COLECISTOPATAS

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La colecistilis gangrenosa
Dr. JUAN LLUCH CARALPS
Profesor de la Facultad de Medicina. Comandante Mdico H. del Cuerpo de Sanidad Militar
De la Real Academia
L
AS lesiones de la vejiga, sean o no calculosas, pueden ser de colecistitis agu-
da, agudsima, serosa, purulenta, hemorrgica, septicmica, sola o
bien gangrenoas perforada. Las infecciones agudas de la vejiga biliar se pro-
pagan a las vas biliares dando lugar a las angiocolitis que pueden llegar hasta
a la colangitis.
La angiocolitis acostumbra a ser la complicacin ms frecuente y grave, gra-
ve porque est amenazada la clula heptica, por las altas temperaturas y grave
por la colemia.
La colecistitis gangrenosa es grave desde el principio y aumenta la gravedad
con la duracin.
No hay que olvidar que en general la colecistitis gangrenosa perforante so
breviene en individuos que rara vez presentaron lesiones de colecistitis y que
las agudizaciones de las colecistitis jams alcanzan la gravedad e intem::-
dad de las anteriores.
Cmo diferenciar esta colelcistitis gangrenosa de la colecistitis sptica, txica
e hipertxica? En general sta va precedida siempre de crisis dolorosas de la
vescula y hasta pasadas horas o das no sobrevienen los fenmenos de septice.
mia o toxemia. La colecistitis gangrenosa -10 es desde el principio y al estallar lo
hace ruidosamente con grave cuadro general y matando en pocos das. La coleo
cistitis ,sptica aparte de las formas hipertxicas puede evolucionar ms lentamen
te. En la colecistitis gangrenosa se impone la lesin local, con el dolor intenso y
el cuadro grave de intoxicacin rpidamente desarrollado. E nla colecistitis sp-
tica aparte de las formas hipertxicas, pueden evolucionar ms lentamente.
Como hacamos notar anteriormente, el cuadro que presenta un enfermo eJe
colecistitis gangrenosa es grave, fenmenos dolorosos intensamente en la regin
vesicular, temperaturas altas y un cuadro de toxemia: todos estos signos nos
hacen sospechar el diagnstico y la amenaza de una perforacin de vejiga.
Hay que tener en cuenta que los enfermos oue han sufrido diferentes pous-
ses colecistticas no estn tan expuestos a las perforaciones en peritoneo libre.
El cuadro de la perforacin de la' vejiga biliar en sus comienzos presenta
mucha semejanza con la perforacin gastro-duodenal aguda, con todo la localiza
cin mxima del dolor y de la defensa muscular en el hipocondrio derecho, pue-
den hacer sospechar la perforacin colecisttica. El dolor violentsimo e irresisti-
ble, hasta para los enfermos acostumbrados a'los acerbos dolores del clico he-
ptico y la intensa defensa muscular bastan para aconsejar la laparotoma, el es-
tado del pUlso carece de valor en el diagnstico precoz a veces puede observarse
bradicardia en las primeras horas por la reabsorcin de las sales biliares. Debe
eRtablecerse tambin el diagnstico diferencial con la pancreatitis aguda, tanto
ms cuanto que esta ltima aconseja una abstencin operatoria, el cuadro clnico
es distinto en la pancreatitis. El pulso 8e afecta rpidamente y falta la contrac-
tura de la perforacin.
En algunos casos puede inducir a error la topografa de la vescula biliar o
del apndice inflamado y as la vescula biliar puede ascender hasta la fosa ilaca
derecha y el apndice situado en el hipocondrio derecho.
De Quervain hace constar el valor que puede tener para el' diagnstico dife-
rencial entre la colecistitis y la apendictis la topografa elevada de la localizacin
exacta del dolor! y de la defensa muscular y asi dice: Hay apendicitis cuando en
una inflamacin situada por encima de la lnea espino-umbilical, la matidez, el
dolor y la defensa muscular ocupan el fl.anco por fuera del borde externo del
msculo recto anterior del abdomen y coleciRtitis si la inflamacin se desarrolla
por el contrario por dentro de esta lnea. En los casos lmites se trata general-
mente de la apendicitis cuando la matidez se extiende hasta el flanco; de colecis-
titis si se comprueba un sonido timpnico a la derecha de la regin dolorosa.
