Guia Psicofarmacos Efexor - DR Gibert

Gua de
Psicofrmacos
2006
Juan Gibert Rahola Arancha Roca
3 EDI CIN
Sociedad espaola de Psiquiatra
Sociedad espaola de Psiquiatra Biolgica
FEPSM Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental
Gua de
Psicofrmacos
2006
Juan Gibert Rahola
Catedrtico de farmacologa. Cdiz
Arancha Roca
Farmacutica. Cdiz
3 EDI CIN
Sociedad espaola de Psiquiatra
Sociedad espaola de Psiquiatra Biolgica
FEPSM Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental
Gua de psicofrmacos 2006
ndice
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 PSICOFRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ANTIDEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Posibles efectos indeseables de los antidepresivos ms prescritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Interacciones farmacodinmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Polimorfismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Otras sustancias con posible efecto antidepresivo . . . . . . . 39 Manejo prctico de los antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Antidepresivos en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Antidepresivos en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Falta de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Cuando se debe derivar el paciente al especialista . . . . . . . 48 Utilizacin de los ANTD para el tratamiento de los trastornos por ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Otras acciones e indicaciones de los antidepresivos . . . . . . 49 Antidepresivos y suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 ESTABILIZADORES DEL HUMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Otros reguladores del humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Reguladores del humor en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
ANSIOLTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Efectos indeseables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Interacciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Manejo prctico de los ansiolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 MANEJO CLNICO DE LOS HIPNTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 El sueo y el insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Los hipnticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Efectos adversos de los hipnticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Normas generales para la prescripcin de hipnticos . . . . . 74 Otras sustancias utilizadas como hipnticos . . . . . . . . . . . . 75 ANTIPSICTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Clsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Nuevos o atpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Eficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Manejo prctico de los antipsicticos . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Tratamiento de la agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Asociaciones de psicofrmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Interacciones de la metadona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Interacciones: resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Gua de dosificacin y manejo de los frmacos para atencin primaria

Juan Gibert Rahola
Catedrtico de Farmacologa
Arancha Roca
Farmacutica
PRLOGO A LA TERCERA EDICIN
En esta tercera edicin de la gua hemos introducido los cambios que creemos necesarios para una mejor prctica clnica en la utilizacin de los psicofrmacos. La experiencia acumulada en las dos ediciones anteriores nos ha demostrado que los datos que incluimos son de utilidad, tal como era nuestra intencin inicial, pero reiteramos nuestro deseo de que aportarn sugerencias, pero teniendo en cuenta que se trata de una gua de consulta rpida y no de un libro de texto, por lo que todo lo que tratemos debemos hacerlo de forma muy suscinta y general, aunque generalizar siempre es malo. Somos conscientes que el mdico de atencin primaria no dispone de mucho tiempo para hacer un diagnstico preciso en casos muy complicados y que deber remitir al especialista a estos pacientes. Recomendamos prudencia ante casos de duda diagnstica, falta de respuesta teraputica o ante pacientes que presenten ideas de suicidio. Al igual que en la edicin anterior, volvemos a insistir en que los psicofrmacos se apartan, muchas veces, de los conceptos bsicos que tenemos sobre la farmacologa de los medicamentos. Por ejemplo, nos sorprendemos que medicamentos con una vida me-
dia corta se administren una vez a da o que el efecto teraputico tarde en aparecer das o semanas. Por otra parte, el mdico de atencin primaria debe conocer las dosis adecuadas, la duracin de los tratamientos, los consejos que debe dar a los pacientes o las posibles interacciones medicamentosas. Una gua puede ser de utilidad para poder manejar todos estos datos en beneficio del paciente. Otros aspectos que pueden ser de inters son los sntomas psiquitricos que pueden producir medicamentos administrados para enfermedades no psiquitricas. Tambin es importante destacar que los psicofrmacos son slo una parte del tratamiento global de las enfermedades mentales, tratamiento en el que debe participar el entorno, especialmente la familia. Al igual que en otras especialidades, en lo que se refiere a los psicofrmacos, el mdico debe realizar un anlisis constante de la relacin beneficio-riesgo para la instauracin de tratamientos prolongados. Asimismo, la polifarmacia no es aconsejable de entrada y hay demasiados pacientes a los que se les prescriben varios medicamentos cuando sera suficiente un solo frmaco bien elegido, administrado a las dosis adecuadas y durante el tiempo suficiente. Como todas las guas, sta que hemos elaborado slo sirve como orientacin ya que en medicina, y mucho ms en psiquiatra, se debe tener en cuenta los factores personales y sociales del paciente. Muchas veces prestarle atencin a un paciente puede ser suficiente de manera que no todos los insomnes deben ser tratados con hipnticos o no todos los tristes estn deprimidos y deben ser tratados con antidepresivos. Finalmente, se debe ser muy cuidadoso con los diagnsticos para evitar el estigma, tal como recomienda la Asociacin Mundial de Psiquiatra, especialmente con alguno de ellos como es el caso de la esquizofrenia. Un paciente que tenga un cuadro psictico no necesariamente es un paciente esquizofrnico y la trascendencia social de tener uno u otro diagnstico es terriblemente distinta.
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Psicofrmacos
Tabla 1: Psicofrmacos, nombres comerciales y rangos posolgicos (otros frmacos de actividad no contrastada se describen en los
apartados correspondientes a cada grupo). Frmaco* Nombre comercial Dosis** (mg/da) 0,75-1,0 50-300 100-800 15-30 75-150 1,5-18 0,25-0,5 200-450 15-60 400-1600 20-40
Alprazolam Amitriptilina Amisulpirida Aripiprazol Bentacepam Bromacepam Brotizolam Bupropin Buspirona Carbamacepina Citalopram
Tranquimazin Alprazolam (Genricos) Deprelio Tryptizol Solian Abilify Tiadipona Lexatin Sintonal Quomem Zyntabac Buspar Effiplen Tegretol Carbamacepina (Genricos) Prisdal Seropram Somac Citalopram (Genricos) Noiafrn Anafranil Rivotril Dorken Tranxilium Huberplex Omnalio
Clobazam Clomipramina Clonacepam Clorazepato Clordiazepoxido
10-30 25-250 1,5-20 (1) 15-90 15-300

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Tabla 1: Psicofrmacos, nombres comerciales y rangos posolgicos (otros frmacos de actividad no contrastada se describen en
los apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.) Frmaco* Clormetiazol Clorpromacina Clotiacepam Clotiapina Clozapina Diazepam Nombre comercial Distraneurine Largactil Distensn Etumina Leponex Aneurol Ansium Complutine Gobanal Pacium Pertranquil Sico Relax Stesolid Tepazepam Tropargal Valium Vincosedan Diazepam (Genricos) Sinequan Dormidina Cymbalta Xeristar Cipralex Entacta Esertia Modecate Adofen Angost Astrin Lecimar Luramon Nodepe Dosis** (mg/da) 192-1152 30-500 5-60 20-360 12,5-900 4-40
Doxepina Doxilamina Duloxetina Escitalopram
25-300 25 60-120 10-20
Flufenazina Fluoxetina
1-40 20-80
los apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.) Frmaco* Nombre comercial Reneuron Prozac Fluoxetina (Genricos) Flunitrazepam Flurazepam Fluvoxamina Gabapentina Rohipnol Dormodor Dumirox Fluvoxamina (Genricos) Gabamerk Gabatur Neurontin Oxaquin Gabapentina (Genricos) Alapryl Haloperidol Esteve Haolopreidol Prodeds Atarax Tofranil Tofranil Pamoato Marcen Sedotime Crisomet Labileno Lamictal Lamotrigina (Genricos) Sinogan Plenur Somnovit Donix Idalprem Orfidal Wyeth Placinoral Sedicepan Lorazepam (Genricos) 0,5-2 15-30 50-300 900-3600 Dosis** (mg/da)
Halazepam Haloperidol Hidroxicina Imipramina Ketazolam Lamotrigina
60-160 1-100 25-100 50-300 15-75 100-200
Levomepromacina Litio Loprazolam Lorazepam
25-250 600-1800 1-2 1-10
los apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.) Frmaco* Lormetazepam Nombre comercial Aldosomnil Loramet Noctamid Lormetazepam Normon (EFG) Ludiomil Lantanon Dormicum Midazolam (Genricos) Rexer Vastat Mirtazapina (Genricos) Manerix Moclobemida Teva Norfenazin Paxtibi Tropargal Zyprexa Suxidina Trileptal Casbol Frosinor Motivan Seroxat Paratonina Parotur Xetin Paroxetina (Genricos) Decentan Nemactil Orap Duna Lonseren Dosis** (mg/da) 1-2
Maprotilina Mianserina Midazolam Mirtazapina
25-225 30-200 7,5-15 15-45
Moclobemida Nortriptilina
300-600 75-150
Olanzapina Oxazepam Oxcarbamacepina Paroxetina
2,5-20 30-120 600-2400 20-50
Perfenacina Periciacina Pimozida Pinazepam

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12-64 20-75 1-20 5-20 100-200/mes
Pipotiacina
los apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.) Frmaco* Pregabalina Quazepam Quetiapina Reboxetina Risperidona Nombre comercial Lyrica Quiedorm Seroquel Irenor Norebox Arketin Diaforin Risfarmal Risperdal Risperidona (Genricos) Altisben Aremis Besitran Depesert Sertralina (Genricos) Ansium Lesvi Digton Dogmatil Guastil Lebopride Psicocen Sirodina Tepavil Tiaprizal Myolastan Majeptil Bipomax Topamax Parnate Deprax Halcion Eskazine Surmontl Dosis** (mg/da) 150-600 7-5-15 150-750 (2) 8-10 0,5-16
Sertralina
50-200
Sulpirida
150-800
Tiaprida Tetrazepam Tioproperacina Topiramato Tranilcipromina Trazodona Triazolam Trifluoperacina Trimipramina
100-800 25-100 5-40 200-400 30-60 150-600 0.125-0.5 2-40 50-300

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los apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.) Frmaco* Valproico, cido Nombre comercial Depakine Depakine Crono Milzone Vandral Retard Dobupal Retard Venlafaxina (Genricos) Sonata Zeldox Dalparan Stilnox Zolpidem (Genricos) Datolan Limovan Siaten Zopicalma Cisordinol Clopixol Dosis** (mg/da) 750--4200
Venlafaxina
75-225 (3)
Zaleplon Ziprasidona Zolpidem
10 40-160 (4) 5-10
Zopiclona
7,5
Zuclopentixol
20-150
* Algunos de los principios activos estn en asociacin, por lo que las dosis siempre se refieren al frmaco activo referenciado y no las habituales de la asociacin. ** Las dosis indicadas pueden variar dependiendo de la indicacin. Algunos frmacos pueden estar contraindicados o necesitar dosis inferiores en nios, ancianos o personas con poco peso. Consulte la ficha tcnica para mayor informacin. (1) La dosis inicial de clonacepam no debe ser > 1,5 mg/da. (2) Dosis inicial de quetiapina: La dosis diaria total durante los cuatro primeros das de terapia es 25 mg/12 h (da 1), 50 mg/12 h (da 2), 100 mg/12 h (da 3) y 150 mg/12 h (da 4). A partir del cuarto da, la dosis se titular a la dosis efectiva usual de 300 a 450 mg/da. Dependiendo de la respuesta clnica y tolerabilidad de cada paciente, la dosis se puede ajustar dentro del rango de 150 a 750 mg/da. Actualmente la tendencia es de utilizar dosis mayores en el rango de los 600-900 mg/da, pudindose llegar hasta los 1.200 mg/da. (3) La dosis usual en atencin primaria est en el rango de los 75-150 mg/da. (4) En algunos pacientes deben utilizarse dosis superiores a 160 mg/da.
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Antidepresivos
Los antidepresivos son unos medicamentos que se emplean principalmente en las depresiones y otros trastornos afectivos. Tambin se utilizan en los trastornos de ansiedad entre los que se encuentran la ansiedad generalizada, los trastornos de pnico, el estrs post-traumtico, la ansiedad social, el Trastorno ObsesivoCompulsivo as como en las alteraciones de la conducta alimentaria especialmente en la bulimia y en la anorexia de tipo purgativo. La depresin es una alteracin del estado de nimo el cual se encuentra anormalmente bajo. Es una enfermedad cclica y los sntomas pueden desaparecer espontneamente, lo que no significa su curacin ya que pueden aparecer nuevos episodios. Los sntomas de la depresin son muy variados y se pueden clasificar en tres grandes grupos: Sntomas emocionales o psicolgicos entre los que se incluyen estado de nimo deprimido, prdida de inters o incapacidad para sentir placer, sentimientos de incapacidad o de culpa,sntomas cognoscitivos (disminucin de la capacidad de pensar o de concentrarse, indecisin, ideacin de minusvala o incapacidad, desesperanza, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio) y agitacin o enlentecimiento psicomotor. Sntomas ansiosos Sntomas somticos entre los que se encuentran prdida o aumento de peso, alteraciones del sueo, fatiga o prdida de energa, alteraciones funcionales y sntomas dolorosos (cefaleas, dolor de espalda, etc.). Los sntomas de las depresiones pueden ser de intensidad leve, moderada o grave. En todos los casos debe tratarse con antidepresivos utilizados a dosis teraputicas. A pesar de la importante prevalencia de la depresin, el 50% de los pacientes no reciben tratamiento. De los tratados, slo la mi-
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tad lo es con psicofrmacos y slo una cuarta parte lo es con antidepresivos. Uno de los factores que pueden influir es la dificultad para realizar el diagnstico ya que el cuadro clnico de muchos de estos pacientes se caracteriza por sntomas de ansiedad, alteraciones somticas, cansancio, sntomas vegetativos (p.ej. trastornos del sueo o del apetito) o cuadros psicticos, aunque si nos relatan problemas laborales o en sus relaciones podemos sospechar que existe un proceso depresivo. Los sntomas psquicos o emocionales son los que definen propiamente la enfermedad y los somticos los que aaden cualidad a la enfermedad. Los sntomas somticos son una queja ms frecuente en el paciente que atiende el mdico de atencin primaria y pueden ser la nica queja o presentarse junto a sntomas emocionales y/o ansiosos. De todos los sntomas somticos posibles en la depresin, el dolor se sita entre los ms prevalentes e invalidantes. Los ms frecuentes son los dolores de cabeza o migraas, el dolor lumbar y otros tipos de dolor ms difusos de localizacin msculo-esqueltica. Estos sntomas dificultan enormemente el diagnstico y pueden complicar la evolucin y tratamiento del cuadro de base. Depresin mayor significa depresin verdadera, no depresin grave. Se ha de diferenciar una depresin (depresin mayor) de:1) Fluctuaciones normales del nimo. La tristeza es una emocin completamente normal ante un acontecimiento vital que la provoque. 2) Trastorno adaptativo. Reaccin desproporcionada con sntomas de ansiedad, depresivos o ambos, frente a una situacin adversa (duelo, ruina, etc.). Seguir un curso clnico dependiendo de la causa que lo ha provocado y no necesariamente del tratamiento y 3) Trastorno distmico. Presenta muchos de los sntomas de la depresin de intensidad leve o moderada durante un tiempo prolongado (superior a dos aos). Muchas veces el paciente no es consciente de su enfermedad por la levedad de los sntomas pero hay una marcada disminucin de la calidad de vida. No existe un consenso suficiente para considerar la distimia como una enfermedad afectiva especfica. Es probable que pueda ser debida a dife-
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rentes causas y bsicamente relacionadas con aspectos biogrficos o de personalidad. Es el nico trastorno del humor en que las psicoterapias focalizadas estn especialmente indicadas (terapia interpersonal, reorganizacin cognitiva). Podemos clasificar a los antidepresivos de la siguiente manera: Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas: Con accin sobre receptores: Tricclicos o imipramnicos, (imipramina, clomipramina y amitriptilina) y sustancias afines (maprotilina, etc.). Sin accin sobre receptores (slo inhiben a la recaptacin): Venlafaxina, duloxetina. Inhibidores selectivos: De la serotonina: - Puros: Citalopram, escitalopram. - Preferentemente sobre serotonina pero tambin sobre otras aminas: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. - Preferentemente sobre serotonina pero tambin con otras acciones: Trazodona. De la noradrenalina: Reboxetina. De la dopamina y noradrenalina: Bupropin. Con otras acciones: Mianserina, mirtazapina. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): Fenelcina, tranilcipromina. Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO-A (RIMA): Moclobemida.
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Tabla 2. Indicaciones y concentraciones plasmticas de antidepresivos.

Frmaco Indicaciones Concentraciones plasmticas teraputicas propuestas (ng/ml) 120-250
Amitriptilina
depresin, bulimia, enuresis nocturna, neuralgia postherptica
Amoxapina BupropiOn Citalopram
depresin tabaquismo depresin, trastorno de angustia (pnico), con o sin agorafobia depresin T.O.C. fobias, crisis de angustia (pnico) enuresis nocturna, narcolepsia con crisis de cataplejia depresin, ansiedad depresin, dolor neuroptico depresin depresin y ansiedad asociada, TOC, bulimia depresin, TOC depresin, distimias, enuresis, crisis de angustia, terrores nocturnos depresin y ansiedad asociada, distimias depresivas
200-600 < 100 -
Clomipramina
100-250
Doxepina Duloxetina Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina
70-250 200-250
Maprotilina
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200-600
Tabla 2. Indicaciones y concentraciones plasmticas de antidepresivos. (Cont.)

