Centro Educativo en Esttica Interdisciplinaria Diplomado en Medicina Esttica Trabajo final: Exfoliacin qumica Alumna: Iliana Gabriela Interin

Martnez Asesora: Sonia Cruz Hoyos

1. INTRODUCCIN..3 2. CONTENIDO4 A. La piel.4 I. Generalidades II. Inflamacin III. Tipos de quemaduras cutneas B. Exfoliacin qumica.9 I. Definicin II. Historia III. Tipos IV. Exfoliantes Qumicos V. Efectos histolgicos VI. Efectos C. Complicaciones..15 I. Historia Clnica y exploracin fsica II. Preparacin de la piel III. Eleccin del exfoliante qumico IV. Complicaciones D. Tratamiento de complicaciones.20 E. Conclusiones..22 F. Bibliografa..23

I. Introduccin. Los peelings mdicos o quimioexfoliaciones actan en las diferentes capas de la piel, provocando una renovacin celular y en algunos casos pueden acompaarse de complicaciones. El conocimiento de la accin que producen sobre las capas de la piel tiene importancia para evitar complicaciones y para determinar su uso en las diferentes situaciones y necesidades del paciente. En esta revisin, se describirn algunos exfoliantes qumicos y sus acciones en la piel. La respuesta de la piel ante procesos inflamatorios accidentales y su diferencia con estos agentes exfoliantes es que con estos ltimos, el proceso es controlado, y la piel responde generando una mejora de todas sus caractersticas estructurales y funcionales, y por lo tanto de sus caractersticas clnicas.(1,2,3,4)

2. Contenido.

A. La piel.
I. Generalidades. La piel es un rgano vital y el ms extenso de la economa, con una extensin de 1.4 a 1.8m2 en el adulto. Es la barrera natural del cuerpo, se integra de tres capas: epidermis, dermis e hipodermis. La Epidermis contiene en un 90% queratinocitos, clulas de Langerhans (sistema inmune), melanocitos (sistema pigmentario) y clulas de Merkel (sistema nervioso). Est formada por tres capas: 1) Capa basal o germinativa: Contiene una fila de queratinocitos y clulas epidrmicas que en su proceso de maduracin o queratinizacin llegan a la capa crnea y se desprenden. Los melanocitos que contienen los melanosomas, sintetizan melanina. En esta capa se realiza la epidermopoyesis o renovacin celular. 2) Estrato espinoso o de Malpighi: Tiene de 4-8 capas de clulas, la mayor parte del espesor de la epidermis contiene clulas de Langerhans, con funcin inmunolgica. Las capas granulosa y espinosa tienen funciones de diferenciacin y maduracin celular. 3) Capa granulosa: Tiene de 1-5 capas de clulas con protenas en su citoplasma llamadas grnulos de queratohialina que es precursora de la queratina. 4) Capa crnea: Contiene varias capas de clulas adheridas entre s que al llegar a la superficie se desprenden. Su funcin es de proteccin y eliminacin celular. Cuando esta barrera sufre lesiones se producen procesos de reparacin y desencadenan respuestas inflamatorias defensivas.

