Antibiograma

El objetivo primordial del antibiograma es ofrecerle al mdico una prediccin sobre la posibilidad de xito del tratamiento que se lograr alcanzar con el uso de un antibitico determinado en un por ciento en el que se ha determinado l o los grmenes causales de la infeccin; sin embargo para el microbilogo y epidemilogo resulta de vital importancia el poder aportar datos sobre la resistencia microbiana en una comunidad determinada o quizs para conocer nuevos mecanismos de resistencia. Existen varios mtodos o formas de realizar el antibiograma. El mtodo clsico se realiza por mtodos de difusin con discos de papel absorbente estril, que estn impregnados con una concentracin dada de la droga que se va a probar; ste es rpido, fcil de realizar y permite conocer la existencia de contaminaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), sin embargo, recomienda una tcnica por difusin, utilizando un inculo estndar (Mtodo de Kirby y Baner) que permite discriminar tres categoras de respuesta: Sensible: Significa que la infeccin causada por la cepa ensayada probablemente corresponder a la dosis recomendada del antibitico para este tipo de infeccin a la especie infectante. Resistente: No son completamente inhibidos por concentraciones para lmites teraputicos. Intermedio: Incluye cepas que pueden responder a dosis extremadamente elevadas. Una moderna tcnica por difusin, es descrita en 1988, la cual permite medir de forma rpida, sencilla y confiable a travs de una tira de papel con todo el gradiente de la droga conocida con el nombre de E-test (tcnica de Epsilmetro). Los mtodos de dilucin en tubos nos permiten conocer la concentracin mnima inhibitoria (CIM) representada como la menor concentracin de la droga que inhibe el crecimiento bacteriano. Adems de este mtodo los hay en placas; todos ms confiables, pero a la vez ms caros y engorrosos. Los resultados del cultivo deben interpretarse a la luz del cuadro clnico, ya que existen microorganismos que in vitro tienen una sensibilidad determinada; sin embargo in vivo no se comportan de la misma manera. Existen pacientes con una excelente evolucin clnica de su cuadro infeccioso; pero presentan un antibiograma donde hay un mecanismo de baja resistencia, es lo que conocemos como resistencia crptica, o sea, que tienen una concentracin mnima inhibitoria (CIM) normalmente alta, aunque sea de forma escasa. La evolucin satisfactoria del enfermo no puede ser jams sustituida por el mejor y ms acabado de los antibiogramas; la sensatez y el buen juicio clnico nos dirn la ltima palabra.

Para terminar con este acpite, quisiramos referirnos a la actividad bactericida en el suero; la cual es una prueba til que nos permite determinar la actividad antimicrobiana existente en el suero del paciente. Ms recientemente han aparecido las pruebas de tipo bioqumico (Cromatografa y Radioinmunoensayo) las que son complejas y de resultados irregulares. USO CLNICO Y DURACIN DEL TRATAMIENTO. No existe hasta el momento una regla nica ni una frmula mgica para la utilizacin correcta de un antimicrobiano ya que el antibitico idneo no existe y ninguno hasta el momento est exento de peligro; sin embargo resulta til y necesario hacer algunas reflexiones para lograr una utilizacin lo ms correcta posible. Estas son: El mdico que selecciona un antibitico debe conocer la flora microbiana en el sitio de la infeccin debido a que en dicho momento no posee datos que le sealen el germen en cuestin. Debe ser cuidadoso en la no utilizacin de frmacos que posean iguales mecanismos de accin as como conocer las diferentes familias con el objetivo de no combinarlos. Es de suma importancia que se realicen cultivos los cuales nos servirn como armas para la lucha contra la infeccin ya que nos permitir conocer el germen causal de la misma. No se debe realizar cambios del medicamento antes de las 72 horas de impuesta la teraputica, a no ser que la condicin clnica del enfermo lo exija. No es prudente que el mdico se desespere en este lapso de tiempo por el bien del enfermo. Ante una infeccin grave que pudiese poner en peligro la vida de nuestro enfermo se recomienda la asociacin de un beta-lactmico con un no beta-lactmico (generalmente un aminoglucsido) hasta que las evidencias clnicas y/o microbiolgicas nos hagan pensar de otra forma. Se deben utilizar antibiticos con los que uno est familiarizado, teniendo en cuenta siempre su toxicidad y efectos adversos. As mismo no existe frmula alguna para poder establecer la duracin ptima del tratamiento antimicrobiano ya que se debe tener en cuenta: El sitio de la infeccin. Al paciente como husped. Al microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos. La respuesta al tratamiento. La toxicidad del esquema. Los peligros del fracaso al suspender el tratamiento de forma prematura. La existencia de pacientes inmunodeprimidos. Como conocemos modernamente las infecciones mucocutneas, resuelven la mayora de las veces con dosis nica de un antimicrobiano, tal es el caso de la blenorragia genitourinaria que cede ante cefalosporinas (cefotaxima y ceftriaxona) o Fluorquinolonas.