Frmaco Indicaciones Concentraciones plasmticas teraputicas propuestas (ng/ml) 50-150
Mianserina Mirtazapina Moclobemida Nortriptilina Paroxetina
depresin depresin depresin depresin depresin, TOC, crisis de angustia, fobia social, pnico depresin depresin, TOC, pnico con o sin agorafobia depresin, pnico, neurosis fbica depresin, estados mixtos, depresin ansiedad, depresiones atpicas, trastornos emotivo-afectivos de la conducta preanestsico, pre-endosocpico postoperatorio depresin depresin depresin
Reboxetina Sertralina Tranilcipromina
130 -
Trazodona
800-1600
Venlafaxina Venlafaxina Retard Viloxacina
* Segn ficha tcnica en Espaa. Las indicaciones de algunos de los componentes de este grupo, segn sus fichas tcnicas, pueden no ser las aceptadas cientficamente hoy en da o utilizar trminos en desuso debido a que se registraron hace muchos aos. 17
Tabla 3. Dosis de antidepresivos.

Frmaco Amitriptilina Amoxapina Bupropion Citalopram Clomipramina Dosis inicial 25 mg/8 h 50 mg por la noche 50 mg/12 h 50 mg/8 h 100 mg/8 h 20 mg/da 25 -100 mg/da repartidos en 3 dosis durante las 2 primeras semanas 25 mg/8 h 60 mg/da 10 mg/da 20 mg/da 50 mg/da 25 mg/8 h 140 mg/da 25 mg/8 h 30-40 mg/da 15 mg por la noche 300 mg/12 h 25 mg/8h 25 mg/6 h 20 mg/da 4 mg en dos tomas maana y medioda 50 mg/da 20 mg/12 h 50 mg/8 h 37,5 mg/12 h 75 mg/da 50-100 mg en dos/tres tomas Rango de dosis 50-300 mg/da 50-600 mg/da 200-450 mg/da 20-40 mg/da 25-250 mg/da
Doxepina Duloxetina Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Lofepramina Maprotilina Mianserina Mirtazapina Moclobemida Nortriptilina Paroxetina Reboxetina Sertralina Tranilcipromina Trazodona Venlafaxina Venlafaxina XR Viloxacina
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25-300 mg/da 60-120 mg/da 10-20 mg/da 20-80 mg/da 50-300 mg/da 50-300 mg/da 140-210 mg/da 25-225 mg/da 30-200 mg/da 15-45 mg/da 300-600 mg/da 75-150 mg/da 20-50 mg/da 8-12 mg/da 50-200 mg/da 30-60 mg/da 150-600 mg/da 75-225 mg/da 75-225 mg/da 50-400 mg/da
Tabla 4. Parmetros farmacocinticos de los antidepresivos ms utilizados.

Vida media (h) Amitriptilina Citalopram 10-28 35 Actividad Vida media de los de los metabolitos metabolitos Igual Inactivos Igual Menor Inactivos Igual Dudosa Algo menor Igual Igual 10% Inactivos Menor Igual Corta Corta Corta Corta 7-10 das Corta Corta Corta Corta 60-75 Corta Cintica lineal S S No No S No No ? ? 90 S No S S S 85 93-95 97 98 27-30 Fijacin a protenas (%) 90-97 80 97 90 56 94,5 80 95 90
Clomipramina 17-28 Duloxetina 12
Escitalopram 27-32 Fluoxetina 48-72
Fluvoxamina 15-19 Imipramina Maprotilina Mianserina Mirtazapina Paroxetina Reboxetina Sertralina Venlafaxina retard 18 27-58 7-10 20-40 21-24 13 25-32 5-11
Tabla 5. Efecto de los antidepresivos sobre distintos neurotransmisores independientemente del mecanismo de accin (inhibicin de la recaptacin, aumento de la liberacin, etc.).
Serotonina Amitriptilina Bupropion Citalopram ++++ 0/+ ++++ Noradrenalina ++++ + 0 Dopamina 0/+ ++ 0
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Tabla 5. Efecto de los antidepresivos sobre distintos neurotransmisores independientemente del mecanismo de accin (inhibicin de la recaptacin, aumento de la liberacin, etc.). (Cont.)
Serotonina Clomipramina Duloxetina Escitalopram Fluoxetina (1) Fluvoxamina Imipramina Lofepramina Maprotilina Mianserina Mirtazapina (2) Moclobemida Nortriptilina Paroxetina Reboxetina Sertralina Tranilcipromina Trazodona (3) Venlafaxina retard (4) Viloxacina +++ +++ ++++ ++++ ++++ ++ + 0 +++ ++ ++ ++++ 0 ++++ ++ ++ ++++ 0 Noradrenalina ++ ++ 0 0/+ 0 ++ +++ ++++ ++ ++ ++ +++ + ++++ 0 ++ 0 ++ + Dopamina 0/+ 0/+ 0 0 0 0/+ 0 0 0 0 + 0 0 0 0/+ + 0 0/+ 0
(1) Agonista 5HT2C . (2) Antagonista alfa 2 presinptico y antagonista 5-HT2, 5-HT3, alfa1 y H1. (3) Antagonista 5-HT2. (4) Depende de las dosis.
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Tabla 6. Diferencias entre ISRS. Cada ISRS tiene un perfil propio que justifica su eficacia y tolerabilidad.
Citalopram Escitalopram Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Inh Recap. 5-HT Inh Recap. NA Inh Recap. DA Agonista sigma Antagonista M1 Agonista 5-HT2C Inh. xido ntrico sintasa Inh. CYP1A2 Inh.CYP2C19 Inh.CYP2D6 Inh.CYP3A4 0/+ 0/+ + +++ +++ +++ + +++ ++++ ++ + + ++ + + + ++ +? + + +++ ++++ +++ +++ +++ + +++ ++ + +
Posibles efectos indeseables de los antidepresivos ms prescritos

Tabla 7 . E.I. Neuropsiquitricos. ATC: Tricclicos, MPT: Maprotilina, VLF: Venlafaxina retard, DLX: Duloxetina, MRT: Mirtazapina
ATC* Acfenos Agitacin Alt. Capacidad concentracin Alteraciones de la ideacin
21
MPT
ISRS*
VLF
DLX
MRT
Tabla 7 . E.I. Neuropsiquitricos. (Cont.) ATC: Tricclicos, MPT: Maprotilina, VLF: Venlafaxina retard, DLX: Duloxetina, MRT: Mirtazapina
ATC* Alucinaciones Ansiedad Apata Astenia Ataxia Cefalea Confusin Convulsiones Delirio Desorientacin Disartria Discinesias Discinesia tarda Estupor Euforia Exacerbacin psicosis Excitacin Hiperactividad Hipertona Ideas suicidas Incoordinacin motora Inquietud Insomnio Irritabilidad Mana
22
MPT
ISRS*
VLF
DLX
MRT
Mareos
Tabla 7 . E.I. Neuropsiquitricos. (Cont.) ATC: Tricclicos, MPT: Maprotilina, VLF: Venlafaxina retard, DLX: Duloxetina, MRT: Mirtazapina
ATC* Mioclonas Movimientos extrapiramidales Nerviosismo Neuropatas Nistagmus Parestesias Prdida de memoria Sedacin Somnolencia Temblor fino Vrtigo MPT ISRS* VLF DLX MRT
*Por lo menos en uno de los componentes del grupo
Tabla 8. Efectos indeseables cardiovasculares de los principales antidepresivos.

ATC* Accidente cerebro-vascular Alargamiento PR, QRS y QT Aplanamiento onda T Arritmias Aumento T.A. Bloqueo A-V Bloqueo A-V
23
MPT
ISRS*
VLF
DLX
MRT
Tabla 8. Efectos indeseables cardiovasculares de los principales antidepresivos.

ATC* Bloqueo rama Bradicardia Extrasstoles Fibrilacin auricular Flutter Hipertensin Hipotensin ortosttica Infarto miocardio Insuficiencia cardaca Palpitaciones Sncope Taquicardia MPT ISRS* VLF DLX MRT
Tabla 9. Efectos indeseables digestivos de los principales antidepresivos.

ATC* Aguesia Anorexia Aumento de apetito Diarrea Disguesia Dispepsia Dolor abdominal
24
MPT
ISRS*
VLF
DLX
MRT
Estreimiento
Tabla 9. Efectos indeseables digestivos de los principales antidepresivos. (Cont.)

ATC* Flatulencia Hepatitis leo Inflamacin parotdea Lengua negra Mal sabor de boca Nuseas Sequedad de boca Vmitos MPT ISRS* VLF DLX MRT
Tabla 10. Otros efectos indeseables de los principales antidepresivos.

ATC* Alopecia Alteraciones de eyaculacin Alteraciones hemticas Aumento de peso Aumento presin intraocular Aumento transaminasas Dificultad acomodacin
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MPT
ISRS*
VLF
DLX
MRT
Tabla 10. Otros efectos indeseables de los principales antidepresivos. (Cont.)

ATC* Disminucin libido Disuria Erupciones cutneas Fiebre Fotosensibilizacin Galactorrea Ginecomastia Hiponatremia Impotencia Inflamacin testicular Intolerancia a carbohidratos Mialgias Midriasis Neumonitis intersticial Petequias Prurito Retencin urinaria Rubeosis facial S. neurolptico maligno Sndrome lupus-like Sudoracin MPT ISRS* VLF DLX MRT
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Interacciones medicamentosas
Interacciones medicamentosas Son las modificaciones de la farmacocintica o de las acciones de un medicamento producidas por la administracin simultnea de otro. Deben diferenciarse las interacciones con inters terico de las que tienen consecuencias prcticas y se pueden delimitar de acuerdo con: Si la interaccin tiene relevancia clnica. Para los antidepresivos, slo son importantes en pacientes con un manejo difcil como son los tratados con anticoagulantes, antidepresivos, cardiotnicos, antiarrtmicos y otros psicofrmacos. Si la interaccin se produce entre dos frmacos que se asocian habitualmente en teraputica psiquitrica. Si la interaccin se produce entre el ANTD y otro frmaco de uso en otras especialidades (warfarina, tolbutamida, etc.). La frecuencia de la interaccin (ocasional, constante..). La gravedad de la interaccin. Las interacciones medicamentosas pueden producirse a nivel farmacodinmico (las acciones de los frmacos en su lugar de accin, como pueden ser los receptores) o farmacocintico (la forma por la cual un medicamento penetra en el organismo y se distribuye hasta su lugar de accin y luego es eliminado del organismo: absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin).
Interacciones farmacodinmicas
Las interacciones farmacodinmicas se producen cuando dos medicamentos tienen el mismo mecanismo de accin (dos anticolinrgicos), tienen el mismo efecto pero con diferentes mecanismos de accin (anticolinrgico + agonista alfa 1) o dos o ms frmacos con efectos contrapuestos (agonista alfa 1 + antagonista alfa 1).
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Tricclicos: Anticolinrgicos, antagonismo de los efectos antihipertensivos de medicamentos del tipo de la guanetidina o de la clonidina, potenciacin de las catecolaminas, IMAO, simpaticomimticos, antiarrtmicos, y bloqueantes beta-adrenrgicos. IMAO: Anestsicos, anticolinrgicos, antidepresivos (tricclicos e ISRS), benzodiacepinas, carbamacepina, clonidina, guanfacina, cocana, curarizantes, depresores SNC, doxapram, fenotiacinas, RIMA, levodopa, l-triptfano, narcticos (meperidina) y simpaticomimticos. Se han de tener en cuenta las interacciones con alimentos. ISRS: Pueden potenciar los efectos extrapiramidales de neurolpticos, bupropin o psicoestimulantes, as como el temblor inducido por litio al disminuir la descarga de neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra. Debido a su accin selectiva sobre los sistemas serotonrgicos centrales, su asociacin es muy peligrosa con IMAO (grave sndrome serotonrgico central). Esta interaccin tambin se puede producir, aunque menos grave, con triptfano, 5-hidroxi-triptfano y opiceos (meperidina). Venlafaxina retard: Las interacciones farmacodinmicas ms importantes sern con frmacos proserotonrgicos, IMAO, agonistas y antagonistas adrenrgicos cuando la venlafaxina retard se administre a dosis elevadas. Duloxetina: Frmacos proserotonrgicos, IMAO, agonistas y antagonistas adrenrgicos cuando la duloxetina se administre a dosis elevadas. Mirtazapina: Tramadol, IMAO (sndrome serotoninrgico), alcohol (aumenta la sedacin y los efectos cognitivos y motores).
Interacciones farmacocinticas
Las interacciones farmacocinticas son las que se produce a nivel de la absorcin, distribucin, metabolizacin o excrecin, aunque las ms importantes son las que afectan a la distribucin (medicamentos que se fijan fuertemente a las protenas plasmticas y des-
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plazan a otros) o a la metabolizacin por inhibicin enzimtica a nivel de los isoenzimas del citocromo P-450. Absorcin: Los frmacos con potente accin anticolinrgica pueden disminuir la biodisponibilidad de otros cuya absorcin dependa de la motilidad G.I. Distribucin: Dos frmacos pueden potenciar su accin al competir por el mismo lugar de fijacin en las protenas plasmticas: Cuidado con los anticoagulantes e hipoglucemiantes orales. - ATD (antiguos y nuevos) y la warfarina: En este caso debemos controlar la coagulacin. Para que esta interaccin tenga significado clnico, las concentraciones plasmticas de ambos frmacos deben ser elevadas, lo que no ocurre habitualmente con las dosis utilizadas de ambos frmacos. - A menor fijacin, ms seguro ser el antidepresivo.
Cital. Escit. Fluvox. Fluox. Parox. Sert. Mirta. Rebox. Venl. Dulox. 80 56 80 94.5 93-95 98 85 97 25-29 90
Metabolizacin: en la metabolizacin de los frmacos estn involucrados dos tipos de enzimas: Enzimas fase I: Oxidasas mixtas (citocromos P-450) Enzimas fase II: Las que catalizan las conjugaciones Los frmacos que inhiben la accin de alguno de los isoenzimas del citocromo P-450 disminuyen el metabolismo de otros a la par del suyo propio, con lo que aumentan las concentraciones de frmaco activo y pueden incrementarse los efectos indeseables. Eliminacin: Un frmaco puede aumentar o disminuir la metabolizacin o la excrecin de otro. El resultado puede ser el aumento o la disminucin de los niveles del otro frmaco o de sus metabolitos aumentando la toxicidad o disminuyendo la eficacia. Las interacciones sobre la excrecin pueden ser a nivel heptico o renal.
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Tabla 11. Inhibicin de los distintos isoenzimas del citocromo P-450 por los distintos antidepresivos.
Potencia relativa Alta Media CYP 1A2 Fluvoxamina Fluoxetina (dosis altas) Paroxetina (dosis altas) ATC (aminas terciarias) Duloxetina Bupropin Mirtazapina Sertralina Venlafaxina CYP 2C Fluvoxamina Fluoxetina Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina Duloxetina CYP 2D6 Paroxetina Fluoxetina ATC (aminas secundarias) CYP 3A3/4 Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina ATC
Baja o mnima
Venlafaxina
Bupropion Fluvoxamina Mirtazapina Sertralina Venlafaxina
Mirtazapina Paroxetina Venlafaxina
Tabla 12. Ejemplos de frmacos* que pueden interaccionar con antidepresivos.

(no siempre significa que la interaccin sea clnicamente relevante) CYP 1A2 Acetaminofen ATC (aminas terciarias) Cafena Clozapina Fenacetina Fenotiacinas Haloperidol Paracetamol Propranolol Tacrina Teofilina Tiotixeno Warfarina (menor) CYP 2C19 ATC (aminas terciarias) Barbitricos Citalopram Diacepn Fenitona Mefetona Mefobarbital Moclobemida Omeprazol Proguanil Propranolol Tolbutamida Warfarina CYP 2C9 Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Omeprazol Fenitona Piroxicam Tolbutamida Warfarina CYP 2D6 ATC (aminas secundarias) Clorfeniramina Clozapina Codena Dextrometorfano Fenotiacinas Flecainida/ Encainida Haloperidol (menor) Hidrocodona Perfenacina Propanolol, CYP 3A3/4 Andrgenos Antihistamnicos no sedativos Benzodiacepinas (Alprazolm, Clonacepm, Diacepm, Midazolm, Triazoln) Bloqueantes Canales del calcio Carbamacepina
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Tabla 12. Ejemplos de frmacos* que pueden interaccionar con antidepresivos.