La Dermis, se divide en papilar y reticular. Dermis papilar formada por el estrato papilar que contiene tejido conjuntivo superficial, delgado, rico en clulas y vasos sanguneos. Tiene papilas y numerosos capilares que realizan la unin mecnica y la nutricin entre la epidermis y la dermis, y la importante cooperacin en las reacciones de defensa. Una capa ms profunda y gruesa, es la reticular, que con abundantes fibras da firmeza al tejido conjuntivo cutneo. Aqu se encuentran los anexos cutneos, los vasos sanguneos linfticos y nervios, contiene tejido conjuntivo, clulas fundamentales, fibras y sustancia fundamental que conforman la matriz extracelular. A su vez se hallan fibroblastos locales, sintetizando fibras y sustancia fundamental. Clulas mviles importantes en el sistema inmune como son los mastocitos, basfilos, monocitos, las clulas dendrticas drmicas y los linfocitos. (5,6,7,8,9) Las fibras de colgeno aportan firmeza mecnica. El colgeno se sintetiza a nivel intracelular, la organizacin y destruccin del colgeno es extracelular. La piel contiene colgeno tipo I, III, V y VI a nivel intersticial y de tipo IV y VII en la membrana basal. Las fibras elsticas compuestas de protenas microfibrilares contenidas en una matriz de elastina, forman en la dermis una red que da a la piel su caracterstica de elasticidad. La sustancia fundamental constituida de protenas y azcares capta agua y da la caracterstica de turgencia a la piel. La dermis contiene 70% de colgeno, en la piel joven el colgeno es soluble, las fibras son dinmicas y desplazables. El colgeno en la piel envejecida se observa como fibras cruzadas, sin capacidad de absorber agua, la piel se observa seca y arrugada. Lo mismo suceder con los fibroblastos, producirn colgeno de mala calidad, con lo que la piel pierde su vitalidad, envejeciendo. En la dermis se realizan los intercambios con las capas profundas de la epidermis adems contiene terminaciones nerviosas, un plexo de vasos sanguneos, vasos linfticos,
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glndulas sudorparas, clulas grasas, fibroblastos, colgeno y folculos pilosos. La hipodermis contiene tejido graso, vasos sanguneos y linfticos. En el dorso de las manos y en el cuello la dermis es ms fina y el colgeno ms denso, los folculos pilosos son menos. La nariz y la frente presentan ms grasa. Esto es importante para la concentracin y profundidad de cada parte a tratar. (5,6,7,8,9) II. Inflamacin. La inflamacin es una reaccin que ocurre en tejidos conjuntivo-vasculares, se desencadena por la accin de agentes inflamatorios con el fin de eliminar o destruir a los mismos. Estos agentes causantes de la inflamacin pueden ser biolgicos (virus, bacterias, parsitos, hongos), agentes que provocan necrosis: fsicos (fro, calor, electricidad, sol), qumicos, traumatismos, lesiones vasculares, cuerpos extraos y alteraciones inmunitarias. (6,7,8,9). Fases de la inflamacin. Fase vascular: Ocurre una vasoconstriccin seguida de vasodilatacin llevando a tres circunstancias, hiperemia, exudacin proteica (aumento de la permeabilidad y presin hidrosttica) y alteracin en la distribucin de las clulas en el vaso sanguneo. (6,7,8,9) Fase celular: Presentacin del antgeno, presencia de polimorfonucleares con respuesta de los macrfagos que liberan citocinas, dando lugar a la respuesta inmunolgica con inmunoglobulinas especficas (respuesta humoral) y generacin de leucocitos activados (respuesta celular). Fagocitosis del material extrao o de la necrosis causada por el agente. (6,7,8,9)

Fase conectivo-vascular: Proliferan los fibroblastos y las clulas endoteliales conformando el tejido de granulacin y aparicin de nuevos vasos capilares. (6,7,8,9) Fase de cicatrizacin: Principalmente se da en las inflamaciones con necrosis o prdida de tejidos, los fibroblastos repararn con la formacin de nuevo colgeno y otras fibras.(6,7,8,9) La inflamacin aguda en el tejido de sostn se resolver con los procesos de organizacin y reparacin creando una cicatriz, y se observa clnicamente rubor, calor y eritema. En la inflamacin crnica el tejido ser infiltrado por clulas linfoides activadas por respuesta del sistema inmunitario, clulas monucleares. Existe destruccin celular por la presencia del agente inflamatorio o por presencia de clulas inflamatorias adems se agrega la fibrosis y angiognesis. Las consecuencias de una inflamacin crnica es que puede ser defectuosa o excesiva y el resultado produce una curacin lenta o tarda e infecciones agregadas. (6,7,8,9) La matriz extracelular participa en la regeneracin y curacin del dao tisular, en esta se forman las protenas estructurales fibrosas (colgeno y elastina), glucoprotenas adhesivas (cadherinas, integrinas, selectinas), proteoglucanos y cido hialurnico. La curacin es un proceso fibroproliferativo; en la regeneracin se busca la sustitucin de componentes tisulares idnticos, se induce un proceso inflamatorio en el cual influyen otros factores como la duracin y extensin del dao, vascularidad inadecuada y otras enfermedades adjuntas. Un dao en la epidermis curar en reparacin y cicatrizacin; la dermis curar por regeneracin, fibrosis y cicatrizacin. ( 6,7,8,9) La reaccin inflamatoria en la piel comienza por la hemostasia plaquetaria, formacin del cogulo, as como la aparicin de clulas participantes en la inflamacin por respuesta a las
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citocinas liberadas, la cicatrizacin se realiza apartir de la formacin de tejido de granulacin, terminando la remodelacin de la cicatriz. En estas etapas pueden ocurrir ciertos defectos que afectan la evolucin natural. (6,7,8,9) III. Tipos de quemadura. Toda lesin accidental en piel y tejidos subepidrmicos causada por calor, electricidad o sustancias qumicas se conoce como quemadura. La quemadura consistir en una lesin inflamatoria con muerte celular por accin del agente que produjo una coagulacin protoplasmtica seguida de isquemia y necrosis. Las quemaduras provocadas en la piel por agentes qumicos continan despus de aplicarse; algunas sustancias necesitan neutralizarse o continuarn daando el tejido en contacto. La respuesta fisiolgica es la inflamacin con su reparacin del tejido y cicatrizacin, agregndose segn su tipo y extensin la teraputica a seguir en cada una de ellas, de no ser as puede cicatrizar lentamente e infectarse, y dependiendo de la profundidad, dejar cicatrices antiestticas. La gravedad de la quemadura en caso de agentes qumicos depender del mecanismo de accin del qumico, concentracin, penetracin, potencia y duracin del contacto con la piel. (10)