Tambin resulta til a la hora de definir la duracin del tratamiento confiar en los datos publicados y poder valorar con los esquemas predefinidos. Hay ocasiones en las que prolongamos el tratamiento, situacin tambin inadecuada porque aumentan el riesgo de reacciones adversas, se produce una accin innecesaria sobre la bacteria lo que incrementa la resistencia. De todas formas no se dispone de los datos adecuados para establecer la duracin ptima de la terapia antimicrobiana, aunque para ello debemos reconocer que la evidencia clnica es de un valor inestimable, por ejemplo sabemos que una Faringitis estreptoccica aguda o una Neumona neumoccica requieren ciclos cortos (generalmente de 7 a 10 das), pero hay situaciones que esas mismas evidencias nos hacen conocer otras enfermedades en que se impone un tratamiento ms prolongado que conlleven a la curacin completa del enfermo. Recomendamos las siguientes pautas: Endocarditis infecciosa: de 28 a 42 das. Fiebre tifoidea: 14 das. Osteomielitis: 42 das. Pericarditis: 28 das. Artritis sptica: 14 das. Pielonefritis aguda: 14 das. Neumona estafiloccica: 21 das. Meningoencefalitis bacteriana: 13 das. Inflamacin plvica aguda: 14 das. Los pacientes con septicemia requieren una duracin del tratamiento acorde a la evaluacin del buen juicio clnico VAS DE ADMINISTRACIN. La va de administracin de los antimicrobianos depende de la gravedad de la sepsis a tratar. Actualmente se producen antibiticos potentes para la va oral que son utilizados en sepsis ligeras y moderadas; sin embargo se mantiene la va parenteral, preferentemente la IV, para las sepsis graves; tales como: shock sptico, bacteriemia, endocarditis infecciosa, meningoencefalitis bacteriana entre otras. FRACASO DEL TRATAMIENTO. Si la fiebre u otros signos de infeccin persisten durante el tratamiento con antibiticos, hay que evaluar de nuevo al enfermo. El mdico ha de reconsiderar los antimicrobianos que ha estado administrando, a la luz de los datos microbiolgicos con que cuente y buscar otros datos que pudiesen explicar el fracaso del tratamiento; siendo conveniente revisar las posibles causas que entorpecen o impiden su accin, como son:

