CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS DE EMBARAZO NO EVOLUTIVO

DR. LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN UNIDAD DE FERTILIDAD DEL INMP 2011

REFERENCIAS

Royal College of Obstetricians and gynaecologists. The Management of Early pregnancy Loss. Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006, by Johns J and Jauniaux E. The Association of Early Pregnancy Units (AEPU) Guideline 2007. (www.earlypregnancy.org.uk)

TERMINOLOGIA
Los trminos utilizados para definir los embarazos no evolutivos diagnosticados por ultrasonido son muy variados y estn influenciados por la terminologa clnica clsica de antes del uso de la ecografa. El RCOG y la ESHRE han elaborado unas guas para mejorar la terminologa en lo que aborto respecta.
THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS. RCOG Guideline No. 25.2006

TERMINOLOGIA
Se define embarazo viable intrauterino cuando hay presencia de saco gestacional mas embrin con actividad cardiaca presente, lo cual se asocia hasta un 97% de embarazo exitoso y una tasa de aborto de 3 a 5%.

Sotiriadis A et al. Threatened Miscarriage: evaluation and management. BMJ 2004; 329: 152-5

TERMINOLOGIA
El termino Aborto Frustro es clnico y se debera evitar como termino ecogrfico. Del mismo modo para los termino aborto en curso, aborto inevitable, etc. El termino saco vacio se debe utilizar cuando hay ausencia de embrin o presencia de mnimas estructuras como saco vitelino (evitar terminos como saco anembrionado o huevo ciego).

TERMINOLOGIA

La presencia de un embrin de mas de 6 mm de LCN con ausencia de actividad cardiaca puede denominarse como: aborto o embarazo no evolutivo, para lo cual es importante correlacionar con la historia clnica y ecografas previa.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy Loss.Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006

TERMINOLOGIA

El termino Embarazo de localizacin indeterminada (PUL) se utiliza cuando no hay evidencia de gestacin con ultrasonido pero la hCG es positiva, y puede corresponder a: a)Embarazo precoz b)Embarazo ectpico c)PUL no evolutivo

PUL

PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

TIEMPO DE VIDA EMBRIONARIA VS EDAD GESTACIONAL POR US En el lenguaje embriolgico el tiempo de vida embrionario se inicia desde que se produce la concepcin es decir la fusin de los proncleos femenino y masculino y formacin de un huevo o cigoto. En cambio el inicio de la edad gestacional por ultrasonido coincide con la FUR.

PERIODOS EN QUE SE DIVIDE EL DESARROLLO Y PROCESOS QUE LOS CARACTERIZAN Da Semana 0 1ra . 7 2da . 14 3ra . 21 4ta . 2 8 35 5ta . 6ta a 8va. 5 6 26 6

9na a 38va

Perodo

P r e e m b i o n a r i o

E m b r i o n a r i o

F e t a l

Somtico

Fertilizacin

Procesos biolgicos saltantes

Plegamiento

Implantaci n
Traslado

Organognesis, Histognesis

unilaminar

Disco

Disco bilaminar Disco trilaminar

Cigoto

Nacimiento

Segmenta Gastrula Cavitacin cin cin

Morfognesis.

Crecimi ento Corpor al

1ERA Y 2DA SEMANA EMBRIONARIA

3,4 Y 5 SEMANA EMBRIONARIA

CARACTERISTICAS DE LA 4TA SEMANA POR US

El saco corionico (saco gestacional) se puede visualizar a partir de los 2 mm que es aprox. a las 4 semanas 4 das. As mismo debe visualizarse el doble anillo de la reaccin coriodecidual (corion leve y decidua capsular).

Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

EMBARAZO DE 4 SEMANAS

DOBLE ANILLO PERISACULAR

DIAMETRO MEDIO DE SACO GESTACIONAL (DMSG)

IONAL(DMSG)

CARACTERISTICAS DE LA 5TA SEMANA POR US

Saco Gestacional de 10mm por DMSG hasta 18 a 20 mm , y crece a razn de 1,2 mm/dia. Saco Vitelino se puede visualizar si el saco mide 10mm y siempre si es > 15. El embrin puede visualizarse al final de la 5ta semana (2 a 3 mm), incluso latidos cardiacos.

Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

SACO VITELINO A LAS 5 SEMANAS

SACO VITELINO A LAS 5 SEMANAS

EMBARAZO NO EVOLUTIVO

CARACTERISTICAS DE LA 5TA SEMANA POR US

Tericamente la actividad cardiaca puede ser evidente cuando el embrin mide 2 mm. Sin embargo en aprox. 5 a 10% de embarazos evolutivos no se visualizan hasta despus de los 4 mm. Demostrar actividad cardiaca se asocia en 85 a 97% a embarazo exitoso.
Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992; 80:6702. Brown DL. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med 1990; 9: 631636.