B. Exfoliacin qumica.
I. Definicin. Tcnica, mtodo o procedimiento usado para tratar la piel con sustancias qumicas provocando diferentes procesos fisiolgicos, los cuales mejoran la textura de la piel. Tambin llamados quimioexfoliacin, quimiociruga, dermopeeling, exfoliacin cutnea o simplemente peeling. Prefiero utilizar el trmino exfoliacin qumica ya que cada sustancia exfoliante tiene su accin determinada en la piel,
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mientras que peeling la utilizan ms para decir pelar y las personas la relacionan con esta accin causando en unos asombro y en otros temor. As, las sustancias qumicas provocan una destruccin en las capas de la piel, las cuales siempre sern limitadas y controladas por el experto. La profundidad puede ser controlada en funcin de la concentracin y el tiempo de contacto, entre otros factores. (11, 12,13, 14) II. Historia. Pareciera que fue ayer cuando se empezaron a utilizar los exfoliantes qumicos, sin embargo, en la antigedad los indios ya usaban orina mezclada con piedra pmex, los egipcios usaban aceite animal, sal y alabastro o los baos de leche utilizando el cido lctico, por ejemplo, Cleopatra se baaba con leche agria, dando a su piel humectacin. Los turcos utilizaban el fuego para inducir una exfoliacin leve. El alemn Unna en 1882, empieza utilizando cido saliclico, resorcina y cido tricloroactico (TCA). George Miller Mackee en 1903, en Nueva York utiliza fenol en cicatrices. En los aos 30 y 40 en Los Angeles utilizan los peelings para tratar arrugas y cicatrices. En los 70s Van Scott y Yu inician los estudios sobre alfa hidroxicidos y Stegman en 1980, estudia histolgicamente los efectos de los distintos exfoliantes. (12) III. Tipos. Muy superficial o exfoliacin (remocin del estrato crneo), se realiza una estimulacin del crecimiento epidrmico mediante la eliminacin de la capa cornea sin necrosis se puede aplicar semanalmente; superficial o epidrmico (necrosis celular entre la capa granulosa y la capa basal). Se aplica cada 2 o 3 semanas; medio (necrosis de epidermis ms la inflamacin de la dermis papilar) se aplica entre 2 a 6 meses y profundo (necrosis en epidermis ms inflamacin de la dermis reticular) se puede aplicar cada ao o ms. (11,12,13,14)

