TRANSTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

INTRODUCCIN:
Los trastornos de la personalidad estn recogidos en el eje II del DSM-IV junto al retraso mental. Segn el DSM-IV las caractersticas comunes de los trastornos de personalidad son los siguientes: - Son patrones constantes de percibir, relacionarse y pensar, estables y de larga duracin. - Los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. - El funcionamiento laboral y/o social est comprometido y existe malestar subjetivo. - Su inicio se remonta generalmente a la adolescencia o al principio de la edad adulta. - Si los criterios diagnsticos estn presentes durante un ao,

excepcionalmente se podra hablar de un trastorno de personalidad en individual menores de 18 aos (salvo en el caso del trastorno disocial que se da en la infancia).

De acuerdo con el DSM-IV los trastornos de personalidad se agrupan en tres grupos que se basan en la similitud de las caractersticas. De esta manera los grupos seran: Grupo personalidad. Estos se caracterizan por tener una conducta extravagante o extraa, por presentar dificultades en sus relaciones personales con mucha introversin de por medio, asumen vulnerabilidad a patologas tales como la esquizofrenia, trastornos afectivos y abuso de sustancias. Tambin presentan elevadas puntuaciones en psicoticismo y apenas sufren modificacin a lo largo de la vida (en cambio los grupos B y C se agudizan en la juventud y vejez pero declinan en la edad madura). Grupo B: Trastorno histrinico, narcisista, antisocial y fronterizo de la personalidad. Se caracterizan por dramatismo, emotividad e inmadurez, pero de el no hablaremos ms en esta ocasin. Grupo C: Trastornos de evitacin, dependiente y compulsivo. Son los trastornos de la ansiedad y el temor. A: trastorno paranoide, esquizoide y esquizotpico de la

ETIMOLOGA:
Etimolgicamente paranoia se remonta a Grecia donde la empleaban para aludir a cualquier trastorno mental. En el sentido de delirio se us paranoia por el alemn S. G. Vogelen el siglo XVIII quien lo propuso para referirse a todos los delirios. El trastorno paranoide de la personalidad ha estado representado consistentemente en la literatura psiquitrica descriptiva de este siglo. Fue descrito por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmery Schneider bajo los epgrafes de tipo pseudoquerulante y de psicpata fantico (Millon, 1981). Este trastorno, sin embargo, ha recibido menos atencin en la literatura psicoanaltica que la que han recibido otros muchos trastornos de la personalidad. Estudiando este trastorno hablaremos que es una entidad psicopatolgica englobada dentro del grupo A de los trastornos de la personalidad, siendo este distinto a la esquizofrenia. En las perspectivas ms actuales, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su DSM - IV separa la esquizofrenia de los estados paranoides introduciendo el concepto de trastornos delirantes.

DEFINICIN:
Nuestro trastorno surge por primera vez cuando ya en 1984 Freud describi el mecanismo defensivo de la proyeccin. Adolf Meyer introdujo el diagnstico de carcter paranoide, si bien en la psiquiatra del sigo XIX se encuentran casos similares aunque con diferentes nombres. La definicin que hace el DSM del trastorno paranoide de la personalidad es: Desconfianza y suspicacia en general desde el comienzo de la vida adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diferentes contextos. Es evidente la desconfianza, la hipersensibilidad y la tendencia a dar significado a los detalles. Las relaciones personales tienen tinte autoreferencial y se basan en la subordinacin, lo que explica el autoritarismo y la celotipia. Las personas que sufren este trastorno presentan un alto sentido de autonoma, aceptan difcilmente las crticas y culpan a los dems de sus errores frecuentemente. Pueden mostrar fantasas de grandeza no realistas y tambin estereotipos negativos de aquellos que no pertenecen a su mismo grupo. En algunas ocasiones pueden presentar episodios psicticos breves (de horas o incluso minutos) como respuesta al estrs. Puede pasar tambin que el trastorno paranoide de la personalidad aparezca como prdromo de un trastorno delirante o de una esquizofrenia. Es frecuente que aparezca ligado a un trastorno depresivo mayor y tenga riesgo de desarrollar agorafobia y TOC. Con frecuencia se puede observar abuso de alcohol y sustancias.

