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TIEDMANN EN 1787 DESCRIBE LA PRIMERA OBSERVACION DEL DESARROLLO DE UN LACTANTE.

Desarrollo psicomotor: es aquel que permite al nio alcanzar las adquisiciones adecuadas para cumplir las funciones que corresponden a su edad. VALORACIN DEL DESARROLLO Las escalas de desarrollo ideadas por los autores: Brunet-Lezine, Baley, estudian en el nio las diferentes reas de desarrollo. Gesell habla de 5 campos de conducta, ya que para l el trmino "conducta" explicara todas las reacciones del nio. 1.- Conducta adaptativa. Para Gesell es el campo de mayor importancia. Organiza los estmulos. Es precursora de la futura inteligencia. 2.- Conducta motriz gruesa. 3.- Conducta motriz fina. 4.- Conducta del lenguaje. 5.- Conducta personal y social. Edades claves para la valoracin del desarrollo psicomotor (Gesell). - 4 semanas. - 16 semanas (3-4 meses). - 18 semanas (6-7 meses). - 40 semanas (9-10 meses). - 1 ao. - 18 meses. - 2, 3, 4 y 5 aos.

EL MAS CLASICO ESTUDIO ES DE CHARLES DARWIN-1877

DESCRIBE D.S.M DE UNO DES SUS DIEZ HIJOS. GENETICA. .AMBIENTAL. MODELO AMBIENTAL. MODELO TRANSACCIONAL DESDE LA OBSERVACION DE LOS PADRES. DESDE EL CONTROL AMBULATORIO. DESDE EL PEDIATRA. DESDE LOS ESPECIALISTAS. NORMALIDAD .VARIACIONES .DISARMONIAS

REACCIONES O REFLEJOS ARCAICOS REFLEJO DE MORO: SINERGIA TONICA FLEXORA DE LA MANO MARCHA AUTOMATICA. REFLEJO PLANTAR. Reacciones posturales iniciales.No estn presentes al nacimiento, pero desaparecen con posterioridad. - Reaccin tnico-cervical asimtrica, se gira la cabeza, y postura de esgrima (del 2 al 5 mes) Frecuente persistencia en la PCI atetsica. - Reaccin tnico-cervical simtrica, flexin de brazos y extensin de piernas tras flexin de cabeza, y al revs. - Reaccin de Landau, sostenido en prono horizontal, extiende cabeza y extremidades inferiores.

Reacciones posturales definitivas.Aparecen en la evolucin y persistencia indefinidamente, aunque a veces se modifican. - Reacciones de enderezamiento: sagital (suspendido, el nio se endereza), enderezamiento por anulacin de la rotacin (el nio se opone a la rotacin), enderezamiento del cuerpo (9 meses). - Reacciones de paracadas - Reacciones de equilibrio, son las reacciones posturales mas complejas, por las que se alcanza la perfeccin de mantener nuestro cuerpo dentro del centro de gravedad. *Actitudes posturales.Se exportan de RN a los 3,6,9, y 12 meses EVOLUCION DEL TONO MUSCULAR. Tono muscular.- Tono activo, al principio hipertona flexora. - Tono pasivo: Consistencia pasiva y extensibilidad,. Son de gran valor para ver el origen central o perifrico de un proceso. Prensin manual y manipulacin.Illingworth piensa que el desarrollo de la manipulacin es mejor predictor del nivel de inteligencia que el desarrollo motor grosero. DESARROLLO PSICOMOTOR EVALUACION DE LA MOTRICIDAD GRUESA AL MES DE EDAD AL BEBE LE GUSTA Succionar Escuchar la voz de sus papas. Sostener una sonaja u otros objetos colocados en su mano Fijar su mirada en objetos llamativos Brevemente levantar la cabeza estando boca abajo Ser sostenido y mecido LOGROS QUE SE ESPERAN A ESTA EDAD Se sonre con la gente Mira a los ojos Voltea hacia donde est el ruido Parece escuchar cuando le hablan A LOS DOS MESES AL BEBE LE GUSTA Escuchar Ver sus manos Tratar de alcanzar los objetos mas cercanos Sostener su cabeza arriba y seguir los objetos en movimiento Sonrer y empezar a balbucear CAPACIDADES DEL BEBE A ESTA EDAD Sigue objetos o personas con la vista Fija la mirada Mira su mano y se la lleva a la boca

