MIND MAPPING PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK Ny. ZY DI RUANG GEULIMA I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.

ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

Pengertian: pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu daerah ke otak dan merusaknya, hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi ( Price & Wilson, 2005)

Ny. ZY 56 Thn

RPS- Pasien masuk ke RSUDZA pd 1 Oktober 2011 rujukan RS sigli dengan keluhan kelemahan anggota gerak, berbicara meracau. Keluhan ini dirasakan sekitar 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian didapatkan data sbb: pasien dalam keadaan kesadaranapatis, k/u lemah, berbicara (+), mual dan muntah (+), riwayat hipertensi (+)

oklusi arteri
Etiologi TROMBOSIS( aterosklerosis vaskulitis : arteri temporalis , robeknya arteri : karotis, vertebralis, gg. Darah : polisitemia,hemoglobinopati EMBOLISME (sumber di jantung : fibrilasi atrium infark miokard, penyakit jantung reumatik, penyakit katup jantung, katup prostetik, kardiomiopati iskemik).sumber tromboemboli aterosklerotik diarteri keadaan hiperkoagulasi VASOKONSTRIKSI( vasospasme serebrum setelah PSA) Trombosit/emboli/vasokostiksi RPK - Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga lain tidak ada yang mempuyai riwayat yang sama, DM (-), hipertensi (-), asma (-)

Iskemia
Metabolisme anaerob Asam laktat Aktifitas elektrolit terggu

RPD- Keluarga mengatakan ps sudah mengalami hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

Pompa Na dan K gagal Edema cerebral

FAKTOR RESIKO - Hipertensi - Penyakit kardiovaskular, embolisme serebral berasal dari jantung, penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesti, hipertropi ventrikel kiri - Kolesterol tinggi - Obesitas - Peningkatan hematokrit - Diabetes - Kontrasepsi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar esterogen tinggi) - Merokok - Penyalahgunaan obat - Konsumsi alkohol

Perfusi otak menurun

Nekrosis jaringan otak

Pemeriksaan Diagnostik 1. Rontgen kepala dan medulla spinalis (sinar X tengkorak) 2. EEG 3. Punksi lumbal 4. Angigrafi serebral 5. CT Scan 6. MRI

Komplikasi

1. Hipoksia serebral 2. Penurunan aliran darah serebral

Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan awal selama fase akut; Mempertahankan jalan nafas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase ini 2. Penatalaksanaan Medis a. Pemberian diuretic (menurunkan edema serebral) b. Antikoagulan (mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler) c Antitrombosit (perlu diberikan karena trombosit memainkan peranan penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi)

Pengkajian primer Airway : - Inspeksi: ps bernafas dengan spontan - Mulut dan hidung bersih, sekret (-) - Auskultasi: bunyi nafas veskuler (+/+) - Perkusi : sonor (+/+) - Palpasi : -

Pengkajian primer

Breating
Inspeksi ps bernafas dgn spontan RR : 24x/menit Pola nafas cepat dangkal Auskultasi: bunyi nafas veskuler (+/+) Perkusi : sonor (+/+) Palpasi : -

Pengkajian primer Circulation - 150/80 mmhg - akral dingin dan tubuh teraba hangat, - mukosa bibir pucat dan kering - tanda sianosi perifer (-) - edema ektremitas atas dan bawah

Pengkajian Primer Disability: GCS: apatis GCS: E4M4V3 = 11 Kekuatan otot 2222 5555 3333 5555 -tingkat ketergantungan : 2 (partial > ) -

Pengkajian primer

Exposure
-

terpasang IVFD RL 20 T :36,8 C Pasien nampak lemah BAB warna kuning, 500g, 1 x/hr
Pasien nampak cemas dan selalu menanyakan ttg penyakitnya Keluarga menanyakan sejauh mana kemajuan pasien

Pengkajian primer Folley cateter: Pasien tidak terpasang folley cateter - BAK 1,5L /hr

Pengkajian primer

Gastrictic tube -Pasien tidak

terpasang NGT -diet makan cair.

