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PSICOFARMACOLOGA Y TERRITORIO FREUDIANO

Cubierta de Roberto Garca Balza y Marcela Gonzlez Cuadros e infografas: Mara Elena Abugauch Mara de los ngeles Abugauch 1 edicin, 2000
La re pro duc cin to tal o par cial de es te li bro, en cual quier for ma que sea, idntica o modificada, escrita a mquina, por el sistema multi graph, mimegrafo, impreso por fotocopia, fotoduplicacin, etc., no autorizada por los editores, viola derechos reservados. Cualquier uti lizacin debe ser previamente solicitada.

2000 Editorial Paids SAICF Defensa 599, Buenos Aires e-mail: paidosliterario@ciudad.com.ar Ediciones Paids Ibrica SA Mariano Cub, 92, Barcelona Editorial Paids Mexicana SA Rubn Daro 118, Mxico DF

Queda hecho el depsito que previene la Ley 11.723 Impreso en la Argentina. Printed in Argentina Impreso en ..........

ISBN 950-12-xxxx-xx

PRLOGO

Los autores de este libro se proponen realizar una articulacin entre psicoanlisis y psicofarmacologa. Esta propuesta implica la consideracin de las respectivas teoras y prcticas. Consecuente mente el libro consta de una primera parte dedicada a la argumenta cin terica, donde se exponen los fundamentos de ambos cuerpos de hiptesis y se los intenta articular,y una segunda parte,en la cual se presentan casos clnicos y se muestra el trabajo interdisciplinario. Al final hallamos un glosario aclaratorio de los trminos y las abrevia turas en psicofarmacologa usados a lo largo del texto. Los casos estudiados son:un ataque de pnico,un trastorno deli rante paranoico,un trastorno depresivo,un trastorno bipolar,un tras torno esquizoafectivo y un trastorno fronterizo. Se trata de una amplia variedad que condujo a los autores a poner en juego sectores especficos de la argumentacin desarrollada en la primera parte,te rica. Puede advertirse entonces la riqueza de los matices en su des pliegue conceptual,que permite considerar detalles y el conjunto de cada caso, encarado desde ambas perspectivas. Textos como el aqu presentado se hallan insertos en lo que se ha dado en llamar el espritu de nuestro tiempo,signado por las tentati vas de desarrollar,mediante articulaciones interdisciplinarias,una trama mas refinada de argumentos que d cuenta de las complejida des de una realidad resistente a nuestros esfuerzos de inteleccin.La lectura de una exposicin como sta,ambiciosa y compleja,despierta numerosos intereses e interrogantes,entre los que deseo considerar

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inicialmente uno, referido a las relaciones entre teoras correspon dientes a diferentes terrenos,como en esta oportunidad el psicoan lisisylapsiquiatra.Talesrelacionessuelenplantearproblemasepiste molgicos, metodolgicos y conceptuales sobre todo en torno a sus puntos de articulacin e inclusive cuestiones referidas al poder, a la supremaca de una de las partes sobre el resto.A menudo se presen tan soluciones que conducen a interrogarse sobre la validez del tr mino inter, como cuando una prctica determinada queda total mente orientada desde una teora que viene desde otro lugar, con el descarte consiguiente de la teorasobrante.Otra alternativa,igual mente frecuente,es la superposicin acrtica de ambos sistemas te rico-prcticos sin que se realice un trabajo inter-terico de articula cin.Si un trabajo interdisciplinario se propone como algo diverso de un copamiento de un campo prctico ajeno, o de una superposicin acrtica de conceptos y teoras desarrolladas en uno y otro campo del saber,entonces es necesario precisar los nexos internos entre ambos andamiajes de hiptesis. Los autores de este libro han advertido tales problemas y,como se advertir,tienen una propuesta para hacernos.En principio,los auto res ponen en evidencia una amplia y cuidadosa argumentacin al presentar las hiptesis psicoanalticas,por un lado,y las neurobiolgi cas,por el otro.Postulan entonces un primer punto de anclaje articu latorio interdisciplinario en las hiptesis que Freud impuso en el Pro yecto, texto en el cual se da un pasaje notable desde la argumenta cin de un neurlogo hasta el desarrollo de hiptesis psicoanalticas. Lasarticulacionesnoinvolucransloelmarcoterico.Alacercarnos al anlisis de los casos clnicos podemos constatar otro punto de ensamble,correspondientealasformasdepensarlasmanifestaciones clnicas:con los instrumentos del DSM-IV,por un lado,y,por el otro,con laspropuestasfreudianasreferidasalasestructuraspsicopatolgicas, que implican tomar en cuenta fijaciones y defensas.Tambin en estos estudios clnicos se advierte el esfuerzo por establecer nexos en que ambas argumentaciones,la neurobiolgica,que conduce al acto far macolgico,ylapsicoanaltica,queconducealaprcticapsicoterapu tica, se imbrican en la produccin de las prcticas clnicas. Entonces se hace ms evidente al punto central al que se orienta la propuesta de los autores respecto del ensamble entre ambas disci pli nas. En efec to, re sal ta as el vi gor de una pro pues ta que es un

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hallazgo:la de articular las prcticas farmacolgicas y las teoras neu robiolgicas en las que se sustentan, por un lado, con un punto espe cfico de la teora psicoanaltica y su prctica,por el otro.Tal punto de la teora psicoanaltica es el referido a los ncleos txicos.sta es,me parece, una propuesta original y sugerente, que lleva a dar un paso adicional, derivado de su propia lnea de pensamiento: como la far macologa es diferencial,especfica,porque son tambin especficos los trastornos neurobiolgicos por encarar, entonces es posible dis tinguir entre ncleos y procesos txicos igualmente diferenciales.As lo proponen los autores, recurriendo para ello a un lenguaje neuro biolgico, lo cual a su vez constituye un interrogante al campo del psicoanlisis,puesto que tal vez estas formulaciones puedan ser pen sadas a partir de las hiptesis de Freud y sus discpulos de diferentes generaciones. El libro nos propone, en este sentido, un camino a recorrer,en el cual los tropiezos y las rectificaciones son casi inevita bles. Para precisar algo ms el valor del hallazgo de los autores referido al punto de encuentro entre sus teoras y prcticas,cabe destacar que Freud parta del supuesto de que en las diferentes manifestaciones clnicas haba un ncleo de neurosis actual,una estasis pulsional,que se conservaba como ncleo txico. Los autores, que apelan a esta misma argumentacin,sacan de ella un partido sugerente,el cual nos impulsa a repensar psicoanalticamente el espacio intracorporal (en cuyos fundamentos se halla lo central de lo psquico:la vida pulsional y la energa neuronal),as como los nexos intersubjetivos derivados de esta perspectiva. Un texto escrito puede tener muy distintos objetivos (entre otros, ocupar un espacio, oponerse a un enemigo superior en fuerzas, ser reconocido por los pares, impactar y seducir, sacar rditos econmi cos, sostener o repudiar una tradicin), tantos como los complejos deseos humanos, y supongo que el libro que presento (y esta misma presentacin) no escapa a las generales de la ley.Tampoco escapa a estas legalidades universales de la escritura un interrogante por el futuro, por el destino del texto. Slo puedo aventurar, respecto de este punto, un deseo (que tambin abrigo respecto de mi propia pro duccin): que (quizs en parte como efecto de un deseo de trasmitir un pensamiento abierto al intercambio) pueda ser ledo con utilidad a lo largo del tiempo, que el nombre de sus autores figure, como reco

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nocimiento de su valor,en las bibliografas especializadas,mas all de las circunstancias, los poderes en juego y las funciones especficas, inmediatas, de quienes ahora, de una u otra forma, participamos en su produccin.

Dav id Mal davsky Director del Instituto de Altos Estudios en Psi co lo ga y Cien cias So cia les de la USES

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PREFACIO

Uno de los problemas ms importantes de la ciencia y de la filoso fa es el denominadoproblema cuerpo-mente.Su propsito es exa minar la relacin entre el cuerpo humano y aquello que llamamos mentey tambinpsiquis.Su objetivo es descubrir cul es la natura leza esencial de cada uno de ambos. Con muchas variantes, tres son las ms importantes posiciones que encontramos en este tipo de estudios.La primera,elreduccionismo materialista,implica la tesis de que hay slo un tipo de sustancia ltima, la materia, en el sentido fsico de este vocablo, lo que implica que todo aquello que considera mos como psquico es una estructura o proceso constituido por com ponentes corporales,fisiolgicos o conductuales.Otro punto de vista es el del dualismo, que concibe a lo existente como constituido por dos sustancias ltimas irreductibles la una a la otra,lo que involucra que el cuerpo por un lado y la psiquis por el otro son esencialmente autnomos,aunque esto no contradice que haya relaciones especia les y aun causales entre ellos.La tercera posicin,inversa a la primera, es la de que el mundo material es una construccin llevada a cabo dentro del universo de lo mental.Lo cual entraara que el cuerpo no es sino una estructura constituida por elementos mentales,una de las tantas fantasas tiles que tienen lugar dentro de la psiquis o del alma. La ltima de las tres tesis corresponde a la tradicin idealista en la historia de la filosofa, aunque fue tambin la manera de pensar de

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ciertos empiristas como Bertrand Russell en algunos de sus textos. ste es un punto de vista que hoy no es sostenido sino por pocos fil so fos. Por lo cual en lo que si gue no lo to ma re mos en cuen ta. La primera de las formas de pensar corresponde al monismo materialista.Tiene entusiastas partidarios en el campo cientfico. Dentro de la psiquiatra,esta manera de pensar privilegia el papel del cerebro, y favorece en los ltimos tiempos el uso sistemtico de la farmacologa para actuar contra ciertos padecimientos. La posicin dualista tiene una vieja tradicin en el terreno de la teologa. No obstante, desde un punto de vista filosfico y tambin entre cientficos cautos,posee sus argumentos y partidarios.El punto que origina ms controversias es la idea de que la psiquis constituye un mundo especial, y que la psiquiatra debe basarse en estrategias mentales para las terapias.Especialmente esto se advierte en buena parte del campo del psicoanlisis,en el que muchos especialistas ven como verdadero peligro la intrusin de temas corporales, pese a que uno de los mritos de Freud, como tantas veces se ha sealado, fue apartarlapsicologadelatemticafilosficaparasealarlaimportan cia del cuerpo y sus tendencias instintuales en el entendimiento de los procesos psquicos. Las diferencias entre estas concepciones,y en particular la actitud dualista,tienen consecuencias que,desde mi punto de vista,son inde seables.El materialismo ortodoxo ver la psiquiatra como un campo especialmentepositivopara la aplicacinsistemtica de la farmacolo ga,entantoquelosdualistasestudiaranestrategiasmentalistaspara corregir las patologas. El mrito del presente texto de Mirta y Julio Moizeszowicz es el de no rechazar las dos tcticas y vincularlas estrechamente para una uti lizacin sistemtica y provechosa de ambos procederes. Aqu es imprescindible hacer notar que no es necesario ser dualista para con cebir la mente como una estructura con suficiente autonoma y influencia,aunque constituida por un sistema neuronal y ligada a las funciones del cerebro.Esto permite ser materialista,sin dejar de reco nocer aspectos autnomos de esa estructura,y las influencias recpro cas entre el cuerpo y las propiedades de las neuronas y las actividades del sistema psquico. EsinteresanterecordarqueFreud,peseadeclararsematerialista,vio que eso no era esencialmente pertinente para la comprensin de la

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teora psicoanaltica.Desde un punto de vista epistemolgico es nece sariocomprenderquelostrminostericosdeesateoranonecesitan de puntualizacin en lo relativo a la naturaleza metafsica.Lo nico necesario es saber cules son las hiptesis de tal teora, pues ello nos dicecomofuncionaesaestructuraqueconstituyelapsiquis.ParaFreud, esos trminos tericos podrn interpretarse como designando entida des materiales,en tanto que para los dualistas denotaran elementos de su naturaleza puramente psquica.Por eso se ha dicho que su posi cin es metodolgicamente neutral.En el terreno filosfico,l se decla ra monista ontolgico, en tanto que como diseador de su teora es un dualista metodolgico. No se si me atrevera a decir que el presente libro exhibe un dua lismo metodolgico.La importancia que se da al sistema neuronal es muy grande.Y eso lleva a una rica informacin sobre procedimientos farmacolgicos.Pero tambin se describen variables y procesos que intervienen desde un punto de vista psicoanaltico (como ya se dijo, eso no implica forzosamente dualismo).Es notable la profundidad y extensin de los datos etiolgicos y teraputicos que aqu se ofrecen, mostrando los aspectos fisiolgicos por un lado y las variables psicoa nalticas por otro.Considerando cmo se analizan los distintos tipos de patologas, estamos sin duda ante una verdadera enciclopedia detallada, completa y original sobre psiquiatra, coordinando de modomagistrallafarmacologayelpsicoanlisisparalacomprensin de las diferentes clases de patologa psquica. No quiero terminar estas consideraciones sin antes hacer notar los indudables mritos de la Introduccin,en la que se exponen diversas posiciones generales sobre los fundamentos de este estudio,analiza das con detalle y con una notable informacin sobre las neuronas,sus tipos y funciones, y otros temas conexos. En fin,pienso que estamos ante una contribucin cientfica muy importante y singular en nuestro medio, que ser muy til para los especialistasyterapeutas,ademsdeserintrnsecamenteinteresante y original.

Gre go rio Kli movsky Profesor Emrito de la Universidad de Buenos Aires

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INTRODUCCIN. PSICOANLISIS Y PSICOFARMACOLOGA

El psicoanlisis es a la psiquiatra lo que la his tologa a la anatoma: sta estudia las formas exte riores de los rganos; aqulla, su constitucin a partir de los tejidos y las clulas. Es inconcebible una contradiccin entre estas dos modalidades de estudio, una de las cuales contina a la otra. Son entonces los psiquiatras los que se resisten al psi coanlisis, no la psiquiatra. Freud, 1917 (4).

El trabajo interdisciplinario naci como efecto de la prctica.Las pginas que constituyen el presente volumen intentan dar cuenta de esta clnica y de su conceptualizacin del caso por caso en nuestra tarea comn. Considerar el despliegue de cada historia individual como nica propici la elaboracin de articulaciones tericas en su doble vertien te:psicoanaltica y psicofarmacolgica (11).La prctica vehiculiza un camino cuyo objetivo es generar un espacio para la implicacin sub jetiva de quien consulta.Ello es posible slo si se sostiene una tica y una permanente formacin terica.Para el psiquiatra,ubicar su prc tica con relacin a la medicina basada en la evidencia, se torna imprescindible.La misma remite ala integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia cientfica externa disponible, a partir de una bsqueda sistemtica (12). Para el psicoanalista, la investigacin bibliogrfica permanente,la lectura vinculada a dife rentes corrientes ideolgicas,el aporte de otras disciplinas a su cono cimiento,etctera,se constituyen en tareas ineludibles para su prc tica. El mismo proceso,en distintos ejercicios,genera una retroalimen tacin continua entre clnica y teora,propiciando una plasticidad que favorece la construccin de la brjula interior que cada profesional

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requiere para su desempeo. El conocimiento que ha sido meramenteaprendidose torna ope ratorio y,por lo tanto,limita el objetivo de la prctica clnica.La incor poracin de la formacin al circuito psquico-elaborativo se encuentra en relacin directa con el psicoanlisis personal del profesional,condi cin imprescindible para su prctica. Muchas veces,la transmisin idealizada empuja a quien la recibe a ubicarse como esclavo de determinadas ideologas que representan el ltimo grito de la moda. Esto determina que el paciente quede ubicado, esquemticamente, en el lugar del ejemplo de la teora que se sustenta.La clnica es soberanao como Charcot enuncia,frente a la sorprendida mirada de Freud y compaeros:La teora es buena, pe ro eso no im pi de que las co sas sean co mo son. Es desde esta perspectiva que la presente propuesta se ubica por fuera del antiguo circuito de controversias entre psiquiatra y psicoa nlisis.Exclusinquecomprendetantoalas crticas urticantes y repe tidas hasta el cansancio dirigidas a la psiquiatra (en su vertiente nosogrfica y psicofarmacolgica), como a aquellas otras que desde este ltimo ngulo intentan destruir el psicoanlisis. La entrada al siglo XXI y a la globalizacin genera la universaliza cin de posiciones que se constituyen en obstculo para la tarea cl nica del caso por caso. Es el bosque dogmtico el que no deja ver el rbol y, en esa impostura, se pierde el orden de lo nico.Tal vez sera imposible estar exento de este desliz en forma completa. Pero tener en cuenta que la actitud dogmtica puede ser su efecto quiz genere cierta inmunidad y permita mantener prendida la seal que evite la cada en una fascinacin vinculada a la omnipotencia de una determi nada teorizacin. Freud es quien nunca ha podido convencerse de la verdad de la sentencia, segn la cual la guerra es el padre de todas las cosas (4). Estaguerra,vinculadaalconflictoinsolubleneurobiologa-psicoanli sis, parece mantener muy ocupados a psiquiatras, neurobilogos, psiclogos y psicoanalistas (9, 10). Klimovsky seala:
Muchas veces al discutir estos temas aparece cierto tipo de absurda riva lidad, desde el punto de vista epistemolgico, entre la posicin de tipo psicofarmacolgica y las que son de caractersticas ms mentalistas o

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por lo menos ms cercanas al psicoanlisis. Ello lleva a dualismos o a posiciones irracionalmente inconcebibles que, desde el punto de vista metafsico son realmente muy peligrosas (2).

La parcialidad con la que se rescatan prrafos de la obra de Freud para dar cuenta de la certeza de una u otra postura, resulta,muchas veces, pavorosa. Lo escrito por Freud en El malestar en la cultura, podra servir de base a cada uno de estos ejrcitos en lucha, en su afn de expulsar al otro y hacerle jugar,en algunas oportunidades,un rol persecutorio.
Los mtodos ms interesantes de precaver el sufrimiento son los que procuran influir sobre el propio organismo. Es que al fin, todo sufri miento es solo sensacin, no subsiste sino mientras lo sentimos, y solo lo sentimos a consecuencia de ciertos dispositivos de nuestro organismo. El mtodo ms tosco, pero tambin el ms eficaz, para obtener ese influjo es el qumico: la intoxicacin. No creo que nadie haya penetrado su mecanismo, pero el hecho es que existen sustan cias extraas al cuerpo, cuya presencia en la sangre y los tejidos nos procuran sensaciones directamente placenteras,pero a la vez alteran de tal modo las condiciones de nuestra vida sensitiva que nos vuelven incapaces de recibir mociones de displacer (5).

Este prrafo,blasn esencial de la crtica esgrimida por los psicoa nalistas y dirigida a los psiquiatras, intenta denotar el obstculo infranqueable que constituye la sustancia como obturadora de la aparicin del sujeto. Si guien do con el mis mo tex to, tan s lo un ren gln ms aba jo, Freud parece anticiparse a los descubrimientos de la neuroqumica cerebral:
Pero tambin dentro de nuestro quimismo propio, deben de existir sustancias que provoquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patolgico, el de la mana, en que se produce esa conducta, como de alguien embriagado, sin que se haya introducido el txico embriagador.Es muy de lamentar que este aspecto txico de los procesos anmicos haya escapado hasta ahora a la investigacin cientfica (5).

Esta ltima cita podra sustentar el valor de los criterios puramen

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te biologistas, como estandarte de ciertas posiciones psiquitricas. Apelar a uno u otro prrafo en forma excluyente para sostener la ideologa cientfica que se pretende desarrollar,es quitar mrito par cial a la revolucin que implica el psicoanlisis.Ella se despliega tanto en relacin con el descubrimiento del mundo psquico como con el camino que Freud dej abierto respecto de los futuros desarrollos cientficos en el mbito de la qumica neuronal (6).Con relacin a este ltimo aspecto,tener en cuenta slo la primera cita implica negar los importantsimos adelantos en el campo de la neurobiologa y de las neuroimgenes. Klimovsky tambin seala:
[La] clsica separacin entre psicofarmacologa,psicoanlisis y psico terapia, casi no tiene razn de ser, porque cada una de ellas, lo que est indicando es cierto tipo de mecanismos, de vas o de influencias para conseguir ciertos resultados,sin pretender unicidad o exclusivi dad causal, por ello, prohibir o mirar con desprecio la otra vertiente, porque uno est aficionado a dar preponderancia a aquella a la que uno adhiere, es como decir hoy que son incompatibles los relojes digitales con los analgicos (2).

Freud subvirti el orden mdico,haciendo caer al propietario del saber para que la pregunta se desplace en el discurso.El abandono de la hipnosis y la sugestin abri un espacio para que all se instalara la palabra de quien sufre. Palabra difcil de pronunciar, a veces muda convocatoria,para quien intenta el desciframiento y es ubicado en el lugar de hipnotizador poderoso para aliviar el sufrimiento. Es quien escucha, el que debera recrear aquel momento que Freud llev a cabo.Girar la posicin,no hacer uso del poder supuesto. Esto corresponde a una tica que se instala con el psicoanlisis,pero que trasciende su supuesta antinomia con la psiconeurofarmacolo ga. Le Poulichet plantea la convergencia entre el ideal mdico y cierto ideal de las toxicomanas,dado que ambas procuran la sedacin posi ble del dolor de existir. Lo desarrolla como anulacin de un corte entre organismo y lenguaje que, desde la terminologa freudiana, implica la continuidad de un cuerpo biolgico, sin posibilidad o con serias dificultades de transformacin en cuerpo ergeno.Aqu la sus

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tancia,tomada en su sentido general y literal,subvierte el orden de lo humano en su especificidad,en tanto la psique es tratada como rga no.Ideologa vigente en numerosos profesionales de la salud mental que consagran la omnipotencia de la sustancia (7). En re la cin con es to Sacks di ce:
La neuropsicologa, como la clsica neurologa, trata de ser entera mente objetiva; su gran poder y sus avances provienen de esta posi cin. Pero la criatura viviente y especialmente el ser humano es del principio al fin un sujeto, no un objeto. Es precisamente el sujeto, el yo viviente lo que es excluido de la neuropsicologa (13).

La generalizacin,que de por s es aberrante,muestra su efecto no slo en este caso. Tambin cuando la omnipotencia se consagra al orden de una teora (incluidos ciertos embanderamientos pscoanal ticos), las consecuencias suelen ser nefastas. Dos vertientes de un mismo acto, que anulan aquello de que se ocupa: el sujeto humano. El problema no parece ser entonces ni el medicamento,ni la palabra, sino el lugar que cada uno de ellos ocupa, con relacin a la posicin de quien pon ga en jue go su uso.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Agresti,A.:Introduction to Categorial DataAnalysis,NuevaYork,Wiley and Son, 1996. 2. Aguinis,M.;Avenburg,R.;Fiorini,H.;Klimovsky,G.;Moizeszowicz,J.,yVia le,G.:Psicofarmacologa,psicoanlisisypsicoterapias.Aciertos,dificulta des y problemas de la prctica clnica y terica, Actualidad Psicolgica, 18, n 198, 1993. 3. Cochrane,CollaborationGroup:OvidOnline,http://www.demo.ovid.com. 4. Freud,S.:Conferencia16.Psicoanlisisypsiquiatra,enObrasCompletas (OC), Buenos Aires, Amorrortu, tomo XVI, 1984. 5. Freud, S.: El malestar en la cultura, OC, to mo XXI, 1984. 6. Glassman,A. H.; Shapiro P.A.:Depression and the course of coronary artery disease, American Journal of Psychiatry, 155: 4-11, 1998. 7. LePoulichet,S.:Toxicomanaypsicoanlisis.Lanarcosisdeldeseo,Buenos Aires, Amorrortu, 1992. 8. Medline on Silver Platter: U.S. National Library of Medicine, 1999. 9. Moizeszowicz,J.:La psicofarmacologa como parte del proceso psicote raputico, El Campo de las Terapias, 3: 16-20, 1992. 10. Moizeszowicz,J.:Psicofarmacologa psicodinmica IV.Estrategias tera puticas y psiconeurobiolgicas, Buenos Aires, Paids, 1998. 11. Ostow,M.:The PsychodynamicApproach to DrugTherapy,NuevaYork, Van Nos trand Rein hold Com pany, 1979. 12. Sackett,D.L;Richardson,W.S.;RosenbergW.,yHaynesR.B:Evidence-ba sed Medicine.How to PraxisTeach EBM,Londres,Pearson Professional Limited, 1997. 13. Sacks, O.: A Leg to Stand on, Lon dres, Duck worth, 1984.

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1. APARATO NEURONAL Y PSICONEUROBIOLOGA

1-1. INTRODUCCIN

La teora psicoanaltica, en su progresiva constitucin interna, marca un proceso de cualificacin creciente.Esta metapsicologa se edifica a travs de una triple vertiente:tpica,dinmica y econmica. De estos aspectos constitutivos,slo el ltimo describe los caminos y vicisitudes de una cantidad cualificada,es decir,de una particular cir culacin de la libido en el aparato psquico. Lo puramente cuantitativo es un remanente final de lo econmico. Es un resto que cae fuera, tanto del aparato psquico como de la con ceptualizacin de la metapsicologa.Sin embargo,en los orgenes (11), comoenescritosmuyposteriores(19),Freudintentaundesarrollote rico de lo cuantitativo (figura 1). Por sobre todo,se interesa en el proceso particular que transforma eso cuantitativo en un orden de cualidad.l investiga esa misteriosa caja negra que es la mente humana,dentro de la cual se desarrolla la transformacin.La cualidad es el final del proceso.Ella ser concep tualizada en sus futuros desarrollos tericos, ubicada en diferentes niveles tpicos y en determinadas circulaciones econmicas. En una carta que dirige a Fliess (9) define la construccin del apa rato neuronal que est desarrollando en el Proyecto de psicologa, co mo una m qui na que de un mo men to a otro po dra echar se a andar sola.Esta concepcin era compatible con la formacin cientfi ca de Freud,dado que provena de la escuela fisicalista de Helmholtz,

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Figura 1

que intentaba explicar la conducta humana en trminos fsico-qumi cos. Entre esta mquina y La interpretacin de los sueos (13) se interponen la muerte del padre de Freud y el comienzo de su autoa nlisis. ste es un momento crucial que produce un corte. Su conse cuen cia se r que el or den de lo neu ro l gi co y su apa ra to que den relegados. Klimovsky seala:
[...] el neurlogo Freud (que lo fue,decididamente hasta 1890) advier te paulatinamente las dificultades de la neurologa tradicional para entender los problemas ligados a la psiquiatra y cmo, poco a poco, compagina una serie de nociones vinculadas con la psicologa hasta que,finalmente y despus de muchos aos aparece,como se advierte en La interpretacin de los sueos, un mundo terico que poco tiene que ver con la ciencia neurolgica tradicional de la que haba partido. Se ha consumado entonces,finalizado el proceso,una ruptura episte molgica: ha surgido el psicoanlisis (28).

Sus desarrollos neurolgicos tambin encontraban un tope, en relacin con el mtodo experimental,ya que no contaba con recursos adecuados para la constatacin.Finalmente,Freud se afana en que el Proyecto quede oculto. La prdida de esta mquina material, pro mueve el desarrollo de las investigaciones freudianas en un mbito que trasciende lo concreto. Aqu nace lo psquico que reviste y envuelve los circuitos neuronales,pero que,al mismo tiempo,es sos

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tenido por ellos. Algunos autores sealan que el problema central del Proyecto remite a la naturaleza de la relacin entre el cerebro y la mente. Sos tienen que en el trabajo sobreLas afasias(1891) Freud recalca que lo psquico es un proceso paralelo a lo fisiolgico, y que no hay entre ellos una relacin causa-efecto.Las experiencias psquicas y los proce sos fisiolgicos son dos fenmenos diferentes: palabras y cosas son percibidas por la mente en paralelo con ciertos procesos fisiolgicos que ocu rren en el ce re bro (48). El mundo virtual nace y se sostiene en la medida en que las redes neuronales se mantengan trabajando en forma silenciosa y escondida. Si hay disfuncionamiento en ellas, se harn presentes o producirn una cada momentnea o definitiva del mundo psquico. El silencio de la mquina garantiza la vida fantasmtica,el sueo, el recuerdo,la metfora y un cuerpo que ya no es organismo sino sm bolo. Se constituye lo ergeno, como un mapa, que hace perder el territorio material de lo biolgico. Lo neurolgico de aquella poca remite a lo psico-neuro-frmacobiolgico actual. Este mbito revestido por lo psquico permanece escondido pero existente. Esta existencia se hizo presente en la con cepcin terica de Freud. Klimovsky seala:
[Freud] hace compatible su monismo ontolgico con su dualismo metodolgico,es decir,el tratar lo material y lo mental como mbitos acerca de los cuales no se toma posicin acerca de si son o no reduc tibles el uno al otro.En su creencia,esa reductibilidad sera en princi pio posible, pero no ha sido lograda y, si llegara a probarse la imposi bilidad de tal empresa, an as el psicoanlisis sobrevivira [...] (28).

Es justamente la disfuncin de las redes neurobiolgicas uno de los elementos que propicia las fallas y dificultades en la constitucin de un orden que lo trascienda. Es por eso que su conocimiento se tor na imprescindible.Esconderlo,obviarlo,es desconocer una parte de aquello que hace obstculo a la constitucin subjetiva.Hoy existe un orden cientfico que permite comprobaciones fcticas. Si bien la prdida de la mquina sigue siendo imprescindible para el sujeto,es ineludible su conocimiento para el abordaje terico y clnico de los trastornos mentales.

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Tanto en relacin con la construccin de la teora psicoanaltica, como con la progresiva edificacin del aparato psquico,una necesa riedad se impone: el pasaje del orden de lo biolgico al de la subjeti vidad. Este camino no se presenta en ninguna de sus dos vertientes sin obstculos. Godino Cabas seala:
[...] existe una resistencia en lo biolgico, para aceptar el orden de lo ergeno, resistencia que debe ser vencida. Es un smbolo, nos dice Freud,lo que vence a la resistencia del organismo y lo que instaura al inconsciente [...] (23).

La cantidad se reduce en la medida en que avanza la teorizacin. Es un alejamiento progresivo de un cuerpo en su realidad material, que da lugar al orden virtual del deseo. En este ltimo, la puesta en juegodelcircuitorepresentacionalconstituyelatramitacinimagina ria de procesos cuantitativos.La neurosis escenifica el recubrimiento de lo biolgico, el sntoma muestra la trasmutacin cualitativa. En esa mquina que debi perderse para que nazca el psicoanli sis, Freud plantea dos ideas rectoras: 1) concebir lo que diferencia la actividad del reposo como una Q (cantidad) sometida a la ley general del movimiento; 2) suponer como partculas materiales las neuronas (11). En1906CamilloGolgi(italiano)ySantiagoRamnyCajal(espaol) comprueban que, si bien las neuronas son un retculo, cada una de ellasmantieneunaindividualidad.Puedenrecibiryprocesarlainfor macin,conectarse con otras y emitir una respuesta de manera nica, contradictoria, transitoria o permanente (figura 2). Para lograr esta individualidad cada neurona tiene un polo de recepcin informtico (dendrita),una maquinaria de procesamiento (soma o cuerpo neuronal y ncleo),una autopista para la conduccin de la respuesta elegida (axn) y un polo de expulsin para la informa cin as elaborada (botn terminal). Elsomaocitoplasmaestdelimitadoporlamembranaplasmtica, que separa el contenido celular del medio externo. Dentro del soma existen dos zonas bien diferenciadas: a) el citosol o matriz; b) compo nentesespecficosdondetienelugarlasntesisdelasprotenas(riboso mas, retculo endoplasmtico, etc.).

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Figura 2

El ncleo de la clula est separado del citoplasma por una envol tura proteica porosa.Dentro de l estn:a) los cromosomas,cada uno formado por un ADN combinado con protenas (genes);b) diferentes tipos de ARN; c) el nuclolo, donde se hallan los genes de los ARN recin sintetizados;d) protenas que regulan la actividad de los genes (figura 3). En los invertebrados,el soma de las neuronas no posee dendritas (son unipolares):el cuerpo celular emite o recibe informacin.En los vertebrados,las neuronas son bipolares:tienen dendritas,que llevan informacin de la periferia al soma celular,y un axn,a travs del cual se emiten los mensajes desde el cuerpo al sistema nervioso central. Las neuronas multipolares (que son la mayora en el sistema ner vioso central de los mamferos) tienen un solo axn terminal, con mltiples dendritas que emergen de cualquier zona del cuerpo celu lar, lo que les permite obtener un innumerable flujo de informacin. Por ejemplo,una neurona motora de la mdula espinal recibe 10.000 contactos,una cerebelosa de Purkinje 150.000.Pueden ser sensitivas o aferentes,si llevan la informacin al sistema nervioso central desde los polos perceptivos;motoras o eferentes,si gobiernan las glndulas y msculos; de interconexin, si interconectan a diferentes grupos celulares entre s por medio de sus largusimos axones, que no son sensitivos ni motores (figura 4). La interconexin entre unas y otras se realiza a travs de un espa cio real (sinapsis),donde las dendritas (receptoras) se contactan con

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Figura 3. Neurona

Figura 4. Tipos de neuronas

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el axn (emisor) para recomenzar el circuito.El trminosinapsis(del griego, unin) fue acuado por Sherrington para designar el lugar donde se interconectan las neuronas (figura 5). La manera de trabajo especializado entre grupos de neuronas (red neuronal) crea un tipo especial y nico de funcionamiento.Este proce samiento, que toma lo almacenado pretritamente y lo adquirido en formareciente,tieneundesarrollopermanente.Seproducenregistros de las modificaciones neuronales provocadas por los estmulos,lo cual genera un holograma o pantalla de proyeccin virtual,que se comple jiza paulatinamente. En el espacio intersinptico, la transmisin del impulso se hace por medio de transmisores,ya que ambas neuronas no se fusionan.El axn de la neurona (pre-sinptica) se contacta (a travs de mediado res qumicos,gaseosos o elctricos) con una prolongacin o dendrita de otra neurona (post-sinptica),que es la que recibe esa informacin (figura 6).
Figura 5

Se necesitaron casi treinta aos ms de investigacin para com probar que ningn sistema trabaja de manera autnoma. El arco reflejo espinal est tambin conectado con el sistema nervioso cen tral. Una vez que la percepcin llega a l, se integra con otros siste mas. EdgarAdrian,premio Nobel 1932,logra aislar fibras sensitivas y comprueba que existe una relacin directa entre la frecuencia del

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estmulo y la sensacin.Los receptores perifricos (tacto,vista,olfato, etc.) son activados en funcin de la frecuencia de los estmulos.stos, transformados en potenciales de accin elctricos, se desplazan por vas de conduccin (sensitivas) hasta las regiones correspondientes en el cerebro donde sern procesados.A mayor frecuencia de los est mulos,habrunamayorliberacinde neurotransmisores,ya sea inhi bitorios o excitatorios.Los receptores responden a los estmulos hasta que finalmente dejan de hacerlo, protegindose de las invasiones externas. Sientan as un precedente fisiolgico: de esta manera, el medio no inunda,con sus millones de seales,la vida orgnica sensi ble.

Figura 6. Sinapsis (modificado de Bear y col.)

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Para Freud,el organismo tiene como principal objetivo protegerse delasinvasionescuantitativas.Paraellotomapequeasmuestrasdel mundo externo que le permitan reconocer el carcter de los estmu los.El carcter cualitativo del estmulo est determinado por una fre cuencia particular del movimiento neuronal. Este perodo no es homlogo al del estmulo,peromantiene con ste cierta relacin con arreglo a una frmula reductora que ignoramos (el destacado es nuestro) (11). Entre la va aferente y la eferente se ubica lacaja negra,y en ella, el enigma que Freud pretende resolver. Breuer afirma quela concepcin de la energa del sistema nervio so central como una cantidad que se distribuye por el encfalo de manera oscilante y alternante es ya antigua (4). La cantidad (Q) recorre la neurona y pasa de una a otra.Este desa rrollo quedar suspendido en las futuras articulaciones tericas freu dianas.Peroen1905,Freudharunafundamentalacotacin.Refirin dose al desplazamiento de la energa psquica a lo largo de las vas asociativas, dice:
Para evitar un malentendido debo agregar que no intento proclamar como esos tales caminos [los de las vas asociativas] a clulas y haces, ni a los sistemas de neuronas que hoy hacen sus veces, si bien es for zoso que esos caminos sean figurables, de una manera que an no sabemos indicar,por unos elementos orgnicos del sistema nervioso (14).

Freud termina abandonando estacaja negra, para dedicarse a descubrir aquella que se vincula a los procesamientos psquicos.Sin embargo, siempre mantuvo la esperanza de que algn da se descu briera la estructura anatmica y fisiolgica que sirve de base a los circuitos representacionales.Hay dudas acerca de si esealgn da,al que Freud hace referencia,ha llegado.Solms (48) y Pribram (43) pro pician una integracin y no un reemplazo de la ciencias de la subjeti vidad por las neurociencias objetivas.Sostienen que esta integracin es factible en nuestros das a partir del conocimiento y de los mto dos que hoy se detentan. Ello se torna posible cien aos despus que Freud intentara esta tarea. Klimovsky,desde la epistemologa,seala:La psicofarmacologa, el psicoanlisis y la psicoterapia,en vez de haberse escindido tan vio lentamente unas de otras,deberan adoptar hiptesis factoriales que

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implicaran lmites de separacin menos duros acerca de lo que es o no pertinente para el conocimiento de la accin teraputica (1). Lacaja negraneurobiolgica sigui sus derroteros a lo largo del siglo XX.Logr poner en juego desarrollos ms y ms sofisticados res pecto a los procesos de neurotransmisin.Estos ltimos implican cir cuitos de interconexin entre las neuronas que configuran un entra mado o red. Son comunicaciones interneuronales que se llevan a cabo a travs de las numerosas sinapsis que posee cada clula. Las conexiones intersinpticas pueden conservar su statu quo original o modificar su eficiencia en sentido normal o patolgico. Qu conocimientos existen hoy respecto de los dos principios rectores (neuronas y cantidad) del Proyecto?

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1-2. NEUROTRANSMISIN Cadaneuronapropagasuinformacinpormediodeunpotencialde accin(sealelctrica).stesetransmitedentrodelacluladesdesus dendritas(arborizacionesdelsoma),porcambiosinicosdelamembra nacelular(electrovalenciaspositivasynegativasdesodioypotasio,que entran o salen por canales especficos), al soma, y desde all hasta el axn (vesculas sinpticas). Para continuarestapropagacindelimpulso,laneuronatransformaelimpul so elctrico en uno qumico, liberandoalespaciointersinpticolosneurotransmisoresalojadosenlas vesculas. Esta informacin qumica es captadaporsitiosespecficosdelamembranacelular(receptores)de laneuronapost-sinptica,queprovocanladespolarizacinelctricade laneurona,paraaspodertransmitirelimpulsonuevamenteaotraclu la.

La mayora de las actividades metablicas celulares se realizan en la matriz citoplasmtica o citosol.La matriz est compuesta por diferentes protenas.La funcin de estas sustancias es darle forma y moti lidad a la neurona. La neurona emite odisparael impulso nervioso a travs de una prolongacin generalmente nica llamada axn,que termina en una pequea expansin en forma de bulbo,denominada botn terminal. Cada neurona tiene un microambiente fabricado (citoesqueleto), especialmente para recibir un determinado neurotransmisor. Los neurotransmisores (ligandos) actan slo en las sinapsis:las clulas inductoras que los secretan,se hallan en contacto directo con las clulas inducidas o blanco que los reciben.Se clasifican de acuer do con su ori gen y ti po de ac cin. En los ltimos aos se ha podido demostrar que los transmisores sinpticos pueden diferenciarse no solamente por sus acciones,sino tambin por las caractersticas de las respuestas que provocan (rpi dasolentas),porlasdistintasestructurasqumicas(simplesocomple jas), por el peso molecular (alto o bajo), por la preponderancia de las respuestas qumicas o elctricas, etc. Los estmulos qumicos actan sobre receptores proteicos espec ficos (tienen especificidad) e inducen un determinado tipo de accin (tienen eficacia). La clula que secreta el ligando (clula inductora)

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est en contacto con la que lo recibe (clula inducida o blanco). De acuerdo con estas diferentes particularidades se los ha denominado: Neurotransmisores,respuestasrpidas:laclulainductoraesten ntimo contacto con la clula blanco; Neuromoduladores, respuestas lentas; Neuromediadores, respuestas de tipo post-sinptico; Neuropptidos, transmisores de alto peso molecular; Neurohormonas,moduladores de la secrecin de otras hormonas: la clula inductora est distante de la clula blanco. Sin embargo, muchas veces las acciones se superponen, por lo que los lmites de cada una de estas categoras resultan imprecisos. Los neurotransmisores se caracterizan por estar presentes en el sistema nervioso central y por tener mecanismos propios de sntesis, almacenamiento, degradacin, recaptacin e inactivacin. Poseen receptores especficos, los cuales pueden ser bloqueados por diver sos frmacos.Este tipo de neurotransmisores provoca respuestas qu micas y elctricas.Las respuestas elctricas pueden ser excitatorias o inhibitorias.La respuesta depender de la sumatoria de ambos proce sos (excitatorios e inhibitorios),que la neurona recibe en forma simul tnea y constantemente. Muy pocos neurotransmisores satisfacen todos estos criterios. Se los clasifica en: Neurotransmisores verdaderos. Neurotransmisores putativos. Son los que no satisfacen todos los criteriosquepermitiranconsiderarlosneurotransmisoresverda deros. Autorreceptores o receptores pre-sinpticos. Se caracterizan por ser sensibles a las concentraciones del neurotransmisor en la bio fase de la sinapsis, regulando as, por un mecanismo de feedback o retroalimentacin,la liberacin o el bloqueo del neurotransmi sor en jue go. Los neurotransmisores ms conocidos son los siguientes: Lascatecolaminas(adrenalina,noradrenalinaydopamina),quese originandelosaminocidosfenilalaninaytirosina.Laadrenalinay

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la noradrenalina son de fundamental importancia en las reaccio nes de alarma,adaptacin e inhibicin;la dopamina estara rela cionada con la aptitud,la agitacin y el aprendizaje.El bloqueo de la va dopaminrgica producira inmotivacin,decremento de la tensin y adinamia. La alteracin de su sntesis o de su degrada cin ha sido vinculada a los desrdenes afectivos y a la enferme dad esquizofrnica. Las neuronas noradrenrgicas se originan principalmente en el locus coeruleus y las dopaminrgicas en la sustancia nigra y el rea tegmental ventral en el mesencfalo (figura 7). La serotonina (5-HT) sera un modulador del sueo,de la actividad sexual,de la conducta agresiva,del dolor,de la saciedad alimenta ria y de funciones neuroendocrinas.A su disminucin se la relacio na con la depresin, los trastornos obsesivo-compulsivos y las conductas suicidas.Sus vas se originan en los ncleos del Rafe del tronco cerebral. La serotonina (5-HT) posee un rol contradictorio, ya que puede estimularoinhibiradiferentes receptores.Las respuestas clnicas son entonces diferentes, segn qu grupo neuronal posea un determinado subtipo de receptor. Se conocen siete familias de receptores que pueden ser estimulados por la serotonina.Actan en forma directa por mecanismos inicos (5-HT3) o a travs de la protena G (5-HT1/7).En ambos casos se activan segundos mensa jeros,que finalmente producen los cambios en las fosoforilaciones proteicas (que estn determinadas genticamente).Ello se tradu ce en acciones especficas (figura 8). As,por ejemplo,la estimulacin del receptor 5-HT1 produce hipo termia y la del 5-HT2,hipertermia;la del 5-HT1A es ansioltica y la del 5-HT 2A es ansiognica.El bloqueo de la recaptacin de 5-HT por un IRSS,como es la fluoxetina,produce un aumento de la esti mulacin de este receptor con ansiedad a nivel clnico.Por el con trario, una estimulacin del receptor 5-HT1A, por la buspirona povoca un efecto ansioltico.La disminucin del 5-HT es vinculada a la desinhibicin de las conductas agresivas,al consumo de alco hol y sustancias adictivas, al sucidio, la bulimia, la personalidad antisocial y la agresividad, entre otras. Elcidogama-aminobutrico(GABA) secaracterizaporestimular

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Figura 7. Catecolaminas

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los procesos de inhibicin neuronal en todas las reas del sistema nervioso central.La accin anticonvulsivante y miorrelajante se debe a un aumento de la inhibicin que provoca este neurotrans misor sobre otras clulas neuronales.Impide el incremento de la excitacin neuronal por intermedio de sus vas,que se originan en el cuerpo estriado,el globus pallidus,etctera,con sus proyeccio nes al tronco y corteza cerebral. Los aminocidos excitatorios (EAA:glutamato y aspartato).Estn involucrados en la memoria,la isquemia y las crisis de epilepsia.Se los considera como el soporte ms importante de la fijacin mn mica, ya que permite el refuerzo de la interaccin entre la pre y post-sinapsis (Potenciacin a Largo Plazo,LTP) y el incremento de los botones sinpticos.El ingreso del calcio a la neurona la post-si nptica y la liberacin retrgrada del xido ntrico realimenta la sntesis del glutamato y es la base de la coactivacin de dos neu ronas,base para el almacenamiento de la memoria de largo plazo. Sin embargo,si su actividad es permanente permiten la entrada de calcio a la neurona con su consiguiente toxicidad celular.El glu tamato (neurotransmisor excitatorio), puede convertirse por la accin de una ezima en GABA (neurotransmisor inhibitorio). La acetilcolina. Se lo considera un mediador en los procesos de tono muscular, coordinacin, sueo, ensoaciones, memoria y aprendizaje. En el anciano normal aparece slo en el hipocampo un dficit de acetilcolina.En cambio,en las demencias,como la de Alzheimer, se nota una franca alteracin de su metabolismo y la degeneracin de vas y ncleos especficos de origen. Losneuromediadoressontransmisoresqumicosqueaumentanlas respuestaspost-sinpticassinoriginarrespuestaselctricas.Selosha denominadosegundosmensajeros(adenosina,adenosinmonofosfato cclico, guanosina-monofosfato cclico). Los neuromoduladores son sustancias complejas cuya accin desencadena cambios lentos a mediano y largo plazo. Ejercen influenciasobrelosneurotransmisores.Seoriginanensitiosneurona les o extraneuronales (prostaglandinas,factor de crecimiento neuro nal). Los inmunoneuropptidos son polipptidos que se originan en las

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Cuadro 8. Funciones de los receptores serotoninrgicos (5-HT)


ACCIONES NEUROBIOLGICAS POR FAMILIA DE RECEPTORES ESTIMULACIN DEL RECEPTOR 5-HT Ansioltica, antidepresiva, aumento del apetito, hipotermizante, hipotensora, neuroprotectora,bradicardizante,eyaculacin seminal, alerta, estimulante del eje lmbico-hipotlamo-hipfisosuprarrenal/gonadotrfico (estimulados por los esteroides que se producen en el estrs), efecto antiagresivo en animales (locomocin, huida, escarbadura, temblor). Antidepresiva, reductora del apetito, moduladora de la diuresis, antiagresiva, antidolorosa, antiautstica. Vasoconstrictor, moduladora del dolor. Ansignica, inhibidora de las conductas sexuales, moduladora de la temperatura, neurotrfica, reguladora de la actividad motora, inductora del sueo, inhibidora del apetito, inductora de conductas psicticas, estimuladora de las hormonas prolactina, ociotocina y antidiurtica. Vasoconstrictor, broncoconstrictor, plaquetas. Ansiognica, desreguladora de las percepciones, estimuladora de los ejes lmbico-hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, gonadotrfico, neurohipfisis. Depresora, emtica, desreguladora de las percepciones, moduladora de la actividad dopamnica lmbica (reas 9 cortical y 10 extrapiramidal), gammaminobutrica, acetilcolina y noradrenalina; moduladora del sueo, deteriorante sobre la cognicin, adictiva. nico que acta sobre el canal inico. Protectora del aprendizaje (modula la acetilcolina), sobre el peristaltismo intestinal y el ritmo cardaco,estimuladora del eje lmbicohipotlamo-hipfiso-suprarrenal. UBICACIN EN EL SNC Corteza frontal, hipocampo, amgdala, tlamo, hipotlamo, ncleos del rafe. FRMACOS QUE EJERCEN ACCIONES CLNICAS Antagonistas: beta-bloqueantes (propranolol). Agonistas: ansiolticos (buspirona).

A 5-HT 1

B/D (alfa y beta) E/F/P/S

Sustancia nigra, globo plido, rin. Msculo liso, miometrio, gastrointestinal. Corteza frontal, prefrontal, sistema lmbico, cngulo, amgdala, hipotlamo.

Agonistas: antijaquecosos (sumatriptan). Agonistas: antijaquecosos (sumatriptan). Antagonistas: antipsicticos atpicos. Agonistas: alcohol, cocana, LSD.

A 5-HT 2

Msculo liso, plaquetas. Neocorteza, hipotlamo, sistema lmbico, hipocampo, sustancia nigra. Bulbo, protuberancia, msculo liso, sistema lmbico, corazn. Antagonistas: antipsicticos atpicos. Agonistas: sustancias metiladas (dimetiltriptamina). Antagonistas: antipsicticos atpicos.

5-HT 3

5-HT 4

Hipocampo, hipfisis, sistema lmbico, corteza prefrontal, sustancia nigra, corazn, intestino. Corteza, hipocampo, caudado, etc. Antagonistas: antipsicticos atpicos. Agonistas: sustancias metiladas (dimetiltriptamina).

5-HT 5/6/7

Alteraciones de la percepcin, depresgeno, avances de la fases circadianas, regulador del sueo, vigilia.

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neuronas del hipotlamo y reas vecinas. El neurotransmisor (primer mensajero) se liga a un receptor pro teico y atraviesa la membrana citoplasmtica a travs de los canales inicos o por intermedio de la unin pasajera a determinado tipo de protenas (protena G). La membrana citoplasmtica, est compuesta por fosfolpidos, colesterol y glucolpidos, de tal manera que las capas hidroflicas se dirigen hacia la parte acuosa (medio extracelular),y las hidrofbicas se ponen perpendicularmente a la solucin acuosa (figura 9) (41). Los lpidos se disponen en forma de una doble capa (membrana bilipdica), mientras que las protenas lo hacen en una capa fluida hacia ambas superficies.Los receptores son protenas hidrofbicas en contacto con la capa bilipdica de la membrana celular, que recono cen, fijan al neurotransmisor y tienen la funcin de informar a otros sistemas. Se encuentran a ambos lados de la sinapsis (pre y post-si npticos). Para que los psicofrmacos ejerzan su accin deben atravesar esta capa bilipdica de forma activa (con consumo de energa), ya sea actuando sobre los neurotransmisores, o funcionando de manera directa sobre los receptores,para conseguir la migracin informativa transmembrnica y llegar al citosol (intraplasmtico). Si bien el oxgeno y las sustancias qumicas de molculas muy pequeas pueden difundirse libremente a travs de la membrana celular de los vasos sanguneos, de las clulas de la glia y de las neu ronas;sustancias algo ms complejas,como la glucosa o los psicofr macos,necesitan de un transporte activo enzimtico o ser altamente liposolublesparapoderatravesarlasmembranasyllegaralaneurona donde ejercen su accin. La neurona tiene un potencial de reposo de alrededor de -70 mV. Este pequeo potencial es permanente y nunca llega al cero (principio de constancia) (26). La transmisin qumica (o elctrica, a veces) genera potencial sinptico excitatorio (se despolariza y se hace ms excitable),o inhibi torio (se hiperpolariza y se torna menos excitable).A estabombala constituyen protenas que cambian su estructura para permitir la entrada o salida de los iones. Este trabajo se realiza con un gasto de energa que queda almacenado en el cido adenosintrifosfrico (ATP). Cuando la clula dispara el impulso como respuesta a la

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Figura 9. Membrana citoplasmtica

informacin recibida del exterior a travs de sus dendritas,permite que el sodio (Na+) entre en el axn y salga el potasio (K+),cambiando su potencial elctrico de negativo a positivo (potencial de accin), propagndose as el impulso excitatorio.En el caso de ser inhibitorio, permite la entrada de iones cloro (Cl-) y la salida de iones sodio (Na+) (figura 10). Cuando el impulso llega a la parte dilatada final del axn (botn terminalaxnico),liberasustanciasqumicasqueestnalmacenadas dentro de vesculas protectoras, y logra cumplir as el objetivo de transmitir la informacin a la clula nerviosa vecina. Dado que la

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amplitud del impulso es la misma, a mayor cantidad de impulsos habr mayor liberacin de molculas de las sustancias,llamadas neu rotransmisores. Los psicofrmacos con mayor afinidad se unirn al receptor con menores concentraciones y viceversa,constituyendo ello la base del reconocimiento molecular. Se calcula que existen 100 billones de clulas nerviosas.Cada clu la se contacta a travs de ms de 5000 sinapsis,recibiendo cada neu rona informacin de aproximadamente otras 1000 neuronas. De acuerdoconesteclculoexistiran100trillonesdesinapsiscerebrales. Los neurotransmisores estn alojados dentro de vesculas para impedir que sus molculas ms elementales sean degradadas por las enzimasexistentesenelbotnterminaldelaxn.Lavesculasinptica consusneurotransmisoresqumicosdebeunirsealamembranapre-si npticaparapoderliberardichassustanciasenelespaciointersinptico (exocitosis).Secalculaqueenunbotnterminalaxnicoexistenvarios milesdevesculas,encadaunadelascualessealmacenanalrededorde 100milmolculasdeneurotransmisores.Delespaciointersinptico,el neurotransmisor, pasa a la membrana post-sinptica, unindose a determinados sitios proteicos especficos, llamados receptores. Si se colocan microelectrodos en la neurona pre y post-sinptica, se puede observar que las descargas de cantidad se realizan a travs de los neurotransmisores en incrementos fijos de potencial (quan tum).El quantum est almacenado en las molculas,que existen den tro de las vesculas pre-sinpticas.En las zonas ms activas es donde se concentra la mayor cantidad de vesculas.Cada quantum produce un potencial fijo en amplitud. Se calcula que se necesitan de 2000 a 5000 molculas para que el receptor sea estimulado. La exocitosis no es la nica manera de disipar la energa.Los gases xido nitroso o carbnico y sustancias como las prostaglandinas pue den atravesar libremente la capa bilipdica de la membrana. Las neuronas y sus sinapsis son sumamente sensibles a la falta de glucosa y de oxgeno, as como a cualquier sustancia txica. Por esta razn,el cerebro se halla separado de la circulacin sangunea gene ralporladenominadabarrerahematoenceflica.Estabarreraconsis te en un tejido compuesto por clulas (de la glia),fibras y una sustan cia intercelular.Estas clulas neurales o astrocitos poseen expansio

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Cuadro 10. Neurotransmisin qumica inica

nes terminales (pies perivasculares o chupadores) adheridos a la pared externa de los vasos sanguneos cerebrales por un lado, y por el otro envuelven en forma de telaraa a las neuronas propiamente di chas (figura 11). En el Proyecto,Freud postula que el circuito de transmisin ener gtica tiene un objetivo.ste remite al permanente intento del siste

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ma neuronal de desprenderse de la excitacin que ha ingresado a travs del estmulo.He aqu el postulado que sirve de base a sus desa rrollos:el principio de inercia.Este principio enuncia que las neuronas procuran aliviarse de la cantidad.Este movimiento de descarga cons tituye la funcin primaria de los sistemas de neuronas. Pero este principio es quebrantado por los estmulos endgenos que, al igual que los exgenos, deben ser descargados. Por las gran des necesidades internas, el sistema de neuronas se ve forzado a resignar la tendencia original al nivel cero. El hambre,la sexualidad,slo cesan a partir de unaaccin espec fica.En este caso,la descarga abrupta sera intil.Por lo tanto,el apa rato necesitar otros recursos para cancelar el apremio de la vida y para defenderse de cualquier acrecentamiento de la cantidad.Fun cin secundaria del sistema que requiere un acopio energtico para permitir la accin. El principio de inercia se expresa como una corriente continua de excitacin que circula a travs de las neuronas y busca la descarga.La funcin secundaria demanda almacenamiento de cantidad.Esto se logra a partir de la existencia de resistencias que se oponen a la expul sin energtica y que se ubican en los contactos neuronales.Freud les atribuye el valor de barreras.Ubicadas en el espacio interneuronal,se constituyen en obstculo a la transmisin de energa.Este obstculo implica que un cierto monto energtico no puede transferirse a la neurona siguiente y queda como reserva (31). Ger mi ne (22) sos tie ne que mu cho de lo afir ma do por Freud, puede correlacionarse con el concepto de sinapsis. Por ejemplo, el incremento o decremento de la permeabilidad neuronal depende del aumento o disminucin de la recaptacin de los neurotransmiso res, realizada por la neurona pre-sinptica. La permeabilidad neuronal dependera, entonces, de la regula cin descendente (down regulation) o de la ascendente (up regula tion) de las vas de neu ro trans mi sin. Son variados los sistemas depantallas protectorasque utiliza el sistema neuronal para protegerse de las sobrecargas de los estmulos generados desde el exterior a la neurona (ya sea provenientes del medio exterior o del interior al organismo). A saber:

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Figura 11. Barrera hematoenceflica

Membrana citoplasmtica con su doble capa bilipdica. Regulacin cuantitativa descendente (down regulation):consiste en que luego de repetidas excitaciones (aumento de los primeros mensajeros),al atravesar la membrana plasmtica los primeros mensajeros activan a segundos mensajeros que envan seales al ADN celular para que produzca menor cantidad de receptores post-sinpticos, anulando as la capacidad de respuesta. Regulacin cuantitativa ascendente (up-regulation):si se produce un efecto inverso al anterior y la neurona deja de ser estimulada (efecto denervatorio),los mensajeros qumicos informan alADN celular de la membrana post-sinptica,para que aumente la afini dad y el nmero de receptores,facilitando as el pasaje de la infor macin.

