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Curso de Especializao: Fisiologia do Exerccio e Treinamento Resistido na Sade, na Doena e no Envelhecimento Prof. Dr. Santarem, JM. Marcelo Regazzini
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Em 1998, foram registrados 930 mil bitos no Brasil As doenas cardiovasculares foram responsveis por 27% A hipertenso arterial um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares Explicando 40% das mortes por acidente vascular enceflico E 25% daquelas por doena arterial coronariana
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Diante da realidade assinalada, so estabelecidos os objetivos para programas e polticas de controle de hipertenso arterial no pas:
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O uso de aparelhos eletrnicos afasta erros relacionados ao observador, porm somente so indicados quando validados de acordo com recomendaes especficas e testados periodicamente A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada de acordo com o procedimento que ser descrito
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Procedimento da medida da PAS Posies: deitado, sentado e em p Respirao tranqila Sem falar, sem ansiedade ou inquietao Condies e locais de mensurao adequados
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Procedimento da medida da PAS Posicionar o manguito no brao com a borda inferior a 4 cm acima da dobra do cotovelo, ou na perna com a borda inferior a 10 cm da dobra do joelho; muito bem ajustado, sem dobras, sem tores. Usar mtodos palpatrios e auscultatrios.
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Procedimento da medida da PAS No devem ser feitas insuflaes alm do limite do desaparecimento do pulso devido vasoconstrio reflexa. . Seguir descompresso lenta e gradual. Aferir PMSD, PMSE, PMIE, PMSE
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Procedimento da medida da PAS Rudos - Fenmenos de Korotkow 1. Fase: Corresponde PAS 2. Fase: soprosa 3. Fase: bulhas uniformes na intensidade na altura e no timbre 4 Fase: diminuio repentina da 3 fase: PAD
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durante o sono Afasta-se, portanto, a possibilidade de influncia do observador e do ambiente de consultrio na medida Apresenta melhor correlao com o risco cardiovascular do que a medida da presso arterial de consultrio Os valores de anormalidade para as mdias do perodo de 24 horas, viglia e sono so, respectivamente, 135/85 mmHg, 140/90 mmHg e 125/80 mmHg36
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Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar leses de rgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial.
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A avaliao complementar est indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de hipertenso secundria, de leso em rgosalvo ou doenas associadas,que devem ser investigadas por mtodos especficos
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Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso, adeso e reaes adversas aos tratamentos coronria; sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; insuficincia vascular de extremidades; doena renal; diabete mellitus; indcios de hipertenso secundria (tabela 6). Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica.
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Histria atual ou pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena.
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Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento. Atividade fsica. Pacientes com diabete mellitus ou doena renal: em caso de proteinria > 0,5 g/24 horas, recomenda-se nveis mais baixos de presso arterial Pacientes hipertensos e diabticos: recomenda-se pesquisa de microalbuminria Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl: recomenda-se a realizao de glicemia ps-prandial Regazzini, M.; Regazzini, VM.;
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Para avaliao de possvel hipertrofia de ventrculo esquerdo e estabelecimento de risco cardiovascular Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrculo esquerdo, disfunes sistlica e diastlica ou doena arterial coronria No dever ser utilizado para avaliao de regresso da massa ventricular esquerda como anlise da ao teraputica anti-hipertensiva
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Para a tomada da deciso teraputica necessria Confirmao diagnstica, Estratificao de risco que, alm dos valores pressricos Presena de leses em rgos-alvo, Fatores de risco cardiovasculares e Doenas associadas
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Classificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo
B Presena de fatores de risco (no incluindo diabete melittus) e sem leso em rgos-alvo. C Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabete melittus
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Deciso teraputica segundo os valores de presso e a classificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo
Risco A Ausncia de fatores de risco e de leso de orgo-alvo Risco B Presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em rgos-alvo Risco C Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou DM
MEV = mudana de estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso. * TM, se insuficincia cardaca, renal crnica ou diabete; ** TM, se mltiplos fatores de risco.