A LOS TRES MESES AL BEBE LE GUSTA Alcanzar objetos y tomarlos con la mano abierta Verse y mover la mano empuada Colocar juguetes en la boca o su misma mano, succionarlos, o morderlos Rer y gritar Bailar con usted mientras lo sujeta firmemente. LOGROS QUE ESPERAN A ESTA EDAD Sostiene la cabeza. Mira a los ojos El nio empieza a tener ms lgrimas y saliva , babea mucho y esto no quiere decir que ya le vayan a salir los dientes si no que desde este mes o incluso desde el mes anterior ya tiene mucha comezn A LOS 4 MESES AL BEBE LE GUSTA Patear Hacer ruidos chistosos Rer Estar sentado entre cojines. Estar boca abajo y levantar la cabeza. Verse las manos, explorarse con una mano la otra. LOGROS QUE SE ESPERAN A ESTA EDAD Se lleva las manos y objetos a la boca Sonre al ver personas que le son familiares Sigue a sus padres con la vista dentro de un rango de 180 Ya mantiene control estable de la cabeza en posicin erecta El beb empieza a distinguir entre l y lo que no es de l. A LOS 5 MESES AL BEBE LE GUSTA Disfrutar de los juegos en comn imitando a los mayores y querr apoderarse y examinar todo objeto a su alcance el cual lo ms probable es que se lo lleve a la boca. Se sonre con su imagen en el espejo. LOGROS QUE SE ESPERAN A ESTA EDAD A esta edad ya tiene control completo de la cabeza. Extiende los brazos para tomar objetos y los agarra con toda la mano. Es capaz de agarrar objetos deliberadamente, juega con sus juguetes, chapotea en el agua y arruga pedazos de papel. Cuando tira una sonaja o un objeto procura ver donde la tir. A LOS 5 MESES LOGROS QUE SE ESPERAN A ESTA EDAD Se sienta con ayuda. Ya sostiene mas peso con sus piernas y ya casi se sienta sostenindose con almohadas o cojines. Sentado se apoya con las manos. Pueden aparecer los primeros dientes aunque puedan tardarse 2 o 3 meses mas, los primeros que salen son los incisivos inferiores. A esta edad suelen pesar el doble que cuando nacieron. Hace ruidos vocales al hablarle. A LOS SEIS MESES AL BEBE LE GUSTA: Rodarse en todos sentidos. Golpear objetos sacudirlos y arrojarlos para el suelo. Masticar objetos. Reconocer caras familiares. Sentarse sin ayuda. Cosquillas suavecitas. Imitar los sonidos.

LOGROS QUE SE ESPERAN A ESTA EDAD A esta edad el bebe ya rota sobre si mismo. Sostiene ya muy bien su cabeza. Se sienta con soporte o se sostiene con sus manos cuando se le deja en posicin sentada. Sostiene parte de su peso sobre las extremidades inferiores. Puede cambiar un objeto de una mano a otra. Puede sostener un bibern para alimentarse. Observa y alcanza objetos pequeos y llamativos con un movimiento de arrastre o gateo. Re, grita y toma la iniciativa para vocalizar. Hace bombitas de saliva. Se enoja si pierde un juguete. A GATEAR ! Es muy importante el gatear ya que es una de las cosas mas importantes para el desarrollo psicomotor del bebe, mientras ms gatee mejor es su desarrollo psicomotor, no debe de ponerlo en el andador mientras no gatee. 7 meses LOGROS QUE SE ESPERAN A ESTA EDAD Traslada objetos de una mano a otra. Golpea objetos contra la mesa y se aproxima a los objetos con una mano en lugar de dos como lo hacia antes. Se lleva a la boca todos los objetos. Le encanta jugar con el papel. Come galletas slo y se pone de pi con ayuda. El beb empieza a moverse por s mismo dentro de su pequeo mundo. Respete sus preferencias y resista la tentacin de compararlo con otros nios. 8 meses Hacia los ocho meses, las respuestas sociales del nio presentan una forma cada vez ms selectiva. Es decir que empiezan a manifestar temor hacia los desconocidos, hasta el punto que se ponen a llorar ante una persona que nunca han visto, a rechazarla de manera sufrida, y su angustia slo se aplaca si su madre lo coge en brazos. Ms adelante, esta situacin de ansia se producir no tanto por los extraos en s como por lo que ellos hacen: en fin, l quisiera estudiarlos un poco, antes que nada, acaso mirarlos estando en sus brazos, seguro de tu proteccin. En cambio el adulto, en cuanto le ve, empieza a abrazarlo, a besarlo y a tener con l una serie de contactos que no le resultan nada agradables. T mismo, con tu amor que le d seguridad, debers permitirle que trasforme la angustia en curiosidad y luego en posibilidad de amistad con los extraos.