 Dosis o tiempo de administracin insuficiente o un intervalo de dosis inadecuado. Frmaco elegido no apropiado para la sepsis. Por ejemplo; penicilina en una sepsis nosocomial. Infecciones no producidas por bacterias o procesos no infecciosos como: vasculitis o linfomas. Aparicin de cepas resistentes. Dficit en el drenaje de colecciones purulentas o no extraccin de cuerpos extraos presentes. Efectos secundarios tales como: fiebre medicamentosa. Alteracin de los mecanismos de defensa del husped. Oclusin arterial que impide la llegada adecuada del antibitico. Secuestro seo. Bacteriemia por catteres intravenosos u otro tipo de prtesis o embolia pulmonar. Anormalidades anatmicas u obstrucciones en algn sistema de drenaje. Efecto subptimo por pobre penetracin (desactivacin o disposicin atpica). En fin, el mdico debe buscar de manera exhaustiva la causa que explique el fracaso al tratamiento y corregir la misma en caso de que sea posible. TERAPUTICA ANTIMICROBIANA COMBINADA. La terapia combinada estar basada siempre en un criterio mdico profundo y no ser nunca de rutina; su efecto es ms amplio sobre todo cuando se trata de infecciones graves. Existen varias razones ampliamente conocidas que justifican administrar antibiticos en forma combinada: Efecto antibacteriano ms amplio y completo cuando se trata sobre todo de una infeccin grave de causa desconocida. Se trata de bacterias que causan infecciones mixtas que exceden el lmite antibacteriano de un solo frmaco. El tratamiento combinado reduce la aparicin de cepas bacterianas resistentes. La combinacin de los antibiticos interacta para ejercer un efecto aditivo o sinrgico ya que en ocasiones estas favorecen la colonizacin por hongos. Lo anteriormente planteado constituyen las ventajas de este tipo de tratamiento; sin embargo las desventajas podramos resumirlas en: Mayor toxicidad. Posibilidad de antagonismo. Mayor riesgo de resistencia. Aumento del costo. Falsa sensacin de seguridad. Aparicin de superinfecciones. Es por estas razones que lo ideal sera utilizar un solo antibitico siempre que sea posible.

PROFILAXIS ANTIBITICA. Aunque por todos es conocido el peligro del empleo de los antibiticos para proteger, no podemos dudar que el uso profilctico de estos ha logrado cierto xito, sobre todo en la ciruga; donde se ha hecho posible la realizacin de operaciones que anteriormente estaran condenadas al fracaso; no obstante la utilizacin de estas drogas de forma profilctica en pacientes con enfermedades cerebrovasculares (ECV), procesos neoplsicos con algunas excepciones y otros procesos no representa ventaja alguna en la prevencin de infecciones intercurrentes ya que a pesar del tratamiento antimicrobiano culminan sus das con un proceso sptico asociado, adems de favorecer la aparicin de infecciones por grmenes oportunistas. Lo fundamental en estos enfermos es poner en prctica las medidas de asepsia y antisepsia, aspiracin de las secreciones siempre que sea necesario con todas las medidas requeridas, movilizacin precoz, etc. El trmino quimioprofilaxis antimicrobiana se refiere al uso juicioso y correcto de frmacos antimicrobianos para prevenir la infeccin; es decir, la enfermedad sintomtica causada por microorganismos. Aunque los frmacos antimicrobianos interpretan un papel central en la quimioprofilaxis, las defensas inmunolgicas contribuyen tambin al proceso. El xito de la quimioprofilaxis requiere patgenos sensibles con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los frmacos empleados, o situaciones clnicas en las que la duracin del riesgo es de horas o das, lo que permite el uso eficaz de frmacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia. La quimioprofilaxis antimicrobiana est indicada: 1. Contra patgenos latentes. La prevencin de la infeccin por patgenos latentes, microorganismos que ya residen en el husped humano pero que no siempre causan enfermedades, requiere eliminacin de los microbios antes de que las defensas inmunolgicas se desvanezcan y permitan la proliferacin de los grmenes, o supresin continuada de los microorganismos restantes para evitar su multiplicacin y diseminacin. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramtica la frecuencia y gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes. El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patgenos latentes en huspedes inmunocomprometidos. 2. Contra patgenos endgenos. La prevencin de la infeccin por patgenos endgenos, componentes transitorios o permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonizacin crnica para prevenir la diseminacin de bacterias desde el punto de la colonizacin hasta los lugares ms vulnerables. Por ejemplo, en general slo se recomienda 1 2 dosis de antibitico para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardaca