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Regulacin cualitativa: es una propiedad de los receptores que logran cambiar su sensibilidad como respuesta a una alta concen tracin de neurotransmisores. Por intermedio de la protena G.Esta protena permite un exhaus tivo reconocimiento del neurotransmisor,antes de activarse para permitir el pasaje a travs de la membrana celular.Por intermedio de la unidad cataltica permite la entrada a la clula,previo reco nocimiento. Por intermedio de receptores intracelulares, que son estructuras proteicas intracelulares que slo dejan pasar la informacin a sus tancias producidas por el propio organismo (estrgenos, prosta glandinas, ACTH, etc.). Por intermedio de neuromoduladores, que son transmisores, caracterizados por producirse en determinadas clulas,que pue den liberarse de stas y ejercer efectos a distancia sobre otras clulas.Tienen efectos indirectos sobre las sinapsis y se los conoce como nucletidos, eucosanoides, protxido de nitrgeno, etc. Por intermedio de los canales inicos de sodio,potasio,calcio:una vez lograda la apertura por intermedio de estmulos inicos, se permite el libre pasaje,a travs de la capa lipdica de la membrana a ciertas sustancias (oxgeno,azcar,etc.) y transmiten la informa cin sin nin gn ti po de re tar do. El cambio del metabolismo lipdico cerebral producido en la evo lucin de la especie humana fue de fundamental importancia. Los principales segundos mensajeros de la cascada que transmiten la informacin de la neurona pre a la post-sinptica se hace a travs de los fosfolpidos y cidos grasos (que son muy estables en el cerebro). Ellos son ac ti va dos por la pro te na G de mem bra na (figura 12). El receptor,activado por el neurotransmisor (primer mensajero), modifica la conformacin de la protena G y produce la formacin de numerosas molculas derivadas del metabolismo fosfolipdico:ade nosnmonofosfatocclico(AMP),diacilglicerol(DAG),inositoltrifosfa to (IP-3), llamados segundos mensajeros, cuya consecuencia es una intensa amplificacin de una pequea seal originada en el receptor. As como la enzima adenilciclasa produce la formacin delAMP ccli co, las fosfolipasas (P1,P2) provocan la liberacin del DAG y del IP3,

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todos ellos mensajeros intracelulares. Se conoce que la energa que existe dentro del sistema nervioso central debe estar siempre disponible para poder transmitir o cam biar la informacin (neuroplasticidad). A partir de los alimentos, y luego de numerosos procesos de oxi dacin y degradacin efectuados por los rganos encargados de la digestin, las caloras terminan almacenndose en uniones de alta energa ligadas al fsforo (adenosina-trifosfato [ATP], guanosinamonofosfato[GMP],etc.),endepsitosintracelulares(mitocondrias), donde estn disponibles para ser tomadas por las protenas. En el n cleo de to das las c lu las del or ga nis mo hu ma no se encuentran 46 cromosomas,que contienen el mismo cido desoxirri bonucleico (ADN) con la informacin gentica,transmisible a travs de los padres. Cada gen es un segmento de esta larga doble hlice molecular deADN, formado por una largusima cadena de nucleti dos,unidos por fosfatos de alta energa.Lo que distingue a unas clu las de otras es que cada tipo celular utiliza diferentes partes del mis mo ADN. Ello se traduce en protenas especficas que originan a determinadas funciones. Las clulas sexuales (vulos y espermatozoides),sufren un proce so de divisin (meiosis), que permite reducir los cromosomas a la mi tad (po seen 22 cro mo so mas, con un X o Y). Dado que el ADN no puede salir del ncleo y las protenas se sin tetizan en el citoplasma celular, existe un proceso de transcripcin para este pasaje,llevado a cabo por los cidos ribonucleicos mensaje ros (ARNm) El proceso de transcripcin consiste en la sntesis deARN,a partir de los moldes del ADN, y el proceso de traduccin consiste en la sn tesis proteica a partir del ARN transcripto mensajero. La funcin de esta transmisin es la fabricacin (sntesis) de pro tenas, a partir de molculas elementales de aminocidos. El orden de los nucletidos del ADN en un gen determina la secuencia de los aminocidos en la protena, codificada por ese gen en particular. Cambios, prdidas, errores o aadiduras en la transcripcin de los nucletidos, en un segmento del ADN, pueden cambiar la funcin del gen y transmitir esta falsa informacin a la descendencia. Este proceso se llama mutacin. La energa que utilizan todas las clulas para realizar su trabajo

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Figura 12. Respuesta neuronal - Transcripcin gentica

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especfico es tomada del nucletido adenosina-trifosfato (ATP). La energa liberada (fosfato) sedescargay se convierte en adenosinadifosfato (ADP). El ATP se produce en las mitocondrias, donde este poder energtico se almacena en un espacio sumamente reducido. A travs de estos nucletidos,elADN tiene la secuencia de la infor macin gentica.Esta informacin es migrada o transcripta alARN, dentro de un proceso conocido como transcripcin nuclear (ARN mensajero). Ello tiene como objetivo,a travs de la codificacin de los nucletidos,la sntesis de determinados aminocidos y finalmente la sntesis proteica (traduccin).Este proceso se realiza en una parte del citoplasma (citosol). Exis ten tres cla ses de ARN: mensajero (ARNm):lleva la secuencia proteica,tomada delADN nuclear; ribosmico(ARNr):unelosaminocidosensecuenciasdetermina das para formar las protenas; de transferencia (ARNt):transporta y adapta la secuencia delARN en el ribosoma. Estos cambios de informacin duraderos se pueden transmitir a travs delADN/ARN al ncleo neuronal,a partir de terceros mensaje ros proteicos muy especficos, que se ligan con energa a determina das partes de los cidos nucleicos, como por ejemplo, el tercer men sajeroCyclic Response Element Binding,CREB.stos a su vez se unen a una parte determinada delADN,constituyendo cuartos mensajeros (figura 12). Las protenas fosforiladas alteran rpidamente su carga elctrica, porque los grupos fosfatos estn cargados muy negativamente, lo que modifica la conformacin de la protena y permite que interacte con otras molculas y canales inicos. Las protenas pueden, enton ces,usar esta energa (fosforilacin) para cambiar su propia configu racin qumica,o la de otras,y poder as almacenar o cambiar la infor macin,para luego transmitirla en forma transitoria o permanente (regulacin transinptica gentica). Para que un psicofrmaco acte a largo plazo debe existir un aprendizaje biolgico,el cual requiere un tiempo de latencia para que la informacin recibida por el receptor,migre a la unidad cataltica,a

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la protena G, a los segundos y terceros mensajeros, a los protoonco genes y de all a los procesos intranucleares. Los segundos mensajeros (AMPc, GMPc, Ca, IP-3, DAG) tienen importantes interacciones entre s,ya que ellos son capaces de modi ficar las protenas actuando sobre diferentes enzimas intracelulares. Las funciones ms importantes delADN son las de conservar,rete ner,proteger y preservar el anteproyecto celular o blue print. La infor macin contenida en el ADN puede ser expresada por el ARN o por protenas especializadas.La estructura delADN es rgida,mientras que la del ARN no lo es; por tal motivo, este ltimo es el encargado de la transferencia informativa. La duracin de los efectos psicofarmacolgicos a largo plazo depende del neuroaprendizaje,de la neuroplasticidad y de la trans cripcin gentica celular, que haya logrado realizar la neurona. De esta forma,la clulaaprendiun nuevo mensaje,que fue introduci do por un ligando exgeno. Tambin son posibles cambios neurofisiolgicos a travs de la modificacin de la experiencia (estrs,psicoterapia).Se pudo demos trar que el estrs puede producir cambios permanentes que induzcan modificaciones en los sistemas noradrenrgicos, dopaminrgicos, acetilcolinrgicos,glutamatrgicos,as como tambin en la hormona de crecimiento, el calcio, los inmunoneuropptidos y los glucocorti coides. Este mecanismo puede degenerar el proceso normal de una clula y afectar su tipificacin y/o funcin. El planteo freudiano, respecto de la energa circulante, es que el pasaje va principio de inercia es originario,mientras que la funcin secundaria se constituye como efecto del propio proceso conductor y ante la necesidad de una cierta acumulacin cuantitativa para la accin especfica.Esto determina una diferenciacin dentro del pro toplasma, que da lugar a la clasificacin neuronal. Freuddistingueaquellasneuronasquesemantieneninalterables frente a la excitacin y,por lo tanto,estn siempre frescas para recibir estmulos nuevos,de aquellas otras que son influidas duraderamente porlacantidad.Lasprimeras,llamadas pasaderas(fi,),dejanpasarla excitacin.No poseen barreras de contacto,no operan resistencia,no retienen nada y sirven a la percepcin. Las segundas,no-pasaderas (psi,) poseen barreras de contacto, y esto establece que la cantidad slo pueda pasar por ellas con difi

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cultad o parcialmente. Aquejadas de resistencia y retenedoras de cantidad,portan la memoria y los procesos psquicos en general.Tras cada excitacin se modifican con respecto a su estado anterior al pasaje. Freud intent explicar las diferencias de circulacin energtica en relacin con la clasificacin neuronal.sta quedaba determinada por una funcin particular y no por una estructura especfica de la neuro na. Desde la neurobiologa molecular, si bien existe una tipificacin neuronal,no est relacionada con el carcter pasadero o impasadero de la neurona.La clasificacin freudiana puede interpretarse hoy en relacin con la cualidad y velocidad de la neurotransmisin. Son los neurotransmisores oprimeros mensajeros,los que facilitano impiden la posibilidad de cambios internos determinando las modificaciones neuronales, que se producen como efecto del pasaje de ciertas sus tancias qumicas. Para mantener las modificaciones de forma permanente a travs del tiempo,es necesario que la informacin de esos primeros mensa jeros se transmita a estructuras bsicas (ARN mensajero). De esta manera,el mensaje original puede fijarse en el ncleo,donde codifica alADN gentico,y quedar en la memoria celular para poder reprodu cir ese esquema primario. La moderna neurobiologa interpreta este proceso denominndo lo neuroplasticidad.

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1-3. NEUROPLASTICIDAD Laneuroplasticidadseralacapacidaddelaneuronadeinducircambios internos,quelallevaranaunprocesodeneuroadaptacinyneuromo dulacin,atravsdelcualpodracambiaroreaprendereltipoderes puestas que brindara al medio.

La plasticidad es la capacidad de las clulas embrionarias primiti vas para adecuarse al ambiente inmediato. En relacin con la vida adulta,sera la capacidad de reconstruccin de tejidos o de la restau racin de su parte perdida. Los neurotransmisores pueden inducir cambios en la habilidad de aprender y adaptarse del cerebro, fun damentalmente,a travs de las fosforilaciones proteicas y transcrip ciones genticas. La neurogeneracin,el neurodesarrollo y el neuroaprendizaje se conceban, hasta hace muy poco tiempo, concluidos con la finaliza cin del perodo evolutivo.Se supona que la neurona se comportaba con variaciones cuantitativas, sensible a los cambios de estmulo, pero siempre dentro de un marco de estabilidad, sin que se produje ran modificaciones de lo aprendido en lo que respecta a la memoria neuroqumica.Hoy se sabe que estos procesos continan operando a lo largo de toda la vida. Las neuronas adquieren un nivel muy desa rrollado de bioaprendizaje,diferenciacin y complejizacin de funcio nes. El bloqueo a largo plazo producido por psicofrmacos, que anta gonizan a ciertos receptores (por ejemplo,el bloqueo de la dopamina por losantipsicticos),induciraalaneuroplasticidad.Esta persisten cia de la accin sobre el receptor llevara, en el largo plazo, a una modificacin en la expresin gentica.La neuroplasticidad podra ser rpida o de largo plazo, determinada por dos mecanismos: la fosforilacin de protenas, la regulacin transinptica gentica. Para poder efectuar estos cambios es necesario que exista una energa capaz de llevarlos a cabo, disponible de forma constante en el sistema nervioso central. Para Freud, en la poca que redact el Proyecto, la energa era metablica u hormonal.Ella poda actuar a travs de sustancias qu

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micas sin intervencin de las estructuras centrales.Hoy se conoce que an las hormonas sexuales son excretadas por sus rganos perifricos estimulados a travs dehormonas liberadoras,que por va sangu nea les llegan desde estructuras cerebrales centrales.Estas estructu ras hipotlamo-hipofisarias estn ntimamente ligadas al sistema lmbico (centro emocional por excelencia) y ste, a su vez, est inter conectado con la corteza frontal cerebral. Los fisilogos Bernard (1878) y Cannon (1929) establecieron el principio de la constancia biolgica (homeostasis). El organismo humano deba contar con centros especializados para que las percep ciones,ya sean del exterior o del interior al organismo,no alterasen la estructura del soma. Primero, se le dio importancia al hipotlamo, minsculo rgano estrechamente relacionado con la hipfisis que puede controlar las respuestas endocrinas y autonmicas de manera rpida. Papez,en 1937,describi el sistema lmbico (del latn limbus,bor de),ubicado alrededor de la corteza cerebral ms primitiva filogen ticamente,a la vez descrita por Broca en 1861.Segn l,este sistema es una regin formada por el rea subcallosa, compuesta por el cn gulo y el gyrus parahipocampal,subalterno a la formacin hipocam pal,al gyrus dentado y al complejo de la amgdala.En la regin ante rior se encuentra la porcin del crtex frontal, el ncleo septal; y por abajo y adelante, la corteza del bulbo olfatorio. La afeccin del siste ma lmbico en seres humanos produce profundos cambios del carc ter (figura 13). A estas vas crtico-lmbicas interconectadas, que trabajan de manera conjunta,se las ha responsabilizado de ser una red neuronal de las experiencias emocionales.Este minicerebro emocional dentro del cerebro regula: la conducta sexual, los mecanismos de lucha y ataque, el aprendizaje emocional, el estado emocional, la formacin de las lgrimas, las conductas impulsivas, la oralidad. Sobre la base de estudios realizados en accidentes y traumatismos

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cerebrovasculares, se postula que los cerebros seran dos, pero nti mamente conectados. El derecho sera dominante para el procesa miento de las emociones y percepciones (vase ms adelante el con cepto de conciencia originaria) y el izquierdo para el uso de la razn y el lenguaje. Muchos de los conceptos desarrollados por Freud en el Proyecto pueden ser actualmente confirmados por las neurociencias. Freud integr los mecanismos de memoria y motivacin (emocionabilidad). Hoy, es posible comprobar que el funcionamiento de las emociones, del fenmeno de kindling y de la neuroplasticidad, se vehiculizan a travs de las redes crtico-lmbicas.Se ha comprobado que las primi tivasestructuraslmbicassonimprescindiblesparalaconstitucinde la memoria (52).El aparato neuronal procura aliviarse de la cantidad. El sistema pasadero-fi () promueve la tendencia a la descarga direc ta, no quedando en l ninguna alteracin como consecuencia de la transmisin energtica.Por el contrario,el pasaje de energa a travs de las neuronas impasaderas-psi () produce en ellas una modifica cin.Estaalteracinneuronalseconserva,constituyendolamemoria. El sistema impasadero tiene particulares recursos,para evitar el incremento de excitacin.Por un lado,retiene energa que es necesa ria para realizar laaccin especfica.Por otro,logra la disminucin cuantitativa a travs de la complicacin.Es decir,inviste en psi () a varias neuronas, en vez de transmitirla a una sola, con lo cual logra que la excitacin se distribuya por mayor cantidad de canales, reba jan do su vo lu men (figura 14). Porlotanto,laalteracinneuronal(memoria)frenalacirculacin cuantitativa,a travs de la complejizacin.Empujados por el apremio de la vida,se hace necesaria la multiplicacin de neuronas impasade ras,ya que la cancelacin del estmulo endgeno no podra producirse a travs del sistema pasadero-fi (). Desde la neurobiologa,un estmulo externo o interno,ya sea pro vocado por factores ambientales (estrs) o por sustancias qumicas, produce sobre la neurona un quantum de energa que se transforma en informacin.sta puede,segn su persistencia y codificacin qu mica, alterar en forma transitoria o permanente el funcionamiento celular. La neuroplasticidad (modificacin neuronal) est determinada por la codificacin de protenas especficas,por ejemplo, el Factor de

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Crecimiento Neuronal (NGF,Nerve Growth Factor).Estas protenas propician la maduracin celular y la estructuracin de tramas neuro nales mediante las cuales se canaliza la informacin mediada por los neurotransmisores. La recepcin de esta informacin tiene lugar en sitios especficos
Figura 13. Sistema lmbico

presentes en la membrana citoplasmtica.Dicha captacin se realiza a travs de los diferentes receptores,que pertenecen genticamente a la misma familia:la dopaminrgica (D1,D2,etc.),la serotoninrgica (5-HT1,5-HT2,etc.),yotras.Deestaforma,laestimulacinoinhibicin de dichos receptores, permite que las seales originarias que deben pasar a travs de la neurona sean analizadas en forma precisa para determinar si sern amplificadas o disminuidas en intensidad. Para Freud,la clasificacin neuronal est determinada,tambin por otro factor. Se trata de las cantidades con las cuales cada uno de estos sistemas debe enfrentarse. Las neuronas pasaderas-fi () slo se entraman con la periferia externa,donde las cantidades son ms elevadas.Tienen,por lo tanto, la tarea de descargar lo ms rpidamente posible esa excitacin.Pero en este sistema,la tendencia a mantener la cantidad en cero acta ya

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a nivel de la recepcin del estmulo.Freud describeaparatos nervio sos terminales, que tienen como funcin poner un dique a los est mulos externos.De esta manera,se reduce la cantidad que llega a las pasaderas-fi ().El sistema impasadero-psi () recibe cantidades de las neuronas pasaderas, por un lado, y de los elementos celulares situados en el interior del cuerpo,por el otro.Freud resalta que estas ltimas son de un orden de magnitud inferior.Por lo tanto,parecera innecesario,a este nivel,una pantalla que opere como freno para las cantidades. La clnica demostrar que la ausencia de proteccin para los est mulos endgenos, provocar consecuencias nefastas a nivel de la constitucin del aparato psquico. Freud ubica al dolor como efecto del fracaso de estos dispositivos protectores.El dolor implica la irrupcin de grandes cantidades hacia lasimpasaderas-psi().stassetransformanenpasaderascomocon
Figura 14. Mecanismo de complicacin

secuencia del importante incremento excitatorio. Estasdiferentesformasdetransmisincuantitativapuedeninter pretarse,en la actualidad,como fenmenos funcionales neuroqumi cos. Con el advenimiento de la tomografa computada, que logr observar la estructura de los rganos en tres dimensiones,y la medi cina nuclear,que permiti marcar molculas y seguir su metaboliza cin a travs de la radioactividad,tambin de manera tridimensional, se comenzaron a estudiar estas manifestaciones funcionales,en indi viduos sanos o enfermos, antes que se produzcan los daos orgni

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cos. Enlaactualidad,mediantelasnuevastcnicasdeneuroimgenes, es posible evaluar cambios funcionales metablicos cerebrales, en forma pasiva o activa. Los mtodos que se pueden utilizar para este propsito, que no son invasivos ni cruentos, son los siguientes: Resonancia Magntica Nuclear Espectroscpica (RMNE). Tomografa por Emisin de Fotn nico (SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography). Tomografa por Emisin Positrnica (PET, Possitron Emission Tomography). LaRMNEsirveparavisualizarestructurasanatmicasyfunciona les. Es un mtodo que se basa en las propiedades magnticas de to mos (hidrgeno, sodio, fsforo, etctera, que abundan en el organis mo) al que se le adiciona un anlisis espectroscpico de algunas sus tancias neuroqumicas cerebrales (N-acetilasparatato,cido gamaa minobutrico,etc.).Los ncleos atmicos del hidrgeno (componente del 80% del agua del organismo) son protones que se encuentran desordenados en los tejidos. Si a estos tomos-brjulas de todo el organismo se los somete a un campo electromagntico, se orientan en una misma direccin con predominio norte (menor energa), por adquirir magnetizacin.En este momento se aplican pulsos de radio frecuencia,que permitentorcer de manera forzadael vector magn ticohastaplanostransversalesolongitudinales.Alsuspenderlaradio frecuencia,el vector-brjula total vuelve,como un resorte,a su posi cin inicial, liberando calor y ondas de resonancia-ecos. stas son captadas por una bobina-computadora,que transforma los tonos en una gama coloreada de grises.Cada tejido normal o patolgico retor na (relaja) a su estado natural, de una determinada manera, con diferentes emisiones de seales-ecos.Las intensidades blancas son seales hiperintensas y las negras hipointensas (la sangre circulante, el hueso y el aire sern negros;la sustancia blanca cerebral ser blan ca o gris). Los neurotransmisores,presentes en determinadas estructuras cerebrales,son proporcionales al rea especficamente investigada. La computadora puede comparar las curvas del anlisis espectral de cada una de estas sutancias,determinando si existen incrementos o

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decrementos, con un banco de datos normales. La SPECT sirve para determinar el flujo cerebral,ya que es cono cido que la perfusin de un rgano est directamente vinculada a su funcin.Combina el rastreo de radiaciones gamma (de una sustancia radiactivalipoflica,queatraviesalabarrerahematoenceflica,admi nistrada por va intravenosa),detectadas en forma tridimensional, con la tomografa computada. Dado que el flujo sanguneo de la sus tancia gris es muy superior al de la sustancia blanca,la radiactividad que se detecta es casi totalmente de origen cortical.As,por ejemplo, en la demencia degenerativa deAlzheimer,el hipoflujo aparece en la corteza parietal,temporal y occipital,antes que aparezcan las lesio nes orgnicas, caractersticas de esas zonas. La PET detecta alteraciones del metabolismo intraneuronal.A diferenciadelaSPECT,quemideelflujosanguneo cerebral,la marca cin radiactiva de este tipo de molculas se incorpora al metabolismo de la neurona a travs de la unin con receptores especficos (figura 15). La marcacin radiactiva de molculas capaces de incorporarse al metabolismo de la neurona a travs de su unin a receptores (por ejemplo, los dopaminrgicos) ha constituido un gran adelanto en la investigacin del metabolismo cerebral (figura 15). Las partculas positrnicas son obtenidas de manera artificial,de sustancias-liberadorasdepositrones,enunaceleradorlineal.Lasmis mas son marcadas con sustancias radioactivas conocidas (carbono, glucosa,etc.),que penetran en el metabolismo neuronal.Inyectadas de forma intravenosa,llegan rpidamente al lugar donde son capta das por las neuronas.Los positrones,al reaccionar con electrones se destruyen,generndose radiaciones gamma,las cuales son captadas por detectores de una computadora, que de manera tridimensional forman una imagen espacial,visualizada en forma coloreada,segn las intensidades que se captan,y que sealan as un hiper o hipome tabolismo,segn la regin cerebral que haya incorporado la sustan cia-seal. Por ejemplo, en la esquizofrenia con sntomas negativos, aparece un hipometabolismo en la corteza frontal, y en el trastorno obsesivo-compulsivo,un hipermetabolismo en la regin rbito-fron tal y ncleo caudado.

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1-4. LA TRANSFORMACIN DE LA CANTIDAD EN CUALIDAD La ciencia tiene como objetivo la reconduccin denuestrassensaciones(procesoscualitativos)aunacantidadexterna. Laarquitecturadenuestrosistemanerviosotienedispositivospara mudarlacantidadencualidad,conlocualotravezaparecetriunfantela tendencia originaria al apartamiento de cantidad (11).

La pul sin es de fi ni da por Freud de la si guien te ma ne ra:


La pulsin nos aparece como un concepto fronterizo entre lo anmico y lo somtico, como un representante psquico de los estmulos que provienen del interior del cuerpo y alcanzan el alma,como una medi da de la exigencia de trabajo que es impuesta a lo anmico a conse cuen cia de su tra ba zn con lo cor po ral (15).

Losestmulospulsionalesplanteanalsistemanerviosoexigencias mucho ms elevadas que los estmulos externos.Lo obligan a activi dades complejas y por ello se constituyen en los genuinos motores de los progresos que han elevado al sistema nervioso (cuya producti vidad es infinita), a su actual nivel de desarrollo (15). La fuente es uno de los elementos que caracteriza a la pulsin. Freud de fi ne a la fuen te co mo:
[...] aquel proceso somtico, interior a un rgano o a una parte del cuerpo, cuyo estmulo es representado en la vida anmica por la pul sin. No se sabe si este proceso es por regla general de naturaleza qumica [...] El estudio de las fuentes pulsionales ya no compete a la psicologa; aunque para la pulsin, lo absolutamente decisivo es su origen en la fuente somtica, dentro de la vida anmica no nos es co no ci da de otro mo do que por sus me tas (15).

De los cuatro componentes de la pulsin que Freud establece, slo la meta y el objeto son considerados psquicos. Ellos debern actuar retroactivamente sobre el empuje,a fin de que la materia pri ma energtica se modele rtmicamente. El proceso somtico interior a un rgano, al que Freud se refiere, se constituye en antecedente de las ulteriores zonas ergenas. Maldavsky seala:

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Tal ensambladura neuronal parece tener tambin su importancia en el proceso de fundacin (por proyeccin) de las zonas ergenas, ya que,segnFreud,estainauguracin(investidura)delasregionesperi fricas del cuerpo deriva de una actividadcentralmente condiciona

Figura 15. Tomografa por Emisin de Positrones (PET), de un individuo normal


A A

Existe una actividad basal simtrica de hipo e hipermetabolismo, que se contina y repite en todos los cor tes efectuados.La relacin existente entre las reas corticales (A) y las reas subcorticales (B) se mantiene en una re la cin de 1:1. Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza,Dra.Roxana B.Galeano y Dr. Ma nuel Gui rao.

da (33).

Lavertientesomtica,cuantitativa,esslomateriaprima(porcier to,indispensable) que deber atravesar las vicisitudes de una trans formacin.Esta ltima cristalizada en una doble delegacin.Por un lado, el circuito somtico, que encuentra en lo pulsional un orden de modificacin cualitativa.A su vez lo pulsional se inscribe en su doble vertiente:afectiva-sensorial(concienciaoriginaria)yrepresentacional (huellas que funcionan de acuerdo con el proceso primario: conden sacin y desplazamiento).El trnsito de lo neuronal-qumico a lo pul sional marca el sendero hacia la constitucin de la subjetividad.

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Freud introduce un postulado, lamentablemente no tenido en cuenta en desarrollos post-freudianos:la existencia de la conciencia originaria o primaria. Maldavsky,siguiendo a Freud,rescata y ubica este concepto,dis tinguindolo del de conciencia psquica.
Para Freud existen dos tipos de conciencia. La primera es prctica mente un derivado de la percepcin, un efecto de la organizacin del sistema nervioso.La segunda surge como consecuencia de la activa cin de ciertas huellas mnmicas o del esfuerzo por expresar un pen samiento (31).

Mientras la conciencia sensorial es originaria,la psquica se desa rrolla con posterioridad.Esta conciencia originaria o primaria nos da lo que se llama cualidades,sensaciones que son algo otro, dentro de una gran diversidad.Adscripto a un tercer tipo de neuronas omega (de percepcin, ), sus estados de excitacin, dan por resultado el primer orden de cualificacin.Adscribe a la conciencia dos tipos de contenido: El primero corresponde a las sensaciones de placer y dis placer (afectos);y el segundo,a las series de cualidades sensibles (per cepcin). Por lo tanto,para la conciencia primaria existen dos exterio res:los procesos somticos y el mundo exterior al cuerpo.Maldavsky dice:
Sienprincipiolaconcienciaestvueltahacialaperiferiainterior,hacia los procesos somticos,y slo luego aprende a dirigirse hacia el exte rior,deducimos que los primeros registros cualitativos investidos por atencin, corresponden a la serie de desarrollos de afecto, y que slo posteriormente las cualidades sensoriales se convierten en conteni dos privilegiados (31).

Las sensaciones de placer y displacer, se vinculan a los montos energticos.Displacer implica el aumento de cantidad en la neurona impasadera psi (), que determina la sensacin en las neuronas de percepcin omega ().Placer sera la sensacin de descarga.La vida psquica trata constantemente de evitar el displacer.Se comprende entonces la necesidad de descargar los montos de cantidad. El nacimiento de los afectos, como primer contenido de la con

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cienciaoriginaria,implicaunasalidadelfuncionamientodelprincipio de inercia. Segn Maldavsky


El afecto se convierte en representante psquico de la pulsin, no el ni co, pe ro s el pri mor dial, el ini cial (32). Slo si del ensamble entre lo pulsional y lo neuronal surge la concien cia (como lugar en el que se captan cualidades) nos hallamos ante el conjunto que corresponde al desarrollo subjetivo, porque sin esta concienciaoriginaria,nosedesarrollanilavidaafectivanilarepresen tacional (34).

Latransformacindelordencuantitativoencualitativo,es decir,el pasaje de neuronas y cantidades al plano de los afectos es la conse cuencia de varios procesos. Enprimerainstancia, existeunapantallaprotectora.staseubica frente a los estmulos externos, impidiendo que los mismos pertur ben al sistema neuronal. De esta manera, lo de afuera se constituye comoindiferente,permitiendo que la atencin se dirija hacia la peri feria interior.As queda sobreinvestido el mundo pulsional. Mal davsky,agrega dos pantallas protectoras necesarias para la constitu cin de es ta for ma cin an mi ca que es el afec to
Una de carcter qumico,ante ciertas sustancias que laboran desde el interior del organismo,y a la que ligamos con las defensas inmunita rias; y otra, que consiste en una desafectivizacin funcional como freno de la intrusin afectiva desde el contexto (32).

La carencia de estas pantallas determina la imposibilidad de reducciones cuantitativas, imprescindibles para el nacimiento del matiz afectivo. Si el principio de inercia se perpeta, la energa pulsional queda degradada,y funciona de acuerdo con transmisiones qumicas y elc tricas.Es decir,el sistema da continuidad al esquema pre-psquico,sin matiz afectivo y teniendo en cuenta slo neuronas y cantidades. En segunda instancia, es el contexto y el vnculo primario madrehijo el que desarrollar la transformacin de cantidad en cualidad.En ella se lleva a cabo la constitucin del sentimiento de s,consecuencia del nacimiento del afecto.Porque un requisito para que se constituya

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el matiz afectivo en lo an mico est dado por una cap tacin de la empata o la ternura de quienes se hayan hecho cargo del cuidado del nio, afirma Maldavsky (32). La presencia de un interlocutor emptico, que pueda recibir las proyecciones cuantitativas del beb,darles un soporte cualitativo y que est en condiciones de hacer una devolucin invertida de las mis mas (rverie), se torna imprescindible para la creacin de la convic cin respecto de la propia existencia. Unadisminucindelordencuantitativotambinesnecesariapara la constitucin de la serie de las cualidades sensibles (percepcin, segundo contenido de conciencia). Esta disminucin no se produce por descarga,sino por complejizacin.El aparato intenta un dominio sobre lo traumtico,es decir,sobre los incrementos excitatorios,a tra vs de ligaduras. s tas son las que in hi ben la des car ga a ce ro. Con relacin a la neurotransmisin, siempre existe un pequeo potencial bioelctrico permanente de pasaje. Es decir, en la medida en que el sistema se constituye se genera una regulacin,que frena el vaciamiento energtico del aparato.Se manifiesta,entonces,un pro ceso de neutralizacin permanente del principio de inercia,a travs de los adecuados aportes libidinales maternos. Esta adecuacin implica un ritmo: el de una presencia materna, que ofrezca aquello necesario en el momento del incremento de la tensin, y una ausen cia posterior,una vez lograda la cancelacin del estmulo.Esta din mica podr cristalizarse si quien ejerce la funcin materna tiene sus propios criterios cualificados, en la medida de lo posible. No existe un orden de cualificacin completa,ni tampoco sera deseable que lo hubiese. Lo cuantitativo es motor a lo largo de la vida:la transformacin en lo cualitativo se constituye en un esfuerzo de trabajo para el aparato psquico.Esta continua exigencia lleva a un proceso permanente de cualificacin intrapsquica. La necesidad de ligaduras psquicas se asemeja a la tarea inelud ible del aparato neuronal de crear continuamente nuevas intersinap sis que permitan una mayor comunicacin. Esta matriz de redes neuronales esguiadapor la codificacin de protenasespecficasquepermitenlamaduracincelular.Estasredes son las encargadas,a travs de los neurotransmisores excitatorios o inhibitorios,de canalizar el flujo de informacin.Este flujo cuantitati

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vopermiteunacualificacinvirtual,sostenidaporestaredinterneu ronal.Cuantomsentramadasealared,mayoressernlasposibilida des de li gar nue vos es t mu los, tan to en el or den de lo en d ge no como de lo exgeno. El molde inicial cualificatorio es determinante para el futuro proceso.Quizs,este circuito de ligadura permanente disminuya progresivamente a lo largo de la vida.Esto fue explicitado por Freud, cuando menciona el de-vivir de los enlaces. Desligadura gra dual cu yo fi nal se r la muer te (19). Existe una muerte fisiolgica neuronal, que est programada genticamente y se la denomina apoptosis (del griego apo, separado, y ptosis, cada). No se conoce por qu en un determinado momento se activa este programa mortal,prediseado y contenido en los genes (figura 16). Se conoce, sin embargo, que neuronas del tejido embrionario pueden ser eliminadas durante el proceso de gestacin y que en la vejez normal se produce una supresin de factores proteicos trficos. Levi-Montalcini,premioNobel,1986,demostrlaexistenciadelfactor de crecimiento neuronal (Nerve Growth Factor, NGF): los roedores que presentaban anticuerpos contra este factor no desarrollaban las neuronas sensitivas, ni las del tejido simptico. El axn tiene la habilidad de llegar al lugar que est predetermina do genticamente, a realizar sus contactos intersinpticos. Ello se logra merced a diferentes sustancias, que existen localmente en un determinado grupo sinptico neuronal (sustancias paracrinas), y a factores de crecimiento,que permiten a la neurona y/o axn migrar al sitioque le corresponde.Si la clula no logra este objetivo,se atrofia y muere. La ausencia del factor trfico provoca la activacin de una serie de protenas especficas (protena G,alfa,beta),que inician una cascada de acontecimientos: a travs de enzimas proteolticas (proteasas) comienza un proceso de autodigestin del ADN nuclear y la muerte celular. En algunas clulas inmunitarias se activan factores de necrosis tumoral (Tumor Necrosis Factor,TNF;Fas ReceptorAssociated Death Domain,FADDyFascicleligated,FASL),mientrasqueenotras(glbu los blancos neutrfilos) el proceso esautomtico.De manera fisiol gica los glbulos blancos (encargados de las defensas inmunolgicas) y los glbulos rojos (encargados de transportar el oxgeno para man

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tener la vida), tienen una muerte programada cada 20-60 das. Se producen de manera constante en la mdula sea. Los macrfagos son los encargados de digerir las vesculas apop tsicas,que son los restos celulares.Pero,puede ocurrir,por factores exgenos o endgenos, que an se desconocen, que los macrfagos no discriminen las clulas normales vivas (clulas con adecuacin especfica), de las redundantes o de las muertas. Cuando esto ocurre, se produce una fagocitosis aberrante, que puede ocasionar enfermedades inmunolgicas o neoplsicas.Si,por ejemplo, no se reconoce el tejido tiroideo o articular como propio, los macrfagos aberrantes comenzarn a destruirlo,ocasionando enfer medades como la tiroiditis, artritis, etc. Por el contrario, clulas que deben ser destruidas, porque se reproducen de manera atpica y no son reconocidas como anormales,siguen multiplicndose e invadien do otros tejidos de manera no programada, originando as el cncer. En el caso de la enfermedad deAlzheimer existe una anomala en la degradacin de una protena. Esta protena est codificada en el cromosoma 21 (que corresponde al sndrome de Down); es anormal, insoluble,deberaserdestruidaintrayextracelularmente;sedeposita en los cuerpos y prolongaciones neuronales constituyendo las placas seniles y recibe el nombre de protena amiloidea. La pregunta, que an no es posible responder es si es la responsable de la neurodege ne ra cin o se acu mu la de bi do a ello (41). El depsito de la protena amiloidea est en relacin directa con la edad.Sin embargo,los sntomas clnicos con el consiguiente dficit cognitivo aparecen cincuenta aos ms tarde. Las placas seniles se forman ms a nivel hipocmpico y menos en los ncleos subcortica les y las ca pas II y III de la cor te za ce re bral. Tambin, est determinada genticamente la produccin de la enzima que digiere al amiloide,pero se ignoran los factores exgenos o endgenos de por qu algunos individuos, a una determinada edad,la dejan de producir.Ello da lugar a la aparicin de la enferme dad, con los caractersticos dficit de la memoria por la destruccin especfica de determinadas zonas neuronales (figura 17). La muerte neuronalnormalresponde a un programa predisea do. Freud sostiene con respecto a las pulsiones de autoconservacin queson pulsiones parciales destinadas a asegurar el camino hacia la muertepeculiardelorganismoyaalejarotrasposibilidadesderegreso

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a lo inorgnico,que no sean las inmanentes.El organismo slo quiere mo rir a su ma ne ra (19). Con el envejecimiento se incrementan las dificultades para el pro cesamiento de los propios residuos txicos.Tambin, con relacin al moririndividual,sehacenecesariaunaapropiacinpsquicaporpar te del sujeto.Por lo tanto,la vida y la muerte constituyen procesos que adquieren dimensin humana,en la medida en que son subjetivables. Maldavsky describe el inicio del camino de la subjetivacin de la siguiente manera:
En suma,la aparicin de un sujeto es coincidente con el surgimiento de la conciencia como lugar de cualificacin,primero en trminos de afectos y luego de impresiones sensoriales.Con la aparicin de la cua lificacin de un sentimiento, a la que Freud denomina matiz o tono afectivo, comienza el proceso de subjetivacin (34).
Figura 16. Muerte neuronal (apoptosis)

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Las neuronas son retenedoras de cantidad y alterables por el decurso de la excitacin.Esta alteracin constituye la memoria,que implica inscripciones en el inconsciente,que hacen tope a la circula cin cuantitativa. En 1896,Freud contina transitando el camino desde el concepto de neurona al de representacin. Este modelo neurobiolgico se transforma en psicolgico:
P: son neuronas donde se generan las percepciones a que se anuda conciencia, pero que en s no conservan huella alguna de lo aconteci do. Es que con cien cia y me mo ria se ex clu yen en tre s. Ps:(signos de percepcin).Es la primera transcripcin de las percep ciones, por completo insusceptible de conciencia y articulada segn una asociacin por simultaneidad. Ic:(inconciencia).Eslasegundatranscripcinsegnotrosnexos,talvez causales.LashuellasIcquizscorrespondanarecuerdosdeconceptos, de igual modo inasequibles a la conciencia. Prc:(preconciencia).Eslaterceraretranscripcin,ligadaarepresenta ciones-palabra,correspondiente a nuestro yo oficial (figura 18) (10).

El signo inconsciente (Ic) es una estructura con cierta estabilidad (30),que se constituye como consecuencia de la ligadura de signos de percepcin(Ps).stosltimossonimgenesprovenientesdedistintos canalesperceptivos:cenestsicos,visuales,olfativosyauditivos.Laliga du ra es t a car go de la li bi do. Sobre la compleja red representacional que se forma, operan los mecanismos de condensacin y desplazamiento (proceso primario). Si bien se pone en juego una energa libre, se trata de una energa no ca ti ca, que ya no ope ra de acuer do con el prin ci pio de iner cia. La cantidad circulante ha encontrado una nueva cualificacin,a partir de la representacin que opera como lmite. Los remanentes excitatorios,no cualificados,sern el motor para sucesivas y futuras complejizaciones. Para Freud,la localidad psquica implica espacios virtuales,en los que no se sita ningn componente material del aparato (13).Hoy se conoce que las diferentes redes neuronales, vinculadas a distintas funciones,sostienen el despliegue de hologramas no aprehensibles y superpuestos.A la luz de su teora representacional,el aparato tiene

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una di rec cin: de la per cep cin ha cia la mo ti li dad (figura 19).
[...] el aparato obedeci primero al afn de mantenerse,en lo posible, exento de estmulos, y por eso, en su primera construccin adopt el esquema del aparato reflejo,que le permita descargar enseguida,por vas motrices, una excitacin sensible que le llegaba desde afuera (13).

Este simple dispositivo debe transformarse,como consecuencia del apremio de la vida que ejercen determinadas funciones.Frente al hambre,elniolloraropatalearinerme.Estadescargaexcitatoria no producir modificacin alguna.El mecanismo de alteracin inter na no cancelar la exigencia producida por la necesidad. El cambio, slo se producir cuando,a partir de laasistencia ajenay,en conse cuen cia, de la accin especfica, se pro duz ca la ex pe rien cia de la vivencia de satisfaccin,que anular efectivamente el estmulo (figura 20). Con respecto a esta vivencia, Freud dice:
Un componente esencial de esta vivencia es la aparicin de una cierta percepcin (la nutricin,en nuestro ejemplo),cuya imagen mnmica queda,de ah en adelante,asociada a la huella que dej en la memoria la excitacin producida por la necesidad (13).

La memoria celular es una caracterstica por la cual la clula no puede convertirse en otro tipo. Las neuronas, como no se dividen, permanecen as hasta su muerte biolgica.Pero,a travs de los cam bios en la sntesis de protenas pueden acumular memoria y nuevos aprendizajes en el cerebro. Los estmulos agudos, pero de corto plazo, tienden a producir modificaciones de carcter cuantitativo.Es decir,podrn aumentar o disminuir la densidad de los receptores (son molculas proteicas complejas), y por medio de fosforilaciones proteicas actuar sobre la memoria de corto plazo. En cambio, los estmulos de largo plazo tienden a producir cam bios estructurales ya que modifican el cdigo de transcripcin gen tica y permiten por este mecanismo mantener la memoria a largo plazo, a travs de la modificacin proteica permanente. La memoria,que est sostenida por las redes neuronales del neo

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Figura 17. Involucin neuronal

crtex,necesita para consolidarse (ser duradera) la intervencin de las estructuras lmbicas (sensorio-emocionales).Este efecto de con solidacin se lleva a cabo en el tiempo por medio de la informacin que el neocrtex, toma de las vas crtico-lmbicas. Lesiones produ cidas en estas estructuras producen amnesia retrgrada.Es en estas redes neuronales donde se almacena la informacin estable. Para lograrlo se debe modificar sus estructuras proteicas bsicas.Y para ello es necesario que los cambios neuroqumicos que se produzcan sean duraderos.

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Los mecanismos conocidos de neuroaprendizaje son la potencia cin de largo plazo (LTP,LongTerm Potentiation) y el kindling (tradu cido como encendido). La potenciacin de largo plazo (LTP) consiste en un gran aumento de las respuestas post-sinpticas,luego de estimulaciones pre-si npticas continuas,sostenidas,breves y de altsima frecuencia.Si se produce una estimulacin sostenida y breve, menor a un segundo,pero de frecuencia elevada (superior 100 Hz) fracasa el almacenamientomnmico.Pararepresentar estenivel de intensi dad se la podra equiparar al funcionamiento de un motor a 6.000 revoluciones por minuto, pero en el trmino de un segundo. Esta forma deconservacinde la informacin,a tan elevada presin, no puede mantenerse. Sera imposible que un motor funcionase continuamente con tan altas revoluciones. Desde la clasificacin neuronal freudiana este proceso remite a la imposibilidad de constitucin de neuronas impasaderas-psi (). En la medida en que todo el sistema se torna pasadero-fi (), el circuito representacional (memoria) no se estructura y,por lo tan to, no hay tope para la circulacin cuantitativa. Sigue entonces predominando el principio de inercia. La potenciacin de largo plazo (LTP) es un mecanismo muy impor tante para la fijacin de los engramas mnsicos de largo plazo.
Figura 18. Transcripcin psquica

Los engramas son los cambios neuronales que se producen durante el proceso de fijacin de la memoria, considerada como tal el registro,la fijacin y la consolidacin de una conducta apren dida. La LTP es un mecanismo de potenciacin de la memoria para su

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almacenamiento y depsito.Este refuerzo de la accin entre neu ronas pre y post-sinpticas es el soporte necesario para la funcin mnsica.La coactivacin de dos neuronas en la sinapsis (de mane ra que la actividad de una se transfiera a la otra) constituye la base de la eficacia sinptica para el acuerdo y la neuroplasticidad neu ronal.Por lo tanto,deber existir un sistema de seales retrgrado neuronal de estimulacin pre-sinptica que se difunda desde la post-sinapsis.Se atribuye esta accin al xido ntrico (NO), que se genera a partir de la enzima xido-ntrico-sintetasa y es recaptado por la terminal pre-sinptica.Se demostr que la LTP existe en el hipocampoysecaracterizaporlafacilitacinsinptica.Ladestruc cin del hipocampo produce amnesia, ya que para el funciona miento de la memoria se hace imprescindible la integridad de los circuitos emotivos.Se recuerda lo que se fija con bases emociona les. El kindling es otra forma de actividad crtico-lmbica.Se la puede producir, en animales de experimentacin, con reforzamientos elctricos,continuos y subliminales,que no causan convulsiones, hasta que la permanente repeticin de stos (en un determinado lapso) provoca en el animal una descarga convulsiva.A partir de aqu,aquel estmulo subliminal que no desencadenaba la convul sin es suficiente para producirla.A diferencia de la LTP,se produ
Figura 19. Percepcin - Motilidad

ce con perodos de reposo entre los estmulos y una vez que se ha establecido tiende a permanecer.Se focaliza en las reas lmbicas y en particular en la amgdala.

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Elkindlingpuedeserinhibidoporlostranquilizantesyanticonvul sivantes (barbitricos, benzodiazepinas) y desencadenado por estimulantes qumicos (alcohol,cocana,anfetamina) y psquicos. Recientemente se ha establecido que los componentes condicio nados de la sensibilizacin o kindling se relacionan con un aumen to de la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens.
Figura 20. Huellas mnmicas

La exposicin repetida y subsecuente a factores estresantes incre menta la funcin dopaminrgica.Los bloqueantes dopaminrgi cos (antipsicticos) bloquean el desarrollo de la sensibilizacin, pero no su permanencia a lo largo del tiempo. Las benzodiazepi nas actuaran de manera inversa. De manera similar a lo que ocurre en las convulsiones epilpticas con la descarga motora, en las crisis de pnico o depresivas, se facilitaraladescargadelsistemalmbicoatravsdelascrisisemo cionales. Como en la epilepsia, donde cada neurona que puede descargarseelctricamentereclutaaotrasparaqueaprendana descargarse de igual manera,en el kindling sucede un fenmeno similar:descargas emocionales mnimas de algunas neuronas,en un comienzo, son luego propagadas a otras reas, para producir descargas de mayor masividad e intensidad. Podra, entonces, atribuirse al kindling que miedos menores, fobias sin importancia,depresiones con causas desencadenantes manifiestas,aparezcan luego de algn tiempo con manifestacio nes clnicas de mayor intensidad.Solamente la representacin del acontecimiento traumtico puede producir descargas emociona

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les, que tienen como fin la evacuacin de la energa acumulada. Hasta dnde puede considerarse a la subjetividad materna o a su falla factor coadyuvante con relacin a los estmulos de largo plazo, capaces de producir cambios en la neurotransmisin o incluso modi ficaciones a nivel estructural? Podra evaluarse a los caracteres de la relacin temprana madre-hijo como determinantes en la estructura cin de las funciones pasaderas (fi) e impasaderas (psi) de las neuro nas? Enlodescritomsarribasobreconcienciaoriginariaseremarcque su contenido remite al matiz afectivo y a la percepcin.Sin estos conte nidos emocionales y perceptivos,todo lo vinculado al orden represen tacional fracasa.La excitacin circula,no se constituye el tono afectivo ylasescasasinscripcionespsquicasnopuedenhacertopealatransmi sin cuantitativa. Por el contrario, el esquema del aparato psquico descrito por Freud muestra la constitucin de los niveles representacionales: Cuando la necesidad resurja,se generar un movimiento que inten tarrecargarlaimagenmnmicadeaquellapercepcin(Ic) y producir otra vez la percepcin misma (P) [...] restablecer la situacin de la satisfaccin primera (13). La investidura de la primera satisfaccin es la identidad percepti va,que se plasma en proceso alucinatorio.Este movimiento constitu ye el de seo (figura 21). Esta inscripcin est articulada al sistema impasadero-psi (), estructurado por neuronas aquejadas de resistencia y retenedoras de cantidad.La codificacin gentica,sumada a las percepciones soma to-sensoriales del mundo interno y externo,constituyen un engrama nico y exclusivo para cada individuo.El hipocampo y el lbulo tem poral son estaciones intermedias de las vas de la memoria, que se dirigen a la corteza cerebral.Ellas disponen neuroqumicamente de los mecanismos de potenciacin de largo plazo. La frustracin es la que marca el clivaje entre el proceso alucinato rio y el anhelo. El circuito del deseo se constituye as, en motor de bsqueda permanente.Pero este camino se encuentra sembrado de obstculos. Si fracasan estas primeras ligaduras representacionales, existir una seria dificultad en la instauracin del principio del placer. Se har evidente, entonces, el predominio del principio inercia, que

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tiene por meta la descarga inmediata. La ausencia de las barreras anti-estmulos,para las excitaciones endgenas,tiene un carcter ineludible:son traumticas.La inunda cin de estmulos en el aparato le plantean una tarea fundamental y previaalplacer:ligarpsquicamenteestascantidades.Tantoelprincipio de inercia como el de placer tienen como objetivo el alivio de tensin. Pero, mientras el primero promueve la llegada al cero absoluto, el segundo pone en juego caminos zigzagueantes,complejos,posterga dos,plantearodeosydiferenciasqueslopermitendescargasparciales y acotadas. Desde el nacimiento,tal como Freud lo plantea enInhibicin,sn toma y angustia (20), la vida es trauma. Desde su primer asomo al mundo, el nio deber hacer un trabajo de dominio permanente sobre las cantidades hipertrficas que lo asedian.Esta titnica tarea deber ser llevada a cabo por un ser que surge a su existencia con un orden de indefensin no comparable con ninguna especie. Godino Cabas seala:
Recordemos que el nio se halla en posicin de indefensin, tanto materialcomosimblica.Materialporcuantocarece.Innecesariosera precisar ms porque la lista de las carencias sera tanlarga[...]Elham bre,la sed,el fro son exigencias que superan ampliamente toda posi bilidad de reaccin del organismo del recin nacido.De ah que la noa distintiva ms definitoria sea la carencia.Simblica,por cuanto mal podradisponerdeunaorganizacinrepresentacional,capazdesituar su ser en el mundo, si no hay ser, si lo que hay es falta-de-ser (23).

Es a nivel de esta indefensin donde la funcin materna adquiere su autntica dimensin.Ella es matriz de transformaciones,tanto en el mbito biolgico como psquico. Desde la conciencia originaria, como ncleo de los afectos y de la sensorialidad, hasta llegar a los niveles ms complejos de inscripcin representacional, el contexto constituye el ingrediente esencial para la cualificacin.

1-5. CARACTERES DEL VNCULO PRIMARIO Lacaptacinporpartedelbebremitealaatmsferaafectivaqueofre ceelcontexto.steseconstituyecomoefectodevariadoselementos.

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Entreellos,latramitacincualitativadelosprocesoscuantitativosmater nos ocu pa un lu gar cen tral.

En la conferencia sobreLa angustia,Freud plantea que en el acto del nacimiento se produce un agrupamiento de sensaciones displa centeras,mociones de descarga y sensaciones corporales.Ellas se han convertido en el modelo para los efectos de un peligro mortal y desde entonces son repetidas por nosotros como estado de angustia.
El enorme incremento de los estmulos,sobrevenido al interrumpirse la renovacin de la sangre (la respiracin interna),fue en ese momen to la causa de la vivencia de angustia; por tanto, la primera angustia fue una angustia txica.El nombre de angustia (angostamiento) des taca el rasgo de la falta de aliento, que en ese momento fue conse cuencia de la situacin real y hoy se reproduce casi regularmente en el afec to (18).

En1925,reiterarenInhibicin,sntomayangustia,queelestado de angustia se presenta como una ntida reproduccin de una viven cia:el trauma de nacimiento.Vivencia arquetpica y paradigmtica, cuya connotacin queda determinada solamente por su carcter de modelo: El peligro del nacimiento carece an de contenido psquico (20). Y es justamente esta carencia la que otorga el carcter txico a la angustia.Ausenciadeunordenrepresentacional,cuyaexistenciaper mitira la aparicin de un carcter diferente de la angustia.Lo que se pone en juego entonces, es una enorme perturbacin, ya que gran des sumas de excitacin irrumpen.Entre el nacimiento y la tensin de necesidad existe, desde el punto de vista excitatorio, una analoga fundamental.En ambos casos,las magnitudes de estmulo alcanzan un nivel importante,sin que se las pueda dominar por empleo psqui co;en ambas hay perturbacin en espera de tramitacin.Esta homo logacin cuantitativa,nacimiento-tensin de necesidad,se quiebra con relacin al carcter particular de la respuesta. En el primer caso, el cuerpo contesta en su realidad biolgica a travs de mecanismos de alteracin interna.En el segundo,la presen cia de un otro se torna imprescindible para lograr la tramitacin.Esta ltima se constituye como imposible para quien sufre la perturba cin,si no cuenta con un asistente que emparche su carencia material

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y psquica.El circuito madre-hijo se plasma como nica posibilidad de salida. Spitz si ta la co mu ni ca cin de la da da a ni vel de la re cep cin cenestsica, es decir, en relacin a la sensibilidad profunda. Kreisler, Fain y Soul sealan:
Spitz define las categoras que engloban a los signos y seales recibi dos por el nio durante los primeros meses de vida:equilibrio,tensio nes (musculares y de otra ndole),posturas,temperatura,vibraciones, contactos, ritmos, gama tonal, etc. [...]. Spitz piensa tambin que la madre recupera,durante el embarazo y el perodo que le sigue (sin duda,a raz de las modificaciones hormona les,que demandan una redistribucin de las catexias libidinales) una acuidad perceptual cenestsica que, por lo general, no tiene. De este modo, la mujer que amamanta a su beb y que recobra una vivencia
Figura 21. Identidad perceptiva

nueva a travs de la lactancia percibir seales que se nos escapan (29).

Vivencia de lactancia que tambin puede ser pensada con rela cin a la estructuracin del aparato psquico. GodinoCabas(23)sealaellugardelsenomaterno,enlafantasm tica de la mujer que alimenta a su hijo,como soporte de su deseo hacia el nio.Esta imagen,en el inconsciente materno y sus efectos ponen en juego una dialctica, imposible de exponer en trminos biolgicos o psicolgicos en forma excluyente. La madre, en su sutil percepcin, reaccionaalassealesdesubeb.lnointentacomunicarnada.Esella

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quiendaasumanifestacinlaconnotacindemensaje.Susrespuestas, lassealesquetransmitelasmsricas,lasmejorpercibidasporelnio pequeo,las que ejercen una especie de presin constante y provocan un moldeamiento imperceptible e intangible,se producen en un regis tro, en una longitud de onda, podramos decir, que el adulto ignora, porque estn en relacin directa con su propio cuerpo y el inconscien te(29).Lasconductasoperatoriasmaternas,aquellasqueremitenalos cuidados manifiestos y concretos,no son las que el nio percibe mejor. Por el contrario,l capta las que son ajenas al control consciente de la madre. Los autores mencionados sealan que las informaciones emitidas y recibidas en estos momentos tempranos de la vida,entre los miem bros de la dada,estn situadas en el plano neurofisiolgico.El nio es receptor de aquellos aspectos vinculados a la regulacin de los proce sos de alteracin interna de este otro primordial.Es sobre todo en este nivel donde se produce latransmisin neurofisiolgicaa la que alu den los autores antes citados. Base biolgica, que en el mejor de los casos,quedar como resto perdido en la organizacin materna.Rema nente cuantitativo, que cae de lo econmico y que en su dimensin e intensidad, determinar su poder en la transmisin didica. Si en la madre hay predominio de los mecanismos de alteracin interna,el beb se constituye en receptculo de descargas cuantitati vas absolutas o relativas,que pueden ubicarlo como continuador en s mismo de los aspectos no tramitados, o como compensador en el otro de estos elementos faltantes.En ambos casos,las consecuencias en la estructuracin del aparato psquico del beb sern nefastas.Por el contrario,el proceso de complejizacin psquica materna y su sos tenimiento,funcionan como garanta de no toxicidad para el beb. La cualificacin acta sobre la regulacin neuronal materna,reduciendo los procesos cuantitativos a su mnima expresin. Es entonces este equilibrio el que el beb capta y el que garantiza su propia cualifica cin (figura 22).
Una de las nociones bsicas de nuestro trabajo es sta:el recin naci do no puede regular una gran parte de los mltiples estmulos que recibe,y su madre debe comportarse como regulador para que aquel alcance la homeostasis (29).

Estos autores desarrollan sus hiptesis con relacin a los trastor

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nos funcionales del lactante con tensin no resuelta (clico del primer trimestre,insomnio,mericismo,anorexia y vmitos,espasmo de sollo zos,asma,etctera).Ellos definen dicho trastorno como sntoma que revela una enfermedad o un sndrome,producido por un disfunciona miento en el seno de una entidad ms compleja:la dada,estructura da progresivamente por la relacin madre-hijo. A partir de los estudios realizados con relacin al paciente psico somtico adulto (32, 33, 35, 46, 47), se lleg a una caracterizacin particular de su procesamiento psquico.Ms all de las divergencias, en algunos casos importantes,entre estos autores,existe un denomi nador comn:la seria dificultad y an la imposibilidad en los trastor nos txicos de tramitacin simblica. Para el esquema freudiano ello significa:fallas a nivel de la consti tucin de la conciencia originaria (en relacin con las neoformaciones que son los afectos (32),como primera cualidad) y,consecuentemen te, el fracaso en la instauracin de los sistemas representacionales inconscientes.
El paciente psicosomtico adulto es, en cuanto al manejo del simbo lismo inconsciente,un invlido porque sus medios de integracin son deficientes [...].El beb,cuyo psiquismo es embrionario,sera autom ticamente un enfermo psicosomtico,dada su incapacidad evidente de integrar en un nivel psicolgico los estados de tensin a los que est sometido (29).

La madre ocupa aqu el lugar de pantalla protectora y, al mismo tiempo,es quienprestasu aparato psquico para la tramitacin de las excitaciones.Esteprstamopondr en juego la particular estruc turacin subjetiva que la madre porta, creando efectos, tanto en la posibilidad cualificatoria de su hijo, como en la nica e irrepetible configuracin que adquieran los procesos que se cualifiquen. De acuerdo con las descripciones del Proyecto,cantidades de ener ga recorren el cuerpo de lo que ser ms tarde un sujeto.En el camino de su devenir,las marcas,los ritmos y las secuencias que provienen de un otro primordial, se constituyen en una de las vertientes determi nantes de esa futura estructuracin. Los trastornos txicos (adicciones,afecciones psicosomticas,epi lepsias),constituyen el extremo de una serie.Aqu,lo cuantitativo no

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encuentra tope o la muerte se presenta como nica posibilidad de hacer lmite.Aqu lo excitatorio invade al cuerpo biolgico en forma absoluta.Existen determinadas patologas que se caracterizan por diferentes grados y tipos de toxicidad a nivel del aparato neuronal. Contienen fallas relativas en la constitucin de los rdenes cualifi catorios, y ellas obligan al sistema a permanecer en circuitos donde predominan neuronas y cantidades. En estos casos,la transmisin neuronal no se halla regulada (o lo est muy precariamente) por el procesamiento psquico y, por lo tan to, se ponen en juego conducciones nerviosas inhibitorias o excitato rias.Sobreellasellbilaparatointentardesarrollarnivelesdetrami tacin como le sea posible.No se trata aqu de una descarga corporal directa, como ocurrira con cualquier patologa orgnica, sino de un orden de exceso o de carencia a nivel del aparato neuronal. En estos casos,lastransmisionesqumicasseencuentranalteradas,enlamedi da en que no reciben modulacin psquica, y el sujeto recurre a los escuetos elementos que posee, en el afn desesperado de incluir un orden cualificatorio. En el otro extremo, la neurosis hace gala de su predominio cuali tativo,calla al cuerpo en su realidad material y biolgica,mantenien do en silencio el proceso de neurotransmisin.

1-6. DORMIR Y SOAR: PARADIGMAS DE REGULACIN PSQUICA Los caracteres particulares del vnculo primario y la modulacindelosneurotransmisores,involucradosenlavigilia-reposo, determinan los ritmos y las etapas especficas del dormir de cada individuo.

El moldeamiento del dormir es efecto no slo de la maduracin neurofuncional,sino de la presencia de ciertos factores como el ritmo circadiano,el modo de vida,las adquisiciones psicomotoras y afecti vas (29). La funcin fisiolgica del dormir se subsume progresivamente a su funcin libidinal. Desde la primera de estas funciones, el sueo debera aparecer cada da a una hora similar. Las oscilaciones de la

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temperatura corporal o la secrecin de hormonas tambin tienen un determinado ciclo. Si un proceso se repite a s mismo en una unidad de tiempo,se lo llama rtmico o circadiano.Esta alternancia en el dor mir est mediada por neurotransmisores y hormonas facilitadoras (serotonina,interleuquinas,etc.) o inhibitorias del dormir (acetilcoli na, dopamina, adrecorticotrofina). La funcin libidinal absorbe,por as decirlo,a la fisiolgica.Ella es efecto de la posicin materna, que en su funcionamiento constituye (o por lo menos debera hacerlo) la nueva vertiente del circuito hpni co. Funcionamiento que no es ms que cristalizacin de su narcisis mo. Propiciar en el beb serenidad, retorno al tono muscular de reposo y sueo(29) constituyen los primeros eslabones para su futu ra regulacin psquica. De esta forma se propicia, desde el punto de vista neuroqumico, laproduccinequilibradadeneurotransmisoresfacilitadoreseinhibi dores de la actividad hpnica. Si a un sujeto adulto se lo asla y se le suspenden los indicadores externos (alternancia del da y la noche, abolicin de los horarios conocidos, etc.), se desincronizan los ritmos biolgicos. Es decir, si se produce una anulacin de diferencias,la regulacin sueo-vigilia se modifica. El circuito sueo-vigilia exige un repliegue al narcisismo. Pero retornar a l,implica,en primera instancia,su constitucin.Se hace imprescindible,en la vertiente del dormir,el aporte vinculado a la satisfaccin de las necesidades vitales,que promueven reducciones cuantitativas,acallan los estmulos endgenos y,por lo tanto,facilitan el retiro al reposo. Pero adems,la subjetividad materna pondr en juego estmulos acordes o no a la precariedad del aparato psquico del beb, que pro piciarn u obstaculizarn el dormir. Irrupciones cuantitativas endgenas o exgenas impedirn la necesidad del retorno al reposo.Las excitaciones buscarn una va de descarga, a travs del principio de inercia, que provocar un dormir por agotamiento,pero sin recubrimiento libidinal.En el otro extremo, laausenciacompletadeestmuloslibidinizantespromoverndesvita lizacin, hipersomnia y el aspecto tantico del dormir. Maldavsky dice:
Freud (Esquema de psicoanlisis) destac que tal estado de reposo

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corresponde a una regresin a la vida intrauterina, y quiz pueda entenderse dentro de esta constelacin el hecho de que finalmente sustituyera su propuesta.El estado de dormir no corresponde por fin
Cuadro 22. Regulacin materna

a la tentativa de realizar un deseo, sino ms bien de consumar una pulsin.Es decir,Freud reemplaz eldeseo de dormir,que haba usa do a lo lar go de to da su obra, por el de pul sin de dor mir [...]. Pero, como ya lo expusimos, el egosmo, la pulsin de autoconserva cin, tiene un doble valor: forma parte de Eros, pero en el seno de estas pulsiones de vida, es representante de la necesidad de morir individual.Este carcter mixto de la autoconservacin,como repre sentante de una y otra de las pulsiones,permite pensar las funciones de la pulsin de dormir,por un lado como tentativa desintoxicante,y por el otro como tendencia a la abolicin de las tensiones vitales (33).