En este primer ao, y precisamente en el momento crucial de los ocho meses, el nio deber poder establecer una relacin de amor y de total confianza contigo: slo as tendr la serenidad necesaria para dirigir tranquilamente su atencin hacia el mundo exterior. A los ocho meses, anda ligero gateando, se agarra a los muebles para levantarse y quedarse en pie, apoyndose en ellos. Ahora ya balbucea por todo lo alto y repite las slabas. Conoce las dimensiones de los objetos y se divierte metindolos dentro y fuera de un contenedor. Si escondes un juguete, se divierte buscndolo. Ahora bien si ve entrar personas que no le son familiares, muestra tener miedo y no quiere separarse de quien representa para l su referencia constante, generalmente su mam. Si no quiere algo que le ests ofreciendo, lo rechaza con decisin. A los nueve meses empieza a no querer ir a dormir y, una vez en la cama, puede ser que te llame mil veces para continuar la fascinante aventura del da. Ahora ya imita con desenvoltura: es el momento del delicioso <<adis con la manita. Todo eso se va perfeccionando durante el noveno mes. Has de tener en cuenta siempre que no existen reglas rgidas para alcanzar las diferentes etapas, un plazo de uno o dos meses no es patollogico en absoluto, con tal de que el nio responda con expresividad a los estmulos que le das. El noveno mes es una poca de gimnasio. El nio se ejercita perfeccionando sus habilidades: moverse a gatas, levantarse agarrndose, sentarse de nuevo. A esta edad el bebe se sienta bien, gatea, trepa sobre sus manos, utiliza el ndice y el pulgar como pinza, se alimenta en forma parcial con sus dedos, responde a su nombre y a preguntas como Dnde esta mam o pap? Disfruta de los juegos sociales con los adultos como a esconderse debajo de una manta. Reacciona ante los extraos con ansiedad, seriedad o temor. Muchos bebs actan ya con un propsito causa efecto, se apegan a sus juguetes y lloran cuando su madre sale. El nio recuerda muy bien las cosas que han ocurrido, reconoce a las personas y situaciones y reacciona ante ellas segn el placer relacionado con las mismas. Conoce el aburrimiento, puesto que muchas cosas ya las ha aprendido y no quiere estarlas repitiendo siempre. El control muscular de los dedos en la presin queda perfeccionado, as como su capacidad de acoplar las acciones. Tambin puede empearse en poner dos o tres cubos uno encima de otro.

A los 10 meses en el corral de seguridad , se agarra de la pared para levantarse solo. Sigue perfeccionando el movimiento a gatas. Su capacidad de relacionarse est muy desarrollada; comprende las alabanzas y las reprimendas. Sabe respetar la prohibicin y sabe indicar lo que desea tener. Empieza a distinguir los colores, escoge entre objetos iguales pero de colores distintos. Puede buscar un objeto que sabe que est detrs de l, aun cuando no lo vea. Indica las cosas con el dedo, sabe expresar su voluntad de eleccin. POSTURA Se levanta de pie solo en el corral agarrndose de la pared. Estando sentado puede ponerse sobre el vientre. EXTREMIDADES Avanza expeditamente sobre las cuatro patas , con discreta coordinacin de las extremidades. MANOS Saca de un tarro piezas de plstico o madera, dos o tres a la vez. VISION Empieza a discriminar dos colores y a tener una preferencia por uno de dos objetos iguales pero de distintos colores. OIDO En el manejo de los juguetes modifica su comportamiento bajo el estmulo del ejemplo. Se resiste a quien intenta quitarle un juguete. COMPRENSIN Comprende el grito de estmulo que se le dirige (bien!) y hace el gesto de la caricia. Comprende una prohibicin. Interrumpe la accin si se le ordena. LENGUAJE Indica e intenta decir algo para obtener al objeto que desea 11 MES En el onceavo mes aparecer los primeros intentos de andar de verdad: en el corral se desplaza de un lado, siempre agarrndose de la baranda. Si se le sujeta con las manos, anda. Sabe coger maderitas, una a la vez, mostrando haber afinado mucho los movimientos de la mano. Sabe tender hacia ti un juguete si se lo pides, pero no te lo da de buena gana. Se quita los calcetines. Dice algunas palabras e imita durante largos ratos las conversaciones, imitando las inflexiones de la voz y las expresiones de la cara de los adultos 1 AO Ahora el nio esta dispuesto a andar. Los primeros pasos suele darlos como por casualidad: la madre lo suelta un instante y l se va solo. A menudo se cae, pero vuelve a probar, dirigindose normalmente hacia una magnfica meta: su mam, su pap, un juguete. Al principio se ayuda a mantener el equilibrio levantando los brazos, luego ya no tendr ms necesidad de eso. Se da la vuelta, sabe ir hacia adelante y hacia atrs. Traspasa la cuna y el corral, trepa por todas partes, toca y destapa todo lo que puede.