Como a hipertenso arterial uma doena multifatorial Envolve orientaes voltadas para vrios objetivos O tratamento poder requerer o apoio de outros profissionais de sade Formao de uma equipe multiprofissional Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve Ensinamentos de mudanas de hbitos de vida Ser promovidas por meio de aes individualizadas De modo a serem mantidas ao longo do tempo
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Mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, Nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, Professores de educao fsica, fisioterapeutas, farmacuticos, Funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade O que determina a existncia dessa equipe : A filosofia de trabalho Visando ao bem-estar dos pacientes e da comunidade Devem conhecer a ao individual de cada um dos outros membros Cada local de trabalho deve adequar-se sua realidade
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Participao do Mdico consulta mdica (ver avaliao clnico-laboratorial); responsabilidade pelas condutas teraputicas em consonncia com as regras gerais da diretriz; avaliao clnica dos pacientes com presso controlada pelo menos uma vez por ano; apoio aos demais membros, quando necessrio
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avaliao da interao de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos; seguimento da evoluo nutricional; educao nutricional individual e em grupo estratificao do risco individual
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uso
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dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, e cebolinha, ao invs de similares industrializados; substituir doces e derivados do acar por carboidratos complexos e
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A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada em estudos observacionais Ensaios clnicos tambm j demonstraram que a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres Isso corresponde, para o homem, a aproximadamente 720 ml de cerveja; 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada. Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere se o abandono do consumo de bebidas alcolicas.
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Classes de anti-hipertensivos Diurticos Inibidores adrenrgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Bloqueadores dos canais de clcio Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (AII) Associaes
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Captulo 6 Tratamento Medicamentoso Objetivos O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares do pa ciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis ten sionais e de outros fatores agravantes1,2. So utilizadas tanto medi das no-medicamentosas isoladas como associadas Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, a frmacos
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Vasodilatadores diretos Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Pela vasodilatao arterial dire ta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra indica seu uso como monoterapia. So utilizados em associao com diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo. Bloqueadores dos canais de clcio A ao anti-hipertensiva desses frmacos decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas di ferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas; diidropiridinas. Regazzini, M.; Regazzini, VM.; So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mor Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, talidade cardiovasculares em idosos8,12,1517 (A). Em comparao MA. com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduo nas taxas
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Esquemas teraputicos Monoterapia Os anti-hipertensivos preferenciais para o controle da presso arterial em monoterapia inicial so: diurticos35 (A), betabloqueadores3,4,6,7 (A), bloqueadores dos canais de clcio8,12,1517 (A), inibidores da enzima conversora da angiotensina712 (A), antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II13,14 (A). O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do Regazzini, M.; Regazzini, VM.;
Degaki, E.; Kiss, MAPD.;nos Medeiro, medicamento como monoterapia deve basear-se elemen MA. 87
Interao medicamentosa importante conhecer as principais interaes de anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podem ser prescritos para o paciente hipertenso. Entretanto, a preocupa o com o conhecimento da interao de medicamentos rela tivamente recente. Assim, para os anti-hipertensivos lanados mais recentemente essa possibilidade tem sido avaliada de for ma sistemtica, o que nem sempre ocorre com os medicamen tos mais antigos. A tabela 5 apresenta, de forma sinttica, as principais interaes
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, medicamentosas dos anti-hipertensivos MA. 88
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, MA.