En la colecistitis gangrenosa lo mismo que en las dems formas de colerif'-
titis, la ictericia no es ms que un sntoma secundario que no pertenece al cuadro
de la colecistitis y su aparicin aunque no sea ms que transitoriamente, indicar
la existencia de una inflamacin flemono8a que desde la vescula biliar se ex-
tiende a las vas biliares, determinando la obstruccin temporal de ltimas.
Marzo d, 1946 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 163
La perforacin de la vescula biliar es consecuencia de la ulceracin circuns-
crita o extensa de dicha vescula, la compresin ejercida sobre la pared por un
clculo biliar puede ser la causa de la perforacin, pero no lo ha de ser necesa-
riamente. Tambin la perforacin de un absceso parietal de la vescula o un abs
ceso pericolecisttico cuando no ha formado suficientes adherencias puede condu-
cir a la peritonitis aguda difusa (Quervain).
Muchos casos han sido. descritos. Mac Williams: Medical and Surgical Reports
of the Presbyterian Hospital New York, tomo IX, p. 387, junio 1912, cita 108
casos de perforacin aguda del sistema biliar en la cavidad peritoneal libre. Kri-
tich (Belgrado) cita varios casos en una comunicacin presentada al Primer Con
greso Yugoeslavo de Medicina Operatoria (Belgrado, 57 septiembre 1911).
Et Dr. RIBAS en la Revista de Ciruga, enero 1931,- cita tres casos de peritonitis
biliar por perforacin pequesima de la vejiga biliar.
Este mismo autor presenta un caso cedido por el Dr. F. Solervicens de un
enfermo con paratifoidea de largos prdromos. En la convalecencia, fuerte dolor
en el hipocondrio derecho acompaado de gran plastrn inflamatorio de probable
origen vesical que a los pocos das se redujo quedando ligeros dolores. Vejiga
dolorosa a la presin y dilatada. Al mes de estar ya convaleciente, nota -ligero
dolor de vientre qUe se hizo ms intenso. Vmitos biliosos. No orina, se suprimen
las deposiciones y emisin de gases. Autopsia. Lquido purulento intraperitoneal
ligeramente verdoso muy abundante. Gran epipln muy congestionado y lleno de
pequeas vegetaciones fibrinosas. La vejiga biliar, algo dificil de encontrar, tiene
en su cspide una perforacin del tamao de una moneda de dos reales, hallnao--
se en su interior un clculo redondeado, blando, negro y del tamao de una mora
que probablemente dada su situacin cerca del conducto cstico, obturaba este con
ducto. Vejiga libre en la cavidad peritoneal sin adherencias.
Miller publica un trabajo en Anal sof Surgery, yol. XCII, nm. 4, octubre 1930,
pginas 644648. - Reunidos 200 casos de colecistitis agudas en el 80 % ha notado
la presencia de clculos, 37 % sin adherencias y mortalidad 13 %. En los casos
seguidos de muerte ha observado la perforacin en un 30'1 %, siendo la inter
vencin en unos casos.la colecistectona y en otrol'l el drenaje.
Graham Anals of Surgery, vol. XCIII, nm. 6, junio 1931, p. 11521155. Sobre
198 casos de colecistitis aguda operados en 10 aos. 20 casos operados dentro de
las 48 horas. 178 casos operados despus de las 48 h. La comparacin respectiva
demuestra los hechos siguientes:
1.' En los casos operados precozmente no hay ninguna muerte. 5 % en los
casos de coincidencia con pancreatitis aguda y ninguna en los casos de colecistitis
aguda pura.
Complicaciones post-operatorias raras, 5 %.
2.' En los operados tardamente, mortalidad 6 %.
Complicaciones, 18 %.
Otros trabajos interesantes:
Cholecystite aigue et prforation. E. Starr Judd et J. R. Phillips.
Cholecystite aigue (Anal s of Surgery, vol. 99, n.' 6, juin 1934, p. 500-513
A. S. W. Tourof! (New York).
Cholecystite algue. Anals of Surgery, vol. XCVIII, n.' 3, septembre 1933, p
ginas 359-361).
J. Dural (Le Havre) (Rapport de P. Brocq). Cholecystite calculeuse. Bulletin
de Chirurgie, tomo LIX, n.' 1415, avril 1933, p. 591-599.