valvular congnita o adquirida cuando se considera probable que las intervenciones quirrgicas, odontolgicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia. Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos absolutos de neutrfilos < 500 clulas/ml durante 1 semana, experimentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas sobreaadida por la flora residente en el tracto gastrointestinal (GI). Aunque discutido, el tratamiento antimicrobiano profilctico se ha utilizado para suprimir la flora endgena del intestino y reducir la frecuencia de infeccin durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros mdicos argumentan contra esta forma de profilaxis. En los pacientes con trasplante de mdula sea alognica se usan pautas similares para prevenir la infeccin durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar. Los enfermos de unidades de cuidados intensivos (UCI) en situacin crtica que requieren intubacin y ventilacin mecnica de forma prolongada experimentan un elevado riesgo de neumona bacteriana. La descontaminacin selectiva del tracto digestivo combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano tpico y sistmico. La misma est diseada para prevenir la colonizacin orofarngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Cndida. 3. Contra patgenos exgenos. La prevencin de la infeccin contra patgenos exgenos, organismos que no suelen formar parte de la flora humana normal, puede conllevar a la destruccin de los microbios antes de que se adhiere a las clulas del husped, modificacin de los grmenes para prevenir la adherencia o erradicacin de la colonizacin antes de comenzar la invasin tisular o la produccin de toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevencin de infecciones por Streptococcus pyogens en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica (FR) o cardiopata reumtica (CR) y en casos de celulitis recurrente. Los pacientes con mordeduras de animales o humanas suelen recibir tratamiento profilctico. Se discute la eleccin del frmaco, pero la amoxicilina/cido clavulnico (500mg/125mg) va oral 3 veces/da durante 5 das se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. Tambin se debe tener en cuenta que las personas que viajan a zonas con paludismo endmico deben recibir profilaxis a las dosis y formas establecidas. Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo; esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparicin de resistencia. El xito de la profilaxis para esta indicacin requiere algn conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los patgenos diana, de modo habitual cepas de E. Coli toxignica. La mayora de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea. La profilaxis antimicrobiana se utiliza tambin para prevenir algunas infecciones vricas. El

uso de la amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A. De modo similar, los individuos que experimentan exposicin parenteral a sangre u otros lquidos corporales de pacientes con infeccin por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con frmacos antirretrovricos. Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso cuando todava no se han hecho ensayos clnicos con ellas. Para prevenir la peste, parecen ser efectivos la tetraciclina o la estreptomicina. La eritromicina (va oral) se utiliza para la prevencin de la tosferina en contactos ntimos o personas infectadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisin sexual (ETS) en los contactos de casos activos, as como en las vctimas de violaciones. Actualmente se conoce que existen guas profilcticas especficas para pacientes con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencias. Profilaxis en Ciruga. En este captulo nos detendremos en la profilaxis perioperatoria. Las sepsis que tienen que ver con el acto quirrgico, dependen de factores que tienen que ver con el medio y el cirujano que la realiza (exgenas) y aquellos que dependen del rgano o tejido en que se va a actuar (endgenas); sobre todo su carga bacteriana, la que se incrementa en dependencia del estado del paciente y que la incrementan situaciones como: anemia, hipovitaminosis y avitaminosis, inmunodeficiencias, enfermedades anergizantes y otras. Adems del proceder quirrgico, el tipo de intervencin y con ello nos queremos referir a las prtesis valvulares, cardiacas de otro tipo, ortopdicas y trasplantes de rganos. Desde 1977 se conocen cuatro tipos de procederes quirrgicos: limpios, limpios contaminados, contaminados y sucios. Se sabe adems que en los casos limpios el porcentaje de infecciones no llega al 5%, en los casos limpios contaminados es alrededor de un 10%, un 20% en los contaminados y de 30 al 70% en los sucios con lo que esto trae como consecuencia para el paciente.

