APELLIDO PATERNO: EDAD: 80 AOS INGRESO: 14/11/12

APELLIDO MATERNO: HORA: 17:45

HISTORIA MDICA ANTERIOR: Inmunizaciones: no refiere Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez: Aparentemente no enfermedades durante la infancia. HTA y glaucoma hace 6 aos. NM prstata en 2010, en tratamiento actual con ciproterona (1 tab/noche) Hospitalizaciones previas: en marzo 2010 tras episodio de hemorragia digestiva por enfermedad diverticular. Intervenciones quirrgicas, traumatismos y transfusiones: Ciruga de rodilla inespecfica en 2000 en HNAAA. Colecistectoma en HNAAA en 2007. Fractura de clavcula Transfusiones en 2010 tras episodio de hemorragia digestiva en enfermedad diverticular. Alergia a alimentos y frmacos: metamizol Medicacin habitual: captopril 1 tab M-T-N, hidrolorotiazida tab M-T-N, ciproterona 1 tab M-T- N, paracetamol eventualmente. Uso y abuso de sustancias txicas: alcohol hace 26 aos, no fuma, no drogas Estado basal: independiente
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ENFERMEDAD ACTUAL: Sntomas principales: trastorno del sensorio, fiebre TE: 18 das Forma de inicio: insidioso Hace 18 das familiares notan hinchazn en manos y pies, deposiciones oscuras, con dificultad para caminar as como coloracin amarillenta en piel por lo cual sugiere ser llevado por emergencia sin acceder a ello. Hace 11 das debido al aumento de hinchazn es trado por emergencia a HXXXX donde se le administra medicacin siendo luego enviado a casa. Hace 10 das amanece con malestar general y persistencia de hinchazn en manos y pies por lo cual es llevado a policlnico, posteriormente siendo referido a Hospital HXABC, donde evoluciona desfavorablemente. Hace 3 dias notan que paciente no puede mantenerse por s solo, desorientacin temporoespacial y habla incoherentemente. Hace 2 das paciente permanece dormido todo el da, no habla y es referido a este hospital por sndrome ictrico-obstructivo, dolor abdominal, volumen urinario 300cc/24 horas y deposiciones lquidas hasta en 3 oportunidades al da con diagnstico de insuficiencia heptica aguda y descartar sndrome hepatorrenal.
Comentarios Estado de conciencia que hacer ?

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido Sed: disminuida Orina: sonda Foley (coluria) Deposiciones: interdiarias, slidas en poco volumen Sueo: aumentado Variacin ponderal: prdida de 4 kg en 3 meses. EXAMEN GENERAL: T: 37.2 C , FC: 74xC PA: 104/42 mmHg FR: 20 x APRECIACIN GENERAL: dormido, en aparente mal estado general, sobrehidrtado, aparente mal estado de nutricin, ventila espontneamente, afebril, con sonda Foley, sonda rectal, sonda nasogstrica y cnula binasal. PIEL Y ANEXOS: turgencia y elasticidad conservada, palidez +/+++, ictericia +/+++ TCSC: aumentado, edemas +++/+++ en 4 extremidades, abdomen y sacro. SISTEMA LINFTICO: no adenopatas palpables. CABEZA: Fascie indiferente, normocfalo, no deformidades evidentes, cabello fino de buena implantacin. Ojos: simtricos, escleras ictricas ++/+++, conjuntivas plidas ++/+++, pupilas foto reactivas, isocricas, apertura ocular inconstante.Cavidad Bucal: Mucosas orales semisecas, labios secos, caries dental, denticin

incompleta. Nariz y senos paranasales: No deformacin evidente, tabique desviado hacia lado derecho, fosas nasales permeables. Odos: implantacin adecuada, pabellones auriculares libres. CUELLO: cilndrico, mvil, no adenopatas, ingurgitacin yugular +/+++. Trquea central. TRAX: simtrico APARATO RESPIRATORIO: polipneico, no se evidencian tirajes, murmullo vesicular audible en ambos hemitrax con leve disminucin en tercio inferior derecho, crepitantes en tercio inferior derecho, roncantes en ambos hemitrax. APARATO CARDIOVASCULAR: choque de punta no visible ni palpable. Ruidos cardiacos rtmicos, no taquicrdicos, hipo fonticos, pulsos perifricos de amplitud e intensidad conservada, llenado capilar 2 seg. ABDOMEN: distendido, RHA ausentes, abdomen tenso, poco depresible, impresiona punta de bazo palpable, hgado de 15cm, matidez en flancos, desplazable con timpanismo en epigastrio. GENITO URINARIO: PRU negativo. Pene y escroto: edema escrotal +++/+++, no lesiones. ANO: diferido LOCOMOTOR: moviliza parcialmente manos y pies, fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido.