Enfermo diagnosticado de lcera gstrica perforada. La operacin practicada
a las 19 horas descubri una colecistitis calculosa aguda con una placa de esfacelo
a nivel del cstico. Edema en la cabeza del pncreas y del pequeo epipln.
Mayo W. J. A. Short Discussion on Surgery of the Gall Blander. S. G. C. O.,
vol. XIII, p. 46, 1926.
Alexander. Acute perforation or Rupture of the Gall. Bladder. Anals of Sur-
gery n.' 5, voL LXVI, p. 765, november 1927.
Colp. Acute pancreatitis. Annals of Surgery, n.' 3, voL XCI, p. 392. Mrch 1930.
Wilensky: The Surgical Aspects of Diseaf.e of the Biliary Tract. Am. J. Med. Se.,
nmerq 1, voL CIXIV, p. 44, july 1922.
Judd and Mentzer. Clolesterosis of the Gali Blandder California und Western.
Med. vol. XXVII, p. 337. 1927.
164 rlNALES DE MEDICI NA Y CIRUGI A
Vol. X I X _ N.O 9
Nosotros presenta mos u n caso de colecistiti s ga ngrenosa . Enferma P. A ., de
55 aos, I ngr'esa el e urgencia en el Hospital Clnico,
Diagnstico clni co : per'itoniti s genera li zada.
Operador, Dr. LIuch. Ay udant es : Dr. Masca r y DI' . Grau .
Diagnstico oper a torio: colecis titis gangrenosa ,
Al abrir el pel' il oneo se encuentra la cavidad a bdomina l in vad ida por gran
ca ntidad de h ilis y pus : se diri ge la ex ploracin a la vej iga bili a r, a pareciendo sta
muy di latada , de! tama rio de un )uo, a pa r eciendo muy adherida a l d uodeno y
epipl n, co n una peque>l Z0na necTti ca a nivel del fondo ves icul a r ~ . el e la que
mana bi lis; la liber acin, , leiJic1 o iI las adher encias, es laboriosa. Procerlimi ent o
em plearlo: coiecistectom la dC'ja nelo d renaje, (\' el' fOlOgra f a.1
En la pi eza se ('omprll(' il u nas pa r edes muy edemaHbas ." u n n mero consi,
de ra bl e d0 ('< lcul os, L,I d he' re'n('i a d uoden,lI nos hace f' econlar los casos de cole
c ist iti s s upuradas desc ri tas l'n que deiJidel l la r(, f('r ida ad hel 'C'nci a .,. pe rforacin
l'onseculi"a a veces se origina n la.'; fst ul as enter o bili a r es ]s ms frecuentes las
que corresponden a l d u cieno ( I\: eh rl.
.\'ola: lI l'conl emos que estas formas ga ngrenosas ;'on cn 1:1 co ll'ci st it is como en
la a pendiciti s . fun cin de microbi os anaer'obios, Cuando stos adquieren un gra n
desarroll o dan lugar' a la forma descrit a por Pend i con el nombr E' de Colec'i sl i l i.s
supurada gaseosa opio Jn eumo coleci slitio,
Clnica M dica Universitaria de la Facultad de Me dicina de Barcelona
Director , Prof. A. Pedro-Pon s
Tumor mixto de rin, tipo adenocarcinosarcoma
embrionario, en un muchacho de 16 aos, con infantilismo,
hipoglucemia e hipocolesterinemia
Diagnstico clnico errneo de cirrosis heptica juvenil.
Dres. P. FARRERAS VALEN TI y F. CISCAR RIUS
1. Hl STOHlA CLINl CA. - Se tra ta de u n muchacho de 10 a llos de edad,
vendedor de pescado, s in a ntecedentes de impor tancia .
a) A narnnesis. - LoS prime r os si ntomas de la enfermedad apa r ecie r on en fe-
br er o de 1942 con u na cris is lumb lg ica cuya fase dur unos tres d as, r e-
pit.i ndose desd e entonces con Est as lumIJa lg ias locali zadas sobre
todo en el lado del'echo, se irrad iaban hacia el abdomen. La primer a cr is is se
ucompa de emi s in de orinas r oj izas. de se r Iwmat ricas, y luego,
por es pacio de dos o tres meses, a menudo elimi naba orinas hiperpigmentadas.