Existe un perodo vulnerable que comienza con la apertura del rgano y que perdura hasta cuatro horas despus. Por ende es en este lapso de tiempo cuando existen mayores posibilidades de que se produzca una sepsis. Cuando decimos profilaxis perioperatoria nos referimos a que esta debe comenzar antes de la intervencin quirrgica con el objetivo de que existan niveles teraputicos del antimicrobiano en el momento de mxima contaminacin. Este tipo de teraputica se preconiza en la ciruga gastroesofgica, colon, vas biliares complicadas, sepsis local y como ya hemos dicho en las prtesis y trasplantes. Aunque existen mltiples antibacterianos y de hecho varios de ellos han sido utilizados; se recomiendan las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin combinados o no con

aminoglucsidos lo que conlleva a un sinergismo y siempre cuidando la posible toxicidad renal de la combinacin. En este segmento tambin queremos referirnos a la llamada quimioprofilaxis de resultados no demostrados la cual no aparece como indicacin de antibiticos profilcticos; pero desgraciadamente y sin criterio cientfico los mdicos la utilizamos. Estas situaciones son: Glomerulonefritis postestreptoccica. Endocarditis infecciosa. Infecciones por clostridium. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Fibrosis qustica. Otras. Desaconsejamos su uso por no estar demostrado por la ciencia moderna que en realidad se resuelve algn problema con su uso. En realidad creamos un problema; sensibilizacin y uso emprico. POLTICA DE ANTIBITICOS. La investigacin en farmacologa clnica ha revelado que el uso ptimo de frmacos potentes puede mejorar enormemente la expectativa y la calidad de vida de muchos enfermos. Sin embargo, nos guste o no, asegurar una utilizacin de medicamentos ptima y apropiada es una tarea difcil, tanto en relacin con la adopcin de criterios farmacolgicos clnicos justificados, como desde un punto de vista de poltica farmacutica. Los antimicrobianos no deben ser considerados productos de consumo puesto que su utilizacin condiciona la transformacin de la ecologa local y por tanto representan una responsabilidad social; de ah que la poltica antibitica debe ir encaminada a una adecuacin entre el uso y el consumo de los mismos as como las necesidades de la poblacin. El objetivo principal de la poltica antibitica es reducir al mnimo el problema de la resistencia a los antibiticos; as como conseguir una utilizacin ptima de los mismos en funcin de la eficacia, seguridad y coste. Para conseguir este objetivo es necesario: a) usar siempre la teraputica antibitica de espectro ms reducido; b) definir un grupo de antibiticos que se quiere reservar para tratar infecciones por microorganismos ms resistentes o infecciones ms graves y refractarias. La poltica antibitica por tanto debe partir de una adecuada seleccin de un determinado producto para el tratamiento de una determinada infeccin de una forma lgica y racional, tanto del paciente aislado como en el marco de la comunidad; seleccin esta que requiere estar al tanto de los nuevos conocimientos cientfico tcnicos en este campo, tanto, de los frmacos a tratar como de las infecciones y sensibilidad o resistencia de los antibiticos.

En primer lugar hay que tener en consideracin la informacin sobre el uso; ms del 90% del consumo total de estos productos se produce en el marco extrahospitalario lo cual podra condicionar una inversin de la flora a dicho nivel. En segundo lugar es necesario conocer la etiologa de la sepsis y resistencia antibitica. Tener una correcta informacin sobre indicacin, prescripcin y efectos secundarios conlleva a una adecuada seleccin as como a una correcta dispensacin y total jerarquizacin. Detallada educacin en la comunidad; con mucho es muy importante. ANTIMICROBIANOS ESPECFICOS En el siguiente cuadro examinaremos los frmacos de eleccin y algunas alternativas teraputicas recomendadas de las enfermedades ocasionadas por bacterias especficas; aunque debemos sealar que el proceso de seleccin se encuentra simplificado. Frmacos de eleccin y algunas alternativas teraputicas. Agente causal - Frmacos de eleccin (*) - Frmaco alternativo (&) Cocos grampositivos Estafilococo coagulasa negativa - S. Aureus No productor de penicilinasa - Penicilina G o V Cefalosporinas (), Vancomicina, Clindamicina, Eritromicina. Productor de penicilinasa - Nafcilina, Oxacilina - Cefalosporinas (), Vancomicina, Clindamicina, Eritromicina, Imipenem, Combinaciones de betalactmicos/inhibidor de betalactamasas. Resistente a Meticilina () Vancomicina - TMP-SMX, Minociclina, Teicoplanina. Estreptococo hemoltico (grupos A, B, C, G) - Penicilina G o V Cefalosporinas (), Eritromicina, Vancomicina, Clindamicina. Estreptococo Viridans - Penicilina G Cefalosporinas (), Vancomicina, Eritromicina Enterococo Infeccin urinaria no complicada - Ampicilina, Amoxicilina - Nitrofurantona, Quinolona Infeccin moderada de la herida Ampicilina - Penicilina G, Vancomicina Infeccin Grave: Endocarditis - Ampicilina y Gentamicina o Estreptomicina - Vancomicina +Gentamicina o Estreptomicina