CARACTERISTICAS DE LA 5TA SEMANA POR US

De la 5ta a la 9na sem. el latido cardiaco flucta entre 110 a 180 bpm. Si bien es cierto la bradicardia entre la 5ta y 8va sem se ha asociado a perdida de embarazo, una sola medida carece de valor.
Benson CB. Slow embryonic heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy outcome.Radiology 1994; 192: 343344. Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR. First trimester bradycardia.A sign of impeding fetal loss. J Ultrasound Med 1989;8: 561563.

CARACTERISTICAS DE 6TA SEMANA POR US

Durante la 6ta semana el embrin crece aprox. 1mm por da (4 a 9 mm). El crecimiento del saco gestacional es menos predecible por lo que no se debe tomar en cuenta para evaluar viabilidad. La membrana y la cavidad amnitica se hacen visibles. Los latidos cardiacos deben ser claramente visibles.
Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

LATIDOS CARDIACOS: EMBRION DE 3MM

LATIDOS CARDIACOS: EMBRION DE 3MM

RELACION DE HALLAZGOS US TV EN RELACION A NIVELES DE HCG - B

EDAD GESTACIONAL 4 Semanas 5 Semanas HALLAZGOS US - TV Saco con Doble anillo aproximadamente 2 a 9 mm Saco Gestacional de 10 mm Saco Vitelino Embrin de 1-3 mm Embrin de 4-9mm Latidos Cardiacos Presentes HCG ( UI/L) 600-1000 6000-10000

6 Semanas

> 10000

Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

VALOR DE LA HCG-B
La subunidad B-hCG es el marcador serico mas utilizado para diagnosticar embarazo por su gran sensibilidad tan pronto como a las 48hs de la implantacin. Sin embargo el amplio rango en sus valores puede ocasionar confusin y malas decisiones en el manejo.
Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol 2011;204:349.e1-7

Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol 2011;204:349.e1-7.

RANGOS DE HCG-B EN ORINA

Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol 2011;204:349.e1-7

VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG

El valor srico de la hCG-B en el cual se debe visualizar el saco gestacional aun es tema de discusin (valor o limite de discriminacion).Por ecografia transvaginal se debera encontrar saco Gestacional con valores de 1500 UI/L, para el RCOG.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy Loss. Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006.

VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG

El ACOG toma como valor discriminativo 1500 a 2000 UI/L., y la ASRM considera el valor de 2400 UI/L .Por encima de estos valores la ausencia de saco gestacional visible configura un embarazo de localizacin no determinada(PUL),a D/C embarazo ectpico vs intrauterino inicial vs embarazo no evolutivo.
Pregnancy of Unknown Location (Pul), Laxminarayan K. European Journal of Scientific Research Vol.44 No.1 (2010), pp.39-51

HCG-B Y VIABILIDAD
La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004), considera que un embarazo viable debe incrementar sus valores de hCG por lo menos en un 53% de su valor basal cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con 95% de CI.

Barnhart KT. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG Curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:505. (Level II-2)

CONCLUSIONES
1.

2.

Se define embarazo viable intrauterino cuando hay presencia de saco gestacional mas embrin con actividad cardiaca presente. El dosaje de hCG sirve para el diagnostico precoz del embarazo y es poco til para evaluar la edad gestacional y la viabilidad para lo cual se prefiere el DMSG y la LCN.

CONCLUSIONES
3.

4.

El saco gestacional se caracteriza por la presencia de un doble halo (reaccin decidual y corial) y debe observarse al final de la 4ta semana (2 a 8 mm). La presencia de saco vitelino se debe observar cuando el saco gestacional mide 10 mm DMSG y siempre cuando mide mas de 15 mm.

CONCLUSIONES
5.

6.

El embrin puede visualizarse al final de la 5ta semana, pero siempre deber visualizarse en presencia de un saco gestacional de 20 mm de DMSG. El DMSG solo tiene valor hasta la aparicin del embrin. En adelante la LCN ser el marcador de edad gestacional y viabilidad.

CONCLUSIONES
7.

8.

La actividad cardiaca debe observarse siempre que el embrin mida > de 5mm de LCN. La presencia de bradicardia (LC < 100 lpm) entre la 5 y 8 sem. carece de valor cuando se hace una sola medicin y se deber tener en cuenta en las posteriores evaluaciones.

CONCLUSIONES
9.

OTRAS La presencia de megavesicula ( VV > 6mm) y de hematomas retrocoriales se asocian a perdida de embarazo, cromosopatias y algunos resultados obsttricos adversos, sin embargo esta asociacin no es constante por lo que ameritara evaluaciones posteriores que definirn el futuro obsttrico.

CONCLUSIONES
10.

No olvidar que el criterio medico de la mano del ultrasonido es fundamental y que muchas veces es mejor tener una conducta expectante antes de tomar una decisin de interrupcin del embarazo.

MUCHAS GRACIAS