Si g ui tra ba ja ndo en su ocupacin de vender pescado, sa lvo cie r t.os das que debi()
j uarda r ca ma pul' s u estado lumb lg ico.
E n junio el e 1943 empez a nota r sensacin de hinchazn epi gstrica, con es-
t.re ll imi ento. a no r exia, gra n ca nsancio y adelgazami ento. Ta mbin acusaba pcs,l(lez
en las piernas. molest ia q ue desapa r eca al poco r a to de g ua r da r r eposo. Al mes
se a ll ldc'n l'cl em:s ma leola r es f'a ncos que pr ogr C'sa ron e n sent ido proxi -
ma l, ll ega ndo hasl<i 1,IS r od ill as ; se acentuaba n a l andar, menguando con e l dec -
hito su pino. Concomilantcmente r egist r a febr cu la. A pesa r ele loela esta sintoma-
tnloga , el pac ient e s igui t r abajando hasta su i ng r eso en agosto ele ]943 en la
Cl ni ca '1 rli ca del Profesor Dr. A. Pedro Pons .
h) E.l'plrrocil/. - E n r elac in con tl edad ele ]6 a llos. prr'sc'nta!Ja u n el E'S,I ITO-
110 cor por a l. y ta ll a ( 1 m. 46 cm.) defi citar ios (Fig. l). Su fac ies e r a la mpa,
Fij,.! . 1 - Obsrvese b G1IF tituci n infant il , con
de vd lo, el Jes:1rroll o muscubr
y 1.\ rr0 lllin t: ncia del ahdomen
Fi).! . 2-Ll IUIll0J":1ci n
c0 r1 :1d:1 pt'l r 1:1 mi l :1u
y :1bit:rta
Fi g. 3-La masa (umora l y s u rel acin con di v ersas vsceras rraco-abdominales
-?...z,.....;"
-''0::----
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lr-,.Lm
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Fig. 4-Esquema de la figu ra 3
Marzo de 1946
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA 167
la piel rugosa, seca, de tinte plido pero no ictrico. El tronco delgado, los miem-
bros grciles, la musculatura hipotrfica Los caracteres sexuales propios de 00
edad estaban poco desarrollados. Ausencia de vello puberal en axilas, pubis, etc. Su
psiquismo, en cambio, corresponda al de un hombre adulto. En resumen, Ele tra-
taba de un caso de infantilismo, con eE)caso desarrollo sexual, sin dficit psquico.
Mostraba atrofia de un globo ocular, consecutiva a oftalmia supurada que su-
fri durante la guerra, coincidiendo con una forunculosis.
Los lmites pulmonares de ambas bases, se mostraban elevados a causa de la
distensin abdominal.
El abdomen del enfermo estaba notablemente abultado, especialmente en la
regin epigstrica que en decbito sobresala por encima del nivel esternal. La cica-
triz umbilical estaba extrovertida, y en las regiones parieto-abctominales laterales
aprecise una circulacin venosa complementaria tipo porto-cava muy manifiema,
de curso ascendente. Exista ascitis que dificultaba la palpacin del abdomen. Sin
embargo, por peloteo se not en hipocondrio derecho una gran masa dura, del
tamao de una cabeza 'de recin nacido. de superficie lisa y borde inferior preciso,
que desde el epigastrio se prolongaba hacia el Vaco derecho, dando la impresin,
por su situacin y caracteres, de un hgado hipertrofiado.
El bazo no se palp. En el sistema nervioso no se apreci nada anormal.
e) Datos de Laboratorio. - En la orina y su sedimento nada de particular.
En el lquido asctico puncionado se registraron 13 gr. de albmina por litro; Ri
va Ita dbilmente positivo. L a ~ reacciones serolgicas proplas de la lues eran nega
tivas. Hipoglucemia de 0'60 gr. por mil, inmodificable por la adrenalina. Hipoco-
lesterinemia de 0'51 gr. por litro Rosa de Bengala: 8 mgr. de retencin. Reacci6n
de Takata-Ara positiva. Banda de coagulacin de Weltmann de 9. -Xeaccin de
Caso ni negativa.
n. ESTUDIO DIAGNOSTICO. - Con todos estos datos se sent el diagnstico
provisional de cirrosis heptica juvenil. La interpretacin etiolgica de la misma_
se dej en suspenso, pues el paciente no era lutico y menos alcohlico. Aten
diendo, pero, a que en' las anamesis del muchacho existan antecedentes de foruncu-
losis y supuracin ocular izquierda sufridos durante la guerra, coincidiendo con
subalimentacin global, y como sea que en nuestra Clnica Mdica hemos observado
relaciones entre las insuficiencias alimenticias y las cirrosis hepticas, se supuso
que quizs' era la: hipo alimentacin uno de los factores de esta cirroE)is.