(no siempre significa que la interaccin sea clnicamente relevante) CYP 1A2 CYP 2C19 CYP 2C9 CYP 2D6 Timolol, Metoprolol Risperidona Quinidina Tioridacina Zuclopentixol CYP 3A3/4 Ciclosporina Cisaprida Corticosteroides Dapsona Estrgenos Ketoconazol, Itraconazol Lovastatina Macrlidos Omeprazol Paclitaxel Quinidina Tamoxifeno Zolpidem
* El frmaco puede ser substrato o inhibidor de un sistema enzimtico determinado. Inhibidor del 2D6 y no substrato. La terfenadina y el astemizol estn totalmente contraindicados, pero no la loratadina.
Polimorfismos
En este momento en que la inmigracin es un problema social importante, hemos de tener en cuenta las diferencias de metabolizacin entre las diferentes razas. P-450 IA2 P-450 IIC19 P-450 IID6 P-450 IIIA3/4 Posible Si. 2-3 % de blancos 15-25 % de orientales Si. 5-8 % de blancos Menor en orientales y negros Posible
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Independientemente del polimorfismo gentico de algunos isoenzimas (CYP D6; CYP 2C19), existe una gran variabilidad interindividual en la actividad enzimtica. Las interacciones con un miembro de un grupo farmacolgico, no necesariamente implica que el resto tambin las produzcan. Tabla 13. Interacciones. TRICCLICOS
Aumenta niveles o efectos del ATD Alprazolam Anticonceptivos ATC Cimetidina Diacepam Eritromicina Fluoxetina Fluvoxamina Haloperidol Levomepromacina Metilfenidato Paracetamol Paroxetina Perfenacina Tioridacina Tiroxina Tramadol Zumo de pomelo
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Disminuye niveles o efectos del ATD Carbamacepina Clonazepam Dieta rica en fibra Etanol crnico Fenitona Fuma
El ATD aumenta niveles o efectos de Antidiabticos orales Insulina Simpticomimticos Tiotixeno Warfarina
El ATD disminuye niveles o efectos de Digoxina Heparina
Efectos opuestos Clonidina Guanetidina
Precaucin
Anticolinrgicos Aspirina y AINES Duloxetina IMAO ISRS Mirtazapina Morfina Reboxetina Sibutramina Tramadol Venlafaxina
FLUVOXAMINA
Aumenta niveles o efectos del ATD Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de ATC BZD metabolizadas por oxidacin Alprazolam Triazolam Beta-bloqueantes Carbamacepina Clozapina Diazepam Haloperidol Pimocide Teofilina Warfarina Zopiclona Atorvastatina Lovastatina Simvastatina El ATD disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos
Precaucin
Tramadol Fumar Zumo de pomelo
ATC Aspirina y AINES Astemizol Cafena Clozapina Duloxetina Etanol IMAO Litio Pimocide Sibutramina Tacrina Terfenadina Tramadol Triptanes (sumatriptn, etc.) Venlafaxina Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
FLUOXETINA
Aumenta niveles o efectos del ATD Tramadol Zumo de pomelo Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de El ATD disminuye niveles o efectos de
Efectos opuestos
Precaucin
ATC Codena Atomoxetina BZD metabolizadas por oxi-
ATC Antag. Calcio Aspirina y AINES
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FLUVOXAMINA (Cont.)
Aumenta niveles o efectos del ATD Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de dacin Diazepam Alprazolam Triazolam Beta-bloqueantes Bupropin Carbamacepina Clozapina Donezepilo Haloperidol Fenitona Metadona Morfina Perfenacina Pimocide Quetiapina Risperidona Setralina Tioridacina Trazodona Valproato Warfarina Atorvastatina Lovastatina Simvastatina El ATD disminuye niveles o efectos de
Efectos opuestos
Precaucin
Buspirona Clozapina Duloxetina Flufenacina IMAO Litio Perfenacina Pimocide Propranolol Sibutramina Sulpiride Tioridacina Tiotixeno Tramadol Triptanes (sumatriptn, etc.) Venlafaxina Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
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FLUOXETINA
Aumenta niveles o efectos del ATD Tramadol Zumo de pomelo Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de El ATD disminuye niveles o efectos de
Efectos opuestos
Precaucin
Codena ATC Atomoxetina BZD metabolizadas por oxidacin Diazepam Alprazolam Triazolam Beta-bloqueantes Bupropin Carbama cepina Clozapina Donezepilo Haloperidol Fenitona Metadona Morfina Perfenacina Pimocide Quetiapina Risperidona Setralina Tioridacina Trazodona Valproato Warfarina Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
ATC Antag. Calcio Aspirina y AINES Buspirona Clozapina Duloxetina Flufenacina IMAO Litio Perfenacina Pimocide Propranolol Sibutramina Sulpiride Tioridacina Tiotixeno Tramadol Triptanes (sumatriptn, etc.) Venlafaxina Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
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PAROXETINA
Aumenta niveles o efectos del ATD Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de El ATD disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos
Precaucin
Anticidos Fenitona ATC Cimetidina Fenobarbital Haloperidol Tioridacina Tramadol Zumo de pomelo
Anticolinr- Codena gicos Digoxina ATC Fenitona Atomoxetina Antiarrtmicos 1C BZD metabolizadas por oxidacin Betabloqueantes Donezepilo Perfenacina Prociclidina Quetiapina Risperidona Teofilina Tioridacina Triptfano Warfarina
Anticolinrgicos ATC Aspirina y AINES Clozapina Duloxetina Etanol IMAO Litio Prociclidina Sibutramina Tacrina Tioridacina Tramadol Triptfano Triptanes (sumatriptn, etc.) Venlafaxina
SERTRALINA
Aumenta niveles o efectos del ATD Cimetidina Fluoxetina Tramadol Warfarina Zumo de pomelo Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de El ATD disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos
Precaucin
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ATC Codena Atomoxetina Betabloqueantes BZD Alprazolam Triazolam Diacepam Buspirona Pimocide Warfarina Tioridacina
ATC Aspirina y AINES Disulfiram Duloxetina IMAO Litio Pimocide Sibutramina Venlafaxina Tacrina Tioridacina
SERTRALINA (Cont.)
Aumenta niveles o efectos del ATD Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de Tolbutamida Zolpidem El ATD disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos
Precaucin
Tramadol Triptanes (sumatriptn, etc.) Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
CITALOPRAM
Aumenta niveles o efectos del ATD Cimetidina Fluoxetina Tramadol Warfarina Zumo de pomelo Disminuye niveles o efectos del ATD ATC Atomoxetina Beta-bloqueantes BZD Alprazolam Triazolam Diacepam Buspirona Pimocide Warfarina Tioridacina Tolbutamida Zolpidem El ATD aumenta niveles o efectos de El ATD disminuye niveles o efectos de Codena Efectos opuestos Precaucin
ATC Aspirina y AINES Disulfiram Duloxetina IMAO Litio Pimocide Sibutramina Venlafaxina Tacrina Tioridacina Tramadol Triptanes (sumatriptn, etc.) Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
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ESCITALOPRAM
Aumenta niveles o efectos del ATD Cimetidina Fluoxetina Tramadol Warfarina Zumo de pomelo Disminuye niveles o efectos del ATD El ATD aumenta niveles o efectos de El ATD disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos
Precaucin
Codena ATC Atomoxetina Beta-bloqueantes BZD Alprazolam Triazolam Diacepam Buspirona Pimocide Warfarina Tioridacina Tolbutamida Zolpidem
ATC Aspirina y AINES Disulfiram Duloxetina IMAO Litio Pimocide Sibutramina Venlafaxina Tacrina Tioridacina Tramadol Triptanes (sumatriptn, etc.) Atorvastatina Lovastatina Simvastatina
VENLAFAXINA
Aumenta niveles o efectos del ATD ATC Cimetidina Clozapina Zolpidem Tramadol Zumo de pomelo Disminuye niveles o efectos del ATD Carbamacepina Fenobarbital Indinavir El ATD aumenta niveles o efectos de Haloperidol El ATD disminuye niveles o efectos de Codena Efectos opuestos
Precaucin
ATC Aspirina y AINES Duloxetina IMAO ISRS Litio Sibutramina Tramadol
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DULOXETINA
Precaucin
Fluoxetina Fumar Fluvoxamina Paroxetina Quinidina Tramadol Zumo de pomelo
ATC Antiarrt- Codena micos 1C Atomoxetina Beta-bloqueantes Clozapina Fenotiacinas Teofilina Tioridacina
ATC Aspirina y AINES IMAO ISRS Litio Sibutramina Tioridacina Tramadol Venlafaxina
MIRTAZAPINA
Precaucin
Alcohol BZD CarbamaCimetidina cepina Tramadol Zumo de pomelo
ATC Duloxetina IMAO ISRS Litio Sibutramina Tramadol Venlafaxina
Otras sustancias con posible efecto antidepresivo

Oxitriptn (5-hidroxitriptfano) (Cincofarm, Telesol): Es un precusor de la serotonina que se utiliza asociado a otros antidepresivos. Las indicaciones aceptadas son: sntomas neurolgicos asociados a dficit de serotonina, depresin. Epilepsia (coadyuvante). Extractos de hypericum perforatum (Hypericum Farmaya, Arkocpsulas Hiperico, Hiperico Aquilea, Quetzal, Tolecen). Son EFP (Especialidades Farmacuticas Publicitarias). Hay
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estudios que indican la posible accin antidepresiva de los extractos de hypericum pero su eficacia en cuadros depresivos mayores no esta suficientemente contrastada. Tambin tienen actividad diurtica, astringente dermatolgica, ansioltica, cicatrizante y antidiarrica. Las indicaciones aceptadas son: tratamiento sintomtico y a corto plazo de los estados de decaimiento y astenia que cursan con prdida de inters, cansancio y alteraciones del sueo. Tienen muchas interacciones farmacolgicas por lo que se recomienda no asociarlos con ningn otro tipo de medicamento excepto los administracin por va tpica.
Manejo prctico de los antidepresivos

La efectividad del tratamiento antidepresivo en monoterapia se sita alrededor del 75% de respuestas clnicas y el 65% de remisiones completas. La respuesta clnica es la mejora en el 50% de la intensidad de los sntomas depresivos y la remisin completa es la restitucin completa es decir, la situacin premrbida. El objetivo de un tratamiento antidepresivo debe ser la remisin total de los sntomas de manera que no podamos diferenciar al paciente de una persona normal. La depresin es una enfermedad recurrente aunque puede remitir espontneamente. Debemos tener en cuenta que muchos pacientes se recuperan pero pueden recaer, que en otros la recuperacin y que, en todos los casos, el pronstico es malo si fracasa el tratamiento inicial. La remisin debe coincidir con una mejora de las condiciones fsicas y del funcionamiento social y el riesgo de recadas debe ser mnimo. Adems de lograr la remisin total, debemos mantener el paciente libre de sntomas, es decir, alcanzar y mantener la remisin. Los pacientes con sntomas residuales son ms propensos a las recadas, con un riesgo que se calcula tres veces superior adems de incrementar el riesgo de que el paciente presente resistencia al tratamiento.
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Entre los factores que influyen en que no se logre la remisin total debemos sealar la presencia de sntomas fsicos o somticos, la utilizacin de estrategias teraputicas poco potentes o tratamientos demasiado cortos. Para lograr una remisin completa deben utilizarse muchas veces asociaciones de antidepresivos con intervenciones psicoteraputicas que tengan efecto sinrgico. Hay diversas estrategias de potenciacin pero la utilizacin de frmacos con doble mecanismo de accin permite lograr tasas de remisin mucho ms altas. Los efectos clnicos de los antidepresivos no son inmediatos. El inicio de la accin teraputica de los antidepresivos se sita entre la 3 y 5 semana. Raramente se presenta la respuesta clnica ms all de la 6 semana. La remisin completa requiere con frecuencia esperar hasta la 8 semana de tratamiento con dosis teraputicas. Si un paciente no mejora despus de estos perodos de tiempo es considerado como refractario y requiere un cambio en la estrategia teraputica. Los efectos adversos pueden aparecer inmediatamente. El paciente ha de estar convenientemente informado de ellos, as como de la posibilidad de atenuacin con la continuacin del tratamiento (efectos anticolinrgicos, por ejemplo) con el fin de que no abandone el tratamiento. Los antidepresivos deben prescribirse a las dosis adecuadas tanto en la depresin leve, moderada o grave. Una depresin leve puede precisar, en algunos casos, dosis superiores a una grave. Dosis infrateraputicas no conducen a la mejora y, sin embargo, pueden ser igualmente molestas. Es ms, la utilizacin de dosis insuficientes puede cronificar el cuadro clnico. Debe mantenerse tratamiento, a ser posible, seis meses desde la desaparicin completa de los sntomas para evitar recadas. Algunos pacientes que pueden precisar tratamientos indefinidos. Si el paciente ha presentado ya dos episodios, el riesgo de recurrencia es decir, de sufrir un nuevo episodio es de un 70%, y del
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90% si tiene antecedentes de dos o ms episodios. Esto significa que un segundo o tercer episodio implica un tratamiento profilctico que en muchas ocasiones es indefinido. El mdico de familia deber responsabilizarse de este prolongado tratamiento profilctico. Debe tener en cuenta la importancia de un buen cumplimiento teraputico ya que cada nuevo episodio depresivo implica un riesgo autoltico importante ya que un 15% de los pacientes depresivos mueren a consecuencia de una tentativa de suicidio. La supresin de un tratamiento antidepresivo debe hacerse con una disminucin progresiva de las dosis para evitar efectos de discontinuacin. En algunos pacientes puede ser necesario asociar otros psicofrmacos para controlar la sintomatologa acompaante. Es el caso de hipnticos, para los trastornos del sueo, ansiolticos para la ansiedad o antipsicticos en la depresin psictica. Los hipnticos y ansiolticos deben administrarse durante un corto perodo de tiempo, al inicio del tratamiento antidepresivo, esperando el efecto de este. Se desaconsejan encarecidamente las especialidades farmacuticas que asocian varios tipos de psicofrmacos ya que las dosis de estas asociaciones son muy bajas. En general, no est justificada la asociacin de dos o ms antidepresivos. En algunas depresiones resistentes se asocian antidepresivos mediante protocolos establecidos, pero su manejo corresponde al especialista. Es muy importante tener en cuenta las posibles interacciones, incluso con medicamentos de libre dispensacin en las farmacias. En pacientes con riesgo de suicidio se deben prescribir antidepresivos seguros en caso de sobredosis. Si se inicia el tratamiento con un antidepresivo con un mecanismo de accin nico (p.ej. un ISRS) y no se obtiene la respuesta adecuada a las 3-4 semanas de iniciar el tratamiento, las pautas a seguir pueden ser las siguientes:
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Si es un antidepresivo de cintica lineal, incrementar la dosis. Cambiar a un antidepresivo de doble mecanismo de accin (lo ms recomendable y lo ms econmico). Si se cambia a venlafaxina retard, la dosis ha de ser de 150 mg/da. Cambiar a un antidepresivo con un mecanismo de accin distinto (si se ha dado un ISRS dar un noradrenrgico). Asociar un antidepresivo con un mecanismo de accin distinto. Si con el cambio no se obtiene respuesta, derivar al psiquiatra.
Antidepresivos en la mujer
El ciclo menstrual puede modificar la respuesta a los antidepresivos. En algunas mujeres los niveles plasmticos de algunos antidepresivos son menores durante la fase ltea del ciclo, cayendo sus niveles de equilibrio hasta un 53%. En algunos casos pueden ser necesarias pautas de dosificacin variables. Tras la menopausia, puede haber un incremento de las concentraciones plasmticas. Parece que el perfil de efectos adversos de los antidepresivos es ms acusado en las mujeres, posiblemente debido a los mayores niveles plasmticos. Se recomienda la utilizacin de dosis menores de amitriptilina e imipramina, particularmente en caso de anticoncepcin hormonal. Tabla 14. Antidepresivos, embarazo y lactancia.
ATD Se han detectado E.I. en nios Otros efectos Se excreta por la leche + Presente Contien nuar sangre lactancia lactante No S
Amitrip- Raramente en el tilina lactante: (irritabilidad, cianosis, taquipnea,
Hipertensin durante el embarazo y partos prematuros?
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Tabla 14. Antidepresivos, embarazo y lactancia.

(Cont.) Se han detectado E.I. en nios taquicardia, hipotona, disminucin del reflejo de succin) Clomi- Raramente en el pramina lactante: (irritabilidad, cianosis, taquipnea, taquicardia, hipotona, disminucin del reflejo de succin) Imipra- Raramente en el mina lactante: (irritabilidad, cianosis, taquipnea, taquicardia, hipotona, disminucin del reflejo de succin) Fluvoxa- +/mina Fluoxe- Raramente con tina dosis elevadas Hipertensin durante el embarazo y partos prematuros + Mnimo S Se excreta por la leche Presente Contien nuar sangre lactancia lactante
ATD
Otros efectos
Hipertensin durante el embarazo y partos prematuros?
Mnimo
+ sangrado en el parto + sangrado en el parto
+ +
Mnimo Mnimo
S S Excepto con dosis elevadas (controlar al lactante) S
Paroxe- Irritabilidad, tina incremento de la tonicidad y convulsiones

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+ sangrado en el parto
Mnimo
Tabla 14. Antidepresivos, embarazo y lactancia.