Delicado equilibrio,que promover un orden vital,en la medida en quepuedaneutralizarseeltantico.Elvalordesintoxicantedeldormir se plasma qumicamente a travs de procesos que restauran niveles hormonales y proteicos durante el perodo de reposo. Por ejemplo, el cortisol aumenta cerca de la maana,la hormona de crecimiento y la prolactinatienenpicosdesecrecinnocturna,latemperaturacorporal tiene su valor mnimo en la madrugada.Todo ello es comprobable cl nicamente. Un adulto, en quien los ritmos biolgicos del dormir se encuentraninstaladosyafianzados,puedesinembargovivirdesregu laciones como efecto de determinados estmulos. Por ejemplo, los desplazamientos areos rpidos al este y oeste de ms de 4 o 5 horas disocian los ritmos cronobiolgicos endgenos (secrecin de hormo nas) de los exgenos (por ejemplo: momento de aparicin de la clari

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dad matutina solar). Ello produce malestar psquico e insomnio. La normalizacin o adecuacin a un ritmo original o nuevo vara segn los in di vi duos en tre 1 y 15 das. Por lo tanto, la presencia de no diferencias o la irrupcin de nue vos y fuertes estmulos provocar trastornos en el proceso circadiano (desde un punto de vista qumico y psquico). Si bien el adormecimiento pone en juego un centro nervioso y una funcin central que adormecen,se hace necesario su libidiniza cin por parte de la madre, para que esta funcin pueda autorregu larse progresivamente. Dice Sami-Ali: Toda perturbacin precoz que participe de lo ps quico y de lo somtico se impregna de este clima donde ya las funcio nes fisiolgicas elementales, incluso a veces la respiracin, estn mediatizadas por una figura materna (47). Es un hecho constatado que el sueo paradjico, desincronizado (D)oREM(RapidEyeMovements:movimientosocularesrpidos)est presente an antes del nacimiento, s bien no con anterioridad a las 28-30 semanas de vida intrauterina.Ello significa que este funciona miento, que es el soporte de la actividad onrica, est presente con anterioridad a la aparicin de los sueos. La movilidad ocular es caracterstica en el oculograma.Se observa aumento de la presin arterial y de la frecuencia respiratoria,relaja cin muscular,ereccin del pene.La circulacin cerebral se encuentra aumentada en comparacin con la de la vigilia,lo cual indica su inten so metabolismo cerebral. La sustancia reticular,que se extiende des de el bulbo hasta los ncleos talmicos, pasando por el hipotlamo, recibe impulsos de vas somato-sensoriales,los que son transmitidos al cerebro,que pasa as a este particularestado de vigilia.Si se des truye la formacin reticular,los animales de experimentacin duer men en forma permanente. El sueo ocupa casi el 70 % del da de un nio, y del 40 al 50 % de ese sueo est dedicado al sueo REM que puede disminuir al 15 % en los gerontes. Ntese la importante diferencia de porcentajes en ambos extremos de la vida. Ello puede relacionarse, desde el punto de vista neuroqumico,con la necesaria intensificacin del metabolis mo cerebral durante las primeras etapas vitales. Para Freud existen dos funciones del sueo.La primera vinculada a las ligaduras psquicas,que propician la transformacin de energa

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catica e irrumpiente en proceso primario (condensacin y desplaza miento). La segunda corresponde al cumplimiento de deseos. El incremento metablico cerebral podra vincularse a la primera fun cin del sueo. Este hecho parece confirmarse en la medida en que mientraselniocrece,disminuyelacantidaddelsueo REM,estabili zndose en un 20-25 % del total del sueo nocturno hacia el final de la adolescencia. El sueo ortodoxo, sincronizado (S) o no-REM (Non-Rapid Eye Movements:sin movimientos oculares),se caracteriza por ondas len tas y amplias.No hay movilidad ocular,la circulacin cerebral es simi lar a la de la vigilia y el ritmo cardaco es regular.Tiene cuatro etapas de profundizacin (figura 23): Etapa 1: es de tran si cin en tre la vi gi lia y el sue o. Etapa 2:est definida por la presencia de usos de sueo y Comple jo K. El Complejo K est constituido por una onda negativa de gran amplitud seguida de forma inmediata por una onda positiva. Etapas 3 y 4:dominadas por ondas lentas,aparecen rpidamente al comenzar el proceso de dormir,en las personas que se han cansado intensamente durante el da. Estos estadios estn vinculados a la sntesis de protenas y del ARN. Durante este perodo se pueden registrar valores elevados de hormona de crecimiento,prolactina y hormona luteinizante.La hor mona de crecimiento acelera los procesos de regeneracin y creci miento en todos los tejidos. Estas etapas se prolongan si durante el da se realizaron ejercicios fsicos intensos,se sinti hambre o se ingi rieron anfetaminas u otros anorexgenos.El incremento de la secre cin de la hormona tiroidea produce iguales efectos. El sueo no-REM se va estructurando desde el nacimiento y con el correr de los meses, siguiendo las pautas de la maduracin cere bral.En la medida en que stas se definen van cambiando las propor cio nes en tre el sue o no-REM, REM y vi gi lia. Cuando el individuo adulto se est por despertar (etapa 2 del sue o no-REM),aparecenlos ritmosREM.Existe aqu una abolicin com pleta del tono muscular. Puede desplegarse todo tipo de actividad onrica en la medida en que el polo motor se encuentra cancelado. De all su nombre: sueo paradojal. El trabajo del sueo que se suele encontrar en las estructuras neu

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rticas (desplazamiento, condensacin, figurabilidad y su carcter simblico), es el efecto de un aparato psquico que ha logrado una complejizacin,sostenido en una funcin fisiolgica.Complejizacin que, por supues to, no en con tra mos en el be b. La funcin deguardin del dormir,que Freud atribuye a la activi dad onrica debe ser puesta en juego, en un primer momento por la madre. El beb es incapaz de soar. Ello es comprensible, debido a la precariedad de los niveles de inscripcin psquica.Las huellas,son un efecto de restos de vivencias. stas, una vez inscriptas, podrn ser recargadas a travs del movimiento deseante. El proceso alucinatorio est ligado en un primer momento a sen sacionessensoriomotoras o erticas elementales,inseparables del soma y,quizs,tambin a modificaciones somticas(29).Sobre ellas se irn acoplando inscripciones vinculadas a signos perceptivos y lue go a signos inconscientes. El proceso alucinatorio originario es la primera elaboracin men tal, cuya heredera es la actividad onrica. El acunamiento, tomado como paradigma, remite a una estimulacin capaz de calmar una tensininterna,quefacilitalaregresinalnarcisismoprimariopropia del dormir. El beb debera ser capaz de alucinarlo al cabo de cierto tiempo.
El organismo regula por s mismo, lo que antes era regulado desde el exterior[...].Larealizacinalucinatoriadedeseo,alconvertirseensue o,se transforma en un sistema de regulacin interna,dando lugar a una funcin esencialmente mental (29).

La sustancia productora del sueo (SPS) es endohipntica.Se cree que se sintetiza en la glia,considerada hasta hoy una partenaire silen ciosa de la neurona.La posibilidad de autoproducir la SPS est deter minada por la capacidad materna de investir libidinalmente los pro cesos neuronales.De esta manera,ella propicia el repliegue narcisista necesario para el dormir,proceso que luego podr realizar el nio por s mismo. Elinsomniopersistenteylapesadillaarepeticinconstituyenpro cesos diferentes,pero con un denominador comn:la dificultad en el logro de una autorregulacin psquica.El sustrato de esta regulacin comprende la puesta en juego de determinados neurotransmisores.

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Su activacin o inhibicin es a su vez efecto de los caracteres particu lares de la dada. Por ejemplo, se hace necesario que en la etapa del sueo paradojal haya una descarga tnica de las neuronas colinrgi cas (inhibidoras del dormir), y una suspensin de la descarga de las neuronas noradrenrgicas y serotoninrgicas (facilitadoras del dor mir). La serotonina (5-HT) es prohipntica e interviene en la formacin de un pptido endgeno inductor del sueo (por lo tanto, es hipnti ca por s misma y por su contribucin a la sntesis de este ligando endgeno) e inhibe la accin post-sinptica de la dopamina. La noradrenalina,por su accin sobre los receptores alfa-1,alfa-2 y beta-2, es prohipntica. La dopamina tiene una actividad provigilia.(Vase el captulo 3, sobretrastornodelirante.Allsedetallanlascaractersticasparticula res de los vnculos tempranos,como uno de los determinantes funda mentales con relacin al incremento de la actividad dopaminrgica en las estructuras subcorticales). De hecho, algunos antipsicticos (bloqueantes dopaminrgicos) tienen efecto hipnoinductor. La histamina es provigilia (los antihistamnicos, al bloquear los receptores H1, producen somnolencia). Elcidogamma-aminobutrico(GABA),esprohipntico,inhibidor del sistema nervioso central,acta sobre el receptor gabargicoA o B y facilita la accin presinptica de la serotonina. Los pptidos opioides son prohipnticos, mientras se cree que la colescistoquinina, al ser ansiognica-panicognica, es provigilia. La melatonina tiene mayor liberacin nocturna,es prohipntica y capaz de revertir el efecto jet-lag (insomnio producido por una altera cin cronobiolgica en aquellas personas que efectan viajes inter continentales). El sistema inmunolgico tambin participa de algunas relaciones con el sueo.Los liposacridos y el muramilpptido,presentes en las paredes bacterianas, inducen un aumento del sueo no-REM y un descenso del sueo REM. Las citoquinas, como el factor de necrosis tumoral (FNT),la interleuquina (IL-1) y los interferones aumentan el sue o no-REM y disminuyen o no afectan el sue o REM. Enalgunospacientesquepresentanpatologasorgnicas,ladismi nucin de los valores del sueo REM se encuentra en relacin directa con la ausencia de compromiso subjetivo en la vida onrica (47). La

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ausencia de afectividad materna impide la constitucin de ritmos pro pios y degrada el dormir a una conducta de carcter meramente fisio lgico sin revestimiento libidinal.

1-7. LA NOSOGRAFA FREUDIANA El eje de la clasificacin freudiana remite a un funcionamiento y a una etiologa especficos: enlasneurosisactuales,aunadisfuncinsomtica;enlaspsiconeurosis, a un conflicto psquico.

La descripcin metapsicolgica precedente es el efecto de la clni ca freudiana.La clasificacin nosogrfica vigente en los desarrollos freudianos es: Neurosis actuales: neurastenia neurosis de angustia hipocondra Psiconeurosis de transferencia: histeria fobia neurosis obsesiva Psiconeurosis narcisistas Designaaquelloquelapsiquiatradelapocadenominabapsicosis. Freud estableci la sintomatologa caracterstica de cada uno de estos cuadros y el modo de funcionamiento psquico particular de cada uno de los grandes grupos.En el origen est la excitacin.A par tir de ella se ir estructurando un aparato que determinar una parti cular elaboracin (procesamiento) de esta excitacin (energa).El eje de la clasificacin freudiana,pasa por un funcionamiento y una etio loga:en las neurosis actuales una disfuncin somtica;en las psico neurosis, un conflicto psquico. El origen de las primeras no debe buscarse en situaciones infantiles sino en el presente.Los sntomas no constituyen una expresin simblica y sobredeterminada, sino que resultan de la falta o inadecuacin de la satisfaccin sexual (genital).

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En las neurosis actuales, el trauma no queda articulado en dos escenasseparadaseneltiempo.Lasvivenciasinfantiles,separadasde la adolescencia por el perodo de latencia, no se resignifican a poste
Figura 23. Etapas del sueo

riori. En las psiconeurosis,el trauma sexual infantil quedaescondido durante el perodo de latencia.En la adolescencia,con el resurgimien to de la sexualidad, la experiencia temprana es resignificada. El trmino actual que nombra a la neurosis remite a un presente, que anula el a posteriori. El trauma no queda aqu articulado a la puesta en juego de dos escenas separadas en el tiempo que propicia ranunahistorizacin.Enlaspsiconeurosis,encambio,seescenificala historia.Historia que implica a la memoria y,por lo tanto,a la posibi lidad del olvido.Hay un olvido por ausencia de memoria preconscien te y es ah dondela historia carga sus dados(25).La actualidad de las neurosis actuales remite a la imposibilidad del olvido. Freud revoluciona el concepto de memoria desde los recuerdos encubridores.No se trata de recordar por importante,sino que la pre sencia de inscripciones inconscientes y de los mecanismos del proce so primario que sobre ellas operan dan cuenta de un movimiento psquico continuo.Las neurosis actuales quedan fuera de este circui to. Por lo tanto, en estos cuadros se da un cortocircuito que determi na que la cantidad no adquiera la cualidad que la transforme en ps

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quica. Para Freud, la tensin endgena, cuya fuente se sita en el cuerpo propio,necesita de la accin especfica que impida que se siga produciendo excitacin en los rganos terminales correspondientes. La tensin endgena crece, y slo a partir de cierto umbral es valori zada psquicamente.Entra entonces en relacin con cierto grupo de representaciones (10). A partir de cierto valor,una excitacin (tensin) despierta libido. En la neurosis de angustia,por ejemplo,la tensin fsica crece,alcan za su valor de umbral, con el que podra despertar afecto psquico, pero por razones cualesquiera, el anudamiento psquico que se le ofrece permanece insuficiente,es imposible llegar a la formacin de un afecto sexual,porque faltan las condiciones psquicas (8). Entre estas razones figuran: 1) un desarrollo deficiente de la sexualidad psquica (los neurticos actuales son individuos en quienesprevia mente la sexualidad no era fuerte.Esta debilidad se vincula a la difi cultad en el pasaje del cuerpo biolgico al ergeno); 2) una enajena cin habitual entre sexualidad fsica y psquica (ella indica la imposi bilidad deproducir un cuerpo en el que se pierda el organismo) (21). El circuito de las neurosis actuales se desarrolla en la esfera somtica. Existe una suerte de conversin en la neurosis de angustia,similar a la de la histeria.En la histeria,es una excitacin psquica la que entra por un camino falso, pero histrico. En la neurosis de angustia es una tensin fsica la que no puede transitar por lo psquico, por lo cual permanece en el camino fsico. Freud plantea:
[...] las neurosis actuales testimonian una inequvoca semejanza con los estados patolgicos generados por la influencia crnica de mate rias txicas extraas y por el brusco retiro de ellas, vale decir, con las intoxicaciones y los estados de abstinencia.Todava ms se aproxi man estos dos grupos de afecciones por la mediacin de ciertos esta dos, como el de la enfermedad de Basedow, que hemos aprendido a atribuir a la accin de materias txicas,pero no a unas toxinas que se introduciran en el cuerpo como agentes extraos, sino que son engendradas por su propio metabolismo [...]. Los problemas de las neurosis actuales, cuyos sntomas probable mente nacen por un dao txico directo, no ofrecen al psicoanlisis puntos de abordaje; en muy poco puede contribuir a su esclareci

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miento, y tiene que abandonar esta tarea a la investigacin mdicobiolgica (17).

A lo largo de su obra Freud remarc el carcter mixto de su clnica diaria.Yassubrayalaarticulacinentreneurosisactualesypsiconeu rosis:


El sntoma de la neurosis actual suele ser el ncleo y la etapa previa del sntoma psiconeurtico.Estencleo txicocumple entoncesel papel de aquel grano de arena que el molusco ha envuelto con las capas de madreperla (17).

Hoy se puede considerar que los procesos neurobiolgicos ocupan el lugar de ese ncleo txico, sobre el que se desarrollan diferentes capas afectivas, sensoriales y representacionales.

1-8. SOBRE LA CAPTACIN ECONMICA Laspulsionesdevidaquedandeterminadasporelaportedenuevas magnitudes de estmulo y por la puesta en juegodediferenciasvitales.Lafuncinmaternatieneasucargolaneu tralizacin del regreso a lo inercial.

El experimento de Woodruff, descrito por Freud, demuestra que las cras de un infusorio ciliado colocadas en agua renovada con determinados nutrientes impiden el envejecimiento.La copulacin tambin produce un efecto similar (19). La conclusin de esta expe riencia indica que los infusorios se daan por los propios productos metablicos de desecho. Freud seala: Abandonado a s mismo, entonces, el infusorio muere de muerte natural por la imperfecta eliminacin de sus pro pios productos metablicos;pero quizs todos los animales superio res mue ran, en el fon do, por esa mis ma in ca pa ci dad (19). Desde la perspectiva de las pulsiones de vida, se plantea la nece sariedad del encuentro con lo diferente, pero afn, para evitar la muerte por el contacto con los propios deyectos. Si esto no ocurre se producira un predominio de los mecanismos de alteracin interna,

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que llevan al cumplimiento del principio de inercia.Por el contrario, del enlace con lo nuevo surge una diferente unidad qumica, que luego da r lu gar a una an mi ca (32). Si el carcter fundamental de la pulsin es el esfuerzo inherente de lo orgnico vivo de reproducir un estado anterior, lo vivo debe resignar esta tendencia,como efecto del influjo de fuerzas perturba dorasexternas.Estasltimasseranelcontrapesoquepermitiracon trarrestar la tendencia de la pulsin de muerte originaria. Freud sostiene que el carcter conservador de las pulsiones hace que su tendencia sea el retorno a un estado antiguo,inicial.La meta de toda vida es la muerte;y,retrospectivamente:lo inanimado estuvo ah, antes que lo vivo (19). Por lo tanto, el regreso es inherente a la pulsin. Se trata, entonces, de evaluar el posible reemplazo a este retorno inercial,por una construccin de rodeos ms y ms complica dos, antes de alcanzar la meta de la muerte.Acaso son estos rodeos parallegaralamuerte,retenidosfielmenteporlaspulsionesconserva doras,los que hoy nos ofrecen el cuadro de los fenmenos vitales(19). La construccin de rodeos genera la demora del retorno a lo inercial. Esta tardanza se constituye como efecto del aporte de diferencias mediatizadas por la subjetividad materna. Si el aporte de diferencias se erige como camino neutralizador de la pulsin de muerte,la otra vertiente cualificante de este proceso se pone en juego por la tramitacin (tambin materna) apaciguante. Estaltimacontrarrestaelcarctertraumticodelosestmulosend genos. Este delicado equilibrio se rompe con facilidad cuando se eri ge un intenso incremento estimulatorio imposible de tramitar o pro cesar.Esta diferencia absoluta no tieneafinidad,no respeta los rit mos endgenos del beb y funciona como excitacin arrasadora que rompe o imposibilita la constitucin de la barrera antiestmulo. El organismo toma pequeas muestras del mundo circundante para orientarse y reconocer el carcter de los estmulos externos.Su principal objetivo es protegerse de las invasiones cuantitativas. La construccin de la proteccin antiestmulo, que opera como un envoltorio especial o membrana, permite tomar cantidades peque as del mundo externo. Los afectos pueden aparecer, entonces, como un primer conteni do de conciencia, siempre y cuando se haya logrado constituir esta pantalla.A partir de esta coraza, los estmulos pueden propagarse,

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reducidos, limitados y discontinuos. La diferencia entre procesos y estmulos es que estos ltimos, constituyen un recorte de los prime ros (figura 24). El carcter cualitativo del estmulo est determinado por un pero do particular del movimiento neuronal.Freud plantea aqu una fr mula enigmtica. Si bien este perodo no es homlogo al del estmu lo,mantiene con ste cierta relacin con arreglo a una frmulareduc tora que ignoramos (11). Winnicott sostiene que lo nuevo debe ser incorporado en peque as dosis dentro de un marco conocido (5). La madre, como mediati zadora de excitaciones externas y ubicndose ella misma como est mulo indiferente,facilita la aparicin de los contenidos cualitativos de su hijo.Pero el circuito de estimulacin externa se constituye tan slo como ejemplo y efecto de otro ms profundo, que tiene sus races en la subjetividad materna. La accin especfica se instala sobre el mecanismo de alteracin interna (acciones autnomas) y lo modifica.Se produce una transfor macin del principio de inercia al de constancia.Este ltimo operar, incluso,sobre aquellos mecanismos que tienen autorregulacin bio lgica a lo largo de toda la vida (actividad respiratoria,cardaca,hor monal, etctera). La actividad cardaca, por ejemplo, se mantendr equilibrada por el principio de constancia (regulador de la autocon servacin),slo en la medida en que se neutralice la tendencia origi naria del aparato a regresar al punto cero. Desdeelorigen,laestructuracinpsquicamaterna operarinten tandoevitar el retorno al cero.Esteintentotiene su raz en la propia estructura somtica y psquica de la madre.La placenta se constituye en un primer doble,que es ms econmico que representacional (33), ya que nos encontramos en los primersimos momentos de la vida, cuando la futura estructura psquica se plantea slo como esquema lgico potencial.Con este doble se materializa una fusin de tipo fsico y qumico. En el apartado vinculado a los caracteres del vnculo primario se subray el nivel neurofisiolgico como fundamental en la comunica cin de la dada. Este doble se caracteriza por sus funciones protec toras,trficas y desintoxicantes(33).Para que esta fusin qumica se constituya en anclaje adecuado de la futura organizacin afectiva y representacional,deber hacer que lo txico se transforme en trfico

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(33). La madre,ubicada en el lugar de quien aporta estmulos,de quien inviste libidinalmente los procesos neuronales,acorde al ritmo de su beb,genera diferencias capaces de ser tramitadas.Esta regulacin produce una neurotransmisin qumica modulada que propicia el engendramiento pulsional. Los psicofrmacos permiten un incremento o decremento de las sensaciones,segn las acciones teraputicas en una unidad de tiem po,que podran llegar a reemplazar las primitivas fallas en el camino de la subjetivacin. Si el aparato psquico del adulto ha logrado una adecuada transformacin de lo cuantitativo en cualitativo,facilitar este proceso en su hijo. Por el contrario,si esta situacin se invierte,es el hijo quien queda ubicado en un lugar donde la madre drena lo txico (cuantitativo) (33). En tal caso, se hace imposible la captacin con conciencia de los propios estados y la percepcin del beb se ubica slo a nivel de los ritmos intracorporales ajenos. La toxicidad puede llegar a producir fallas a nivel de la neurotrans misin,trastornos en el sistema nervioso autnomo,en el eje hipot lamo-hipfiso-suprarrenal, etc. La permanencia de esta toxicidad (estrs) o la incapacidad de la utilizacin de los mecanismos adecua dos de respuesta (distrs) producen trastornos psquicos y fsicos que incrementan dichas alteraciones. La llamada ventana neuroendcrina del cerebro se basa en la confirmacin de que la secrecin de hormonas por las glndulas peri fricas es controlada por las hormonas trficas de la hipfisis, y a su vez stas son estimuladas o inhibidas por la secrecin de hormonas liberadoras o inhibidoras producidas en el hipotlamo.Estos factores de liberacin o inhibicin son regulados por neurotransmisores. El exceso de estmulos sin afinidad o,por el contrario,la ausencia de diferencias generan un mecanismo de perpetuacin txico-qumi co,que imposibilita o eventualmente dificulta la paulatina compleji zacin psquica. Sin llegar al extremo de que este proceso se torne absolutamente hegemnico, el ncleo txico permanece como teln de fondo,aun en aquellas estructuras que han logrado ciertos niveles de cualificacin.Estegrano de arena,de caractersticas txicas ser envuelto por las complejizaciones psquicas que la historia subjetiva per mi ta po ner en jue go. Si la ma dre no ha rea li za do su fun cin

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humanizante el nio queda ubicado como soporte de la ausencia materna o de su presencia desbordante,lo que determinar la perpe tuacin en s mismo del circuito txico.
1-9. ARTICULACIN DE LAS HIPTESIS PSICONEUROBIOLGICAS Y PSICOANALTICAS La falla gentica, sumada a los trastornos del vnculo primario,constituyeunobstculoparalacreacindeunsistemaequili brado a nivel de la neurotransmisin que propicie la constitucin subjetiva.

Encuantoalashiptesisneurolgicasypsicoanalticas,Maldavsky seala lo siguiente:


Las hiptesis neurolgicas quedan ubicadas para Freud en un lugar especfico en el marco de la teora psicoanaltica,y lo mismo podemos decir respecto de la biologa. A esta ltima Freud le adjudic gran importancia cuando procur describir en qu consiste un cuerpo como fuente pulsional [...]. A lo largo de su obra,Freud hizo referencias al sistema nervioso en su especificidad y parecera que la articulacin entre ambos conjuntos de hiptesis (neurolgicas y psicoanalticas) es especialmente fecunda cuando se deben encarar problemas tericos y clnicos como el surgi miento de la conciencia y la subjetividad,el de los componentes autis tas,el de los estallidos de dolor orgnico,o el de las neurosis traumti cas, por ejem plo [...]. Quizs si prestamos mayor atencin a los conflictos y nexos entre psi coanlisisyneurociencias,nosvolvamosalavezmssensiblesrespecto del va lor de los apor tes de la bio lo ga mo der na (34).

Los conflictos y nexosentre ambas disciplinas obligan a pensar en sus puntos de interseccin. El concepto freudiano de series complementarias que se plantea en la conferencia 23 (16) remarca la importancia del perodo infantil co mo do ble (figura 25). La disposicin innata o vivenciar prehistrico constituye uno de los elementos de la serie de la predisposicin.Fue nicamente en este factor donde la biologa se ancl durante mucho tiempo para explicar

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lasenfermedadespsiquitricas.Ellassesustentaronenlosdesarrollos tericos de las leyes de la herencia (Mendel, en 1866), de la transmi sin de los rasgos genticos sexuales a travs de los cromosomas (Morgan, en 1910), y del descubrimiento de Watson y Crick (1953), quienes demuestran que elADN tiene la propiedad de autoduplica cin. Hoy sabemos que del 100 % del genoma (mapa de genes) un 75 % de genes son nicos y otro 25 % se encuentran repetidos. De ese 75 %, slo un 13 % se replican (se autocopian) a partir de sus bases de nucletidos. Se puede decir,entonces,que existe una barrera biolgica donde, por causas que an desconocemos, slo se replican pocos genes que tienen una doble funcin: a) Una funcin constante: incluida en las clulas sexuales,no regula da por losestmulos externos.La fidelidad con la cual se replican y se transmiten es casi perfecta y no son influidos por el estrs. Pueden ser alterados slo por mutaciones (radiaciones,cambios ecolgicos,sustancias qumicas txicas,etctera).La alta especifi cidad de esta funcin permite determinar la secuencia de los ami nocidos,que har que cada clula tenga una propiedad especfi ca,cuya organizacin permitir tambin una respuesta especfica (por ejemplo, cardaca). b) Una funcin transcripcional: permite transcribir ciertos cdigos genticos especficos para determinar un fenotipo, es decir, la estructura,funcin y caractersticas biolgicas de cada gen.Puede a travs de esta propiedad tener el mensaje codificado para fabri car slo un determinado tipo de protenas.Estas protenas son,a diferencia de las anteriores,influenciadas y reguladas por factores ambientales externos. Estos factores sonexternos a la clula,por lo tanto,pueden ser estmulos ajenos al organismo (caracteres del vnculo primario) o internos al organismo (neurotransmisores, hormonas, etctera). Estos aspectos llamados epigenticos son transmitidos culturalmente. La neurotransmisin sinptica influye sobre los genes que permi ten el mantenimiento de determinadas seales de comunicacin.A su vez, los genes (a travs del ADN) pueden cambiar las seales de comunicacin, o el ritmo de las mismas (excitacin o depresin neu

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ronal),al poder influir sobre el funcionamiento de los neurotransmi sores. Los genes son influenciables por el medio. Una parte de su molcula est destinada a codificar determinadas protenas. Ellas sern las encargadas de producir el adecuado funcionamiento de los circuitos cerebrales,que son el sustrato de los procesamientos psqui cos. Lasconexionesyredesinterneuronalessonpropiciatoriasdeaspec toscualitativos(afectosyrepresentaciones)nicosparacadaserhuma no, ya que cada red crea, aprende y aprehende por s misma y en una interrelacin interactiva con su medio. La neurobiologa molecular incluye ciertas situaciones vitales,a las que llama factores estresores, como determinantes de efectos biolgicos, tan importantes como los que puede producir un gen anormal.Enpresenciadeesteltimopuedenocurrir dos alternativas: 1) que determinadas personalidades funcionen como filtro de estos factores estresantes,pudiendo mitigar y desafiar al cdigo gentico; 2) que otras, operando como una lupa, aceleren o acrecienten los daos potenciales de los eventos vitales, los que actuarn sobre el gen, aumentando su capacidad para contraer la enfermedad (50). Por lo tanto,tambin para la neurobiologa existe una determina
Cuadro 24. Procesos y estmulos

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da ecuacin etiolgica. La modulacin del sistema neuroqumico es efecto de una complementariedad entre factores innatos (herencia) y vivenciasinfantiles(seriescomplementariasepigenticas)(figura26). Se cumple aqu, tal como Freud lo desarroll en su concepto de series complementarias,y los modelos de la moderna neurobiologa lo confirman, un ordenamiento en una serie, dentro de la cual estos dos factores se presentan de tal modo que uno aumenta cuando el otro disminuye. Los factores estresores (que se vinculan a los caracteres del vncu lo primario) ocupan un lugar de privilegio respecto de la influencia que ejercen sobre el factor constitucional. La placenta,como primer doble,remite a la regulacin y transmi sin qumica en la dada madre-hijo.Esta comunicacin biolgica se haceatravsde lasntesis ymetabolizacinde los neurotransmisores. Si aqusepresentanalteraciones,ellas sonefectodefallas enla organi zacin rtmica de la transmisin qumica cerebral en esta dada.Estas fallasprimordialesconstituidascomoncleotxicoharnsuaparicin en diferentes manifestaciones clnicas.Desde descargas netamente corporales(ataquesdeangustia,uotras),hastalafranjaconstituidapor los trastornos narcisistas psicticos y no psicticos.Tambin aqu,la fallaenlaneurotransmisin(ncleotxico)muestrasuplenapresencia como fondo de estas patologas.Esta falla de la neurotransmisin se constituyeindudablementeenunobstculoalanecesariaeimprescin dible complejizacin psquica. Se conoce que neuronas inmaduras,an no desarrolladas plena mente, pueden llegar a suspender su crecimiento, como consecuen cia de noxas o por una inadecuada estimulacin del medio ambiente (50).Las neuronas modifican dinmicamente sus conexiones y redes sinpticas a lo largo de la vida, como consecuencia de sus propios programas genticos, del aprendizaje y de las experiencias vitales. La adecuada modulacin en el sistema neuroqumico es base y soporte de los procesos que permitirn que las leyes que determinan la estructuracin de los diferentes niveles de organizacin psquica puedan cumplirse. Las dificultades maternas de tramitar y procesar sus propios est mulos endgenos producen un estado de extrema excitabilidad qu mica y psquica.Las fallas en la cualificacin materna,como los tras tornos a nivel de la constitucin de su subjetividad, producen un

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incrementoestimulante.Estahiperexcitacindesencadenaensuhijo una alteracin neuroqumica particular (ncleo txico especfico). La excitotoxicidad neuronal es el efecto de una elevadsima esti mulacin,que puede llevar a la muerte neuronal.La exagerada pre sencia de ciertos iones y aminocidos (cido glutmico y calcio) determina que estas neuronas seanexcitadas para morir.En el otro extremo, la ausencia de estmulos (madre psquicamente muerta) promueve un ncleo txico vinculado a la inercia.Una neurona pue de morir por falta de estmulos,ya que no estn presentes las sustan cias promotoras de su crecimiento (factor de crecimiento neuronal). Otra manera de alterar el cdigo gentico son los cambios que puede sufrir la regin delADN llamadael complejo mayor de histo compatibilidad,que son protenas que marcan a las clulas de mane ra tal que puedan reconocerlas entre las extraas.Al no poder dife renciarlas (ya sea por alteraciones genticas o por otro tipo de noxas), se genera la autodestruccin celular, como en las enfermedades autoinmunes (lupus, tiroiditis, etctera). La falla gentica,sumada a la patologa a nivel del doble placenta rio, es un obstculo para la creacin de un sistema qumico compati ble con el proceso de subjetivacin. El objetivo del tratamiento psicofarmacolgico es la regulacin de los ritmos neuroqumicos,propiciando que el ncleo txico pueda ser reducido a su mnima expresin.De esta manera, se crea un espacio facilitador para la conquista de las dimensiones afectivas,sensoriales y representacionales, en el curso del proceso psicoteraputico. Los psicofrmacos actan sobre elementos citoplasmticos y nucleares de las neuronas elegidas (target o blanco). El objetivo es llegar al ncleo de la clula y transformar su cdigo de informacin. Ello se lleva a cabo a travs de sistemas enzimticos (mensajeros intracelula res), que tratan de modificar la actividad gnica. Los psicofrmacos actan a nivel de las vesculas pre-sinpticas,inhiben o estimulan los receptores pre o post-sinpticos y/o bloquean y/o facilitan la recapta cin de neurotransmisores.El sitio de accin de los psicofrmacos es la sinapsis.Cada uno de los diferentes neurotransmisores puede ser alterado por los psicofrmacos,por lo tanto,las neuronas pueden ser inhibidas o excitadas de acuerdo con el frmaco utilizado. Se puede esquematizar la accin de los psicofrmacos como una interferencia que abarca desde la formacin hasta la degradacin de los neuro

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transmisores.Como se observa en el cuadro (27),los mecanismos de accin de los psicofrmacos son los siguientes: 1) Inhibicindelasntesis:.Ladopanosetransformarendopamina, deestamaneraseimpidelasntesisdenoradrenalina.Elantihiper tensivo alfa-metildopa provoca una inhibicin de la sntesis cate colamnica y una reduccin de los efectos presores perifricos.Se obtiene adems un efecto sedante. 2) Produccin de neurotransmisores falsos e inefectivos:.La alfa-me tildopaseconvierteenalfa-metildopaminayalfa-metilnoradrena lina que al reemplazar de forma equimolecular a la dopamina y a la noradrenalina ocupan los lugares de los receptores post-sinp ticos correspondientes a estos dos neurotransmisores,impidiendo su accin. 3) Deplecin de los neurotransmisores intracelulares. Se pue den deplecionarlosdepsitosdenoradrenalinaexistentesenlasvescu las del botn axnico terminal e impedir de esta manera la libera cin de catecolaminas.La reserpina tiene efectos antimanacos y sedativos.Estaaccindeplecionanteeradeutilidadenlosantiguos frmacos antihipertensivos. 4) Inhibicin de la liberacin del neurotransmisor.El agente antihi pertensivo guanetidina interfiere en la liberacin de la noradrena lina en el espacio intersinptico. 5) Incremento de la liberacin del neurotransmisor.La anfetamina y sus derivados incrementan la liberacin de catecolaminas.De esta forma provocan acciones excitantes centrales. 6) Inhibicin de la monoaminooxidasa intracelular.Los inhibidores de la MAOAy la MAOBprovocan una mayor disponibilidad de sustanciascatecolamnicasparaserliberadasenelespaciointersi nptico.
Figura 25. Ecuacin etiolgica de la neurosis

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7) Inhibicin de la recaptacin.La recaptacin de catecolaminas y de otras sustancias qumicas en el botn sinptico representa una va econmica para la neurona,que almacena nuevamente el neuro transmisornoutilizado.Ungrannmerodepsicofrmacos,princi palmente los antidepresivos,bloquean este mecanismo.Se consi gue as una mayor disponibilidad de neurotransmisor a nivel de la sinapsis,logrndose la produccin de un efecto excitatorio cateco lamnico. 8) Estimulacin del receptor. No es una accin habitual.La apomor fina estimula los receptores dopaminrgicos, provocando una accin vomitiva especfica,que encuentra aplicacin teraputica en las intoxicaciones agudas. 9) Bloqueo del receptor.Es el mecanismo habitual de los neurolpti cos.Bloquean los receptores dopamnicos post-sinpticos,provo cando una disminucin de los impulsos excitatorios a nivel del sistema nervioso central.
1-10. CONCLUSIONES

Lo que el psicofrmaco pretende es restituir ritmos que propicien la cualificacin. De esta manera contribuye a corregir una falla de carcter originario: aqulla relacionada con el sustrato qumico del vnculo primario. Se ha intentado dar cuenta,a partir de los desarrollos freudianos y de los conceptos actuales de la neurobiologa, de la necesariedad de un abordaje que se ubique por encima de falsas dicotomas. Los trastornos y las fallas de las regulaciones neuroqumicas han impedido que exista un suelo frtil,sobre el que se pueda sembrar las semillas de la subjetividad. Crear un espacio adecuado para que la palabra emerja slo ser posible restableciendo o generando una estabilidad cuantitativa psiconeuroqumica, propiciadora de un encuentro con la propia identidad. La aspiracin psicoteraputica marca su derrotero por el esquema del deseo (neurosis).Lamentable mente,la experiencia clnica cotidiana muestra que no todos los que su fren se ubi can den tro de esta estructura. Las psicopatologas que caen fuera de este circuito promueven interrogantes sobre las vicisitudes particulares,que en cada caso pro dujeron trastornos que impidieron que el deseo se constituyera como causa.

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Los seis casos clnicos (pnico, sndrome delirante, depresin, trastornos manaco-depresivo,esquizoafectivo y fronterizo o border line) que componen las siguientes presentaciones son aproximacio nes paradigmticas, que no agotan la pluralidad y la diversidad de las fallas en la estructuracin de la subjetividad. Elabordajeinterdisciplinariohacenecesariaunaconfluenciadiag nstica psiquitrica y psicodinmica (figura 28). Desde el punto de vista psicofarmacolgico para efectuar un tra tamiento y seguimiento adecuados es til un modelo diagnstico y clasificatorio.Este modelo fue realizado a travs del Manual Diagns tico y Estadstico de losTrastornos Mentales (DSM-IV),que utiliza cin co ejes caractersticos: 1) Eje I.Trastornos mentales principales: se incluyen aqu todas las enfermedades psiquitricas.Engloba las de la infancia,la niez y la adolescencia.Excluye los trastornos de la personalidad y los del retraso mental. 2) Eje II.Trastornos de la personalidad: comprenden todos los tras tornos de la personalidad y el retraso mental.Se incluyen aqu los mecanismos de defensa y las caractersticas desadaptativas.Si el motivo de consulta y el de la enfermedad mental principal corres ponden a este eje, se debe aclarar que es el diagnstico principal de la enfermedad. 3) Eje III.Enfermedades mdicas: abarcan aquellas enfermedades mdicas que son relevantes para la comprensin del trastorno mental del enfermo.Si la alteracin mental es una consecuencia de la enfermedad mdica, se la clasifica en el eje I, como un tras torno mental debido a enfermedad mdica. 4) EjeIV.Problemasfamiliaresypsicosociales:enesteejeseregistran
Figura 26. Series complementarias epigenticas

los problemas sociales y ambientales que afectan el tratamiento y pronstico del enfermo mental (familiares, sociales, educativos, laborales, etctera).

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5) EjeV.Evaluacin de la actividad global: se realiza habitualmente con una escala para medir la actividad psicosocial, la social y la laboral, para evaluar y predecir la evolucin del trastorno. Desde el punto de vista psicodinmico y psicopatolgico no existen estrictamente diagnsticos fenomenolgicos. Se tomarn en cuenta las siguientes dimensiones como ejes ordenadores: 1) Manifestaciones clnicas:sntomas observables.Sobre todo,aqu llos incluidos en el discurso del paciente. 2) Fijaciones libidinales:son aqullas vinculadas a inhibiciones con relacin a la circulacin de la libido por las distintas zonas erge nasdominantes.Implicaadherenciaaunaorganizacincaracteri zada por un modo particular de satisfaccin,por un tipo de objeto libidinal parcial, por una determinada meta, etc. Las fijaciones libidinales pueden ser: Exctitacin somtica (descarga); Oral primaria (succionar); Oral secundaria (devorar); Anal primaria (perder, aniquilar, expulsar); Anal secundaria (retener); Flica (premisa universal del falo: tenerlo o no-tenerlo). 3) Fijaciones yoicas: corresponden a inhibiciones vinculadas a la gnesis y estructuracin de la relacin del sujeto con el mundo exterior: Yo real primitivo:distingue interior y exterior.El mundo exterior es indiferente y relaciona con el sujeto las sensaciones de placer y displacer. Yo placer purificado: el sujeto coincide con lo placentero; y el mundo exterior, con lo displacentero. Yo real definitivo: el sujeto intenta encontrar en el mundo exte rior un objeto que corresponda a la representacin del objeto perdido. 4) Ncleo txico:est constituido por las desregulaciones cuantitati vas,que no pueden ser procesadas psquicamente (se tomarn los trastornos, con relacin a la psiconeurobiologa). 5) Defensas:el yo apela a diferentes mecanismos en funcin del con

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flicto fundamental (yo-pulsin;yo-realidad exterior;yo-supery). Lasdefensasson:larepresin,ladesmentida,ladesestimacin,las desestimaciones del afecto y del supery, etc. La presencia de diferentes corrientes psquicas determina que diversas defensas puedan combinarse en cada caso. 6) Comorbilidad:enfermedades que acompaan a cada una de estas estructuras.

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Figura 27. Mecanismos de accin de los psicofrmacos (1 a 9)

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Cuadro 28. Equivalencias entre la nosografa freudiana (1894) y la DSM-IV (1994)


NOSOGRAFA SEGN FREUD Neurastenia NOSOGRAFA SEGN EL DSM-IV

Trastornos de ansiedad

a b b e e e e

Crisis de angustia (panic attack) Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia Agorafobia sin trastorno de angustia Fobia especfica (animal, ambiental) Fobia social

Trastornos

Neurosis actuales

a Neurosis de b Neurosis de

f b

Obsesivo-compulsivo Por estrs post-traumtico Por ansiedad generalizada Debido a enfermedad mdica  De ansiedad inducido por sustancias De ansiedad no especificado

angustia aguda angustia crnica

c Hipocondra

Psiconeurosis de transferencia

d De somatizacin: histeria o sndrome de Briquet, polisintomtico. Trastornos somatoformes d De conversin: sntomas no explicados de las disfunciones
voluntarias o sensoriales, que sugieren enfermedad mdica o neurolgica.

Psiconeurosis

d Histeria de conversin e Histeria de angustia f Neurosis obsesiva

c Somatomorfo indiferenciado: sntomas fsicos sin explicacin c


durante 6 meses. Hipocondra: miedo de tener ideas o de padecer enfermedades. Dismrfico corporal: preocupacin de defectos imaginarios en el cuer po. Trastornos por dolor (psicolgicos o asociados a enfermedad mdica). Somatomorfo no especificado: sntomas somticos que nocumplen otros criterios.

g Psiconeurosis
narcissticas

g Trastornos del estado del nimo


(distimia, depresin, manaco-depresivo) 

g Trastornos esquizofrnicos y psicticos

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2. ATAQUE DE PNICO

2-1. HISTORIA CLNICA

San dra tie ne 24 aos. La con sul ta es so li ci ta da por la ma dre, quien la acom pa a a la pri me ra en tre vis ta. Es al ta y delgada. Su rostro denota temor y una profunda angustia. Sus manos tiemblan. El discurso es lento. Pareciera esperar la mirada aprobatoria de quien escucha. Sandra relata: Es to co men z a pa sar me en Ma drid. Ha ce tres aos decid irme de Buenos Aires. Al principio pareca que todo andaba bien. De a poco empec a sentirme angustiada. Ah em pe z es te pro ble ma. Cuan do sal go a la ca lle, sien to que en cualquier momento puede aparecer el ataque. Es un terror te rri ble. Me tiem blan las pier nas, me agi to, me ga lo pa el co ra zn, me fal ta el ai re, pa re ce que to do va a es ta llar. No lo pue do con tro lar. Su do y sien to nu seas. Sien to que voy a morir. Cuando todo pasa, me quedo sin fuerzas, desfallecien te [...]. En Ma drid me vie ron mu chos m di cos. Na die po da de cir lo que te na y es to me de ses pe ra ba ms. Fue en esa poca que Federico lleg a Madrid. Fe de ri co es su her ma no, tan s lo un ao ma yor que ella. San dra re fie re que l tra ta ba de ayu dar la, pe ro que ella se daba cuenta de que esta situacin lo molestaba. Frente a los insistentes llamados telefnicos de su madre, que la ins ta ba a re gre sar di ce: Aguan t to do lo que pu de y, sacando fuerzas de donde no tena, regres. Desde ese

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momento, recorri con su madre innumerables consultorios de diferentes especialidades mdicas. Todos repetan estu dios y al fi nal la fra se con sa bi da: Su hi ja es muy ner vio sa. Por eso, por los ner vios es ta mos ac, di ce la ma dre. Fue difcil reconstruir aspectos de su historia, ya que durante bastante tiempo, su discurso remita a lo actual y a la repeticin continua de la descripcin de sus ataques. Los te rro res, co mo ella los lla ma, apa re cen sin cau sa, sin motivo. Slo pueden ligarse a ellos aquellas oportunida des en las que Sandra intenta luchar contra su incapacidad de cir cu lar so la por la vi da. El ata que re mi te al ani qui la mien to, a la muer te. Es tos mo men tos s lo pue den ser do mi na dos si hay otro que ga ran ti ce su exis ten cia. Dice: Necesito a alguien al lado mo para poder calmar me. Acechando en cualquier parte, en cualquier momento, esta invasin puede hacerse presente y aduearse de ella. Impotente, siente que esta fuerza la avasalla, la domina y se apro pia de su cuer po. No pue de res pon der y ter mi na so me tindose pasivamente con la esperanza de que todo esto pase lo ms rpidamente posible. Sandra pone un muro al intento de desplazamiento res pecto de este relato. Discurso escueto, a veces vaco, donde las manifestaciones del terror ocupan un lugar de privilegio. El sentimiento de prdida de control, la inermidad, el vrtigo acaparan sus palabras. Pasa el tiempo y lentamente puede empezar a poner en juego su historia. Sus padres estuvieron separados durante dos aos, en tre los 12 y los 14 aos de San dra. Ac tual men te vive con ellos. Tiene tres hermanos: Viviana, ocho aos ma yor que ella, se pa ra da, tie ne tres hi jos; Clau dio, seis aos mayor, casado, tiene una hija, y Federico, quien vive en Madrid. Ella dice: Mi familia es comn y corriente. Quizs mis padres se pelean mucho, gritan, discuten. Ella sien te co mo si su vi da es tu vie ra mar ca da por un cor te, un an tes y un des pus de su via je. El an tes re mi te a una ado les cen cia nor mal, co mo ella la lla ma, en la cual el co le gio ocu pa ba el cen tro de su vi da, con po cas sa li das y po cos ami gos. Un no viaz go a los 18 aos, que du r dos aos y en el cual, al de cir de San dra uno vi va pa ra el otro. La pre sen cia con ti nua del no vio en su ca sa, las sa li das al club de los dos con sus pa dres. La pa re ja te na po ca o nin gu na intimidad. De pronto ocurre la ruptura. Es ella quien decide la separacin, cuando empieza a sentirse asfixiada.

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Momento crucial que precipita el viaje, a un lugar descono cido para ella, con puntos de referencia muy frgiles, como lo fueron algunos parientes lejanos que viven en Madrid. Este proceso marca el segundo tramo de su historia. San dra se obli ga a arran car se de una si tua cin que es no to le rada y, al mismo tiempo, buscada. Mien tras el te rror no apa re ce, es toy ms o me nos bien. Estoy en casa, miro televisin, charlo con mam, salgo con ella a com prar al go. Cuando decid irme a Espaa, todos me criticaron, so bre to do mis pa dres. Creo que pu de ha cer lo por que ha ba cum pli do 21 aos, si no, me lo hu bie ran pro hi bi do. Ma m de ca que yo no es ta ba pre pa ra da, que era una ne na, que nun ca su pe lo que que ra y que es to era una lo cu ra. Yo no puedo estar sin ella. Tuvo razn. Qu pue do de cir de mi ma dre? Creo que na da. Siem pre se que j por el tra ba jo que d ba mos, so bre to do Fe de ri co y yo, que ra mos dos al mis mo tiem po. Y, sin em bar go, siem pre ayudndome, indicndome lo que tena que hacer o dejar de ha cer, por que ella se da ba cuen ta de que yo so la no po da. Habitualmente se pelea con su hermana Viviana. Siente que ella la des va lo ri za, le cri ti ca que ten ga una vi da de encierro, que no busque nuevos horizontes. Viviana se cas embarazada y se separ despus del nacimiento de su tercer hijo, cuando haban transcurrido cinco aos de matrimonio. Segn Sandra, su hermana tiene una vida fcil, poblada de hom bres que, en ge ne ral, son los dis tin tos je fes de los dis tin tos tra ba jos por don de cir cu la. La ma yo ra de ellos son ca sa dos. Con su her ma no Clau dio tam bin tie ne una ma la re la cin. l le gri ta to do el tiem po, sue le gol pear a su es po sa y mal tra ta a su hi ja de 4 aos. En cam bio con Fe de ri co afir ma mantener un vnculo hermoso. Si bien hace tiempo que no se ven, se ha blan por te l fo no, lo ex tra a mu cho y es t con ven ci da de que a l le pa sa lo mis mo. Sandra dice que su padre no existe. Absorbido por el tra ba jo, cuan do lle ga a ca sa siem pre es t de mal hu mor o me ti do en su mun do. Es s ta la que ja que lle v a su ma dre, en aquella oportunidad, a separarse de l. Durante el primer ao de tratamiento, Sandra slo habla del presente. Siempre se remite a lo anecdtico, a lo literal. Lentamente puede comenzar a asomarse a sus recuerdos y a su historia. Aparece pegada a una madre temerosa. Trae con

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insistencia sus dificultades infantiles para dormir en casas de com pa e ras de la es cue la o su te mor a que dar se en los cum plea os. Por las no ches, des de la po ca en que sus padres se separaron, adopt una conducta, que ella misma denomina extraa: pone el despertador para que suene, tres horas despus de haberse acostado. Se despierta, confirma que es t y en ton ces se da cuen ta que vi ve y pue de se guir dur miendo. Sandra construye un parapeto que frena la posible apa ri cin de p ni co. No sa le de su ca sa o lo ha ce ni ca men te si est acompaada. Ms all del nom bre con el que se co no ce a es te tras tor no psicopatolgico, su manifestacin clnica y su explicitacin metapsicolgica deben ser articuladas con el ataque de angus tia, des cri to por Freud en 1894, y con los con cep tos de neu ro sis actuales, psiconeurosis, angustia automtica y seal, revisados cons tan te men te a lo lar go de su obra (cua dro 28, ca p tu lo 1). En 1892, Freud co mien za a in ves ti gar la an gus tia. Los manuscritos constituyen los primeros acercamientos a este tema (3). En estos momentos haba adoptado como postulado fundamental el principio de constancia, segn el cual era inherente al sistema nervioso la tendencia a reducir, o al menos, a mantener constante, el monto de excitacin presente en l. Al respecto, Strachey seala:
Cuan do hi zo el ha llaz go cl ni co de que en los ca sos de neu ro sis de angustia era siempre posible comprobar cierta interferencia de la descarga de la tensin sexual, estableci, como es natural, la conclusin de que la excitacin acumulada buscaba la va de salida transformndose en angustia (14).

s ta es la pri me ra teo ra de la an gus tia, en la cual la re pre sin crea a la angustia. De manera concomitante desarrolla la distincin entre neurosis actuales y psiconeurosis. Diferencia cin, hasta cierto punto especulativa, ya que la clnica le ofre ca a diario pacientes con neurosis de carcter mixto.
2-2. DIAGNSTICO

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El DSM-IV con si de ra que la cri sis de an gus tia o ata que de pnico (panic attack), de be te ner cua tro o ms sn to mas (que enumera), acompaados de miedo y/o malestar corpo ral e ini ciar se de ma ne ra brus ca . Freud sos tu vo que de be sentirse como: aniquilacin de la vida, amenaza de vol verse loco, caer fulminado por un sncope, o bien el sentimiento de angustia se contamina con una parestesia cualquiera. stos son sntomas diferenciales descritos en 1894 y vi gen tes has ta la ac tua li dad (figura 29).

En es te ca so el diagnstico desde el DSM-IV es: Eje I. tras tor nso mentales principales: trastorno de angustia (pnico) con agorafobia. Eje II. Trastorno de la personalidad: trastorno histrinico de la personalidad. Eje III. Enfermedades mdicas: ninguna Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: relativos al grupo primario de apoyo. Eje V. Evaluacin de la actividad global: me jo ra en el mbito laboral y social. Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico dinmico son: Manifestaciones clnicas: temblores, agitacin, nuseas, taquicardia, etc. Fijaciones libidinales: excitacin somtica. Fijaciones yoicas: yo real primitivo.  Ncleo txico: fallas de los mecanismos de autorregulacin (feedback) inhibitorios. Defensas: desestimacin del afecto. Comorbilidad: neurosis histrica La clasificacin freudiana pasa por un orden de funciona mien to y una etio lo ga: en las neurosis actuales exis te una dis funcin somtica de la sexualidad. En la psiconeurosis, un conflicto psquico. El ori gen de las neu ro sis ac tua les de be bus car se en el pre sen te y sus sn to mas no cons ti tu yen una ex pre

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Figura 29. Diagnstico de las crisis de angustia (ataque de pnico) (Segn Freud y el DSM-IV)
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANGUSTIA SEGN FREUD (1894)(2) Cuaquiera de los sntomas descritos puede cons ti tuir el ata que por s so lo a igual t tu lo que la angustia misma. 1. Ataque de angustia acompaado por perturba ciones de la actividad cardaca, palpitaciones, arritmia leve, taquicardia persistente hasta lle gar a estados graves de debilidad del corazn que no siem pre es f cil dis tin guir de una afec cin cardaca orgnica; pseudoangina pectoris, de muy espinoso diagnstico. 2. Ataques de angustia acompaados por pertur baciones de la respiracin, varias formas de disnea nerviosa, ataques semejantes al asma, etc. Pon go de re lie ve que es tos ata ques tam poco se acompaan siempre de una angustia reconocible. 3.  Ata ques de olea das de su dor, a me nu do noc turnos. 4. Ataques de temblores y estremecimientos, que es muy f cil con fun dir con ata ques his t ri cos. 5. Ataques de hambre insaciable, a menudo conectados con vrtigos. 6. Diarreas que sobrevienen como ataques. 7. Ataques de vrtigo locomotor. 8. Ataques de las llamadas congestiones, vale de cir, ca si to do lo que se ha lla ma do neu ras te nia vasomotriz. 9. Ataques de parestesias (pero es raro que estas se presenten sin angustia o un malestar seme jante). El sentimiento se presenta sin ninguna representacin asociada. Se mezcla con la interpretacin ms espontnea (aniquilacin de la vida, amenaza de volverse loco). Se vuelve apenas reconocible, como sentirse mal o tener un malestar. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO) SEGN EL DSM-IV (1994)(1) Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos. 1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca. 2. Sudoracin. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensacin de ahogo o falta de aliento (disnea). 5. Sensacin de atragantarse. 6. Opresin o malestar torcico. 7. Nuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mis mo. 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofros o sofocaciones. Para ser trastorno debe existir: Crisis de angustia continuas y/o miedo a que las mismas se repitan, con preocupaciones y cambios significativos del comportamiento.

sin simblica y sobredeterminada. Cmo se genera la angustia? Para la clnica freudiana exis ten dos ti pos de an gus tia: la que co rres pon de a la neu ro sis de an gus tia y la de la his te ria. S lo en es ta l ti ma la an gus tia se vin cu la a la ins crip cin, al re cuer do y a la his to ria del su je to. En la neu ro sis de an gus tia la fuen te de la an gus tia no ha

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de bus car se den tro de lo ps qui co. En con se cuen cia, se si ta en lo fsico. Freud dice:
Angustia es la sensacin producida por la acumulacin de un estmulo endgeno diverso, el estmulo de respirar, por ejem plo, que por no conocer otro procesamiento psquico, es enton ces susceptible de aplicacin, para una tensin fsica acumula da en ge ne ral (3)

Freud describe el carcter crnico de las neurosis de angus tia en funcin de la irritabilidad general y de la expectativa angustiada.
En esta ltima est presente un quantum de angustia libre mente flotante que, en vista de la expectativa, gobierna la seleccin de las representaciones y est siempre pronta a conectarse con cualquier contenido de representacin que le con ven ga. Pe ro no es es ta la ni ca ma ne ra en que pue de ex te riorizarse el estado de angustia que se mantiene latente para la conciencia, pero en continuo acecho. Tambin puede irrum pir de pron to en la con cien cia (sin ser evo ca do por el de cur so de las representaciones), provocando un ataque de angustia (2).

La angustia surge entonces como una transformacin de la tensin sexual acumulada que se manifiesta en forma somti ca. Pa ra Freud exis ten en la neu ro sis de an gus tia dos ti pos clnicos diferentes: uno crnico y otro agudo. Este ltimo es el que de be con si de rar se en el ata que de p ni co, ya que es el que presenta analoga con las actuales descripciones (DSM-IV):
Muy frecuente es el terror nocturno, acompaado de angustia, dis nea, su dor. No es na da ms que una va rie dad del ata que de angustia. Su sesgo histrico, el enlace de la angustia con la re pro duc cin de una vi ven cia o de un sue o ade cua dos a ella, lo hacen aparecer como algo particular, pero tambin se pre senta puro, sin sueo o sin alucinacin recurrente (2).

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El vr ti go es otro de los sn to mas des ta ca dos por Freud. Lo define como un malestar, acompaado por sensaciones de que el piso oscila, las piernas desfallecen o pesan como plomo, es impo si ble man te ner se ms tiem po en pie, tiem blan o se do blan las rodillas. Se combina con perturbaciones cardacas y respiratorias. En la historia clnica se puede observar cmo Sandra cons truye un parapeto, que frena una posible aparicin de la crisis. Este parapeto es un paradigma de fobia tpica, la agorafobia, que al decir de Freud, diverge radicalmente del mecanismo de las representaciones obsesivas genuinas y del de las fobias reducibles a sta; es decir, psiconeurticas. Tanto en Las neuropsicosis de defensa (4), como en Obse sio nes y fo bias (5) Freud, tra z un dis tin go en tre las fo bias con ba se or g ni ca y las que no la tie nen. Es te dis tin go se co nec ta con el vinculado a la diferencia entre psiconeurosis y las neu rosis actuales.
En estas fobias tpicas no se encuentra ninguna representa cin re pri mi da, de la que se hu bie ra di vor cia do el afec to de angustia (4). En las fo bias de la neu ro sis de an gus tia el afec to es mo n to no (de un s lo to no), es siem pre el de la an gus tia y no pro vie ne de nin guna representacin reprimida, sino que al anlisis psicolgico se revela no susceptible de ulterior reduccin, as como no es atacable mediante psicoterapia. Por lo tanto, el mecanismo de la sus ti tu cin no va le pa ra las fo bias de la neu ro sis de an gus tia (2). En el ca so de la ago ra fo bia, so le mos ha llar el re cuer do de un ata que de an gus tia y, en ver dad, lo que el en fer mo te me es el advenimiento de un ataque as, en aquellas condiciones espe cia les en que cree no po der es ca par a l (5).

Pero en qu consiste este ataque? Cmo pensar esta inva sin sin l mi te? De qu na tu ra le za es la fuer za que, al de cir de San dra, se apro pia de su ser? Es es te ata que ubi ca do en el cir cui to de las neu ro sis ac tua les, que po ne en jue go el ca rc ter txico de la primera angustia. Freud des cri be, en es ta po ca, a los sn to mas del ata que de

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angustia como subrogados de la accin especfica omitida que sigue a la excitacin sexual:
Tambin en el coito normal la excitacin se gasta colateral mente, como agitacin respiratoria, palpitaciones del corazn, oleadas de sudor. Y en el correspondiente ataque de angustia, tenemos la disnea, las palpitaciones, aisladas del coito y acre centadas (2).

Re cin en 1900, en La interpretacin de los sueos (6), Freud escribe el antecedente directo de la futura modificacin de es ta idea: la relacin angustia-coito se ver quebrada por la aparicin del acto de nacimiento, como modelo arquetpico de la angustia. Afecto de angustia y neurosis de angustia (o su equivalente agu do: la cri sis o el ata que) se dis cri mi nan por el lu gar des de el cual sobreviene el peligro.
La psi que cae en el afec to de an gus tia cuan do se sien te in ca paz para tramitar mediante la reaccin correspondiente una tarea (un pe li gro) que se ave ci na des de afue ra; cae en la neu ro sis de angustia cuando se nota incapaz para reequilibrar la excitacin endgenamente generada [...]. El afecto es pasajero, la neurosis es crnica; ello es porque la excitacin exgena acta como un golpe nico y la endgena como una fuerza constante (2). Fuer za cons tan te an te la cual las hue llas mn mi cas se mues tran insuficientes, para recibir la cantidad sexual desprendida que estaba destinada a devenir libido (5).

Los desarrollos posteriores freudianos permiten remarcar la importancia de la particular tramitacin endgena de la excitacin (ms que la del factor externo), que diferencia al afecto de angustia de la neurosis de angustia. Dicha tramitacin es definida por la psiconeurobiologa como procesamiento. Este trmino integra mecanismos de la percep cin, en diferentes centros neuroanatmicos, que forman circui tos in te rre la cio na dos a tra vs de una red neu ro nal. De esa for ma se pueden organizar respuestas en relacin con el medio.

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2-3. REPERCUSIONES PSICONEUROBIOLGICAS DE LA ANGUSTIA La activacin crnica de los centros cerebrales formados por la amgdala, el locus coeruleus y el eje hipotlamohipfiso-suprarrenal (HPA),la llamada Regin de Trauma Cerebral (RTC), procesa las seales de manera tan veloz que sus acciones se independizan del control que la corteza frontal debera ejercer en forma normal.