Se pens asimismo en la enfermedad de V. Gierke, pues el paciente presen-
taba la triada sintomtica de esta afeccin, esto es: el infantilismo, la hepatome-
galia (sin esplenomegalia) y la hipoglucemia resistente a la adrenalina. Sin em
bargo, este diagnstico fu descartado al comprobar la evolucin maligna del pro
ceso, la fiebre y la silueta no agrandada del corazn.
El resultado cirrtico de las pruebas funcionales de laboratorio nos hizo
tambin eliminar el diagnstico de sarcoma heptico, al principio sospechado.
a) Evolucin. - El paciente guard cama en la Clnica' por espacio de dos
meses, durante los cuales fu puncionado cuatro veces, porque su ascitis se re
producia rpidamente. Nos llam la atencin su fiebre irregular que juzgamos
como seal evolutiva de la cirrosis de marcha rpida hacia la caquexia. Tres
das 'antes de morir el enfermo fu invadido por una ictericia grave, edema infla-
matorio det escroto y de ambos muslos, datos que nos hicieron sospechar una
trombosis de la vena cava inferior.
b) Necropsia. - En el abdomen exista una tumoracin de 1.900 gr. de, peso,
situada inmediatamente por encima del rin derecho (fig. 3), de forma de meln,
del tamao de la' cabeza de un nio. Su superficie estaba bien encapsulada y era
de consistencia dura. Al corte era resistente, de color amarillento de yema de, hue-
vo con zonas de aspecto de mantequilla (necrobiticas) y otras hemorrgicas (fig. 2).
Limitaba por arriba con el hgado y diafragma, por abajo con el rin edrecli',
por delante con las asas intestinales, por detrs con la regin lumbar, por fuera
con las paredes abdominales y por dentro con la vena cava (figs. 3 y 4).
Aunque estaba envuelto por una cpsula fibrosa, la diseccin fu un poco labo-
riosa, pues el tumor se encontraba adherido por su cara interna a la vena cava
inferior, cuy.as paredes infiltraba, motivando engrosamiento de este vaso, trombo-
.sis y oclusin completa del mismo en un extensin de unos 8 cm. El trombo
tena el aspecto de ser antiguo. Estaba organizado en su parte superior En cam
bio, por su parte inferior, en las proximidades de la divisin de esta vena, era
de tipo reciente. Desde la cava y sin solucin de continuidad penetraban la infil-
tracin neoplsica y la trombosis en la vena renal izquierda, y a travs de ella
hasta el seno de este rion, formando un magma en el hilio de este rgano, en
cuyo centro existan varios ndulol:J neoplsicos de color amarillo, tamao de una
nuez (fig. 5). Posiblemente toda esta infiltracin neoplsica se haha realizado por
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ANALES Df. MEDICINA Y CIRUCIA
Vol. XIX - N o 9
Fig. S-El r i ~ 6 n izquierdo con la propagaci6n de la neoplasia
Fig.6 - Porci 6n sarcomatos . Clulas alargadas
que se disponen muy irregularmente en haces
mal limitados. Marcada atipia
Fig. 7 - Porcin adenocarcinomatosa . Exi sten
vari os tubos epi telial es cuya forma recuerd.,
bien su ori gen renal
M",uo de 1946
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 169
continuidad. En el hgado, pleura diafragmtica derecha y pericardio existan
tambin ndulos metastsicos. .
c) Histopatologa de la neoplasia. - Nos llam la atencin la diversidad de
los aspectos anatmicos que entraban en su composicin.
Existan zonas de aspecto completamente sarcomatoso, constituido por un
solo tipo de clulas de forma alargada, protoplasma abundante, ncleos ovalados
y cromatina muy finamente reticulada. La atipia daba lugar a que estas clulas se
diferenciasen notablemente entre ellas, llegando a la monstruosidad. Se disponan
en forma irregular y con r: oca tendencia, a al formacin de haces bien individua-
lizados (fig. 6). Intrincndose con estos territorios de tipo sarcoma toso se solan
encontrar pequeos ndulos o regueros de clulas epiteliales grandes, polidricas,
de protoplasma basfilo y tipo carcinomatoso.