(Cont.) Se han detectado E.I. en nios Se excreta por la leche + + + + +? ? Presente Contien nuar sangre lactancia lactante Mnimo Mnimo Mnimo Mnimo ? S S S S S? S
ATD
Otros efectos
Sertra- +/lina Citalopram +/-
+ sangrado en el parto + sangrado en el parto + sangrado en el parto
Escita- +/lopram Venlafa- +/xina Duloxe- +/tina Mirtazapina
Antidepresivos en el anciano
La depresin es una enfermedad relativamente frecuente en el anciano y la comorbilidad es muy elevada. Polimedicacin frecuentsima. Peligro de interacciones muy elevado: elegir el ANTD con menos posibilidades tericas. Alto consumo de productos de libre dispensacin en farmacias (peligro de interacciones no sospechadas). El diagnstico diferencial puede ser difcil si est enmascarada por una demencia o cualquier otro tipo de trastorno no primariamente psiquitrico que pudiera darse en este perodo de la vida. Como norma general prctica, se puede decir que en el anciano no es necesario ajustar la dosis con citalopram, sertralina y venlafaxina retard.
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La venlafaxina retard puede administrarse en ancianos sin necesidad de ajustar la dosis y, adems, mejora la funcin cognitiva en estos pacientes . Tabla 15. Antidepresivos en el anciano.
Antidepresivo Amitriptilina Clomipramina Imipramina Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Venlafaxina retard Duloxetina Mirtazapina Precauciones Precaucin. Utilizar dosis menores (50-100 mg/da) Precaucin. Utilizar dosis menores (50-100 mg/da) Precaucin. Utilizar dosis menores (50-100 mg/da) Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad y subir lentamente Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad Mitad de dosis. Cuidado con efectos sedativos. Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad y subir lentamente Especialmente bien tolerado. Empezar con mitad de dosis. Especialmente bien tolerado. Empezar con 10 mg/da. Empezar con 75 mg/da. Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad Mitad de dosis
Tabla 16. Antidepresivos en circunstancias especiales

Antidepresivo Amitriptilina Clomipramina Imipramina
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Insuf. renal Disminuir dosis Precaucin Disminuir dosis Precaucin Disminuir dosis Precaucin
Insuf. heptica Disminuir dosis Precaucin Disminuir dosis Precaucin Disminuir dosis Peligroso
Cardiopatas Especialmente peligroso Peligroso
Tabla 16. Antidepresivos en circunstancias especiales

(Cont.) Antidepresivo Fluvoxamina Insuf. renal Misma dosis Insuf. heptica Mitad de dosis Incrementarla lentamente Mitad de dosis Disminuir dosis Mitad de dosis Disminuir dosis en casos de insuficiencia grave 10 mg/da Mitad de dosis Contraindicado Cardiopatas Seguro
Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram
Misma dosis Disminuir dosis Misma dosis Disminuir dosis en casos de insuficiencia grave Empezar con 10 mg/da Mitad de dosis Misma dosis si es leve o moderado. No dar en estadios finales Disminuir dosis Precaucin
Seguro Seguro Seguro Seguro
Escitalopram Venlafaxina retard Duloxetina
Parece seguro Precaucin relativa Precaucin relativa
Mirtazapina
Disminuir dosis Precaucin
Disminuir dosis Precaucin
Falta de respuesta
Aunque el criterio de depresin resistente no est muy bien establecido y en caso que consideremos que el paciente que estamos tratando no responde a los esquemas teraputicos habituales, el psiquiatra recomendar la utilizacin de pautas perfectamente establecidas. Si bien un primer tratamiento antidepresivo es adecuado que sea manejado por el mdico de familia, un paciente refractario requiere casi siempre ser remitido a un especialista. Ante una depresin que no responde al tratamiento habitual debemos seguir unas pautas:
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Asegurarnos del diagnstico recordando que no toda persona que est triste est deprimida y que los sntomas afectivos se dan en otras muchas patologas tanto psiquitricas (esquizofrenia, trastornos de ansiedad, etc.) como orgnicas o son debidas a otros frmacos. Comprobar que la dosis administrada es la adecuada. Comprobar si otros tratamientos pueden interferir con la accin del antidepresivo. Asegurarnos del cumplimiento de la medicacin. La falta de cumplimiento es una de las causas ms frecuentes y se debe explicar al paciente las caractersticas de la enfermedad y del tratamiento (tiempo en que tardan en aparecer los efectos teraputicos, efectos indeseables, etc.). Para que un paciente cumpla la medicacin es necesario que el antidepresivo sea fcil de administrar, los alimentos no interfieran con su absorcin (pueda tomarlo antes, durante o despus de las comidas) incluyendo el alcohol, no tenga o tenga pocas interacciones medicamentosas (el paciente no debe preocuparse si toma otros tratamientos, incluidos los de libre dispensacin), sea eficaz y logre la remisin absoluta de la sintomatologa en un tiempo razonable, pueda administrarse en ancianos, que la relacin dosis-respuesta sea lineal y que tenga pocos efectos adversos. En los estudios sobre cumplimiento, la venlafaxina retard muestra unas tasas de abandonos por falta de eficacia o efectos indeseables menores que con los ISRS. Eliminar variables externas (alcohol, drogas, otros frmacos, enfermedades orgnicas).
Cundo se debe derivar el paciente al especialista

Los motivos principales son la falta de respuesta, las ideas de suicidio o la dificultad de diagnstico.
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Utilizacin de los ANTD para el tratamiento de los trastornos por ansiedad

Cuando en un paciente predomina la ansiedad, es posible que no se diagnostique una depresin subyacente ya que los sntomas que ms afectan al paciente son los ansiosos. En estos casos, lo ms frecuente es prescribir una benzodiacepina pero dado el potencial de dependencia de las benzodiacepinas, su eficacia limitada a los sntomas somticos y la elevada comorbilidad de la ansiedad con la depresin, los antidepresivos son la mejor opcin posible. Sedativo no es sinnimo de ansioltico, de manera que sedacin sera lo opuesto a agitacin y ansioltico la accin sintomtica especfica sobre la ansiedad. La susceptibilidad a los efectos sedativos de los ATD es muy variable, ya que estos efectos pueden ser claramente considerados como efectos indeseables en aspectos concretos de la vida del paciente: Trabajo, conduccin de vehculos, etc., mientras que la accin sobre los sntomas ansiosos siempre es un efecto beneficioso. Los ATD han demostrado ser eficaces en pacientes con ansiedad leve o ansiedad-depresin. Algunos ATD pueden producir nerviosismo, ansiedad o intranquilidad los primeros das del tratamiento y se puede asociar una benzodiacepina transitoriamente para retirarla a los 15 das o al mes cuando aparece el efecto del ATD sobre los sntomas de la ansiedad.
Otras acciones e indicaciones de los antidepresivos

La venlafaxina retard y la duloxetina son eficaces en el tratamiento del dolor crnico. Los ISRS y la venlafaxina retard a dosis bajas, por su accin serotonrgica, tienen accin anti-estrs.
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Antidepresivos y suicidio
La depresin no tratada es uno de los mayores sustratos de suicidio pero ocasionalmente, durante los primeros das del tratamiento con antidepresivos, pueden aparecer ideas suicidas o que el paciente puede cometer actos suicidas. Esto se puede deber a un estado de activacin al incrementarse la energa antes de mejorar el estado de nimo. El peligro de suicidio es mayor en depresiones agitadas y en bipolares no diagnosticados, lo que ocurre muy frecuentemente en nios y adolescentes. Cuando administramos un ATD, este tiene un efecto que se divide en tres componentes: aumento del humor (aparece progresivamente), agitacin que aumenta inicialmente y luego disminuye y, energa que va aumentando progresivamente. Si sumamos la agitacin inicial y el aumento de energa iniciales con el hecho de que el humor no se incrementa hasta pasado un tiempo, es posible que se puedan producir actos suicidas en las primeras semanas desde el inicio de la toma del antidepresivo.
Estabilizadores del humor

Se utilizan preferentemente en el tratamiento de la depresin bipolar pero tambin han demostrado su eficacia como coadyuvantes en el tratamiento de la depresin, en los trastornos de personalidad y otras enfermedades psiquitricas. En la depresin bipolar o psicosis manaco depresiva los episodios depresivos se alternan con los episodios manacos o hipomanacos. Es una enfermedad episdica y recurrente, disminuyendo el intervalo entre episodios a medida que avanza la enfermedad. Los episodios pueden ser de mana o hipomana seguidos de depresin (mayor, menor o mixta) que alterna con fases de normalidad. Los ciclos pueden ser depresinmana- eutimia o mana-depresin eutimia y los pacientes pueden ser cicladores ultrarrpidos, rpidos o lentos. En el episodio manaco aparecen sntomas como autoestima exagerada o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, ms hablador de lo habitual, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada o implicacin excesiva en actividades placenteras, produciendo un deterioro de la actividad laboral o social.
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Tabla 17. Estabilizadores del humor.

Litio Niveles plasmticos Dosis habitual en adultos Inicio de la accin Fijacin a protenas t1/2 0,6-1,2 mEq/L (agudo) 600-1800 mg/da 5-14 das No se fija cido Valproico 500-100 mg/ml 750-4200 mg/da 5-15 das 10-18% (Variable debido a la saturacin) 6-16 h (media) Aumenta con la edad y/o con la disminucin de la funcin heptica Carbamacepina 4-12 mg/ml 400-1600 mg/da 3-15 das 76%
24 h (media) Aumenta con la edad y/o con la disminucin de la funcin renal
Metabolismo
No se metaboliza Se excreta por la orina sin modificaciones
Va de eliminacin Efectos indeseables ms frecuentes
Renal Nuseas, vmitos, diarrea, poliuria, polidipsia, temblor, hipotiroidismo
Heptico (glucuronoconjugacin, oxidacin mitocondrial B, oxidacin microsomial) Renal Alteraciones gastrointestinales, diplopia, sedacin, temblor, edema, aumento peso, alopecia, y trombocitopenia
Inicial 25-65 h dosis repetidas 12-17 h 10, 11 -epxido (activo), aproximadamente 5-8 h Heptico: CYP 3A, posible 2D627
Renal (72%), fecal (28%) Vrtigos, somnolencia, prdida de equilibrio
Indicaciones
Episodios manacos en pacientes bipolares Tratamiento de mantenimiento en bipolares Coadyuvante en el tratamiento de las depresiones
Episodios manacos en Episodios manacos pacientes en pacientes bipolares bipolares Tratamiento de Tratamiento de mantenimiento en mantenimiento en bipolares. bipolares. Mana aguda Mana aguda Antiepilptico Antiepilptico
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Tabla 18. Efectos indeseables del litio.

Aparicin precoz Sequedad de boca Temblor fino de las manos Alteraciones GI Alteraciones de la concentracin Alteraciones de la memoria Leucocitosis Debilidad muscular Polidipsia Poliuria Aparicin tarda Sequedad de boca Temblor fino de las manos Rigidez en rueda dentada Acn Psoriasis Leucocitosis Alopecia Polidipsia Poliuria Rash Aumento de peso Gusto metlico Cambios inespecficos de la onda T Disminucin de la libido Hipotiroidismo Toxicidad Temblor fino de las manos (en aumento) Alteraciones GI ( nusea y vmitos)* Alteraciones de la concentracin Alteraciones de la memoria Neurotoxicidad Debilidad muscular* Convulsiones Temblor intenso Contracciones musculares Disartria Letargo Coma Confusin Hiperreflexia Nistagmus
*La recurrencia de estos sntomas puede ser indicativo de toxicidad
Tabla 19. Parmetros para la monitorizacin de los estabilizadores del humor.

Parmetros* Concentraciones plasmticas Litio semanalmente durante 1 mes, luego mensualmente durante 3 meses o cuando est clnicamente indicado Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado Valproato 2 semanas tras el inicio, luego cada 3 meses o cuando est clnicamente indicado Carbamacepina Semanalmente durante 2 meses, luego cada 3 meses o cuando est clnicamente indicado
Recuento hemtico
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Basal, luego mensual durante 6 meses, luego cada 6 meses o cuando est
Basal, luego semanal durante durante 4 semanas, luego cuando est
Tabla 19. Parmetros para la monitorizacin de los estabilizadores del humor. (Cont.)
Parmetros* Litio Valproato clnicamente indicado (diferencial y plaquetas) Bioqumica Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado (especialmente funcin renal y electrolitos) Basal, luego mensual cada 6 meses, luego cada 6 meses o cuando est clnicamente indicado (especialmente funcin renal y heptica) Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado Basal, luego cada 6 meses o cuando est clnicamente indicado Basal, luego cada 6 meses o cuando est clnicamente indicado Basal y luego cada ao Carbamacepina clnicamente indicado (incluyendo plaquetas) Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado (especialmente funcin renal, heptica y electrolitos)
ECG (en pacientes 45 aos o con cardiopata previa Anlisis de orina
Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado
Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado
PT/PTT
Funcin tiroidea (T3, T4, TSH, FTI)
* A las mujeres se les debe hacer pruebas de embarazo basalmente y cuando se requiera clnicamente.
Otros reguladores del humor

Se han introducido nuevos frmacos como la oxcarbacepina, gabapentina, lamotrigina, pregabalina y topiramato.
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Tabla 20. Caractersticas farmacocinticas de otros reguladores del humor

Oxcarbacepina Gabapentina Pregabalina Lamotrigina Topiramato Dosis 1200-2400 mg/da 900-1800 mg/da 5-7 No 150-600 mg/da 5-7 h. No 100-200 mg/da 33 h. No 200-400 mg/da 21
Vida media 2 h. Metab. activos S
Vida media metabolitos 9 h. Fijacin protenas (%) Cintica lineal
40 S
3 No S S
55 S No S
15-41 S S S
Dism. dosis ancianos S Dism. dosis insuf. renal S Dism. dosis insuf. heptica No
No
Tabla 21. Efectos indeseables ms importantes de los otros reguladores del humor.
Gabapentina Pregabalina Sedacin, mareos, ataxia, nistagmus, temblor, cansancio. Vmitos, dispepsia, diarrea, boca seca, estreimiento, Sedacin, mareos. Ataxia, cansancio, temblor, disartria, parestesias, alteraciones de la memoria, de la coordinacin, Lamotrigina Rash cutneo benigno. Sedacin, visin borrosa o doble, mareos, ataxia, temblor, insomnio, falta de coordinacin, Topiramato Sedacin, astenia, mareos, ataxia, parestesias, nerviosismo, nistagmus, temblor. Nusea, prdida del apetito, prdida Oxcarbacepina Sedacin, mareos, cefaleas, ataxia, nistagmus, confusin, nerviosismo, cansancio. Nusea, vmitos, dolor abdominal,
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Tabla 21. Efectos indeseables ms importantes de los otros reguladores del humor. (Cont.)
Gabapentina Pregabalina aumento de peso. Visin borrosa Edema perifrico de la atencin, confusin, euforia, irritabilidad. Vmitos, sequedad de boca, estreimiento, aumento de peso, aumento del apetito, flatulencia. Visin borrosa, diplopia. Edema perifrico. Disminucin de la libido, disfuncin erctil Lamotrigina cansancio. Nuseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, estreimiento, rinitis. Muy raramente puede producir alteraciones cutneas graves Topiramato de peso. Visin borrosa o doble, depresin, problemas de concentracin o de memoria, confusin, retardo psicomotor, problemas al hablar o de lenguaje, cansancio, cambios en el sentido del gusto. Raramente puede producir acidosis metablica, oligohidrosis e hipertermia (ms frecuente en nios) Se recomienda beber mucho lquido para prevenir litiasis renales Oxcarbacepina dispepsia. Diplopia, vrtigo (raros) Hiponatremia
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Tabla 22. Interacciones de los estabilizadores del humor. LITIO

Int.peligrosas o con incremento de E.I., uso concomitante no recomendado o precaucin con AINES Bloqueantes canales calcio Bloqueantes neuromusculares CBZ Diurticos Fenitona Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Haloperidol ISRS Metildopa Metronidazol
Aumentan niveles o efecto del LITIO
Disminuyen niveles o efecto de LITIO
Puede incrementar niveles o efectos de
Puede disminuir niveles o efectos de
Todos los AINES Diurticos Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Metronidazol
Anticonceptivos Inhibidores del Acetozalolamida metabolismo folaAlcalinizantes tos Xantinas
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CARBAMACEPINA
Int.peligrosas o con incremento de E.I., uso concomitante no recomendado o precaucin con
Aumentan niveles o efecto de CBZ
Disminuyen niveles o efecto de CBZ
Fluoxetina Fluvoxamina Valproato* Acetazolamida Azitromicina Bloqueantes Canales calcio Cimetidina Claritromicina Danazol Diltiazem Eritromicina Fluconazol Isoniazida Inhibidores proteasas Itraconazol Ketoconazol Loratadina Macrlidos Niacinamida, nicotinamida Propoxipfeno Terfenadina Trioleandomicina Verapamilo Zumo pomelo
Fenitona Metsuxsimida Primidona Cisplatino Doxorubicina Felbamato Fenofarbital Rifampicina Teofilina
Clomipramina Fenitona Primidona
Ac. Valproico Litio Alprazolam Lamotrigina Aripiprazol Clozapina ATD tricclicos BZD Citalopram? Clonazepam Clozapina Escitalopram? Etsuximida Fensuximida Fenitona Haloperidol Lamotrigina Metsuximida Midazolam Olanzapina Risperidona Tiagabina Topiramato Valproato Zaleplon Ziprasidona Acetaminofen Anticonceptivos hormonales Bloqueantes Canales calcio Corticoides Dicumarol Dihidropiridina Doxiciclina Inhibidores proteasas Itraconazol
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CARBAMACEPINA (Cont.)
Aumentan niveles o efecto de CBZ
Disminuyen niveles o efecto de CBZ
Levotiroxina Metadona Prazinquantel Teofilina Tramadol Warfarina Zonisamida

