evolution
5.1 Complications 5.2 Pronostic

6. Traitement

7. Conclusion

1. INTRODUCTION
Lsions ulcro-vgtantes lies la greffe dun micro-organisme, le plus souvent bactrien, sur lendocarde valvulaire ou sur une prothse orificielle, loccasion dune bactrimie provenant dun foyer muqueux . Elle peut voluer sur un mode subaigu (maladie dOsler) notamment sur

une cardiopathie sous-jacente comme elle peut prendre une forme aigue
dans le cas des EI germes virulents chez le toxicomane

Intrt
EI = Maladie grave en raison des complications cardiaques et extra-cardiaques Maroc: Prsence de facteurs propices la survenue
dEndocardite Infectieuse

Pronostic: Mortalit leve

2. tio-pathognie
2.1 La cardiopathie sous-jacente

 2.2. La porte dentre

Peut tre bucco-dentaire ou ORL (streptocoque), urinaire (entrocoque ou bacille gram ), digestive (entrocoque) ou cutane (staphylocoque).

L'identification de la porte d'entre oriente le diagnostic bactriologique.

Actes Mdicaux Dentaires ORL, urologique, digestifs Voies veineuses Hmodialyse

Activits quotidiennes

Brossage des dents Toxicomanie i.v.

 2.3. Mico-organismes responsables Les streptocoques

Les streptocoques et les entrocoques reprsentent 60 % des causes
dendocardite infectieuse.

Les entrocoques
Ils sont responsables de 5-18 % des EI et le traitement peut tre difficile en raison de lmergence de rsistance et lassociation un terrain fragile

Les staphylocoques
Ils sont responsables de 30-40 % des EI. Les EI lies ce germe sont caractrises par la frquence des complications (abcs, emboles septiques) et par une mortalit leve .

 Les bactries du groupe HACEK

Comporte des bactries commensales de la cavit oropharynge du genre Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella ou Kingella.

Les bacilles gram ngatif

LEI cause par les BGN est rare et elle est surtout observe chez les toxicomanes, les cirrhotiques et dans le cas des endocardites prcoces sur prothse.

Les champignons
Ils sont essentiellement reprsents par le candida et laspergillus qui sont responsables de 1 % des EI en particulier chez le toxicomane, chez le porteur de prothse et en cas dhospitalisation ou de traitement antibiotique prolong

3. Physiopathologie
Lsion de lendocarde
(Ex: Valvulopathie, Prothse)

Barrire muqueuse ou Peau, coloniss + Traumatisme

Lsion fibrino-plaquettaire strile

Bactrimie

Adhrence + colonisation + vgtation

ENDOCARDITE

3. Anatomopathologie
1. Lsions:
Lsion infectieuse lmentaire = lsion prolifrative compose de dpts fibrinoplaquettaires initialement striles. A loccasion dune bactrimie, les bactries adhrent a lendocarde ls et sy multiplient.

Dveloppement ultrieur de vgtations infectes, lsions prolifratives constitues damas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes.
Lsions de destruction valvulaire, ulcrations et perforations.

2. Consquences :
Destruction de l'appareil valvulaire avec dsordres hmodynamiques parfois svres, mais aussi la constitution d'abcs privalvulaires Migration de l'infection responsable d'embolies infectantes tous niveaux, ou d'anvrysmes artriels mycotiques L'endocardite infectieuse est une pathologie complexes immuns. Do la possibilit de prsence de manifestations immunologiques

4. Diagnostic
EI = maladie systmique de prsentation polymorphe
Les deux piliers du diagnostic des EI sont les hmocultures et lchocardiographie.

4.1. Clinique
A) Tableau Typique:

1. Syndrome Infectieux:
La Fivre +++ Souvent modre (autour de 38 C) Asthnie, Anorexie, Amaigrissement ou de sueurs nocturnes : le tableau ressemble un syndrome grippal Splnomgalie (20 40% )

2. Signes cardiaques:
Un Souffle en rapport avec une ventuelle Cardiopathie sous-jacente. La modification ou lapparition dun souffle sont dun grand intrt diagnostique.