IV. Exfoliantes Qumicos. El pH de la piel. En la epidermis se secreta sudor que protege de microorganismos su pH es de 4.5 en las capas superficiales a 5.6 en las capas profundas ricas en corneocitos y melanocitos. Vara de hombre a mujer y por zonas del cuerpo. La dermis papilar tiene un pH de 6 y la reticular de 7. En su mayora las sustancias qumicas utilizadas para las exfoliaciones son cidas. (11,12) Clasificacin de exfoliantes qumicos. Causticas: TCA, en relacin a su acidez provoca destruccin. Metablicos: AHA, cido azelaico, cido retinoico, que interfieren con la estructura celular y sntesis sin destruir que slo modifican o estimulan. Txicos: fenol, cido saliclico, resorcina, y no slo en el lugar de aplicacin, tambin logran efectos sistmicos. (11,12) Los cidos alfahidroxi o AHA son cidos de fruta, interfieren con enzimas que mantienen fijas las uniones entre los corneocitos, al reducir estas uniones bloqueando las enzimas se crea una ruptura de sus uniones, as se produce la exfoliacin y descamacin. A mayor porcentaje mayor inflamacin y destruccin celular. Estos necesitan neutralizarse con agua o un amortiguador dbil como el bicarbonato de sodio, adems son tiempo dependientes situacin que incrementa el riesgo de efectos secundarios como hiperpigmentacin, hipopigmentacin, cicatrices y costras, pero sobre todo inflamacin. Los efectos se producen sobre los glicosaminoglicanos y otras sustancias produciendo una estimulacin en la produccin de colgeno. El ms utilizado es el cido gliclico, el cual se obtiene de la caa de azcar. Estimula a los fibroblastos produciendo colgeno, modula la degradacin de la matriz celular, adelgaza el estrato crneo, dispersa la capa basal de melanina, y del cido hialurnico drmico y epidrmico, tiene efectos antiinflamatorio y antioxidante. Tiene propiedades de hidratacin gracias a que induce al aumento de

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mucopolisacridos como glicosaminoglicanos y ceramidas. (11,12, 13,15,16,17) Acido retinoico: Es una de las formas activas de la vitamina A, interacta con receptores en la clula, altera el crecimiento y la diferenciacin de los queratinocitos, disminuye la cohesin del estrato crneo, con lo que disminuir la hiperqueratosis, cambia el cdigo gentico del DNA celular produciendo descamacin, incrementa la vascularidad a nivel de la dermis, acelera la regeneracin de la dermis y aumenta el grosor de la epidermis. Se le considera una hormona esteroide ya que se une a receptores intracelulares especficos que posteriormente se unen al DNA y afectan a la sntesis de protenas implicadas en la regulacin del crecimiento y la diferenciacin celular. (12,13,18,21) Acido tricloroactico (TCA), no es txico, no pasa a la circulacin general, su accin destructiva es por consecuencia de su acidez en soluciones acuosas. En la piel coagula las protenas (albmina) siendo su accin custica, bactericida, antipruriginoso y hemosttico, mientras penetra las capas de la piel y de esta forma se neutraliza. A mayor cantidad aplicada mayor destruccin, es caracterstico los cambios de color que se dan en la piel al aplicar TCA e indica coagulacin de protenas. Su nivel de accin va en relacin al blanqueamiento ocasionado. Ms blanco ms coagulacin de protenas y ms profundidad. Concentraciones mayores a 30%, ser custico y en menores ser queratoltico. El TCA contiene cristales que son hidrfilos, al contacto con el aire se precipitan. (10,11,12,13,15,16,20) Acido saliclico, betahidroxicido lipoflico, (muy a fin a los lpidos) con propiedades queratolticas. Elimina los lpidos intercelulares unidos a la membrana queratinizada que rodea las clulas epiteliales queratinizadas. Diluye el cemento intercelular y produce descamacin. Activa las clulas basales