Existe una regin cerebral que activada de forma crnica por el es trs, pro ce sa las se a les de ma ne ra tan ve loz, que sus acciones se independizan del control que pudiera ejercer la cor te za fron tal. A los cir cui tos y vas que in ter vie nen en es te pro cesamiento de seales se la denomina Regin de Trauma Cere bral (Brain Traumatic Center, RTC) (figura 30). El homo sapiens ha conseguido producir la especializacin en di fe ren tes cen tros (por ejem plo, la cor te za ri nal y el bul bo olfatorio evolucionaron, en un sentido anatmico, dando lugar a la aparicin de la corteza frontal inteligente). Se logr, as, que el funcionamiento del cerebro est determinado por dife rentes subsistemas integrados, con un alto grado de diferen ciacin y autonoma. En los trastornos de ansiedad interactan diferentes estructuras como son el sistema lmbico, el hipotlamo ante rior y posterior, el locus coeruleus, la formacin reticular, la corteza piriforme y las glndulas suprarrenales. La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) produce sus acciones far macolgicas en todas estas zonas, conocidas como RTC (13). El centro del trauma cerebral est integrado por tres zonas: el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal; la amgdala; el locus coeruleus. Es ta zo na ac ta des de el pun to de vis ta prc ti co, co mo un sistema cerrado que recibe, reconoce, resuelve, procesa y alma cena, en forma casi autnoma, los estmulos de carcter emo cional. Luego de reconocer el estmulo estresgeno, por medio

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Figura 30. Regin de Trauma Cerebral (RTC)

de una verdadera red intersistmica, se activarn sistemas defensivos de adaptacin. La CRH y los glucocorticoides origi nados tratan de adaptarse a la nueva situacin, produciendo fenmenos inhibitorios (reduccin de los linfocitos, de la reac

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cin antgeno-anticuerpo). Cuando el sistema de afrontamien to no es el adecuado, se generar una retroalimentacin o feedback positivo o desinhibitorio, que dar origen a un siste ma de seales ajeno a la conciencia, corteza-subcorteza cere bral, con aumento de la descarga noradrenrgica, que produci rn diversos trastornos (pnico, ansiedad generalizada, etc.) como respuesta al estrs (13). Esta angustia automtica ubica al cuerpo en su realidad biolgica y lo constituye en marioneta de lo no inscripto. Existen excitaciones no inhibidas por circuitos subjetivos (afec tos, representaciones) que producen descargas txicas. La im por tan cia de la re gin RTC reside en la ca pa ci dad para captar los estmulos emocionales a una elevadsima velo cidad intraxnica, casi con absoluta prescindencia de las reas corticales. La velocidad de interconexin de la red neuronal den tro de es te trin gu lo RTC es muy su pe rior a la que po seen es tas vas con las reas fron ta les. ste sera el modelo de las respuestas impulsivas y explosi vas que pue den pa sar a la ac cin, sin que me die un pro ce so de res tric cin a car go de las reas fron ta les. Esta altsima velocidad de interconexin evoca la concep cin freudiana de neuronas pasaderas-fi (). Es te ti po de trans misin remite a la imposibilidad de que neuronas pasaderas se transformen en retenedoras de cantidad o impasaderas-psi (). Si la excitacin intrasomtica no se redujo, sino que por el contrario mantuvo un elevado nivel, no puede constituirse el matiz afectivo (se perpeta el tono montono de la angustia), ni tampoco la sensorialidad. Ambos son los primeros conteni dos de la con cien cia. Por lo tan to, se pro du ce una des car ga no restrictiva, que tiene como efecto una invasin cuantitativa a nivel corporal. La no-participacin de las reas frontales implica, desde el punto de vista psicoanaltico, la ausencia de los componen tes originarios de la subjetividad. Esta regulacin debera ser pues ta en jue go por la ma dre, co mo me dia do ra, quien neu tra lizando el principio de inercia, inhibe el proceso, cualificando la ex ci ta cin. Ms tar de el ni o, a tra vs de la cons truc cin de

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este objeto psquico, ser el encargado de la autorregulacin, a partir de sus propios matices afectivos, percepciones y circui tos representacionales. En el in di vi duo nor mal, fren te a un es t mu lo, la CRH re co rre un camino que empieza en el ncleo supraventricularis y contina en el hipotlamo anterior, posterior, amgdala y locus coeruleus, siendo este proceso reversible ya que presenta un feedback inhibitorio propio (autorregulacin). En cam bio, en los pa cien tes con tras tor nos de an sie dad (generalizada y crnica) la CRH se trastoca y provoca una esti mulacin permanente o semipermanente sobre la amgdala y locus coeruleus, generando una neurovulnerabilidad celular, con su consecuencia a nivel psiconeurobiolgico. La CRH est directamente asociado a la conservacin de la vida. Sus acciones estimulantes son necesarias para la subsis ten cia. Por lo tan to, no se po dra afir mar que su ac cin es ne ga ti va, si no que la es ti mu la cin de la CRH so bre la RTC es pa to lgica. En los estudios realizados con tomografa por emisin de positrones, que permite visualizar las neuroimgenes del metabolismo cerebral, se observa una asimetra hemisfrica en los pacientes con pnico. Esta asimetra consiste en el aumento del flujo sanguneo en la regin lmbica derecha, sin que exista una disminucin en la parte izquierda. Esta anoma la podra tener relacin con el aumento de la actividad neuro nal o una alteracin anatmica. Esta vulnerabilidad o predis posicin se traduce en un aumento del alerta o vigilancia, que produce aumento de actividad parahipocmpica con descargas en reas prefrontales, hipotalmicas, talmicas e hipofisarias, que a su vez produce descargas noradrenrgicas y de cortisol. Sin embargo, estas manifestaciones no son especficas de la an sie dad, ya que tam bin se ob ser van en el es trs y en di fe ren tes estados emocionales como la rabia, la alegra y la excita cin sexual.

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2-4. REPERCUSIONES PSICOLGICAS DE LA ANGUSTIA El ataque de angustia repite la angustia automtica y originaria. Es como si entre el momento de nacimiento y la vi da adul ta no hu bie se exis ti do una his to ria. Es en este punto, donde se materializa el vaco que muestra la carencia en el orden representacional.

Freud retomar el problema de la angustia en numerosos tra ba jos, e ir pa san do de lo que se co no ce co mo pri mera teo ra de la an gus tia a la se gun da. Ms que un cam bio de teo ra, se pue de pen sar que exis te una de pu ra cin de la mis ma, en la medida en que la realidad clnica y sus especulaciones tericas le van marcando el camino. En la conferencia sobre La angustia, Freud dice: El apronte angustiado brinda una seal para impedir el estallido de una gra ve an gus tia. Es te apron te es ven ta jo so y su fal ta puede traer serias consecuencias (7). El afecto es la repeticin de una determinada vivencia sig nificativa:
En cuan to al afec to de an gus tia, cree mos co no cer cul es esa impresin temprana, que l reproduce en calidad de repeticin. De ci mos que es el ac to del na ci mien to, en el que se pro du ce ese agrupamiento de sensaciones displacenteras, mociones de des carga y sensaciones corporales, que se ha convertido en el modelo para los efectos de un peligro mortal y desde entonces es repetido por nosotros como estado de angustia (7).

Freud designa esta angustia como txica y establece su ori gen en la separacin de la madre. En Inhibicin, sntoma y angustia dice: El peligro del nacimiento carece an de todo contenido psquico. La ausencia de contenido psquico evoca la no-tramitacin de las neu ro sis ac tua les. s te es el pun to de an cla je, de co ne xin, entre angustia automtica y pnico. Si la angustia origi nal fue una respuesta atinada a la situacin del nacimiento, res pon der a una nue va si tua cin de pe li gro de la mis ma ma ne ra que se lo hi zo en aquel mo men to re sul ta ina de cua do al fin.

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Hay vigencia de un mecanismo que, debiendo ser pretrito, sigue siendo actual, obstaculizando la reaccin adecuada a la situacin presente.
El carcter acorde a fines aparece cuando la situacin de peli gro se discrimine como inminente y sea sealada mediante la angustia. Esta ltima puede ser relevada por medidas apro piadas. As se separan dos posibilidades de emergencia de la an gus tia: una de sa cor de con el fin, en una si tua cin nue va de peligro; la otra, acorde con el fin, para sealarlo y prevenirlo (8).

En Sandra se activa una descarga de angustia automtica, que invade el cuerpo biolgico y trastorna sus funciones prima rias, actividad cardaca y respiracin. El cuerpo, tomado en su sentido literal es aqu la genuina sede de la angustia autom tica. Pe ro, cul es el pe li gro que pro pi cia la apa ri cin del p ni co? El nacimiento y la tensin de necesidad constituyen dos pro cesos en los cuales las magnitudes de estmulo alcanzan un ni vel im por tan te, sin que se las pue da do mi nar por em pleo ps quico. En ambas hay perturbacin econmica en espera de tra mitacin: este factor constituye el ncleo genuino del peligro (8). El otro (ma dre), en la me di da en que se cons ti tu ye co mo objeto, en dialctica con la estructuracin del cuerpo ergeno del ni o, ocu pa el lu gar de quien pro pi cia el ca mi no del em pleo psquico.
Con la ex pe rien cia de que un ob je to ex te rior pue de po ner tr mino a la situacin peligrosa que recuerda al nacimiento, el contenido del peligro se desplaza de la situacin econmica a su con di cin, la pr di da del ob je to. La au sen cia de la ma dre deviene ahora en peligro; el lactante da la seal de angustia, tan pron to como se pro du ce, an an tes que so bre ven ga la situacin econmica temida. Esta mudanza significa un pri mer gran progreso en el logro de la autoconservacin; simult neamente encierra el pasaje de la neoproduccin involuntaria y automtica de la angustia, a su reproduccin deliberada

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como seal de peligro (8).

Esta transformacin a la que alude Freud como mudanza puede ser explicada desde la psiconeurobiologa, a travs de los mecanismos de autorregulacin (feedback inhibitorios), que impiden que las descargas neuroqumicas noradrenrgicas produzcan alteraciones a nivel corporal: taquicardia, sensacin
Figura 31. Repercusiones neurobiolgicas de la ansiedad

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de opresin precordial, sudoracin, etctera (figura 31). La zona del sistema lmbico conectada con la memoria emo cional (amgdala) y con la memoria contextual y declarativa (hipocampo) se desconectan normal y temporalmente de est mulos estresantes externos. Si este mecanismo de autoprotec cin no se de sa rro lla a tra vs del tiem po, las des car gas no ra drenrgicas aumentadas producen un incremento patolgico del cor ti sol. ste es pro vo ca do por la es ti mu la cin de la CRH y ACTH hipotlamo-hipofisario. Ello conduce a una descarga txica (aumento de los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato) en las neuronas del hipocampo. Esta estimulacin permanente ocasiona atrofia neuronal del hipocampo y conse cuentemente disminucin de sus comunicaciones dendrticas con la corteza cerebral. Los pacientes con estrs postraumtico presentan atrofia de la zona hipocampal. Ello es consecuencia de estar sometidos a estmulos inescapables (de los cuales es imposible la fuga), donde la desesperanza y la alta reactividad emocional produ cen las descargas neuroqumicas descritas. Otras patologas que presentan esta anormalidad son: la depresin mayor, algu nos sndromes esquizofrnicos, ciertas demencias degenerati vas y la en fer me dad de Cus hing. El proceso de construccin del objeto psquico constituye la clave del desplazamiento de la angustia automtica a la angus tia seal. Es en la dificultad de esta dinmica, donde se instala uno de los elementos fundamentales de este tipo de patologa. Freud men cio na en la con fe ren cia 32 que las mu je res no pue den te ner nin gu na an gus tia de cas tra cin (9). En su reem pla zo apa re ce la an gus tia a la pr di da de amor, que pue de dilucidarse como una continuacin de la angustia del lactante cuan do echa de me nos a la ma dre. Pe ro, echar la de me nos implica cierto grado de registro de la posibilidad de su ausen cia, que de no ta el ca mi no obli ga do de su representacin. Sandra no extraa a su madre. Tiene ataques de angustia. En ella no hay prdida, sino desgarro, que ante la desaparicin real del objeto produce pnico. Freud jerarquiza el papel del cuerpo como mediador entre la realidad exterior y la constitucin de la representacin. Mal

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davsky retoma las descripciones de Freud, desarrollando minuciosamente la configuracin representacional. Para sta se requiere una alternancia perceptiva: presencia-ausenciapresencia, que se articula con otra afectiva; placer-displacerplacer. Representaciones que luego se combinan en escenas, s tas en fan ta sas y s tas a su vez en com ple jos (11). La an gus tia au to m ti ca da cuen ta de que el cuer po no pu do funcionar como mediador. Cuerpo biolgico que, al no perderse, no se inscribe como ergeno, y simultneamente imposibilidad de re gis tro del ries go de au sen cia de la ma dre. La represin primaria, como mecanismo estructurante, pro picia el pasaje de la angustia automtica a la angustia seal, en la medida en que facilita ligaduras para las intensidades hipertrficas de la excitacin. La angustia invasora, que resul ta de una excitacin no representada, podr desplazarse a la angustia seal, en la medida que se incorpore al circuito ps quico. Este desafo estructurar todo el trabajo teraputico. Garca dice: Lo que se actualiza en las neurosis actuales es al go equi va len te a lo que le ocu rri al ello en el trau ma de na ci miento (10). La descarga no se produce a travs de inscripciones psqui cas que per mi ti ran, co mo en el ca so de las psi co neu ro sis, la pues ta en jue go de la se al de an gus tia. s ta ope ra co mo avi so que evi ta el fac tor sor pre sa y, por lo tan to, el des bor de ma si vo. En su re la cin con la ma dre, el ni o que da pre ser va do si ella funciona como barrera antiestmulo, es decir, como prime ra contrainvestidura. Proceso que ir delineando zonas erge nas, en la me di da en que ese cuer po es sig ni fi ca do por otro. Esta condicin es indispensable para la estructuracin del narcisismo. A partir de esta configuracin, el yo podr comen zar, l mis mo, a ope rar su pro pia se al. De es ta ma ne ra, el yo adquiere poder sobre la angustia automtica y l mismo la produce como alerta frente al peligro. En la conferencia 32, Freud dice:
[...] el yo se so me te a la an gus tia co mo si fue ra a una va cu na, a fin de sustraerse, mediante un estallido morigerado de la

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enfermedad, de un ataque no morigerado. El yo se representa vvidamente la situacin de peligro, con la tendencia de limitar ese vi ven ciar pe no so a una in di ca cin, a una se al (9).

Es el pa sa je de la pa si vi dad a la ac ti vi dad, que re cuer da al juego, donde el nio procura dominar psquicamente sus impresiones vitales. La madre de Sandra se constituye en presencia absoluta, que aporta ms excitaciones que incrementan las que ella posee por su condicin humana. Esta madre, que todo lo sabe, que to do lo juz ga, se eri ge en pe so que San dra sien te so bre su cuer po. Pa ra es ta mu jer, su hi ja es ese ob je to que no de be te ner exis ten cia pro pia, ya que es to im pli ca ra la pr di da de su pro pio ser. Sandra parece debatirse en un circuito sin salida. Quie re ser, pe ro, al mis mo tiem po, ca da vez que se jue ga es ta posibilidad, su inermidad se presentifica en el terror.
La angustia es un estado afectivo, que slo puede ser registra do en el yo. El ello no pue de te ner an gus tia; no es una or ga ni za cin, no pue de apre ciar si tua cio nes de pe li gro. Pe ro en el ello se pre pa ran pro ce sos que dan al yo la oca sin pa ra de sa rro llar an gus tia. Aqu dis tin gui mos de nue vo dos ca sos: que en el ello su ce da al go que ac ti ve una de las situaciones de peligro pa ra el yo, y lo mue va a dar la se al de an gus tia a fin de in hi bir lo, o que en el ello se pro duz ca la situacin anloga al trauma de nacimiento en que la reaccin de angustia sobrevenga de manera automtica. El segundo caso se realiza en la etiologa de las neurosis actuales; el primero en las psiconeurosis (9).

La situacin de peligro implica un importante progreso res pecto de la situacin traumtica. El eje de esta ltima, corres ponde a un desvalimento general en cambio, la primera se articula con la espera, la expectativa y el recuerdo. La angus tia seal es repeticin amenguada y anticipacin del trauma. A medida que transcurre el tratamiento, Sandra puede comenzar a relatar situaciones actuales con su madre y se per mite conectarlas con el pasado. Pasado que nunca fue pensado ni di cho. Hoy al go pue de em pe zar a rees cri bir se en el li bro de su historia La separacin de sus padres, al principio vinculada

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a una que ja ma ter na de mal tra tos y gri tos, a la cual San dra adhera incondicionalmente, comienza a conectarse con sospe chas acerca de una presunta infidelidad de la madre. Empieza a verla como una mujer dominante y excitada, que quiere sacarse de encima pero no puede. Es ta ma dre, que de ni gra a su ma ri do y es de ni gra da por l, enaltece a su primognito varn, al punto de otorgarle un total dominio y poder en la estructura familiar. Claudio es el elegido de ma m, di ce San dra, y en es ta fra se no s lo mues tra los elo gios que se le atri bu yen a su her ma no, si no tam bin ese lu gar de ob je to so bre el que re cae la se xua li dad de su ma dre. La sexualidad es excitacin (no-transformacin en ternura). Ello im pi de que Clau dio la tra mi te. Por el con tra rio, l la ac ta. Gol pea a su mu jer, mal tra ta y ex ci ta a su hi ja. El ha elegido el camino de la descarga cuantitativa. El pa dre de San dra, siem pre en su mun do, se mal hu mo ra, se eno ja cuan do lo obli gan a co mu ni car se con otros, l nun ca sa be lo que pa sa en ca sa. San dra tra ta de acer car se a l, pe ro lo que re tor na es un gri to que la obli ga a vol ver al cir cui to con su madre. Excitacin que la empuja a otra excitacin, sin barrera ni lmite posible. Sandra se convierte en presa, en su propio cuerpo, de estas intensidades hipertrficas. Pareciera que nadie puede tramitar nada. En la hermana, la promiscuidad circula sin que encuentre tope. Descarga tras descarga, donde la excitacin, por ser tal ,no se jue ga del la do del de seo. Con la frase Federico pudo volar, pronunciada despus de un lar go tiem po de tra ta mien to, San dra mues tra lo que sig ni fi ca la sal va cin de su her ma no. En la me di da en que pue de co men zar a tra mi tar el lu gar en el que se la ha ubi ca do, de po sitaria de una excitacin sin lmite, el pnico comienza a ceder, y en su lu gar se di bu ja la an gus tia. Este desplazamiento es efecto de dos abordajes simult neos: el tratamiento psicofarmacolgico ha operado aqu para reducir los niveles excitatorios, propiciando el mecanismo de autorregulacin (feedback inhibitorio propio). En este espacio la palabra ha podido surgir dando lugar a tramitaciones ps quicas (afecto y circuitos representacionales).

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2-5. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ANGUSTIA O ATAQUE DE PNICO Debe considerarse con el paciente la necesidad de un tra tamiento dual: psicofarmacolgico y psicoteraputico. El psicofarmacolgico tendr que ser prolongado, debido a que el pnico se inicia tempranamente, con tendencia a la cronicidad y a presentar complicaciones, aun despus del tratamiento agudo exitoso. En lo psicoteraputico, si bien no hay anclaje representacional respecto del trastorno, el discurso hace desplazamiento en otros circuitos. Esto debe permitir incluir mediatizaciones que ayu den a la in cor po ra cin de aque llo que no for m par te de un nivel psquico. El xito ser lograr una regulacin cuantitativa y cualitativa.

El tratamiento psicofarmacolgico es altamente efectivo. En ms del 60 %, el diag ns ti co de es te tras tor no se pres ta a con fu sin, y en el 36 % de los pa cien tes se pre sen ta aso cia do a la de pre sin y al abu so de sus tan cias. Debe considerarse con el paciente la necesidad del trata miento prolongado. Ello es necesario porque el pnico se inicia tempranamente en la adolescencia o en la juventud, con ten dencia a la cronicidad y a presentar complicaciones, an des pus del tratamiento agudo exitoso, con supresin de los snto mas. Si se suspende precozmente el tratamiento psicofarmacol gico, la recurrencia sintomatolgica llega hasta el 70 % de los pacientes. Cumplido el lapso adecuado de teraputica farmaco l gi ca (ac tual men te en dis cu sin: de 6 me ses a 2 aos), la re cu peracin absoluta llega slo al 30 %, quedando con secuelas crnicas (ataques frustros o de baja intensidad) alrededor de un 19 % (13). Presenta una alta tasa de comorbilidad con depresin, determinando cuadros mixtos con ansiedad subsindromales. A di fe ren cia de lo que ocu rre con los es ta dos de pre si vos, es an imprecisa la definicin de recada y recurrencia. Ocasiona un importante deterioro en la calidad de vida, tanto en el orden laboral como en el social y familiar.

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La implementacin de tratamientos farmacolgicos prolon gados determina que la adherencia al tratamiento (complian ce) debe tenerse especialmente en cuenta. La principal causa, actual, del fracaso de los tratamientos es la intolerancia a los efectos adversos de los psicofrmacos (13). Los abandonos de la medicacin fueron ms frecuentes en los pacientes que presentaron mayores ndices de ansiedad y con antecedentes de depresin mayor. Los tratamientos farmacolgicos tienden a prolongarse por dieciocho meses, y an ms, especialmente, en aquellos pacien tes que presentan predictores de mala evolucin a largo plazo: agorafobia conductas de evitacin fbica historia infantil de inhibicin conductual antecedentes de internacin psiquitrica Aunque los trastornos de pnico remiten de manera ms fcil que las fobias o la ansiedad generalizada, los pacientes que presenten mayor vulnerabilidad, debern encarar tratamientos ms largos desde su primer episodio. Habr que privilegiar la ca li dad de vi da, ms que el apre mio por re ti rar la me di ca cin. La cafena (caf, gaseosas de tipo cola), el alcohol y la cocana aumentan los niveles de ansiedad y su deprivacin genera un efecto rebote ansiognico. Se debe indicar a los pacientes que disminuyan el consumo de bebidas con altos contenidos de cafe na: ca f, y ma te o t (s se to man en can ti da des im por tan tes). Es fcil confundir su diagnstico, y generalmente son los pro pios pacientes quienes exigen a los clnicos descartar todo tipo de patologa cardiovascular (ergometras y Holters a repeticin), endocrinolgicas (con pruebas funcionales de tiroides) y neuro lgicas (electroencefalogramas, para descartar epilepsias). Todos los frmacos antipanicosos (benzodiazepinas de alta potencia y antidepresivos) son tiles, cada uno de ellos debe indicarse de acuerdo al cociente de riesgo/beneficio de cada paciente. Las benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam y clona zepam) ocupan un lugar privilegiado. Los estudios clnicos

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demostraron efectividad en la reduccin de los ataques de pnico. Son sumamente tiles para cumplir los objetivos ini ciales del tratamiento psicofarmacolgico: el bloqueo de las crisis y la reduccin de la ansiedad. Al comienzo del tratamien to se aconseja prescribir dosis bajas para evitar la excesiva sedacin y la ataxia. Las dosis se aumentarn hasta alcanzar el rango teraputico, en los das y semanas subsiguientes. La utilizacin nicamente de benzodiazepinas resulta menos efectiva que combinadas con antidepresivos, que son en definitiva los que debern mantenerse en dosis adecuadas, a lo largo del tiempo estipulado de tratamiento, an si el paciente estuviese asintomtico. Los antidepresivos tricclicos fueron los ms ampliamente estudiados y utilizados en el tratamiento del desorden de pni co. Desde 1964, la imipramina demostr su amplia efectividad. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas para evitar el agravamiento de la ansiedad, e ir aumentando. Las dosis mximas utilizadas varan de un individuo a otro. Los efectos adversos de los tricclicos (anticolinrgicos, hipotensin ortos ttica, alteraciones de la conduccin cardaca, aumento de pe so) tien den a li mi tar su uso en el tra ta mien to del p ni co. El au men to de pe so es una de las cau sas ms fre cuen tes de aban dono de la medicacin. En la actualidad, los Inhibidores de Recaptacin de Seroto nina (IRSS) han pa sa do a ocu par el pri mer lu gar en el tra ta mien to agu do y a lar go pla zo de es te tras tor no. Pe se a ser fr macos nuevos, su seguridad, eficacia y menor incidencia de efectos adversos justifican su creciente utilizacin. La apari cin de efectos secundarios gastrointestinales y de disfuncio nes se xua les, en un por cen ta je de pa cien tes en los cua les no es po si ble pre de cir los, no con train di ca su uso. Estos efectos pue den desaparecer al cabo de cierto tiempo y/o ser controlados por medicaciones coadyuvantes. La paroxetina, la fluoxetina, la fertralina, el citalopram y la fluvoxamina son, en ese or den, las ms es tu dia das. Las do sis ini cia les de ben ser ba jas, pues permiten disminuir la ansiedad al comienzo del tratamiento. Se in cre men ta rn de ma ne ra gra dual has ta lle gar a las que se usan en los sndromes depresivos.

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Es habitual la asociacin de los antidepresivos del tipo IRSS con benzodiazepinas de alta potencia. Ello per mi te un r pi do y efi caz blo queo de las cri sis y la dis mi nu cin de la angustia desde el inicio del tratamiento (13). Cmo intervenir en este caso para facilitar el corrimiento del cir cui to ma te rial y fc ti co del ata que? C mo lo grar que el proceso teraputico se constituya en un espacio que haga que el cuerpo no se manifieste somticamente y d lugar al afecto y a la representacin? El desplazamiento es aqu efecto de dos abordajes simult neos: la psicofarmacoterapia opera para reducir los niveles excitatorios (tarea que corresponda al vnculo primario), y para favorecer el mecanismo de autorregulacin (figura 30). En este espacio, la palabra puede empezar a surgir dando lugar a tramitaciones psquicas. La tcnica psicoanaltica debe jugar aqu su recurso ms creativo: la atencin flotante debe estar alerta para pesquisar los escuetos circuitos simblico-mnnicos que el paciente pue da verbalizar. La pregunta, la permanente detencin del discurso es poco so por ta da por San dra. Se la obli ga a de te ner se en sus pa la bras. Ella repite incansablemente las mismas. Sus muletillas ha bi tua les son: no s, o res pon de eno ja da que lo que se le pregunta ya lo ha contado. Sandra no quiere saber nada sobre s misma. La psicotera pia tien de a crear un cam po en trans fe ren cia, en el que la pro pia interrogacin encuentre espacio. La posibilidad de ligar los relatos fragmentarios y de armar pequeas construcciones propicia la circulacin de la palabra. Des pus del re la to de un ata que de p ni co: Terapeuta: Hablaste de terror. Cmo es ese terror? San dra: Ya te lo di je. Es p ni co. No pue do de cir na da ms. T.:Por qu no po ds? S.: No s. No se me ocu rre. T.: Qu co sas s se te ocu rren? S.: Que es toy har ta. Y quie ro que es to se me cu re de una vez. T.: Vos po drs ha cer al go pa ra que se te cu re?

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S.: No. No es t en mis ma nos. T.: Y en las ma nos de quin es t? S.: Del psi quia tra. l me in di c una me di ca cin y eso me va a cu rar. T: Pa re ce que siem pre pa ra que las co sas te sal gan bien, tie nen que es tar en ma nos de otros. Lo que vos de ci ds, sa le mal? S.: o ya te di je que so la no pue do. T.: So la es te rror. S.: S. T.: Siem pre fue as? S.: No, creo que no. An tes del via je me pa re ce que era una ado les cen te nor mal. El co le gio era el cen tro de mi vi da. Sa la poco, casi no tena amigos. Bajo este esquema se desarrolla la primera parte del trata miento, que permite ir abriendo lentamente la trama repre sentacional. El sola no puedo, se precipita en el anlisis cuando se intenta incitarla a pensar sobre ella misma. Ella espera algn mecanismo mgico que la coloque fuera de su sufrimiento espordico. Los intervalos entre dos ataques se presentan como momentos de acecho, pero al mismo tiempo, al decir de Sandra, como perodos normales. Pone obstculos, muchas veces banales, a la convocatoria vinculada al recuerdo. Amnesia infantil que convive con vacos, que dan cuen ta de una au sen cia en el or den de la sig ni fi ca cin. Freud di ce, es la an gus tia la que crea la re pre sin y no (co mo opi na ba an tes) la re pre sin a la an gus tia (8). Se pue de afirmar que la seal de angustia activa la represin secunda ria, pe ro que es la re pre sin pri ma ria la que per mi te la ins ta la cin de la se al de an gus tia. Si en un pri mer mo men to el te rror de San dra mos tra ba el he cho de per der se en la ma dre, en es te se gun do tra mo la angustia presentifica slo la posibilidad de que esto ocurra. Sutil deslizamiento que empieza a dar forma a la angustia como seal. Es as como Sandra comienza a estructurar una fobia para acotar esta nueva angustia. Dice Freud: El yo nota (operacin activa, no-sufrimiento

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pasivo) que la satisfaccin de una exigencia pulsional emer gente, convocara una de las bien recordadas (es decir, inscrip tas psquicamente) situaciones de peligro. Por lo tanto, esa investidura pulsional debe ser sofocada (9). En ton ces el yo re cu rre a una tc ni ca que es idn ti ca al pen sar nor mal. El pen sar es un obrar ten ta ti vo, con pe que os volmenes de investidura. El yo anticipa as la satisfaccin de la mocin pulsional dudosa y le permite reproducir las sensa ciones de displacer que corresponden al inicio de la situacin de peligro temida. As pone en juego al automatismo del prin cipio del placer-displacer, que ahora lleva a cabo la represin (secundaria) de la mocin pulsional peligrosa. Las fobias psiconeurticas desarrollan este proceso. En An li sis de la fo bia de un ni o de cin co aos, la an gus tia de castracin de Juanito recibe otro objeto y expresin desfigura da (ser mor di do por el ca ba llo, en vez de ser cas tra do por el padre). Es decir, hay aqu una imagen mnmica preexistente. Esto permite al yo suspender el desarrollo de angustia. Evitar la visin del caballo implica quedar exento de peligro y angus tia. Existe, entonces, un contenido (carcter cualitativo) de la angustia que permanece inconsciente y slo deviene consciente en una desfiguracin. La representacin releva a la angustia automtica, la formacin de sntomas a la angustia seal. El fac tor trau m ti co co rres pon de a un es ta do en el que fra ca san los em pe os del prin ci pio de pla cer y triun fa el prin ci pio de inercia que corresponde al funcionamiento de la pulsin de muer te. Freud sos tie ne que son las re pre sio nes ms tar das (ledas como secundarias) las que muestran este mecanismo vinculado a la seal. Las represiones primarias originarias nacen directamente del encuentro con exigencias hipertrfi cas que provienen de factores traumticos. Estas cantidades crean una angustia equivalente a la del nacimiento y homolo ga este tipo de angustia (automtica) a la de las neurosis actuales. Ya no afir ma mos que sea la li bi do mis ma la que se mu da en an gus tia [...]. Pe ro no veo ob je cin al gu na a un ori gen do ble de la angustia: en un caso como consecuencia directa del factor

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traumtico y en el otro como seal que amenaza la repeticin de un fac tor as, afir ma Freud (9). Sandra puede comenzar a recortar la angustia, vinculndo la a un de ter mi na do cir cui to de la rea li dad, so bre el que ins ta la su te mor. Es de suma importancia el factor de acompaamiento, que desempea la medicacin psicofarmacolgica, que logra dismi nuir las seales (evidenciadas de manera clnica por la suspen sin de la cri sis de p ni co) ca da vez que sien te al au ra o apa re cen los sntomas que ella conoce como premonitorios. En estos momentos tiene indicado tomar una dosis de refuerzo, aparte de sus dosis habitual de mantenimiento diario. Con ello logra con tro lar su te mor y se da ma yor es pa cio de tiem po pa ra pen sar. Sandra dice as: Al ca mi nar por la ca lle, no pue do pa sar cer ca de los obre ros que es tn tra ba jan do en un edi fi cio, o de los que arre glan las ca lles. Ten go que cru zar. Si ha go un es fuer zo y pa so por al la do, me da mie do. Ten go que sa lir co rrien do. Quin es el obre ro? San dra res pon de: Obre ro es el que tra baja, pero al mismo tiempo el grosero, el degenerado, el que vi ve ex ci ta do y tie ne la idea del se xo en la ca be za. De es ta ma ne ra pue de po ner en jue go un dis cur so que comienza a sostener smbolos, una sexualidad significada, un sn to ma. El mie do, que es de seo y que en cuen tra su cir cu la cin a travs de cadenas representacionales, puede darle a sus rela tos un cierto despliegue fantasmtico. Sus ataques de angustia ya ca si no apa re cen o si se pre sen tan, son le ves. Se tra ta aho ra, de abrir ca mi no en es te sn to ma, que se ins ta la co mo l mi te a la an gus tia y, al mis mo tiem po, ape la y manifiesta su subjetividad. Des de el lu gar de la te ra pia por la pa la bra se pue den es cu char sntomas, retorno de lo reprimido, que insiste en la cade na discursiva. Cmo escuchar el no-desplazamiento, la ausen cia de condensacin, en los trastornos que mortifican al cuerpo. La psicofarmacologa interviene aqu para regular niveles cuantitativos. El psicoanlisis, para propiciar un desplaza miento hacia lo cualitativo. El paciente repite en cada una de

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sus cri sis una des car ga que es ma si va. ste es su ni co me ca nismo de regulacin. Si la CRH no se puede autoinhibir y estimula equivocada mente a la amgdala y al locus coeruleus, genera diferentes estados patolgicos: Estado de alarma automtica. El sistema noradrenrgico cerebral controla tambin, al menos de manera parcial, la actividad del sistema nervioso simptico perifrico. El sis tema noradrenrgico se encuentra especialmente alterado en el p ni co y en el tras tor no por es trs post-trau m ti co (PTSD). Los pacientes frecuentemente presentan sntomas vasculares, gastrointestinales y respiratorios. El locus coe ruleus es el responsable de las alteraciones perifricas. Estmulos mnimos en estos pacientes activan el ncleo y la con se cuen cia son los ata ques de p ni co o los flashbacks del PTSD. La taquicardia, el vasoespasmo arteriolar coronario y esofgico que produce una angina microvascular la taquipnea, hipoglucemia, distensin visceral y una marca da sensibilidad a los estmulos interoceptivos, son las mani festaciones ms caractersticas del trastorno. Activacin espontnea de tipo kindling. El kindling es la provocacin de una convulsin con estimulaciones repeti das subconvulsivantes. De manera similar a la facilitacin que ocu rre en las con vul sio nes en la epi lep sia con la con vul sin motora, en el pnico se facilitara la descarga emocio nal, al aumentarse este tipo de sensibilizacin neuroqumi ca, por au men to de la des car ga de do pa mi na, en el n cleo ac cum bens. Si se le sio nan es tos n cleos no se pro du ce la sensibilizacin panicosa. En resumen, la exposicin repeti da y subsecuente a factores estresantes incrementa la fun cin estimulante dopaminrgica, con caractersticas de propagacin y vulnerabilidad (acciones sobre hormonas de crecimiento, tirotrfica, corticotrofina, etctera). Fenmeno de aturdimiento: estado fcilmente reconocible por los su je tos an sio sos, en el que se per ci be una sen sa cin de predesborde, definido como un ruido interno, que no permite la ejecucin de respuestas adecuadas con el medio ambiente.

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En el estrs agudo, pero transitorio, los estudios realizados indican que se produce una neuromodulacin de los neuro transmisores sobre la afinidad y sobre la densidad de sitios de los receptores, lo cual significa conductas temporarias. En el estrs crnico, los cambios son estructurales y estn directa mente asociados a la alteracin de la expresin gentica del ncleo, con lo cual las conductas son duraderas. Para producir cambios es imprescindible operar sobre esta va originaria. Tanto los estmulos estresantes, como la ausencia de dife rencias, tienen como efecto modificaciones en la dinmica de la neu ro trans mi sin. Pe ro, en el ca so de que el es trs sea cr ni co, se constituye un sistema excesivamente excitante y perpetuo, que produce alteraciones ubicadas ms all de la qumica neu ronal. Se generan alteraciones de carcter estructural. En ambos casos el contexto constituye uno de los elementos deter mi nan tes, pe ro en el l ti mo su in fluen cia ope ra a un ni vel pro fundo, morfolgico.

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3. TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA)

3-1. HISTORIA CLNICA

En este apartado se har referencia a un trastorno particu lar en la constitucin del narcisismo, cuya vertiente clnica se manifiesta como brote, despus del cual se estructura una patologa delirante. Conviven en silencio con su delirio dos trastornos orgnicos. stos se incluyen dentro de la clasifica cin tradicional de enfermedades psicosomticas: asma y lce ra gastroduodenal. La expresin en silencio remite al hecho, de que en la me di da en que el de li rio fun cio na, sus tras tor nos orgnicos enmudecen (18). n gel tie ne 35 aos. Es el me nor de tres her ma nos. Su apellido francs y su estilo intentan denotar un aire de alta alcurnia, que su familia trat de sostener fatigosamente. Su padre era obeso y padeca de alteraciones cardacas. Hered una fortuna que dilapid magistralmente haciendo de cuenta que trabajaba. El abuelo de ngel parece haber sido un hombre que marc dinasta, erigido como centro y encar nan do la ley en el cir cui to fa mi liar. Cuan do el abue lo fa lle ce, n gel tie ne 17 aos. El pa dre entra, en lo que la familia denomin pozo depresivo. Esta depresin se caracteriza por largas temporadas en la cama, escasas conexiones con el mundo y muestras de una intensa agresividad. Este temperamento explosivo del padre, que

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puede ser reconstruido por ngel, tardamente en la psicote rapia, se manifest desde su ms temprana infancia. De ni o, su pa dre irrum pa en la ha bi ta cin que com par ta con su hermano. ngel cuenta: Gritaba cualquier cosa, me insultaba, se burlaba de m. Se rea de mi as pec to cuan do me cam bia ba de ro pa. Las descripciones de actitudes violentas y agresivas se re pi ten. En una opor tu ni dad cuen ta que cuan do te na 5 aos, en un pa seo por el ro, en un bar co del pa dre, s te le di jo: Tarado, tens que aprender a nadar, and y salvate solo. Acto seguido lo arroj desde una altura considerable. ngel sin ti que se aho ga ba y un hom bre de la tri pu la cin lo sal v. El pa dre se en fu re ci, la ma dre ni lo mi r, l tem bla ba. Es ta ancdota marcaba la cristalizacin de repetidas situaciones en las que el pa dre lo ata ca ba de ma ne ra con cre ta y ma ni pu ladora. ngel nunca se rebelaba. Tena que hacer poco ruido, como si no existiera, sometindose pasivamente a los insul tos paternos. As transcurre su infancia, espordicamente amparado por su ta y por su mu ca ma. Es ta l ti ma per ma ne ci mu chos aos en la ca sa, in clu so cuan do la fa mi lia ya no po da pa gar su suel do. Aos ms tar de ten dr un hi jo al que llamar ngel. Des pus de la muer te de su abue lo y en mo men tos en que su padre comienza a ser medicado por la denominada depresin, aparece lo que ngel llama su problema. ngel no recuerda claramente cmo empez todo. Sinti un in ten so gol pe en la ca be za y rui dos aden tro. Eran po cas en las que se masturbaba continuamente. Los objetos de su casa le resultaban ajenos, desconocidos y l se senta extra o fren te a los de ms. Es cu cha ba la voz que le de ca ta ra do, idiota y otros improperios. Este episodio determin su primera internacin. En tre los 20 y 23 aos, con su me ma ri hua na y rea li za estudios de bellas artes. La pintura, la msica y la lectura son sus com pa e ros. Se sa be dis tin to de los otros, pe ro no sabe por qu. No recuerda desde cundo tiene dificultades pa ra ha cer tr mi tes en un ban co, las com pras o te ner una entrevista para buscar trabajo. Siempre hay un hombre (el colectivero, el pasajero, el po li ca) que lo mi ra, que le po ne la ca ra y que tie ne una

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doble intencin (atacarlo?, violarlo?). La muerte del padre ocu rre en el in te rior del pas mien tras n gel vi ve en otra ciu dad, con una ta ma ter na. A los po cos das, co mien za a sen tir ma reos y rui dos in ter nos. No puede levantarse de la cama, tiene sensaciones de vaco y aislamiento. A veces surgen ataques de clera, sensa ciones de estupor y confusin. Est inquieto, ansioso, agita do. La cada del proceso restitutivo es lo que desencadena la consulta. Desde hace seis aos la psicoterapia y la psicofarmacote rapia de este caso se basaron en consideraciones tericas vin cu la das a la exis ten cia de fa llas en el m bi to de la estructuracin psquica y psiconeurobiolgica. La re cons truc cin de lo que ocu rri des pus de la muer te de su abue lo y de su pa dre, lle v mu chos aos de tra ba jo psi co te raputico. Al respecto Paz seala: ... es de fundamental impor tancia que el paciente vaya recolectando las experiencias de la fase psictica aguda, lo que puede requerir aos de tratamiento. Es to es com pren si ble, en vir tud de que se tra ta de ma te rial bi za rro, huellas excluidas de la elaboracin espontnea de la vida o de las defensas neurticas, y secundariamente traumtico por las condiciones de emergencia y la experiencia de inermidad extrema que suscita. Lo fragmentario va siendo poco a poco con tenido en el vnculo teraputico, situndose de modo potencial en la red interlocutiva (16).

3-2. DIAGNSTICO Nuestros supuestos sobre fijaciones predisponentes en la paranoia y la parafrenia permiten entender sin ms, que un caso pueda empezar con sntomas paranoicos y desarrollarse, empero, hasta una demencia; que fenmenos paranoides y esquizofrnicos se combinen en todas las proporciones y pueda producirse un caso como el de Schreber, que merece el nombre de demencia paranoide: da razn de lo parafrnico por la relevancia de la fantasa de deseo y de las alucinaciones, y del carcter paranoide por el mecanismo de proyeccin y el desenlace (5).

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El DSM-IV toma para establecer el criterio diagnstico de esquizofrenia, los sntomas descritos por Bleuler (alteraciones de las asociaciones, autismo, ambivalencia afectiva, etctera). Son estas manifestaciones clnicas a las que Freud se refiere cuando menciona los trminos de parafrenia o de demencia precoz. La psiconeurobiologa determina que ambas patologas (esquizofrenia y trastorno delirante, paranoia) comparten similares alteraciones en la neurotransmisin. En es te ca so, el diagnstico desde el DSM-IV es: Eje I. Trastornos psiquitrico: trastorno delirante, tipo per secutorio. Eje II. Trastorno de la personalidad: trastorno esquizotpico de la personalidad. Eje III. Enfermedades mdicas: respiratoria y digestiva (as ma y lcera). Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: relativos al grupo primario (ta), al ambiente social laboral. Eje V. Eva lua cin de la actividad glo bal: mejoramiento social y laboral Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico dinmico son: Manifestaciones clnicas: confusin, hipocondra, desreali zacin y despersonalizacin. Fijaciones libidinales: anal primaria. Fijaciones yoicas: yo placer purificado. Ncleo txico: hipofuncin de la neurotransmisin prefron tal con hiperfuncin de la subcortical. Defensas: desestimacin con desmentida. Comorbilidad: combinacin con enfermedades psicosomti cas (asma y lcera).

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3-3. BROTE PSICTICO La muerte del padre hace manifiesta su vulnerabilidad psiconeurobiolgica, produciendo la cada del proceso restitutivo que se haba mantenido hasta ese momento. La pr di da de rea li dad y la ca da del l bil sen ti mien to de s muestran la inermidad yoica.

Es te se pul ta mien to del mun do no es ms que la pro yec cin de esta catstrofe interior (5). La vulnerabilidad neurobiolgica gentica asociada a estre sores socio-familiares, como son los abusos psquicos o fsicos infantiles, producen alteraciones de la citoarquitectura y neu rofuncionalidad del sistema lmbico. Ella se manifiesta de manera directa en sntomas disociativos, de desrealizacin y experiencias alucinatorias. Esta vulnerabilidad es de mayor in ten si dad cuan do ms pre coz es el abu so (19). Si a ratas recin nacidas se las separa a las dos semanas de sus ma dres, se pro du ce un gran in cre men to de la hor mo na liberadora de adrenocorticotrofina (CRH), que activa el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal. Este aumento produce la libera cin de cortisol, ocasionando alteraciones del hipocampo y de las conexiones en el sistema lmbico. Se ha podido comprobar en pacientes con estrs sostenido (depresin, estrs post-traumtico, abusos sexuales infantiles) disminucin del volumen del hipocampo (prdidas neurona les), que se ma ni fies ta a tra vs de los sig nos atr fi cos vi sua li zados en las neuroimgenes especficas. Este aumento de cortisol produce una estimulacin de los receptores a glucocorticoides, que actan sobre los elementos de transcripcin celular y pueden llegar a modificar los cdi gos genticos de manera permanente (figura 12, captulo 1). Esta informacin diferente se almacena y se pone de manifies to cuando aparecen estresores de importancia. Ellos activan la produccin de la CRH, modificando el ARN mensajero que permaneca en estado de equilibrio inestable hasta ese momento. Se pue de in fe rir de ello que en pa cien tes con es ta vul ne ra bilidad biolgica se alterarn los cdigos de informacin de

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memoria almacenados en el hipocampo, con los consiguientes cambios duraderos de la conducta. La fragmentacin corporal de ngel se hace evidente en el momento del brote psictico, cuando se produce el retiro de las investiduras de los representantes de la realidad y la sobrein ves ti du ra del yo. Es te re flu jo ma si vo so bre el yo da lu gar a una percepcin marcadamente penosa del propio cuerpo. El lamen to hipocondraco pone en juego interpretaciones aberrantes del funcionamiento orgnico. Intento de una fallida simbolizacin, pero que marca una distancia respecto de la pura cantidad. ngel despliega una serie de interpretaciones bizarras res pecto de su funcionamiento corporal, que se entremezclan con las sensaciones de confusin. Dice: El estmago est dividido en partes. El corazn indica, pero hay desobediencia. Los intestinos se rebelan. El corazn no sa be bien lo que tie ne que pa sar en el in tes ti no, por que estn hechos de materias distintas. Por eso estoy constipado. Cuando el corazn ataca con sus rdenes, el estmago res ponde con diarrea. (Las voces le reiteran incansablemente su estupidez.) A travs de este relato, el paciente describe el padecimiento por su fragmentacin corporal. La frgil configuracin yoica que se ha ba man te ni do has ta ese mo men to se quie bra y mues tra las zonas ergenas aisladas. La utilizacin de psicofrmacos antipsicticos convenciona les o tpicos (sedantes: clorpromazina, levomepromazina; inci sivos: trifluoperazina, haloperidol) permiti disminuir la exci tacin y agresividad. Ellos funcionan a modo de dique, creando un campo con niveles cuantitativos reducidos, por el bloqueo en la transmisin sinptica de dopamina en el sistema meso- cortico-lmbico. Este sistema conecta las vas de las reas lm bi cas y las pre fron ta les (figura 32). Sin embargo, los antipsicticos atpicos (clozapina, olanza pina, risperidona, quetiapina, zyprasidona), que tie nen un accin antagnica sobre los receptores de serotonina (5-HT 2) y de do pa mi na (D1 y D2) de ma ne ra si mul t nea en el sis te ma meso-lmbico, son muy eficace.

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Figura 32. Modulacin de la neurotransmisin dopaminrgica

El sistema lmbico estara relacionado con las emociones, de predomino en el hemisferio derecho cerebral. Las regiones pre frontales, que dan cuen ta de la abs trac cin, so cia bi li dad y len guaje, son de dominancia hemisfrica izquierda. ngel se presenta con un estado de excitacin psicomotriz intenso. La situacin planteada por una urgencia de estas caractersticas exige, para su manejo efectivo, un acabado conocimiento de las diferentes categoras diagnsticas, flexibi li dad pa ra es cu char y adap tar se a la si tua cin en la que hay que realizar la entrevista, y conocimientos especficos psicofr maco-neurobiolgicos para determinar los estudios diagnsti cos y las indicaciones que correspondan en cada caso, as como las medidas complementarias necesarias (internacin, trata

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miento psicofarmacolgico, acompaamientos teraputicos y/o familiares, etctera). La actitud de escucha por parte del terapeuta puede contri buir por s mis ma a dis mi nuir la an sie dad del pa cien te. Ade ms, permite al entrevistador realizar las preguntas necesarias para establecer un diagnstico psiquitrico adecuado, a fn de indicar los pasos teraputicos apropiados. Cuando el cuadro cl nico sugiera la existencia de un trastorno orgnico asociado, se efectuarn las interconsultas que fuesen necesarias. Existen sustancias metiladas que aparecen en el organismo de al gu nos pa cien tes psi c ti cos, a las que se les atri bu yen la produccin de fenmenos delirantes y/o alucinatorios. Algunos de estos compuestos se encuentran en la naturaleza, en deter mi na dos hon gos que cre cen en zo nas de mon ta a y son uti li za dos como recursos para desconectarse de la realidad, conocidos como psicodlicos. En el ser hu ma no es tas sus tan cias se for ma ran co mo con secuencia de un errado camino metablico. Entre otras se conocen las siguientes: DMPEA (3,4-dimetoxifeniletilamina). DMT (N, N-dimetiltriptamina). Bufotenina (5-hidroxi-N, N-dimetiltriptamina). 3,5 MEO-DMT (5-metoxi-N, N-dimetiltriptamina). Existen antecedentes infantiles y de la adolescencia res pec to del de te rio ro de la fun cin so cial e in te lec tual de la esquizofrenia de tipo II del adulto caracterizada por sntomas negativos (embotamiento afectivo, alogia y prdida volitiva). Este deterioro premrbido sera un indicador de vulnerabili dad. Este tipo II de enfermedad esquizofrnica se caracteriza por un pobre funcionamiento premrbido, comienzo precoz, sntomas negativos y respuesta antipsictica insatisfactoria. En cam bio, la de ti po I tie ne un co mien zo ms agu do, sn to mas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desor ganizado, etc.) y buena respuesta al tratamiento con antipsi cticos convencionales. En algunos pacientes psicticos (esquizofrenia de tipo I), la

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presencia de compuestos metilados anormales est determina da por la dis mi nu cin de la ac cin de la en zi ma do pa mi na-be ta-hidroxilasa, que es la encargada de transformar la dopami na en noradrenalina. Se produce as un aumento del nivel de dopamina circulante subcortical y, en consecuencia, el de DMPEA. En otros pa cien tes (es qui zo fre nia de ti po II), la fal ta de la enzima tirosina-hidroxilasa, que convierte tirosina en dopami na, impide un adecuado nivel de dopamina prefrontal (1). La actividad metilante en sangre total (actividad N-metil transferasa, ANMT) es un procedimiento de utilidad para cer tificar el incremento de transmetilacin que presenta este tipo de pacientes. Un aumento de este ndice puede indicar una alta vulnerabilidad clnica. Ello significa que frente a situacio nes estresantes se pueden desencadenar episodios de agudiza cin o brote. Se ha observado en pacientes esquizofrnicos y borderline que dicho aumento se asocia al recrudecimiento de la patologa psictica (incluso la aparicin de actividad aluci natoria y delirante de comienzo abrupto). Siempre que se presuma la posibilidad de un proceso psic tico enmascarado por un cuadro depresivo, la va de abordaje psicofarmacolgica ser en primer lugar la administracin de neurolpticos, a modo de pantalla protectora. La indicacin de antidepresivos slo se considerar luego de un tiempo adecua do de antipsicticos, y si el diagnstico de depresin mayor es evidente (14). La aparicin del trastorno en la etapa adolescente podra estar determinada por un proceso de mielinizacin tarda en la ado les cen cia y un error de la rees truc tu ra cin o po da (pruning) si np ti ca, pro du ci da en los l ti mos aos de la ni ez y en los primeros de la adolescencia. En estos pacientes adolescentes estara indicado la determinacin de la actividad N-metilante, aun con ma yor ra zn si exis te con su mo de ma ri hua na, ya que sta au men ta 6 ve ces el ries go de con traer es qui zo fre nia y, ade ms, algunos metabolitos son alucingenos. La presencia de altos niveles de dimetiltriptamina, bufotenina o un incremento ms al to que el 10 % de la ANMT se ra un mar ca dor de ries go (vulnerabilidad biolgica) de contraer la enfermedad (14).

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Los estudios por neuroimgenes revelan, en algunos pacien tes, alteraciones que merecen ser evaluadas para establecer un cierto pronstico evolutivo de mayor o menor gravedad. Los exmenes que evalan el metabolismo cerebral (tomografa fotnica, positrnica) revelan un menor metabolismo en reas prefrontales, en especial en pacientes con sntomas negativos (anhedonia, apata, anergia, etctera). Tambin se han com probado signos de atrofia cerebral incipiente por la resonancia magntica nuclear. Son conocidos los estudios que han demostrado alteraciones en el SNC (sis te ma ner vio so cen tral) a tra vs de la neu moen cefalografa, la tomografa computada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) cerebral simple, ecoplanar y espec troscpica. Estos hallazgos pudieron confirmarse con RMN en 15 pares de gemelos monocigticos, de los cuales uno de cada par haba desarrollado esquizofrenia. La RMN del hermano sa no se to m co mo pa r me tro, y al com pa rar la con la del her mano enfermo se pudieron apreciar alteraciones en el volumen cerebral y ventricular (figura 33) (15). La migracin neuronal, que se encuentra genticamente determinada, puede ser alterada por noxas (virus, deficiencias
Figura 33. Tomografa por emisin de positrones (PET) de un paciente de 19 aos, con un trastrono esquizofrnico paranoide (brote agudo), sin trata miento antipsictico
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Arriba: 1) Activacin metablica frontal lateraliza da con hipometabolismo izquierdo. / 2) Aumento del metabolismo frontal dorsola teral derecho con relacin al izquierdo. / 3) Mayor activacin metablica de la nsula izquierda con relacin a la derecha. Abajo: 4) No hay au men to me ta b li co de los gan glios ba sa les. (Lue go de 45 das de tra ta miento con antipsicticos atpicos existe una disminucin de las asimetras metab licas. Los neurolpticos atpicos por su mecanismo de accin sobre la 5-HT/DA, tienden a no aumentar el metabolismo de los ganglios basales). Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendo za, Dra. Ro xa na B. Ga lea no y Dr. Ma nuel Guirao.

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de factores trficos neuronales maternos, etctera). A estas dis funciones neuronales que permanecen latentes, se le sumaran las experiencias tempranas (vnculo primario deficitario) pa de ci das por el pa cien te, lo que pro du ci ra en eta pas ms tar das la eclosin del trastorno psictico. El defecto del desarrollo cerebral se refleja en los mecanis mos cognitivos y en el procesamiento de la informacin recibida. Son va rias las re gio nes ana t mi cas que son sus tra to de pro cesamientos psquicos, pero la corteza prefrontal, es quizs la ms im por tan te de la re gin, pues abar ca la ter ce ra par te de to da el rea cor ti cal. La gran so fis ti ca cin de es te rea, es pe cialmente en el hemisferio izquierdo, reside en su relacin con el lenguaje y constituye el rasgo de mayor diferenciacin del cerebro humano, respecto de otros animales de la escala infe rior. La cor te za pre fron tal es un rea de ma si vas co ne xio nes, y se han descritos distintos hallazgos en pacientes esquizofrnicos: a) metabolismo frontal o prefrontal reducido; b) reduccin general del metabolismo cerebral; c) relativo hipermetabolismo izquierdo; d) relativo hipermetabolismo de lbulos temporales; e) anomalas funcionales a nivel de globus pallidus izquierdo. La corteza prefrontal tiene conexiones recprocas con todas las reas del neocrtex (temporales, parietales y occipitales), tambin con regiones lmbicas como el gyrus cingular y el hipocampo. Estas conexiones reciben todas las modalidades de impulsos: los sensoriales (auditivos, espaciales y visuales) y los de los cen tros de la emo cin y la aten cin. En la es qui zo fre nia, esta variedad de estmulos no puede ligarse adecuadamente y, por lo tanto, fracasa la constitucin de la huella mnmica. La corteza prefrontal integra la informacin recibida y pro vee respuestas, a su vez moduladas por funciones corticales superiores. Recibe informacin ascendente del tlamo, que a su vez le llega desde ciertas regiones de los lbulos temporales. Se han identificado tres regiones prefrontales especializadas:

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dorsolateral: al servicio de funciones cognitivas (abstrac cin); orbital: al servicio de funciones de enjuiciamiento y sociabi lidad; medial: relacionada con la actividad y con la voluntad. La funcin de esta zona, mediatizada por neurotransmiso res, est relacionada con la posibilidad de monitorear, de com pren der, de prio ri zar y de lle var a ca bo otras fun cio nes eje cu ti vas. Esta regin es la encargada de brindar el conocimiento a los denominados actos conscientes. Lesiones en esta rea producen dficit especficos de inte gracin cotidiana (conversar con otros, asociar hechos pasados, manejar, adicionar nmeros simples, etctera). La denominada working memory es la que in te gra la ex pe riencia del momento con la informacin almacenada (store memory) de las experiencias pasadas, y es fundamental para el desenvolvimiento diario de la persona. El mapeo cerebral computarizado (MCC) tambin da infor ma cin acer ca de la bioe lec tri ci dad ya que pue de mos trar el aumento de las ondas delta, que se pueden interpretar como un ndice de hiperexcitabilidad cerebral. En el cerebro de los esquizofrnicos, esta alteracin del filtro del tronco cerebral se puede atribuir a una modificacin de la relacin dopamina/ acetilcolina. En la esquizofrenia, la pantalla protectora contra los est mulos fracasa en su constitucin. Los niveles hipertrficos de excitacin arriban a la corteza y, en esta dimensin, imposibi litan la inscripcin de elementos pertenecientes al sistema de las neuronas no pasaderas (retenedoras de cantidad). Por lo tanto, el predominio de la voluptuosidad (exceso de estimula ciones) pone en juego un hiperfuncionamiento de las vas meso-lmbicas, que impiden una adecuada actividad de las vas meso-corticales. La neurotransmisin sinptica no encuen tra obstculo. Las neuronas se han vuelto ms pasaderas. Las acciones de los antipsicticos dependen de su interac cin con los neurotransmisores, en la anatomo-funcionalidad neuronal, para que ellos, por los mecanismos de transduccin

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(unin a los receptores y cambio de funcionalidad neuronal) puedan regular los factores de transcripcin y modular final mente la expresin gentica, ya que slo cambiando la infor macin del ADN nuclear ser posible una modificacin en la modulacin de los neurotransmisores y neurohormonas, lo que permitir una transformacin en la comunicacin celular. El sistema dopamnico est compuesto por tres subsiste mas: la va nigro-estriada, la meso-lmbica y la meso-crticolmbica, cuyas terminaciones dopaminrgicas se originan en el rea neuronal tegmental ventral, conocidas como A9 y A10. Adems, estas neuronas dopaminrgicas, que actan sobre el eje hipotlamo-hipofisario, controlan la liberacin de la hormo na prolactina. La va meso-crtico-lmbica es la ms importan te, desde el punto de vista sintomatolgico, ya que comunica el sistema extrapiramidal y el lmbico con la corteza frontal (figura 32) (15). La administracin crnica de neurolpticos produce un blo queo por despolarizacin post-sinptica en dichos subsistemas. Sin embargo, los neurolpticos atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, zyprasidona, etc.) bloquean con mayor intensidad el rea tegmental ventral, donde se origina la va meso-cortico-lmbica. De all que este tipo de antipsicticos posea menores efectos extrapiramidales. Es interesante puntualizar que muchos de los pacientes que toman neurolpticos dan mayor valor al mejoramiento de sus sensaciones afectivas, que a la supresin de sus delirios y/o alucinaciones. Lo que interesa es el bloqueo dopamnico de la zona A10 como mecanismo de accin cortical de los antipsicticos. Entre los sistemas dopaminrgicos de la corteza frontal y de las estructuras subcorticales existe una recproca interaccin, y tal vez en el futuro se puedan encontrar frmacos que permitan lograr un balance adecuado entre ambos sistemas y no solamen te obtener una estimulacin o una inhibicin de cada uno de ellos. La hipofuncin prefrontal en la esquizofrenia est asociada a una baja actividad dopamnica. En los pacientes esquizofr nicos hay una hipofuncin de los sistemas dopaminrgicos en

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la corteza frontal y una hiperfuncin en las estructuras sub corticales. Ello significa un importante compromiso de aque llos sistemas vinculados a lo cuantitativo, con escasa cualifica cin de la emo cin, y una es cue ta par ti ci pa cin de los que corresponden a niveles representacionales. Hay predominio de signos perceptivos, no amalgamados libidinalmente, y slo articulados por leyes de simultaneidad (3). El camino hacia la constitucin de una unidad mnima de sentido se encuentra bloqueado. Las lesiones corticales podran tener como correlato el aumento de dopamina subcortical? Este tipo de alteracin se puede observar en estudios experimentales y en pacientes con lesiones prefrontales. Los sntomas negativos se relacionan con una menor activi dad dopamnica frontal. Los sntomas positivos estn relacio na dos con al tos ni ve les de do pa mi na en el rea A10. Las neuronas de la corteza cerebral humana disponen de un 60 a 80 % de transmisin glutamatrgica. El glutamato ejerce su accin sobre el receptor N-metil-D-Aspartato (NM DA). Es el neurotransmisor de la retina, de la cclea auditiva y de las fi bras que co nec tan la cor te za con el t la mo (figura 34). El mecanismo glutamatrgico-aspartgico ejerce una pode rosa influencia excitatoria sobre la va crtico-estriada que a su vez inhibe la formacin reticular y las vas talmicas. Prc ticamente toda la informacin organizada que sale desde el cerebro se transmite por esta va. Consecuencia de esta inhibi cin, la informacin sensorial a travs del tlamo sufre un mecanismo de filtro, antes de arribar a la corteza. As, el alerta inducido por estmulos, tanto del medio externo, como del propio cuerpo, es minimizado. Si el flujo de informacin que alcanza la corteza cerebral resulta excesivo, la capacidad inte ractiva cortical puede fracasar y, aparecer sntomas psicticos como delirios, compulsiones, impulsiones u otros. Existe un balance entre las terminales excitatorias gluta matrgicas y las terminales inhibitorias dopaminrgicas sobre la regulacin de la actividad de neuronas gabargicas en el

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Figura 34. Modulacin del filtro talmico

cuerpo estriado. Esto tiene una crucial importancia en la fun cin filtro del tlamo que parece ser hipoactivo en la esquizo frenia. La hiperactividad de la dopamina o la hipoactividad del glutamato pueden reducir la accin del GABA y producir un efecto negativo sobre la funcin de filtro de la informacin sen sorial, que realiza el tlamo. La hipoactividad de las neuronas GABA puede mejorarse reduciendo la actividad dopaminrgi ca o estimulando la actividad glutamatrgica. Estas observaciones hacen suponer que la va corticoestria da glutamatrgica-aspartrgica, puede estar comprometida en la patognesis de la esquizofrenia y otras condiciones psicti

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cas como la mana y los estados confusionales, sugiriendo que la actividad psicomotora de esta va es selectiva, ya que la dopamina no juega un rol decisivo en la regulacin de dicha actividad. Es importante determinar qu combinacin produce una mejora de los sntomas positivos y negativos en la esquizofre nia. sta se puede lograr con drogas relativamente nuevas como son los antipsicticos atpicos y con frmacos pro-gabar gicos como son las benzodiazepinas y los anticclicos. Se ha postulado que el bloqueo de receptores serotoninrgi cos (5-HT2), presente en la accin de los neurolpticos atpicos, es el efecto adicional ms importante requerido para una com pleta mejora. Esto demuestra la interrelacin entre los siste mas dopaminrgico y serotoninrgico. Desarrollarn inevitablemente psicosis los enfermos con hipodopaminergia cortical? Las diferencias de niveles dopa mnicos entre ambas estructuras sern capaces de originar la psicosis en enfermos esquizoides? Se podran mejorar estos pacientes si se estimulan los receptores dopamnicos corticales, al pro vo car de es ta for ma un feed-back ne ga ti vo so bre la hi per dopaminergia subcortical? Gran variedad de proyectos de estudios estn concentrados en investigar qu porciones del genoma estaran involucrados en la esquizofrenia, cul es la naturaleza de la asociacin y cul el mecanismo de accin. Marcadores posibles para esqui zofrenia han sido identificados en el brazo largo del cromoso ma 22 y en el bra zo cor to de los cro mo so mas 3, 6, 8 y 20.