La dcouverte dun souffle fbrile doit faire voquer systmatiquement lendocardite infectieuse.

3. Manifestations extracardiaques:

Cutanes (5 a 15% ) : Purpura ptchial, Faux panaris dOsler, Placards

rythmateux palmoplantaires de Janeway

Respiratoires: Toux, Dyspne (IVG) Ophtalmologiques: Purpura conjonctival, FO: tches de Roth Rhumatologiques : Arthralgies des membres, Lombalgies (spondylodiscite),
parfois arthrites (bactrimie ou ractionnelles);

Neurologiques: Abcs, Mningite, Hmorragies crbrales ou crbromninges

(rupture danvrysme mycotique)

Rnales: Protinurie, Hmaturie

Tches de ROTH

b) Tableau Atypique
L'absence de fivre traduit souvent une antibiothrapie pralable l'aveugle Une aggravation brutale de la cardiopathie initiale peut tre un mode de dbut c) Complication infectieuse inaugurale
Spondylodiscite surtout lombaire (7B)
Accident embolique manifestation neurologique (coma, hmiplgie, hmorragie mninge) dont le caractre fbrile et la survenue chez un cardiaque doivent attirer l'attention.

4.2 Biologie
4.2.1. Syndrome inflammatoire :
Reprsent par lanmie inflammatoire, llvation de la Vitesse de Sdimentation et lhyperleucocytose.

4.2.2 Hmocultures:
Capitales dans le diagnostic de lendocardite infectieuse. Valeur dpend des conditions de ralisation. Pousse en 3 jours 10 jours

En fonction des rsultats des hmocultures, 2 situations possibles:

Les endocardites infectieuses hmocultures positives:

La majorit des endocardites. Les germes les plus frquents sont le streptocoque et le staphylocoque.

 Les endocardites hmocultures ngatives:

Prise pralable dantibiotique ayant ngativ les hmocultures.

EI lies des germes croissance lente ncessitant une culture

prolonge: groupe HACEK EI lies des germes dveloppement intra-cellulaire obligatoire ou

prdominant : Chlamydia, Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei.

EI causes par des levures.

4.3 Echographie
Examen diagnostique primordial Permet la visualisation des vgtations et des abcs et galement lapprciation de ltat valvulaire et de la fonction du myocarde Informations pronostiques (Risque embolique)

ETO >> ETT

4.4 Les critres diagnostiques de Duke

Critres Majeurs Preuve bactriologique:
- 2 hmocultures positives aux germes typiques - Hmocultures positives persistantes (>12 heures ou 3/3) avec des micro-organismes non-typiques pour une EI. - 1 Hmoculture positive Coxiella Burnetii ou IgG en phase I 1 :800.

Critres Mineurs Terrain prdisposant : cardiopathie risque ou toxicomanie. Fivre 38,0C Phnomnes vasculaires : embolies artrielles (AVC), anvrisme mycotique , hmorragie conjonctivale, tches de Janeway.. Phnomnes immunologiques : glomrulonphrite, faux panaris dOsler, tches de Roth, facteur rhumatode Preuve bactriologique : hmocultures positives ne rpondant pas aux critres majeurs

Preuve morphologique :
- Critres chocardiographiques : vgtation, abcs, dhiscence dune prothse.

Apparition rcente dun souffle rgurgitation valvulaire

(laggravation ou la modification dun souffle connu ne sont pas suffisantes)

Situations possibles

5. Evolution: Pronostic et complications

5.1 Complications:
Cardiaques:
Insuffisance cardiaque par dlabrement valvulaire et fuite massive ou par fistulisation entre diffrentes cavites. Rarement embolie coronaire dune vgtation ou myocardite infectieuse; gauche, pulmonaires pour les EI du coeur droit

Embolies septiques, crbrales, splniques, rnales, coronaires pour les EI du cur Neurologiques: embolies crbrales essentiellement, anvrysme mycotique pouvant
donner une hmorragie par rupture, mningite ou abcs plus rarement

Rnales : La nphropathie complexes immums circulants (CIC) se manifeste par une

protinurie/hmaturie, embolies rnales, toxicit rnale des antibiotiques;

Arythmies et des Troubles de conduction.