*Incrementa niveles del epxido
VALPROATO
Int.peligrosas o con incremento de E.I., uso concomitante no recomendado o precaucin con APS ATD Clonacepam Amiodarona Anticonceptivos Carbenicilina Cimetidina Dantroleno Daunorubicina Dipiridamol Esteroides
Aumentan niveles o efecto de VALPROATO
Disminuyen niveles o efecto de VALPROATO
Ac. Acetilsaliclico Felbamato Risperidona
Carbamacepina Fenitona Fenobarbital Primidona Cloroquina Mefloquina Meropenem Rifampicina
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Amitriptilina Carbamacepina* Diacepam Etsuximida Fenitona Fenobarbital ISRS Lamotrigina Loracepam Nortriptilina
VALPROATO (Cont.)
Int.peligrosas o con incremento de E.I., uso concomitante no recomendado o precaucin con Heparina Mercaptopurina Metrotexato Metildopa Naltrexona Pentoxifilina Plicamicina Sales de oro Sulfinpirazona Ticarcilina
Aumentan niveles o efecto de VALPROATO
Disminuyen niveles o efecto de VALPROATO
Primidona Quetiapina Tolbutamida Warfarina Zidovudina
LAMOTRIGINA
Aumentan Disminuyen niveles o niveles o efecto de efecto de LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA
Valproato
CBZ Inhibidores del Fenitona metabolismo Fenofarbital folatos Primidona Anticonceptivos
CBZ
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TOPIRAMATO
Aumentan niveles o efecto de TOPIRAMATO
Disminuyen niveles o efecto de TOPIRAMATO
CBZ Fenitoina Valproato
Fenitona Inhibidores anhidrasa carbnica
Anticonceptivos Digoxina Valproato
Reguladores del humor en la mujer

El litio es muy teratognico y el riesgo de la malformacin de Ebstein es de 10-20 veces superior tras el primer trimestre. El valproato y carbamacepina pueden producir defectos en el tubo neural con un riesgo de espina bfida. La lamotrigina parece no ser teratognica. El topiramato, lamotrigina y gabapentina pasan a la lecha materna y que no se disponen de datos de efectos adversos a corto plazo, se recomienda precaucin con lamotrigina y gabapentina. El uso del topiramato no esta recomendado durante la lactancia por el posible enlentecimiento psicomotor y la somnolencia que pueda producir. La carbamacepina, oxcarbacepina y el topiramato disminuyen el efecto de los anticonceptivos ya que inducen los isoenzimas del citocromo P-450 y aumentan el metabolismo de los estrgenos y de la progesterona. Mientras que la gabapentina, lamotrigina y valproato carecen de este efecto.
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Ansiolticos
La ansiedad es el ms frecuente de los sntomas psiquitricos, pero debe diferenciarse de la ansiedad normal que sera la adecuada a las circunstancias y es un acompaante natural de la activacin necesaria para afrontar una situacin concreta. Si la intensidad o la duracin son desproporcionadas al estmulo, se produce la ansiedad patolgica. Puede tratarse de un sntoma aislado o ser consecuentes a alguna patologa psiquitrica (ansiedad generalizada, depresin, esquizofrenia, trastornos de despersonalizacin, trastornos somatomorfos, trastornos e la personalidad) u orgnica (hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, prolapso de vlvula mitral, insuficiencia coronaria, feocromocitoma, hipoglucemia, vrtigo autntico, sndromes de abstinencia a drogas incluyendo al alcohol). La indicacin principal de los ansiolticos es el tratamiento sintomtico de la ansiedad pero tambin se utilizan en el tratamiento del insomnio, ataques de pnico, asociados a neurolpticos en la esquizofrenia, asociados a antidepresivos, anestesia, agitacin y como relajantes musculares o anticonvulsivantes. Las indicaciones de algunos de los componentes de este grupo, segn sus fichas tcnicas, pueden no ser las aceptadas cientficamente hoy en da o utilizar trminos en desuso debido a que se registraron hace muchos aos. Tabla 23. Indicaciones y duracin de efectos de los ansiolticos.
Frmaco Alprazolam Bentacepam Bromacepam Duracin corta corta larga Indicaciones (segn ficha tcnica) accin Ansiedad Angustia con o sin agorafobia Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica) Insomnio Neurosis
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Tabla 23. Indicaciones y duracin de efectos de los ansiolticos. (Cont.)

Frmaco Duracin Indicaciones (segn ficha tcnica) accin Enfermedades que cursen con ansiedad, angustia, obsesiones, compulsiones, fobias e hipocondra Reacciones emocionales exageradas que surgen de situaciones conflictivas y de estrs Dificultad de contacto interpersonal y comunicacin; trastornos de la conducta, agresividad excesiva, inadaptaciones escolares y auxiliar de la psicoterapia. Organoneurosis: en general en todas las somatizaciones provocadas por la excitacin psquica Buspirona Clobazn * larga Ansiedad con o sin depresin asociada Ansiedad. Ansiedad que acompaa a los estados depresivos o a las psicosis Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica) Insomnio Alcoholismo Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica) Insomnio Ansiedad Adultos: Ansiedad sola o asociada a otras alteraciones orgnicas o psquicas Insomnio asociado a la ansiedad Alcoholismo Premedicacin anestsica Espasticidad cerebral Nios: Terrores nocturnos Premedicacin anestsica Espasticidad cerebral. Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica) Antialrgico Ansioltico Antiemtico
Cloracepato
larga
Clordiazepoxido larga Clotiazepam Diazepam corta larga
Halazepam Hidroxicina
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larga
Tabla 23. Indicaciones y duracin de efectos de los ansiolticos. (Cont.)

Frmaco Ketazoln Duracin larga Indicaciones (segn ficha tcnica) accin Neurosis: tratamiento de la ansiedad, nerviosismo, irritabilidad Insomnio Espasticidad Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica) Insomnio Alcoholismo Pnico Ansiedad ligada a procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos Ansioltico corta Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica) Insomnio Alcoholismo Ansiedad y tensin de origen psiconeurtico, depresivo, involutivo o psicosomtico Relajante muscular
Lorazepam
corta
Meprobamato Oxazepam
Pinazepam Tetrazepam
larga
*Los efectos teraputicos de la buspirona aparecen a partir de la semana de tratamiento
Efectos indeseables
Benzodiacepinas (BZD) Son frmacos seguros, efectivos y bien tolerados. Sin embargo, al ser uno de los grupos farmacolgicos que ms se han utilizado, se han descrito muchos posibles efectos indeseables como: somnolencia disminucin del rendimiento psicomotor, dificultad para el aprendizaje y amnesia antergrada, hostilidad o agresividad, confusin, desorientacin, letargo, pesadillas, disartria, ataxia, incrementan sntomas de las demencias, incapacidad de reaccionar frente a situaciones adversas con afectacin del humor, iniciativa y conducta, delirios, cefaleas, mareos, rigidez, euforia, nistagmus, aumento del apetito. A nivel somtico:
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estreimiento, sequedad de boca, nuseas, vmitos, sabor metlico, dificultad para la miccin, retencin urinaria, incontinencia, disminucin de la libido, alteraciones menstruales, taquicardia, palpitaciones, erupciones cutneas, prurito, fotosensibilidad, alteraciones hemticas, galactorrea, visin borrosa, diplopia, fiebre, rabdomiolisis. Hay peligro de depresin respiratoria si se asocian a otros depresores (alcohol), depresin cardiorespiratoria slo por va intravenosa administradas muy rpidamente y a dosis elevadas y pueden ser peligrosas en enfermos con afecciones pulmonares crnicas. Administradas durante perodos prolongados y a dosis elevadas pueden producir tolerancia y dependencia. Pueden aparecer reacciones paradjicas que deben tratarse con neurolpticos o antagonistas de las benzodiacepinas (flumazenil). Problemas mayores derivados del mal uso y abuso de BZD La indicacin incorrecta o falta de indicacin, utilizacin de las BZD como nico tratamiento intentando eliminar un sntoma sin averiguar la etiologa del proceso, no considerar otras alternativas teraputicas como pueden ser los antidepresivos o la psicoterapia, utilizacin indiscriminada de cualquier BZD, tratamientos injustificadamente prolongados, utilizacin de dosis muy elevadas o la supresin brusca de la medicacin son factores a tener en cuenta en cuanto al riesgo de dependencia, tolerancia y sntomas de retirada o incluso abstinencia. Pero si est justificado, las BZD deben administrarse tanto tiempo como sea preciso. Buspirona Reduccin de la coordinacin para la realizacin de movimientos finos, mareos, somnolencia, nerviosismo, insomnio, reduccin de la concentracin, excitacin, agitacin, confusin, parestesias, temblor, incoordinacin, cefaleas, movimientos extrapiramidales en pacientes parkinsonianos, taquicardia, palpitaciones, nuseas, sequedad de boca, dispepsia, diarrea, estreimiento, vmitos, aumento del apetito, hipersalivacin, erupcin cutnea, rubeosis, visin borrosa, astenia, debilidad, sudoracin, acfenos, congestin nasal, alteraciones del gusto, edemas. Infrecuentes: despersonalizacin, euforia, acatisia, alucinacio-
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nes, ideas suicidas, convulsiones, alteraciones del sueo, dolor torcico, hipotensin, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca. Meprobamato Reduccin de la coordinacin para la realizacin de movimientos finos, mareos, somnolencia, cefaleas, ataxia, vrtigo, parestesias, debilidad, agitacin, euforia, reacciones paradjicas, taquicardia, palpitaciones, hipotensin, arritmias, sncope, nuseas, vmitos, diarrea, prurito, erupcin morbiliforme, urticaria, leucopenia, trombopenia, adenopatas, agranulocitosis, fiebre, exantema fijo, edema angioneurtico, broncoespasmo, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson. Puede producir dependencia. Hidroxicina Mareos, acfenos, incoordinacin, astenia, diplopia, euforia, reacciones paradjicas, efecto residual, alteraciones de la coordinacin motora, taquicardia ligera, hipotensin, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, sequedad de boca, fiebre, fotosensibilizacin, tos, poliaquiuria, disuria, visin borrosa.
Interacciones
Benzodiacepinas: Alcohol y otros depresores del SNC incluyendo a anestsicos generales, antipsicticos sedativos, otros ansiolticos e hipnticos Amiodarona Analgsicos opiceos Anticonceptivos, estrgenos y progestgenos Anticonvulsivantes Bloqueantes neuromusculares (diazepm) Cimetidina Disulfiram
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Fluvoxamina, nefazodona, eritromicina (especialmente alprazolam y triazolam) Griseofulvina, ketoconazol Levodopa Rifampicina Estas interacciones significan un aumento o disminucin de los efectos, pero nicamente la interaccin con opiceos es importante ya que incrementa la euforia y el riesgo de adiccin. Buspirona: Diacepn, haloperidol, IMAO, trazodona, warfarina. Hidroxicina: Anticolinrgicos, depresores SNC. Meprobamato: Alcohol, anticonceptivos orales, antidepresivos tricclicos, corticoides, fenitona.
Manejo prctico de los ansiolticos

No deben administrarse ansiolticos sin saber las causas de la ansiedad. Puede ser un sntoma de una enfermedad somtica o psiquitrica . Los ansiolticos no son aspirinas psicolgicas. No olvidar que son frmacos nicamente sintomticos. Los trastornos de ansiedad se tratan con antidepresivos. Cada ansioltico tiene un perfil e indicaciones propios (no todos tienen la misma capacidad anticonvulsivante relajante muscular o sedativa). Sedacin no es ansiolisis. La sedacin es lo contrario a la agitacin y la ansiolisis es la eliminacin del sntoma ansiedad. Otras terapias tambin pueden ser eficaces. El tratamiento es mejor que sea breve e intermitente.
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Las pautas de dosificacin deben ser individuales.
Las BZD no deben prescribirse si hay antecedentes de abuso de drogas o alcohol. Retirar la medicacin de forma paulatina. Aunque poseen E.I., son frmacos sintomticos eficaces y seguros si se utilizan adecuadamente. Vigilar las interacciones. Debe evaluarse al paciente mensualmente antes de renovar la receta. Advertir al paciente del posible riesgo de dependencia.
Manejo clnico de los hipnticos (*)

El sueo y el insomnio El sueo
El sueo forma parte de un ciclo de 24 h. que se alterna con fases de vigilia. Su ritmo depende del reloj biolgico propio. Las alteraciones del sueo repercuten sobre la vigilia y viceversa. El sueo es necesario para la recuperacin tanto fsica como psquica de las personas. El sueo est dividido en fases perfectamente coordinadas que se conocen como arquitectura del sueo. La conservacin de esta arquitectura es imprescindible para un descanso adecuado.
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Muchas enfermedades psiquitricas se manifiestan o cursan con alteraciones cualitativas o cuantitativas del sueo . El sueo se puede alterar por circunstancias estresantes, por variaciones fsicas del medio o por medicamentos o txicos. No todos tenemos la necesidad de dormir las mismas horas. Los ancianos tienen un ritmo de vigilia sueo diferente al de los adultos. No deben prescribirse hipnticos a menos que exista un trastorno del sueo y nunca para intentar modificar su ritmo propio.
El insomnio
Insomnio es cuando no podemos conciliar o mantener el sueo de manera que se perciba como insuficiente o que est alterado, ya sea cuantitativa o cualitativamente y afecte al rendimiento diurno. Un sujeto es insomne cuando percibe que su sueo es insuficiente o que est alterado, ya sea cuantitativa o cualitativamente y ello afecta al rendimiento diurno. El insomnio es una entidad mdica grave, ya sea por s misma o secundaria a otra enfermedad. El insomnio est infradiagnsticado: Necesita una mayor atencin, diagnstico y tratamiento. (Slo el 5% de los pacientes consultan especficamente por insomnio a su mdico; el 70% nunca informa a su mdico de su trastorno). Puede ser primario o secundario a otras causas. Se pueden deber a estrs, a cambios ambientales o de horario, variaciones fsicas del medio o por medicamentos o txicos. Muchas enfermedades se manifiestan por alteraciones del sueo y entre ellas estn las enfermedades psiquitricas. En el DSM-IV hay unos criterios para diagnosticar el insomnio primario:
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Dificultad para iniciar o mantener el sueo (despertares nocturnos o precoces) o sueo no reparador de 1 mes de duracin.
Deterioro significativo del rea social, laboral u otras de la actividad diaria. Alteracin del sueo que no ocurre exclusivamente durante el transcurso de otro trastorno del sueo o psiquitrico y que no es debido al efecto fisiolgico directo de otra sustancia o condicin mdica general. Si es secundario, puede deberse a: Relativo a trastornos psiquitricos (no orgnicos). Relativo a trastornos orgnicos (enfermedades mdicas...). Relativo al uso o abuso de sustancias. Hay muchos tipos de insomnio: Por su duracin: Transitorio: 2-3 das. A corto plazo: menor de 3 semanas. A largo plazo: mayor de 3 semanas (crnico). Por su severidad: Leve: Casi cada noche, asociado a mnimo o ningn deterioro social y laboral. Moderado: Cada noche, leve o moderado deterioro con sntomas asociados. Severo: Cada noche, deterioro severo, ausencia de descanso significativa, fatiga irritabilidad y ansiedad. Por el momento de la noche en el que se produce: Insomnio de conciliacin: Es la reaccin ante una situacin estresante. Insomnio de mantenimiento: Es tpico de sujetos depresivos o ancianos. Insomnio de despertar precoz.
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El insomnio primario es el que rene las siguientes caractersticas: Dificultad para iniciar o mantener el sueo (despertares nocturnos o precoces) o pobre calidad del sueo. Alteracin del sueo que ocurre tres veces por semana durante por lo menos 1 mes. Preocupacin excesiva por la disminucin del sueo y sus consecuencias, ambas tanto de da como de noche. Insatisfactoria cantidad y/o calidad de sueo que causa un marcado estrs o interfiere en las actividades normales de la vida diaria. El insomnio es frecuente en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas (especialmente EPOC) ya sea causado por la propia enfermedad como por la medicacin utilizada (beta-bloqueantes, teofilina...). Hay alteraciones en los parmetros del sueo y debe vigilarse especialmente la administracin de hipnticos por la posibilidad de aparicin de depresin respiratoria. El insomnio incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las quejas subjetivas de insomnio incrementan el riesgo de un futuro evento coronario. De manera recproca, las propias enfermedades cardiovascualres pueden favorecer la aparicin de insomnio.
Los hipnticos
Hipntico es el frmaco que facilita el sueo, de forma que ste sea ptimo en duracin y calidad, es decir, que resulte reparador para el sujeto, y que no interfiera con la actividad diurna del mismo. Deben producir la normalizacin del sueo en cantidad y calidad as como del rendimiento diurno habitual. Antes de prescribir un hipntico debemos saber como es el funcionamiento diurno actual, pero es muy importante saber como era antes del insomnio. Estos datos, junto con el tipo, duracin y gravedad del insomnio, permiten la correcta prescripcin de los hipnticos.
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Los hipnticos se clasifican en: Hipnticos benzodiacepnicos (BZD). Agonistas no selectivos del complejo receptor GABA-A: propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsionantes. Efectivos en la reduccin de la latencia del sueo y el aumento del tiempo total de sueo, aunque alteran la arquitectura del sueo. Provocan efectos residuales: Sedacin diurna, deterioro cognitivo y psicomotor e insomnio de rebote y sndrome de retirada Hipnticos no benzodiacepnicos: Agonistas selectivos del subtipo omega-1 del complejo receptor GABA-A: Propiedades hipnticas (no miorrelajantes, ansiolticos ni anticonvulsionantes). Mejoran los parmetros del sueo sin alterar la arquitectura del mismo. Sin efectos residuales (sedacin diurna, deterioro cognitivo y psicomotor) ni insomnio de rebote y sndrome de retirada significativos. En la prctica clnica los hipnticos se prescriben frecuentemente durante perodos mucho ms prolongados que los estudiados en ensayos clnicos
Tabla 24. Duracin de efectos de los hipnticos.