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y al fibroblasto. Tiene efectos antihiperplsicos, antiinflamatorio y antibitico. (11,12,15,16,19) Resorcina y fenol. Inactivan enzimas, modifican la permeabilidad de la membrana celular y desnaturalizan protenas volvindolas insolubles; son txicos cardacos, renales y hepticos, llevando hasta un paro cardaco, el fenol es anestsico, paraliza las terminaciones nerviosas sensitivas. La resorcina diluye el cemento y produce edema intra y extracelular. El fenol daa las membranas produce prdida de los constituyentes citoplasmticos, inactiva las deshidrogenasas y oxidasas de la membrana, produce desnaturalizacin de las protenas, adems coagula la queratina superficial. A diferencia del TCA no tiene accin hemosttica, y en caso de haberla disminuye su accin. (11,12,13,15,16,20) V. Efectos histolgicos. Cuando se aplica un exfoliante qumico conocido se puede producir en general: enrojecimiento por la penetracin transepidrmica del cido y generalmente transitorio, puede existir sensacin de quemazn, picor o ardor, hasta lagrimeo por accin de los vapores del agente; se puede observar blanqueamiento de la piel (TCA por coagulacin de protenas, Acido saliclico por precipitacin de cristales) dependiendo del agente utilizado. Esto lleva a la etapa inicial coagulacin-inflamacin, una destruccin celular y del tejido conectivo, inicia la activacin de los mediadores de la inflamacin; en biopsias tomadas 24 hrs despus de aplicar un TCA se observa la epidermis y dermis coaguladas con necrosis total, el infiltrado inflamatorio con polimorfonucleares, eosinfilos y linfocitos. Reepitelizacin capa a capa, en biopsias de 48 y 72 hrs post exfoliacin qumica se encuentra parcial regeneracin epidrmica, la capa crnea incipiente, sin capa granulosa, aun se observa necrosis con infiltrado inflamatorio en la dermis papilar, neocolgeno
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en organizacin y aun hay edema. El plexo capilar est dilatado, migracin de los queratinocitos desde los mrgenes y desde los anexos se produce dentro de las 14 hrs, los queratinocitos necesitan para poder migrar una matriz de fibronectina la que tambin permite la adhesin de colgeno y de fibrina. A los 7 das, se observa la epidermis regenerada y dermis compacta con abundantes fibroblastos. Granulacin, esta se observ desde la biopsia de 48hr, con la presencia de fibroblastos abundantes formando neocolgeno, aun en presencia de haces de colgeno necrosados. As se deduce que la segregacin epidrmica se produce de 2 a 7 das. En dos semanas se observ que la epidermis papilar aument su grosor con proliferacin de fibroblastos y colgeno nuevo. En biopsias a los 30 das, est la epidermis completamente regenerada, con abundantes fibroblastos y el plexo capilar con ligera dilatacin. Angiognesis sea formacin de nuevos vasos o el restablecimiento del flujo para oxigenar o nutrir, se observ desde la biopsia tomada a las 48 hrs con el plexo capilar dilatado mantenindose hasta la biopsia tomada a los 90 das en que se observ el plexo capilar regenerado y dilatado, respecto a la remodelacin del colgeno igual se observ en biopsias de 48 hrs y 90 das y ambas etapas se observaron en la biopsia tomada a los 10 aos post exfoliacin qumica, as como se ha citado en diferentes estudios que puede durar de 4 meses a un ao. (11,13, 14, 21,) VI. Resultados. La estimulacin que producen estas sustancias lleva a la disminucin en el grosor del estrato crneo, al eliminar la capa crnea, la piel se ver ms suave, aumenta significativamente el contenido de colgeno de la dermis papilar con orientacin horizontal y con mayor vascularidad gracias a la angiognesis, la piel lucir con ms vitalidad, tersa, rosada, y elstica. A mayor destruccin, mayor penetracin, mejores resultados y por lo tanto mayor
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rejuvenecimiento. (12,13,14,16) De acuerdo a la sustancia utilizada sern el tiempo que dure el efecto, as el cido tricloroactico y fenol el espesor de la dermis papilar con colgeno ser proporcional al dao causado y se mantiene hasta 1 ao. Existen estudios que apoyan que se mantiene hasta por 10 y 20 aos. (12,16) El cido retinoico mantiene su efecto estando en uso. El efecto AHA puede durar hasta 1 ao, cuando se usa en exfoliaciones qumicas en concentraciones de 50% o mayores, producirn inflamacin llegando a capas de la piel ms profundas y efectos similares al TCA, en concentraciones menores son menos inflamatorios y superficiales. El cido gliclico mejora las arrugas finas, se recomienda el tratamiento de cido gliclico al 35% con 6 aplicaciones como el ms adecuado, logra un aumento muy significativo del grosor epidrmico y una disminucin del grosor del estrato crneo, adems de aumentar las fibras colgenas, sin provocar inflamacin en la piel. Efectos visibles en un mejoramiento general de la apariencia y textura de la piel. (13,17) La estimulacin se puede prolongar en todos los casos si se indica un tratamiento de mantenimiento en casa con concentraciones menores por ejemplo de retinoides, AHA, y cido saliclico. Fenol, TCA y resorcina no son para uso en casa.