3-4. DIAGNSTICO EN LA URGENCIA PSIQUITRICA Los trastornos psicticos agudos y la agitacin psicomotriz son, entre las enfermedades psiquitricas, las patologas que ms frecuentemente ocasionan este tipo de episodios.

El trmino excitacin o agitacin psicomotriz corresponde ms a la descripcin del estado clnico psiquitrico de un pa cien te que a un diag ns ti co en s mis mo. No es ne ce sa rio que

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el paciente sea peligroso para s mismo o para terceros (como lo establece el cdigo penal, con la consecuente responsabili dad profesional), para indicar una intervencin psicofarmaco lgica (12). Este diagnstico incluye la esquizofrenia, los desr denes de personalidad, agravados por otro tipo de trastornos, por ejem plo, el abu so de sus tan cias. La angustia despertada en el paciente por su incapacidad pa ra con tro lar su ni mo, sus ac tos mo to res, su len gua je y su comportamiento, desorganiza a la familia y/o a los allegados. En esos mo men tos es muy di f cil con se guir el con trol de las conductas a travs de las palabras ms afectivas y contenedo ras. Se hace necesario, entonces, una tranquilizacin farmaco lgica. Ello no implica la antigua neuroleptizacin qumica (sedacin con acciones extrapiramidales y neurovegetativas). Los nuevos antipsicticos, llamados atpicos, precisamente por no poseer ese tipo de acciones tpicas, pueden aliviar rpidamente los sntomas del paciente. Se tra ta de un sn dro me que pue de ser oca sio na do por ml tiples trastornos, entre otros, por enfermedades neurolgicas, clnicas, delirium, intoxicaciones farmacolgicas, esquizofre nia, trastornos afectivos, crisis de pnico, sndromes de absti nencia a distintas sustancias y drogas ilegales. Los episodios psicticos agudos y de agitacin psicomotriz pueden presentarse con diferente sintomatologa: desorienta cin espacio-temporal, ideacin psictica, delirios, alucinacio nes, pensamientos incoherentes, inquietud, ansiedad, agita cin motora, alteraciones afectivas, hiperactividad, falta de conciencia de situacin y enfermedad, y/o alteraciones del jui cio y la me mo ria. Es te con jun to de sig nos y sn to mas se de sa rro lla, en ge ne ral, r pi da men te, en ho ras o das, a ve ces en semanas (figura 35). Para establecer el diagnstico etiolgico, adems del estado actual del paciente deben considerarse los siguientes parme tros: edad, for ma de co mien zo, exis ten cia de otros sig nos y sn tomas concomitantes (fundamentalmente clnico-neurolgi cos), antecedentes de episodios similares o posiblemente rela cionados con el presente y los tratamientos efectuados, enfer medades intercurrentes y antecedentes familiares. Es muy

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Figura 35. Diagnsticos diferenciales de la agitacin o excitacin psicomotriz (segn clasificacin del DSM-IV)
Trastornos mentales orgnicos

-D  elirio - Demencia - Alucinosis orgnica - Trastorno delirante orgnico - Trastornos orgnicos afectivos -P  or sustancias psicoactivas: - abstinencia - intoxicacin

Desrdenes psicticos

- Esquizofrenia - Trastorno delirante - Trastorno psictico no especificado

Trastornos de la personalidad

- Borderline - Paranoide - Antisocial

Trastornos afectivos

- Trastorno bipolar - Trastorno manaco - Trastorno manaco con sntomas psicticos Depresin mayor con sntomas psicticos

Reaccin aguda por estrs


- Estrs post-traumtico

Trastornos por ansiedad

- Ataque de pnico - Fobias - Ansiedad generalizada - I nducidos por sustancias

Trastornos del desarrollo Infanto-juveniles

- Autismo - Trastornos de Rett, de Asperger - Dficit de atencin con hiperactividad Trastorno disocial

Trastornos debidos a enfermedades mdicas

- Hipertiroidismo - E  nfermedades autoinmunes - etc.

importante indagar sobre los hbitos y costumbres vitales (alimentarios, ocupacionales, conductas sexuales, consumo de dro gas y fr ma cos, etc.). En los ca sos en los que por el es ta do actual del paciente no pueda contarse con su colaboracin, es necesario acudir a familiares o acompaantes que puedan con tribuir a recoger los datos mencionados. Es fundamental la evaluacin de las caractersticas de los sntomas presentes, para determinar el riesgo que implican pa ra el pa cien te o pa ra ter ce ros. Por ejem plo, en ca so de que existan alucinaciones auditivas, establecer si influyen sobre la conducta del enfermo, si le ordenan realizar actos peligrosos o relacionados con la muerte, si resultan amenazantes al punto

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de que el paciente no lo gra con tro lar sus ac tos, etc. Los antecedentes familiares de trastornos psiquitricos (enfermedad manaco-depresiva, esquizofrenia, alcoholismo u otras adicciones, suicidio) pueden aportar datos que faciliten la orientacin diagnstica. Es conocida la mayor incidencia de cier tos tras tor nos en fa mi lia res de pri mer gra do. A la vez pue de conocer las caractersticas del entorno familiar, a fin de determinar las posibilidades de contencin del paciente y las caractersticas de su entorno familiar. El abordaje psicofarmacolgico de estos episodios apunta a aliviar el sufrimiento del paciente, controlar una situacin potencialmente peligrosa y posibilitar un tratamiento definiti vo y efectivo del trastorno bsico subyacente. No existe un ni co agen te pa ra el con trol de la ex ci ta cin. En ca da ca so y si tua cin se elegir el frmaco o los frmacos adecuados. Al respecto, una vez que se haya determinado que el estado de excitacin psicomotriz corresponde a un trastorno psiquitrico, se deter minar cul o cules son los sntomas preponderantes y ms perturbadores y, por lo tanto, los ms urgentes por controlar. ngel sigue tratado con haloperidol. La duracin prolonga da del tratamiento fue necesaria, ya que existen altas probabi lidades de recidiva, cuando el haloperidol se suspende precoz mente (15). Las irrupciones excitatorias sobre el aparato ps quico, manifestada en el brote, se redujeron paulatinamente. Los mareos, la confusin y la agitacin disminuyeron, facili tando as el comienzo del trabajo psicoteraputico. La utiliza cin de psicofrmacos propici la llegada del momento restitu tivo, es decir, la configuracin de un sistema interpretativo, que desarroll un nivel de elaboracin mental ms complejo. Los niveles cuantitativos bajos promovieron un aumento de su actividad mesocortical y, en consecuencia, del trabajo psquico. Ser mirado implica siempre un doble circuito: ser reconoci do y, al mis mo tiem po, bur la do. El ges to o la in ter ven cin del otro se registra como poniendo en juego segundas intenciones. Los hombres constituyen un conjunto, que est pendiente de l. Un hom bre lo mi ra y n gel se sien te acu sa do de ro bar un ban co o de bus car un be ne fi cio per so nal. A ve ces la voz le re cuer da que es un ta ra do, que es un ser di fe ren te a los

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dems o que tiene poderes especiales. Oscilacin impotencia/ omnipotencia, que siempre indica su distincin del otro. Y esto es lo que de ter mi na que l no pue da ob te ner lo que los co mu nes tienen: trabajo y pareja. Cuan do me sien to as, veo a los hombres dibujados, dice. La familia, sin conciencia de la enfermedad, sostiene que el hi jo es va go por que no quie re tra ba jar y a su vez que no con si gue tra ba jo por que no quie re: Se las da de ge ren te ban ca rio, afirma la familia. Soy diferente, merezco un trabajo mejor, que to das esas ba su ras que apa re cen en los dia rios, di ce n gel.

3-5. RESTITUCIN DELIRANTE El delirio paranoico intenta restituir algo del orden cualitativo. Es un camino para compensar las fallas en la triangulacin. El delirio retoma, bajo una forma apenas disfrazada, elementos completamente reales de la in fan cia del en fer mo. Exis te en l un n cleo de ver dad histrica (Freud).

ngel se presenta en algunos trabajos con miedo, atemori zado por un entrevistador que pone caras de querer agarrr se las con l. Es que l pue de lle gar a ser al guien. Tie ne miedo a la presencia de este tercero, que amenaza permanen temente con usurpar su lugar. Entonces reacciona activamente (se puede enojar, tener una pelea con el colectivero, prepotear a un entrevistador cuando busca trabajo). Cualquier episodio, to do lo que acon te ce, es sus cep ti ble de ser le do, de ser vis to desde esta perspectiva, desde este molde sistematizado. l investiga las intenciones, las motivaciones del persegui dor, y es to le ha ce po ner en jue go un pro ce so in te lec tual, un desarrollo terico, que en numerosas oportunidades seduce al terapeuta. Como otros enfermos paranoicos, parece escribir el gran libro de la metapsicologa. Descripcin minuciosa a la que slo le falta el lenguaje, el cdigo freudiano. En Introduccin del narcisismo, Freud marca la actitud de los padres cariosos como consecuencia de la reproduccin

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del propio narcisismo (4). His ma jesty, the baby, es el lu gar de ese yo ideal, en el cual tien den a cum plir se los an he los ms primitivos y esa felicidad, supuestamente vivida, en algn momento de la prehistoria. Majestad, regida por la necesidad y la indefensin, con relacin a una carencia material y psqui ca. Esta ltima determinada por la ausencia de un aparato que permita tramitar tensiones. El beb, en el intento de resolver incrementos de excitacin, recurrir al modelo de alteracin interna. Pero el llanto, el pataleo o el grito, no alcanzarn para descargar la cantidad. Se har necesaria una intervencin, que suspenda transitoria mente el desprendimiento cuantitativo. Esta intervencin, requiere de una alteracin en el mundo exterior, es decir, una accin especfica, realizada a travs de la asistencia ajena. La introduccin del deseo, primer circuito que corresponde a la identidad perceptiva, seala la idea de inscripcin en el apara to psquico. La transformacin cantidad/cualidad remite a una difusin y canalizacin a travs de las zonas ergenas. La pura cantidad sigue funcionando en ngel, en determi nadas reas: la respiracin y la alimentacin. Imposibilidad de ligaduras por ausencia libidinal, ya que la cantidad se trans for ma en pul sin de au to con ser va cin, en la me di da en que es libidinizada. Hay aqu una dificultad materna para operar un prstamo de su aparato psquico. Sin embargo, ngel pudo cualificar ciertos niveles de excitacin. Algunos de ellos acce dieron al status de zo na er ge na y en ciertos momento se lo gr cierta unificacin de stas. En realidad, la asistencia ajena, implica otorgar significa dos: el llan to del be b no es un men sa je, es la ma dre quien lo in ter pre ta co mo tal. Es ta tra duc cin se li ga a un pe di do, a un significado. Ella, en ltima instancia, responde a aquello que ella misma formula. Go di no Ca bas se a la: Se ve que no otra co sa que una alie na cin es lo que fun da al su je to co mo tal. Por lo tan to, se de du ce: el su je to es su je to si y so la men te si, pre-exis te en el c di go del otro co mo tal (7). ngel es significado con un nombre, que porta la anulacin de la di fe ren cia: los n ge les no tie nen se xo. La ma dre, an te la

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imposibilidad del desdoblamiento de su narcisismo, no permite re co no cer en su hi jo a otro dis tin to de ella. Los n ge les, al igual que los hombres, son criaturas racionales, pero a diferencia de estos ltimos son espritus puros, sin mezcla de materia. ngel reiterar que siente que es de humo. No hay quie bre ni rup tu ra en es te vn cu lo con la ma dre. Es ta c lu la nar ci sis ta se per pe ta a lo lar go de la vi da de ngel. La clula permanece y se cierra, porque desde la madre no hay otros que puedan mediatizar la imposibilidad de esta escena. Godino Cabas agrega:
En la lo cu ra la c lu la se cie rra y es to obli ga al su je to al de li rio como nica alternativa para restablecer el equilibrio. Simple mente porque la clula tiene un agujero que, localizado en la ma dre y el de seo ma ter no, abre el cam po a la cues tin del pa dre. Ese agu je ro es ta pa do por el de li rio (7).

ngel reproduce en cada situacin de su vida, la amenaza permanente a la que est sometida su clula. Por ejemplo, dice: Ayer estando en una entrevista para conseguir trabajo sen t mie do. El hom bre me po na ca ras. Tu ve que ir me r pi da men te. l sos pe cha ba que yo po da ser al guien y si lo des cu bra me ata ca ra. l crea que yo era un cho rro y le vi las intenciones de llamar a la polica. Disimul astutamente mi re ti ra da, me fui, lle gu a ca sa y en el hue vo me tran qui lic. El hue vo es el de par ta men to don de con vi ve con su ta, a quien ama y odia, alternativamente. Pero tambin describe la sensacin de ahogo y de asfixia que le produce permanecer muchas horas en esta casa. Salir de ella lo enfrenta con una realidad amenazadora. Quedarse se manifiesta en una sensacin de encierro, que slo en algunas oportunidades mediatiza el cuerpo real, a travs de ataques de asma. Este ltimo es un circuito neurofisiolgico cuantitativo que, como seala Sami-Ali, slo aparece cuando

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el delirio (circuito imaginario) roza su lmite (18). Es en esta convivencia donde se materializa el pasado en su eterno retorno, donde se repite la clula. Es la repeticin de una infancia, caracterizada por una sumisin pasiva a un padre dominador, restrictivo y sdico. Este padre desregulado y estas madres invasoras propician trastornos en la neurotrans misin, que determinan el fracaso en la estructuracin del sen timiento de identidad. Estos caracteres de las funciones mater na y paterna se unen a las fallas genticas neurobiolgicas. Ambas actan como elementos constitutivos de las series com plementarias, determinando trastornos psico-neuroqumicos. Los neuroqumicos estn vinculados a la hipoactividad talmi ca (falla en la capacidad filtrante de los estmulos endgenos y exgenos) y a la disminucin en la actividad mesocortical. Los psquicos remiten a la imposiblidad de constitucin subjetiva. ngel repite el circuito de encierro. La crcel que constitu ye, des de lo f si co, su vi vien da, y des de lo ps qui co, la sen sa cin de un mu ro que lo se pa ra del mun do. En su his to ria in fan til fue ron dos mu je res (una de ellas an vi gen te), las que crea ron un refugio para protegerlo de las irrupciones paternas. Violen cia que se atribuye paulatinamente a todo el mundo, sobre to do a aque llos de su mis mo se xo. Frente a las mujeres asfixiantes, lo nico que puede salvar lo, es la rup tu ra del hue vo, a par tir de la trian gu la cin. El encierro constituye, entonces, una cierta posibilidad de unifica cin cor po ral. n gel que da atra pa do en la fa lla de es ta ima gen, que reproducir de manera incansable en su delirio. Freud dice:
Y el paranoico reconstruye (se refiere al mundo), claro que no ms es pln di do, pe ro al me nos de tal suer te que pue da vol ver a vi vir den tro de l. Lo edi fi ca de nue vo me dian te el tra ba jo de su delirio. Lo que nosotros consideramos la produccin patol gica, la formacin delirante, es, en realidad, el intento de res tablecimiento, la reconstruccin (5).

ngel intenta ser, a travs de una cualificacin externa y particular. Trata de construir y dar forma a la excitacin. La

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asistencia ajena otorga significados, stos determinarn un yo, que des de el ori gen es otro. El mi to de Nar ci so des cri be la fas ci na cin que ejer ce su pro pio ros tro en las on das que se re fle jan en el agua, co mo si es ta ima gen fue ra real o per te ne cie ra a otro. Sami-Ali agrega:
[...] sin dar se cuen ta se de sea a s mis mo [...] Qu ve? Lo ig no ra. Has ta que no pue de elu dir la evi den cia: Pe ro ese efe bo soy yo. Narciso se reconoce como otro, y esta alteridad, en virtud de la cual se mi de el he cho de que l es ex tra o a s mis mo, en lu gar de li be rar lo del he chi zo del ob je to, lo li ga a l has ta la muerte (17).

Al re co no cer en es te otro su pro pia ima gen, el ni o cie rra el circuito de la identificacin primaria. Freud considera esta identificacin como la ms temprana exteriorizacin de una ligazn afectiva con otra persona. La incluye en la prehistoria del com ple jo de Edi po, es de cir en una po ca pre via a la apa ri cin de la cas tra cin, en la que el ni o con si de ra que to dos tienen pene. la identificacin aspira a configurar el yo propio a semejanza del otro, tomado como modelo (6). Es ta tem pra na li ga zn a otro, que Freud ads cri be al pa dre, debe ser pensada en trminos de ausencia de diferenciacin sexual (padre-madre flica). La identificacin es dual, ya que com pren de dos tr mi nos: el cuer po del ni o y su ima gen. El ni o se iden ti fi ca con un do ble de s mis mo, con una ima gen que no es l mis mo, pe ro que le per mi te re co no cer se. Es esta dualidad la que se inscribe en el delirio paranoico. n gel es dos: l mis mo y su per se gui dor, ocu pa en ton ces am bos polos de la dialctica. Este ser amenazador es homlogo al sujeto mismo, es el incmodo rival que intenta alterar el equi li brio de n gel en su c lu la (7). Hay aqu una au sen cia de in gre so en la fr mu la ed pi ca, ya que la presencia material y concreta del padre, imposibilita que el tercero se constituya como smbolo. Se presenta la falla en la funcin paterna. sta debi haberse constituido como re pre sen tan te con re la cin a la fi lia cin y al ori gen, es de cir, en

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un orden de significacin. Por el con tra rio, la au sen cia de la ins crip cin ps qui ca pro duce la repeticin de un precario esquema argumental (el delirio), en el cual predomina la insistencia de irrupciones cuantitativas atemorizantes que el paciente debe interpretar. Comprenderlas, incluirlas en un sistema es el intento de dar les un orden de cualidad. Mientras ngel delira, reconstruye un padre. Maldavsky seala:
Por lo tanto, la desestimacin de la palabra paterna puede te ner el va lor de so por te no s lo de la des men ti da del jui cio de la cas tra cin ma ter na si no del jui cio que de cre ta la ca da de la omnipotencia del padre, del juicio que falla la muerte paterna. Y es te jui cio se ve pro mo vi do por el de sa rro llo de un pre cons cien te que se en la za con el pen sar, a par tir del so por te en el apellido paterno. Un padre que slo habla es aniquilante de otro que re tie ne pa ra s la om ni po ten cia. El yo de Sch re ber se ofrece precisamente para sostener la omnipotencia de dicho pa dre, su iden ti fi ca cin con la ley (La can), en des me dro del privilegio de la palabra como expresin del pensar inconscien te (11).

El padre de ngel propicia la voluptuosidad (el exceso), no el pensar. ngel sera entonces el hi jo de una se duc cin a la que le fal ta la cas tra cin (7). Freud, en el his to rial de Sch re ber afir ma que no era co rrec to decir que la sensacin interiormente sofocada es proyectada hacia afuera; ms bien inteligimos que lo cancelado adentro retorna desde afuera (5). (El des ta ca do es nues tro.) ngel dibuja exteriormente un padre marcado por la des confianza, que retorna desde afuera, porque no se ha constitui do como marca en su interioridad. El delirio se constituye como tentativa y fracaso de encontrar un padre que marque esta diferencia. El paranoico, para defenderse de un deseo homosexual, construye un delirio persecutorio. Freud fundamenta esta idea a par tir de la in clu sin de una fa se me dia do ra en tre el au toe

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rotismo y la eleccin de objeto: el narcisismo. El individuo sin tetiza en una unidad sus pulsiones sexuales autoerticas y se to ma a s mis mo, a su cuer po, co mo ob je to de amor. En es te momento los genitales ocupan un lugar de privilegio. Este hecho promueve la eleccin de un objeto con genitales pareci dos (homosexualidad). Se puede pensar, entonces, que el paranoico tiene algo de homosexual, pero no con relacin a la eleccin de objeto, sino en cuan to a aque llo que po ne en jue go una es truc tu ra cin anterior a la diferenciacin sexual. El perseguidor es homlogo al su je to mis mo (7): [...] nos ve mos lle va dos a su po ner que el pun to d bil de su de sa rro llo (el de los pa ra noi cos) ha de bus carse en el tramo entre autoerotismo, narcisismo y homose xualidad, y all se situar su predisposicin patolgica (5).

3-6. SEGUIMIENTO El tra ta mien to trans cu rre por eta pas en las que n gel puede interrogarse sobre su delirio. Su capacidad de desplazamiento marca el camino de la terapia. Contina medicado, ya que, estadsticamente, el 50 % de los pacientes que suspenden la medicacin pre sen tan un re bro te den tro del ao y el 25 % a los dos aos.

A medida que avanza el tratamiento, ngel despliega y recorta los caracteres de su enemigo y ste empieza a desdi bujarse. Paulatinamente, este lugar es ocupado por una figura idealizada: el Sai Baba (lder de una secta religiosa hind). Lee incansablemente sus libros, comenta sus milagros, pero no se detiene en ellos. S, en cambio, rescata sus enseanzas vincu ladas a la esperanza, a la bondad, al desapego a la materiali dad, a la so li da ri dad. Sai Ba ba es el gran maes tro que pro te ge, que en se a, que trans mi te. n gel di ce de l: l es pa dre y ma dre a la vez. Su nom bre es sig ni fi ca ti vo. Sai es el aspecto femenino del Universo y Baba, el masculi no. Sus mo vi mien tos son de li ca dos y a la vez fuer tes y au to

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ritarios. Imagen completa, que deja a la castracin fuera de circula cin y de esta manera evita el enfrentamiento con el problema del ter ce ro. La ideo lo ga de Sai Ba ba se pue de con den sar en sus siguientes afirmaciones: No hay na da que Yo no vea, nin gn lu gar ha cia don de no conozca el camino. Mi suficiencia es incondicional, inde pen dien te de to do. Yo soy la to ta li dad, to da ella. Yo no soy gu r ni Dios; Yo soy us te des, us te des soy yo, esa es la Ver dad. No hay dis tin cin. Lo que pa re ce as es el en ga o. Us te des son olas; Yo soy el oca no. Se pan es to y sean li bres, sean Divinos. Durante varios meses, ngel sigui comentando sus lectu ras. Po da es tar de acuer do con al gu nas y cri ti car a otras. De ma ne ra gra dual, el Sai Ba ba co men z a ocu par un lu gar ms secundario en su vida. Actualmente puede deambular en la ca lle sin te mor, afir ma que ve a los hom bres ms hu ma nos. Pue de re cor dar po cas cuan do los vea di bu ja dos y l mis mo se senta de humo. Trata de conseguir trabajo, presentndose a menudo a numerosas entrevistas. Casi todos los fines de sema na vi si ta a un ami go de su ju ven tud. La men ta el tiem po que perdi sin vivir cuando estaba enfermo. Concurre a exposicio nes de pin tu ra y cuan do pue de com pra al gn ca se te de su msica preferida. Dice disfrutar de su libertad cuando su ta malhumorada viaja al interior a visitar a su hermana. An he la te ner un tra ba jo, a pe sar de que sien te que hay una fuer za que no pue de do ble gar y que lo arras tra a no en con trar lo. Se la men ta por que se da cuen ta de que no de sea tra ba jar pa ra s mis mo, si no que eso es lo que hay que ha cer pa ra ser hombre. La terapia transcurre por etapas donde se lo puede interro gar sobre su delirio, y en ciertas oportunidades se lo acompaa, sin que se lo pueda entender. Su capacidad de desplazamiento ha marcado el camino de su tratamiento. Paz, refirindose a la tarea del analista con relacin al paciente psictico, comenta: Situar al paciente frente a los cir

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cui tos de re pe ti cin, en que la pre sen cia en bru to de in gre dien tes arcaicos lo sumergen. Introducir tiempo, proceso y posibili dades de subjetivacin diferenciada en el seno de tales expe riencias (16). Slo el devenir de ngel marcar un camino que permita eva luar si es tas con di cio nes se han pues to en jue go.

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teraputicas y psiconeurobiolgicas, Buenos Aires, Paids, 1998. 15. Moizeszowicz, J.; Marmer, M., y Surez, E.: Psicofrmacos antip sicticos, en Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psicodinmica IV. Estrategias teraputicas y psiconeurobiolgicas, Buenos Aires, Paids, 1998. 16. Paz, R.: Vicisitudes de la transferencia delirante, Delirios, Ima go, 9, 1980. 17. Sami- Ali: Cuerpo real, cuerpo imaginario, Buenos Aires, Paids, 1979. 18. Sami, Ali: Pensar lo somtico, Buenos Aires, Paids, 1991. 19. Tei cher, M. H.; Ito, Y.; Glod, C. A.; Schif fer, F., y Gel bard, H.: Early abuse, limbic system dysfunction, and borderline personality di sor der, en Silk, K. R., Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorder, Washington, American Psy chia tric Press, 1994.

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4. TRASTORNO DEPRESIVO

4-1. HISTORIA CLNICA

Marcela tiene 25 aos. Llega al consultorio acompaada por sus padres. Su aspecto fsico denota descuido, desinters. No ha bla. Su pa dre re fie re que es t ca da vez peor. No quie re levantarse de la cama. No le interesa terminar su carrera universitaria. No se baa. Quiere comer y dormir durante to do el da. Con un su su rro res pon de que na da le in te re sa, que la vida no tiene sentido para ella. Se considera un ser indigno, una in til, una car ga pa ra su fa mi lia y pa ra los po cos ami gos que an puede conservar. Su delirio de insignificancia, slo se interrumpe por cortos perodos de ingesta voraz. Se siente gorda y despreciable. Viene siempre acompaada, con el mismo jogging negro arratonado. Na ci en una ciu dad de pro vin cia. Al ter mi nar los es tu dios secundarios, se instal en Buenos Aires, en un departa men to que tie ne el pa dre, pa ra rea li zar el in gre so a una carrera universitaria. Tiene dos hermanos mayores, que con anterioridad siguieron un camino similar, y estudiaron carreras terciarias. Lue go de la gra dua cin del me nor, Mar ce la se que da so la en el departamento. Poco tiempo despus comienza a tener dificultades para levantarse de la cama. Se encapsula cada vez ms, tiene grandes ingestas alimentarias, no puede rendir sus exmenes y siente una intensa falta de vitalidad. Su relato es escueto, su cara denota un profundo sufri

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miento. Sus palabras reiteran invalidez, autorreproche, va co. Sien te que no hay sa li da y que el ni co ho ri zon te po si ble es la muerte. Considera a sta como una desaparicin biolgica, y dice percibirla como una continuidad de su muerte actual, en vida. La idea de sui ci dio se pre sen ta en Mar ce la co mo te ln de fondo, a veces imperceptible, pero que empuja a tenerla en cuenta. Con respecto al melanclico, Tendlarz sostiene:
La aparente paradoja del sentimiento de ya estar muerto y, a la vez, de no po der mo rir pue de ser ex pli ca da a tra vs del con cepto lacaniano de la segunda muerte dada por la discordan cia de las dos muer tes, in tro du ci da por la exis ten cia de la condenacin [...]. Lacan distingue la primera muerte, biolgica, de la segunda, simblica... La condena invierte el orden y pro duce que la segunda muerte anteceda a la primera [...]. Entre ambas muertes se sita el dolor de existir como traumatismo del goce sobre el viviente. La queja melanclica tambin tiene all su lu gar, lo que ex pli ca por qu el su je to pue de con si de rar se ya muer to, y sin em bar go pa de cer la ago na de no po der morir. En las autoacusaciones, el melanclico encuentra exis tencia frente a su muerte simblica (22).

Se realiza la interconsulta psicofarmacolgica con el objeti vo de determinar si la existencia del riesgo suicida podra implicar, adems del tratamiento medicamentoso, una inter nacin protectora.

4-2. RIESGO SUICIDA No ha si do po si ble iden ti fi car un ni co fac tor ni un marcador o indicador de riesgo fiable. Varios aspectos se han descripto como elementos orientadores o tiles para que, en al gn mo men to, pue dan ser va lo ra dos fren te a las fantasas, las ideas o los planes de elaboracin suicidas.

El primer objetivo de la consulta psicofrmaco-neurobiol

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gica fue la deteccin de su potencial riesgo suicida. Concomi tantemente fue necesario establecer un criterio diagnstico para evaluar la medicacin a prescribir. Este ltimo punto es sustancial, ya que diferentes patologas mentales pueden pre sentar riesgo suicida (depresin y trastornos afectivos mayo res, alcoholismo, abuso de sustancias y algunas psicosis, en especial aquellas que padecen alucinaciones con mandatos de muerte) (16). Con relacin a los factores neurobiolgicos implicados en las con duc tas sui ci das, en los l ti mos aos y con el avan ce de las tcnicas bioqumicas y de las neuroimgenes, se han desa rrollado mltiples investigaciones a fin de descubrir posibles factores determinantes o relacionados con este tipo de conduc ta. Existen estudios en animales, en individuos suicidas postmor tem, en pa cien tes con ries go y en en fer mos que lo han consumado. Las alteraciones neurobiolgicas, que pre sen tan los pa cien tes depresivos suicidas o con riesgo, demostradas en la actua lidad, son las siguientes: 1) Disminucin de las serotonina (5-HT) y su metabolito 5-hidroxiindolactico (5-HIA) en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de pacientes y suicidas. 2) Aumento de la actividad del eje hipotlamo-hipfiso-supra rrenal: aumento de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH), en LCR, re duc cin de los re cep to res a CRH, en la cor te za fron tal, aumento del tamao de las glndulas suprarrenales, aumento de la excrecin urinaria de 17-hidroxicorticoides, disminucin del la noradrenalina en el locus coeruleus. 3) Disminucin de los niveles de colesterol total. 4) Aumento de los receptores 5-HT 2A en plaquetas. 5) Disminucin del flujo y metabolismo en la corteza prefron tal izquierda (dorsolateral), comprobada por neuroimge nes. 6) Existe una concordancia del aumento del consumo de alco hol, del sui ci do y de la agre si vi dad en fa mi lia res que pre

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sentan una alteracin gentica de la enzima triptfano-hi droxilasa (convertidora del triptfano en serotonina). 7) En roe do res a los que se le ha he cho una de pri va cin trans gnica del receptor 5-HT 1B, aumenta la agresividad, la impulsividad, la agresin sexual y la autoadministracin de alcohol o cocana. No existen estudios clnicos que demuestren, de manera fehaciente, el riesgo de cometer actos suicidas. Los suicidas pre sen tan en un 95 % en fer me dad psi qui tri ca pre via y ms del 50 % de ellos tienen enfermedades depresivas. Sin embargo, se pueden efectuar algunas consideraciones: en primer lugar, una gran ansiedad (ansiedad generalizada, crisis de pnico) acompaada de insomnio, consumo de sustan cias adictivas (alcohol, cocana y otras) y severa prdida de las sensaciones placenteras (anhedonia real) se correlacionaron, de manera significativa, con aquellos pacientes que atentaron con tra su vi da den tro del primer ao de tener esta sintomato loga. Por el contrario, una historia con intentos suicidas previos, acompaada de una ideacin suicida permanente y la mani fiesta desesperanza, precedi a la consumacin del acto entre el segundo y el dcimo ao de presentar esta sintomatologa. En segundo lugar existen determinaciones neurobiolgicas, de fcil y algunas de difcil implementacin, que pueden acom paar a la sintomatologa clnica en un grupo de pacientes de riesgo: Serotonina en plaquetas: se encuentra disminuida. 17-hidroxicorticoides urinarios: la excrecin est aumen tada. Cortisol con inhibicin a la dexametasona: Los su je tos nor males tienen cortisol plasmtico elevado por la maana y ba jo por la tar de, en cam bio los de pre si vos ma yo res lo tie nen elevado de manera permanente durante todo el da. En su je tos nor ma les, la ad mi nis tra cin oral a las 23 hs. de 1 mg del corticoide sinttico dexametasona inhibe la libera cin de la hormona corticotrfica hipofisaria (ACTH), pro

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duciendo un menor nivel del cortisol, dosado en la sangre pe ri f ri ca a las 16 hs. del da si guien te. Ello se de be a una regulacin descendente o a un feedback regulatorio negati vo. En un alto porcentaje de pacientes depresivos y/o bipo lares con riesgo suicida, esta inhibicin no se lleva a cabo. El cortisol sanguneo, dosado por la tarde, queda anormal mente elevado, debido a que el eje hipotlamo-hipfisoadrenal esta hiperactivado y no tiene una contrarregula cin negativa. TSH (hormona tirotrfica hipofisaria) con estimulacin por va intravenosa de TRH (hormona hipotalmica sinttica que libera TSH): La secrecin de TRH est regulada por la noradrenalina, la dopamina e inhibida por la somatostati na. El test consiste en administrar TRH de manera intrave no sa por la ma a na, lue go de ob te ner se el va lor ba sal de tirotrofina (TSH) del paciente. Posteriormente, se extraen muestras sanguneas y se calcu lan las di fe ren cias res pec to al va lor ba sal de TSH. La prue ba se considera normal cuan do las di fe ren cias son me no res a 5-7 uU/ ml; disminuida (hiporrespuesta o curva aplanada), cuan do son ma yo res a 5-7 uU/ml; y aumentada cuan do su pe ran las 15 uU/ ml. De esta manera se pude diferenciar dos tipos de respuestas: 1) la del hi per ti roi dis mo pre coz y la de la de pre sin ma yor (en un 25-30% de los ca sos), en las que apa re ce una cur va apla na da; 2) la del hi po ti roi dis mo pri ma rio y la de al gu nos ca sos de de pre sin ma yor (me nos del 15%), don de los va lo res de TSH aparecen aumentados. En este ltimo caso, es conveniente investigar la posibilidad de un hipotiroidismo subclnico, debi do a tiroiditis asintomticas (generalmente autoinmunes). El hipertiroidismo raramente se confunde con una enfer medad psiquitrica, ya que los diagnsticos diferenciales son la ansiedad y el pnico. Excepcionalmente, el hipertiroidismo puede confundirse con la fase hipomanaca de un trastorno bi po lar de ti po I o II. La hi per se cre cin de la TRH, en la de pre sin mayor, produce una regulacin descendente (down regu lation) de los re cep to res a TRH en la hi p fi sis an te rior, lo que ocasiona la hiporrespuesta de la hormona tirotrfica (TSH).

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Es te au men to de la TRH se pu do com pro bar en el LCR de pacientes depresivos. Los pacientes hipotiroideos pueden confundirse con depre sivos y ser tratados errneamente con antidepresivos. Entre el 8 y 14 % de pacientes deprimidos tienen hipotiroidismo (de grado III: T3, T4, TSH normales con hiperrespuesta de TRH), lle gan do has ta el 20 % en de pre sio nes re sis ten tes. Es por ello, que actualmente el eje tiroideo debe ser evaluado de manera rutinaria en los pacientes depresivos y obviamente en forma seriada en los que estn medicados con litio. Colesterol total disminuido: se encontr un colesterol nota blemente disminuido en pacientes suicidas, accidentados y violentos. La mortalidad no debida a enfermedad (No ill ness Mortality, NIM), en es te ti po de pa cien tes me no res de 40 aos, es la cau sa de muer te ms im por tan te en los Es ta dos Unidos. Estudio de neuroimgenes (tomografa por emisin de fotn nico, positrnica): hipometabolismo en la regin prefrontal dorsolateral del hemisferio izquierdo (figura 36). Alteracin de la protena codificada de la enzima triptfa no-hidroxilasa (convertidora de triptfano en serotonina) en familias con genes candidatos de depresivos y/o alcoh licos. Reduccin de la ligadura del 5-HT 1A al ARN mensajero: en pacientes suicidas aparece reducida esta ligadura en el hipotlamo, efecto que con antidepresivos puede revertirse experimentalmente. Si bien no exis te un co rre la to del sui ci dio de se res hu ma nos en los animales (aunque la literatura describe caballos o perros que se arrojan al vaco), se experimentaron algunos modelos, donde, si se reducen abruptamente los niveles de serotonina cerebral y colesterol en monos, aparecen en ellos conductas impulsivas y autoagresivas, para s o contra terce ros, aunque las lesiones autoprovocadas nunca llegan a ser mor ta les. Sin em bar go, si se los depriva de la madre en la pri mera infancia, los niveles de automutilacin y el consumo de

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Figura 33. Tomografa por emisin de positrones (PET) de una paciente de 32 aos, con un trastrono depresivo mayor de ocho meses de evolucin, sin tratamiento psicofarmacolgico ni psicoteraputico, que present sntomas psicticos.
1 3 2
Anterior Posterior

1 4
1) 2) 3) 4) Hipometabolizacin frontal medial bilateral. Hipoactivacin frontal dorsolateral inferior y temporal superior, a predominio izquierdo. Hipometabolizacin de los ganglios de la base, especilamente los derechos. Hipometabolizacin global de las reas anteriores respecto de las posteriores.

Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza, Dra. Roxana B. Galea no y Dr. Ma nuel Gui rao.

alcohol (condicionado para ser autoadministrado por el ani mal) son notoriamente mayores. La mayora de los antidepresivos disminuyen los pensa mien tos e ideas sui ci das. Sin em bar go, al gu nos de ellos, en especial aquellos que no ocasionan el aumento de la recapta cin de serotonina, pueden llegar a aumentar la tasa suicid gena. En muchos casos, la accin desinhibitoria de los antide pre si vos pre ce de a los efec tos so bre el hu mor, de tal ma ne ra que el paciente mantiene un nimo depresivo, pero se encuen tra ms ac ti vo y, en ca so de que tu vie ra ideas de au toe li mi nacin, este momento es particularmente riesgoso. Tambin las benzodiazepinas, por reacciones paradojales a sus efectos ansiolticos, pueden ocasionar, en especial en los pacientes borderline, una desinhibicin de las conductas agre sivas. Adems, es importante tener en cuenta la toxicidad inherente a cada antidepresivo y la cantidad de comprimidos que se prescriben al administrarlo a un paciente con ideacin suicida, especialmente en los casos en que se realiza un trata miento ambulatorio. En un metaanlisis estadstico con ms de 17.000 pacientes

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se comprob que la administracin de carbonato de litio, durante largos perodos, permiti disminuir las tasas de suici do en enfermos depresivos y/o bipolares en forma altamente significativa. Los factores genticos-familiares de ben ser te ni dos en cuen ta ya que es muy fre cuen te la pre sen cia de an te ce den tes de intentos o actos suicidas en generaciones inmediatas o lejanas. s te fue el ca so de Mar ce la: una ta ma ter na se ha ba sui ci da do cin co aos atrs con una mez cla de psi co fr ma cos. El he cho de que un pa cien te ten ga en tre sus an te ce den tes a un familiar suicida, debe ser considerado como un factor que incrementa el riesgo. Ante pacientes deprimidos y desesperanzados, como Marce la, es necesario preguntarles si tienen deseos, fantasas o ideas sui ci das y, si s tas es tn pre sen tes, en qu con sis ten y cu les son sus caractersticas. Diferenciar si son fantasas, deseos de muerte o intenciones suicidas, si ha comenzado a elaborar un plan pa ra lle var las a ca bo o si ya ha ele gi do un m to do. En la entrevista con Marcela, se pudo detectar un profundo de seo de mo rir. Sin em bar go, se sen ta in ca paz de fa bri car un plan para matarse. Deseaba que sucediera algo ajeno a ella que provocara su muerte. En pacientes que han estado deprimidos y sbitamente mejoran, es necesario preguntarles por sus ideas de muerte y/o suicidio. En muchas ocasiones esta mejora aparente se corresponde con la decisin de autoeliminarse. El grado de per turbacin (nivel y tipo de angustia, capacidad de tolerancia a la frustracin, agitacin, etc.) y la capacidad autoltica del paciente estn estrechamente relacionados (16). Si bien lo que ma ta al pa cien te es su al to gra do de le ta li dad, el ni vel de per turbacin es fundamental. Sin embargo, un paciente deprimi do decidido a matarse no manifiesta un grado importante de perturbacin, pero tiene un elevado riesgo suicida. La combi nacin de ambos factores es la ms peligrosa. El mal diagnstico del riesgo suicida durante la entrevista m di ca, con la con si guien te al ta o su re mi sin a la ca sa pa ra controlarlo al da siguiente, puede tener graves consecuen cias. Cuando el riesgo suicida se considere elevado y no haya

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familiares continentes, ni garantas para poder efectuar un tratamiento ambulatorio adecuado, se indicar la internacin psiquitrica.

4-3. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La melancola se singulariza en lo anmico por una desa zn profundamente dolida (I)*, una cancelacin del inte rs por el mun do ex te rior (V), la pr di da de la ca pa ci dad de amar (II), la in hi bi cin de to da pro duc ti vi dad y una rebaja en el sentimiento de s que se exterioriza en auto rreproches y autodenigraciones (VII-VIII) y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo (IX) (6). Quizs el futuro nos ensee a influir en forma directa, por medio de sustancias qumicas especficas, sobre los volmenes de energa y sus distribuciones dentro del apa rato anmico (10).

En es te ca so el diagnstico desde el DSM-IV es:  Eje I. Trastornos mentales principales: trastorno depresivo mayor, moderado, con sntomas melanclicos. Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno de la perso nalidad por evitacin. Eje III. Enfermedades mdicas: obesidad. Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades laborales y acadmicas). Eje V. Evaluacin de la actividad global: mejoramiento en las reas psicosociales y laborales, luego del tratamiento.

Las dimensiones diagnsticas desde el pun to de vis ta psi co dinmico son:

* Los tem en nmeros romanos entre parntesis, remiten al DSM-IV.

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 Manifestaciones clnicas: delirio de insignificancia, autorre proches, desvitalizacin. Fijaciones libidinales: oral secundaria. Fijaciones yoicas: yo placer purificado. Ncleo txico: desregulacin en la neurotransmisin nora drenrgica, serotoninrgica y del eje lmbico-hipotalmicohipfiso-suprarrenal. Defensas: desestimacin del supery. Comorbilidad: bulimia sin mecanismos compensatorios. En la actualidad se ha comprobado que, cuando el abordaje teraputico elegido es interdisciplinario, la proporcin de pacientes sin recurrencia es notablemente mayor (figura 37) (13). Marcela fue tratada con antidepresivos Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina (IRSS) en dosis y tiempo suficiente, con continencia familiar domiciliaria. Marcela se resiste a recordar. Tambin en el proceso tera
Figura 37. Disminucin de la recurrencia depresiva con tratamiento interdisciplinario

putico, el sin sentido se constituye en ncleo central. Para qu ha blar? Es to no con du ce a na da. Es im po si ble sa lir de es ta fuerza que succiona hacia la inercia. Trabajar, estudiar, vestir

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se, baarse, analizarse, no tienen razn de ser. Marcela dice: Mi familia est preocupada. Encima que soy una basu ra, traigo problemas. En realidad, nunca merec lo que hicieron por m. Darme gustos, comprarme cosas, mandar me a la capital a estudiar. Mi padre hace sacrificios para poder mantenerme econmicamente. Y ahora los gastos del tratamiento. Sera mejor no haber nacido. Marcela creci pegada a su madre. Desde que ella recuerda, su pa dre vi vi en otra ciu dad, por ra zo nes la bo ra les. Sus her ma nos ha can su vi da y ella acom pa a ba a su ma dre. Por las maanas: de ca sa al co le gio y del co le gio a ca sa. Por las tar des: mate, comida, televisin y encierro. As se lle na ban las ho ras de es ta pa re ja ma dre-hi ja. Na da de ami gas, ni de cum plea os, ya que el mun do ex ter no era le do por es ta madre como agresivo y peligroso. Es este el argumento que sostiene la buena intencionalidad materna. Preservar y pro teger se constituyen en su ideologa, en valores, que justifican el pro fun do de sam pa ro de la ma dre, que ha ce que Mar ce la no tenga otra alternativa que ubicarse como proveedora del bie nestar materno. La vi da de es ta hi ja se cons ti tu y en rea se gu ro de la iden ti dad de su ma dre. Los pa seos que da ban cir cuns cri tos a lar gas caminatas por las calles pueblerinas. La comida era elemento cen tral de es ta co mu nin. Los va cos eran lle na dos por tar des enteras de preparacin culinaria. Tortas, masitas, dulces coci nados y devorados por ellas. Paraso autoabastecedor, donde era absolutamente impensable la posibilidad de una falta. As cre ce Mar ce la, sin que en su imaginacin surja alguna posibilidad de fractura a este sistema. En una etapa ms avanzada del tratamiento recordar que s lo exis ta un cir cui to que es ca pa ba a es ta ma triz. Con una pri ma de su mis ma edad po da com par tir un mun do de sue os. Espordicamente se reunan en una habitacin que esta ba ubi ca da en la par te tra se ra de la ca sa de la ta y a la que se te na ac ce so a tra vs de un am plio jar dn. All eran gran

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des se o ras, que se pin ta ban, se po nan za pa tos de ta co al to, o eran las in te gran tes de un con jun to de m si ca. Es te mun do quedaba encerrado, circunscrito. De l, nada poda penetrar en su ca sa. No se po dan mos trar las uas pin ta das, ni can tar, ni jugar. En muchas ocasiones, relatar acerca de la homloga y pro fun da de pre sin ac tual de su pri ma. A los 18 aos, Mar ce la sien te que es arro ja da a Bue nos Ai res. La con vi ven cia con sus hermanos es aceptada con resignacin. Pero el desprendimien to due le. Es el pa dre quien lo pro pi cia, en el afn de que Mar cela fabrique su futuro profesional. De hecho, lo intelectual se mues tra co mo un rea pre ser va da. Es tu dia y no le va mal. De la fa cul tad a ca sa y de ca sa a la fa cul tad. El en cuen tro con su soledad en el departamento vaco, precipita y perpeta los atracones alimenticios. En Buenos Aires la obesidad aumenta. La heladera siempre debe estar llena. Si Marcela no puede realizar sus propias compras para aprovisionarse, la madre se las in ge nia pa ra que los do min gos, cuan do re tor na al de par tamento capitalino, encuentre el bolso atestado de galletitas y golosinas: La comida me da energa para sobrevivir. Durante los das h bi les, ha bla por te l fo no con su ma dre, de 3 a 4 ve ces por da. Se controlan mutuamente las actividades y los hora rios. Su ma dre sa be a qu ho ra de be sa lir y re gre sar. Si por algn motivo el llamado no se produce, la angustia de Marcela se va incrementando hasta que se convierte en intolerable. Es en ton ces cuan do abre la puer ta de la he la de ra jun to con su bo ca. Lue go de es tos ata ques de vo ra ci dad se sien te peor, y lo ni co que le ate na el ma les tar es caer en un pro fun do sue o. Mu chas ve ces al ir se a dor mir sien te en su es pal da una mirada penetrante y profunda. No puede escapar a ella. La in va de, pe ro, al mis mo tiem po, la sien te co mo un mu ro que la contiene. Sus her ma nos se gra dan. Uno de ellos re tor na a su pue blo na tal, el otro eli ge co mo lu gar de re si den cia otra ciu dad de la pro vin cia. Mar ce la se que da so la y al po co tiem po en tra en es ta profunda depresin. Muchas veces pens que el nico camino era re tor nar. Pe ro hay al go en ella, no sa be qu es, que la empuja a quedarse en Buenos Aires. Su homloga, su prima,

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vol vi. Es t to do el da ti ra da en su ca ma de in fan cia, cui da da y aten di da por la ma dre. Marcela avanza lentamente en el camino que la conduce a po der fa bri car una sa li da de la con tra dic cin en la que se sos tiene su trastorno. Empieza a fastidiarse por no poder apro piarse de su vida. Se molesta porque la facultad, la coquetera, la pa re ja, son co sas que otras tie nen. Eso no es pa ra ella. El sen ti do de su pro pia exis ten cia siem pre es t en otro. Es to la lleva a reiterar incansablemente su enojo por entregarse incondicionalmente a otros, esperando un orden de reciproci dad que nunca adviene. Mi madre es diferente, nunca pide nada a cambio. Tarda r bas tan te tiem po en po der con cluir que su ma dre pi de na da ms ni na da me nos que la vi da de ella. Los otros no la adi vi nan. Si su ma dre es cu cha su voz, sa be in me dia ta men te si ella es t mal y le da la so lu cin: vi vir con ella, co mer con ella, re to mar la comunin supuestamente perdida. En el cur so de es tos seis aos de tra ta mien to, Mar ce la pu do re to mar la fa cul tad. Se re ci bi y tie ne un buen tra ba jo. Sus hbitos alimentarios se han modificado radicalmente. Los atra cones han desaparecido y mantiene un peso que la satisface medianamente. Sus desvalorizaciones y autorreproches son fluctuantes. El ncleo de su trastorno se encuentra ahora foca lizado en una posible relacin de pareja. Soy una sentimental y eso no sir ve. Me ilu sio no con una pa re ja, vi vo co mo una pe l cu la cu yo ar gu men to es una his to ria de amor. Eso no es la rea li dad. Marcela denigra su mundo interno. Lo considera absurdo e in fan til. Di ce que de be ra ser ms rea lis ta, co mo son las de ms personas. Yo no ten go mi pro pio ma nual de vi da. Me gus ta ra que me di je ran s te es tu ma ri do, s tos son tus hi jos, s ta es tu vida . Se re sis te a pa gar el pre cio por una fal ta que la con du ci ra a ser la due a de su pro pia exis ten cia. En Duelo y melancola, Freud dice:
La melancola, cuya definicin conceptual es fluctuante an en la psiquiatra descriptiva, se presenta en mltiples formas cl nicas, cuya sntesis en una unidad no parece certificada; y de

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ellas, algunas sugieren afecciones ms somticas que psicge nas. Pres cin dien do de las im pre sio nes que se ofre cen a cual quier observador, nuestro material est restringido a un pequeo nmero de casos cuya naturaleza psicgena era indu bitable. Por eso renunciamos de antemano a pretender validez universal para nuestras conclusiones y nos consolamos con esta reflexin: dados nuestros medios presentes de investiga cin, difcilmente podramos hallar algo que no fuera tpico, si no pa ra una cla se n te gra de afec cio nes, al me nos pa ra un gru po ms pe que o de ellas (6).

Qui zs Freud no pu do pre ver que es te l mi te por l plan tea do se ra bo rra do por la his to ria, en la me di da en que su des cripcin clnica accedera a una validez universal y, en reali dad, abarcara a todas las afecciones: tanto los somticas como las psicgenas. En consecuencia, la diferenciacin freudiana se desdibuja, ya que ambas vertientes se encuentran presentes en la melancola.

4-4. EL NCLEO TXICO EN LA MELANCOLA Se encuentra vinculado a un drenaje energtico, cuya percepcin endopsquica corresponde al dolor. El trastorno neuroqumico involucra a los sistemas de transmisin noradrenrgico, serotoninrgico y al eje lmbico-hipotalmico-hipfiso-suprarrenal.

Para la psiconeurobiologa existen diferentes teoras que dan cuenta del trastorno neuroqumico en la depresin. A fines de la dcada del setenta se haba perfilado, pese a mltiples crticas de tipo metodolgico, la divisin entre depresiones noradrenrgicas y/o serotoninrgicas, segn el presupuesto respectivo del neurotransmisor que estuviese en hipofuncin. En un pri mer mo men to se su pu so que en la de pre sin exis ta un dficit funcional de noradrenalina y en la ma na, un ex ce so. Lue go se de sa rro ll la teo ra de la desregulacin noradrenrgica, que intent salir del enfoque cuantitativo (demasiada o escasa noradrenalina), para entrar en una perspectiva sistmica. La

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dinmica noradrenrgica podra perturbarse, no en ms ni en menos, sino en su regulacin. La desregulacin implicara alta variabilidad, inestabilidad, respuestas inapropiadas a los est mulos y desincronizacin con relacin a los biorritmos. Su mode lo se ra si mi lar al de la dia be tes de ti po II, en la que la in su li ne mia no est necesariamente disminuida, sino que puede encon trar se tam bin nor mal o au men ta da, por lo que la can ti dad de insulina de forma aislada no puede dar cuenta de la fisiopatoge nia. Cierto tipo de receptores pre-sinpticos inhibe normalmen te la li be ra cin de no ra dre na li na (NA), lo cual es una res pues ta regulatoria ante la concentracin creciente de NA en la sinapsis, producto del proceso de liberacin. En la depresin existe una disminucin de la sensibilidad de este receptor pre-sinptico. Frente a determinados estmu los, se produce una menor amortiguacin de la liberacin de NA y una escasa capacidad para retornar a sus niveles basa les, una vez desaparecidos los estmulos depresgenos. El metoxifenilglicol (MOPEG, que representa el 70 % del metabolismo central de la noradrenalina), en lugar de estar aumentado o disminuido, tendra una excrecin errtica, con mayores fluctuaciones y variaciones diarias. De all que una sola determinacin, en un paciente depresivo, no es definitoria para el diagnstico. La respuesta del sistema noradrenrgico a los estmulos ambientales se puede hacer menos selectiva: la NA plasmtica aumenta menos, ante estmulos dolorosos, en los de pri mi dos que en los con tro les. Por el con tra rio, el ejer ci cio fsico, irrelevante en sujetos normales, aumenta el monto de excrecin urinaria del MOPEG en pacientes con depresin mayor. Capacidad en la que se sabe interviene el locus coeru leus, principal concentracin de neuronas noradrenrgicas. En la vulnerabilidad a la depresin estara involucrada una inestabilidad del sistema (hiposensibilidad de los recepto res pre-sinpticos alfa-2), con escasa capacidad de discrimina cin. Las implicancias de este modelo son especulativas: el sis tema noradrenrgico intervendra en las respuestas afectivas a los estmulos ambientales significativos, en la respuesta al es trs, en las vi ven cias de pla cer, etc.

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Los estmulos depresgenos generaran un aumento de la frecuencia de disparo de las clulas noradrenrgicas del locus coeruleus, con una disminucin secundaria de la cantidad de NA por im pul so, lo que a su vez tien de a in cre men tar los dis pa ros a la ma ne ra de un feedback positivo. Hay su po si cio nes des de ha ce tiem po de que par te de la pa to ge nia de la de pre sin pue de te ner que ver con alteraciones en la neurotransmisin de la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT). De hecho, esta sustancia interviene en la regulacin de una se rie de fun cio nes que se en cuen tran al te ra das en la de pre sin: apetito, sueo, actividad sexual, nimo, etc. El eje lmbico-hipotalmico-hipfiso-suprarrenal es fo co de mucha especulacin, sobre todo porque la hipercortisolemia es uno de los hallazgos biolgicos ms constantes en el episodio depresivo mayor. A partir de 1980 comenzaron a aparecer modelos tericos integrados, que vinculaban los mecanismos de regulacin bio lgica del estrs a la perturbacin depresiva. Mu chos de los sn to mas bio l gi cos de la de pre sin se ase me jan a una res pues ta cr ni ca de es trs que no en cuen tra contrarregulacin. Las prdidas o situaciones reiteradas de estrs agudo, en la poca del desarrollo, incidiran en la disfun cionalidad del eje. Las evidencias disponibles apuntan a que la mayora de los tratamientos estudiados comparte la propiedad de facilitar la transmisin serotoninrgica. A los factores here ditarios debemos agregar la importancia de las vivencias infantiles como determinantes de la disfuncin noradrenrgica y serotoninrgica.

4-5. LAS RUPTURAS LIBIDINALES Las neuronas asociadas tienen que librar su excitacin, lo cual produce dolor. La soltura de asociaciones es siempre doliente. Esta prdida libidinal deja de neutralizar la pulsin de muerte originaria. Esta ltima queda libre para actuar, rompiendo las ligaduras asociativas que se hubieran producido hasta ese momento.

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Freud considera al duelo como el afecto que corresponde a la melancola. Se trata de la aoranza de algo perdido, de una prdida producida dentro de la vida pulsional. La melan co la con sis ti ra en el due lo por la pr di da de la li bi do (4). En el esquema sexual de este manuscrito, Freud intenta explicar las con di cio nes ba jo las cua les, el gru po se xual ps qui co es des po ja do de su mag ni tud de ex ci ta cin. Es de cir, qu es lo que determina la prdida libidinal (figura 38).
Aqu existen dos posibilidades: 1) cuan do la pro duc cin de excitacin sexual somtica (s.S.) disminuye o cesa, y 2) cuando la ten sin se xual es des via da del gru po se xual ps qui co (ps.S.). El pri mer ca so, en que se sus pen de la pro duc cin de la ex ci ta cin sexual somtica (s.S), es probablemente caracterstico de la melancola grave comn genuina de retorno peridico, o de la melancola cclica, donde perodos de acrecentamiento y de
Figura 38. Diagrama de la sexualidad

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sus pen sin de la pro duc cin al ter nan unos con otros; ade ms se puede suponer que una masturbacin excesiva (que segn la teora correspondiente conduce a un excesivo aligeramiento del r ga no ter mi nal (E) y, as, a un n fi mo ni vel de es t mu lo en l) lle gue a afec tar la pro duc cin de la ex ci ta cin se xual so m tica (s.S), determine el empobrecimiento permanente de esta ltima y, con ello, un debilitamiento del grupo sexual psquico (ps. S): sta es la melancola neurastnica. El se gun do ca so, en el que la ten sin se xual es des via da del ps.S., en tan to que la pro duc cin de s.S. no dis mi nu ye, pre su po ne que la s.S. se em plee di ver sa men te (en la fron te ra en tre lo so m ti co y lo ps qui co). Pe ro s ta es la con di cin de la an gus tia, y as es to re cu bre el ca so de la me lan co la de an gus tia, una forma mixta de neurosis de angustia y melancola. La melancola atae a la falta de excitacin sexual somtica; la anestesia atae a la falta de voluptuosidad, pero la aneste sia es un sig no o una pre pa ra cin res pec to de la me lan co la, pues el gru po ps qui co se de bi li ta tan to por la fal ta de vo lup tuosidad, como por la falta de excitacin (4).

Green re to ma el es que ma, con el fin de re mar car la exis ten cia de tres vas se xua les. La pri me ra (ten sin se xual) es pu ra mente orgnica y sexual. La segunda (conduccin de las sensa ciones voluptuosas) es portadora de cierta gama afectiva, se relaciona con el placer y termina en el grupo psquico sexual:
Es ta va es ps qui ca y se xual, pues ella for ma par te del cir cui to que en glo ba el ob je to y con tor nea el r ga no ter mi nal sin ser salida (11)

Finalmente, la tercera va es la ms interesante. La accin de los educadores tiene por resultado cambiar los estmulos somtico-sexuales en estmulos psquicos, que van a influen ciar al gru po ps qui co se xual, pe ro lle van su ac cin ms all, sobre el objeto. Green no es t de acuer do con Stra chey, en el he cho de que pa ra Freud exis te s lo el gru po ps qui co se xual. Green agre ga un grupo psquico a secas. Este ltimo resulta de la educacin y de la transformacin de los estmulos somticos sexuales en

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estmulos psquicos que cambian la excitacin en deseo.