Corta Brotizolam Loprazolam Lormetacepam Midazolam Triazolam Zolpidem Zaleplon Zopiclona Larga Clormetiazol Flunitracepam Fluracepam Nitracepam Quazepam
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Efectos adversos de los Hipnticos

Consideraciones generales De accin prolongada: Alteraciones del funcionamiento diurno con efectos residuales al despertar y durante el da posterior a la toma. Se evidencian por la sensacin subjetiva de sedacin acompaada por la afectacin psicomotora y cognitiva as como por la disminucin de la velocidad de reaccin. De accin corta: Insomnio y ansiedad de rebote. BZD. De manera general producen sedacin diurna, incoordinacin motora, deterioro cognitivo (tal como amnesia antergrada) modificacin de la arquitectura del sueo, tolerancia farmacodinmica y metablica, dependencia, interaccin con el alcohol. ... y de manera individual cefalea, mareos, astenia. Zolpidem. Favorable perfil de seguridad, incluso en ancianos. Efectos adversos en 1,1% de los pacientes. Los ms frecuentes: nuseas, vrtigos. Zopiclona. Es bien tolerado en pacientes con insomnio, incluso en ancianos. Efectos adversos ms frecuentes: Sabor metlico amargo. Zaleplon Buena tolerabilidad. Efectos adversos ms frecuentes: Cefalea, astenia, somnolencia. Terapia intermitente Hay estudios que parecen confirmar que la utilizacin de hipnticos slo las noches que los necesita el paciente disminuye drsticamente el consumo de estos medicamentos.
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Utilizacin en ancianos Debido a su metabolismo ms lento, los ancianos se muestran ms sensibles a los efectos adversos de las BZD (incoordinacin, sedacin diurna, cadas, depresin respiratoria...), requiriendo especial atencin. La atencin y concentracin se ven especialmente empeoradas. El Zolpidem presenta ventajas sustanciales respecto a los hipnticos BZD, mejorando los parmetros del sueo y la alerta diurna en ancianos. Incrementa el estado de alerta al da siguiente en ancianos. Tanto el Zolpidem como la Zopiclona y el Zaleplon son bien tolerados en los ancianos. Embarazo y lactancia Por lo general los datos disponibles no permiten confirmar la seguridad de hipnticos en embarazo y lactancia, por lo que su administracin en estas situaciones no est recomendada segn los propios fabricantes. A pesar de ello pueden hacerse algunas distinciones: Zolpidem tiene la categora B de la FDA sobre el riesgo del uso de medicamentos en mujeres embarazadas (est permitida su utilizacin sin apenas riesgo). Zopiclona est en la categora C de la FDA (puede estar justificado su uso bajo riguroso control teraputico). La mayora de las benzodiacepinas se encuentran en la categora D (Existen evidencias de riesgo fetal. Riguroso control mdico), excepto cloracepato dipotsico y bromazepam (categora C) y flurazepam y triazolam (Categora X: Han producido malformaciones fetales y lesiones irreversibles. Riesgo teratognico claramente superior al beneficio). Actitud ante patologa respiratoria y cardaca Hipnticos BZD: No indicadas en pacientes con EPOC por la relajacin de la musculatura que producen.
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Zolpidem: No tiene efectos significativos sobre la respiracin nocturna ni los test de funcin respiratoria diurna en pacientes con EPOC estable. Efectivo y seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular. Zopiclona: No tiene efectos sobre la respiracin en pacientes con EPOC. Se ha observado reduccin significativa de la presin arterial durante el sueo en voluntarios sanos. Zaleplon: Parece no afectar parmetros cardiovasculares.
Normas generales para la prescripcin de hipnticos

Establecer la causa, duracin y gravedad del insomnio. Qu necesita el paciente? Incluye mejora del sueo y del funcionamiento diurno. La eleccin del frmaco depende de las caractersticas propias del paciente concreto al que atendemos. Prescribir nicamente en insomnios de corta duracin con afectacin negativa del funcionamiento diurno y consecuente empeoramiento de la calidad de vida. En insomnios de larga duracin, remitir al especialista. Establecer dosis individualizadas evaluando la diferente sensibilidad individual. Los pacientes deben recibir la dosis efectiva menor de hipntico durante el perodo clnicamente necesario ms corto (especialmente en las personas mayores). Instrucciones claras sobre dosis, duracin de tratamiento.
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Especificar que el hipntico se debe tomar estando ya acostado.
Controlar secuelas. Seguimiento regular. Vigilancia en uso prolongado. Informar de los posibles efectos de supresin. Advertir del posible peligro de dependencia. Se aconseja consultar el Consenso sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio. Adis Internacional, 2002.
Otras sustancias utilizadas como hipnticos

Para el tratamiento del insomnio transitorio leve tambin se utilizan otros preparados que pueden contener antihistamnicos (doxilamina, difenhidramina), valeriana u otras sustancias con propiedades sedativas. Aunque su efecto es menor al de los hipnticos referidos en el apartado anterior, no hay estudios que demuestren su seguridad a largo plazo ni su posible capacidad de producir dependencia. A ser depresores del SNC, pueden alterar la capacidad de conduccin. Los que contienen extractos de plantas, a pesar de ser llamados naturales, no estn exentos de efectos indeseables. Si se administran deben seguirse las mismas normas que para los hipnticos de eficacia y seguridad bien establecida.
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Tabla 25. Otros preparados utilizados como hipnticos.

Nombre comercial Dormidina Benadryl Nytol Soodor Ansiokey Coenrelax Extracto Valerina Roha Extracto Valeriana Kneipp Extracto Valeriana Soria Natural Valdispert Valeriana Acofar Valeriana Arko Valeriana Bedar Valeriana Durban Valeriana Farmaya Valeriana Herbofarmal Valeriana Interapotek Valeriana Iquinosa Valeriana La Pirenaica Valeriana Macocaps Valeriana Milvus Valeriana Orto Valeriana Viviar Valeriana Ysana Valeriana Zea Mais Valverde Valeriana Valsedan Espino blanco La Pirenaica Espino blanco Soria Natural Espina blanco Ysana Vida Sana Pasiflora compose Soofit Composicin Doxilamina Difenhidramina
Valeriana
Espino blanco
Pasionaria Espino blanco Pasionaria Amapola de California Pasionaria Valeriana Melisa Valeriana
Baldrian Valdispert complex

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Nervikan Rulana
Tabla 25. Otros preparados utilizados como hipnticos.

(Cont.) Nombre comercial Passiflorine Composicin Espino blanco Pasionaria Sauce blanco Espino blanco Pasionaria Naranja Valeriana Glutamato magnsico Prometacina
Sedonat
Psicosoma
Tabla 26. Ansiolticos e hipnticos, embarazo y lactancia.

Posible teratogenia o alteraciones en recin nacido Benzodiacepinas Buspirona Clormetiazol Hidroxicina Meprobamato Zolpidem Zopiclona ++ s.d. s.d. + + s.d. s.d.
Excrecin por leche ++ + + ++ ++ + +
De los otros frmacos reseado se carece de datos pero es presumible que muchos de ellos se excreten por la leche materna debido a sus caractersticas fsico-qumicas.
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Antipsicticos
Son frmacos utilizados preferentemente en la esquizofrenia pero tambin estn indicados en otras psicosis (txicas, orgnicas, etc.) la mana e hipomana, depresin psictica, trastornos de personalidad, demencias y estados de agitacin seniles, tratamiento del dolor crnico y vmitos. La esquizofrenia es una enfermedad o un grupo de enfermedades que se inicia al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta con la aparicin brusca o tras un perodo prodrmico (de aviso), de un deterioro predominante del pensamiento, el lenguaje, el afecto y las habilidades sociales, que en la mayora de los casos aparece en el asociado a un sndrome psictico caracterizado por alucinaciones, delirios y comportamiento extravagante (fase activa), tiene un curso variable, con un elevado porcentaje de pacientes que presentan un alto nivel de deterioro que conduce a una elevada incapacidad y hospitalizaciones prolongadas y bajo porcentaje de recuperacin total. Los principales sntomas de la esquizofrenia son: 1) Psicosis, o sntomas positivos, entendida como delirios y alucinaciones, comportamiento extravagante y desorganizacin del pensamiento. 2) Trastornos de la cognicin y atencin . 3) Dficits entendidos como sntomas negativos: Aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apata, anhedonia etc. Hay sntomas negativos primarios y secundarios. Las principales alteraciones funcionales son: Dejar actividades (deportes, msica, etc.). Cambios en los temas de inters. Retraimiento social.
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Cambios en su apariencia (vestimenta, aseo, etc.).
El dficit cognoscitivo se refiere a: Funciones ejecutivas (capacidad de abstraccin y flexibilidad mental). Memoria (verbal, espacial y facial). Intelectual (leguaje y espacial). No todo paciente que presenta un brote psictico es un esquizofrnico, por lo que se ha de ser muy cuidadoso con el diagnstico debido al estigma social de la enfermedad. Los antipsicticos se clasifican de la siguiente manera:
Clsicos:
1. Fenotiacinas: 1.1. Derivados alifticos: Clorpromacina, levomepromacina. 1.2. Derivados piperidnicos: Tioridacina (retirado del mercado). palmitato de pipotiacina (preparado depot). 1.3. Derivados piperacnicos: Flufenacina decanoato (preparado depot), perfenacina, trifluoperacina. 2. Tioxantenos: Zuclopentixol, zuclopentixol decanoato y acetato (preparado depot). 3. Butirofenonas: Haloperidol y haloperidol decanoato (preparado depot). 4. Difenilbutilpiperidinas: Pimocida. 5. Dibenzoxazepinas: Loxapina. 6. Dibenzotiepina: Clotiapina. 7. Benzamidas: Sulpiride y tiapride.
Nuevos o atpicos:
1. Antagonistas 5HT2/D2 1.1. Clozapina.
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1.2. Risperidona. 1.3. Olanzapina. 1.4. Quetiapina. 1.5. Ziprasidona. 1.6. Sertindol*. 2. Antagonistas D2/D3 2.1. Amisulpride. 3. Agonistas parciales 3.1. Aripiprazol. *Retirado cautelarmente del mercado pero es posible que pueda ser introducido nuevamente con precauciones especiales.
Eficacia
S. positivos: Todos. S. negativos primarios: Ninguno ha demostrado su eficacia. S. negativos secundarios a positivos: Todos. S. afectivos: Los atpicos y la perfenacina. S. cognitivos: Los clsicos los empeoran y los atpicos los mejoran. Los atpicos no producen sntomas extrapiramidales (clozapina) o slo a dosis elevadas (risperidona y olanzapina) mientras que los clsicos s que los producen. Estos sntomas se confunden con sntomas negativos.
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Tabla 27.
Frmaco Amisulpirida Aripiprazol Clorpromacina Indicaciones * Tratamiento de la esquizofrenia. Tratamiento de la esquizofrenia. Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana, hipo, nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia, sndrome de Tourette, corea. Esquizofrenia aguda, subaguda y exacerbaciones de la esquizofrenia crnica. Esquizofrenia crnica productiva. Delirio. Psicosis: Psicosis txica por alcohol o drogas. Sndromes manacos. Insomnio: En procesos psicticos o neurticos. Ansiedad: Estados de ansiedad, ansiedad, agitacin o angustia. Esquizofrenia refractaria a neurolpticos clsicos, bien sea por respuesta inadecuada o por intolerancia. Esquizofrenia, psicosis paranoide. Ansiedad: Tratamiento sintomtico coadyuvante de la ansiedad grave en casos de ineficacia de las teraputicas habituales. Agitacin psicomotora: Estados manacos, delirium tremens, oleadas delirantes, etc. Psicosis: Agudas y crnicas. Delirio crnico, delirio paranoide y esquizofrnico. Movimientos anormales: Tics motores, tartamudeo y sntomas del sndrome de Gilles de la Tourette y coreas relacionadas. Vmitos de origen central y perifrico (post-antimitticos, post-radioterpicos). Hipo resistente. Anestesia: En premedicacin y mezclas anestsicas. Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana. Alteraciones psicticas. Esquizofrenia: Tratamiento y mantenimiento de la mejora clnica durante la terapia de continuacin en los pacientes que muestran una respuesta teraputica inicial. Tratamiento de la mana. Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana.
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Clotiapina
Clozapina Flufenazina Haloperidol
Levomepromacina Loxapina Olanzapina
Perfenacina
Tabla 27. (Cont.)

Frmaco Periciacina Pimozida Indicaciones * Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana. Psicosis: Psicosis agudas y crnicas (en pacientes sensibles a neurolpticos). Tratamiento de ataque en pacientes ambulatorios y hospitalizados, siempre que la agresividad, agitacin o ansiedad grave no sean los sntomas dominantes. Tratamiento de los casos lmite y de las alteraciones de la personalidad que requieran una mejor adaptacin social. Sndrome de Tourette. Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana. Tratamiento de la esquizofrenia. Psicosis esquizofrnica: Aguda y crnica. Alivio de los sntomas afectivos (depresin, sentimientos de culpabilidad, ansiedad) asociados a la esquizofrenia. Psicosis: Psicosis en que los sntomas positivos (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y/o sntomas negativos (personalidad embotada, aislamiento social y emocional, pobreza del leguaje) sean notables. Neurosis de ansiedad. Neurosis fbica. Neurosis obsesivo-compulsiva. Esquizofrenia, paranoia, delirio, mana. Vrtigo. Neurosis de ansiedad. Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad motoras. Tics nerviosos. Temblores. Nuseas y vmitos. Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana. Adultos: Ansiedad (estados de ansiedad, angustia o emotividad alterada. Ansiedad-depresin. Trastornos psicosomticos (referidos al aparato cardiovascular, gastrointestinal, neuromuscular, etc.). Psicosis. Trastornos de la conducta y afectividad. Nios: Nios difciles. Inadaptacin escolar. Terrores nocturnos. Anorexia nerviosa. Sonambulismo. Inquietud (en el curso de enfermedades infecciosas).
Pipotiacina Quetiapina Risperidona
Sulpirida
Tiaprida
Tioproperacina Tioridacina
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Tabla 27. (Cont.)

Frmaco Trifluoperacina Ziprasidona Zuclopentixol Indicaciones * Neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, delirio, mana. Tratamiento de la esquizofrenia. Esquizofrenia crnica o subcrnica con crisis agudas, especialmente en pacientes agitados y/o depresivos. Inicio del tratamiento en la fase aguda (acetato).
83
Tabla 28: Efectos indeseables de los antipsicticos

Clozapina Quetiapina Olanzapina Amisulpirida Risperidona Ziprasidona Aripiprazol
Fenotia-cinas
APS clsicos (Todos)
Butirofenonas
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Acatisia ?
Dosis altas
Acn
Agitacin
Alopecia
Alteraciones eyaculacin
Alteraciones hemticas
Peligro Dosis altas ++
Dosis altas ? ++
Alucinaciones
Amenorrea
Ansiedad
Astenia
Aumento de peso
Tabla 28: Efectos indeseables de los antipsicticos (Cont.)