C. Complicaciones.
Cuando el mdico realiza una exfoliacin qumica, aplica sustancias conocidas y estudiadas, adems, debe existir una previa preparacin y estudio de la piel con el fin de que las complicaciones sean menores o no existan, pero sobre todo es un procedimiento controlado, no accidental. Hay que recordar siempre explicar al paciente estos riesgos y decidir con l el agente exfoliante adecuado.
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I. Historia Clnica y exploracin fsica. El uso de la historia clnica sigue siendo indispensable, un adecuado formato nos ayuda a conocer la piel y cmo reaccionar, interrogar sobre el uso de medicamentos fotosensibles, (por ejemplo los hormonales y orales pueden predisponer a hiperpigmentaciones); una historia de mala cicatrizacin, (cicatrices queloides, tal vez nos limitemos a usar exfoliantes de menor concentracin con buenos resultados a nivel superficial). El tipo cutneo Fitzpatrick, para determinar el uso del agente nos advertirn pigmentaciones, Fitzpatrick I-II tienen menor riesgo de hiperpigmentarse, los tipos III al VI posiblemente presenten hiperpigmentaciones. Tabaquismo, es claro que las cicatrizaciones son lentas en estos pacientes, tambin si se medica con esteroides o isotretinoina. Historia de atopias: estos pacientes tienen ms probabilidades de presentar reacciones a los exfoliantes qumicos. Cirugas previas como la blefaroplastia, puede presentar ectropin despus de una exfoliacin o cirugas con laser o radiaciones previas que puedan afectar en el resultado postexfoliacin. Uso de retinoides orales que contraindican algunas exfoliaciones. En la exploracin fsica no nos limitaremos a observar slo el rostro, debemos explorar toda la piel ah encontraremos huellas de lo que el paciente puede olvidar y que sern datos importantes. Buscaremos hiperpigmentaciones, hipopigmentaciones, cicatrices, y nos delata el color original de la piel que no se somete da a da al sol. Observar y palpar el grosor de la piel, esto vara en diferentes zonas, cuestionar sobre tratamientos de depilacin, la grasa tambin determina el tratamiento a elegir y su profundidad. Observar telangiectasias puede ser que al recibir tratamiento con el exfoliante sean ms visibles. Y a presencia de acn para la eleccin del exfoliante adecuado. (11,16,22) II. Preparacin de la piel. La preparacin de la piel es importante porque el uso de exfoliantes en bajas
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concentraciones durante 15 das mnimo, nos brindar una disminucin en el estrato crneo permitiendo que al aplicar el exfoliante penetre mejor y uniformemente. Adems la preparacin hace conciencia en el paciente de los cuidados, y hace que la reparacin sea mejor. Si aplicamos el agente en una piel no preparada puede conducirnos a hiper o hipopigmentaciones. Si existe historia de hiperpigmentacin se puede preparar agregando hidroquinona 2%, cido kjico o AHA. La mayora de los autores sugieren preparar agregando un despigmentante y as evitar reacciones posteriores. Recomendar al paciente que no utilice cremas el da de la aplicacin del exfoliante y que se presente con la cara lavada. (11,15,16,17,22) Un punto importante es el uso de filtro solar, estamos conscientes del dao que produce el sol, la piel protege de ste ocasionando muchas de las hiperpigmentaciones en sus diferentes tipos en respuesta al dao solar, entonces debemos prevenir que avancen o se vuelvan a desarrollar con el uso de estos. Al realizar una exfoliacin, las capas externas de la piel se pierden quedando desprotegida la dermis. El filtro solar nos evitar un dao mayor. Las sustancias utilizadas en las exfoliaciones son fotosensibilizantes en general. Se recomienda no aplicar una exfoliacin si el paciente no est familiarizado con el uso de esta proteccin. Si hay historia de herpes labial, debemos medicar al paciente antes, durante y despus del tratamiento con el exfoliante. (11,12,22,24) III. Eleccin del exfoliante qumico. El conocimiento de la sustancia utilizada tambin nos puede prevenir de complicaciones. As hay que diferenciar el blanqueamiento del cido tricloroactico que nos informa de la profundidad de penetracin, esta vara en cada persona y zona anatmica, as como de la preparacin de la piel, por ejemplo el uso de cido retinoico retrasa el blanqueado. El cido gliclico nos puede dar un blanqueamiento y sta deber neutralizarse si se desea un tratamiento uniforme. Tambin se sabe,que el cido