5.2. Pronostic
les Endocardites Subaiges > Endocardites aigues
Les Endocardites aortiques : Insuffisance cardiaque / abcs Chirurgie

Les EI a staphylocoques / EI sur prothse sont associes aux taux de mortalit les plus lves (50% dans les EI a staphylocoques sur prothse valvulaire).

Le pronostic est aussi fonction du terrain : diabte, immunodpression, insuffisance cardiaque pre-existante.

6. Traitement
6.1. Buts
Striliser les lsions infectieuses
Le traitement de la porte d'entre principale et de toutes les portes d'entre potentielles en particulier dentaire doit tre faite pendant l'hospitalisation Maintenir hmodynamique correcte Traiter les complications

6.2. Moyens
Antibiothrapie curative: Impratifs thrapeutiques:
Bactricide Prcoce : ds que la suspicion diagnostic est assez forte et en tous cas
sans attendre le rsultat des hmocultures

Adapte au germe: Faire des prlvements avant de dbuter le

traitement

Prolonge: Par voie intraveineuse

Le traitement chirurgical: vient souvent complter le

traitement mdical, doit tre ralis en priode strile

6.3 Indications
Probabiliste: -lactamines + Aminosides
Amoxicilline /A.Clavulanique 12g/j + Gentamycine 3mg/kg/j pdt 4-6 semaines

Secondairement adapte lantibiogramme

Antibiothrapie des endocardites infectieuses streptocoques oraux et du groupe D ou entrocoques

Amoxicilline 200 mg/j/kg associe Gentamycine 3 mg/j/kg, pendant 4 6 semaines En cas dallergie aux -lactamines : Vancomycine 30 mg/j/kg

 Antibiothrapie des endocardites infectieuses staphylocoques

Oxacilline 200 mg/j/kg associe Gentamycine 3 mg/j/kg Dure totale de traitement de 4 6 semaines pour EI sur valves natives et > 6 semaines sur prothse.

Indications chirurgicales:

Hmodynamiques : Insuffisance cardiaque lie une fuite valvulaire aigu, perforation septale, dsinsertion ou thrombose de prothse.

Infectieuses : persistance dun syndrome infectieux malgr ATB adapt, infection non contrle localement (abcs septaux ou para annulaire), endocardite fungique, infection de prothse a Staphylocoque dor.

Emboliques : embolies priphriques dues des vgtations volumineuses et persistantes (>10mm).

Surveillance
Efficacit
T, ngativit des hmocultures, Sd inflammatoire biologique

Tolrance
Dosage sanguin des ATB, surveillance fonction rnale

Auscultation cardiaque biquotidienne

Traitement prophylactique

Chez tout patient haut risque devant subir un geste risque (Ex: soins dentaires, Chirurgie
Urognitale ou digestive)

Posologie et mode dadministration

Soins Dentaires Amoxicilline PO, 3g 1H avant geste Chirurgie uro-gnitale ou digestive
Amoxicilline 2g IVL (30min) + Gentamycine 1,5mg/kg IV/IM 1H avant geste Puis Amoxicilline 1g PO, 6H aprs Si allergie: Vancomycine 1G IVL (20mg/kg) + Gentamycine 1,5mg/kg IV/IM

Si allergie :
Pristinamycine PO, 1g 1H avant geste Ou Clindamycine PO 600mg 1H avant

7.Conclusion
Affection peu frquente multiples facettes Mortalit et Morbidit non ngligeables Les hmocultures ralises dans de bonnes conditions et lchocardiographie sont la pierre angulaire du diagnostic de lendocardite infectieuse. Traitement ATB long, Traitement chirurgicale 50% cas

MERCI !