Penyakit korteks Adrenal

Glucocorticoids

Cortisol

Adrenal Cortex

Mineralcorticoids

Aldosteron

Dehydroepiandrosterone Adrenal androgen precursors DHEA

Glucocorticoid dan mineralcorticoid: o Berperan melalui reseptor spesifik o Meregulasi respon fisiologis dari stress, tekanan darah, dan homeostasis elektrolit Adrenal androgen precursor: o Diubah di gonad dan sel target perifer menjadi sex steroid o Berperan melalui reseptor androgen dan estrogen Penyakit korteks adrenal o Defisiensi hormone rusaknya hipofisis/ kelenjar adrenal akibat penyakit autoimun, infeksi, infark, iatrogenic (operasi, obat supresi hormone) o Excess hormone neoplasia, peningkatan produksi ACTH oleh hipofisis/ neuroendocrine cell, nodul di adrenal

Anatomy & development of adrenal gland Berat: 6-11g Diatas ginjal Memiliki aliran supply darah sndiri vena suprarenal kanan langsung ke vena cava, vena suprarenal kiri ke vena renalis kiri 7-9 minggu gestasi mulai produksi kortisol dan DHEA Regulasi Produksi dari glukokortikoid dan adrenal androgen diatur oleh axis HPA (HypothalamicPituitary-Adrenal) Produksi dari mineralkortikoid diatur oleh system RAA (Renin-Angiotensin-aldosterone) Pelepasan CRH dan ACTH dipengaruhi oleh: o Stress endogen/ eksogen o Irama sirkadian (peak level pada pagi hari dan low level pada sore hari) Glukokortikoid excess di test dengan dexamethasone suppression test: o Dexametason (potent glukokortikoid) mensupresi CRH/ACTH sehingga mensupresi sekresi kortisol o Jika excess kortisol akibat autonomous (primer di adrenal) dexa mempunyai efek yang minimal (karena ACTH umumnya sudah disupresi) o Jika excess kortisol akibat hiperaktif pituitary (sekunder di hipofisis) dexa menyebabkan supresi ACTH dalam dosis besar o Jika excess kortisol akibat ACTH ektopik dexametason sama sekali tidak efektif

Glukokorticoid deficiency di test dengan ACTH stimulation of cortisol production (consytropin) Adrenal insufficiency dengan Insulin Tolerance Test (ITT) : akan menyebabkan hipoglikemia dan menghasilkan strong strss signal untuk menginduksi pengeluaran CRH

CUSHINGS SYNDROME Kumpulan gejala klinis akibat adanya kelebihan/ excess glukokortikoid secara kronis Etiologi: a. ACTH dependent: pituitary corticotrope adenoma (Cushings disease) sekresi ektopik ACTH oleh tumor non-pituitary bronchial/ pancreatic carcinoid tumor, small cell lung cancer, medullary thyroid carcinoma, pheochromocytoma, dll b. ACTH independent: adrenocortical adenoma adrenocortical carcinoma PPNAD (Pigmented Nodular Adrenal Disease), AIMAH (independent macronodular hyperplasia) ACTH- independent massive adrenal hyperplasia McCune Albright c. Iatrogenik: adanya glukokortikoid eksogen yang berlebihan untuk mengobati gejala inflamasi) Cushings disease Cushings syndrome yang disebabkan oleh pituitary corticotrope adenoma Jarang (10%) yang disebabkan oleh penyebab primer di kelenjar adrenal (kebanyakan adalah wanita) Secara keseluruhan penggunaan glukokortikoid untuk kebutuhan medis (immunosupresi dan penyakit inflamasi) merupakan penyebab tersering Cushings Syndrome Manifestasi klinis: (glukokortikoid efeknya ke multiple physiologic system) o Gluconeogenesis o Lipolysis o Katabolisme protein o Efek mineralocorticoid: hipertensi diastolic, hipokalemi, edema o Supresi gonadotropin: bisa menjadi hipogonadism, amenorrhea, penurunan TSH. o GEJALA UMUM: Obesitas Diabetes Hipertensi diastolic Hirsutism Depresi/ ansietas (kadang psikosis, dan paranoid) o Gejala lain: kulit rapuh, memar, striae gelap, proximal myopathy, deep vein thrombosis, pulmonary embolism o Gejala khas ectopic ACTH syndrome hiperpigmentasi jari, luka di kulit yang sering mengalami gesekan (dikarenakan ACTH yang tinggi meningkatkan POMC menghasilkan melanosit yang banyak) o Long term effects: cardiovascular disease, osteoporosis dengan fraktur vertebral