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gliclico a bajas concentraciones produce una descamacin ms rpida, y altas concentraciones producen epidermlisis, es ms irritante y puede causar hiperpigmentacin postinflamatoria. (11,22,24) Nunca hay que desesperarse por aplicar una exfoliacin qumica en la primera visita, siempre hay que darnos el tiempo para conocer la piel y al paciente mismo, iniciar con exfoliantes de baja concentracin y observando la respuesta de la piel en cada paciente, no todas son iguales, no hay que generalizar. Conocer los agentes exfoliantes en sus diferentes marcas, concentraciones y sustancias en que se diluyen tienen importancia mayor (por ejemplo el cido gliclico puede causar costras y necrosis si no est parcialmente neutralizado y con un pH por encima de 2). En ocasiones se puede realizar pruebas cutneas de la sustancia en ciertas reas, ms de acuerdo si en la exploracin fsica encontramos hiperpigmentaciones. (11,19) IV. Complicaciones. En el caso de las exfoliaciones superficiales son raras las complicaciones, siendo una complicacin: que el resultado no sea el esperado, que el paciente no contine con su tratamiento de mantenimiento y que no pueda utilizar el filtro solar. En las exfoliaciones medias y profundas las complicaciones sern con las hiper o hipopigmentaciones respectivamente. Tambin una mala tcnica puede dejar al paciente con una mala delimitacin del rea de aplicacin del exfoliante, por ejemplo haberlo aplicado a mitad del cuello, se distinguir la diferencia de color (se delimita 1 cm por debajo de la lnea mandibular). El desconocimiento de las reacciones de los exfoliantes sobre la piel puede dar complicaciones. (11,16,22,24) El eritema depende del tipo de exfoliante utilizado, as como de la respuesta individual en cada paciente, pero en las superficiales debe desaparecer en 3 a 5 das, en las medias de 15 a 30 das , en las profundas puede durar de 2 a 3 meses, si se prolonga entonces estamos frente a una posible
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complicacin. El eritema nos alerta de una posible infeccin, una mala cicatrizacin y una lleva a la otra. Si adems podemos palpar en una zona de eritema prolongado, sabremos si existen induraciones y posibles cicatrices hipertrficas. Debemos tener presente que el cuello y el dorso de las manos sin folculos pilosos no resiste una exfoliacin profunda, el colgeno ms denso puede producir cicatrices. La presencia de prurito como parte de la reepitelizacin es normal, pero se puede presentar exagerado siendo una posible causa la dermatitis de contacto por el uso de cremas hidratantes, entonces se ver agregado pstulas y eritema prolongado. El dolor es normal al aplicar ciertos exfoliantes, pero es pasajero, en presencia de un dolor posterior a la exfoliacin se debe pensar en un posible brote de herpes, siendo este el nico dato ya que la piel perder sus capas superficiales no manifestndose como tal. Slo en caso de exfoliaciones profundas se espera el dolor que aumenta no ms de 8 hr. As tambin las infecciones agregadas sern con cuadros atpicos y la nica manifestacin ser una mala recuperacin post exfoliacin, es decir no curar en el tiempo previsto y esto es seguro nos lleve a una cicatrizacin con todas sus consecuencias. El brote de acn puede aparecer aun en pacientes que no lo padezcan en la 2 o 3 semana. ( 11,15,16,19,22) Otras complicaciones causadas por el exfoliante qumico son el salicilismo, resorcinismo y cardiotoxicidad por fenol. El salicilismo se acompaa de acfenos, nuseas, respiracin rpida y profunda llegando a ictus. En el resorcinismo se observa sudoracin, somnolencia, cefalea intensa, naseas, vmitos, bradicardia, hasta parlisis. En la eleccin del exfoliante debemos prever qu partes se tratarn para no excedernos en la cantidad a usar de la sustancia, as como indicarle al paciente que no deber usar aspirina. Respecto al fenol se observa cardiotoxicidad en casos de exfoliaciones profundas deben realizarse en un quirfano con el paciente monitorizado. (11,15)