Esta va, privada por la educacin de su aportacin energtica de sexualidad directa y cruda, solicita en contrapartida, de la par te del ob je to, por una ac ti tud de se duc cin y de atrac cin, el complemento necesario para que la descarga del acto especfico pueda intervenir [...]. Es as co mo el ob je to se xual del otro fun cio na co mo fuen te de reemplazo de la extincin energtica debida a la educacin [...] La tensin est entonces mantenida a un nivel bajo y la libido se ve privada de la fuerza necesaria para el cumplimiento, por el sujeto mismo, del acto especfico [...]. En el caso normal, ste se cum ple de to das for mas, por va del otro. Pe ro bas ta con que el objeto est perdido para que todo el sistema se encuentre desequilibrado, pues esta prdida objetal entraa por va de consecuencia, una prdida energtica libidinal (11).

ste es el momento constitutivo en que libido yoica y libido de ob je to no son di fe ren cia bles. Se mues tran aqu, en for ma contundente, las dos caras de la moneda melanclica: lamento amargo del objeto perdido, confundido con la prdida en el dominio de las necesidades pulsionales. Cuando se produce una disminucin energtica, la madre funciona como complemento que impide la extincin excitato ria. En el ca so que ella no fun cio ne co mo fuen te de reem pla zo, el ries go es que el des cen so ener g ti co se trans for me en va co libidinal. La mencionada fuente de reemplazo funciona como neutralizador, aportando niveles energticos que frenan el dre na je ori gi na rio. Es aqu don de el ros tro ma ter no, en fun cin de su expresin afectiva, puede hacer tope a la hemorragia (es decir, puede funcionar como contrainvestidura), en la medida en que se ofre ce pa ra que el ni o reen cuen tre en l un es ta doyo. J bi lo que de no ta el reen cuen tro de la li bi do con el yo por la mediacin del objeto (14). Green se refiere a la melancola en los siguientes trminos:
No es sorpresivo que la prdida de objeto entrae este empo brecimiento del yo, no solamente por el hecho de la identifica cin con el objeto perdido, sino tambin porque el objeto est

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cargado dentro del campo narcisstico. l se alimenta del nar ci sis mo del su je to as co mo l nu tre a es te l ti mo (11).

Sin em bar go, en la me lan co la no se tra ta de una cir cu la cin si m tri ca. En rea li dad, la fa lla tie ne su ori gen en la fal ta de la ubi ca cin asi m tri ca ma ter na, en la me di da en que ella no puede sostenerse como fuente de reemplazo respecto de su beb, esperando tan slo el jbilo de ste. Por el contrario, es el nio el que queda en posicin melanclica, cuando l es fuente de reemplazo de las fallas narcisistas maternas. Para Freud, la melancola es la inhibicin psquica con empobrecimiento pulsional, y dolor por ello. Si el grupo ps quico pierde muy intensamente magnitud de excitacin, se for ma, por as de cir, un re co gi mien to den tro de lo ps qui co, que tiene un efecto de succin, sobre las magnitudes contiguas de excitacin. Las neuronas asociadas tienen que librar su excitacin, lo cual produce dolor. La soltura de asociaciones es siempre doliente. Esta prdida libidinal deja de neutralizar la pulsin de muerte originaria. Esta ltima queda libre para actuar, rompiendo las ligaduras asociativas que se hubieran produci do hasta ese momento. Freud contina:
Mediante una hemorragia interna, digmoslo as, nace un empobrecimiento de excitacin, de acopio disponible, que se manifiesta en las otras pulsiones y operaciones. Como inhibi cin, este recogimiento tiene el mismo efecto de una herida, anlogamente al dolor [...]. En la neurastenia se genera un empobrecimiento totalmente similar, por el hecho de que la excitacin sexual somtica, se escapa como por un agujero, mien tras que en la me lan co la el agu je ro es t en lo ps qui co (4).

Freud se refiere al dolor como fracaso de los dispositivos protectores frente a las cantidades exgenas.
El do lor con sis te en la irrup cin de gran des Q (can ti da des) ha cia psi (). Las neu ro nas psi () se trans for man, en es te ca so, en pa sa de ras. [...] el do lor de ja co mo se cue la en psi () unas facilitaciones duraderas, como traspasadas por el rayo;

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unas facilitaciones que posiblemente cancelan por completo la resistencia de las barreras de contacto y establecen ah un ca mi no de con duc cin co mo el exis ten te en fi () (pasadero) (5). El complejo melanclico se comporta como una herida abierta, que atrae ha cia s, de to das par tes, ener ga de in ves ti du ra y vaca al yo hasta el empobrecimiento total (6).

El trauma produce una perturbacin importante de la eco no ma del or ga nis mo y, en con se cuen cia, se po nen en ac cin los me dios de de fen sa. El do lor es efec to de la per fo ra cin de la proteccin antiestmulo en un rea circunscrita.
Y entonces, desde este lugar de la periferia afluyen al aparato anmico central excitaciones continuas, como las que por lo regular slo podran venirle del interior del aparato. De todas partes es movilizada la energa de investidura a fin de crear, en el entorno del punto de intrusin, una investidura energti ca de nivel correspondiente. Se produce una enorme contrain ves ti du ra, en fa vor de la cual se em po bre cen to dos los otros sistemas psquicos, de suerte que el resultado es una extensa parlisis o rebajamiento de cualquier otra operacin psquica (8).

Esta prdida libidinal, esta hemorragia interna, se consti tuye en dolor perpetuo, en drenaje sin lmite, imposible de procesar. Para Nasio, el dolor psquico es:
[...] la ex pre sin de lo que el yo ha ce pa ra de fen der se con tra el trau ma [...]. El yo se va ca; se va ca de to da sus tan cia, co mo si to da la ener ga ps qui ca, la cor po ral y aque lla li ga da a los otros objetos de amor fuese arrebatada por una aspiracin repenti na, hasta concentrarse exclusivamente en un solo punto en el yo [...]. Qu pun to del yo? La re pre sen ta cin men tal del ob je to o de la per so na hoy per di da [...]. To da la ener ga es t all re con cen tra da y fo ca li za da en un pun to pre ci so del yo, en una ima gen psquica, en la imagen psquica del objeto desaparecido (19).

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La representacin psquica conservada en sus aspectos estructurales es sobreinvestida en el proceso de duelo normal, poniendo en juego una tramitacin lenta y paulatina de la pr di da. Freud lo su bra ya, cuan do sos tie ne que el due lo es efec to del exa men de rea li dad, que obli ga a se pa rar se del ob je to por que l ya no exis te ms. Pe ro, qu ocu rre con Mar ce la res pec to de su do lor de exis tir? Cul es su pr di da? Su yo se ha va cia do y su su fri mien to denota la percepcin endopsquica del vaciamiento. La energa succionada no se vehiculiza hacia los circuitos representacio nales que debieran tramitar la prdida. Ella est anclada en el momento constitutivo del narcisismo, en que representacincosa y representacin-yo son indiscernibles. El ros tro son rien te ma ter no es t au sen te, y por lo tan to no se constituye como contrainvestidura para detener la hemo rra gia in ter na. En Mar ce la, su yo no se ha eri gi do co mo pri mer objeto de amor; correlativamente tampoco el objeto como dife ren te de ella mis ma. Por lo tan to, la separacin del objeto es sentida como desgarro, como desaparicin, como drenaje del ser. No se tra ta aqu de per der un otro que se tie ne, si no de per der se en otro. La me lan co la es un due lo por la pr di da no del objeto, sino del sujeto (1). Mal davsky se a la que es el yo-pla cer el que to ma el co man do en el pro ce so de due lo y el que tie ne po der so bre las in ves tiduras y desinvestiduras de las representaciones-cosa.
En el caso de la melancola este proceso se halla exacerbado, pero resulta ineficaz para el desligue libidinal, ya que con el ob je to el vn cu lo amo ro so es de ser, no de te ner [...]. El re ti ro libidinal correspondera a la prdida del sector de la represen ta cin-co sa, con sis ten te en la ima gen en que el yo reen cuen tra la uni dad de sus es ta dos afec ti vos; es de cir, se pier de ese sec tor re pre sen tan te de la rea li dad con el cual el yo se iden ti fi ca [...]. Por lo tanto el rostro materno es espejo fundamentalmente por un ras go, la ex pre sin afec ti va, en que el yo se reen cuen tra visualmente. Este camino proyectivo puede recorrerse en for ma in ver sa, re gre si va, en aque llos ca sos en que fal ta la co rres pondencia entre la expresin facial materna y el estado pulsio

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nal y afec ti vo del ni o. En efec to, el re qui si to de la iden ti fi ca cin im po ne en el ni o la exigencia de reducir la diferencia y adecuar los estados econmicos y cualitativos (afectivos) pro pios a la ex pre sin ma ter na [...]. En es te ca so, ha ocu rri do un fracaso de la proyeccin y un forzamiento de un proceso intro yectivo sustitutivo, como consecuencia del cual el nio asume el mis mo es ta do afec ti vo que atri bu ye a su ma dre (14).

La apa ri cin del nue vo ac to ps qui co (7) cie rra el cir cui to de la identificacin primaria, a travs de la confluencia de las zo nas er ge nas. Es all don de el pri vi le gio de lo vi sual otor ga consistencia al proceso. El rostro materno sonriente se consti tuye en confirmacin de los propios estados pulsionales. El efecto es jbilo, cristalizacin del sentimiento de s, llenado libidinal del yo, lmite al drenaje. El supery, como heredero de las cargas libidinales de obje to, es regulador de los estados afectivos, de la misma manera que an tes lo fue el ros tro ma ter no. El yo s lo pue de vi vir si es ama do por el su per y. Freud ilus tra la au sen cia de es te amor a travs del abandono de los poderes protectores del destino que conduce al suicidio. La culpa se constituye en desconoci mien to, en no-amor por par te del su per y. Mu chos aos an tes de ha blar del su per y (1894), Freud re cal ca que los me lan c li cos tie nen una gran ao ran za por el amor en su for ma ps qui ca: una ten sin ps qui ca de amor (3). Al no haber au tn ti cas car gas de ob je to, ya que en la me lan cola el objeto se constituye dentro del campo narcisista, el superyo no adviene efecto del retiro de cargas de objeto, sino que retorna sin mediacin posible. Quiz sea esta ausencia de ro deo a tra vs del ob je to otro de los ele men tos a te ner en cuen ta pa ra ex pli car su cruel dad. En la me lan co la, el su per y se ha desarticulado como consecuencia del retiro libidinal y se erige avasallante como puro cultivo de pulsin de muerte. Marcela fue ubicada histricamente como objeto para que otro fuera sujeto. La presencia materna no configur la cons truc cin del sen ti mien to de s de su hi ja, si no que in ten t y, an lo ha ce, sos te ner el pro pio. Marcela sien te que la pre sen cia de su ma dre da al gn sen ti do a su exis ten cia, no im por ta cul.

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Esta precaria energa libidinal mantiene al sistema en delicado equilibrio. La separacin genera el desgarro. sta no debe con si de rar se en tr mi nos fc ti cos. Se tra ta de un cor te, en el or den de lo ps qui co, que pue de o no es tar de ter mi na do por cau sas externas. La paciente se deprime, an estando fsicamente con su ma dre. Si bien es cier to que el de sen la ce de su tras tor no, se produce a posteriori de una si tua cin real de se pa ra cin, no es sta la condicin imprescindible para un brote melanclico. Al go cam bia a par tir del pri mer bro te de pre si vo a ni vel sub celular. ste es siempre consecuencia de algn factor ambien tal externo, que descarga como gatillo sobre esa estructura. A partir de este momento el sistema neuronal responde con un ti po es pe cial de des car ga. De aqu en ms no le se r ne ce sa rio el evento traumtico. Cualquier circunstancia que se le pue da asemejar, la codificar como aqulla. La rup tu ra de ja li bre a la pul sin de muer te que en ton ces quiebra las lbiles ligaduras representacionales, erigiendo dentro de Marcela un vaciamiento que alcanza a la autocon servacin. En una vertiente, no parar de comer como incorpo racin-devoracin es el recurso al que apela, para frenar el drenaje libidinal. La comida me da energa para sobrevivir. En la otra vertiente, la hemorragia interna parece insalvable y la muerte se presenta como destino. Este drenaje libidinal es sentido por Marcela como prdida propia y al mismo tiempo como acrecentamiento energtico en el otro, quien se nutre con la li bi do de la pa cien te (14). No nos hemos detenido a analizar los complejos mecanis mos intrapsquicos de la melancola, vinculados a la relacin yo-supery, a los caracteres particulares de la eleccin narci sis ta de ob je to, a las fa llas con re la cin a la iden ti fi ca cin pri maria. Nuestro objetivo queda circunscrito al circuito econmi co y a las configuraciones afectivas, vinculadas al predominio de la pul sin de muer te. El carcter originario de esta ltima marca la necesidad de su neutralizacin, como condicin imprescindible para la cons titucin subjetiva. Es en la melancola donde la indefensin humana muestra su carencia primordial con relacin a un orden de vitalidad que debe construirse.

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El ncleo txico en la melancola se encuentra vinculado a un drenaje energtico, cuya percepcin endopsquica corres ponde al dolor. Si la posicin materna (cristalizada en el rostro sonriente) no puede constituirse como contrainvestidura que frene esta hemorragia interna, su efecto ser un vaciamiento yoico sentido como insoportable. La sonrisa materna es la manifestacin externa de un proceso intrapsquico, el cual co rres pon de a la con fir ma cin, por par te de la ma dre, de los estados pulsionales vitales de su beb. La ausencia de aportes libidinales maternos deja libre a la pulsin de muerte, operan do de acuer do con el prin ci pio de iner cia. La ener ga se pier de co mo por un agu je ro en lo ps qui co. Si el or den de lo vi vo ad vie ne en fun cin del apor te de di fe rencias, la melancola nos plantea una no-constitucin o una desorganizacin progresiva de la pulsin de vida, que determi na el predominio conservador (regreso a lo inerte) de la pulsin de muer te (8). La placenta materna es un primer doble, fundamentalmen te econmico. Con ella se materializa una fusin de tipo fsicoqumico. En la melancola, la ausencia de diferencias favorece el desarrollo de un sistema txico-qumico que dificulta la com plejizacin psquica. Dicho sistema corresponde a una desregu la cin de to da la ca de na de men sa je ros de la trans mi sin neu ronal. sta tiene por objeto procesar, codificar y albergar la informacin qumica (sustrato de los procesos psquicos), para con ser var la en los ADN-ARN pre sen tes en los n cleos de las clulas nerviosas. Pa sa ron ms de vein te aos pa ra po der afir mar que los an ti de pre si vos no s lo ac tan en el corto plazo (ma yor o me nor cantidad de neurotransmisores), sino que pueden lograr una regulacin en el largo plazo. Ello fue posible al comprobarse mecanismos de modulacin: por los transmisores involucrados en la depresin, por cambios en el eje hipotlamo-hipfiso-su prarrenal y por la transcripcin gentica, que el tratamiento antidepresivo puede lograr a nivel de las sinapsis neuronales. El restablecimiento de los circuitos recin mencionados a travs de la utilizacin de psicofrmacos, favorece la regula cin en la neurotransmisin, creando un campo propicio para

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la tramitacin verbal. De esta manera, el antidepresivo hace tope (como debi haberlo hecho la contrainvestidura materna) a un dre na je que es t ms all de las pa la bras. Su efec to es un almacenamiento energtico que frena la endopercepcin del vaciamiento y favorece la bsqueda de la propia subjetividad. Es en el vnculo primario donde la mirada confirmatoria de la ma dre a la iden ti dad de su be b, ha ce fre no a la he mo rra gia. Hemorragia que denota la no-constitucin del sentimiento de la propia existencia. Es en estos momentos primordiales donde el jbilo o su antittico, el vaciamiento, determinarn el futuro identificatorio. Sobrecarga narcisista en la constitucin de este nuevo acto psquico (el yo), o drenaje absoluto que ubicar al sujeto por fuera de quien debiera serlo. Marcela sigue hoy tomando su medicacin. Su estado an mico es estable, tiene amigos, trabaja y se autoabastece. Pero lo ms importante quiz quede condensado en una frase que ella misma ha construido: Hoy pue do dar me cuen ta de que mi dolor desesperado y mi sufrimiento no tenan que ver con cosas de mi vi da. Ellos eran el efec to de no te ner vi da.

4-6. DURACIN DEL TRATAMIENTO En pacientes depresivos medicados durante tres aos asintomticos, en los que se discontinuaron los antidepresivos por un perodo que se extendi dos aos, la recurrencia (aparicin de un nuevo episodio) fue del 67 % en el gru po que to ma ba pla ce bo, com pa ra do con el 9 % de los que con ti nua ron su to ma de me di ca cin. Se ha encontrado un importante grado de consenso acerca de la necesidad de la frmaco-profilaxis en la depresin recurrente. Los terapeutas y pacientes deben hacerse a la idea de que en determinados patrones evolutivos la duracin del tratamiento ser posiblemente de por vida.

La recada (reaparicin del mismo episodio, durante el tratamiento antidepresivo) y la recurrencia (aparicin de un nuevo episodio) debern ser evitadas. El deterioro mental que stas pueden producir todava no es demostrable por los estu

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dios de neuroimgenes, pero s en cambio por las caractersti cas del discurso y el escaso trabajo elaborativo que desarrolla el paciente. El tratamiento del episodio depresivo mayor tiene tres perodos bien definidos: el tratamiento agudo, el tratamiento de continuacin, y el tratamiento de la prevencin de la recurrencia. El primero busca obtener la remisin; el segundo tiene por objetivo evitar la recada y, por lo tanto, lograr la recuperacin; el fin del ltimo es impedir la recurrencia. En un estudio realizado recientemente, en el cual se contro laron 430 pacientes depresivos, durante un lapso de quince aos, se de mos tr que lue go de la re mi sin ini cial, el 85 % pre sen t re cu rren cia. La de pre sin del 90 % de los re cu rren tes fue de ti po uni po lar y s lo el 10 % fue bi po lar. El 77 % de los que presentaron recurrencias no estaban medicados con antidepre si vos en el mes an te rior al epi so dio y el 23 % de los res tan tes lo es ta ba en ba jas do sis. El es tu dio de mues tra que los pre dic tores significativos de recurrencia son (18): mujeres solteras; episodios depresivos previos de duracin prolongada; suspensin del tratamiento antidepresivo. Durante cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento? Se ha pro pues to que los can di da tos a tra ta mien to de por vi da sean aquellos que presenten: tres o ms epi so dios, ma yo res de 40 aos des de el segundo epi so dio, ma yo res de 50 aos des de el primer epi so dio, altos ndices de recurrencia, episodios incapacitantes, acentuados riesgos suicidas.

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Las do sis a lar go pla zo, que pro te gen tan to de las re ca das co mo de las re cu rren cias, son las mis mas que re sul tan efec ti vas en el tra ta mien to agu do (figura 39). Al tener que mantener durante mucho tiempo las dosis como si fueran de ataque, las caractersticas de tolerancia de cada frmaco adquieren mucho mayor relevancia. En este sen tido, se espera con inters el estudio de las propiedades anti rrecurrenciales de los nuevos frmacos como as tambin la potencializacin con otros medicamentos, en casos de resisten cia.

Figura 39. Duracin del tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo

EPISODIO DEPRESIVO Primero Agudo Continuar Discontinuar

DURACIN

DOSIS

6-8 semanas (hasta asintomtico) 4-5 meses (hasta normalidad) 4-5 meses (sin recadas)

Mantener dosis completa Mantener dosis completa Disminuir 25% semanalmente Mantener dosis completa Mantener dosis completa

Segundo 4-5 aos Tercero Indefinida (De por vida??)

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5. TRASTORNO BIPOLAR

5.1. HISTORIA CLNICA

Laura llega a la consulta psiquitrica acompaada por su padre. Est confusa y excitada. Despus de la entrevista diagnstica se indica un tratamiento psicofarmacolgico y su derivacin para una psicoterapia. Laura entra al consultorio de la terapeuta, verborrgica, inquieta y con cierta agitacin psicomotriz. Tiene 29 aos, es al ta, del ga da y muy bo ni ta. Se di ri ge al di vn, se sien ta y cruza las piernas en posicin de Buda, apoyando la espalda con tra la pa red. Fren te a ella hay un ps ter de Freud, don de resaltan las siguientes palabras: Jewish Vienna, Heritage and Mission. Una breve resea biogrfica del creador del psicoanlisis, tambin en ingls, acompaa su fotografa. Laura traduce automtica y velozmente, alternando pala bras y sin cons truir fra ses. Re pi te el tr mi no ju do y su equi valente en ingls. Desarrolla algo acerca de una teora del judasmo a gran velocidad, con interceptaciones del pensa mien to que no se al can zan a com pren der. No es cu cha las preguntas y sigue hablando sin parar. Son palabras sueltas: insight, judo, vidas pasadas, todas ellas se entremezclan en un gran despliegue catrtico. Tratar de cortar esta avalan cha de palabras se torna imposible, ya que el interlocutor es inexistente para Laura. Su tono es prepotente. Al mismo tiempo se muestra alegre y despreocupada. Las primeras entrevistas se desarrollaron con estas caractersticas.

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La estrategia de tratamiento incluy la utilizacin de psicofrmacos, psicoterapia individual, entrevistas con la familia y acompaamiento teraputico. Lau ra vi ve con su ma dre y sus dos her ma nas. Ella es la del me dio. Sus pa dres se se pa ra ron cuan do te na 14 aos, pero an son amigos y mantienen contacto econmico. Su pa dre vol vi a for mar pa re ja con una mu jer a la que Lau ra no le tiene aprecio alguno. Las entrevistas familiares desplegaban un clima acelera do. Las intervenciones procuraban hacer corte a una situa cin en la que las vo ces de los di fe ren tes miem bros de la familia se superponan mutuamente. Era necesario una ac ti tud fir me y se gu ra pa ra que la con sig na de ha blar uno por vez fuera respetada. Los sealamientos se dirigan a marcar las serias dificultades que tenan para escucharse a s mis mos y a los otros. El cir cui to fa mi liar re pe ta lo que haba aparecido en Laura durante la primer entrevista: interlocutor inexistente. La familia pona en juego discusio nes sin fo co y sin cau sa. Las acu sa cio nes y los re pro ches iban y venan, se entrecruzaban entre la pareja parental, entre Laura y su hermana mayor. La menor, Vanesa, perma neca en silencio, observando. Era la queja materna la que invada el espacio analtico: Qu hago con esta chica y su aceleracin? Yo trabajo to do el da. No pue do es tar co rrin do la pa ra que to me la medicacin y se quede tranquila. Critica insistentemente a la acompaante teraputica, di cien do que la tra ta a Lau ra co mo ton ta. Es te tr mi no se repetir en numerosas entrevistas familiares y tambin en el tratamiento individual. Lentamente su connotacin se ir aclarando y quedar significada por un tratar al otro con tranquilidad, escuchndolo, pausadamente. La ma m de Lau ra no pue de con te ner lo que es t ocu rriendo. Sin embargo, se muestra deseosa de ubicarse all donde pueda ayudar a su hija. Su discurso hace pregunta con relacin a qu debe hacer para favorecer la curacin de Lau ra. Su llan to de no ta do lor e im po ten cia fren te a la pro blemtica. La mam de Laura describe aspectos de la histo ria de su hi ja: De chi qui ta siem pre fue in quie ta. Lo ni co que se me ocu rra para calmarla era abrazarla fuerte. Laura entonces se tranquilizaba hasta el prximo ataque. Ataques que a veces eran de bron ca y otras ve ces de an gus tia. En al gu nas opor tu

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nidades lloraba tanto que se ahogaba. En otros momentos se enojaba sin motivo. Yo trataba a toda costa de entender lo que pasaba, pero a veces me agotaba y la dejaba llorar. Si bien en el discurso manifiesto de estas sesiones fami liares hay verbalizaciones violentas, ellas denotan ms la impotencia para contener la situacin que una autntica ca ren cia afec ti va. Se de ci de que Lau ra va ya a vi vir a la ca sa de su pa dre. Tam po co aqu hay un mar co fa mi liar que la sos ten ga. Pero la mucama y la acompaante componen un equipo que comienza a mostrarse propiciatorio. Su familia denota preo cupacin y angustia por el problema, pero no pueden imple mentar recursos que funcionen como marco de contencin. Se muestran lbiles e inconsistentes. En el tratamiento individual, el discurso comienza a enlentecerse. Laura puede entonces comenzar a relatar el ini cio de una vo r gi ne que an no per ci be co mo tal. Ha ba hecho un curso de terapia alternativa: una especie de tra tamiento grupal, dirigido por un maestro, profundo conocedor del alma humana. Ella se haba dado cuenta que tambin posea esta capacidad, para s misma y sobre todo para los otros. Pero deba entregarse al maestro, para que esa capacidad fue ra des per ta da. As es co mo se ena mo ra perdidamente de l y Roberto (el superhombre, como a veces lo llama) corresponde a este amor. En espordicos y maravillosos encuentros ntimos, haba conocido el vrtigo. Laura relata el embelesamiento de ambos, tomados de la mano, de frente a un espejo, mirndose. Pudo recordar cmo la noche anterior a la consulta psi quitrica haba regresado de una de las tantas reuniones grupales y no poda conciliar el sueo. Excitada, alegre y al mismo tiempo violenta, su madre la contemplaba atnita. Llamaron a su padre. Confundidas sus imgenes y sus pa la bras, Lau ra re la ta y al mis mo tiem po se pre gun ta si su padre quera calmarla o mantener relaciones sexuales con ella. Laura puede comenzar a recortar la figura del maestro. Quin es Roberto? Un ser ma ra vi llo so. l me co no ce ms que na die. Es co mo si hu bie ra pe ne tra do en lo ms n ti mo de mi ser. A lo me jor tan to que de j de ser yo. Pa re ce que pe ne trar en vos y des po jar te es lo mis mo.

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Es que me en tre gu to tal men te. Le di to do. Costo caro para ser reconocida. Esa es la palabra, reconocida, escuchada. Maestro es entonces el que reconoce, el que escucha, y al mis mo tiem po el que pue de apo de rar se de uno. Es co mo un true que. l me ha ce sen tir que exis to y yo le doy mi ser. Con tra dic cin de ba se que Lau ra an no pue de en fren tar. Todava no es posible entrar en este terreno. Se percibe que an no hay, en transferencia, un interlocutor existente. Para Laura, el proceso teraputico (tomar la medicacin y realizar la psicoterapia) parece quedar ubicados del lado de la demanda familiar de volverla a la normalidad, cuando ella se siente perfectamente normal. Hay un pseudorreconocimiento de su desborde, pero hay sobre todo desconfianza. Esta ltima dirigida al equipo teraputico, sobre el cual Laura desplaza las demandas que ha su fri do por par te de su pro pia fa mi lia. Tu fa mi lia di ce que Ro ber to es res pon sa ble de lo que te pas. S. Y vos qu pen sas? Que deben tener razn. No parecs muy convencida. Eso es pa ra ellos. Si yo no fun cio no co mo la fa mi lia quie re, eso quie ro de cir que es toy en fer ma. Ade ms no es nuevo. Por qu? Si ha go die ta, la cul pa es de mis ami gas ano r xi cas. Si es toy ale gre co mo es tos das, la cul pa es de Ro ber to por que estamos enamorados. Fue alegra. Bueno, me pas de revoluciones. Has ta el mo men to de la eclo sin de su tras tor no, Lau ra trabajaba en la empresa de su padre y estudiaba el traduc torado pblico de ingls. El negocio la succionaba ms y ms. Las fre cuen tes de pre sio nes de su pa dre la obli ga ban a responsabilizarse y a responder a situaciones cada vez ms complejas. Se haca cargo con una energa desmesurada. No le que da ba tiem po ni fuer zas pa ra ha cer sus co sas, ni pa ra

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estudiar. Haca varios meses que no renda ninguna materia en la facultad. A medida que avanza el tratamiento, Laura puede co men zar a traer re cuer dos de su his to ria que en la za con situaciones actuales. La mayora de ellos remiten a un padre poderoso, generoso y dador, pero tambin hiperactivo por perodos, depresivo en otros momentos, impulsivo, agre sivo y alcohlico. Sin embargo, las depresiones y el alcoho lis mo pa ter no no son an su fi cien tes pa ra que brar la ima gen de superhombre que Laura tiene de su progenitor. Tar da r bas tan te tiem po en po der re co no cer en ese ideal por ella construido, su propio esfuerzo denodado por encubrir las fallas paternas. Su padre ha sido tratado, en diversas oportunidades, por su melancola y por alcoholismo. Si bien l no padece expre samente de un trastorno bipolar, el txico (en este caso el alcohol) produce una salida manaca del trastorno depresi vo. Por lo tan to, si bien el pa dre de Lau ra no pre sen ta los vaivenes tpicos de la patologa, los fabrica a travs del recurso txico. Laura describe, a travs de innumerables ancdotas, la lle ga da a ca sa de su pa dre ebrio y su es fuer zo por ayu dar lo a en trar, qui tar le los za pa tos y acos tar lo en la ca ma. Pue de co men zar a di men sio nar a esa ni a que ella fue, obli ga da a hacerse cargo de las travesuras paternas. Algo similar ocu rre con re la cin a la em pre sa fa mi liar, ya que ella cons ta ta r ms ade lan te que, a par tir de su tras tor no y de su abandono del trabajo, su padre entrar en un caos econmi co. El discurso se va haciendo rtmico, Laura puede poner en juego sus fantasmas, sus sueos, sus lapsus. Impacta notar que apenas han transcurrido pocas semanas de tratamiento y su lenguaje neurtico se despliega en la psicoterapia. A travs de la figura de Roberto, Laura describe sus anhelos de pa re ja. El de seo de un hom bre que sea hom bre, que pro teja, que reconozca, que escuche. Lau ra es hi ja de un ma tri mo nio mix to. Su pa dre es ju do no-practicante y dara la impresin de que intenta renegar de su condicin. Su madre es catlica y bastante respetuosa de los pre cep tos re li gio sos. Se no ta en el dis cur so de Lau ra una bsqueda que remite a una pregunta, relacionada con la iden ti dad en una do ble ver tien te. Por un la do, el ju das mo se presenta como interrogante. Ya lo haba hecho, aunque

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fragmentaria y manacamente en su entrevista inicial. Aho ra, ms tranquila puede desplegar un discurso relacionado a sus orgenes y su condicin religiosa. Ella cabalga entre la cruz que por ta en su pe cho y el de seo de res ca tar las tra di ciones judaicas. Cabalga entre madre y padre. La otra ver tien te se re la cio na con la iden ti dad en el te rre no de la sexualidad. La interrogacin sobre la femineidad se materializa en el discurso a travs de la pareja, la silueta, la ma ter ni dad. Su ma dre es obe sa y Lau ra se mues tra eno jada frente a esta imagen materna totalmente ajena a la seduccin y a la sensualidad. La ima gen cor po ral ha si do un pro ble ma a lo lar go de su vi da. Si bien en es ta eta pa no lo es, ya que se sien te del ga da y cmoda, ha pasado por perodos de ingesta excesiva y obe si dad. s te es el mo ti vo que mu chas ve ces la ha em pu ja do a tomar pastillas para adelgazar. El tratamiento transcurre y Laura comienza a enlente cer se ms y ms. Se sien te des ga na da, sin fuer zas, tris te. Se desvaloriza, se autorreprocha por traer tantos problemas a su fa mi lia, por no ser til a na die. No quie re le van tar se de la cama. No se baa. Comienza a tener atracones alimenta rios y a engordar. Se presenta el tpico delirio de insignifi cancia tan caro a la depresin. Todo el discurso florido que comenzaba a instalarse se evapora. Laura no quiere hablar. No le encuentra sentido a su discurso.

5-2. DIAGNSTICO El trastorno bipolar configura un cuadro clnico de complejo diagnstico. Cuando se presenta con sntomas de euforia psictica, puede confundirse con un delirio agudo; si lo hace con manifestaciones hipomanacas, la tendencia es a clasificarlo como cambios en la personalidad. Actualmente se distinguen seis tipos diferentes.

En es te ca so, el diagnstico desde el DSM-IV es: Eje I. Trastornos mentales principales: episodio depresivo mayor, con mana. Trastorno bipolar I grave con sntomas

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psicticos. Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno histrinico de la personalidad. Eje III. Enfermedades mdicas: trastornos alimentarios. Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades laborales y acadmicas). Eje V. Evaluacin de la actividad global: mejoramiento en las reas psicosociales y laborales, luego del tratamiento. Las dimensiones diagnsticas desde el pun to de vis ta psi co dinmico son: Manifestaciones clnicas: desvalorizacin, autorreproches, aceleracin del pensamiento, interceptaciones, verborragia. Fijaciones libidinales: flica. Fijaciones yoicas: yo real definitivo. Ncleo txico: desregulacin en la neurotransmisin nora drenrgica, serotoninrgica, del eje lmbico-hipotlamo-hi pfiso-suprarrenal y errores en la transcripcin gentica cromosomal. Defensas: Represin. Comorbilidad: trastornos alimentarios. El trastorno bipolar representa el 50 % de los trastornos afec ti vos y pue den pa de cer lo el 15-20 % de los hi jos, si uno de los padres lo manifiesta. El riesgo gentico asciende del 20 al 65-80 %, cuan do en lu gar de un pro ge ni tor, am bos pre sen tan la enfermedad. La posibilidad de recurrencia de la enfermedad, sin tra ta mien to, es del 50 % en el pri mer ao, 70 % al cuar to ao y 90 % a los cin co aos. Son agra van tes pa ra la ma ni fes ta cin de la en fer me dad e in clu so pa ra la pre co ci dad de su apa ricin (respecto de la de sus antecesores), los factores estresan tes, los traumticos y el consumo de sustancias (en particular alcohol y cocana). Todos ellos contribuyen a la expresin anti cipada de la carga gentica, pero el primer episodio en particu lar es el que ne ce si ta de un es tre sor im por tan te, no as los siguientes. Estos ltimos podran asemejarse al fenmeno de

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kindling, que consiste en la repeticin de estmulos sublimina les que producen una descarga. El reforzamiento ubicado en ltimo trmino, que desencadena la reaccin, tiene la misma intensidad que todos los anteriores. Se ha podido comprobar un polimorfismo gentico (variante gentica heredable que no puede ser explicada por simples mutaciones recurrentes) en los pacientes bipolares, en los cro mosomas 8 y 18, donde se codifica una alteracin de la enzima encargada de la destruccin del inositol-trifosfato, lo que oca siona un aumento de la excitacin neuronal. El litio logra inhi bir la ac cin de es ta en zi ma per mi tien do, si se to ma de ma ne ra permanente, cambiar la informacin de la clula a nivel de la transcripcin gentica. Tambin existe un polimorfismo gentico en la protena que codifica a la tirosina-hidroxilasa, que es la encargada de con vertir la tirosina de la dieta en adrenalina y serotonina. Nor malmente el aumento de estos neurotransmisores produce una dis mi nu cin de la ac cin de la en zi ma, que ac tuan do sin un feedback inhibitorio, sigue estimulando la neurona post-sinp tica. El episodio manaco se caracteriza por un estado de nimo elevado, expansible o irritable, con sntomas como grandiosi dad, disminucin de la necesidad de dormir, verborragia, fuga de ideas, distraccin e hiperactividad. El deterioro es grave y puede haber sntomas psicticos. El episodio hipomanaco se di fe ren cia del ma na co en que los sn to mas no son tan gra ves, no provoca un deterioro significativo y no hay productividad psi c ti ca, por lo que no se lle ga a hos pi ta li zar al pa cien te. En cualquiera de los dos se impone un tratamiento psicofarmaco lgico. En el epi so dio mix to se cum plen, ca si a dia rio, los cri te rios de depresin y mana, pudiendo ser simultneos. Actualmente se distinguen los siguientes seis tipos de tras torno bipolar: Tipo I. Episodio depresivo mayor, con mana (DSM-IV: Tras torno bipolar I). Tipo II. Episodio depresivo mayor, con hipomana (DSM-IV: Trastorno bipolar II).

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Tipo III. Personalidad ciclotmica, con sntomas depresivos e hipomanacos frecuentes (DSM-IV: Trastorno ciclotmico). Tipo IV. Episodio manaco e hipomanaco inducido por dro gas o antidepresivos (DSM-IV: Trastorno del estado de ni mo inducido por drogas). Tipo V. Episodio depresivo mayor, con historia familiar de trastorno bipolar (DSM-IV: Trastorno depresivo mayor). Tipo VI. Episodio manaco sin depresin (DSM-IV: Trastor no bipolar I, episodio manaco nico).

5-3. TRATAMIENTO El episodio manaco y el hipomanaco, aunque sean leves, deben ser tratados siempre con frmacos antimanacos. Regulados de esta forma los circuitos neuroqumicos, la escucha psicoteraputica debe estar atenta al carcter particular de cada discurso, en la medida en que este l ti mo es gua en la di rec cin de la cu ra.

De acuerdo al algoritmo psicofarmacoteraputico, propues to internacionalmente, para el tratamiento del trastorno bipo lar de tipo I con sintomatologa psictica, con agitacin e insomnio, se le indic a Laura anticiclantes (carbonato de litio) y un antipsictico convencional (trifluoperazina) (8, 9). Las drogas estabilizadoras del nimo o anticiclantes son aquellas que disminuyen la frecuencia y/o intensidad de los episodios manacos, hipomanacos, depresivos o mixtos en pacientes bipolares, y que no incrementan la frecuencia o seve ri dad de al gu no de los sub ti pos que pue den apa re cer en el cur so del trastorno. John Cade (1912-1980), un psiquiatra australiano prisione ro de guerra durante la Segunda Guerra Mundial, observ la apa ri cin de cam bios conductuales y psi c ti cos en sus com pa eros de reclusin. En 1949, se interes en la posible etiologa metablica de las enfermedades mentales. Inyect orina de pacientes psiquitricos en cerdos de Guinea, con la esperanza de identificar el origen de estos trastornos. Creyendo que el

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cido rico era el responsable de sntomas manacos, estudi las sa les de li tio, por ser s tas las ms so lu bles de las sa les del cido rico. Comprob sus efectos letrgicos y tranquilizantes en los animales de experimentacin utilizados. El li tio ac tua ra a tra vs de dos me ca nis mos: 1) por ac cio nes inicas directas; 2) por efectos sobre diferentes vas de trans duccin y transcripcin intracelular (protena G, proteinoqui nasa C y factores de transcripcin). Inicialmente se produce un incremento de la captacin del triptfano en la sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de seroto nina, fenmeno que se revierte con la administracin crnica del litio. El metabolismo se encuentra incrementado, con dis minucin de los depsitos. Algunos autores sugieren que existe una relacin entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina (8). Las medidas psicoterapeticas consistieron en escuchar los circuitos psquicos detrs de los vaivenes afectivos, resguardo domiciliario y entrevistas familiares. Dada la alta probabilidad de que Laura presente un tras torno bipolar de ciclado rpido, por su pre coz cam bio a una fase depresiva, se decidi suspender el antipsictico agregar un anticiclante combinado con un antidepresivo. Cuatro o ms epi so dios de ma na, de pre sin o mix tos en el ao pre vio, son suficientes para el diagnstico de ciclado rpido. La remisin de los sn to mas o el pa sa je a un epi so dio con po la ri dad opues ta delimita un episodio de otro (9). Se aconseja en pacientes depresivos que padecen de tras tor nos bi po la res el uso de uno o dos an ti ci clan tes (li tio y/o an ti convulsivantes), asociados a un antidepresivo. Los antidepre sivos de eleccin son los inhibidores de la recaptacin de sero tonina (IRSS: citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.) o inhibidores la recaptacin de dopamina (IRDS: bupro pin, que ac ta a ni vel del cen tro de la re com pen sa, evi tan do la compulsin a fumar y es el que, estadsticamente, presenta menos switch ha cia la ma na) (2). En cambio, los clsicos tricclicos (imipramina, amitriptili na, cloimipramina, etc.), que se comportan como inhibidores mixtos (mltiples o sucios), de la recaptacin de serotonina y

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noradrenalina, pueden precipitar de manera ms rpida el ciclaje (switch) del trastorno. Las do sis de los an ti de pre si vos de ben ser igua les a las uti lizadas en la depresin mayor unipolar. Ellas debern ser dis con ti nua das ape nas lo gra da la me jo ra, con el fin de evi tar la recada en un nuevo ciclo. El aumento de la dosis del anticiclante y la incorporacin del antidepresivo redujo en Laura los vaivenes y ciclos de sus estados de nimo, hasta hacerlos desaparecer, propiciando la continuidad de su psicoterapia. Durante ese perodo muestra una notable ambivalencia respecto de la medicacin. En las etapas depresivas la toma sin problemas, en el afn desesperado de encontrar el vrti go, co mo ella lo lla ma. En las fa ses ma na cas, la nie ga, no la to ma o mien te. Es que en esos mo men tos, el rit mo ace le ra do la ubi ca en una po si cin de com ple tud y triun fo que le ha cen sen tir que se lle va el mun do por de lan te. Ella to do lo pue de. De sea vol ver a ayu dar a su pa dre en la em pre sa pa ra sal var la, apor tar di ne ro a la ca sa ma ter na, pa gar los es tu dios de su her ma na menor, etc. Ella necesita inexorablemente cubrir las deficien cias de los otros. Mientras desaparece de la vida, tambin lo hace del anli sis. Quiebra el encuadre en forma permanente. Llega tarde, falta a sesin, pide cambios de horario insistentemente o llama los fi nes de se ma na, en el in ten to de ha cer una ca tar sis te le f nica. Se ubica como portadora de una verdad absoluta acerca de la vi da. Tie ne xi to con los hom bres, se sien te atrac ti va, delgada, contestataria. Durante los ciclos depresivos, el senti mien to de inu ti li dad la inun da. Se sien te fea y gor da. En am bas fa ses, no hay lu gar pa ra la pre gun ta. En el pe ro do manaco su subjetividad desaparece de la escena en el afn de cubrir al otro. En el depresivo, su ausencia se materializa en un no po der ser pa ra el otro. Re gu la dos sus ci clos, la trans ferencia, la asociacin libre, su mundo fantasmtico y sus pre guntas vuelven a ponerse en juego. Laura despliega un discurso poblado de recuerdos y de sue os. Su problemtica corporal, su silueta y el vnculo con los hombres constituyen sus ejes temticos por excelencia. Si hay

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al go que aqu ha ce pre gun ta es el enig ma de la fe mi nei dad y el lu gar que s te ocu pa en su his to ria. Sufre de mal de amores. Est desesperada por encontrar un hombre que la ame y la contenga incondicionalmente. Un superhombre que le permita descansar del esfuerzo que siem pre ha he cho pa ra cons truir lo. In sis te en sus re la tos la des crip cin de vnculos afectivos pretritos, donde el denominador co mn es el sos tn ejer ci do por ella. El t tu lo de mu jer lo por tan ciertos perfiles femeninos que ella describe. Si bien dice no so por tar a la es po sa de su pa dre, al mis mo tiem po le di bu ja cier tos ras gos que la sub yu gan: su ro pa, su del ga dez, su fineza, y agrega a estos atributos la permanente deferencia hacia su padre. Tambin su hermana mayor se sita como poseedora de una respuesta al enigma de la femineidad. Ha incursionado en el mun do de las mo de los y de lo fashion. Tambin quiere apos tar a en con trar all la cla ve a su in te rro ga cin. Laura ubica a su madre en posicin antagnica a la imagen de mu jer: Siem pre es t preo cu pa da por el or den en la ca sa y si hay suficiente comida en la heladera. No se interesa por su aspecto, ni por su silueta. A tra vs de su her ma na y de la es po sa de su pa dre tra ta de bus car a la mu jer que de ve le el enig ma que la cons ti tu ye. Pa re ce deambular desesperada buscando una imagen que pueda ha cer eco a su pre gun ta. Una ima gen que, aun que no d res puesta absoluta, pueda preguntarse lo mismo que ella se pre gunta. Histricamente su madre se dirigi a su padre para pedir di ne ro o ha cer re cla mos; se di ri gi a sus hi jas en una ac ti tud infantil donde necesitaba la proteccin y la contencin, recha zan do los as pec tos sub je ti vos de ca da una de ellas. Su ero ge neidad ausente se vehiculiza en descargas excitatorias, que se materializan en enojos y reproches. La depresin paterna se ubi ca en otra se rie, pe ro en la mis ma l nea. Cuan do el pa dre se de pri me, bus ca en sus hi jas am pa ro y pro tec cin. De lo con tra rio se al co ho li za, en el afn de que el re cur so t xi co, ob tu re el dolor de existir. Lau ra cir cu la en tre es tos dos ex tre mos que no son ms que

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uno. Cu brir la ca ren cia ma ter na y pa ter na, pa ra que ellos es tn bien, pa ra que no se de pri man, pa ra que no se la men ten y so bre to do pa ra que no re pro chen. Si la mana implica todo lo puedo, este poder se materia li za en una com ple tud to tal de ella y de las fi gu ras pa ren ta les a las que ella pro vee pa ra lo grar lo; la de pre sin se ubi ca en las antpodas, en un nada puedo, cristalizado en la inutilidad absoluta por no poder cubrir la falta y la culpa concomitante por ello.

5-4. ANLISIS NEUROBIOLGICO-PSICOPATOLGICO El trastorno bipolar se presenta como ncleo txico. ste ocu pa ese lu gar de n cleo y de eta pa pre via del sn toma psiconeurtico. Cumple entonces el papel de aquel gra no de are na que el mo lus co ha en vuel to con las capas de madreperla (4). Se puede considerar como ncleo txico a la amplificacin de seales (generalmente distorsionadas), mediadas por neurotransmisores especficos, que pueden transcribirse al ncleo neuronal y permanecer entonces como un sistema fijo.

Los estudios neurobiolgicos tratan de entender el porqu de la vulnerabilidad y la recurrencia de los episodios. Se han demostrado diferentes alteraciones en los cromosomas 5, 11, 18, 21 y X de es tos pa cien tes (figura 40). Las hiptesis involucran: al metabolismo de la serotonina; a la monoaminoxidasa (que degrada las aminas bigenas); a la alteracin de la enzima triptfano-hidroxilasa (que convierte el tritpfano en serotonina), al incremento de los disparos de los segundos mensajeros (derivados del guanosina-trifosfato, GTP), a las al te ra cio nes en la bom ba de so dio (ATPasa). El segundo mensajero IP-3 (inositol-trifosfato) produce la

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Figura 40. Tomografa por emisin de positrones (PET) de un paciente de 16 aos, con un trastrono manaco, sin tratamiento psicofarmacolgico ni psicoteraputico.
2 1 4 5

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Hipermetabolismo en corteza prefrontal derecha. Hipermetabolismo en cngula anterior. Hipermetabolismo frontal dorsolateral. Hipometabolismo relativo izquierdo. Hipermetabolismo de los ganglios basales izquierdos (especiamente ncleo caudado izquierdo). Hipometabolismo relativo de los ganglios basales derechos.

Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza, Dra. Roxana B. Galea no y Dr. Ma nuel Gui rao.

estimulacin directa o indirecta de las proteinoquinasas (PK), induciendo cambios en el proceso excitatorio neuronal (8). La protena G amplifica seales debido a que una sola molcula de protena G es capaz de activar a numerosas mol culas de adenilatociclasa y producir gran cantidad de AMP cclico (segundo mensajero). De es ta for ma, la pro te na G pro du ce a tra vs del AMP y del GMP cclico diferentes efectos celulares en numerosos rganos: el es t mu lo de la hormona luteotrfica so bre el ova rio au men ta la produccin de estrgeno y progesterona; el estmulo de la adrenalina sobre el receptor alfa-adrenrgico, hiperpolariza la membrana (cierra los canales de potasio), produce menos AMP cclico y termina con el efecto relajante del msculo liso intes tinal y bronquial. El calcio es el principal catin involucrado en los fenmenos de transmisin de informacin intracelular. Es necesario para la activacin de distintas enzimas.

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El carbonato de litio in hi be las en zi mas que ac tan so bre el IP-3, disminuyendo la formacin de inositol, e interrumpiendo de esta manera el proceso de transmisin de la informacin. Este mecanismo farmacolgico ha sido postulado como una de las probables acciones estabilizadoras del nimo. La disminucin del inositol bloquea la hiperfuncin de la transmisin de seales amplificadas y distorsionadas de la protena G, de las proteinoquinasas (segundos mensajeros) y de los factores de transcripcin celular (terceros mensajeros) (captulo 1, figura 12). Sobre el ncleo txico especfico se despliega en el anlisis, la neurosis histrica, que corresponde a las capas tejidas his tricamente en torno a ese grano de arena. En el captulo 4, destinado a melancola, la historia clnica de Marcela permiti acceder a la comprensin del ncleo txico de esta patologa, a travs del camino del dolor. All se insisti en el due lo por la pr di da de li bi do, tan ca ro a es te tras tor no. Se pudo descubrir el vaciamiento yoico, la percepcin endops qui ca de ste por par te de la pa cien te y la fi ja cin t pi ca que corresponde a la melancola (anclaje en el momento constituti vo del narcisismo, en el cual representacin-cosa y representa cin-yo son indiscernibles). Se hizo referencia al dolor, cristali zado en hemorragia interna sin contrainvestidura materna que la fre ne (sin un ros tro son rien te que ga ran ti ce los pro pios estados pulsionales). En Lau ra, si bien se es t en pre sen cia de un n cleo t xi co semejante (en relacin al extremo depresivo de su trastorno bipolar), las vicisitudes histricas han podido, hasta cierto punto, hacer tope al drenaje. El carcter originario de la pul sin de muerte pudo ser neutralizado propiciando la constitu cin subjetiva. sta queda interceptada slo cuando se ponen en juego las irrupciones abruptas del ncleo txico. Es te he cho es com pro ba ble a tra vs de la for ma que ad quie re su posicionamiento respecto del anlisis, cuando sus vaive nes cuantitativos pueden ser regulados. La he ren cia mar ca el pre do mi nio de fa llas a ni vel de la transmisin neuroqumica que el vnculo primario no ha podi do neutralizar por completo. Pero el aporte libidinal materno

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ha propiciado un entramado afectivo y representacional, que intenta reducir el trastorno cuantitativo a su mnima expre sin. La cualificacin acta sobre la regulacin neuronal pro piciando el engendramiento pulsional. En ausencia de manifestaciones cclicas, Laura pone en jue go una tra ma que sos tie ne el cir cui to de su de seo. In clu so, si nos detenemos a escuchar atentamente su discurso, notaremos que en la fa se ma na ca, tan to co mo en el de pre si va, se des plie gan los fan tas mas de una fal ta que ella de be cu brir en el otro. La pareja parental autoriza a que Laura se identifique con lo que a ellos les falta. Escenificacin y recubrimiento que meta foriza la histeria. Freud di ce: la ma na no tie ne un con te ni do di ver so de la melancola, y ambas afecciones pugnan con el mismo comple jo, al que el yo probablemente sucumbe en la melancola, mien tras que en la ma na lo ha do mi na do o lo ha he cho a un lado (5). En Laura, este complejo remite a su ubicacin particular en la estructura familiar y se repite en el vnculo con Roberto, Es co mo un true que. Yo le doy mi ser y l me ha ce sen tir que exis to. Con tra dic cin que hoy s pue de des ple gar se en el tra tamiento. Freud recalca el desagrado moral que siente el melanclico res pec to de su pro pio yo: por en ci ma de otras ta chas: que bran to fsico, fealdad, debilidad, inferioridad social, rara vez son ob je to de esa apre cia cin que el en fer mo ha ce de s mis mo; s lo el empobrecimiento ocupa un lugar privilegiado entre sus temores o aseveraciones (5). En Laura sus circuitos depresivos no se instalan sobre una insignificancia yoica con valor moral, sino fundamentalmente so bre la au sen cia de atri bu tos de un yo cons ti tui do. Fal ta de cualidades que la hagan sentirse reconocida por el otro. Otro que que da re pre sen ta do por su fa mi lia a la que no pue de ayu dar; otro que es el hom bre al que no pue de se du cir por su gordura o su fealdad. Se puede comprender este trastorno cclico desde dos cami nos. El primero de ellos corresponde a la descripcin freudiana en la que la dis po si cin a con traer la pa to lo ga re mi te al ti po

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narcisista de eleccin de objeto: regresin desde la investidura de objeto hasta la fase oral de la libido que pertenece todava al narcisismo (5). Aqu el ejemplo paradigmtico es el de Mar cela, descrito anteriormente, en quien la prdida objetal, entraa una prdida energtica libidinal y en consecuencia un vaciamiento yoico. No hay fuente de reemplazo que opere como neutralizador, propiciando la cristalizacin del sentimiento de s y la cons ti tu cin del yo co mo pri mer ob je to de amor. El se gun do ca mi no se abre a par tir de la com pa ra cin y la diferencia que Freud establece entre la identificacin histrica y la narcisista:
Pero tenemos derecho a diferenciar la identificacin narcisista de la histrica porque en la primera se resigna la investidura de objeto, mientras que en la segunda sta persiste y exterio riza un efecto que habitualmente est circunscripto a ciertas acciones e inervaciones singulares. De cualquier modo, tam bin en la neurosis de transferencia la identificacin expresa una comunidad que puede significar amor. La identificacin nar ci sis ta es la ms ori gi na ria y nos abre la com pren sin de la histrica, menos estudiada (5).

La investidura de objeto persiste en la histeria a nivel fan tasmtico, lo cual permite la conservacin del sentimiento de s. Hay aqu discriminacin entre representacin-cosa y repre sentacin-yo. En la melancola, la investidura libidinal abandona el obje to para retirarse al yo: Aquella acumulacin de investidura antes ligada que se libera al trmino del trabajo melanclico y posibilita la mana tiene que estar en trabazn estrecha con la regresin de la libido al narcisismo (5). La historia de Laura le ha permitido poner en juego circuitos afectivos y representacionales. La fantasmtica inconsciente subyace al conflicto reprimido. Aqu el sntoma adquiere lo que lo define: su carcter de smbolo. Hablar de fantasa y represin ya nos seala el camino. Se han estructurado zonas ergenas, la pulsin muestra su doble vertiente (afectiva y representacio nal), se ha con for ma do un yo y la neu ro sis mues tra cla ra men te

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el afloramiento de un conflicto edpico. Su inclusin como neu rosis de transferencia queda establecida por el carcter de la libido, siempre desplazable sobre objetos reales o imaginarios. Laura, marcada por la herencia biolgica, sufre los vaivenes de su tras tor no. Si bien la fa mi lia ma ni fies ta en su fun cio na miento algunos caracteres de la patologa (aceleracin, desvita lizacin, desregulacin), sufre por ello, e intenta, como puede, la bsqueda de aportes libidinales que frenen el proceso. En numerosas oportunidades hemos sido testigos de otros pacientes que sufren un trastorno bipolar. Slo en algunos de ellos la historia y las vicisitudes pulsionales han podido neu tralizar las fallas en la neurotransmisin, propiciando el trn sito por un camino neurtico. En aque llos pa cien tes en que es to l ti mo no ocu rre se cum plen los re qui si tos de un tras tor no nar ci sis ta. En ste, la pr di da del ob je to im pli ca el dre na je yoi co o, por el con tra rio, el triunfo manaco muestra la inexistencia absoluta de la prdi da. Es nues tra es cu cha la que de be es tar aten ta al ca rc ter par ti cu lar de ca da dis cur so, en la me di da en que ella es gua del ca mi no a ele gir en la di rec cin de la cu ra. En el ca p tu lo 1 se des ta c el va lor de la ecua cin etio l gi ca que Freud plan tea pa ra la neu ro sis, co mo as tam bin la que corresponde a la modulacin de la neurotransmisin, desarro llada por la moderna neurobiologa. En ambas se remarca la pre sen cia de un or de na mien to en la se rie, den tro de la cual los dos elementos que la componen (factores hereditarios + viven cias in fan ti les), se pre sen tan de tal mo do que uno au men ta cuando el otro disminuye. En Laura, las fallas hereditarias en la neurotransmisin (que provienen de la lnea paterna) se han visto neutralizadas por el carcter particular del vnculo primario. Marcela, por el contrario, ha padecido en su historia una exacerbacin o quizs la creacin de trastornos en la neurotransmisin como efecto de los caracteres de las tempranas relaciones madre-hija. As, la ecuacin etiolgica marca las vicisitudes y la interrelacin entre aspectos complementarios que se determinan mutua mente. El carcter hereditario del trastorno de Laura encuentra

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lmite en su historia a travs de los aportes libidinales mater nos, que propiciando un campo fantasmtico, logran un cierto tope a la desregulacin cuantitativa. De todas formas, persiste el remanente que el circuito afectivo y representacional no pueden tramitar. Es all donde el psicofrmaco viene a regular un ritmo, pudiendo producir modificaciones. A travs de lo distintos estudios genticos realizados en familias de enfermos bipolares (polimorfismo, recombinacin gentica, asociacin y mapeo gentico), quedan pocas dudas de que el trastorno es hereditario, transmitido de una manera dominante y ligado estadsticamente ms a las madres que a los padres bipolares. Sin embargo, la transmisin hereditaria puede modificarse ya que el desarrollo de la enfermedad puede aumentar o dismi nuir su gravedad, de acuerdo con caractersticas hasta hoy des conocidas, que dependen de diversos factores ambientales. La ley de anticipacin, se gn la cual las en fer me da des psi quitricas pueden empeorar cuando son transmitidas de gene racin en generacin, apareciendo de forma ms precoz y seve ra, es t ba sa da en los ni os que pa de cen una dis tro fia mio t nica congnita: los abuelos de estos nios tenan una mayor frecuencia de cataratas oculares sin padecer la enfermedad. Ms adelante se pudo comprobar que ello anticipaba la enfer me dad en ge ne ra cio nes. Se de ba a que se pro du ca un alar ga miento (empeoramiento) porque las cadenas de trinucletidos que codificaban a esta enfermedad se iban alargando paulati namente de generacin en generacin, con la consiguiente pre cocidad de aparicin de la distrofia. De manera similar, cuando se compararon familias de bipo lares, se observ una anticipacin en la edad, significativa en ciertas familias que padecan del trastorno. Aqu tambin se demostr el alargamiento de la cadena de trinucletidos en la codificacin gentica. Si bien exis te una for ma fi ja de trans mi sin ge n ti ca, hay otra (epigentica) que est supeditada a factores de transcrip cin. Esta ltima es altamente influenciable por el medio. Es probable que estos cdigos puedan ser modificados por factores que an se desconocen. La palabra, los traumatismos psqui

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cos, las no xas am bien ta les, que se con ca te nan a tra vs de un desarrollo individual, pueden ejercer modificaciones an insos pechadas en este tipo de trastorno. El estudio del ligamento gentico o linkage permite la deteccin de los genes involucrados en el desarrollo de la enfer medad. Loci es el si tio ocu pa do en el cro mo so ma, por un sis te ma de ale los, que se re com bi nan en el pro ce so de di vi sin ce lu lar, se gn la dis tan cia a la que se en cuen tran en tre ellos. Los cromosomas involucrados en los cuales se han detecta do ano ma las son el 5, 6, 11, 12, 16, 18, 21 y X (7, 10). Las ano malas biomoleculares fueron detectadas cuando se comprob que la proporcin de recombinaciones observadas entre dos loci, localizados en el mismo cromosoma, era significativamen te me nor que el 50 %. No se han descrito en esta presentacin los mecanismos tpicos de la histeria. El objetivo estuvo destinado a subrayar la forma en que un trastorno en la neurotransmisin obstacu liza la aparicin de una estructura. En el ca so de Lau ra, las ca rac te rs ti cas de su his to ria per mitieron la constitucin de una neurosis, recubriendo as al trastorno bipolar neurobiolgico. Laura, regulada, retoma la actividad que le apasiona: el idioma. Decide comenzar a dar cla ses de in gls. Si bien no quie re re to mar sus es tu dios, su actividad laboral empieza a desarrollarse con buenos resulta dos. Quie re ir se a vi vir so la. An no pue de ha cer lo por mo ti vos econmicos, pero puede comenzar a planificarlo. Conoce a un hombre y se enamora. Al tiempo, ambos deciden probar fortu na en el ex te rior. (Ha br ele gi do la cu ra por el amor?) Hoy Lau ra me en va un e-mail, don de me cuen ta de su bie nes tar y de sus progresos. Sigue tomando el litio y ha decidido reiniciar su psicoterapia psicoanaltica con un profesional del pas en que reside.

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6. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

6-1. HISTORIA CLNICA

Ma ria na tie ne 21 aos y ha ce cua tro que co men z su tra ta mien to. El ini cio del mis mo no fue efec to de su de man da. Su padre decidi realizar una consulta psiquitrica, al regreso de su hi ja de un via je con sus com pa e ros de es tu dio. La con sul ta motiv la prescripcin de psicofrmacos y el comienzo de un proceso psicoteraputico en forma inmediata: Los pa dres afir man que Mariana se ha encaprichado con que no quie re co mer ms, ya ha ce tres das que no prue ba bocado. La entrada de Mariana al consultorio es un torbellino. No pa ra de gri tar, de gol pear y de em pu jar a sus pa dres. Im pac ta esa ima gen ema cia da (43 kg de pe so; 1,63 m de estatura) que se lleva el mundo por delante. Ante la indicacin de sentarse y relatar lo que sucede, deambula por el consulto rio: Qu es es te lu gar, dn de me han tra do? vo ci fe ra Mariana. Es el con sul to rio de la psi c lo ga que te va a ayu dar res ponde suavemente, casi atemorizado, el padre Los psiclogos no saben nada, nada de psiclogos, nada de na da! No hay que co mer na da! gri ta Ma ria na.