SISTEMA NERVIOSO: soporoso, desorientado en tiempo, espacio y persona, no signos menngeos, no focalizaciones, funciones superiores y sensiblidad no valorables.
Comentario
Conducta a seguir

EXAMENES AUXILIARES
04/11/12: Eco abdominal: ascitis EAD con signos de hepatopata crnica 04/11/12: ur: 41, cr: 1,12, gl: 91, TGO: 559, TGP: 404, PT: 5.3, BT: 18,2, BD: 9,4, BI: 8,8, hgma: 6500 leucocitos, ab: 0, sg: 78, lf: 20, plaq: 180000, hb: 12.1. Ex orina: 15-20xC L, 0-1xC H. 05/11/12: TGO: 516, TGP: 318, PT: 5,2, BT: 17,8.
Comentar exmenes al ingreso Suficientes ?

10/11/12: TGO: 428, TGP: 218, BT: 17.2, PT: 4.8, gl: 85, Ur: 52, Cr: 3.1, hgma: 8400 L, ab: 14, sg: 80, Lf: 2, plaq: 113000, Hb: 11,5. ex de orina: 50-60xC L, 45-50xC H, regular cantidad de cel epiteliaes, thevenon 2+, prot 1+. 11/11/12: coprocultivo: negativo 12/11/12: urocultivo: negativo, 13/11/12: gl: 104, cr: 4,5, ur: 101, hgma: 13300 leuco, ab: 3, sg: 82, lf: 3, hb: 10.8, plq: 100000. 14/11/12: ur: 113, cr: 4,45 16/11/12: estudio de lquido asctico: color amarillo, aspecto, liq turbio, recuento celular 350 cel/mm3, PMN 10%, gl: 84, prot: 10, amilasa: 32, LDH 121, , MN 90%,

coagulo: no, colesterol: 5, triglicridos: 19.8, RIVALTA: negativo, leucocitos: 10-12xC. 17/11/12: FA: 346, TGP: 59, TGO: 150, GGTP: 50, BT: 20, BD: 16, Cr: 6.32, cr en orina: 90, depuracin de creatinina: 8.1, protenas en orina: 46.40, proteinuria: 380.48, albumina: 18.2 19/11/12: TP: 43.3, INR: 3.39, LDH: 549, B2M: 10.3, serologa hepatitis: negativa. Cr: 5, Gl: 70, Ur: 166, hgma completo: 11200 leucocitos, ab: 0%, sg: 86%, lf: 8%, hb: 9.1, plaq: 37000. 20/11/12: grupo y factor: O positivo
EVOLUCIN

Paciente referido de hospital xxxxxxn ingresa a UCEMIN en mal estado general, en anasarca con trastorno del sensorio con diagnstico de Sepsis, encefalopata multifactorial y hepatopata crnica. Durante su evolucin permanece soporoso con evolucin estacionario los primeros das, ventilando espontneamente con cnula binasal. Posteriormente se le realiza paracentesis diagnstica y evacuatoria Es evaluado por nefrologa quienes recomiendan continuar tratamiento mdico, mantener diurticos y expansores plasmticos as como control de azoados. Asimismo en evaluado por gastroenterologa quienes dejan indicaciones sobre manejo con diurticos, albmina y terlipresina as como cobertura antibitica. Se decide suspender va oral por eliminacin de restos alimenticios.

Posteriormente presenta mejora parcial de estado de conciencia manteniendo confuso y se decide ampliar cobertura antibitica, luego presenta se forma sbita paro cardiorrespiratorio tras lo cual fallece.
TRATAMIENTO RECIBIDO Imipenem, ranitidina, bicarbonato de sodio, metronidazol, furosemida, gluconato de calcio, metoclopramida, lactulosa, fitomenadiona, albmina, simeticona, N acetil-cistena, dexametasona.

FECHA DE FALLECIMIENTO: 21/11/12

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