Step 1 1. Trismus derajat tiga adalah gangguan motorik Nervus Trigeminus yang menginervasi pada otot pengunyahan.

Terjadi spasme otot-otot pengunyahan yang mencapai derajat tiga, yang ditandai oleh kemampuan membuka mulut seseorang hanya sebatas satu jari yang dapat dimasukkan. 2. Fluktuasi adalah Variasi, baik peningkatan maupun penurunan. 3. Limfonodi : Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempat-tempat terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipat paha. 4. Pus discharge adalah substansi yang dikeluarkan oleh tubuh yang berupa pus/nanah, dapat merupakan suatu proses normal (fisiologis), dapat pula karena penyakit (patologis). 5. Impaksi mesio angular adalah kegagalan gigi untuk erupsi secara sempurna pada posisinya akibat terhalang oleh gigi pada anteriornya maupun jaringan lunak atau padat di sekitarnya. Posisi mesioangular merupakan posisi yang paling sering didapatkan pada kasus impaksi gigi. Pada posisi ini, gigi molar ketiga berinklinasi ke arah mesial sehingga mendorong gigi molar kedua bawah. 6. Antalgin adalah jenis obat-obatan pereda rasa nyeri (analgesik)

Step 2 1. Apa hubungan antara gigi yang mengalami impaksi dengan infeksi odontogen yang terjadi ? 2. Apa yang menyebabkan penderita mengalami trismus derajat tiga ? 3. Bagaimana pola penyebaran pembengkakan dari intraoral ke ekstra oral ? 4. Apakah pertolongan pertama dari terjadinya trismus ? 5. Apakah diagnose dari manifestasi klinis yang telah dijelaskan pada scenario ?

Step 3 1. Hubungan gigi yang mengalami impaksi dengan infeksi odontogen sangatlah berkaitan. Kondisi abnormal dari erupsi gigi akan mampu membuat jalan masuk bagi bakteri untuk dapat berinvasi. Daerah antara gigi yang impaksi dengan jaringan lunak perikoronal akan membentuk sebuah cekungan atau daerah yang tersembunyi sehingga akan mampu memicu progresifitas invasi bakteri anaerob. Perlu diketahui bahwa port de entry dari infeksi odontogen terbagi menjadi tiga bagian besar : Pada semua infeksi odontogenik, pada umumnya pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui apakah ada karies yang dalam, inflamasi periodontal, impaksi dan gigi yang fraktur sebagai penyebab. Port de entre dari infeksi odontogen berasal dari 3 tempat: 1. Pulpo Periapikal Infeksi pulpo periapikal melibatkan gigi yang terkena karies, lalu menginflamasi pulpa. Pada foramen pulpa yang sempit pada akar gigi merupakan sebuah reservoir bakteri menjadi jalan bakteri ke jaringan periodontal dan tulang. Infeksi pulpa dapat menyebabkan infeksi gigi serius yang dapat menyebar diluar soket gigi. Bila infeksi meluas melewati apeks gigi, infeksi ini disebut infeksi periapikal dimana jalan patofisiologinya proses infeksi bervariasi bergantung pada jumlah dan virulensi organisme, resistensi host, dan anatomi daerah yang terlibat daerah infeksi. 2. Periodontal Ginggivitis dan periodontitis yang merupakan bagian terbesar penyakit yang melibatkan periodonsium merupakan infeksi bakterial kronis. Bakteri patogen

periodontal dapat secara langsung menimbulkan kerusakan periodonsium dengan cara: a. Menghindar dari pertahanan penjamu sehingga dapat tetap menghuni daerah sulkus gingival b. Merusak epitel krevikular yang merupakan penghalang, dan c. Memproduksi enzim yang dapat secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan kerusakan jaringan 3. Perikorona Infeksi jaringan lunak sekitar mahkota gigi yang sedang erupsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah : 1. Jenis dan virulensi kuman penyebab. 2. Daya tahan tubuh penderita. 3. Jenis dan posisi gigi sumber infeksi. 4. Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot. 5. Adanya tissue space dan potential space. 2. Faktor terjadinya trismus bias karna fraktur, Temporo Mandibula Disorder, Tumor Odontogen, serta infeksi yang progresifitasnya mampu mencapai spasia otot sehingga akan menimbulkan gangguan mobilisasi kinerja otot-otot pengunyahan. Disertai rasa sakit karana infeksi juga turut mengenai ujung saraf motorik yang menginsersi otot yang terinfeksi. 3. Pada 88,4 % kasus selulitis fasialis disebabkan infeksi odontogenik yang berasal dari pulpa dan periodontal. Periodontitis apikalis akut atau kelanjutan dari infeksi/abses periapikal, menyebar ke segala arah waktu mencari jalan keluar. Ketika itu biasanya periosteum ruptur dan infeksi menyebar ke sekitar jaringan lunak intra dan/atau extra oral, menyebabkan selulitis. Penyebab utama selulitis adalah proses penyebaran infeksi melalui ruangan subkutaneus sellular / jaringan ikat longgar yang biasanya disebabkan dari infeksi odontogenik. Penyebaran ini dipengaruhi oleh struktur anatomi lokal yang bertindak sebagai barrier pencegah penyebaran, hal tersebut dapat dijadikan acuan penyebaran infeksi pada proses septik. Barrier tersebut dibentuk oleh tulang rahang dan otot-otot yang berinsersi pada tulang tersebut.

4. Pertolongan pertama pada penderita trismus adalah Terapi heater (pemanasan daerah yang terjadi spasme) Makan-makanan lunak Pemberian analgesic Alat pembuka mulut Pembersihan debris makanan (irigasi, dan kumur salin untuk menghilangkan supurasi yang terjadi) 5. Berdasarkan pemeriksaan klinis yang di jabarkan pada skenario, diagnosa awal yang dapat diambil adalah penderita mengalami selullitis fasialis. Manifestasi Klinik sellulitis fasialis adalah biasanya didahului oleh lesi-lesi sebelumnya, sepeti ulkus statis, luka tusuk: sesudah saru atau dua hari akan timbul eritem local dan rasa sakit. Gejala sistemik : Malaise, demam (suhu tubuh dapat mencapai 38,5C), dan menggigil. Eritem pada tempat infeksi cepat bertambah merah dan menjalar. Rasa sakit setempat terasa sekali. Lesi Kulit: Daerah kulit yang teraba merupakan infiltrat edematus yang teraba, merah, panas, dan luas. Pinggir lesi tidak menimbul atau berbatas tegas. Terdapat limfadenopati setempat yang disertai dengan limfangitis yang menjalar kearah proksimal. Manifestasi klinis penyakit sellulitis fasialis yang didiskusikan sama dengan hasil pemeriksaan penderita pada scenario, adanya pembengkakan, terasa panas, dan penderita meng lami demam sebagai gejala sistemiknya. Sellulitis perianal yang terdapat pada anak merupakan merupakan proses yang sakit karena terjadi edem di sekitar anus, yang konsistensinya lunak. Penyebabnya biasanya Streptococcus group A.

Penampakan yang paling umum adalah bagian tubuh yang menderita selullitis berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap. Gejala tambahan yaitu demam, malaise, nyeri otot, eritema, edema, lymphangitis. Lesi pada awalnya muncul sebagai makula eritematus lalu meluas ke samping dan ke bawah kulit dan mengeluarkan sekret seropurulen.