Dice algunas palabra y espera de ellas alguna respuesta: ha comprendido la comunicacin oral. Aumenta todas las manifestaciones de su personalidad: las preferencias, los rechazos, las elecciones. Desea hacerlo todo precisamente solo, y en especial comer solo, usando la cuchara, jugando con el plato. El mundo de las imgenes ya le resulta bastante familiar: reconoce a las personas en fotografas mira la televisin participando en los sonidos con sus pequeos gritos. He aqu que el pequeo ser humano se ha hecho explorador autnomo de espacios, de cosas, de personas. Nutricion y estimulacion: Las consecuencias ms importantes de una nutricin insuficiente durante las fases iniciales del desarrollo temprano se ubican en las reas cognoscitiva y del comportamiento. Se sabe que la desnutricin grave afecta seriamente al cerebro tanto anatmica como funcionalmente, pero existen dudas en cuanto a la desnutricin moderada. Existe asociacin estadstica entre alimentacin deficiente y bajo rendimiento mental, no slo en pocas tempranas sino tambin en edad escolar, pero algunos investigadores piensan que es consecuencia nicamente de la condicin social a travs de la deprivacin ambiental. Diversos estudios sugieren que la deficiencia energtica limita la actividad fsica, la interaccin del nio con su madre y con el ambiente y, por lo tanto, los estmulos, al grado que incide en el desarrollo de funciones importantes Es muy probable que la nutricin intrauterina sea ms importante de lo que hasta la fecha se considera, a pesar de que tradicionalmente se ha aceptado que las deficiencias en la nutricin materna, por grandes que sean, se amortiguan por accin de la placenta, de tal manera que slo causan pequeos efectos anatmicos o funcionales en los nios. Por otra parte, tambin se sostiene que la lactancia temprana, aun en el caso de mujeres desnutridas, siempre ayuda a corregir esas deficiencias. Existen evidencias de que la mala nutricin materna da lugar a diferencias importantes en los recin nacidos, sobre todo porque pueden tener consecuencias en el desarrollo final, en pocas tardas y aun en la edad adulta Se encontr que muchos de los factores que se relacionan con la desnutricin infantil moderada, incluyendo la condicin de la madre durante el embarazo, como su alimentacin, su tamao y sobre todo su adiposidad, lo mismo que los factores del nio, como su alimentacin suplementaria alrededor de los tres meses, su peso y su talla al nacer y su

crecimiento posterior, se correlacionan con varias de las pruebas de desarrollo psicomotor efectuadas, ya sea al nacer o despus a los tres y seis meses de edad. Se insiste en mencionar lo estrecho de los rangos de variacin socioeconmica y diettica entre familias y nios, porque en estudios previos dentro de un mismo nivel socioeconmico era comn no encontrar correlatos del rea psicomotora. Lo anterior se debe, probablemente, a la presencia de otros factores como enfermedades y variaciones en el cuidado, y a otras caractersticas del nio, inclusive genticas, que tambin influyen en el desarrollo psicomotor.

RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

Global

Predominio

Encefalopata Esttica

Encefalopata Progresiva

Motor

Lenguaje

Sobre la influencia de partos anormales, trabajo de parto dificultosos, nacimiento prematuro y asfixia neonatal, en la condicin mental y fsica del nio, especialmente con relacin a deformidades Encefalopata Esttica Trastorno de predominio motor, causado por una lesin no progresiva del SNC que ocurre en etapas de crecimiento acelerado del cerebro (in tero hasta los 5 aos) Las alteraciones del tono y la postura pueden cambiar en circunstancias relacionadas al crecimiento y desarrollo del nio. PARALISIS CEREBRAL Lo fundamental es el compromiso motor que puede ser de distinto tipo y severidad variable.