Es importante sealar que existen dos tipos de personalidad paranoide: 1) Afirmativa y litigante 2) Sensitiva y sufriente: hipersensibilidad, rencor y sentimiento de ser tratado desconsideradamente. Hablamos de este ltimo tipo ya que puede ser antecedente de episodios depresivos que pueden ir acompaados de ideacin delirante y que es remisible parcial o totalmente con tratamiento farmacolgico y

psicoteraputico.

Tiene 5 subtipos bsicos: 1.-Paranoide fantico: Combinacin de caractersticas de personalidad paranoide y narcisista. Desarrollo patognico Ideas delirantes de grandeza. 2.-Paranoide maligno: Combinacin de caractersticas de personalidad paranoide y sdica. Desarrollo patognico: Las ideas delirantes de persecucin. 3.-Paranoide obstinado: Combinacin de caractersticas de personalidad paranoide obsesivo compulsivo. Desarrollo patognico: Ideas delirantes de persecucin encapsuladas. 4.-Paranoide querulante: Combinacin de caractersticas de personalidad paranoide y negativista Desarrollo patognico: Ideas delirantes celotpicas y erticas. 5.-Paranoide insular: Combinacin de caractersticas de personalidad paranoide y evitadora Desarrollo patognico: Estado paranoide descompensado

COMO SE MANIFIESTA Existen siete criterios que configuran la personalidad del paranoide, de los cuales deben cumplirse al menos cuatro para poder emitir el diagnstico. Son los siguientes:

Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de l, le van a hacer dao o le van a engaar (Los paranoides frecuentemente sienten, sin que exista ningn fundamento, que han sido ofendidos profunda e irreversiblemente por parte de otra/s persona/s) Se preocupa ante dudas no justificadas acerca de la lealtad o fidelidad de los amigos o socios (Cualquier desviacin mnima que perciban en la fidelidad o lealtad sirve como prueba a sus suposiciones) Se muestra reticente a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que comparta vaya a ser utilizada en su contra (Pueden negarse a contestar preguntas personales intrascendentes alegando que "no es asunto de los dems") En las observaciones o los hechos ms inocentes ve significados ocultos que son amenazantes o degradantes (por ejemplo, pueden interpretar como un ataque deliberado contra ellos el hecho de que un vendedor se equivoque al darles los cambios) Alberga rencores durante mucho tiempo; por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios (El menor desprecio provoca una gran hostilidad en estos pacientes, que adems, dura mucho tiempo) Percibe ataques a su persona o reputacin que no son aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar (los pacientes con este trastorno suelen contraatacar con rapidez a las supuestas crticas e incluso con ira) Sospechan repetida e injustificadamente que su cnyuge o pareja les es infiel (los paranoides pueden llegar a ser patolgicamente celosos)

EJEMPLOS DE PENSAMIENTOS PARANOIDES:

1- la gente tiene intencin de daarme 2- si confo en la gente, tendrn ventaja sobre mi 3- la gente intenta fastidiarme o irritarme 4- yo no estoy mal, son ellos los que estn mal 5- si alguien me insulta, debo castigarlo 6- hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor 7- Transigir es rendirse 8- tengo que evitar la intimidad ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos dbiles y me hagan dao 9- si estoy alerta tendr el poder y ellos no podrn daarme

CARACTERSTICAS:

Desconfianza extrema hacia los dems. Piensan que los dems les quieren daar. Sospechan de los dems sin motivo y dudan de la fidelidad de todos incluidas las personas cercanas. Les cuesta dar informacin sobre si mismos ya que piensan que otros pueden utilizar esa informacin en contra suya ya que piensa que los dems se quieren aprovechar de l.

Interpretan pequeas crticas de los dems como algo peligroso y malintencionado hacia ellos. Se sienten fcilmente atacados y reaccionan ante estas supuestas agresiones de forma desproporcionada. Son rencorosos siendo capaces de guardar este rencor durante mucho tiempo. Critican duramente las debilidades de los dems. Piensan de ellos mismos que son perfectos y al ser criticados reaccionan bruscamente incluso de forma agresiva. Buscan frecuentemente el conflicto con los dems no reconociendo sus errores y proyectndolos hacia los otros. Especialmente con personas que representen la autoridad se muestran an ms desconfiados. Es muy receloso de lo suyo y tiende a proteger sus propiedades pensando que los dems se las pueden quitar. En las relaciones con los dems no se muestra afectivo y no permite que los otros se acerquen mantenindolos siempre a distancia. Muestran una imagen de poder y peligrosidad con el fin de intimidar a los dems. Estn siempre alerta buscando las malas intenciones de los dems. No tienen un crculo de amigos y suelen ser rechazados por los dems debido a la falta de afectividad que muestran. Solo pocas personas pueden tener una mnima intimidad con ellos.