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Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial (quando intensa, tal reduo pode ocasionar acidentes vascu lares), o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao de ao no reco mendvel nessa indicao (C). Emergncias hipertensivas So situaes clnicas queDegaki, demandam reduo rpida E.; Kiss, MAPD.;mais Medeiro,
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Estratgias de Efetividade do Tratamento da Hipertenso Arterial O controle da hipertenso arterial A hipertenso arterial, pela sua alta prevalncia e associao com eventos mrbidos cardiovasculares, requer interveno impe riosa, o que pode ser obtido por meio do tratamento medicamento so e adoo de estilos de vida saudveis. Porm, apesar da com provada efetividade do tratamento, a manuteno da presso arte rial dentro de nveis desejveis ainda insatisfatria. Tal fato re sultado, em grande
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, Medeiro, parte, da falta deMAPD.; adeso ao tratamento. MA. 91
Em
Situaes Especiais Negros e miscigenados Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos1 (B). Predominam, em nosso pas, os miscigena dos, que podem diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas anti-hipertensivas em nossa populao. Idosos Estima-se que pelo
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, menos 65% dos MAPD.; idososMedeiro, brasileiros MA. 92
so hi
indicativa da presso diastlica. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hiper tenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia). Elas podem ocorrer isoladamente ou de forma associada9 (B). Hipertenso arterial crnica Corresponde hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. As mulheres com nveis inferiores a 159/99 mmHg no so candidatas a tratamento farmacolgico, pois no h evidncia de que o uso de drogas resulta em melhor evoluo neonatal. Em pa cientes sob uso de agentes anti-hipertensivos, a Regazzini, medicao VM.; pode Regazzini, M.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, ser diminuda ou suspensa em funo de hipotenso materna. A MA. 93
demonstrado grande benefcio sobre a morbimortalidade cardio vascular. A abordagem no-medicamentosa tambm obrigatria. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueado res dos canais de clcio e alfa-2-agonistas no interferem na lipe mia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdi co. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sri cos de lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporari amente, os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-colesterol. Acidente vascular cerebral O tratamento com inibidores da enzima conversora da angio tensina, diurticos, betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio benfico para a preveno primria de acidente vascu Regazzini, M.; Regazzini, VM.; lar cerebral22 (D). Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, MA. 94
Hipertenso Secundria Abrangendo aproximadamente 10% dos hipertensos, a hiper tenso secundria , muitas vezes, curvel, o que pode beneficiar um grande nmero de pacientes, desonerando o sistema de sade. Hipertenso induzida por frmacos e drogas1 A tabela 1 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda se, em geral, avaliar a relao risco/benefcio e adequar as doses e associaes dos
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, anti-hipertensivos. MA. 95
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Se houver indicao, a opo por diurtico de ala, muitas vezes em altas doses. Os tiazdicos no so efetivos em pacientes com creatinina igual ou acima de 2,5 mg/dL. Os antagonistas do receptor AT1 da All so efetivos em reduzir o ritmo de progresso da nefropatia em diabete do tipo 2, como foi recentemente foi demonstrado6, 7 (A). Ainda no h dados que com provem se este efeito protetor ocorre em no-diabticos. O diltia zem e o verapamil tambm mostraram efeito protetor renal em dia bticos8 (C). Hipertenso em
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, dilise e transplante renal MA. 97
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A tcnica a ser empregada depende da experincia e da deci so da equipe. A nefrectomia clssica ou laparoscpica a primei ra opo quando h evidncias de inviabilidade renal19 (C). Salvo as indicaes citadas, o tratamento endovascular de ver ser a abordagem inicial. A angioplastia por balo est re comendada em leses fibrodisplsicas, leses aterosclerticas de tero mdio/distal e arterites20 (C). Angioplastia seguida de implante de stent est recomendada em leses ostiais, leses calcificadas, ou na ocorrncia de insucesso ou de traumas com o uso do balo21 (C).