MOVIMIENTO
comando y organizacin del movimiento : celulas nerviosas cerebrales de reas motoras.....1 Neurona

ejecucin de la orden de movimiento : clulas nerviosas ubicadas en la mdula espinal : 2 Neurona -------nervio------- msculo

circuitos moduladores: clulas nerviosas ubicadas en otras reas cerebrales de movimiento

Alteraciones en los circuitos Del Movimiento


1 Neurona Falta de movimiento = Paresia o Parlisis / espasticidad Circuitos moduladores Movimientos anormales = Temblor, distona diskinesias, etc 2 Neurona nervio Msculo UNIDAD MOTORA Falta de movimiento = Debilidad MOVIMIENTO: CEREBRO- MEDULA- NERVIOS- MUSCULO Epidemiologa: la PC: Afecta a 1 cada 500 nios. Gran costo econmico y social

Etiologa de la Parlisis Cerebral


PRENATAL: -Genticas -Cromosmicas - Infecciones intrauterinas - Drogas o txicos - Traumas - Malformaciones Cerebrales -Accidente vascular Enceflico

PERINATAL: -Traumatismos del parto -Encefalopata hipxico- isqumica -Acidosis -Hipoglicemia -Hiperbilirrubinemia -Prematuridad -Bajo peso al nacer

POSTNATAL: -Sepsis - Meningitis - Intoxicaciones - Traumatismos -Asfixia por Inmersin

Clasificacin de PC segn:
Compromiso Motor: -Espstica -Extrapiramidal -Atxica -Mixta

Topogrfico: -Hemiparesia -Paraparesia -Diplejia -Hemiparesia doble Compromiso funcional: -Leve -Moderada -Severa -Grave

PC ESPSTICA

PC EXTRAPIRAMIDAL

PC ATXICA

PC MIXTA

PC ESPSTICA

DIPARESIA

TETRAPARESIA

HEMIPARESIA

las 2 piernas quietas

brazos y piernas comprometidas

1lado del cuerpo quieto

PC ESPSTICA (Ms frecuente) Compromiso piramidal: -hipertona -espasticidad -hiperreflexia -reflejos anormales El compromiso mayor de extremidades implica peor pronstico funcional y mayor asociacin a Retardo Mental y/o Epilepsia.

PC ESPSTICA DIPARESIA
-Afeccin principal en EEII -ROT exaltados -Respuestas plantares en extensin -En posicin sentados les cuesta flectar las rodillas -Cuando caminan lo hacen en hiperlordosis y con una posicin anormal del pie Etiologa - Antecedentes perinatales 57% Trastornos asociados - Estrabismo 43% - Trastornos del lenguaje 44% - Inteligencia normal o dficit ligero en el 50% - Crisis epilpticas en el 25% - Poco frecuente la atrofia ptica

PC ESPSTICA TETRAPARESIA
-Mayor compromiso EESS sobre EEII -Flexin codo -Mano empuada -Pulgar incluido -Marcha anormal -Marcha retrasada

PC ESPSTICA HEMIPARESIA
-En posicin sentada inclinan el tronco, se produce una Escoliosis -Hemicuerpo afectado espstico, con dificultad para los movimientos de flexin -Movimientos ms afectados son los finos de la mano

Trastornos asociados - Epilepsia 50% - Menor frecuencia de RM que en tetra y diplejia - CI normal en un 30% - Trastornos del lenguaje - Estrabismo convergente ETIOLOGAS 40% antecedentes perinatales 30% ausencia de antecedentes por lo que sugiere origen prenatal Patologa postnatal (convulsiones de larga duracin, infeccin SNC, etc)

PC EXTRAPIRAMIDAL
Clnica -Alteracin del tono -Persistencia de reflejos arcaicos -Movimientos NO voluntarios que desaparecen en el sueo -90% Inteligencia Normal trastonos asociados: -Trastorno del lenguaje -Trastorno de audicion 34% -Epilepsia: ms drecuente en formas mixtas -Estrabismo -RM menos frecuente que en formas espsticas