Pengkajian primer

Heart Rate 94 x/i

Pengkajian Sekunder Terapi: Diet M2 IVFD RL 20tts/i Inj. IV Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj IV Cefotaxim 1 gr/12 jam Inj Citicolin 1 amp/12 jam Inj. Captopil 2x1 tab

Pengkajian Sekunder: - hemoglobin 14,8 gr/dl (N=13,0- 17,0 gr/dl) - lekosit 8,9x10/ul (N=4,1- 10,5x10/dl) , - hematokrit 43% (N= 40-55%), - kreatinin darah 1,5 mg/dl (0,6-1,1mg/dl), - ureum darah 74 mg/dl (N=20-45mg/dl)n - kolesterol 201 mg/dl (N=<200mg/dl)

Pengkajian primer Pemeriksaan reflek fisiologis Bisep ( kanan (+), kiri (+) ), trisep ( kanan (+), kiri (+) ), patella ( kanan (+), kiri (+) ), archiles ( kanan (+), kiri (+) ) Pemeriksaan reflek patologis Babinski ( kanan (-), kiri (-) ),

Pengkajian primer Exposure : Pemeriksaan 12 saraf cranial 1. olfaktorius ( dapat mengetahui karakteristik Bau dengan kedua sisi hidung dengan baik), 2.optikus (mata sebelah kanan sulit membuka), 3.okulomotorius (tidak ada gangguan penglihatan saat melihat suatu objek, namun gerakan bola mata sulit mengikuti objek), 4.troklealis ( reaksi pupil terhadap cahaya bagus), 5.trigeminus (fungsi sensorik dan motorik pasien dalam keadaan abnormal), 6. abdusen (tidak ada gangguan pergerakan bola mata saat dilakukan pengkajian kedua mata pasien dapat focus tepat pada objek), 7.fasialis( sensasi rasa asam, asin, manis dan pahit dapat dirasakan secara normal, kekuatan otot pasien 2222 5555 (ektremitas atas, bawah kanan dan kiri), 3333 5555 8. vestibulococlearis kesimbangan( ), 9. glosofarigeal dan 10. vagus ( palatum tampak lunak dan sedikit terangkat,gerakan menelan (+), vocal suara tidak jelas, 11. asesorius, fungsi dan kekuatan otot trapedius (+), rentang gerak sendi (-), kesimetrisan (+), fungsi dan kekuatan otot sternocleidomastedeus(+), kekuatan daya dorong (+), kekuatan tahana (+) 12. Hipoglosus, (gerakan lidah (N), kekuatan lidah saat mendorong (+), Kesimetrisan gerakan lidah (+)

DX1: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan/parese

DX2: gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia

DX3: cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan informasi mengenai penyakit

Tujuan: Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas. Kreteria Hasil: Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.

Tujuan: Nutrisi terpenuhi Kreteria Hasil: pasien menunjukkan peningkatan untuk makan

Tujuan: pasien dan keluarga mendapatkan informasi Kreteria Hasil: pasien mengerti dan tahu tentang penyakitnya

Intervensi: 1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya 2. Lakukan ROM aktif dan pasif 3. Tinggikan penyangga tempat tidur untuk menhindari resiko jatuh 4. Berikan penkes pada keluarga tentang ROM

Intervensi 1. Kaji pola makan pasien,makanan yang disukai dan tidak disukai 2. Anjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering 3. Anjurkan pasien untuk makan diwaktu makanan masih hangat 4. Lakukan penimbangan BB 5. kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian makanan dan obat

Intervensi: 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke hemoragik 2. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang stroke hemoragik 3. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang proses perawatan dirumah sakit 4. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk mendiskusikan penyakitnya

Implementasi: 1. mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya 2. Melakukan ROM aktif dan pasif 3. meninggikan penyangga tempat tidur untuk menhindari resiko jatuh 4. Memberikan penkes pada keluarga tentang ROM
.