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D. Tratamiento de complicaciones.
Durante la exfoliacin qumica se debe tener preparadas las sustancias que neutralizan a los cidos utilizados, colocar lejos del paciente la mesa de trabajo para evitar que al moverse provoque un accidente y no una exfoliacin. Verificar la fecha de caducidad de los frascos, el cido gliclico disminuye su accin y el TCA la aumenta con el tiempo. Debemos contar con goteros llenos de solucin fisiolgica en caso de derrame en los ojos, hisopos secos para el caso de lagrimeo. Contar con un ventilador que ayude al paciente con el ardor de la sustancia. Siempre explicarle al paciente todo el procedimiento para su excepcional cooperacin antes, durante y despus del procedimiento, as tambin deber firmarse el consentimiento informado por ambas partes. (11,22) Despus de la exfoliacin qumica en el consultorio se utilizan soluciones descongestivas o geles, posteriormente se aplica filtro solar. Se debe informar sobre los hbitos de higiene a seguir y algunos dependern del agente exfoliante, esto es importante para evitar complicaciones. En su domicilio el paciente deber continuar con limpieza dos veces al da con un syndet suave, la piel se empezar a ver y sentir brillosa y tirante, puede cuartearse y aparecer exudados, no deber pellizcarse, no desprender la piel, usar filtro solar y de preferencia no salir al sol y exponerse a corrientes de aire caliente para evitar hiperpigmentacin postinflamatoria en caso necesario utilizar hidroquinona al 2%, cido kjico o AHA inmedianto a la recuperacin. Si es
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posible no gesticular para no romper o agrietar la piel. Las cremas postpeeling mantienen la piel humectada con buenos resultados en la reparacin de la piel y se debe aplicar las veces necesarias. En caso de eritema que no cede en una exfoliacin superficial en 1 semana, o en una exfoliacin media 2 semanas se debe indicar antiinflamatorio. Utilizar crema antiinflamatoria (hidrocortisona1% con avena) hasta tres veces al da, y dejarlo de usar cuando ceda el proceso. Tambin es til 1 cucharada de vinagre en 500ml de agua y enjuagar la piel. Si el paciente refiere dolor o picor bucal en el 1er y 2 da puede ser indicativo de herpes labial,por lo que se indicar antiviral aciclovir 200mg cada 8 hrs por 5 das va oral. Si se presenta prurito se puede medicar con antihistamnicos orales ms crema de hidrocortisona 2%, en el caso de dermatitis atpica el tratamiento es similar. En estos casos no deber usar ningn tipo de retinoide tpico hasta la completa recuperacin. Si la complicacin es una lnea de demarcacin poco esttica, se puede posteriormente realizar exfoliaciones en las reas continuas. El paciente deber acudir a revisin entre el 1er y 3er da. Recalcar al paciente que no deber exponerse a calor excesivo como saunas, evitar el sol, evitar fumar, y deber ingerir suficiente agua.(11,12, 13,14,16,22,23,24) El tratamiento posterior a la recuperacin de la exfoliacin ser con el fin de mantener o prolongar los efectos, para esto se deben indicar exfoliantes de baja concentracin de uso diario, incluyendo la proteccin con filtro solar. (11,12,13,14,16,17,22,23,24)

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E. Comentarios.

Una exfoliacin qumica es un procedimiento controlado que utiliza sustancias qumicas conocidas y estudiadas con el fin de estimular las capas de la piel, para el reordenamiento de sus componentes que visualmente la embellecen. El xito en estos procedimientos es tarea del mdico y del paciente. El mdico debe conocer, comprender e individualizar los tratamientos. El paciente debe conocer los alcances, complicaciones y cuidados. Queda claro, que si un paciente comprende y participa antes, durante y despus de la exfoliacin, el resultado ser exitoso, de tal manera que en el caso de presentar alguna complicacin sta ser tratada a tiempo o de preferencia no existirn.

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F. Bibliografa.
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