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Mariana mira de manera arrogante desde su sorprendente delgadez. Observa el balcn con insistencia. Hasta morir no paro! Boy, miss, necesito veneno! Con es tos nom bres de sig na en in gls a sus pa dres. De es ta for ma muestra la ausencia del sentimiento de filiacin. No se siente hi ja, si no tan s lo en con vi ven cia con un mu cha cho (boy) y una seora (miss). Muer de a sus pa dres con vo ra ci dad. El bas ta del pa dre es apenas un susurro. La madre sonre en forma irnica: Mariana: Psicloga tarada! Terapeuta: Quiz gritas tanto porque sents que no te escuchan, que no te entienden. Se que da quie ta y mi ra sor pren di da. Ese ins tan te de quie tud es ava sa lla do por la ma dre, que di ce: No. Ella siem pre fue as. Usted no la co no ce. Es muy ca pri cho sa, ter ca. Es ta fra se re sue na co mo un eco de lo que Ma ria na aca ba de decir (es casi como si repitiera psicloga tarada). Mariana arremete nuevamente golpeando las paredes. Es imposible poner orden, hacer circular un lmite y recortar lugares. El sabotaje familiar provoca la impotencia teraputica. Es nece sario agotar las instancias para poder encuadrar un dilogo. Se in di ca a los pa dres que se re ti ren de la en tre vis ta y que dejen a Mariana con la terapeuta a solas. Se afe rra de ses pe ra da al bra zo de su ma dre. Lo muer de y comienza a tironearse de la ropa. Terapeuta: Cuntas cosas te fastidian y te las quers sacar de encima: la ropa, la comida! Mariana se detiene un momento. Ma dre: Es que us ted no la co no ce. Ma ria na: Voy a mo rir! gri ta, deam bu la y se gol pea la cabeza. Resulta imposible el establecimiento de un encuadre. La violencia sigue en aumento y Mariana es internada. En las en tre vis tas con los pa dres, el pa dre asien te, la ma dre ha bla:

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Siem pre fue muy ca pri cho sa. Hay que ha cer lo que ella quie re, si no ar ma unos es cn da los Es una chi ca muy activa. Estudiaba en el secundario, haca cursos de modelo, gim na sia, in gls. Pe ro es muy re bel de. Ella no pue de es tar sin ha cer na da. En eso se pa re ce a m (son re). Yo en ca sa lim pio to do el da; an do de aqu pa ra all, pe ro eso s, no me pi dan que sal ga. No me gus ta. Ella siem pre es t con el te ma de la dieta. Quiere adelgazar y adelgazar. De chi ca era muy in quie ta. Me acuer do que la maes tra me lla m pa ra de cir me que ca mi na ba por el au la to do el tiem po, que no pa ra ba de ha blar. Yo le di je que era as. Es el temperamento. En casa siempre fue agresiva cuando no ha ca mos lo que ella que ra. El relato de ancdotas vinculadas a los desbordes de Mariana se repite. Sin embargo, no parece haber registro (so bre to do en la ma dre) de la mag ni tud de stos. Hay un es ti lo de minimizacin de la problemtica. Cuando esto es seala do, la res pues ta ma ter na es que lo que le ocu rre ac tual men te a Ma ria na es un ca pri cho ms. El pa dre no pa re ce es tar de acuerdo, pero asoma tmidamente su discrepancia. La madre in sis te con que ella siem pre quie re ga nar. La au sen cia de angustia materna se percibe incluso en lo que se refiere al es ta do f si co de su hi ja, ya que Ma ria na pe sa 10 kg me nos que su peso terico. Durante la internacin, las entrevistas personales se complementaron con las de familia. Se realiz, acompaa mineto teraputico y Mariana desarroll algunas activida des de cl ni ca de da. Al salir de la internacin, su violencia ha disminuido, pero an est presente. Ha recuperado algo de peso y esto la encoleriza. Intenta asir su panza que se escamotea entre sus de dos, con el afn de ex hi bir una gor du ra que s lo pa ra el otro es inexistente. El tra ba jo con Ma ria na es ar duo y len to. No ha bla, no tie ne intereses. La vida no tiene sentido. Es aburrida. Las sesio nes aplas tan. La vi ta li dad s lo apa re ce en el or den de la violencia. sta se manifiesta ahora y exclusivamente dentro de su ca sa. En ella po ne en jue go ac ti tu des pro vo ca ti vas, en el in ten to de ge ne rar la reac cin de sus pa dres. Be sa a su pa dre con in sis ten cia, le pe lliz ca el pe ne, se acues ta con l en la cama, abre las ventanas del departamento y grita obscenida

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des. Es as como transita buena parte del tratamiento. Docili dad y silencio en el consultorio. Agresividad y explosiones en su ca sa. To do se pue de, no hay con ten cin ni l mi tes pa ra estos impulsos. El todo se puede se manifiesta en los mbi tos familiares. Mariana impone la manera de salir de vaca cio nes. Afir ma que ir con la con di cin de dor mir en la ca ma con su ma dre. El pa dre asien te, pe ro la con train di ca cin te ra pu ti ca pro vo ca por pri me ra vez el llan to y la acep ta cin de Ma ria na. Pe se a sus fal tas de asis ten cia al co le gio secundario le otorgan el certificado de bachiller. As se con firma que todo se puede, hasta obtener un ttulo aun habiendo quedado libre. Quiere estudiar para trabajar como maestra jardinera. Puede cursar en un instituto especializado, pero al rendir sus pri me ros ex me nes en tre ga las ho jas en blan co. Con un voy a aprobar igual, quiere demostrar nuevamente su omnipotencia. Al poco tiempo debe abandonar el curso e insiste en que para jugar con nios no es necesario estudiar.

6-2. DIAGNSTICO Para el DSM-IV el trastorno esquizoafectivo es un sndrome con rasgos depresivos y/o manacos que se desarrollan en forma simultnea con preocupaciones, delirios, alucinaciones o sntomas negativos (anhedonia, alogia, apata), incongruentes con el estado de nimo.

En es te ca so el diagnstico desde el DSM-IV es: Eje I. Trastornos mentales principales: trastorno esquizoa fectivo, tipo bipolar. Trastorno de la conducta alimentaria. Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno esquizoide de la personalidad. Eje III. Enfermedades mdicas: hipotiroidismo, hiperten sin esencial emocional. Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades laborales y acadmicas).

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Eje V. Evaluacin de la actividad global: mejoramiento en las reas psicosociales y laborales, luego del tratamiento. Las dimensiones diagnsticas desde el pun to de vis ta psi co dinmico son: Manifestaciones clnicas: depresin, impulsividad, anore xia, bulimia sin mecanismos compensatorios. Fijaciones libidinales: oral primaria. Fijaciones yoicas: fa llas a ni vel de la cons ti tu cin del yo pla cer purificado. Ncleo txico: desregulacin en la neurotransmisin dopa minrgica (hiperactividad mesolmbica, hipoactividad mesocortical); noradrenrgica; serotoninrgica; del eje lm bico-hipotalmico-hipfiso-suprarrenal. Defensas: desestimacin. Desmentida. Comorbilidad: hipotiroidismo, hipertensin. A diferencia de la esquizofrenia, en donde las alteraciones psicticas son de lenta y gradual instalacin, en el trastorno esquizoafectivo las alteraciones son de aparicin brusca y casi siempre en forma simultnea con sntomas de la esfera afecti va, sin llegar a ser de caractersticas hipomanacas o manacas fran cas, que la ubi quen den tro de un tras tor no bi po lar. En los antecedentes familiares inmediatos slo es posible detectar enfermedades afectivas o esquizoafectivas. Estos componentes psicticos y afectivos se van intercalan do en el trans cur so de la en fer me dad. Con un tra ta mien to apropiado, los perodos asintomticos pueden ser prolongados, siempre y cuando se ejerza una conducta profilctica sobre los aspectos psquicos y neurobiolgicos que se consideren de vul nerabilidad para el enfermo. De manera similar a los trastornos afectivos, el primer epi sodio reconoce generalmente causas precipitantes: la vulnerabi lidad psico-biolgica del paciente no puede procesar con sus defensas yoicas el nivel de sobrecarga estresgena al que fue sometido su aparato psquico, ya sea desde el interior o el exte rior.

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A di fe ren cia del pri mer epi so dio, los si guien tes, que se pue den presentar en el transcurso de la enfermedad, requieren de una exhaustiva investigacin para reconocer sus orgenes. Si bien no se puede considerar a la enfermedad esquizoafectiva como una enfermedad de caractersticas cclicas como la enfer medad manaco-depresiva tpica, la utilidad de los psicofrma cos antipsicticos atpicos, de los anticiclantes y de los antide presivos, la emparenta inevitablemente con dicho trastorno. Tambin comparte la combinacin de las hiptesis neuro biolgicas de la esquizofrenia y la de los trastornos afectivos: existe una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica, una hipoactividad dopaminrgica mesocortical, donde los niveles de glutamato y serotonina se encuentran desregulados. Esta hipofuncin en la corteza frontal (que es el sustrato anatmico por excelencia de los procesamientos psquicos) bloquea la posibilidad de generar una red o sistema, donde el pensar inconsciente y el lenguaje se presenten como actividad privile giada para tramitar los procesos cuantitativos. El excesivo funcionamiento dopaminrgico mesolmbico se materializa en la hiperactividad, en actitudes manacas y agre sivas. Ellas son intentos de expulsar en forma activa lo pasiva mente sufrido. La violencia inicial y la impulsividad bulmica son descargas masivas, modos de aliviar al aparato psquico. Las alteraciones en la neurotransmisin producen sus efec tos sobre el eje cortico-hipotlamo- hipofisario, de manera similar a lo que sucede desde el punto de vista neuroqumico en los trastornos depresivos mayores (captulo 4). En Mariana las descargas endgenas son vehiculizadas a tra vs del sn dro me de hi per ten sin y de los tras tor nos de la actividad hormonal (causa, consecuencia, o simultaneidad?). La efectividad teraputica de los antimanacos-anticiclan tes en la enfermedad bipolar y en el trastorno esquizoafectivo, determin la separacin diagnstica en tre es te l ti mo y el esquizofrnico tpico. En la esquizofrenia, el carbonato de litio (antimanaco) no es de utilidad. Estos diagnsticos diferenciales son de fundamental impor tancia para establecer el tratamiento y el pronstico. El tras torno esquiozafectivo tiene un pronstico ms favorable que el

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de la enfermedad esquizofrnica, y menos favorable que el de los trastornos afectivos (depresin, enfermedad manaco-de presiva).

6-3. TRATAMIENTO La se da cin y el con trol de los im pul sos fue ron los objetivos de la psicofarmacoterapia durante el perodo de internacin. Se utilizaron para ello antipsicticos y antiimpulsivos. En el proceso psicoteraputico, la direccin de la cura se orient a propiciar la construccin de circuitos psquicos que hicieran tope a las descargas cuantitativas.

Los antipsicticos poseen acciones sedantes de bi do a su antagonismo sobre los receptores dopaminrgicos y alfa-adre nrgicos. Esta propiedad aparece clnicamente como una lenti ficacin del pensamiento y una disminucin del comportamien to operativo. La somnolencia es mayor al comienzo del trata mien to. La apa ta, la iner cia y la in di fe ren cia, que pro du ce en algunos pacientes, pueden ser confundidas con depresin, y debe realizarse un diagnstico diferencial a partir de un exa men exhaustivo, especialmente cuando al cuadro se agrega catatona. Por su antagonismo sobre los receptores histaminrgicos tienden a normalizar las perturbaciones del sueo y a producir un aumento del apetito. Los neurolpticos o antipsicticos ms incisivos, como el haloperidol, no causan somnolencia ni la hip nosis generada por otras drogas. Producen una inhibicin sobre los sntomas agresivos y de excitacin psicomotriz, por su an ta gonismo especfico sobre la neurotransmisin dopaminrgica. Las acciones alucinoltica y antidelirante aparecen de manera gradual pocos das despus de la administracin de los neurolpticos. Se las atribuye al bloqueo dopaminrgico sobre los ganglios basales (caudado, putamen, globus pallidus, siste ma nigroestriado). Estos ncleos de neuronas dopaminrgicas controlan la postura y los movimientos involuntarios. Por lo

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tanto, el bloqueo de dichos receptores, produce efectos neurol gicos (similares a los parkinsonismos). A esta accin se la llamaba impregnacin neurolptica. En la actualidad, existen frmacos que no poseen estos efectos, por lo que se los ha de no mi na do antipsicticos atpicos (clo zapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, etctera). Los denominados efectos antipsicticos corresponden a la desapa ricin de los sntomas productivos (alucinaciones, delirios, pen samientos desorganizados). Es preferible el trmino antipsic tico (que alu de a su ac cin te ra pu ti ca), que el de neurolptico que remite ms a las acciones neurolgicas (sedacin sin anes tesia, extrapiramidalismos, etctera) Tambin presentan una accin antiemtica debido al anta gonismo que ejercen sobre los receptores dopaminrgicos de la zona gatillo del vmito. Controlan as los efectos inductores de las nu seas y los v mi tos. Los neurolpticos actan sobre las emociones, al po der es ti mular neuroqumicamente las estructuras lmbicas. Ello pro duce una accin inhibitoria sobre el ncleo amigdalino y los tubrculos olfatorios. Los neurolpticos inhiben clsicamente las acciones de la apomorfina (estimulante directo de los recep tores dopamnicos), de la anfetamina y cocana (estimulantes in di rec tos) y de la ca fe na (que es un in hi bi dor de la fos fo dies terasa, que impide la degradacin del AMP cclico estimulado por la dopamina) (cuadro 27, captulo 1). La inhibicin sobre la apomorfina y la anfetamina es lo que caracteriza qumicamente a los neurolpticos tpicos. Cuando existen otras propiedades neurofarmacolgicas, se los denomi na atpicos. Los sntomas negativos (alogia, anhedonia, embotamiento afectivo, apata, etc.) se relacionan con una menor actividad dopamnica frontal. Sobre estos sntomas, los atpicos ofrecen mayores ventajas. Los sntomas positivos (alucinaciones, delirios), en cambio, se vinculan con altos niveles de dopamina en el rea subcorti cal. Sobre estos trastornos los convencionales o tpicos son ms efectivos. La clozapina (antipsictico atpico) produce un aumento del

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apetito, con una tendencia a incrementar el peso corporal. Este efecto secundario es a veces de difcil control, sobre todo en pacientes perturbados que presentan una elevada impulsivi dad-voracidad. Una vez lograda la mejora sintomtica, es con veniente realizar un rgimen diettico y ejercicios fsicos ade cuados. Otro efecto secundario especfico de este psicofrmaco, y que mo les ta a los pa cien tes, es que de be con tro lar se la fr mula hematolgica leucocitaria, ya que a veces puede aparecer una disminucin de los glbulos blancos. En Mariana se combin el antipsictico con un antiimpulsi vo (utilizado como anticiclante en la enfermedad manaco-de presiva). Este ltimo logr disminuir el componente afectivo del trastorno. El valproato de sodio (anticclico-antiimpulsivo) demostr ser efectivo en la mana aguda, en los estudios comparativos con placebo y carbonato de litio, y en pacientes resistentes o intolerantes al litio. Su eficacia en los episodios manacos es si mi lar a la del li tio, pe ro es su pe rior a s te en epi so dios mix tos o ciclos rpidos. Con relacin a su accin profilctica, disminuye la frecuencia e intensidad de los ciclos. Sin embargo, como monoterapia, los porcentajes de xito son menores en la fase aguda, en la fase profilctica o en los ciclizadores rpidos. Es de utilidad en el trastorno esquizoafectivo y en sntomas comrbi dos con la enfermedad bipolar, como migraa, crisis de pnico, bulimia y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Las acciones del cido valproico que explicaran su accin antiimpulsiva son las siguientes: potencia la transmisin gabargica aumentando la sntesis del GABA y su liberacin; disminuye la degradacin del GABA y sensibiliza sus recep tores post-sinpticos; inhibe el efecto kindling en amgdala; disminuye la liberacin de glutamato y aspartato. La accin antimanaca estara ms relacionada con la dis minucin de las fracciones citoslicas y de membrana de la proteinoquinasa C (tercer mensajero), que se produce a los 5 y

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3 das respectivamente de su administracin por va oral, por lo cual el val proa to ten dra un co mien zo r pi do de su ac cin antimanaca. Los efectos adversos pueden incluir sntomas neurolgicos (temblor, sedacin), alteraciones gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, dispepsia y diarrea) y en algunos casos ele va cin de las tran sa mi na sas, por lo cual se de be r rea li zar un control con hepatogramas seriados. Los efectos gastrointesti nales pueden disminuirse administrando la droga despus de las comidas o con abundante lquido. Algunas mujeres se que jan de la ca da del ca be llo. Se pue den in di car su ple men tos de selenium o zinc. La sedacin puede disminuirse si se incre mentan las dosis paulatinamente, y la ms alta se administra por la no che. En general, se debe priorizar su administracin en: trastornos afectivos con sntomas psicticos, donde exista intolerancia o resistencia a medicaciones de tipo estndar. historia de accesos manacos; ciclizadores rpidos; enfermos con trastornos afectivos que presenten sndromes cerebrales orgnicos; pacientes con cuadros mixtos resistentes. Mariana no puede parar su hiperorexia, pese a los conti nuos regmenes alimenticios que se le proponen. En el trmino de dos aos au men ta 35 kg de pe so. Es t obe sa y con cu rre a las se sio nes con pa que tes de chi cles y caramelos. Es capaz de mascar varios chicles de manera simultnea, haciendo globos gigantes, que luego estampar contra su cara. Ms tarde los escupe para continuar ponindo se en la bo ca ocho o nue ve pas ti llas. Co me con la bo ca abier ta mostrando su incansable voracidad. Quie re ir al sec tor de co mi das de un su per mer ca do, que es t ubicado a una cuadra de donde realiza su psicoterapia. Come ensalada de frutas, porque no engorda, pero utiliza un reci piente gigante, a tal punto que mientras camina desparrama y se le caen tro zos de fru ta. Lo ha ce de ma ne ra os ten to sa, exhi

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biendo su incorporacin. La te ra peu ta to ma la mis ma co mi da que ella en un re ci piente pequeo, sin que desborde, mostrando sin ostentacin y sin sealar con palabras la accin. M.: Coms poquito. T.: Siempre necesits llenarte? Durante este lapso, se agrega un antidepresivo del tipo IRSS (sertralina), a la medicacin antipsictica atpica (clozapi na) y a la antiimpulsiva (valproato de sodio). Adems del efecto antidepresivo, se intenta un aumento de la serotonina para producir una disminucin de la impulsividad y del apetito. As como la noradrenalina liberada en el hipotlamo esti mula en los animales a consumir alimentos, incluso cuando se encuentran satisfechos por una comida previa, con un aumen to preferente de la ingesta de hidratos de carbono, la serotoni na (5-HT) pa re ce oca sio nar un efec to con tra rio, con la con si guiente reduccin preferencial de la ingesta de hidratos de carbono. El consumo de hidratos de carbono produce una cada de los niveles plasmticos de aminocidos neutros (tirosina, fenilalanina, valina, leucina, isoleucina), que compiten con el triptfano, para ser captado por el cerebro, mediatizado por la insulina. Esto eleva la relacin plasma/triptfano (por consi guiente, el triptfano cerebral), que rpidamente acelera la sntesis de serotonina y la libera. La saciedad y la terminacin de los episodios bulmicos pueden estar asociados al aumento de los niveles cerebrales de serotonina: hasta que no se alcanza este incremento de serotonina en el cerebro, no se llega a percibir la sensacin de saciedad. Se puede suponer que existe una desregulacin de serotonina en pacientes con bulimia, en el sentido de una acti vidad reducida, que produce prdida de la inhibicin normal serotoninrgica de la captacin de hidratos de carbono y se manifiesta por el atracn de comida con contenidos muy altos de carbohidratos. Asimismo, niveles bajos de serotonina se correlacionan negativamente con la frecuencia y la intensidad de los ataques

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compulsivos a comer: a menor serotonina, mayor frecuencia de ataques. Durante la dieta habra una marcada disminucin del ingreso de triptfano, lo cual provocara una mayor vulnerabi li dad al con trol de los im pul sos (por dis mi nu cin de la se ro to nina). Esto llevara al ataque compulsivo alimentario y a la purga posterior. Con la entrada de triptfano por los alimentos, la serotonina liberada disminuira su pool, obli gan do as al organismo a iniciar nuevamente otro acto impulsivo. De este modo, se renovara en cada perodo un nuevo ciclo dieta-com pulsin-purga, dependiente del triptfano. La serotonina y los diferentes subtipos de receptores estn estrechamente relacionados con la regulacin de determinados ci clos de con duc ta, co mo el dor mir, el es ta do de ni mo, el ham bre y la saciedad. Niveles elevados de 5-HT inducen sensacio nes cre cien tes de sa cie dad, ple ni tud y pro du cen el ce se de la alimentacin. El efecto anti-bulmico de los IRSS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) puede estar mediatizado por este mecanismo. Estudios recientes en el LCR demostraron niveles bajos de serotonina y dopamina en pacientes bulmicos, sin alcanzar niveles de saciedad. El descenso de dopamina podra relacio narse con la bsqueda del llamado hedonismo alimentario de los pacientes bulmicos (conexin de diferentes sabores y com binaciones alimentarias placenteras). La colecistoquinina, que controla a la dopamina, se encuen tra disminuida en pacientes bulmicos. Disminuye el control sobre la saciedad, ya que actuara como la serotonina, favore ciendo el fin del ingreso alimentario (stop-binge). Se han encontrado diferencias en el metabolismo de la glu cosa cerebral en pacientes bulmicos: hipometabolismo en la regin prefrontal anterior derecha e hipermetabolismo bilate ral en la re gin tem po ral. La corteza rbito-frontal se relaciona con la calidad del impulso: el hipermetabolismo con un aumento de las obsesio nes; mientras que el hipometabolismo estara relacionado con un aumento de los impulsos alimentarios (binge) en pacientes bulmicos (descarga comportamental).

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Los sistemas de control alimentario estn divididos en una regin hipotalmica lateral responsable de la incorporacin de alimentos (ingesta), y en una regin hipotalmica ventro medial relacionada con la saciedad (fin de la ingesta). Hay pocas palabras. Mientras come, Mariana relata slo algunas ancdotas domsticas y, en general, como respuesta a preguntas concretas que se le efectan. Aferrada a un discurso ac tual y fc ti co, no hay ima gi na rio que se pue da asir. En sus sesiones se despliegan tambin elementos del trata miento para nios: posee una caja, con variados materiales que pue de uti li zar si as lo de sea. La res pues ta crea ti va es nu la. S lo los jue gos de azar, con cartas (escoba de quince, donde suman quince puntos en cada jugada, para acumularlos y poder ganar) o con dados (genera la, en el que hay que es ta ble cer un or den ca da tres ju ga das, en las que se pue de per der o ga nar pun tos) per mi ten con te ner y delimitar su grave disgregacin de pensamientos. Cualquier actividad nueva, que pueda proponerse con estos materiales, es rechazada. El juego es mecnico, montono, y el nico momento diferente lo constituye el triunfo, determinado por el azar, ya que no hay pi car da al gu na de un su je to im pli ca do en una trama ldica. El mirar televisin va acompaado de un intenso deambu lar por la ca sa. Mi ro y ca mi no, mi ro y ca mi no. La ima gen en la pan ta lla s lo la re tie ne por se gun dos. No com pren de las tra mas, ni el do ble sen ti do. No hay me t fo ra, no hay chis te. Las revistas y libros, con tramas para adolescentes, tambin son re cha za dos: Yo no quie ro leer, no me gus ta, lee vos. Al tiempo, pareciera comenzar a interesarse. Cuando lee El principito, dice: Es te ti po es t lo co. Lo esen cial es vi si ble a los ojos. Yo creo en lo que veo. Aho ra quie ro un no vio. Le di je a Miss (se o ra), que me lo tie ne que con se guir. Mi her ma na con si gui uno. La palabra novio remite a una presencia material que permite concretar ciertos acontecimientos (fiesta, vestido blan co, ca sa nue va). Por su pues to, no lle na el va co de su exis ten cia

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y no im por ta quin sea l, sim ple men te es al guien que ocu pa r el lu gar del boy (muchacho), trabajar y traer el dinero para mantenerla. Mariana pide de manera permanente, no hay lmite para cual quier ti po de exi gen cia. No ha he cho otra co sa en su vi da y le resulta impensable la negacin a sus reclamos. Siempre que ha pe di do, le han da do la li te ra li dad de sus exi gen cias. Ella, en realidad, peda existir para otro, ser significada por otro. El pedido es la posibilidad de que alguien anule su sensacin de muerte. Pido, luego existo, es la frmula. Pide nacer, pide ser (5). La res pues ta que ob tie ne de es tos dos ami gos (pa dres) es el acontecimiento, la materialidad del regalo, el vaco del deseo parental. La ma dre, al afir mar que siem pre se le dio lo que pi di, nunca le falt nada, anula un circuito imaginario, reducindo lo a un or den de ne ce si dad, ni co, que exis te pa ra ella. Or den sin frac tu ras o hian cias, com ple to y ab so lu to, a tra vs del cual no puede penetrar pregunta alguna. Durante la psicoterapia se trata de reconstruir una historia a travs de algunas entrevistas con los padres. La madre describe sin dificultad alguna un pasado donde la comida por exceso o por defecto ocupa un lugar central. Mucha limpieza, orden y consultas mdicas, cada vez que el motor de al gu na de sus hi jas no fun cio na ba bien. El ca mi no de una cir culacin afectiva es bloqueado, por una respuesta como Ma ria na es muy aris ca, cuan do era chi ca y llo ra ba, yo la de ja ba. Es su temperamento. Nunca una significacin diferente de la del plano de una es tric ta rea li dad. Su fal ta de an gus tia ac tual fren te a lo que le ocu rre a su hi ja (ya que pa ra es ta ma dre no se tra ta de pa de ci mien to) no es ms que la re pe ti cin de lo que ha ocu rri do siempre: la ausencia de Mariana como sujeto. Imposible cam biar de registro. Durante el tratamiento, su padre entra en un importante pro ce so de pre si vo. No se le van ta de la ca ma, no va a tra ba jar, no co me, no se ba a. La ma dre di ce: Me tie nen har ta. Yo de bo ser muy sana, porque con todo esto estoy perfecta. Faltara reem pla zar el ver bo es tar por el ser, pa ra dar cuen ta de es te

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circuito completo, en el cual la omnipotencia de Mariana es el reflejo de la omnipotencia materna. La demanda familiar marca la imprescindibilidad de una medicacin que logre mejorar la depresin del padre. El grupo se muestra impotente para ubicar una pantalla que frene la irrupcin cuantitativa, ya sea la que se dirige hacia el interior del aparato psquico (depresin) o al exterior (impulsividad). Del desconocimiento total de que existan medicamentos para el con trol de la depresin, pa san al ideal del po der m gi co de los psicofrmacos que podrn solucionar todos sus conflictos. El padre es tratado con antidepresivos y psicoterapia. Lue go de unos me ses me jo ra no ta ble men te, y se atre ve a plan tear en una reu nin con su es po sa lo si guien te: As como no puedo luchar contra Mariana, tampoco lo pue do ha cer con mi se o ra. Las dos tie nen un ca rc ter tre mendo. Estoy cansado de separarlas cuando pelean. Mire el ras gu o que tie ne en la ca ra. Por qu nos lla ma boy y miss? Mariana puede empezar a hablar. Miss es una se o ra que desempea tareas domsticas, que habla con las vecinas, que critica, y que es una buena informante de la realidad biogrfi ca. Historia que remite slo a su carcter de acontecimiento. s tos no se en gar zan en una red es truc tu ral que les otor gue significacin, no se novelan. Boy es un jo ven o un ami go, que no ocupa lugar de referencia ni de asimetra alguna para ella. No hay recubrimiento simblico. La sexualidad se manifies ta en su cru da rea li dad bio l gi ca. As se pue den to car los ge ni ta les del otro se xo, sin dis cri mi nar que son los del pa dre. El boy es sus cep ti ble de ser al mis mo tiem po el no vio bue no y tra ba jador. No hay distancias, ni desplazamientos, ni diferencias. Por lo tan to, tam po co hay re gis tro de su fi lia cin. Ma ria na no ocu pa nin gn lu gar en el sue o ma ter no, por que no hay sue o. Qui z su lla ma do, su gri to, su vio len cia, denuncian su desgarramiento y la exclusin de toda posibili dad de na cer a su pro pio de seo, en la me di da en que no es deseo para otro.

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Se intenta hacer historia de los acontecimientos que desen cadenaron su crisis. Todo parece haber comenzado antes de su viaje de egresados a Bariloche. Mariana puede recordar: Mis ojos mi ra ban mal. El gru po de va ro nes se em bo rra cha ba, las chi cas sa lan con ellos. Me que da ba so la. Te na miedo. Vea las cosas distintas, raras. Al regresar de su viaje est delgada, silenciosa y muy intro vertida. Pasado el momento de retraccin, su trastorno aparece ms ntidamente a travs de la construccin alucinatoria de su propia imagen impresionantemente voluminosa. Mariana sien te que esa ima gen ocu pa to do el es pa cio, ex ce de los mar cos del espejo, se hace insoportable y debe desaparecer. Imposibilidad radical de proyectar una representacin del cuerpo en una ima gen visual. Esta creencia absoluta en una redondez implacable denota la ausencia de un origen basado en la sensorialidad. Tambin aqu el vnculo primario adquiere notoriedad. Que una ma dre pue da ver a su hi jo en un cir cui to li bi di nal, determina que l mismo pueda verse en una dimensin acorde al prin ci pio de rea li dad. Ma ria na se ve a s mis ma co mo es vis ta: motor que no funciona, cuerpo material deforme. Existe aqu un cuer po y no su re pre sen ta cin, so bre la cual de be ra recaer la investidura narcisista. Pe ro, c mo lo grar que la pre sen cia fc ti ca de lo vi si ble, que co mo tal de be des truir se, se trans for me en au sen cia que per mita la interrogacin? Ma ria na co mien za a ha blar po co a po co. Des pus de un ao de tratamiento se inician relatos vinculados a las tramas nove lescas televisivas. Le interesa la maldad de algunos personajes. T.: Qu t pa sa a vos con la mal dad? M.: Yo an tes era muy ma la y ca pri cho sa. T.: Por qu? M.: Bueno parece quedar sorprendida al no encon trar fundamentos para estos calificativos Haca lo y slo co ma pos tres con dul ce de le che y ga lle ti tas. Me pe lea ba con mi hermana. Ensuciaba lo que mam limpiaba. Gritaba por

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cual quier co sa. Me por ta ba muy mal. T.: Qu es por tar se bien? M.: Quedarse quieta se re. Yo antes estaba loca. Siem pre me di je ron que era ma la y lo ca lo di ce mur mu rndolo. T.: Quines lo dijeron? M.: Todos. Regulados los niveles cuantitativos a travs de los psicofr macos, Mariana adelgaza y supera los efectos secundarios (aumento del apetito) de la medicacin. A medida que el trata mien to avan za, co mien za a traer fo tos y una agen da que ador na con calcomanas. Aparecen deseos de cocinar y afirma que lo sa be ha cer. Ha bla de ello y se sor pren de a s mis ma, cuan do se da cuen ta de que des co no ce el te ma, lo re co no ce y sur ge la posibilidad de hacer un curso de decoracin de tortas. Comien za a es cu char m si ca en su ca sa y a via jar so la (con el walk man, con grabaciones para adolescentes). Quie re li bros de la te ra peu ta o que sea ella la en car ga da de adquirirlos. Consigue para cada sesin dinero, que entrega al pro fe sio nal, pa ra que le com pre ejem pla res de Poldy Bird (autora de relatos para adolescentes), con el objetivo de armar una coleccin. Aqu no se tra ta de un ma ter na je, si no de abrir un es pa cio para que Mariana interrogue. T.: Por qu no los po ds com prar vos? M.: Me gus ta que vos los com pres y los lea mos en el consultorio. Poldy Bird es soadora. T.: Y vos, te ns sue os? M.: Yo ten go un sue o. Via jar. Igual que la pa la bra no vio, la pa la bra via je se con ge la en el dis cur so. No hay na da en el or den de la sig ni fi ca cin que la sostenga. Slo susurra algo del ver y del acumular. Ver ciuda des, numerar pases que conoce. Acumular perfumes compra dos en los aeropuertos, coleccionar botellitas, cubiertos y platos de los ser vi cios de co mi da de los avio nes, exi gi dos co mo tro feos

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a la azafata. Repentinamente empieza a interesarse por la vida privada de la terapeuta e interroga sobre lo familiar (quiere saber s tie ne ma ri do, hi jos, etctera). Es la pri me ra vez que Ma ria na pregunta. La posibilidad de transferencia ha abierto un res qui cio, a tra vs del cual su po ne en el otro al gu na con je tu ra. A la se sin si guien te trae una fo to de ella. Pi de que se la ubi que en al gn lu gar del con sul to rio, as se la pue de re cor dar cuan do no es t. Sien te la ne ce si dad de exis tir pa ra otro, de es tar en la ca be za de otro, de ser con je tu ra pa ra otro. Mariana tiene hoy inters por la vida. Sus circuitos deliran tes no se han pre sen ta do ms y su es ta do afec ti vo se man tie ne equilibrado. El peso es normal y estable. Tiene novio y busca trabajo. El trastorno hipertensivo est controlado sin medica cin. Lue go de tres aos, se ini cia una gra dual sus pen sin del tra tamiento psicofarmacolgico. Se trata de pesquisar si, durante los meses de reduccin de las dosis, aparece nuevamente alguna sintomatologa que oriente hacia algn tipo de recurrencia de la enfermedad. Quiere continuar con sus sesiones, porque dice que a tra vs de ellas pue de co no cer se ca da da ms. Hoy Ma ria na tie ne lo que ella lla ma de seos, aun que la estructura de stos quizs no correspondan a lo que metapsi colgicamente se define como tal. Son rellenos circunscritos que intentan dar cabida a una ausencia. Ausencia de un sujeto que de bi cons ti tuir se co mo efec to de un otro que lo iden ti fi ca ra como humano. El tratamiento interdisciplinario ha permiti do que Mariana transite por los desfiladeros de su anti-princi pito. La evolucin podr establecer si ciertas cuestiones de su vi da, ms no lo esen cial, pue den lle gar al gn da a ser in vi si bles a sus ojos (11).

6-4. PSICONEUROBIOLOGA Y PSICOPATOLOGA DEL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Las series complementarias combinan factores constitucionales y caracteres particulares del vnculo

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primario, que dan una cualidad especfica al ncleo txico. ste se caracteriza por una desregulacin de las vas dopaminrgicas y serotoninrgicas, que producen descargas endgenas y exgenas (impulsividad, bulimia, agresividad). Estos mecanismos intentan proteger al aparato de un acmulo de excitaciones.

La complejidad de la problemtica de Mariana remite a la superposicin de tres trastornos: en re la cin con su cuer po, a nivel de su constitucin subjetiva, vinculado a su estado afectivo de tipo cclico, que circula en tre la ma na y la de pre sin. Con re la cin a su cuerpo es pura materialidad. Las fallas a nivel de lo orgnico se manifiestan por dos alteraciones: hiper tensin arterial e hipofuncionamiento tiroideo (trastornos a ni vel de la cons ti tu cin del yo real pri mi ti vo). Ellos son ex pre sio nes fc ti cas y li te ra les que dan cuen ta de una ca ren cia en el orden de la libidinizacin. En cuan to a las fallas a nivel de su constitucin subjetiva, se evidencian en las dificultades para la creacin de niveles imaginarios y simblicos, tanto en relacin con su imagen cor poral como con su discurso. Mariana es un cuerpo que parece patinar en vaco alrededor del narcisismo (5). No posee mol des donde reencontrar una imagen va proyeccin. Esto produ ce la fa lla sus tan cial de su tras tor no ps qui co, a ni vel de la constitucin del yo placer purificado. Para Maldavsky:
Estos moldes ergenos devuelven al nio una imagen proyec tada de s, de carcter olfatorio, cenestsico, auditivo, visual, en el que el Yo se reen cuen tra. Es tos mol des son im ge nes pa ra la identificacin del Yo, y ste les atribuye un origen en un objeto anhelado, investido como ideal. En estos momentos se da, pues, una condensacin entre el modelo y el yo, identificado con la ima gen pro ve nien te de aqul. [...] Es que el ob je to es in ves ti do

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tam bin co mo mo de lo, co mo el lu gar en el que el Yo en cuen tra no slo una satisfaccin de sus necesidades, sino adems un sen ti mien to de s, es de cir, un de sa rro llo de afec to del or den de la con vic cin en cuan to a su ser, por el ca mi no de la iden ti fi ca cin primaria. Mediante la proyeccin de la erogeneidad en la sensorialidad, donde se configura un modelo, y la identificacin con la imagen proveniente de ste, el Yo establece un vnculo con sus propios procesos pulsionales. (7).

En este momento, la zona dominante, en cuanto al valor ps qui co de la ero ge nei dad, es la oral. La per ma nen cia de un clima afectivo de reconocimiento por parte de la madre es requisito para elaborar el drama planteado por la devoracin, que pue de lle var a des truir el ob je to. Es es ta con ti nui dad de rverie la que pro pi cia la trans for ma cin de la ora li dad in cor porativa en un proceso de tipo identificatorio. Si la constitucin del yo placer purificado implica la identi ficacin con una imagen tomada como modelo, en Mariana este proceso falla. El intento identificatorio trata de producirse con una imagen alucinatoria, en la cual pueda encontrar reflejado el cuerpo propio. Este intento es devastador, ya que el espejo devuelve una voluptuosa y voluminosa redondez que Mariana intenta destruir a travs de la anorexia. Mariana lastima a su ma dre y le gus ta que reac cio ne an te el do lor. Ella re cuan do re co no ce en el ros tro del otro un sig no que de mues tre que es t vivo. Las fallas en estos procesos identificatorios determinan la imposibilidad de constituir las posiciones madre y padre como ideales, a partir de la configuracin de una realidad sensorial. Boy (joven), miss (se o ra) y Ma ria na (hi ja), son tres pie zas con fundidas de un engranaje sin posiciones, sin diferencias (7). Desde la experiencia de satisfaccin, el orden de lo placen tero se instala a partir del encuentro, entre la excitacin end gena y la accin especfica que proviene del auxilio ajeno. Freud, en el Proyecto, afir ma: Por la des car ga so bre el camino de la alteracin interior un individuo experimentado advierte el estado del nio (2). Experimentado im pli ca la crea cin de un espacio de conjetura por parte del individuo auxilia

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dor acerca del sentir anhelante y menesteroso del beb. Conje tura que desborda el plano alimentario real, para ubicarse en el orden de la significacin. El ob je to que se brin de a la per cep cin de be ser pa re ci do al sujeto, a saber, un prjimo. Un objeto como este dice Freud es simultneamente, el primer objeto de satisfaccin, el primer objeto hostil, as como el nico poder auxiliador:
Sobre el prjimo entonces, aprende el ser humano a discernir. Es que los com ple jos de per cep cin que par ten de es te pr ji mo se rn en par te nue vos e in com pa ra bles (sus ras gos en el m bi to visual); en cambio otras percepciones visuales coincidirn en el sujeto con el recuerdo de impresiones visuales propias, en un todo semejantes, de su cuerpo propio (2).

Habr entonces un reconocimiento de lo propio, por el rodeo a tra vs del ob je to, en el lu gar del ideal. El ni o es t en otro que ga ran ti za su ser, an te el cual se mo de la y an ti ci pa la for ma propia. Apertura y nacimiento del sujeto psquico. ste es el momento de la identificacin primaria, que Freud describe como la forma ms primitiva de lazo afectivo con un objeto (4). Es ta eta pa co rres pon de a la fa se oral, en la cual la car ga de objeto y la identificacin no se distinguen entre s. Si Ma ria na no en cuen tra su pro pio es ta do a tra vs del ob je to y, por lo tan to, sien te su no ser, es por que la con je tu ra que la hubiera incluido en la dimensin imaginaria est ausente: Falt la madre seductora de la fantasa originaria (5). Ma ria na se sien te co mo un cuer po que fue arro ja do en es te mun do, no le en cuen tra sen ti do a la vi da. El otro au xi lia dor en este caso no propone fisura ni interrogacin alguna, ya que pa ra l s lo es po si ble en ten der a su hi ja des de el ni co re gis tro que existe: el de la materialidad. Antpodas del descubri miento psicoanaltico, donde el sntoma muestra el recubri mien to de lo fc ti co. Ya no creo ms en mi neu r ti ca (3), al de cir de Freud, po ne en jue go la ma ra vi llo sa transformacin imaginaria. En Ma ria na no hay in te rs por el se cre to, por la con je tu ra, porque sta se halla ausente.

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Dice Silvia Bleichmar:


No se constituye un espacio diferencial, ya que desde la indis criminacin materna misma, no se ha organizado nunca la posibilidad de un secreto (de un enigma), que permita organi zar el or den de lo re pri mi do [...]. Pa ra que el ni o es truc tu re una pre gun ta, tie ne que ha ber un res qui cio, por don de la in ti midad materna se transforme en alteridad. Si esto no ocurre, ya no es ta mos en ton ces en el or den de lo re pri mi do, por que no hay nada para reprimir (1).

En Mariana no hay curiosidad, ni pregunta. Su funciona mien to ps qui co di fie re de aquel que ope ra en el de seo. En s te la pulsin inscrita en el inconsciente transita un circuito inte rrogativo, inaugurado a partir del enigma que plantea, para cada cual, su propia esfinge. La metfora es fundante del inconsciente. Este espacio representacional sostiene una inte rro ga cin pa ra el ni o que da r lu gar a la fan ta sa, a las teo ras sexuales infantiles, a los sueos, a los recuerdos encubri dores, en el intento de develarla. El abordaje mltiple es necesario cuando como en este caso se realiza el diagnstico de una patologa mixta, con la super posicin de estos tres trastornos: el orgnico (cuerpo), las fallas en la estructuracin de la representacin-cuerpo (constitucin subjetiva) y el estado manaco-depresivo cclico, que Mariana parece haber padecido desde su temprana infancia. La ausencia de cualificacin materna (falta de la conjetura) imposibilita que se constituya el tope a las descargas endge nas. Por lo tan to, el apa ra to que da de gra da do en su fun cio na mien to y re mi ti do a un or den de neu ro nas y ener ga, con importantes trastornos a nivel de la neurotransmisin. La madre de Mariana se constituye en estmulo estresor por excelencia. No puede ubicarse como pantalla protectora antiestmulo de las excitaciones endgenas de su hija. Por el contrario, ella aporta las propias, generando en Mariana un circuito de estasis de tensiones. Hay en este caso una hiperpresencia materna impregnada de una sutil violencia. Este factor produce una desregulacin,

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que exi ge la pues ta en jue go de des car gas en d ge nas y ex ge nas, pa ra evi tar que el apa ra to se vea inun da do por intensas excitaciones. Se producen repeticiones reiteradas de vacia mien to, en el afn de cum plir el prin ci pio de iner cia, ya que la po si bi li dad de pa sa je al de cons tan cia y lue go al de pla cer se encuentra bloqueada por los caracteres particulares del vncu lo primario. La estrategia psicofarmacolgica, vinculada a su estado afec ti vo de ti po c cli co (que cir cu la en tre la ma na y la de pre sin), se dirigi a controlar la desregulacin emocional con anticiclantes (desregulacin gabargica). La desregulacin dopaminrgica in clu y el uso de neurolp ticos atpicos, para controlar los sntomas delirantes y de excita cin psictica. La utilizacin de stos permiti disminuir los riesgos de los efectos adversos neurolgicos de los convenciona les o tpicos. Una vez superada la agresividad y las conductas bizarras durante un tiempo fue necesaria la administracin de antidepresivos de tipo IRSS, para mejorar los sntomas depresi vos y de impulsividad bulmica (desregulacin serotoninrgica). La teraputica psicofarmacolgica tiene por objetivo man tener las respuestas neuroqumicas adecuadas a largo plazo. La regulacin en la neurotransmisin, permite corregir facto res pro tei cos, que ac tan so bre el AD N/ARN en la trans mi sin del flujo informativo neuronal a lo largo del tiempo. De esta for ma, se pu so en jue go una pan ta lla pro tec to ra fren te a los estmulos endgenos propiciando el espacio para el procesa miento psquico. El estrs puede producir alteracin del c-fos, que tendra directa repercusin en el flujo informativo, ya sea en el proceso nu clear de la trans crip cin (ADN a ARNm) o ci to s li co de la traduccin (sntesis proteica, que da origen a las protenas encargadas de almacenar o transmitir la informacin en el organismo). Los procesos depresivos graves o las estimulaciones ambien tales fuertemente estresoras pueden modificar las cadena del ADN/ARN. De esta manera la clula altera el blue print (ante proyecto original), o conservando su genotipo, produce cambios funcionales.

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Si se tra ta de una c lu la neu ro nal, los efec tos cl ni cos apa recen en forma de trastornos depresivos recurrentes, ataques de pnico, estados de impulsividad permanente, induccin a modificaciones inmunolgicas, etc. Si existe una resistencia biolgica (imposibilidad genti ca), no se producir el efecto del neuroaprendizaje y neuroplas ticidad, y consecuentemente la accin no se mantendr en el tiem po. Si al en fer mo se le sus pen de la me di ca cin y re cae, la clula responde al estmulo enviado, por el ligando exgeno (psicofrmaco), pero no aprende la nueva informacin porque la transcripcin es bloqueada en alguna fase del proceso. De esta forma, la neurona necesita recibir permanentemen te el estmulo, ya que tiene una incapacidad para aprender (cambiar su cdigo gentico). Una vez que cesa el estmulo, se extingue el efecto teraputico. ste es el grupo de pacientes a quienes es necesario explicarles por qu lo ms sensato es administrar la medicacin psicofarmacolgica por largos pero dos: responde pero no aprende. Otros pacientes responden y aprenden. stos tienen una respuesta psicofarmacolgica ms exitosa. No solo responden, sino que una vez que pasa un tiempo suficiente asintomtico y se suspende la medicacin, no recaen.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bleichmar, S.: En los or ge nes del su je to ps qui co. Del mi to a la historia. Buenos Aires, Amorrortu, 1993. 2. Freud, S.: Proyecto de psicologa, en Obras Completas (OC), Bue nos Aires, Amorrortu, tomo I, 1986. 3. Freud, S.: Fragmentos de la correspondencia con Fliess, OC, to mo I, 1986. 4. Freud, S.: Psi co lo ga de las ma sas y an li sis del yo, OC, to mo XVIII, 1986. 5. Godino Cabas, A.: La fun cin del fa lo en la lo cu ra Buenos Aires, Trieb, 1980. 6. Guala, S.: Estudio sobre psiocobiologa del comportamiento impulsivo-violento y niveles de colesterol srico, Tesis, Facultad de Cien cias Hu ma nas, Uni ver si dad de San Luis, 1998. 7. Maldavsky, D.: Estructuras narcisistas. Constitucin y transforma ciones, Buenos Aires, Amorrortu, 1988. 8. Moizeszowicz, J., Frieder, P. y Zaratiegui, R.: Antidepresivos, en Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psicodinmica IV. Estrategias teraputicas y psiconeurobiolgicas, Buenos Aires, Paids, 1998. 9. Moizeszowicz, J. y Bronstein, R.: Tratamiento psicofarmacolgico de la urgencia psiquitrica, en Moizeszowicz, J., Psicofarmacolo ga psicodinmica IV. Estrategias teraputicas y psiconeurobiol gicas, Buenos Aires, Paids, 1998. 10. Moller, H. J.: Attempeted Suicide: Efficacy of Different Aftercare Strategies, International Clinical Psychopharmacology, 5 (supl. 6): 58-59, 1992. 11. Saint Exupery, A.: El principito, Buenos Aires, Emec, 1991.

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7. TRASTORNO FRONTERIZO O BORDERLINE

7-1. HISTORIA CLNICA

Agustina consulta por lo que ella llama su depresin. Ha perdido varios trabajos porque no tiene fuerzas para levantarse de la cama, falta o llega tarde. Su ttulo univer sitario se vincula al rea informtica. Fue buena alumna y obtuvo un excelente promedio al final de su carrera, lo que le per mi ti ser nom bra da co mo ayu dan te en una de las c te dras universitarias. Su abultado currculo y el marketing que hace de s misma le permiten acceder al rea laboral sin problemas. Tambin en su presentacin en el consultorio se comercia li za a ella mis ma co mo buen pro duc to an te quien la es cu cha. Si bien ha bla de su de sa zn, el dis cur so del la men to se contamina con su excelente capacitacin profesional y con su alto rendimiento laboral. La omnipotencia circula en el mbito intelectual. Su dificultad no se vincula a la bsqueda de trabajo, sino al sostenimiento del lugar obtenido. Ella relaciona es tos es ta dos con su abu lia, a la que no en tien de, ni tam po co muestra deseos de entender. Su decisin de hacer una consulta psiquitrica tuvo como nico objetivo la obtencin de una medicacin que le permita ir a trabajar para ganar dinero. La derivacin para iniciar un tratamiento psicoteraputico la sorprende, pe ro acep ta, por que co mo ella mis ma di ce: Soy muy obe

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diente. Agus ti na tie ne 28 aos. Es hi ja ni ca y vi ve con sus pa dres. Re la ta que su ma dre es una per so na muy ner vio sa que, desde que ella recuerda, visita neurlogos. Su padre siem pre se hi zo car go de la en fer me dad de su es po sa y tam bin de la de su sue gra. Su ma dre re cla ma cons tan te men te cuidados, compaa, contencin, alimentos. Agustina dice: Ella le lle na la ca be za a mi pa p, y l se de ja lle var. Ellos quie ren que yo tra ba je y me man ten ga pa ra que me va ya. Pe ro no lo van a con se guir. Es ta par ti da la voy a ga nar yo. De aqu na die me mue ve. El circuito familiar est inundado de discusiones violen tas, so bre to do en tre ella y su ma dre. s ta le cri ti ca su pe re za, su ca rc ter agre si vo y la acu sa de la dro na de co mi da, de ventajera, de despojarlo de dinero a su padre. La comida constituye otro mbito problemtico. Dice hacer dietas, pero engorda igual. Durante el curso del trata miento confesar sus arrebatos de voracidad, con el objetivo de no padecer aburrimiento. El mbito teraputico se despliega en un eje netamente interrogativo. La pregunta es tctica para generar un espa cio que sea tambin pregunta desde Agustina. Re cuer da que ha ce seis aos se ha ba ena mo ra do de un muchacho. Se produce un gran escndalo familiar cuando se enteran que ha mantenido relaciones sexuales con l. Despus de una conversacin privada entre su padre y su novio, este ltimo desaparece de su vida sin aviso. Dir frente a este epi so dio que es una de las tan tas co sas que le han qui ta do. Durante esta primera etapa los escasos recuerdos convi ven con el re la to de si tua cio nes ac tua les, las cuales dan cuenta de un comn denominador que Agustina an no per cibe. La temtica central se vincula a las personalidades de quienes la rodean. Un jefe aprovechador, un compae ro de trabajo que quiere serrucharle el piso, una gerenta copiona (que imita su ropa y su estilo personal). La pareja que tiene actualmente (un hombre veinticinco aos mayor que ella) tampoco est exenta de estos calificativos. Agustina dice: l quiere sacar tajada de la relacin. A este potencial despojo del cual podra ser vctima, responde con agresivi dad. Di ce que su ira no es ms que la res pues ta a la hos ti li

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dad del otro. Si bien este discurso hace sospechar una lectura paranoi ca, hay aqu un tras tor no del sen ti do de la rea li dad, no del juicio de realidad. Paradojalmente este ltimo se encuentra conservado (4). Su re la to y sus ges tos son r gi dos. La son ri sa o in clu so las ri sas s lo se pre sen tan cuan do sub ya cen a ellas cier tas ideas irnicas o el encuentro fantasmtico con estrategias des ti na das a ser ms hos til que el otro. Va rios son los epi so dios en los que se pre sen tan si tua cio nes de descontrol, que Agustina no percibe como tales. Cho ques de auto a repeticin, peleas callejeras donde es capaz de fre nar el au to, ba jar se y pa to tear a al gn otro con duc tor. La fundamentacin que ella utiliza para sostener estos actos responde a un comn denominador: el deseo de hacer justi cia a travs de una actitud reivindicatoria, violenta. Ven ganza y bronca que an no encuentran despliegue represen ta cio nal. Ella no pue de dar mo ti vos ni ra zo nes que, des de su subjetividad, puedan dar cuenta de un sentir que arrasa, que irrumpe y que se retroalimenta permanentemente a tra vs de las res pues tas de los otros. Agustina no se implica. Su bronca es vivida exclusiva mente como la necesidad de poner en juego su sagacidad, que es absolutamente imprescindible aplicar en la selva en la que vivimos. Tampoco hay registro de sus mecanismos impulsivos: compras desmesuradas, provocacin de peleas, hiperactividad laboral, atracones alimentarios. Todas estas conductas son sustentadas por lo que ella llama argumen taciones lgicas y coherentes. No controla sus impulsos, ni le interesa hacerlo. En sus vnculos se nota ausencia de pro fundidad (tal como ocurre en el tratamiento) y escasa empata. Agustina ha tenido experiencias heterosexuales, homose xua les e in clu so de a tres. Ella sos tie ne que lo im por tan te de la se xua li dad se vin cu la a un sen tir, a un con tac to con el otro, sin que importe el sexo que porte. Apego desmesurado y ataque violento se constituyen en el circuito que estructura sus relaciones. Esta forma de conectarse tambin se juega en la transferencia. La psicoterapia atraviesa por momentos en que sus insistentes llamados telefnicos o sus intentos de prolongar la duracin de las sesiones denotan una necesi

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dad de incondicionalidad por parte del otro. Las circunstan cias antitticas se presentan en sus llegadas tarde, en sus ausencias. (Te dej plantada.) Estas ltimas actitudes son el efecto de la lectura que ella ha ce de su tra ta mien to. El soy muy obe dien te de un principio se muestra en contradiccin con las conductas con tes ta ta rias que des plie ga, que no son ms que la re pe ti cin de una nue va ven gan za. Agustina dice: Las pastillas no me hacen nada. Ac ha bla mos y ha bla mos, y no sir ve pa ra na da. Es to es un sa ca de ro de pla ta. Pe ro no me im por ta. Lo pa ga mi pa dre. l tiene que pagar las equivocaciones que cometi. El doctor y vos, siem pre es tn tran qui los y ar mo nio sos. Es una bue na postura para tener pacientes. T.: Siem pre te ns ga nas de que los de ms se eno jen con vos. Qui zs es to te per mi ta es tar siem pre eno ja da con los otros. A.: Es que los de ms son los que em pie zan. T.: Quines empiezan? A par tir de aqu y des pus de un ao de tra ta mien to, Agustina puede comenzar a desplegar un discurso donde su ira y sus impulsos encuentran soporte representacional. Sien te bron ca por que no le han da do. T.: Qu no te han da do? A.: Es que, en rea li dad, no lo s. Pe ro creo que lo que me fal ta es una fa mi lia. Si pa p la hu bie ra man da do al dia blo a ma m, l no hu bie ra per di do to do lo que per di. T.: Qu per di? A.: A su her ma no. Ma m lo obli g a pe lear se con l. Pa s lo mis mo con sus ami gos. l per di to do. Lo ni co que pudo conservar fue su trabajo. T.: Perdi afectos. Conserv el trabajo. A.: Eso es lo que yo no quie ro. Que me pier da a m se an gus tia por pri me ra vez. Yo no voy a re nun ciar a mi lu gar, aun que sea de 3 x 3. Ella no va a ob te ner lo que quie re. Agus ti na sien te que es su ma dre quien en tra en com pe ten cia con ella por re cla mos de aten cin y cui da do. Su pa dre

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tu vo dos hi jas: su ma dre y ella mis ma. La ri va li dad con es ta hermana mayor ha sido siempre descarnada. Sus padres se cons ti tu yen en ene mi gos, con tra los cua les hay que lu char para reivindicar un lugar, un derecho: el de hijo. Ella sien te que su pa dre siem pre le dio to do a es ta her mana dscola. Hasta le otorg una hijita, un juguete para que se entretuviera. Le regal una muequita para que lava ra y plan cha ra. Pe ro cuan do la ne na cre ci, se le aca b la di ver sin. Por odio o por bs que da de amor, siem pre hay un otro que se constituye en referencia imprescindible de su propia existencia. Al no pa gar sus tar je tas de cr di to o al ne ce si tar un garante para comprar un auto, Agustina convoca a su padre al lu gar de aval de su pro pia vi da. Pe ro ella sien te que l se es ca pa si gi lo sa men te de es ta fun cin y all la ra bia se le tor na insoportable. A medida que el tratamiento avanza, el circuito transfe rencial parece cambiar de signo. La hostilidad decrece. Comien za a ha blar de su su fri mien to. Es te ti po de la zo se des li za ha cia otros vn cu los: su ma dri na y una ami ga se constituyen en personas confiables, en la medida en que siente que la escuchan, que la comprenden. Puede sostener un trabajo durante tres meses. Finalmente la despiden. Agustina es nuevamente arrojada. Simultneamente inte rrumpe la medicacin y su psicoterapia. La habitacin, la cama, el pijama y el televisor vuelven a ser sus compaeros. No sa le y se atra ca con co mi da. Despus de dos meses llama para retomar el tratamiento. Pareciera que este parntesis puso en funcionamiento un deseo de implicarse, ya que en la primera entrevista de esta segunda etapa dice: Ya no puedo vivir ms as. Necesito entender esta bronca descomunal y esta dependencia. Nece si to sa ber quin soy. Con es ta fra se se pre ci pi ta una nue va eta pa de su an li sis. La pre gun ta se ha ins ta la do pa ra ella y sern sus niveles de complejizacin psquica los que mar carn el camino de sus posibilidades de subjetivacin.

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7-2. DIAGNSTICO Desde la psiquiatra, el trastorno fronterizo an no es considerado como una enfermedad. En el DSM-IV se lo agru pa en el eje II, den tro de los tras tor nos de la personalidad. Desde el psicoanlisis, su ubicacin nosogrfica ha dado lugar a numerosas controversias.

En es te ca so, el diagnstico desde el DSM-IV es: Eje I. Trastornos mentales principales: trastorno lmite o borderline de la personalidad (diagnstico principal). Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno paranoide de la personalidad. Eje III. Enfermedades mdicas: hipotiroidismo. Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades laborales). Eje V. Evaluacin de la actividad global: estabilizacin con leves mejoras intermitentes en reas psicosociales y labo rales, luego del tratamiento. Las dimensiones diagnsticas desde el pun to de vis ta psi co dinmico son: Manifestaciones clnicas: ira inapropiada, ideacin paranoi de, sentimientos crnicos de vaco, inestabilidad afectiva. Fijaciones libidinales: oral secundaria; anal primaria. Fijaciones yoicas: yo placer purificado. Ncleo txico: hipersensibilidad de receptores catecolami nrgicos; desregulacin serotoninrgica; falla en los siste mas inhibitorios, en la regin del trauma cerebral (RTC). Defensas: desmentida. Comorbilidad: Hipotiroidismo; trastornos alimentarios. Para comprender el trastorno de Agustina, es necesario describir, en primera instancia, las manifestaciones clnicas de este desorden psquico. Kernberg seala:

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[el trmino] organizacin fronteriza de la personalidad es el que mejor describe a los pacientes que presentan una organizacin patolgica de la personalidad, especfica y estable, y no un esta do tran si to rio que fluc ta en tre la neu ro sis y la psi co sis [...] Estos pacientes presentan al inicio del tratamiento lo que super ficialmente parece ser una tpica sintomatologa neurtica (4).

Las caractersticas esenciales del trastorno se vinculan a: ansiedad flotante y difusa; fobias mltiples (que ponen de manifiesto tendencias paranoides); sntomas obsesivo-compul sivos (egosintnicos); la prueba de realidad est presente, pero el paciente utiliza una serie de consideraciones razonables para fundamentar sus actos; tendencias paranoides o hipocon dracas; tendencias sexuales perverso-polimorfas. La rabia se presenta como afecto esencial. La vida emocional carece de profundidad. Sienten que dependen afectivamente de los otros, pero la intensa desconfianza que experimentan respecto de los dems les impide crear lazos. Manifiestan descargas indiscri mi na das de agre sin ha cia el mun do ex ter no y ha cia el pro pio cuerpo. La depresin no presenta el carcter culposo y ruidoso de la melancola. La disminucin del tono vital es verbalizada a tra vs de sentimientos de vaco y profunda soledad. En general, estos pacientes suelen tener altos niveles intelectuales, acom paados muchas veces de logros laborales sorprendentes. Las investigaciones psicolgicas (abusos traumticos infan tiles), las neuroqumicas (desregulacin noradrenrgica-sero toninrgica) y las realizadas por imgenes (hipoflujos crticotemporales izquierdos) van configurando este trastorno como una estructura. Alrededor de los aos sesenta, la terapia psicoanaltica fra casaba con un tipo especial de pacientes, que aparentaban ser normales, con caractersticas narcissticas y cuyos mecanismos no eran neurticos pero tampoco psicticos. Se trata de sujetos que presentan complicaciones, tanto en el armado de las cons trucciones diagnsticas como para conseguir un marco psicote raputico y psicofarmacolgico adecuado. Suelen abandonar el tratamiento apenas comienzan a sentirse dependientes de

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ste, co mo tam bin cual quier re la cin en la que se pre sen te contacto emocional y en la que puedan sentirse involucrados. Estos pacientes, en apariencia neurticos, se descompensan ante exigencias normales de la vida cotidiana, en situaciones de gran ten sin emo cio nal o ba jo el con su mo de al co hol y/o de sustancias adictivas.