TRATAMIENTO: o Es fundamental conseguir una relacin de confianza con el enfermo. o El tratamiento de eleccin son los antipsicticos; debido a la poca conciencia de la enfermedad no suelen ser buenos cumplidores (usar formas depot), y adems, como los efectos secundarios les provocan recelo, es conveniente usar dosis moderadas e iniciar el tratamiento con dosis bajas. o Se consigue calmar las alteraciones de conducta, que son la principal causa de ingreso. o El deterioro no suele desaparecer, pero s mitigarse (encapsulacin), preservndose el resto de la personalidad (escaso deterioro).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivo bsico no es cuestionar directamente los supuestos personales del sujeto, sino el sentido de la autoeficacia negativa que se relaciona con aquellos a travs de las actitudes defensivas, vigilantes y suspicaces.

INTERVENCIONES ESPECFICAS

1-La terapia comienza por intervenciones ms conductuales, evitando el registro inicial de pensamientos automticos que requieren msintimidad. Las tareas conductuales se presentan como sugerencias 2-Un orden tpico de actuacin conductual podra ser: Primero: Inoculacin al estrs ante situaciones amenazantes Segundo: Entrenamiento en comunicacin y asertividad. Tercero: Graduacin frente a polarizacin de manejo.

MANEJO DE LA RELACIN TERAPUTICA

1-En las primeras fases de la terapia se intenta ganar la confianza del paciente mediante diversas estrategias 2-Se acepta el recelo y la desconfianza inicial del paciente, indicndole que necesita su tiempo para comprobar si el terapeuta es fiable a travs de sus acciones 3-Se comienza por actividades conductuales, evitando la intimidad inicial que conlleva el registro de pensamientos automticos 4-Dar la iniciativa al paciente de los temas a tratar, para aumentar su sensacin de control. PREVALENCIA La prevalencia de este trastorno es del 0,5 - 2,5% de la poblacin general, y existen algunos datos que relacionan la aparicin de este trastorno en personas que tengan algn familiar con esquizofrenia crnica o trastorno delirante. Se da ms en varones que en mujeres, segn el DSM-IV.

TRASTORNO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos psicticos y la esquizofrenia son los trastornos que ms se identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con ms frecuencia generan comportamientos anmalos, extraos y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crnica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. La caracterstica comn a todos ellos es la presencia de sntomas psicticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una prdida de las fronteras del ego o a una grave alteracin del enjuiciamiento o valoracin de la realidad. En el grupo de trastornos psicticos adems de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: Trastorno esquizofreniforme. Trastorno esquizoafectivo. Trastorno delirante. Trastorno psictico breve. Trastorno psictico compartido. Trastorno psictico inducido por sustancias o por enfermedad mdica.

Los sntomas psicticos pueden aparecer en: El contexto de una alteracin del nivel de conciencia (delirium). De forma secundaria al consumo de txicos o ante una enfermedad orgnica. En los trastornos afectivos ( depresin y mana). Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el prrafo anterior.

Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad, me centrar en la explicacin de dicha enfermedad, nombrando simplemente los otros trastornos psicticos que pueden aparecer a modo de informacin. Kraepeling englob bajo la denominacin de demencias precoces a todas las enfermedades que reunan las siguientes caractersticas: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad adulta. Terminacin desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.

Posteriormente se vio que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia.

Bleuler introdujo el trmino esquizofrenia de clara orientacin psicoanaltica y que significa etimolgicamente escisin de la mente considerando que el trastorno fundamental y comn a estas enfermedades era disociacin o disgregacin de las funciones psquicas con perturbacin del mecanismo asociativo.