Clozapina Quetiapina Olanzapina Amisulpirida Risperidona Ziprasidona Aripiprazol ? ?
Fenotia-cinas
Aumento presin intraocular Transitorio Ocasional
APS clsicos (Todos)
Aumento salivacin
Aumento transaminasas
Cefalea
Confusin
Convulsiones
Dermatitis seborreica ? (raro) ? ++
++ ?
Dificultad acomodacin
Diabetes tipo 2
Dificultad miccin
Discinesia tarda
Disfuncion sexual
Butirofenonas
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Fenotia-cinas
APS clsicos (Todos)
Butirofenonas
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Disminucin capacidad movimientos coordinados finos
Disminucin conducta operativa
Disminucin contractibilidad cardaca
Disminucin libido
Dispepsia
Distonia
Dolor abdominal
Edemas
Escotomas
Erupciones

Fenotia-cinas
Estreimiento
APS clsicos (Todos)
Butirofenonas
Euforia Dosis altas Dosis altas Dosis altas Dosis altas
Fotosensibilidad
Galactorrea
Ginecomastia
Hipercolesterolemia
Hiperkinesia
Hiperlipidemia
Hipertona
Hipersalivacin
Hipotensin ortosttica
Ictericia obstructiva
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Fenotia-cinas
APS clsicos (Todos)
Butirofenonas
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Ileo paraltico
Incremento peso
Inquietud
Insomnio
Intolerancia carbohidratos
Laringo y broncoespasmo
Lentitud respuesta a estmulos
Letargo
Mareos
Nuseas
Opacidad corneal y cristalino

Clozapina Quetiapina Olanzapina Amisulpirida Risperidona Ziprasidona Aripiprazol raro Dosis altas Dosis altas
Fenotia-cinas
Pigmentacin purprica
APS clsicos (Todos)
Poiquilotermia
Ptosis palpebral
Queratopata epitelial
Quietud emocional
Reduccin actividad motora espontnea
Retencin urinaria
Butirofenonas
raro raro raro raro
Retinopata
raro raro
Rinitis
S. neurolptico maligno
S. extrapiramidales
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Fenotia-cinas
APS clsicos (Todos)
Butirofenonas
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Sedacin leve
Sequedad de boca
Sncope
Somnolencia
Sudoracin
Taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia
Temblor
Vrtigo
Visin borrosa
Vmitos
Tabla 29. Dosis de antipsicticos.

Frmaco Amisulpirida Aripiprazol Clorpromacina Clotiapina Clozapina inicial 400-800 mg/da 15 mg/da 25-50 mg/da Tto. de ataque 120-160 Mantenimiento 60-80 12,5 mg/12-24 h el primer da 25 mg/12-24 h el segundo puede 25-50 mg/d hasta 300mg/d en 2-3 semanas 12,5-25 mg/da 0,5-2mg/8-12 h 10 mg/da 4 mg/8 h 4-12 mg/da 100 mg/4 semanas 25/12 h, 50/12 h, 100/12 h, 150/12 h (Dia 1-4) 2 mg/da, 4 mg/da, 6 mg/da (da 1-3) 50-100 mg/8 h 50-100 mg/8 h Hosp.: 100-600mg/da Ambulat: 50-300 mg/da Trifluoperacina Ziprasidona Zuclopentixol 2-5 mg/12 h 40 mg/12 h 20-30mg/da 2-40 mg/da 40-160 mg/da 20-150 mg/da 20-360 mg/da 12,5-900 mg/da Rango de dosis 100-800 mg/da 15-30 mg/da 25-50/8 h
Flufenazina Haloperidol Levopromacina Olanzapina Perfenacina Pimozida Pipotiacina Quetiapina Risperidona Sulpirida Tiaprida Tioridacina
1-40 mg/da 1-15 mg/da 25-250 mg/da 2.5-20 mg/da 12-64 mg/da 1-20 mg/da 100-200 mg/mes 150-750 mg/da* 0.5-16 mg/da 150-800 mg/da 100-800 mg/da 40-800 mg/da
(1) Actualmente se recomiendan rangos entre 600 y 900 mg/d. (2) Actualmente se recomiendan dosis superiores a los 160 m.
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Tabla 30. Parmetros farmacocinticos de los antipsicticos ms utilizados.

Actividad Vida media (h) de los metabolitos Haloperidol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Amisulpride Aripiprazol 13-40 9-17 27 2,2-3,2 3 7 12 75 S S Menor Menor Igual Inactivos Inactivos Igual Vida media de Fijacin a prolos tenas metabolitos (%) Igual Igual Igual Igual 20 Igual 94 92 95 93 83 80-90 99 16 99
Tabla 31. Perfil receptorial de los antipsicticos.

Haloperidol Amisulpride Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol + + + + + D1 + D2 +++ 5-HT1A + 5-HT2A + 1 2 M H1
+++ + (D2/D3) + + + + + ++ + ++ ++ + ++ + ++++ + + ++ + + + + + +++ ++ +++ +
++++ +
Ago Ago +++ parcial parcial
Fijacin a los receptores: + baja, ++ media, +++ alta y ++++ muy alta
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Tabla 32. Interacciones APS. HALOPERIDOL

Aumentan niveles o efectos del APS Bupropin Fluoxetina Fluvoxamina Litio Paroxetina Sertralina Venlafaxina Disminuyen niveles o efectos del APS Amobarbital Carbamacepina Cisaprida Fenitona Fenobarbital Pentobarbital Rifampicina Tabaco El APS aumenta niveles o efectos de El APS disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos Agonistas dopaminrgicos
Precaucin Anticoagulantes Cimetidina Cisaprida Dextrometorfano Litio Tramadol
Alcohol AnticoaguAnestsicos lantes AnticolinGuanetidina gicos Desipramina Depresores SNC Hipotensores Opiceos
CLOZAPINA
Aumentan Disminuyen niveles o niveles o efectos del efectos del APS APS Benzodia- Carbamacepina zepinas Buspirona Fenitona Fenobarbital Cafena Cimetidina Rifampicina Ciprofloxa- Tabaco cino Valproato Citalopram Duloxetina Eritromicina Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Perfenacina Risperidona Sertralina Valproato El APS aumenta niveles o efectos de Anticolingicos Hipotensores Risperidona El APS disminuye Efectos niveles o opuestos efectos de Noradrenalina Agonistas dopaminrgicos
Precaucin Antiarrtmicos 1C Carbamacepina Cimetidina Eritromicina Litio Tramadol Zotepina
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OLANZAPINA
Aumentan niveles o efectos del APS Ciprofloxacino Clomipramina Fluoxetina Fluvoxamina Omeprazol Disminuyen niveles o efectos del APS Carbamacepina Carbn activado Dehidroepiandrosterona Omeprazol Tabaco El APS aumenta niveles o efectos de Anticolingicos Cafena Hipotensores El APS disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos Agonistas dopaminrgicos
Precaucin Alcohol Ciprofloxacino Clomipramina Droperidol Litio
QUETIAPINA
Aumentan niveles o efectos del APS Cimetidina Fluvoxamina Eritromicina Haloperidol Ketoconazol Valproato Disminuyen niveles o efectos del APS Carbamacepina Cimetidina Fenitona Tioridacina El APS aumenta niveles o efectos de El APS disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos Agonistas dopaminrgicos
Precaucin Alcohol Litio
Hipotensores Valproato Loracepam Warfarina
RISPERIDONA
Aumentan Disminuyen El APS El APS niveles o niveles o aumenta disminuye efectos del efectos del niveles o niveles o APS APS efectos de efectos de Fluoxetina CarbamaParoxetina cepina Cimetidina Clozapina Quinidina Ranitidina Ritonavir Clozapina Hipotensores Maprotilina Litio Efectos Precaucin opuestos Agonistas dopaminrgicos Antihipertensivos Litio Metadona Tramadol
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ZIPRASIDONA
Aumentan niveles o efectos del APS Ketoconazol Disminuyen niveles o efectos del APS El APS aumenta niveles o efectos de El APS disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos
Precaucin
Carbamacepina
Levodopa Agonistas dopaminrgicos
Antiarrtmicos Clorpromacina Dolasetron Droperidol Esparfloxacina Gatifloxacina Halofantrina Mefloquina Mesoridacina Moxifloxacina Pentamidina Pimocide Probucol Tacrolimus Tioridacina
ARIPIPRAZOL
Aumentan Disminuyen El APS El APS niveles o niveles o aumenta disminuye efectos del efectos del niveles o niveles o APS APS efectos de efectos de Duloxetina CarbamaFluoxetina cepina Fluvoxamina Ketoconazol Paroxetina Quinidina Hipotensores Efectos Precaucin opuestos Levodopa Agonistas dopaminrgicos
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AMISULPRIDE
Aumentan niveles o efectos del APS Alcohol Disminuyen niveles o efectos del APS El APS aumenta niveles o efectos de Anestsicos Analgsicos Antihistamnicos sedativos Ansiolticos Barbitricos Clonidina Hipotensores El APS disminuye niveles o efectos de Efectos opuestos Agonistas dopaminrgicos
Precaucin Antiarrtmicos Antihipertensivos ATC Cisaprida Clorpromacina Depresores SNC Eritromicina i.v. Frmacos que induzcan bradicardia (diltiazem, verapamilo, betabloqueantes, clonidina, digitlicos) Frmacos que induzcan hipokaliemia (diurticos, laxantes, anfotericina B i.v., glucocorticoides, etc.) Frmacos que prolonguen el QTc Haloperidol Litio Pimocide
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Manejo prctico de los antipsicticos

1. La esquizofrenia, la mana y los trastornos bipolares deben ser tratados por el especialista. 2. El tratamiento de la esquizofrenia incluye: Antipsicticos, educacin y apoyo familiar as como programas de tratamiento comunitario asertivo y, si es posible, psico-educacin de la familia. 3. La mayora de los pacientes deben seguir tratamiento con APS durante largos perodos de tiempo. 4. Los objetivos del tratamiento antipsictico son el control de los sntomas tanto productivos como defectuales, evitar las recadas y la integracin socio-laboral y familiar del paciente esquizofrnico. La recuperacin tras cada recidiva puede no ser total: Empeoramiento progresivo del estado basal, de ah la importancia de los programas de prevencin de recadas. 5. Los problemas en el tratamiento de la esquizofrenia son la relativa eficacia de los APS clsicos sobre los distintos tipos de sntomas, los hechos indeseables de estos APS y la falta de cumplimiento de la medicacin que es la principal causa de recadas. En aquellos casos en los que se constate un mal cumplimiento es conveniente administrar los nuevos APS o instaurar medicacin depot (de accin prolongada) como puede ser el zuclopentixol o el decanoato de flufenacina. 6. Los APS atpicos se consideran actualmente como frmacos de primera eleccin. Su utilizacin es preferente en primeros episodios, pacientes que no toleran otros APS, pacientes con predominio de s. negativos, pacientes resistentes, pacientes esquizoafectivos, demencia con o sin psicosis, psicosis en enfermedad de Parkinson y misnusvalas psquicas con psicosis. 7. Los trastornos de conducta en las demencias responden muy favorablemente con dosis bajas de risperidona o quetiapina. 8. Un primer episodio psictico no es necesariamente un primer episodio esquizofrnico. Nunca se debe hacer un diagnstico
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definitivo hasta que se observe la evolucin de la enfermedad. Se debe hacer una buena evaluacin que contemple aspectos que pudieran ser considerados como precursores de psicosis. En estos casos el efecto antipsictico se obtiene con dosis menores de antipsicticos que en casos de evolucin crnica y varias recidivas. Estos pacientes desarrollan efectos secundarios con mayor facilidad que otros pacientes psicticos ya tratados previamente. Por todo ello se recomiendan dosis relativamente bajas de antipsicticos y se deben considerar como de primera eleccin los nuevos antipsicticos. 9. El tratamiento de los episodios agudos, tanto un primer episodio como los subsiguientes depender del grado de colaboracin del paciente ya que si es buen colaborador y no presenta trastornos de conducta relevantes, habitualmente es tratado en rgimen ambulatorio. 10. El criterio de ingreso de un paciente en un hospital lo determinan generalmente los trastornos de conducta y no tanto la gravedad psicopatolgica. 11. En pacientes agitados las formulaciones inyectables sern de eleccin. Adems de las existentes de los clsicos (clorpromacina, levomepromacina, haloperidol zuclopentixol) hoy disponemos de ziprasidona y de la olanzapina en formulacin inyectable para el tratamiento de los pacientes agitados. 12. Para los nuevos APS se han descrito nuevos efectos indeseables como son el aumento de peso y la mayor incidencia de diabetes tipo 2. Aunque la mayor posibilidad de estos efectos se observa con clozapina y olanzapina, debe controlarse la glucemia en todo paciente tratado con cualquier APS, ya que el riesgo de diabetes tipo 2 es superior en los pacientes esquizofrnicos que en la poblacin general. Utilizacin en ancianos Algunas publicaciones indicaron que en las demencias vasculares habra un mayor riesgo de muertes tras la administracin de
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nuevos APS, por lo que se estableci un visado para mayores de 75 aos. Estos estudios no se han confirmado, pero s la cardiotoxicidad en ancianos de los APS clsicos con aumento de la mortalidad, por lo que el mdico debe valorar el riesgo beneficio en los pacientes mayores cuando les administre cualquiera de estos frmacos. Tabla 33. Antipsicticos en el anciano.
Antipsictico Clorpromacina Haloperidol Levomepromacina Perfenacina Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulpride Precauciones Precaucin. Son ms sensibles a la sedacin y a l a hipotensin Precaucin. Son ms sensibles a efectos respiratorios y a la hipotensin Precaucin. Utilizar dosis menores Precaucin. Utilizar dosis menores A veces es necesario utilizar dosis inferiores Iniciar tratamiento con dosis menores. Valorar riesgo en demencias vasculares Iniciar tratamiento con dosis menores. Valorar riesgo en demencias vasculares Iniciar tratamiento con dosis menores No es necesario ajustar dosis No es necesario ajustar dosis Mayor sensibilidad a efectos secundarios
Tabla 34. Nios y adolescentes.

Antipsictico Clorpromacina Haloperidol Levomepromacina Perfenacina Precauciones Precaucin. Son ms sensibles a la sedacin y a la hipotensin Precaucin. Son ms sensibles a efectos respiratorios y a la hipotensin Precaucin. Utilizar dosis menores Precaucin. Utilizar dosis menores
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Tabla 34. Nios y adolescentes. (Cont.)

Antipsictico Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulpride Precauciones A veces es necesario utilizar dosis inferiores Iniciar tratamiento con dosis menores. Valorar riesgo en demencias vasculares Iniciar tratamiento con dosis menores. Valorar riesgo en demencias vasculares Iniciar tratamiento con dosis menores No es necesario ajustar dosis No es necesario ajustar dosis Mayor sensibilidad a efectos secundarios
Tabla 35. Insuficiencia renal, heptica y cardiopatas.

Antipsictico Clorpromacina Haloperidol Insuf. renal Disminuir dosis. Precaucin Disminuir dosis. Precaucin Insuf. heptica Disminuir dosis. Precaucin Disminuir dosis. Precaucin Disminuir dosis. Precaucin No utilizar. Incrementa riesgo de dao heptico Precaucin Disminuir dosis Cardiopatas Puede producir cardiotoxicidad Puede producir hipotensin ortosttica Puede producir hipotensin ortosttica Puede producir cardiotoxicidad Cuidado con interacciones
Levomepromacina Disminuir dosis. Precaucin Perfenacina Precaucin
Clozapina Olanzapina
Precaucin No hace falta ajustar dosis
Risperidona
100
Puede producir hipotensin ortosttica Iniciar con dosis muy Iniciar con dosis muy Puede producir bajas repartidas en bajas repartidas en hipotensin ortosttica. dos tomas. dos tomas. No iniciar la Precaucin en No iniciar la formulacin Consta formulacin Consta ancianos con fibrilacin auricular hasta haber hasta haber establecido la establecido la tolerancia de la oral tolerancia de la oral
Tabla 35. Insuficiencia renal, heptica y cardiopatas.

(Cont.) Antipsictico Quetiapina Insuf. renal No hace falta ajustar dosis No hace falta ajustar dosis Insuf. heptica Disminuir dosis Cardiopatas Puede producir hipotensin ortosttica No asociar con otros frmacos que alarguen el QTc. Contraindicado en pacientes con alargamiento del QTc, infarto agudo reciente e insuficiencia cardaca descompensada No hay estudios suficientes Produce alargamiento dosis dependiente del QTc. No asociar con otros frmacos que alarguen el QTc. Contraindicado en pacientes con alargamiento del QTc, infarto agudo reciente e insuficiencia cardaca descompensada
Ziprasidona
No hace falta ajustar dosis
Aripiprazol Amisulpride
No hace falta ajustar dosis Se puede producir acumulacin
No hace falta ajustar dosis Generalmente no necesita ajuste de dosis
101
Tabla 36. Antipsicticos en la mujer. En tratamientos de mantenimiento, las mujeres jvenes (20 a 39 aos) necesitan dosis inferiores que los hombres, lo que se invierte a partir de los 40 aos. Hay una mejor respuesta al tratamiento en la fase del ciclo en la que los niveles de estrgenos estn elevados al igual que hay una mejor respuesta al tratamiento en mujeres en primeros episodios. Las mujeres tienen ms riesgo de que aparezcan efectos como disfuncin sexual, obesidad o hiperprolactinemia. El envejecimiento incrementa el efecto de los APS, pero las mujeres tienen ms riesgo de que aparezcan efectos indeseables debido a la mayor proporcin de tejido graso. Un efecto indeseable poco frecuente de los APS con afinidad con el receptor 5HT2A es el embolismo pulmonar y este es ms frecuente en mujeres. La posibilidad de torsades de pointes tras administracin intravenosa dosis altas de frmacos que prolongan el intervalo QT como el haloperidol, es especialmente peligroso en mujeres. Cuando administremos un antipsictico a una mujer, debemos pensar cuales son sus efectos indeseables ms frecuentes y como puede repercutir sobre ella, dejando aparte el embarazo y lactancia que trataremos posteriormente: APS clsicos: Disfuncin sexual. APS clsicos, risperidona y amisulpride: Hiperprolactinemia. Clozapina y olanzapina: Incremento de peso, hiperglucemia, hiperlipidemia. Quetiapina: Sedacin e hipotensin ortosttica al inicio del tratamiento, incremento de peso (menos que los anteriores).
102
Ziprasidona: Se precisan dosis de 160 mg/d o superiores para evitar la desinhibicin.
Durante el embarazo se recomiendan las siguientes pautas: 1. Considerar opciones no farmacolgicas. 2. No administrar frmacos durante las semanas 610. 3. Usar antipsicticos que se consideren seguros durante el embarazo. 4. Administrar las dosis ms bajas posibles antes del parto . 5. Aumentar las dosis tras el parto. 6. La paciente debe tomar la medicacin justo antes de que el nio tenga el sueo ms largo del da. 7. Consulte con el pediatra.
APS
Se han Catedetectado gora E.I. en nios C Ictericia, hiperreflexia, hiporreflexia. No utilizar en el 1er trimestre
Otros efectos
Se excreta Continuar por la lactancia leche + No
Clorpromacina
Haloperidol
Ictericia, Deformidades hiperreflexia, en extremidades hiporreflexia. No utilizar en el 1er trimestre Ictericia, hiperreflexia, hiporreflexia. No utilizar en el 1er trimestre Ictericia, hiperreflexia, hiporreflexia, sntomas extrapiramidales
No
Levomepromacina
No
Perfenacina
Clozapina
S?
No
103
Tabla 36. Antipsicticos en la mujer. (Cont.)