7-3. EL NCLEO TXICO EN EL PACIENTE BORDERLINE A se me jan za de lo que ocu rre en los tras tor nos por ansiedad generalizada o por estrs postraumtico, existe una incapacidad para inhibir las conductas patolgicas, por parte de la corteza frontal (racional). Los circuitos lmbicos (emocionabilidad) funcionan en forma ms rpida, con un aprendizaje y neuroplasticidad neuroqumica independiente y aberrante.

La invasin del cerebro derecho o cerebro dominante sobre el cerebro racional disminuye la velocidad de comunicacin con otras reas corticales: la velocidad intraxnica por las que se desplaza el impulso nervioso, en las reas lmbicas y centrotem po ra les (es de cir, del cn gu lo pa ra aba jo y pa ra atrs), es ms rpida que la de las vas crtico-subcorticales responsables de la evaluacin restrictiva de la respuesta. Lo mismo sucede en la ansiedad generalizada y crnica. De esta manera, el paciente borderline est bioelctrica y neuroqumicamente predispuesto a reaccionar, sin poder inhibir los estallidos emocionales. Las vas que co mu ni can es tas reas emo cio na les (rea teg mental ventral, ncleo paragiganto celularis, amgdala, etc.) tienen una velocidad intraxnica (metros por segundo) muy su pe rior a las vas que co mu ni can con las reas ra cio na les (frontal y crtico-subcortical). A es tas vas, que tra ba jan de ma ne ra con jun ta y a las que se las ha responsabilizado de las experiencias emocionales, se las denomina sistema lmbico (cuadro 13, captulo 1). Existe entonces una desregulacin temporal entre el ncleo septal-hipocampal, que es el encargado del freno inhibitorio

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del im pul so, y el n cleo pa ra ven tri cu la ris, que es el que da el input al eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (HPA), a la amg dala y al locus coeruleus. Habra que diferenciar al paciente fronterizo en tres subtipos: depresivo impulsivo esquizoide. Se seala a la impulsividad y a la inestabilidad como snto ma blan co o target del pa cien te fron te ri zo. Ello se de be a que es tos pa cien tes tie nen un rui do in ter no muy al to, que no es ms que una hipersensibilidad a las seales recibidas (de su mundo interno o externo). Funcionan con una incontinencia emocional crnica, que produce depresin secundaria y, de esta forma, se establece un circuito de incontinencia-inestabilidadfrustracin-depresin. Tambin presentan sntomas esquizoi des. Cada subtipo no excluye de manera terminante sntomas o sig nos de los otros; la clasificacin in ten ta des ta car que ca da uno posee su identidad psiconeurobiolgica de rasgo especfico, que permitir el abordaje psicofarmacolgico ms adecuado. En el paciente borderline, los estados depresivos pueden ser c cli cos y fu ga ces, du rar ho ras o das, pe ro muy ra ra vez se ma nas o meses. Ello obedece a que no existe hipoactividad nora drenrgica, ni desregulacin de la corriente informativa, sino una hipersensibilidad de los receptores noradrenrgicos (demostrada a travs del estudio de los receptores alfa-2-adre nrgicos) que convierte al paciente en altamente reactivo y frecuentemente inestable. Estos pacientes tambin presentan una desregulacin sero toninrgica. La seal es sucia: est descompensada en relacin con otros neurotransmisores y produce un disbalance en el cross talk (es decir, una comunicacin cruzada entre dos receptores diferentes). La seal puede ser dbil: poca serotonina. Existe un despoblamiento de los sitios de recepcin de sero

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tonina. Esta desregulacin serotoninrgica ocasiona una dis mi nu cin en el con trol de los im pul sos, que se tra du ce con un au men to de la vio len cia a ni vel cl ni co. El paciente fronterizo impulsivo, desde el punto de vista psiconeurobiolgico, funciona de manera similar a un sujeto con un trastorno por estrs post-traumtico crnico (PTSD), donde su trauma biolgico comenz en la etapa infantil con los abusos fsicos, verbales o sexuales. Se puede comprender as, la hiperreaccin, frente a estmulos intrascendentes, que estara determinada por un disbalance de la supersensibilidad nora drenrgica y serotoninrgica. En la actualidad, se afirma que los abusos traumticos infantiles estaran ligados a esta patologa. Diferentes estu dios reportan entre los antecedentes hasta un 81 % de historia de abu sos, lle gan do al gu nos au to res a men cio nar el 67 % de abu sos se xua les y el 62 % de abu sos do ms ti cos (3, 10). Se seala que el abuso persistente puede producir modifi caciones de la citoarquitectura neuronal. Se ha descrito el sn drome de epilepsia del lbulo temporal en pacientes con histo ria de abu so (Brief Temporal Lobe Episodie, BTLE), has ta en un 77 %. Se caracteriza por ataques de furia, ira incontenible y descontrol impulsivo-violento, que puede durar desde minu tos hasta algunas horas, acompaado de desorganizacin del pensamiento. El uso adecuado de neurolpticos y anticonvulsi vantes reduce la vulnerabilidad del sndrome (6). Los abusos verbales, fsicos (golpizas, amenazas) y sexuales (cuanto ms tem pra nos son, ms de te rio ran tes resultan) pro ducen alteraciones sobre el sistema lmbico, que estn directa mente asociadas a sntomas disociativos, de desrealizacin, de breves experiencias alucinatorias, con disturbios visuales, automatismos, etc. En relacin con el riesgo suicida, la personalidad fronteriza (eje II del DSM-IV) po ten cia el ries go pa ra la ma yo ra de otros diag ns ti cos del eje I: por ejem plo, en la cri sis de p ni co, el riesgo estimado es de 5 %, pero asociado a patologa borderline au men ta al 20 %. Se seala la alta incidencia del abuso de sustancias adicti

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vas como recurso defensivo frente a la experiencia permanente de vaco interior. Durante mucho tiempo se consider esta patologa como un trastorno del carcter, por tal motivo se des cuid el aspecto psicobiolgico. El 20-30 % de los pa cien tes pre sen tan una prueba de inhi bicin a la dexametasona positiva o no supresora (aun que sta podra estar asociada a desrdenes afectivos) (captulo 4-2). En este grupo aparece tambin con resultado positivo el test de la Estimulacin a la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) (captulo 4-2) (6). Existe una relacin inversa entre agresividad y capacidad de captacin de serotonina por su receptor especfico. Se encon tr un au men to de los re cep to res de ti po 5-HT 2 (ca p tu lo 1, figura 8). Tambin se encontraron valores bajos de 5-hidroxiindolacti co (5-HIAA, metabolito de la 5-HT), en lquido cefalorraqudeo, asociados a violencia, crmenes o a altos niveles de suicidabili dad; es te ha llaz go se re pi te en los es tu dios de 5-HT en pla que tas. Exis te una re duc cin pre-si np ti ca de 5-HT, con un au men to de la sensibilidad de los receptores. Se ha podido demostrar que los antidepresivos de tipo IRSS, al aumentar los niveles de serotonina en la sinapsis, disminuyen dicha sensibilidad, y como consecuencia decrece la impulsividad y agresividad en este tipo de pacientes. Se ha encontrado aumento de los niveles de derivados ind licos (dimetriltriptamina, bufotenina y actividad metilante en san gre), en un gru po de pa cien tes que pre sen ta ban un al to grado de impulsividad con sntomas esquizoides. El monitoreo de es tos n di ces pue de ser de uti li dad pa ra la va lo ra cin de la vulnerabilidad psiconeurobiolgica. Ante situaciones estresan tes, que son nor ma les en la vi da de otros su je tos, en di chos individuos se desencadena la crisis. Es este el momento en el que se puede abortar la misma. La indicacin psicofarmacol gica apropiada podr actuar de manera profilctica. Las mu je res son ms pro pen sas a la vio len cia ver bal e in di recta, mientras que los hombres utilizan formas directas de agresin. Los estudios efectuados con los receptores alfa-2 noradrenrgicos, entre pacientes borderlines y gru pos vio len

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tos, sin patologa fronteriza (ex combatientes de Vietnam) fue ron similares. En re la cin al electroencefalograma, 46 % fue ron anor ma les (27 % de patologa focal y 19 % con alteraciones inespecfi cas), y en el diag ns ti co por neu roi m ge nes un 39 % mos tr algn tipo de alteracin en la resonancia o la tomografa com putada (agrandamientos ventriculares). En tomografa posi trnica o fotnica, aparecen en un grupo hipoflujos en las regiones izquierdas: frontal, frontal-dorsal y temporal. Es importante tener en cuenta toda esta informacin, aun que no sea categrica de franca patologa (blanda), ya que permite lograr un mejor diagnstico, con una perspectiva tera putica psicofarmacolgica ms especfica. Se hace imprescindible tener en cuenta estudios recientes que demuestran una importante relacin entre los niveles de colesterol y la impulsividad. Estudios de una poblacin de 700.000 su je tos con un se gui mien to du ran te 12 aos, que pre sentaban niveles bajos de colesterol, revelaron una disminu cin de la mortalidad cardiovascular y un aumento de la impulsividad suicida (1, 2). As, al descenso del colesterol se lo relaciona con: el empeoramiento del nimo el aumento de la violencia el suicidio consumado las muertes violentas (accidentes o crmenes) el aumento de los accidentes cerebrovasculares de tipo hemorrgico.

Recientemente se describi la presencia de un tono celular dependiente de los niveles de colesterol. Este tono estara rela cionado con la capacidad de respuesta celular. Sera lcito com pa rar lo con el to no mus cu lar (que se de fi ne co mo un es ta do de semi-contraccin permanente del msculo). El tono celular marcara la respuesta instantnea de la accin neuronal. Este tono estara controlado por la corteza frontal media estriatal (Medial Estriatal Frontal Cortex, MEF), por las neu ro nas pi ra midales, la serotonina y el colesterol.

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El grupo de sujetos introvertidos no violentos presenta tono celular bajo, colesterol y pool serotoninrgico normal o aumen tado con inhibicin del sistema MEF. En cambio, el grupo extravertido con hipertono neural, de caractersticas violentas, presenta disminucin del colesterol y del pool de serotonina. Estos ltimos responden a un psicotipo de sujetos irritables: se enojan, pasan al acto rpidamente y son consumidores de sustancias adictivas, fundamentalmente de bebidas alcohlicas. El consumo de alcohol agrava la situacin al provocar hipo glucemia y descenso del colesterol. Al estimular la insulina disminuye la produccin de las lipoprotenas de baja densidad (co les te rol LDL) en el h ga do, por ac cin de la in hi bi cin de una li pa sa pro tei ca. Se es ti mu lan de es ta for ma, y por va in di recta, las conductas agresivas. Tambin se hallaron bajos nive les de colesterol en sujetos encarcelados, en sus familiares y en personalidades de tipo asocial (9). Para que la neurotransmisin psicofarmacolgica tenga efi cacia, el psicofrmaco se debe acoplar sobre la superficie de la membrana celular, para pasar al interior de la clula. Ello depende de un equilibrio adecuado de cidos grasos, lpidos y protenas de membrana que mantienen su permeabilidad. La disminucin del colesterol estara implicada en el aumen to de la recaptacin de los neurotransmisores pre-sinpticos. De esta forma habra una relacin entre colesterol, receptor pre-si nptico y aumento de la inhibicin de liberacin de serotonina. Por consiguiente, un descenso del colesterol tendra una dismi nucin de la respuesta global a los psicofrmacos. Se pudo constatar que los efectos antiimpulsivos del anti convulsivo-anticiclante carbamazepina dependen tambin del aumento de colesterol total que produce la carbamazepina. Esta elevacin de los niveles de colesterol total se acompaan en su accin antiimpulsiva y anticonvulsiva de la activacin de los receptores para el neurotransmisor inhibitorio gammaaminobutrico (GABA) perifrico. Por consiguiente, los frmacos hipocolesterinizantes, como los usa dos en la ac tua li dad, po ten tes y r pi dos en lo grar el des censo del colesterol, debern ser utilizados con precaucin en

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los pacientes que presenten historia de riesgo suicida, impulsi vidad y/o violencia.

7-4. ANLISIS PSICOPATOLGICO El trastorno fronterizo de la personalidad se ubica en el momento estructurante del yo placer purificado. Es en es ta eta pa cuan do se pro du ce la uni fi ca cin de las zonas ergenas y el nacimiento del yo como primer objeto de amor.

Agustina circula entre el subtipo depresivo e impulsivo, mencionados en el apartado anterior. Estos extremos emocio nales son la consecuencia de un momento particular en la constitucin subjetiva: la identificacin primaria. Agustina se encuentra anegada en el momento estructurante del yo placer purificado. Es en esta etapa cuando se produce la unificacin de las zo nas er ge nas y el na ci mien to del yo co mo pri mer ob je to de amor. Rotemberg seala que:
El sujeto border parece haber quedado traumticamente dete nido en el tiempo en el cual la constitucin identificatoria, relacionada con mecanismos propios de la etapa oral, aseguran una matriz bsica que le permite ulteriormente reconocerse co mo tal (8).

En estos momentos, la palabra se encuentra inscrita en el aparato psquico, pero an no puede ser proferida (5). Esto l ti mo es de vi tal im por tan cia, ya que el yo ac ta de di fe ren tes maneras sobre los dos representantes pulsionales (representa cin y afec tos). Las representaciones inconscientes acceden a la conciencia a tra vs de las hue llas pre cons cien tes, so bre las cua les el yo tie ne do mi nio. En el ca so de los afec tos, s tos se des car gan independientemente del preconsciente. El yo slo puede inhi birlos operando sobre las representaciones que los acompaan (5). Por lo tan to, a ni vel del yo pla cer pu ri fi ca do y en la me di da

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en que las palabras no pueden ser proferidas, los desarrollos de afecto que caracterizan este momento no pueden ser inhibi dos por el su je to. Es ta ta rea que da a car go de quien ejer za la asistencia ajena. Este momento constitutivo implica la puesta en juego del juicio de atribucin. ste establece que todo lo placentero coin cide con el yo y lo displacentero es expulsado. En este circuito, es la per so na que ejer ce la fun cin ma ter na quien de be ubi car se para recibir lo proyectado, contenindolo en s misma o devolvindolo al nio, cambiado de signo (de displacentero en placentero). Las emociones que caracterizan al yo placer purificado son la con se cuen cia de afec tos sur gi dos en un yo ex te rior (ideal) que, a tra vs del ca mi no de la iden ti fi ca cin, se trans mi ten al primero. Ellas son: placenteras (goce) y displacenteras (clera y desesperacin). Se vinculan, respectivamente, a la posibili dad de encuentro o desencuentro con el anhelo de subjetiva cin (identificacin primaria) (5). Agustina no ha recibido del modelo la confirmacin de su existencia y, por lo tanto, vehiculiza a travs de emociones no inhibibles la frustracin que ello implica. Es en estas irrupciones afectivas donde se despliega el ncleo txico que caracteriza a esta patologa. Las reas emocio nales tienen una elevada velocidad intraxnica. La ausencia de neutralizacin materna impide la creacin de ritmos propiciato rios de ma ti ces afec ti vos. Su ma dre de po si ta en ella la avi dez vinculada a su propia carencia narcisista. La acusa de usurpa dora y de ladrona. La paciente recicla en sus relaciones el doble cir cui to de vc ti ma del apro ve cha mien to de los otros y de avi dez por ob te ner del otro el ser. El go ce es t au sen te, ya que el j bi lo por la pro pia sub je ti va cin se vio frus tra do por la ca ren cia de una figura materna que garantizara su existencia. Ella se deba te entre su clera y su desesperacin. La primera vinculada al fracaso en la expulsin de lo displacentero. La segunda funciona co mo una he ri da abier ta, a tra vs de la cual se dre na la ener ga. La madre no puede funcionar al modo de contrainvestidura que fre ne es ta pr di da. Por el con tra rio, ella se nu tre de su hi ja. Es ta l ti ma sien te que es t vi va s lo en los mo men tos de

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ira que le per mi ten sa lir de su le tar go. Es su fu ria rei vin di ca to ria la que le da ener ga. En los mo men tos de de ses pe ra cin sien te que se de sin te gra, que se vuel ve lo ca. Se obs ti na, a tra vs de su vio len cia, en con quis tar un lu gar que le per te ne ce, pe ro del cual di ce que la han echa do. Es su ma dre quien la ha desatribuido, expulsndola del circuito de la subjetividad e incorporndola para beneficio de su propia necesidad. La escenificacin de bsqueda-rechazo-reivindicacin ha es ta do siem pre pre sen te a lo lar go de su vi da. Agus ti na se ha encargado de repetir en s misma, como perpetuacin del trau ma, es ta ma triz ori gi nal. Los otros siem pre son con vo ca dos a un lugar imposible, lugar que implica el otorgamiento del ser. En ca da en cuen tro rei te ra el do lor y la ira por es ta frus tra cin. Estas repeticiones son las escenificaciones del masoquismo oral secundario. En relacin con este tipo de masoquismo, Maldavsky seala:
[...] un sujeto exterior goza tomando al cuerpo del paciente como objeto de introyeccin, gracias al cual se encuentra con sigo mismo (5).

La de ses pe ra cin co mo afec to y la fan ta sa de ser ob je to de una de vo ra cin, en la que se sus trae una som bra, cons ti tu yen la cristalizacin de este tipo de masoquismo. Pero a ste se debe agregar, en el caso de Agustina, el masoquismo ergeno anal primario.
[...] un sujeto exterior extrae del cuerpo del paciente, mediante un doblegamiento violento, un tesoro, una imagen [...] [Aqu el paciente se siente] objeto de injusticias, de atropello, sobre todo de ser arro ja do, de mor der el pol vo de la de rro ta, de caer fue ra de la mi ra da del otro (5).

Su avidez alimentaria denota la desesperacin por llenar un vaco. Agustina intenta compensar, a travs de sus atraco nes, aque llo que sien te que le han ro ba do. La asistencia ajena ausente en su dimensin humanizante imposibilit la inhibicin de estos desarrollos de afecto (deses

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pe ra cin y c le ra) y, por lo tan to, im pi di la cir cu la cin de emo ciones matizadas. Estos caracteres del vnculo primario impo sibilitaron la elaboracin de experiencias emocionales y conse cuentemente el desarrollo de un pensamiento abstracto. Este ltimo slo est presente con relacin a una lgica abrochada a la realidad, pero se desvanece cuando se intenta vincularlo al procesamiento de avatares subjetivos. Este aspecto fue visi ble en el cur so del tra ta mien to cuan do Agus ti na tra ta de tra mitar sus impulsos a travs de una fundamentacin razona ble, pe ro en la cual no que da im pli ca da. Es la rea li dad ex te rior la cul pa ble de su in ca pa ci dad de ser. En la me di da en que el apa ra to ps qui co no pue de con te ner la emocin dominante, la paciente intenta destruir cual quier tipo de comunicacin teraputica, en el afn de evitar la con cien cia de su pro pia ira. Hartocolis, citado por Paz Carrillo, dice:
[...] la ra bia es el ms pre va len te y pa tog no m ni co afec to en los borderline. La ra bia del borderline es desplegada dramtica mente en tormentas temperamentales y explosiones irraciona les e im pre dic ti bles, car ga das de odio, ha cia ob je tos de amor, o gente que trata de ayudarlos sin la menor hostilidad. Esta rabia tiene una omnipotente y destructiva cualidad, que se ha ce ms vi si ble cuan do el pa cien te se vuel ve con tra gen te que ni lo co no ce, de he cho el mun do en te ro (7).

Se tra ta de una des car ga ego sin t ni ca, en la que su sen ti do tiene una lbil fundamentacin reivindicatoria. Este tipo de pacientes posee experiencias de frustracin extrema e intensa agre sin en los pri me ros aos de vi da (4). La ma dre de Agus ti na ha depositado en su hija sus propias descargas cuantitati vas. La ira de la pa cien te es un in ten to per ma nen te de ex pul sar las. En l es t pre sen te el afn de pro yec tar la pul sin de muerte al exterior, en la medida en que originariamente no fue neutralizada. Esta agresin depositada en el afuera provoca una distor sin paranoide de las tempranas imgenes parentales. Segn Kernberg:

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En virtud de la proyeccin de impulsos predominantemente sdico-orales, pero tambin sdico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y el odio hacia ella se hace extensivo a ambos padres, a quienes el nio experimenta como grupo unido (4).

Agustina vive en la perpetuidad de un trauma: el desalojo. s te se ma ni fies ta en la an gus tia de ser ex pul sa da de su ca sa. Arrojada fuera del espacio materno, el despido laboral queda ubicado como posible ilusin de ser alojada en el circuito deseante parental. No trabajar, no propiciar su propia inde pendencia econmica, se estructura como una obstinacin para lograr el derecho que le corresponde. Su psiquismo puede poner en juego fragmentos con cierta capacidad de abstraccin, slo relacionados con el trabajo. ste, vinculado al rea informtica, le permite comunicarse con la com pu ta do ra sin pro ble mas. Es que en tre la m qui na y ella existe una circulacin de informacin desafectivizada. El mundo concreto, el de los objetos reales, no presenta dificulta des. Estas irrumpen cuando el contacto humano aparece y la obliga a repetir su rabia por el dao tempranamente sufrido. Ella sien te que s lo a tra vs de los otros pue de so bre vi vir co mo su je to, aun que esos otros sean, al mis mo tiem po, una ame na za peligrosa. Agustina fue ubicada al servicio de la purificacin del ncleo txico materno. Ella es factor trfico. Los elevados nive les de descargas cuantitativas de las que ha sido objeto impo sibilitan el procesamiento psquico.

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7-5.TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO Y PSICOTERAPUTICO El tratamiento psicofarmacolgico es siempre necesario. Se evitar slo si no existe nin gu na po si bi li dad de mo ni to reo. La prio ri dad de be ser el con trol de la impulsividad. Es conveniente indicar el uso continuo de antipsicticos y/o anticonvulsivantes en dosis muy bajas, como pantalla protectora, hasta que se establezca la adherencia al tratamiento, para despus tratar de la manera ms adecuada los componentes depresivos. El tratamiento psicoteraputico deber apuntar a lograr en un comienzo una transferencia adecuada, sin establecer un vnculo de dependencia con el paciente, ya que sta provocar el abandono inmediato de la psicoterapia.

Los psicofrmacos ms usados son: neurolpticos antidepresivos antimanacos o anticiclantes (anticonvulsivantes y carbo na to de li tio) benzodiazepinas de alta potencia. La indicacin del tratamiento psicofarmacolgico es necesa ria para: disminuir los sntomas ansiosos y de desorganizacin yoica (de no exis tir la me di ca cin co mo mo do de in hi bir las ex plo siones emocionales, la elaboracin psquica se torna imposi ble y se produce un abandono del tratamiento psicoterapu tico); prevenir micro o macro episodios psicticos disminuir la agresividad para s o para terceros, donde los niveles de actuacin personal o de induccin psicoptica son muy elevados; atenuar la ciclizacin del nimo.

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De la misma forma estar contraindicado: cuando existan amenazas suicidas o parasuicidas, donde no exista continencia que administre la medicacin; cuando se lo utilice como reemplazante, ante la imposibili dad de efectuar una internacin preventiva; ante condiciones teraputicas negativas o de rechazo; cuando el psicoterapeuta, el enfermo y/o la familia conside ren a la medicacin como la nica herramienta del trabajo con el pa cien te o, por el con tra rio, cuan do ten gan du das de su efectividad. Agustina fue medicada con antidepresivos de tipo IRSS (fluoxetina 40 mg/da), anticlicantes (valproato de sodio 500 mg/da), y clonazepan (aproximadamente, 2mg/da de acuerdo a su demanda sintomtica). Estos psicofrmacos neutralizaron las irrupciones cuantita tivas que la paciente reproduca sin cesar. En la segunda parte del tratamiento, Agustina comienza a tomar su medicacin sistemticamente. Ello favorece la regulacin de sus estados emocionales y propicia el trabajo de pensamiento en la psico terapia. Se produce un equilibrio en la neurotransmisin, lo que permite la reduccin del ncleo txico a su mnima expresin. En la me di da en que los sen ti mien tos irrup ti vos no en cuen tran tope en el circuito discursivo, el psicofrmaco se torna imprescindible, para el desarrollo de la psicoterapia. En Agustina, las situaciones normales de la vida cotidia na que dis pa ra ban su ira o su de pre sin siem pre se vin cu la ron al contacto humano. Es por ello que el trabajo psicoterapu tico se puso a prueba, sobre todo respecto de la transferencia, ya que es el otro hu ma no el que des pier ta en ella su des re gu lacin cuantitativa.

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GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS EN PSICOFARMACOLOGA

Acetilcolina. Neurotransmisor involucrado en la memoria, en el sistema nervioso central y autnomo, y en el perifrico, en la pla ca neu ro mus cu lar. El blo queo de uno de sus re cep tores (muscarnico), por algunos psicofrmacos (por ejem plo: antidepresivos tricclicos) en la vejiga o en las glndu las secretorias intestinales, puede ocasionar retencin uri naria y constipacin. ACTH. La hormona adrenocorticotrfica hipofisaria es un pptido liberado en la hipfisis anterior por la estimulacin de la Hormona Liberadora de adrenocorticotrofina (CRH), del hipotlamo lmbico. La ACTH interviene en los procesos de memoria, de aprendizaje, de manera conjunta con las hormonas de la neurohipfisis (ocitocina y antidiurtica). Adems, es de fundamental importancia en el proceso de la autorregualcin del estrs. Actividad N-metilante en sangre. Es un procedimiento para determinar el incremento de la actividad de la N-me tiltransferasa. Un aumento puede indicar una alta vulnera bilidad clnica en comparacin con pacientes que no la poseen. En pacientes esquizofrnicos y borderline someti dos a situaciones estresantes, su aumento se asocia a un recrudecimiento de la patologa psictica. Adenilciclasa. Enzima que cataliza la conversin de ATP en AMP c cli co, al unir se el re cep tor con un li gan do.

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ADN, cido desoxirribonucleico. Est formado por dos cadenas de nucletidos dispuestos alrededor de un mismo eje (doble hlice). Se encuentran alojados en los cromoso mas dentro del ncleo neuronal. Contienen toda la informa cin gentica para la sntesis de las protenas celulares. Aferentes, vas. Sis te ma de vas ax ni cas ha cia den tro del SN que inervan a una determinada estructura. Agonista. Es la estimulacin de un receptor por un ligando. Lue go de es ta ac cin con ti na una se rie de reac cio nes, que co mien za con la ac ti va cin de la pro te na G, la uni dad ca ta ltica y los segundos mensajeros. Amgdala. Acumulacin de neu ro nas en for ma de al men dra, situada en el lbulo temporal, relacionado con la memoria, el aprendizaje y las emociones. Ampliamente conectado con el sistema lmbico. Aminocido. Constituyente bsico de las protenas. Est for ma do por un to mo cen tral de car bo no. Ca da una de las valencias del carbono est unida a un grupo amino (contie ne ni tr ge no), a un gru po car bo xi lo y a una ca de na de ra di cales variables (cido glutmico, fenilalanina, tirosina, etc.). AMPc, adenosina-monofosfato cclico. Neurotransmisor energtico formado a partir del ATP, por la enzima adenil ciclasa e inactivado por la enzima fosfodiesterasa. Es un segundo mensajero activado por los receptores de membra na. Tiene la capacidad de hacer reaccionar al complejo de la protena G y estimular las proteinoquinasas citoplasmti cas, encargadas de la fosforilacin oxidativa de las prote nas. Este proceso de activacin existe en mltiples lugares de informacin biomolecular (factores de transcripcin, enzimas, receptores proteicos, informacin nuclear, etc tera). Las metilxantinas (cafena, teofilina) inhiben la fosfo diesterasa, prolongando los efectos del AMPc. Ansiolticos. Vase benzodiazepinas. Antagonista. Es el blo queo de la ac cin de to do ti po de ago nistas. Por s mismo un antagonista no tiene actividad. Es necesaria la presencia de un agonista para que el antago nista bloquee su accin.

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Anticiclantes. Vase antimanacos. Antidepresivos. Psicofrmacos con efectos clnicos sobre el nimo, la sedacin y el dormir. Pueden ser clasificados por sus acciones en: desinhibitorios, sedantes o mixtos; por sus mecanismos farmacolgicos predominantes sobre la regula cin de la neurotransmisin de serotonina, de noradrenali na y de do pa mi na y por la im por tan cia de sus efec tos adversos (anticolinrgicos, sexuales, circulatorios). Triccli cos, IMAO, IRSS, IR NA, IR MA, etc. Antimanacos, anticiclantes. Psicofrmacos llamados esta bilizadores del nimo porque disminuyen la frecuencia y/o intensidad de los episodios manacos, depresivos o mixtos en los enfermos con trastornos bipolares del nimo: carbo nato de litio, anticonvulsivantes (carbamazepina, valproa to, clonazepam, lamotrigina). Antipsicticos, neurolpticos. Psicofrmacos que se carac terizan por actuar sobre estructuras cerebrales (corteza frontal, sistema lmbico y ganglios basales). Tienen accin bloqueante de la dopamina (tpicos o neurolpticos conven cionales: haloperidol, trifluoperazina, zuclopentixol) y sobre la dopamina y serotonina (atpicos o neurolpticos no con vencionales: xlozapina, olanzapina, risperidona, quetiapi na, ziprasidona). Poseen acciones sedantes, antidelirantes, alucinolticas, neurolgicas y endocrinolgicas. Aparato de Golgi. Estructura reticular alojada en el citoplas ma neuronal entre el retculo y la membrana citoplasmti ca. Tie ne co mo fun cin, en tre otras, la sn te sis de tri gli c ridos y galactocerebrsidos. Apoptosis. Es un programa de muerte celular, regulado gen ticamente, caracterizado por la condensacin de la cromatina y la frag men ta cin en va rios pun tos del ADN por una en do nucleasa. Se forman vesculas apoptsicas celulares que finalmente son fagocitadas. En la actualidad se acuerda que, cuan do se ha bla de apoptosis, se ha ce re fe ren cia a la muer te celular como producto del proceso degenerativo de las prote nas TAU, por fac to res de la mo di fi ca cin de la pro te na G120macrfago, que produce fagocitacin celular aberrante. ARN, cido ribonucleico. Est formado por una cadena de

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nu cle ti dos. El 80 % del ARN se en cuen tra alo ja do en los ribosomas dentro del citoplasma neuronal. El 5 % es el ARN mensajero situado dentro del ncleo y citoplasma, y el res tante est constituido por el ARN de transferencia, encarga do de transportar aminocidos para el ensamblado de prote nas. ARNm, cido ribonucleico mensajero. cido nucleico encargado del transporte de la informacin gentica proce dente del ncleo celular, para la formacin de las protenas en el citoplasma. Astrocito. C lu la glial que ac ta co mo so por te de neu ro nas y regula el fluido qumico entre ellas y los vasos sanguneos. ATP, adenosina-trifosfato. Molcula con un alto contenido en fsforo que almacena energa. Su hidrlisis produce la adenosina-difosfato (ADP) y la monofosfato (AMP), necesa rios para casi todas las reacciones bioqumicas neuronales. Se convierte nuevamente en ATP de depsito en la mitocon dria. Autnomo, sistema nervioso (SNA). Par te del sis te ma ner vioso perifrico (SNP), que inerva a rganos internos, vasos sanguneos y glndulas de secrecin (habitualmente conoci do como el sistema visceral). Se divide en simptico, para simptico y entrico. Autorreceptor. Re cep tor de mem bra na en el axn pre-si np tico, que puede ser estimulado o inhibido, segn la cantidad del neurotransmisor liberado por dicha terminal. Axn. Porcin del cuerpo neuronal especializado en transmitir el po ten cial de ac cin ha cia fue ra del so ma. Barrera hematoenceflica. Sistema formado por el endote lio de los vasos sanguneos cerebrales y los astrocitos que restrigen y filtran el ingreso de las sustancias al sistema nervioso. Benzodiazepinas. Psicofrmacos con acciones ansiolticas, antiepilpticas y relajantes musculares (diazepam, broma zepam, clonazepam, lorazepam). Se ligan a receptores de membrana, cuyo neurotransmisor es el GABA, que provo can un au men to del flu jo i ni co de clo ro oca sio nan do una inhibicin de la transmisin sinptica.

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Blue print. Es el anteproyecto celular contenido en el ADN. Conlleva toda la carga gentica e incluye desde las formas m ni mas de vi da has ta el ser hu ma no. Es el po lo nu clear de la informacin celular y su modificacin podra tener efec tos milagrosos o dramticos, dependiendo de si sobre l acta un estimulo beneficioso o uno nocivo. BRR. Es la sigla conocida del Brain Reguard Region. Se po dra de cir que es el centro cerebral de la recompensa. Es el rea don de ade ms de otros es t mu los, pro vo can sus efec tos drogas como la cocana, las anfetaminas, el crack, etc. BTC. Es la sigla conocida del Brain Trauma Center (centro de trauma cerebral). Es un tringulo estratgico de funcin neuroanatmica que regula los procesos de ansiedad crni ca y del es trs post-trau m ti co. Es t for ma do por tres subestructuras: el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, la amg dala y el locus coeruleus. BTLE. El Brief Temporal Lobe Epilepsy es un trmino que descre un sndrome caracterstico de pacientes que presen tan pequeos signos epileptiformes, que se propagan con una mxima intensidad, pero en una mnima expresin de tiempo. Esto explicara las reacciones de furia espontnea con una fuer te des car ga de vio len cia, con un r pi do re gre so a la cal ma, que es te ti po de pa cien tes pre sen ta fren te a un suceso leve o moderadamente frustrante. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con trastorno lmite o borderline de la personalidad. CA1/3. Ncleos neuronales localizados a nivel del asta de Ammon en el hipocampo relacionados con la memoria Catecolaminas. Nombre que agrupa a los neurotransmisores (primeros mensajeros), noradrenalina, adrenalina y dopa mina. Catin. Ion cargado positivamente (sodio, potasio). Clula bipolar. Neurona que posee dos prolongaciones (en la retina conectan el fotoreceptor con la clula ganglionar). c-fos/c-jun. Si bien son protooncogenes que participan en el proceso de transcripcin, tambin se comportan como pro tenas represoras. Tienen la propiedad de lectura del men sa je. Pue den acep tar o re pri mir la in for ma cin. El c-fos y el

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c-jun pueden modificarse en condiciones experimentales en animales de laboratorio sometidos a estrs crnico. Tam bin se pueden modificar en pacientes con trastornos por estrs post-traumtico Se lo lla m Jun co mo abre via tu ra de ju-na na (17 en ja po ns) por ser el 17 en un gru po de 30 vi rus de sar co mas de aves. El c-fos se expresa rpidamente como respuesta a los factores de crecimiento. Codifica una fosfoprotena que fun cionara como mensajero en el proceso de transduccin. Cngulo. Parte integrante del sistema lmbico que recibe, jun to con la corteza rbito-frontal, las proyecciones axnicas desde la amgdala. Este circuito es necesario para la per cep cin cons cien te de las emo cio nes. Su abla cin en mo nos y se res hu ma nos in hi be la agre sin, las emo cio nes, las ini ciativas y los impulsos y desinhibe las conductas adaptati vas sociales y a las que controlan al sistema autnomo (hipersalivacin, aumento de la presin arterial, dilatacin de las pupilas). Cis. Son si tios de li ga du ra que pue den ser en con tra dos en los genes. Los cis si bien participan del proceso de transcrip cin, pueden tambin comportarse como elementos represo res y verificadores de la seal recibida. Citosol, matriz citoplasmtica. Medio interno de la estruc tura citoplasmtica que contiene los filamentos y los riboso mas. Comunicacin bidireccional. Con este trmino se denomi nan dos procesos de interaccin: 1) El estudio de la interrelacin mente-cerebro-estmulo. Su ob je to de es tu dio es la re per cu sin de la bio lo ga en el pro ce so de pen sa mien to y emo cin por un la do, y la ac cin del pro ce so men tal y del me dio am bien tal so bre el es ta do bio l gi co y es truc tu ral del ce re bro, por el otro. Las reas de investigacin son: apoptosis, citoarquitectura, estratifica cin y reconocimiento de diferentes circuitos relacionados con trastornos psiquitricos. 2) El estudio de comunicacin bidireccional como el proceso de interaccin entre el sistema inmunolgico y el sistema nervioso central. Este proceso es el objeto de estudio de la

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psico-bio-inmuno-oncologa. Corteza cerebral. Comprende las neuronas (sustancia gris) de los hemisferios cerebrales. Se la divide en cuatro lbu los: frontal, parietal, temporal y occipital. Contiene las reas motoras y sensitivas. CREB, Cyclic Response Element Binding. Es una pro te na que se li ga a una de ter mi na da por cin del ADN pa ra lo grar el pro ce so de trans crip cin del ARN. Fun cio na co mo un ter cer mensajero. CRH. Hormona Liberadora de Adrenocorticotrofina. Vase ACTH. Cromosoma. Estructura alojada en el ncleo que contiene toda la informacin gentica en las molculas de ADN. Cross talk. Se lla ma as a dos ti po de pro ce sos: 1) Al proceso de retroalimentacin o feedback en tre los segundos mensajeros, el receptor y la seal primaria, tam bin conocido como proceso de feedback vertical. 2) Al proceso de interaccin horizontal entre dos seales pri ma rias que ac tan en for ma de feedback horizontal entre diferentes seales que llegan a diferentes receptores. Se po dra de cir que el cross talk es un descubrimiento reciente, que informa acerca de la comunicacin cruzada que exis te en tre dos se a les pri ma rias que lle gan a dos receptores diferentes. Antes se pensaba que los caminos de comunicacin eran slo verticales en direccin de adentroafue ra o de arri ba-aba jo. Hoy se co no ce que exis te una comunicacin afuera-adentro, abajo-arriba y entrecruza miento de informacin entre las diferentes lneas del infor mation flow. Es to ha ce pen sar que los re cep to res no fun cio nan ais la da men te si no que, por el con tra rio, lo que le ocu rra a un receptor afectar a su receptor vecino. Cuerpo celular, soma. Par te de la re gin cen tral de la neu rona que contiene el ncleo. Dendrita. Parte receptiva del cuerpo neuronal que recibe la transmisin sinptica. Despolarizacin. Decremento del potencial negativo de la membrana, que permite generar un nuevo potencial de accin (hiperpolarizacin excitatoria).

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DAG, diacilglicerol. Vase IP-3. DMPEA, dimetoxifeniletilamina. Transmisor derivado de la do pa mi na. Al dis mi nuir la ac cin de la MAO se pro du ce la formacin de este compuesto anmalo que se puede observar en la orina de pacientes esquizofrnicos. DOPA. Precursor de la dopamina. Dopamina. Neurotransmisor catecolaminrgico (primer men sajero). Se sintetiza del aminocido tirosina. Sus ncleos neuronales ms importantes se hallan en el rea tegmental ven tral y en la sus tan cia ni gra, de don de sus ha ces se pro yectan a diferentes partes de los sistemas hipotalmico, lmbico y cortical. Tiene efectos sobre el comportamiento y en la esquizofrenia. El bloqueo de su receptor por algunos psicofrmacos (por ejemplo: neurolpticos convencionales) en los ganglios basales del cerebro y en el hipotlamo puede ocasionar sntomas de tipo parkinsoniano y galactorrea. Eferentes, vas. Sistema de vas axnicas hacia fuera del sistema nervioso, que inervan una determinada estructura. Expresin gentica. Forma de transmisin para transcribir la informacin gentica a travs del ARN mensajero. Factor de crecimiento neuronal. Protena que promueve el crecimiento neuronal. Factores de crecimiento. Es un gru po de ci to qui nas que tie nen la capacidad de estimular el crecimiento y proliferacin celular (factor de crecimiento epidrmico, factor neurotrfi co cerebral (BDNF, Brain Derived Neurotophic Factor), etc. Factores de transcripcin. Son protenas complejas encar ga das de ac ti var la se cuen cia del pro mo tor del gen, pa ra que acte la ARN-polimerasa II, que inicia la transcripcin del ARNm. Los factores de transcripcin basales ms cono ci dos son el TFIID, TFIIA, TFIIB, etc. El TFIID es una pro te na pre sen te en ca si to das las c lu las. Es t uni do a la TA TA box (TBP: TATA binding Protein; TAF: TBP associa ted factor), que al al te rar la for ma rec ti l nea de la cro ma ti na del pro mo tor y cur var la a 100 per mi te la du pli ca cin, a tra vs de la po li me ra sa II del ADN y el co mien zo de la transcripcin del ARNm. Fosforilacin oxidativa. Proceso de produccin de ATP a

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partir de la energa liberada durante el proceso oxidativo de los ali men tos, lle va do a ca bo en la mi to con dria. En pre sen cia de oxgeno la oxidacin de la glucosa produce molculas de ener ga de ATP. Full blown. Golpe reiterado o repetido. El concepto neurobio lgico que lo define es un microestmulo con capacidad de producir modificacin de la memoria celular, que puede ser tanto en fase aguda como crnica. GABA, cido Gamma-Aminobutrico. Neurotransmisor que se origina a partir del glutamato (primer mensajero). Tiene caractersticas inhibitorias. Est presente en neuro nas y c lu las de la glia. In ter vie ne en la mo tri ci dad ex tra piramidal y funciones cognitivas. Las benzodiazepinas se fijan a receptores de tipo gabargico, produciendo efectos ansiolticos, hipnticos, sedativos y anticonvulsivantes. Ganglios autnomos. Ganglios perifricos localizados en las cadenas paravertebrales, por fuera de la mdula espinal. Pertenecen al sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico). Ganglios basales. Gru po de c lu las aso cia das en la par te central de los hemisferios cerebrales, que regulan las con ductas motrices. Incluyen al putamen, el globo plido y la sustancia nigra. Gen. Segmento de ADN que almacena la informacin gentica. Globo plido, globus pallidus. Parte de los ganglios basales que regula los movimientos. Glutamato. Neurotransmisor con caractersticas excitatorias (primer mensajero). Acta sobre los receptores de NMDA (N-metil-D-aspartato). Facilita la entrada del calcio a la clula y el fenmeno de potenciacin a largo plazo, que con tribuye a las fijaciones mnmicas. GMPc, guanosina-monofosfato cclico. Neurotransmisor energtico (segundo mensajero formado por la accin de la enzima guanilato-ciclasa sobre el guanosina-trifosfato, GTP). GTP. Vase GMPc. Gyrus parahipocampal. Parte integrante del hipocampo (sistema lmbico) ubicado en el lbulo temporal. Tiene

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estrecha relacin con el cngulo y la corteza cerebral para el procesamiento de las emociones y la memoria. La encefali tis pro du ci da por el vi rus de la ra bia, que se alo ja en el hipocampo, produce ataques de ira y terror. Hipnticos. Psicofrmacos que inducen sueo y que pueden ac tuar so bre el pe ro do no-REM y/o REM de las eta pas del dormir. Pertenecen a diferentes grupos farmacolgicos: ben zodiazepinas (midazolam, flunitrazepam); imidazopiridinas (zolpidem); ciclopirrolonas (zopiclona); neurolpticos sedati vos (levomepromazina); antidepresivos sedativos (mianse rina). Hipocampo. Estructura situada en los lbulos temporales de los hemisferios cerebrales, relacionada con el aprendizaje y la memoria. Hipotlamo. Parte ventral del diencfalo que regula el siste ma nervioso autnomo y la hipfisis. HPA. Con esta sigla se conoce al eje hipotlamo-pituitarioadrenal (eje crtico-lmbico-hipotlamo-hipofiso-suprarre nal). Es el eje ms es tu dia do en los de sr de nes afec ti vos y por es trs. La ac ti va cin de es te eje en los pa cien tes con vulnerabilidad psictica puede producir un aumento del volumen de actividad N-metilante sobre la suprarrenal, desencadenando procesos psicticos. IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa AB. Psico frmacos antidepresivos que impiden la destruccin de las catecolaminas (recaptadas por la neurona pre-sinptica), por bloquear la accin de la enzima monoaminooxidasa de tipo A y B intracelular. Pueden producir crisis hipertensi vas (fenmeno del queso), por la ingesta de tiramina no degradada, contenida en los alimentos (tranilcipromina). IP-3, inositol-trifosfato. Se sintetiza a partir de la activacin de la enzima fosfolipasa de la membrana sobre el complejo de protena G-guanosina-trifosfato (GTP). Junto con el dia cilglicerol (DAG) se convierten en segundos mensajeros al liberar calcio de los depsitos intracelulares. Interleuquinas. Se lla ma as a un con jun to de fac to res pro teicos producidos por macrfagos y linfocitos T. Existen diferentes tipos de interleuquinas: interleuquina 1 (IL-1),

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di vi di da en dos sub ti pos, las ti po al fa y las ti po be ta. Es pro ducida por macrfagos que inducen la proliferacin de otro tipo de interleuquina, llamada interleuquina 2 (IL-2). La va de pro duc cin que uti li za son los lin fo ci tos. Se pue den tam bin de no mi nar por la si gla que in di ca su ac cin. As la IL-1, como otras interleuquinas, es conocida como LAF (fac tor activador de linfocitos), y est relacionada con los proce sos inflamatorios. La in ter leu qui na 2 (IL-2) pro vie ne de la IL-1, pa ra su fun cionamineto es necesaria una activacin de antgeno o nitrgeno. Est relacionada con el factor de crecimiento de los linfocitos T y con la produccin de interfern. Tiene una accin antitumoral para tumores slidos. La interleuquina 3 (IL-3) es el factor estimulador principal de las c lu las ma dre de la me du la sea. Ac ti va el pro ce so de diferenciacin celular para clulas eritropoiticas, mastoci tos, granulocitos y macrfagos. A nivel neurobiolgico, forman parte de lo que se conoce como el estudio de la comunicacin bidireccional. Las acciones de las interleuquinas estn asociadas a diver sos factores como son: interacciones psicofarmacolgicas con antidepresivos, interacciones neuroinmunobiolgicas (va inmunoneuropptidos), reacciones de inhibicin en la depresin (duelo, estrs), liberacin de CRH (por activacin de la IL-6), inhibicin y/o estimulacin en las diferentes fases del proceso de la esquizofrenia, relacin de las inte racciones psicofarmacolgicas, accin sobre factores de cre cimiento tumoral o factores de necrosis tumoral, etc. IRMA, inhibidores reversibles de la monoaminooxida sa A. Psicofrmacos antidepresivos que impiden la des truccin de las catecolaminas (recaptadas por la neurona pre-sinptica), por bloquear la accin de la enzima monoa minooxidasa de tipo A intracelular. Al no actuar sobre la MAO, de ti po B, es im pro ba ble la pro duc cin de cri sis hipertensivas (fenmeno del queso), debido a la ingesta de la tiramina no degradada, contenida en los alimentos (moclobemida). IRDS, inhibidores selectivos de la recaptacin de dopa

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mina. Psicofrmacos antidepresivos que actan sobre la regulacin de la dopamina (bupropion, amineptino). IRNA, inhibidores selectivos de la recaptacin de nora drenalina. Psicofrmacos antidepresivos que actan sobre la regulacin de la noradrenalina (desimipramina, reboxe tina). IRSS, inhibidores selectivos de la recaptacin de sero tonina. Psicofrmacos antidepresivos que actan sobre la regulacin de la serotonina (citalopram, fluoxetina, fluvoxa mina, paroxetina, sertralina). IRSS/IRNA. Psicofrmacos antidepresivos de acciones combi nadas (venlafaxina, nefazodone, mianserina). Kindling. Activacin de tipo espontnea (convulsiones), pro ducida por una descarga total, provocada, luego de reforza mientos continuos subliminales (que no causaban convul siones). El kindling puede ser inhibido por los barbitricos, las benzodiazepinas, y desencadenado por estmulos como el alcohol, la cocana, la anfetamina, etc. Lmbico, sistema (lbulo de Broca, 1878; circuito de Papez, 1937). Corteza cerebral filogenticamente primiti va, que re la cio na a las emo cio nes con la cor te za ce re bral y el hipotlamo, presente en todos los mamferos (del latn limbus, borde). Es una estructura con diferentes regiones, que rodea a los hemisferios cerebrales: el cngulo, el gyrus parahipocampal, el hipocampo y la amgdala. Con sus pro yec cio nes, se co nec ta en tre s y con la cor te za fron tal. Se lo relaciona con la memoria, el aprendizaje y las emociones. Locus coeruleus. Ncleo neuronal de clulas noradrenrgi cas ubicado en la protuberancia, cuyos axones se extienden a numerosas estructuras cerebrales y al sistema nervioso autnomo. Cuando su descarga est aumentada, provoca la clsica sintomatologa presente en la crisis de pnico. LTP. Vase potenciacin de largo plazo. MAO, monoaminooxidasa. Enzima encargada de la degra dacin de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina alojados por fuera de las vesculas sinpticas. MEF. Es la sigla conocida para el rea medial-estriatal-fron tal. Este rea est involucrada en los procesos de formacin

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del tono celular. Est regulada por las clulas CA1, pirami dales-dopa-hipocampal. Tambin est relacionada con el dficit cognitivo en las esquizofrenias tipo II. Membrana citoplasmtica. Es la mem bra na que as la la clula del medio circundante. Est compuesta por una doble capa de lpidos y protenas. Puede incorporar (endoci tosis) o secretar (exocitosis) macromolculas. Los polos lip dicos toman contacto con la solucin acuosa extracelular, en tanto que las colas hidrocarbonadas se dirigen hacia el interior de la doble capa bilipdica, permitiendo as que las estructuras celulares se diferencien del medio ambiente. Mitocondria. Organoide localizado en el citoplasma celular encargado de la respiracin celular y de la formacin de los compuestos de energa de ATP, obtenido por la oxidacin de los alimentos. NA. Vase noradrenalina. Neurolpticos. Vase antipsicticos. NMDA, N-metil-D-aspartato. Receptor del neurotransmisor excitatatorio glutamato, que facilita la difusin de los iones sodio, potasio y calcio. Noradrenalina, NA. Neurotransmisor catecolaminrgico que se sintetiza del aminocido tirosina. La enzima dopaminabeta hidroxilasa convierte la dopamina en noradrenalina. Se produce en la mdula suprarrenal y en el locus coeruleus en el SNC. Es des trui da en el es pa cio in ter si np ti co por la cometil-transferasa luego de ser recaptada por la monoami nooxidasa intracelular. Se almacena en las vesculas pre-si np ti cas en for ma de com ple jo con el ATP. Su li be ra cin es controlada por un autorreceptor pre-sinptico (alfa-2). Se relaciona con los mecanismos de alerta, estrs y cognicin (la diferencia entre la enfermedad de Parkinson con o sin demencia est determinada por la atrofia del locus coeru leus). El bloqueo de su receptor por algunos psicofrmacos (por ejemplo: antidepresivos) mejora el nimo y el nivel de alerta. Ndulo de Ranvier. Espacio entre dos vainas de mielina, donde el axn entra en contacto con el lquido extracelular, permitiendo la propagacin del potencial de accin por

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medio de la diferencia de voltaje producido por el intercam bio de io nes. No-REM. Etapa de sueo profundo (I-IV). Se caracteriza por ondas lentas y pausadas electroencefalogrficas. Ncleo caudado. Par te de los gan glios ba sa les que re gu la los movimientos. Ncleo del Rafe. Estructura de clulas serotoninrgicas ubi ca das en el ce re bro me dio, cu yos axo nes se pro yec tan al cerebro y a la mdula espinal. La produccin de serotonina esta vinculada a su actividad pro-hipntica. Nucletido. Es la unidad estructural de los cidos nucleicos. Es t for ma do por la unin de una ba se ni tro ge na da (pa ra el ADN de: citosina, pirimidina, uracilo; para el ARN de: ade nina, guanina, timina, citosina); un azcar (ribosa) y unio nes fos f ri cas de al ta ener ga (con una unin AMP, con dos ADP y con tres ATP). xido ntrico. Neurotransmisor gaseoso sintetizado a partir del aminocido arginina, encargado de la neurotransmisin rpida intracelular que ocasiona el fenmeno de potencia cin a lar go pla zo de la me mo ria. A ni vel del ms cu lo li so del endotelio vascular produce vasodilatacin por activa cin de la enzima guanilato-ciclasa que convierte el GTP en GMP cclico. Prdida celular. Se re fie re a la pr di da de la fun cin ce lu lar producida por el full blown. El ca so t pi co es la pr di da de las funciones especficas de las neuronas de diferentes reas del ce re bro en pa cien tes con el tras tor no por es trs postraumtico. PET. Vase tomografa por emisin de positrones. PK. Vase proteinoquinasas. PIP-2, fosfatidilinositol-bifosfato. Existe en la membrana celular. Es hidrolizado por una fosfolipasa C, que es el factor que inicia la propagacin y produccin de segundos mensaje ros: inositol-trifosfato (IP-3) y el diacilglicerol (DAG). Potenciacin de largo plazo, LTP. Aumento de las respues tas post-sinpticas luego de estimulaciones pre-sinpticas continuas y de alta frecuencia. Funciona como soporte de la retencin de memoria. Depende de los neurotransmisores

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glutamato (iones de calcio) y xido ntrico. El estrs incon trolable produce potenciacin a largo plazo sobre regiones de alar ma ce re bral co mo son el lo cus coe ru leus y la amg dala. En este caso se produce una consolidacin de memoria neurobiolgica. Tambin puede ser til para cambios que se producen por un adecuado tipo de respuesta psicofarmaco lgica (responde y aprende). Potencial de accin. Fluctuacin del microvoltaje producido por la aper tu ra y el cie rre r pi do de los ca na les i ni cos. Se trans mi te a lo lar go de los axo nes por to do el sis te ma ner vioso. Protena G. Es una protena de membrana subdividida en uni da des al fa, be ta y ga ma, a su vez ca da una de ellas se vuelve a subdividir en otras subunidades. La activacin de la protena G, a travs de ligaduras de fosfatos, produce la ruptura de esta unin de las subunidades. Su separacin funcional permite que los ligandos atraviesen la membrana celular. Pertenece a la familia de los nucletidos de guani na. Existen diferentes tipos de protenas G: activadoras e inhibidoras. Todas ellas regulan procesos de seales intra celulares inhibiendo, estimulando u organizando la seal. Actan en la unidad cataltica sobre los fenmenos de fos forilacin hacia los segundos y terceros mensajeros. Protenas represoras. Es un conjunto de protenas y sistemas que verifican cul es el tipo de seal recibida. Actan como una aduana nuclear protectora del blue print. Estas prote nas pueden ser engaadas por algunos estmulos nocivos. Proteinoquinasas, PK. Son enzimas intracelulares, codifica das en los cro mo so mas 16, 17 y 19. In ter vie nen en nu me ro sos procesos celulares: transduccin y secrecin hormonal. Pueden ser activadas por seales extracelulares y activar segundos mensajeros como son el DAG y el IP-3, movilizan do los depsitos clcicos. Protooncogenes. Son genes que codifican protenas que con trolan la proliferacin celular. Codifican numerosas prote nas im por tan tes co mo son, por ejem plo, los fac to res de cre cimiento, protenas nucleares que actan como factores de transcripcin (Fos, Jun), el receptor para la hormona tiroi

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dea, si tua do en el ci to sol, etc. Cuando los prootoncogenes se transcriben de manera abe rrante se convierten en oncogenes (muchos virus son porta dores de oncogenes). Pruning. Poda de brotes dendrticos aberrantes, que aparece des de los pri me ros mo men tos de la vi da y que evi ta el pro ceso de sinapsis redundantes. REM. Etapa del sueo cercana a la vigilia, caracterizada por ondas de bajo voltaje y de alta frecuencia electroencefalo grfica. Aparecen movimientos oculares rpidos, taquicar dia, sueos y atona muscular. RMN. Vase resonancia magntica nuclear cerebral. Resonancia magntica nuclear cerebral, RMN. Tcnica para visualizar imgenes cerebrales, donde los tomos de hidrgeno del cerebro se orientan en un determinado senti do, al ser so me ti dos a las in fluen cias de un cam po mag n ti co. Estimulados por una radiofrecuencia, cada tejido emite ondas de resonancia-ecos, segn la densidad de hidrge nos libres que los rodee. Los tejidos patolgicos, como los tumores y los infartos, poseen un alto contenido acuoso (hidrgeno libre), lo que produce que la seal sea intensa. Ribosoma. Partculas localizadas en el citosol compuestas de ARN y protenas encargadas de la sntesis de protenas, de acuerdo a la codificacin transmitida por el ARN mensa jero. Sedantes. Vase benzodiazepinas y neurolpticos Serotonina, 5-HT. Neurotransmisor que se sintetiza del ami nocido triptfano. A diferencia de la NA, no tiene autorre gu la cin. Ms del 90 % se en cuen tra en el in tes ti no, el 8 % en las pla que tas y s lo el 2 % en el SNC. Se pro du ce en los n cleos de Ra fe y sus pro yec cio nes lle gan a la cor te za ce re bral y al hipotlamo, donde regula la secrecin de diferen tes hormonas (libera ocitocina, prolactina, ACTH, LH). Tiene mltiples acciones, segn el tipo de receptores (5-HT 1 al 7) que posea cada clula. Sus acciones estn relaciona das con el afec to, el es trs, la sa cie dad y la se xua li dad en tre las ms importantes. Sinapsis. Sitio especializado que permite la comunicacin

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entre dos neuronas. Pueden ser qumicas o elctricas. Sistema nervioso central. Comprende el cerebro, con la reti na y la mdula espinal. SPECT. Vase tomografa por emisin de fotn nico. Suprarrenal, corteza. Parte externa de la glndula supra rrenal que libera cortisol cuando es estimulada por el ACTH de la hipfisis. Suprarrenal, mdula. Parte interna de la glndula supra rrenal que libera noradrenalina cuando es estimulada por las fibras preganglionares acetilcolinrgicas. TA TA box. Es una caja de nucletidos de tipo timina-adenina, de all su nom bre: T-A-T-A, que se en cuen tran 25-35 ba ses aba jo del si tio de trans crip cin, y a tra vs de los fac to res de transcripcin y de las polimerasas I y II son responsables de la transcripcin gentica. TAC. Vase tomografa axial cerebral computada. Tricclicos. Psicofrmacos antidepresivos. Su denominacin se debe a que poseen tres anillos bencnicos, con diferentes terminaciones en sus radicales libres. Actan sobre la neu rotransmisin serotoninrgica, noradrenrgica y acetilcoli nrgica (imipramina, amitriptilina, desimipramina). Tomografa axial cerebral computada, TAC. Tcnica para visualizar por medio de un sistema informtico las imge nes cerebrales reconstituidas. Dichas imgenes se observan por la atenuacin de los fotones que producen las diferentes estructuras cerebrales (lquido cefalorraqudeo, sustancia blan ca, san gre, sus tan cia gris, etc.). La ro ta cin del tu bo emisor de las radiaciones se hace de manera conjunta con los de tec to res que cap tan la emi sin de las se a les ra diac tivas. Tomografa por emisin de fotn nico, SPECT. Tcnica para visualizar el metabolismo neuronal cerebral, midiendo semicuantitativamente el flujo sanguneo cerebral. Combi na la tomografa computada con la captacin centellogrfi ca en tres dimensiones, por un detector rotatorio que permi te captar las emisiones gamma de radioistopos lipoflicos, que atraviesan la barrera hematoenceflica. Tomografa por emisin de positrones, PET. Tcnica para

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visualizar el metabolismo intraneuronal cerebral, que com bina la tomografa computada con la captacin centellogr fica de la radiactividad emitida por sustancias productoras de positrones. Tono celular. El to no ce lu lar es el es ta do de una neu ro na en su capacidad de respuesta al medio. En la actualidad se supone que existe un tono celular normal o dbil pa ra el sujeto no violento, y un tono celular hipersensible pa ra el sujeto con extroversin y violencia. En la regulacin del tono celular participan la serotonina y el colesterol. Traduccin. Proceso que ensambla los aminocidos para for mar una determinada protena. La sntesis se lleva a cabo en los ri bo so mas del ci to plas ma. El or den de la se cuen cia es proporcionado por el ARN mensajero, que ha efectuado el proceso de transcripcin dentro del ncleo celular. Los ami nocidos son transportados por el ARN de transferencia. Transcripcin. Pro ce so de sn te sis del ARN, a par tir de una de las dos h li ces del ADN que per mi te co piar la in for ma cin gentica contenida en los nucletidos originales del ADN nu clear. Los fac to res de trans crip cin ac ti van a las enzimas ARN-polimerasas, que son las encargadas de cur var la hlice e iniciar el copiado en determinadas porcio nes especficas de ADN (promoter o promotores). Se copian las se cuen cias de las ba ses de ca da nu cle ti do. El tro zo de ADN copiado se convierte en el ARN mensajero, que emi gra desde el ncleo al citoplasma celular para iniciar el proceso de sntesis proteica (traduccin).

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