Evaluasi 2 Oktober 2011 S: keluarga mengatakan pasien tidak bisa

Implementasi 1. Mengkaji pola makan pasien,makanan yang disukai dan tidak disukai 2. Menganjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien untuk makan diwaktu makanan masih hangat 4. Melakukan penimbangan BB 5. kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian makanan dan obat

menggerakkan anggota tubuhnya

O: GCS; E2M5V4 = 11 A: Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan Evaluasi 2 Oktober 2011
S: pasien mengatakan tidak selera makan karena mulutnya terasa pahit dan mual, keluarga mengatakan pasien mampu menghabiskan gelas susu 0= pasien hanya menghabiskan dari porsi yang disediakan A= masalah pemenuhan nutrisi belum teratasi P= lanjutkan intervensi

Implementasi: 1. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke hemoragik 2. mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang stroke hemoragik 3. memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang proses perawatan dirumah sakit o kesempatan Bantu pasien dalam program 4. memberikan kepada pasien dan latihan penggunaan penyakitnya alat mobilisasi. keluarga untukdan mendiskusikan Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.
Evaluasi 2 Oktober 2011 a. S: - keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya dan pasien ingin segera cepat pulang 0= pasien tampak cemas, k/u lemah, keluarga menanyakan secara berulang- ulang penyakit yang diderita pasien, o teratasi Bantu pasien dalam program latihan A= masalah belum P= lanjutkan intervensi dan penggunaan alat mobilisasi.

Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.

3 Oktober 2011

S: keluarga mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan anggota tubuhnya O: K/U lemah A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilajutkan I: 1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya 2. Melakukan ROM aktif dan pasif 3. Tinggikan penyangga tempat tidur untuk menghindari resiko jatuh 4. Memberikan penkes pada keluarga tentang ROM E: pasien tidak bisa menggerakkan tubuhnnya

3 Oktober 2011 S= pasien mengatakan tidak selera makan karena mulutnya terasa pahit dan mual, keluarga mengatakan pasien mampu menghabiskan gelas susu 0= K/U lemah, makanan yang disediakan tidak dapat dihabiskan dan pasien hanya menghabiskan dari porsi yang disediakan A= masalah pemenuhan nutrisi belum teratasi P= lanjutkan intervensi I = - Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan kepada pasien dalam porsi kecil tetapi sering dan makanan yang disediakan dapat dihabiskan - Menganjurkan keluarga untuk mendamping pasien sewaktu makan dan kasih makanan seperti buah-buahan yang disukai oleh pasien seperti jeruk - IVFD terpasang RL 20 tetes /menit E= setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien belum bisa menghabiskan porsi makanan yang disediakan - masalah belum teratasi

4 Oktober 2011 S: keluarga mengatakan pasien sering menggerakkan anggoa tubuhnya O: K/U lemah A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilajutkan I: 1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya 2. Melakukan ROM aktif dan pasif 3. Tinggikan penyangga tempat tidur untuk menghindari resiko jatuh 4. Memberikan penkes pada keluarga tentang ROM E: pasien dalam keadaan aman, tangan kanan pasien bergerak aktiv dan dalam keadaan terikat untuk menghindari pasien mencabut infus

-lanjutkan intervensi

3 Oktober 2011 S= pasien dan keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya dan pasien ingin segera cepat pulang 0= pasien tampak cemas, k/u lemah, keluarga menanyakan secara berulang- ulang penyakit yang diderita pasien, ekpresi wajah lesu, TD=160/100 mmhg, HR=78 x/i RR=20x/i A= masalah belum teratasi P= lanjutkan intervensi I= - menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami stroke hemoragik dan keluarga harus selalu ikut aktif dalam merawat dan memotivasi pasien untuk sembuh selama pasien dirawat dirumah sakit dan setelah dirawat jalan nanti - Menanayakan kepada keluarga apakah keluarga mengetahui apa saja yang dapat menyebabkan seseorang mengalami stroke hemoragik E= keluarga mangatakan mengerti - masalah teratasi

4 Oktober 2011 S= pasien mengatakan tidak selera makan karena mulutnya terasa pahit dan mual 0= K/U lemah, makanan yang disediakan tidak dapat dihabiskan dan pasien hanya menghabiskan 2/3 gelas susu, keluarga mengatakan pasien tidak selera makan. A= masalah pemenuhan nutrisi belum teratasi P= lanjutkan intervensi I = - Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan kepada pasien dalam porsi kecil tetapi sering dan makanan yang disediakan dapat dihabiskan - Menganjurkan keluarga untuk mendamping pasien sewaktu makan dan kasih makanan seperti buahbuahan yang disukai oleh pasien seperti jeruk - IVFD terpasang 20 tetes /menit E= setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien belum bisa menghabiskan porsi makanan yang disediakan -intervensi dilanjutkan -masalah belum teratasi