Otras zonas mostraban completamente la estructura de un carcinoma renal,
pues en medio de un estroma fibroso aparecan acumulos de clulas epiteliales dis
puestos en forma diversa: desde pequeos ndulos o cilindros, hasta verdaderos
tubos que remedaban considerablemente a los tubuli renales adultos, de los que
Sin embargo, eran diferenciables por los caracteres de atipia celular (fig. 7). Ade-
ms de estos dos tejidos (sarcomatoso y carcinoso) abundaban zonas en necrobio-
sis, y otras hemorrgicas. No fu observada la presencia de fibras musculares lisas
b estriadas ni tejido cartilaginoso, etc. Se trataba. pues, de un tumor mixto de
rin, epitelial y sarcomatoso.
La constitucin histolgica de los tumores mixtos del rin es muy variada.
DELON describe dos casos de ellos que pueden ser considerados como los tipos ms
simples. En el primero predomina, y en forma neta, el tejido fibrosarcomatoso,
estando reducido al mnimum el tejido epitelial. En el i'egundo la neoplasia est
formada casi exclusivamente por tubos epiteliales tipo blastema renal y estroma.
En nuestro caso se combinan estos dos tipos histolgicos, y por ello lo hemos cIa
sificado como tumor mixto renal tipo adeno-carcino-sarcoma.
Es frecuente encontrar en esta" neoplaSias otros tipos de tejidos, 'principalmente
fibras musculares lisas o estriadas, tejido mixoide, cartilaginosou seo, e incluso
derivados ectodrmicos, constituyndose tumores muy complejos a los que se de-
nomina leiomiosarcomas, ademiocondrosarcomas, etc., como, por ejemplo, el caso
descrito por SNCHEZ COVISA y PREZ LISTA de adeno-rabdomioblastoma.
III. COMENTARIO CLINICO. - En este caso, los hallazgos exploratorios de
hepatomegalia, ascitis, circulacin complementaria, etc., y los datos de laborato-
rio, o sea" las. pruebas funcionales hepticas alteradas en el sentido de la cirrosis,
con normalidad de la orina, y lquido asctico con 13 gr. de albmina, no" hizo sen-
tar el diagnstico provisional de cirrosis heptica juvenil.
El hecho de que un tumor renal pueda remedar la semeitica clnica y humo-
ral (funcional) de una cirroris heptica, nos sorprendi sobremanera. TETA U, en
5U tesis sobre estas neoplaSias renales refiere una serie de diagnsticos diferencia-
les en relacin con mltiples enfermedades de vientre, pero no con la afeccin
hepatocirrtica. Tampoco la menciona K!ELLENTHNER. En esta ocasin fall la ex-
ploracin palpatoria, debido a la dificultad que ofrece la palpacin profunda de
los abdmenes ascticos. La palpacin renal debe siempre ser cuidadosamente rea-
lizada en todo abultamiento abdortlinal, y el olvido de esta precaucin puede ser
muy lamentable: efectivamente, en este tipo de neoplasias, el tumor de contacto
lumbar es casi siempre el primer y principal sntoma de la enfermedad (GUILLET,
ISRAEL, etc.).
Los tumores mixtos de rin pueden observarse en recin nacidos e incluso en.
fetos a trmino (DIENTS). No son raros en los nios de hasta 5 aos de edad: se
gn BROCA constituyen el 75 por 100 de las neoplaSias en los nios menores de tres
aos, y segn PACKARD, el 30 por 100 de todos los tumores de la infancia. A partir
de los 10 aos son ms bien raros, siendo menos frecuentes en los adultos.
Es de notar la normalidad del sedimento urinario y del func.ionatismo renal,
a pesar de las lesione" que existan en estos rganos. Al principio de la enfermedad
el paciente elimin orinas rojizas sospechosas de ser hematricas. De todas mane-
ras las hematurias no son muy frecuentes en esta afeccin infantil. TADDEI cree
que en l o ~ nios slo se presentan en un 6-7 por 100 de los casos. Son, en cambio,
frecuentes en las neoplasias de los adultos. Tampoco es frecuente la lumbalgia
como la de nuestro enfermo. El dolor segn WALKER, .. TADDEI, ALBARRN e IMBERT,
slo se presenta en un 15 por 100 de los casos. y con todo, al principio suele ser
poco' intenso: generalmente' slo es una sensacin de pesadez o de tirantez dieten-
siva. Unicamente ms adelante es cuando aparecen los fuertes dolores.