ETIOPATOLOGA:
En relacin a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe sealar que es la ms frecuente de las psicosis crnicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teoras que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes:

Teora Gentica:Existe una disposicin hereditaria y congnita, comprobndose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrnicos y sobre todo en gemelos homocigticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a la transmisin va cromosoma 5 y 11. Teora Dopamingica:Se produce hiperactividad del sistema dopaminrgico por alteracin funcional en los subsistemas meso lmbico y mesocortical.

Teora del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes allicas del gen responsable de la sntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia.

No existe relacin con trastornos metablicos, endocrinos, cardiovasculares o neurobiolgicos en general.

HERENCIA GENTICA:

En relacin con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicticas, como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide, esquizotpico y esquizoide. La esquizofrenia se da con ms frecuencia en el biotipo leptosmico de Krestmer con temperamento esquizotpico. Adems de estas teoras biolgicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reaccin cuyos sntomas seran respuestas a estmulos patgenos exteriores sobre todo a condiciones familiares, sociales y culturales. Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Hoy en da, se tiende a considerar un modelo interactivo segn el cual habra una predisposicin gentica y unos factores ambientales que conjuntamente seran el origen de la esquizofrenia.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO:

En cuanto a los criterios diagnsticos de la esquizofrenia, se consideran sntomas caractersticos los siguientes:

o Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas, en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. Las alucinaciones pueden ser auditivas (que son las ms frecuentes), visuales y cenestsicas. Muy caractersticas van a ser las alucinaciones extracampinas, en las que la imagen alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto, un ejemplo es ver el diablo en la espalda.

o Las ideas delirantes: son incoherentes, incomprensibles, no sistematizadas e irreductibles a la argumentacin lgica, entre las ms caractersticas tenemos las siguientes:

-Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo est influido en sus actividades intelectuales, afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extraas a l.

-Ideas de relacin: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente, todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. Se las ha llamado tambin ideas autorreferenciales o de alusin.

-Ideas de significacin: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mgico y le indican algo que l slo comprende.

Existen una serie de caractersticas comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrnicos:

.Son predominantemente intuitivos. .Tienen gran riqueza simblica. .Utilizan construcciones autctonas por lo que son poco influenciables por estmulos ambientales. .Son fluctuantes, es decir, no son constantes ni en su intensidad, ni en su contenido, ni en su forma de manifestarse. .No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.

 Las alteraciones psicomotrices: Van a ser caractersticas de las formas catatnicas de la esquizofrenia, son frecuentes las estereotipias, los automatismos, la obediencia automtica, el negativismo, el estupor catatnico y la catalepsia entre otras. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. Las alteraciones del lenguaje y escritura: Son secundarios a las alteraciones del pensamiento, consisten en neologismos, jergafrasia o lenguaje inentiligible, verborrea y estereotipias verbales, presentan por tanto un lenguaje desorganizado. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. Estos signos son tpicos de la esquizofrenia hebefrnica.

Sntomas negativos: Para Bleuler son los sntomas fundamentales. Podemos distinguir los siguientes:

o Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresin facial, disminucin de los movimientos espontneos, escasez de gestos expresivos, contacto pobre con la mirada, ausencia de respuesta afectiva, afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla.

o Alogia: con pobreza en el habla, bloqueo y aumento de la latencia de respuestas.

o Abulia-apata: con higiene insuficiente, anergia fsica, falta de persistencia en trabajo o escuela.

o Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades, escaso inters sexual, pocas relaciones con amigos y compaeros.

o Atencin: distraibilidad social.

En cuanto a la duracin de los sntomas que presente el sujeto para el diagnstico de esquizofrenia, deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con sntomas del tipo alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje o psicomotriz, o sntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto est realizando un tratamiento.

Entre los subtipos clnicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes:

Paranoide. Hebefrnica. Catatnica. Residual. Indiferenciada.

La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los sntomas predominantes, as en las catatnicas predominan los sntomas motores y en las hebefrnicas las alteraciones del lenguaje, pensamiento, comportamiento y afectividad.

CARACTERSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Por ltimo para concluir el epgrafe explicar las caractersticas de las esquizofrenias paranoides, predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservacin relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas de delirio y de alucinacin pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones estn siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento fsico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.

Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre peligro. Temas de grandeza. Temas religiosos Temas de celos.

A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente auditivas y generalmente en relacin con el tema de la idea delirante. En este tipo paranoide el sujeto contina con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lgica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.