Diagnosis: o Ekslusi adanya glukokortikoid eksogen o Cek gejala manifestasi umum dari Cushings o Lab test: Peningkatan ekskresi urin dengan bebas kortisol selama 24 jam (dalam 3 kali pengambilan) Kegagalan supresi kortisol pada pagi hari stelah pemberian dexametason pada malam hari Klo gagal supresi total: ACTH-independent (ektopik/ adrenal tumor) Klo gagal supresi <50% : ACTH-dependent (Cushings disease pituitary adenoma) Peningkatan sekresi kortisol pada malam hari (umumnya rendah pada malam hari) Liat Plasma ACTH Jika rendah (<5) : ACTH-independent Jika normal-tinggi (>25) : ACTH-dependent CT/ MRI untuk melihat hipofisis dan kelenjar adrenal (CT: lihat HU membedakan jinak/ malignant) Treatment: o ACTH-independent : surgical (removing tumor) o Cushings disease : removal of the tumor, radiotherapy o Glucocorticoid-producing carcinoma : long term anti-glukokorticoid drug o Obal anti-glukokortikoid oral : ketokonazol, metyrapone

ADRENAL INSUFFIENCY Etiologi 1. Primary adrenal insuffiency: Autoimmune adrenalitis (most commonly) APS (autoimmune polyglandular syndrome Congenital adrenal hyperplasia Coincidence autoimmune disease: thyroid autoimmune disease, vitiligo, premature ovarian failure. Infeksi, pendarahan, Infiltrasi, dll 2. Secondary adrenal insufficiency: Disfungsi dari Hypotalamic-Pituitary pada HPA axis Pituitary/ hipotalamic tumor Pituitary apoplexy (infark pituitary/ Sheehans syndrome) Dll Manifestasi klinis o Primary adrenal insufficiency: defisiensi glukokortikoid dan mineralkortikoid o Secondary adrenal insufficiency: defisiensi glukokortikoid o Adrenal androgen secretion terganggu pada kedua jenis adrenal insufficiency o Penyakit hypothalamic-pituitary biasanya disertakan dengan gejala pada system lain: tiroid, gonads, GH, prolactin, visual impairment, bitemporal hemianopia)

o Untuk defisiensi glukokortikoid akibat pengaruh eksogen (obat2an): gejala sama kyk adrenal deficiency tapi jika obat2an dihentikan secara mendadak, akan timbul gejala cushingoid o 2 tipe : 1. Chronic: Gejala non spesifik: lemah, loss of appetite,dll Primary adrenal insufficiency: ada hiperpigmentasi (karena ACTH berlebih) Secondary adrenal insufficiency: alabaster-like paleness skin (krn lack of ACTH secretion) Hiponatremia Hyperkalemia TSH meningkat sedang 2. Akut: Lebih banyak pada primary adrenal insufficiency (karena penurunan sekresi glukokortikoid dan mineralkortikoid) Postural hypotension Hypovolemic shock Acute abdomen: tenderness, nausea, vomit, fever Neurologic: penurunan respon kesadaran sampai koma Bisa ditriger dengan stimulasi stress, operasi dll supaya glukokortikoid meningkat Diagnosis: o Gejala klinis dari insufisiensi adrenal o Short cosyntropin test (ACTH simulation) cortisol <500nmol o Plasma ACTH, Renin, serum Aldosteron Primary: ACTH tinggi, Renin tinggi, aldosterone rendah Secondary: ACTH rendah/normal, Renin normal. Aldosterone normal o Adrenal autoantibodi : untuk membedakan penyakit autoimun atau infeksi o MRI pituitary : untuk secondary adrenal insufficiency Treatment o Acute: rehydration (saline) o Glukokortikoid IV (hidrocortison) o Mineralkortikoid hanya untuk primary o Adrenal androgen replacement