La infiltracin neoplsica de las venas cava y renales es frecuente en las
neoplasias de esta regin. TILLISCH, HABEIN y HENTHORNE, describen siete casos, pu-
diendo incluso propagarse la neoplasia por la cava inferior hasta alcanzar el co
1'<tzn derecho (WOODRUFF y LEVINE).
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ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
Vol. XIX N.o 9
Es llamativo el hecho de que el enfermo, a pesar de las lesiones infiltrativas
y trombticas de sus gruesos troncos venosos abdominales, no sufriera embolia
pulmonar alguna. Las metstasis venosas son tpicas en esta afeccin y se presen-
tan en un 38 por 100 de los casos segn WALKER. La ascitis, la circulacin colate
ral y los edemas son fenmenos obstructivos que ya fueron descritos en estos tu-
mores por LECENE. La ictericia grave final del paciente obedeci probablemente
a una constelacin de factores taleS como; la compresin del hgado, la5:' metstasis,
las lesiones venosas oclusivas, la. caquexia progresiva con hipoproteinemia, y qui-
zs tambin a la accin txica de los metabolitos procedentes del tumor, dando
lugar todo ello, a una degeneracin del Jobulillo heptico que pudo ser histopatol
gicamente comprobada.
La falta de varicocele sintomtico no es raro en los nios. Las equimosis es-
crotales y el edema de ambos muslos que aparecieron, tenan su origen en la
trombosis de la vena cava inferior. La fiebre fu producida por la neoplasia. Nos
limitamos a consignar como datos de laboratorio de difcil explicacin, la hipo-
glucemia de 0'60 gr. por mil, inmodificable por la adrenalina, as como la hipoco-
lesteri.nemia (0'51 gr. por mil).
IV. ORIGEN DE LOS TUMORES MIXTOS DEL RION. - El rmon procede
de la unin de dos esbozos: 1.' el esbozo uretral nacido del cuerpo de Wolf, que
ciar lugar a la pelvis renal, clices y tubos excretores, y 2.' el blastema renal.
MASSON y otros autores han atribudo el origen de los tumores mixtos a una
metaplasia de las clulas epiteliales; es decir, admiten que estas clulas por des.
diferenciacin podran dar origen a las clulas mesenquimatosas. Sin embargo, esta
teora no es aceptada por la mayora de los autores.
Segn la antigua teora de CONHEIM sobre el origen de los tumores en gene
ral, stos tendran su gnesis en el desarrollo tardo de restos embrionarios que
habran quedado aislados en el seno de los rganos ya diferenCIados. RIBBERT ad-
miti este mecanismo, pero no exclusivamente, pues opinaba que las neoplasias
tambin pueden surgir a partir de clulas epiteliales ya diferenciadas.
La idea de que los tumores mixtos de rin tienen origen en restos embrio
narios del blastema renal que permanecan sin evolucionar, ha sido aceptada por
ZAHN, LEoPoLD y FARR, LEcENE, etc. Otros autores como EBERTH y HIRSCHFELD creen
que la inclusin embrionaria originad ora de la neoplasia procede del conducto de
Wolf. En cambio, el hecho de que muchos de estos tumores contengan fibras mus-
culares lisas o estriadas hizo suponer a WILM que su origen estara en los restos
del miotomo o del esclerotomo.
POSIBLE RELACION ENTRE LA NEOPLASIA Y EL INFANTILISMO
En nuestro paciente comprobamos un infantilismo con desarrollo sexual defi
ciente. Seguramente existieron trastornos ontognicos a nivel de las zonas en
donde tiene lugar el desarrollo del rin y de la glndula gonadal, que motivaron
por parte de. las' gonadas un dficit funcional en el establecimiento de losl caracte.
res sexuales secundarios, y por parte del rin, a la persistenCia de grmenes
embrionarios. que ms tarde, por un mecanismo desde luego desconocido, dieron
lugar a la neoplasia.