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No tratamento crnico, podem ser usados alfabloqueadores, como prazosin e dibenzilina, seguidos de betabloqueadores. Ou tros agentes podem ser utilizados, como bloqueadores de canais de clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina e um inibidor da sntese de catecolaminas, alfa-metil-para-tirosina (Demser)25 (C). Na crise aguda, o nitroprussiato de sdio, alm de betabloqueadores por via endovenosa, est recomendado26 (C). O seguimento clnico semestral fundamental, mesmo aps cirur gia, pois a recidiva do feocromocitoma e a persistncia de hiper tenso arterial so
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, freqentes. MA. 101
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Preveno da Hipertenso e dos Fatores de RiscoAssociados O aumento da presso arterial com a idade no representa um com portamento biolgico normal. Prevenir esse aumento constitui o meio mais eficiente de combater a hipertenso arterial, evitando as dificulda des e o elevado custo social de seu tratamento e de suas complicaes. Combater a hipertenso prevenir o aumento da presso pela reduo dos fatores de risco em toda a populao e nos grupos com maior risco de desenvolver a doena, como o limtrofe (130 39/8589 mmHg) e aqueles com histria familiar de doena Regazzini, M.; Regazzini, VM.; hipertensiva1. O aparecimento da hipertenso favorecido por excesso de MA.
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Atividade fsica H relao inversa entre o grau de atividade fsica e a incidn cia de hipertenso (B). O exerccio fsico regular reduz a presso sistlica/diastlica em 3/2 mmHg em normotensos, sendo a queda proporcional presso arterial inicial (A), o que recomenda sua prtica, como exposto na tabela 1. Ingesto de sal e potssio Ao lado do controle de peso e da atividade fsica regular, reduzir a ingesto de sal uma das medidas de maior impacto na preveno da hipertenso (B), pois associa-se menor elevao Regazzini, M.; Regazzini, VM.; anual da PA (B) e pro move queda pressrica proporcional MA. diminuio do teor de sdio (B).
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Tabela1 Recomendao de atividade fsica3 Recomendao populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a mode rada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias da semana (B), com pequenas mudanas no cotidiano, tais como: utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como danar. Recomendao individualizada Tipo: exerccios dinmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao) (A) Freqncia: 3 a 5 vezes por semana (B) Durao: 30 a 60 minutos contnuos (indivduos com presso Regazzini, M.; Regazzini, VM.; limtrofe ou obesidade 50 a 60 minutos) MA. (B)
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Tabela 2 Recomendaes dietticas Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados Temperos naturais: limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha Verduras, legumes, frutas, gros e fibras Peixes e aves preparadas sem pele Produtos lcteos desnatados Preferir Limitar Sal lcool Gema de ovo: no
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, mximo 3 por semana MA. 108
Evitar Acares e doces Frituras Derivados de leite na forma integral, com gordura Carnes vermelhas com gordura aparente e vsceras Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote
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Recomendaes dietticas A dieta deve conter baixo teor de gordura, principalmente satu radas, baixo teor de colesterol e sdio e elevado teor de potssio e fibras. O valor calrico total deve ser ajustado para obteno e manuteno do peso ideal. A observncia global da dieta mais importante que o seguimento de medidas isoladas (tabela 2). Dislipidemias Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia com HDL-colesterol baixo so importantes fatores de risco cardiovascular (B). As metas atuais (tabela 3) do controle do perfil lipdico (D) so classificadas de acordo Regazzini, M.; Regazzini, VM.; com o risco de um evento coronrio agudo em dez anos. MA.
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia Outubro de 1994 - Volume 63 - Nmero 4 II Consenso Brasileiro Para o Tratamento da Hipertenso Arterial Mangaratiba (Rio das Pedras) - RJ 3 a 6 de maro de 1994 Promoo Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertenso Sociedade Brasileira de
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, Nefrologia MA. 112
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO ARTERIAL REALIZAO SOCIEDADES PATROCINADORAS COMISSO ORGANIZADORA COMISSO DE REDAO APOIO 1 a 3 de fevereiro de 2002 Campos do Jordo SP Sociedade Brasileira de Hipertenso SBH Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN
Regazzini, M.; Regazzini, VM.; 113
Academia Brasileira de Neurologia ABN Degaki, E.; Kiss, MAPD.; Medeiro, Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade ABESO
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