APS Se han Catedetectado gora E.I. en nios C C C C C B No No No No No No Otros efectos Se excreta Continuar por la lactancia leche S? S? S? S? S? S? S bajo control * S? * S? * S? * S? * No
Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulpride
* Es mejor la lactancia artificial. Si se recurre a los atpicos, se har un seguimiento del lactante. La olanzapina parece el ms seguro de todos ellos, pero siempre bajo control del pediatra.
Tratamiento de la agitacin
Debemos identificar si hay una etiologa mdica y luego categorizar la agitacin: Delirium: Debe tratarse etiolgicamente lo ms rpidamente posible. Intoxicacin o sndrome de abstinencia. Enfermedad psiquitrica. Si es una enfermedad mdica, un frmaco o un sndrome de abstinencia, se debe hacer: Historia clnica mejor posible. Controlar signos vitales. Examen cognoscitivo (Mini Mental Status Exam). La urgencia en la agitacin es compleja y puede ser peligrosa. En estas situaciones se deben tomar decisiones rpidamente y muchas veces no se sabe el diagnstico o es provisional completo. Cualquier decisin puede tener efectos indeseables importantes y
104
en caso de descartarse el delirio en paciente potencialmente peligroso y si tenemos la obligacin de intervenir, debemos decidir si damos medicacin oral o medicacin I.M. Frmacos I.M.: Lorazepam (2 mg): Al contrario que el diacepam y clordiacepxido se absorbe regular y rpidamente, produce una sedacin inespecfica, tiene un vida media corta (10-20 h) sin metabolitos activos ni interacciones medicamentosas. Debe utilizarse con cuidado en ancianos o en pacientes con EPOC: Puede producir cuadros de desinhibicin o reacciones paradjicas. Levomepromacina: Muy sedativo, produce mucha hipotensin ortosttica. Haloperidol: El ms utilizado, menos sedativo que la levomepromacina pero produce ms SEP. Zuclopentixol: Muy utilizado en forma de acufase. De accin muy rpida, menos sedativo que la levomepromacina y es el antipsictico clsico que produce menos SEP por su accin sobre receptores 5-HT2 aunque no llega a superar al bloqueo D2. Las estrategias ms utilizadas en los ltimos aos ha sido (dependiendo de los pases): APS clsico IM: Haloperidol, levomepromacina o zuclopentixol. Combinacin de 2 APS clsicos. 5 mg de haloperidol y 2 mg de loracepam en la misma inyeccin. La combinacin de haloperidol y loracepam parece ms efectiva en rapidez de accin y en que al utilizar dosis ms bajas de haloperidol hay menos SEP. Equivocadamente se asocia tranquilizacin con sedacin y se han propuesto unas caractersticas del frmaco antiagitacin ideal: Que reduzca rpidamente los sntomas de la agitacin pero que el paciente permanezca alerta, que responda, que est lcido.
105
Que se capaz de contarnos lo que ha pasado as como cualquier informacin necesaria para el diagnstico. Los APS atpicos en formulacin I.M. se acercan a este ideal de tranquilizacin sin sedacin y tendran las siguientes ventajas: Menor propensin a producir SEP Acatisia Distona Discinesia tarda De los nuevos APS tenemos dos que presentan formulaciones galnicas para su administracin I.M., la ziprasidona y la olanzapina. La dosis es de 10 a 20 mg hasta un mximo de 80 mg/da. Se pueden administrar 10 mg cada 2 horas 20 mg cada 4 horas. Los efectos adversos ms comunes con las dosis de 10 mg y 20 mg fueron nusea, cefalea y mareos. En la prctica, la dosis de 20 mg es la ms eficaz y ms rpida (90% de respondedores) que la de 10 mg (57%). La dosis recomendada de olanzapina, es de 10 mg, pero en ancianos se recomienda empezar por 2,5 5 mg. Se puede dar una segunda dosis a las 2 horas y no deben sobrepasarse 3 dosis en 24 horas. El efecto indeseable ms importante observado ha sido hipotensin y, en un 5% de los pacientes, bradicardia sinusal. Su accin sedativa se potencia con la del lorazepam, por lo que se recomienda un intervalo de 1 hora entre ambos si se quieren administrar ambos frmacos. En casos que el paciente agitado pueda tomar medicacin oral, existe una formulacin de disolucin rpida de olanzapina que puede ser de utilidad ya que se disuelve en la boca y debe acompaarse con la ingesta de una bebida no carbonatada.
106
Asociaciones de psicofrmacos
Tabla 37. Asociaciones de psicofrmacos. La eficacia teraputica de estas asociaciones en las enfermedades psiquitricas no est establecida segn criterios cientficos. Por otra parte, las dosis que contienen de los diferentes principios activos es baja, siendo infrateraputica para muchas patologas como puede ser la depresin, pero mantienen todos sus efectos indeseables. Sin embargo, hay pacientes concretos con patologas leves en los que se observan mejoras sintomticas que tambin podran obtenerse con frmacos mejor estudiados.
Aneurol Ansium Lesvi Complutine Deanxit Dorken
Gobanal Mutabase Nobitrol y Nobitrol F Norfenazin Pacium Tepazepam
Tropargal Vincosedan
Diacepam Piridoxina Sulpiride Diacepam Diacepam Piridoxina Flupentixol Melitraceno Clorazepato GABOB Piridoxina Diacepam Piridoxina Amitriptilina Medacepam Amitriptilina Medacepam Nortriptilina Perfenacina Diacepam Piridoxina Sulpiride Diacepn Piridoxina Nortriptilina Diacepam Diacepam Piridoxina
107
Tabla 38: Frmacos usados en Atencin Primaria que pueden producir sntomas psiquitricos ANTIBITICOS
Euforia Fatiga Psicosis Suicidio Agitacin Letargo Vrtigo Demencia Alt. comportam Dism. Concentr. Alt. cognitivas Dism. libido Confusin Alt. Percep. color
Sedacin
Ansiedad
Irritabilidad
Encefalopata
Alucinac./delirio
Alter. sueo
Depresin
Antibacterianos
Antimicticos
108
Penicilinas
Cefalosporinas
Cicloserina
Quinolonas
Nitrofuranos
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Trimetoprim/ sulfonamidas
Clofatimina
Rifampicina
Etronamida
Tabla 38: Frmacos usados en Atencin Primaria que pueden producir sntomas psiquitricos (C0nt.) ANTIBITICOS
109
Antimalaria
Antifngicos
Antivirales Aciclovir Encefalopata Foscarnet
Ganciclovir Anfotericina B Ketoconazol Flucitonina Griseofulvina Cloroquina Quinina
Sedacin Irritabilidad Ansiedad Alucinac./delirio Alter. sueo Depresin Psicosis Alt. comportam Euforia Dism. Concentr. Alt. cognitivas Suicidio Agitacin Letargo Fatiga Demencia Dism. libido Vrtigo Alt. Percep. color Confusin
Agonistas 2 Clonidina Guanabenz -metildopa -metilptirosina Guanetidina
Bloqueantes canal Ca++ Diltiazem Amlodipino Felodipino Nicardipino Verapamilo Bepridil Flunarizina Sedacin Insomnio Agitacin Depresin Psicosis Delirio/ alucinac. Mana Hipomana Alter. sueo Ideas suicidas Parkinson Alter. libido Alter. apetito Demencia SEP Letargo Disforia Somnolencia Ansiedad Fatiga
FRMACOS CARDIOVASCULARES
110
FRMACOS CARDIOVASCULARES (Cont.)
111
IECA Antag. Benzapril Captopril Enalapril Fosinopril
Agonistas adrenrgicos Agon. 1
Deplecin catecolaminas Reserpina
Atenolol Propano-lol Nadolol Pindolol
Doxazosina Prazosin Terazosina Fentolamina Sedacin Insomnio Agitacin Depresin Psicosis Delirio/ alucinac. Mana Hipomana Alter. sueo Ideas suicidas Parkinson Alter. libido Alter. apetito Demencia SEP Letargo Disforia Somnolencia Ansiedad Fatiga
Antiarritmicos Digoxina Digitoxina
Nitratosnitritos Tiazidas Benzitiazidas Clortalidona Isosorbida Nitroglicerina Sulfonamidas Acetazolamida Diclorfeamida
Diurticos K+ Sedacin Insomnio Agitacin Depresin Psicosis Delirio/ alucinac. Mana Hipomana Alter. sueo Ideas suicidas Parkinson Alter. libido Alter. apetito Demencia SEP Letargo Disforia Somnolencia Ansiedad Fatiga
112
113
Magnesio
Quinidinas
Amiodarona
Disopiramida
Anest. locales
(Cinconismo) Sedacin Insomnio Agitacin Depresin Psicosis Delirio/ alucinac. Mana Hipomana Alter. sueo Ideas suicidas Parkinson Alter. libido Alter. apetito Demencia SEP Letargo Disforia Somnolencia Ansiedad Fatiga
ANTIINFLAMATORIOS-INMUNOMODULADORES-ANTIHISTAMNICOS
Ansiedad
Agitacin
Psicosis
Letargo
Euforia
Fatiga
Depresin
Sedacin
Alter. sueo
Alucinac./delirio
Deter. cognitivo
Alter. comportam
Ideas suicidas
Alter. personalidad
Depen. psicolg.
Irritabilidad
114
AINES
Corticoesteroi-des
Ciclosporina A
Interferon
Metotrexato
Tacrolimus
Sulfasalazina
Antihistaminicos
Antag. H1
Antag. H2
Cimetidina Famotidina Ranitidina
FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Mana
Suicidio
Ansiedad
Psicosis
Comport. antisocial
Agitacin
Letargo
Alter. personalidad
Alucinacin/ delirio
Alter. sueo
Depresin
Amprenavir
Indinavir
Loppinavir + ritonavir
Ritonavir
Saquinavir
Atazanavir
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Zalcitabina
Zidovudina
Efavirenz
Enfuvirtide
Alter. comport
Dis. concentracin
Somnolencia
Nerviosismo
Confusin
115
ANTIPARKINSONIANOS
Euforia
Ansiedad
Psicosis
Sedacin
Depresin
Irritabilidad
Alucinacin visual
Alucinacin/ delirio
Alter. sueo
Dis. concentracin
Alt. cognitivas
Hipomana
Agitacin
Acatisia
Agitacin psicomotora Fatiga
116
L-DOPA
Carbidopa Benserazida
Agonistas dopasminr-gico
Apomorfina Bromocriptina Cabergolina Lisurita Pergolida Ropinirol Pramipexol
Amantadina
Inhibidores MAOB
Selegilina
Inhibi-dores COMT
Entacapona
ANTIPARKINSONIANOS (Cont.)
117
Antimuscarni-cos
Benzotro-pina
Biperideno Orfenadrina
Benzexol
Prociclidina
Sedacin Irritabilidad Ansiedad Alucinacin/ delirio Alucinacin visual Alter. sueo Depresin Psicosis Euforia Dis. concentracin Alt. cognitivas Hipomana Agitacin Acatisia Agitacin psicomotora Fatiga
ANTIEPILPTICOS
Euforia
Ansiedad
Psicosis
Suicidio
Sedacin
Agitacin
Letargo Fatiga
Alt. sueo
Irritabilidad
lucinacin/ delirio
Depresin
Alt. comportam
Alt .cognitivas
Alter. emocionales Confusin
118
Fenobarbital Fenitona Primidona BZDZ Hidantonas Etosuximida Valproato Carbamacepina Vigabatrina Topiramato Tiagabina Levitiracetam Gabapentina Lamotrigina
OTROS
Depresin Hipomana o mana Cambios comportamentales Psicosis paranoides o esquizofreniformes Alucinaciones y/o delirios
Sedacin
Pesadillas y sueos vividos
Alopurinol Analgsicos opioides Anticolinrgicos Anticonceptivos hormonales Antiemticos fenotiacnicos Calcitonina Corticosteroides Cotrimoxazol Estrgenos Gemfibrozilo Hormonas sexuales Misoprostol Simapticomimticos descongestionantes nasales Subsalicilato de bismuto
119
Interacciones de la metadona
Debido a que cada da es ms frecuente que el mdico de atencin primaria deba a atender a toxicmanos, consideramos interesante que conozca las interacciones ms importantes de la metadona: Aumentan niveles plasmticos de metadona: Fluvoxamina Paroxetina Fluoxetina (generalmente sin significado clnico) Anti-retrovirales que inhiben a las proteasas Eritromicina Ketoconazol Diminuyen niveles plasmticos: Rifampicina Fenitona Carbamacepina
Interacciones: Resumen
Las interacciones tericas no siempre tienen relevancia clnica Cuidado con Anticoagulantes Antiarrtmicos Antiepilpticos beta-bloqueantes Nuevos antihistamnicos Opiceos
120
Hipoglucemiantes orales
Bibliografa
Azanza JR (1994): Gua prctica de psicofrmacos, opiceos y drogas de abuso. Ed: J.R. Azanza. Ediciones Roche, Madrid. Base de datos del medicamento (abril, 2003). Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Gubert J y cols (2006): Los que Ud. siempre quiso saber de los psicofrmacos y nunca se atrevi a preguntar. Ed: J. Gibert. Aula Mdica. Madrid. Ereshefsky L, Overman GO y Karp JF (2002): The 1996 black book of psychotropic dosing and monitoring. MBL Communications, Inc., Nueva York. Consenso sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio. Adis Internacional, 2002. Stahl SM. (2005): Essential Psychopharmacology: The prescribers guide. Cambridge. Pies RW. (2005): Handbook of essential psychopharmacology. American Psychiatry Publishing Inc.
121
www.wyeth.es
123

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Gua de dosificacin y manejo de los frmacos para atencin primaria

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Clobazam Clomipramina Clonacepam Clorazepato Clordiazepoxido

10-30 25-250 1,5-20 (1) 15-90 15-300

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Doxepina Doxilamina Duloxetina Escitalopram

25-300 25 60-120 10-20

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Halazepam Haloperidol Hidroxicina Imipramina Ketazolam Lamotrigina

60-160 1-100 25-100 50-300 15-75 100-200

Levomepromacina Litio Loprazolam Lorazepam

25-250 600-1800 1-2 1-10

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Maprotilina Mianserina Midazolam Mirtazapina

25-225 30-200 7,5-15 15-45

Olanzapina Oxazepam Oxcarbamacepina Paroxetina

2,5-20 30-120 600-2400 20-50

Perfenacina Periciacina Pimozida Pinazepam

12-64 20-75 1-20 5-20 100-200/mes

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Tiaprida Tetrazepam Tioproperacina Topiramato Tranilcipromina Trazodona Triazolam Trifluoperacina Trimipramina

100-800 25-100 5-40 200-400 30-60 150-600 0.125-0.5 2-40 50-300

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Zaleplon Ziprasidona Zolpidem

10 40-160 (4) 5-10

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Tabla 2. Indicaciones y concentraciones plasmticas de antidepresivos.

depresin, bulimia, enuresis nocturna, neuralgia postherptica

Amoxapina BupropiOn Citalopram

200-600 < 100 -

Doxepina Duloxetina Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina

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Tabla 2. Indicaciones y concentraciones plasmticas de antidepresivos. (Cont.)

Mianserina Mirtazapina Moclobemida Nortriptilina Paroxetina

Reboxetina Sertralina Tranilcipromina

Venlafaxina Venlafaxina Retard Viloxacina

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Tabla 3. Dosis de antidepresivos.

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Tabla 4. Parmetros farmacocinticos de los antidepresivos ms utilizados.

Clomipramina 17-28 Duloxetina 12

Escitalopram 27-32 Fluoxetina 48-72

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Posibles efectos indeseables de los antidepresivos ms prescritos

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*Por lo menos en uno de los componentes del grupo

Tabla 8. Efectos indeseables cardiovasculares de los principales antidepresivos.