PC ATAXICA
Compromiso cerebeloso : -Hipotona -Incoordinacin del movimiento -Trastorno del equilibrio -Marcha anormal -Temblor al final del movimiento Etiologa: - Prematuridad 45% - Antecedentes prenatales o postnatales 30% - Asfixia 25% Trastornos asociados: - RM o borderline en 70 % Compromiso Motor La mayor parte del SNC est destinado a movilizar el cuerpo en el espacio, permitindole Su interrelacin con l Etiologas: en el tiempo

Espasticidad:
Aumento del tono muscular o de la resistencia al estiramiento de un msculo producto del dao en la 1neurona Lance, 1980 Problemas asociados a Espasticidad -Acortamiento muscular -Falta de fuerza -Hiperactividad muscular dependiente de estiramiento: Espasticidad - Distona Tratamiento de la Espasticidad .Tres soluciones lgicas en cuanto a tratamiento: Elongar el msculo Entrenamiento muscular Relajacin muscular local Adems existen alternativas farmacolgicas para tratar la Espasticidad Espasticidad Impacto en la calidad de vida Movilidad Deformidades Higiene Dolor Autocuidado Animo Trastornos de sueo Sexualidad

Autoestima

TRASTORNOS NEUROLGICOS ASOCIADOS A PC -Trastornos del Habla -Trastornos del Lenguaje -Trastornos de Aprendizaje -Trastornos Psiquitricos -Hipoacusia 10 15% -Trastornos visuales 50% -Epilepsia (Espstica Hemipartica) -Trastornos del Sueo Trastornos -Trastornos Nutricionales -Retardo Mental 30%

Qu Malformaciones se encuentran en nios con PC? Nios con PC 5 veces > probabilidad de malformaciones congnitas que nios sin PC. Croen LA, Grether JK, Curry CJ, Nelson KB. Trastornos Nutricionales asociados a la PC: Ingesta inadecuada: Dependencia falta de comunicacin problemas de conducta disfuncin motora-oral

Exceso de prdidas: Infecciones a repeticin Vmitos hipertono-distona Trastornos Psiquitricos asociados a la PC: -Depresin: discapacitados con buen CI, adolescentes -Trastornos bipolares -Psicosis -Conducta auto y heteroagresiva

-Costo emocional familiar -aislamiento social -falta de oportunidades -familia y paciente econmico

Manejo de la PC MULTIDISCIPLINARIO: mdicos kinesilogos fonoaudilogos terapeutas asistente social psicopedagogas PERMANENTE Claves del Tratamiento de la PC: -Manejo global, especfico y adaptado a cada caso -Basado en la evidencia -Objetivo central : mejorar la esperanza y calidad de vida , en todos los aspectos incluyendo el acceso a la educacin. PREVENIR Tarea esencial en pronstico vital y calidad de vida Prevenir y anticipar complicaciones Respiratorias Ortopdicas Nutricionales Psicolgicas Sociales

Otras reas del manejo del paciente con PC: Prevencin de los problemas respiratorios Prevencin trastornos ortopdicos Prevenir y/o tratar la osteopenia Detectar las anomalas asociadas Trastornos nutritivos Reflujo gastroesofgico Problemas Dentales Integracin social

Manejo Ortopdico: Limitar las retracciones articulares y escoliosis En pacientes con pronstico de marcha es clave mantener las extremidades inferiores ortopdicamente compatibles con ella.

Para los que pierden la marcha el objetivo es preservar la alineacin de la pelvis y la columna. manejo ortopedico: -Caderas Evitar luxacin A travs de Disminuir el tono de los aductores -Escoliosis Evitar su Progresin -Cors Correccin Postural Ciruga -Dolor

Manejo del Dolor: Presencia habitual de dolores crnicos/agudos en PC , por: 1. escaso movimiento 2. contracturas articulares 3. osteoporosis -Se recomienda uso de escalas de dolor y protocolos antilgicos. -Uso preventivo previo a sesiones potencialmente dolorosas mejora la cooperacin del paciente. -Prevencin y tratamiento de autoagresin Manejo Social: costo emocional familiar aislamiento social falta de oportunidades a la familia y paciente Econmico

Integracin Ambiental: Integracin escolar Cuidado peditrico integral (ej: vacunaciones al da, prevencin de accidentes, etc). preparacin para trabajos en ambientes protegidos integracin para la familia