Streptococcus Pneumoniae Neumona, Infecciones de vas respiratorias superiores - Penicilina G, Amoxicilina, Ceftriaxona Clindamicina, Eritromicina, Vancomicina. Meningitis Cefotaxima Ceftriaxona + vancomicina +- Rifampicina Cocos gramnegativos Neisseria Gonorrhoeae - Ceftriaxona, Cefixima - Cefalosporinas de 2a y 3a generacin**, Quinolonas, TMP SMX, Azitromicina Neisseria Meningitidis - Penicilina G - Cefalosporinas de 3a generacin**, Cloranfenicol, Sulfonamidas Bacilos grampositivos Bacilo Anthracis (Carbunco) - Penicilina G - Eritromicina, Tetraciclina Corynebacterium Diphtheriae Eritromicina - Penicilina G Clostridium Perfringens - Penicilina G - Metronidazol, Cloramfenicol, Imipenem, Tetraciclina. Clostridium Difficile Metronidazol - Vancomicina (slo bucal), Bacitracina Bacilos gramnegativos Especies Acinetobacter - Imipenem Gentamicina Ureidopenicilinas, Aminoglucsidos Bordetella Pertussis (Tos ferina) Eritromicina - TMP SMX, Ampicilina Brucelosis - Tetraciclina Gentamicina o Estreptomicina - Tetraciclina + Rifampicina, Cloramfenicol Estreptomicina, TMPSMX Especies de Enterobacter - Imipenem, Aminoglucsidos () Quinolonas, Cefalosporinas de 3a generacin**, Cefepima, TMP SMX E. Coli Infeccin urinaria no complicada - TMP SMX - Ampicilina, Cefalosporinas (), Trimetoprim, Quinolonas, Tetraciclinas. Infeccin generalizada - Cefalosporinas de 3a generacin** - Aminoglucsidos (), betalactmicos/Inhibidor de betalactamasa, Aztreonam, TMP SMX. Helicobacter pylori - Tetraciclina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto - Amoxicilina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto, Tetraciclina + Claritromicina + Subsalicilato de Bismuto

H. Influenzae Meningitis, Bacteriemia - Ceftriaxona, Cefotaxima -- TMP SMX, Ampicilina (si es negativa de betalactamasa) Otras infecciones - Ampicilina/Clavulanato, Amoxicilina/Clavulanato -- TMP SMX, Cefuroxima Quinolonas, Cefalosporinas de 3a generacin** Klebsiella pneumoniae Aminoglucsidos (), Cefalosporinas de 3a generacin** Cefalosporinas de 1a y 2a generacin, Quinolonas, Ureidopenicilinas, Imipenem, Aztreonam, lactmico/inhibidor de betalactamasa. Legionella pneumophila Eritromicina Rifampicina Quinolonas () Rifampicina Proteus Mirabilis Ampicilina - Cefalosporinas, TMP SMX, Aminoglucsidos () Salmonella sp - Ceftriaxona, Quinolonas - Cloramfenicol, TMP SMX Serratia Marcescens Aminoglucsidos (), Cefalosporinas 3a generacin** - Imipenem, Quinolonas, Aztreonam Shigella sp - Quinolonas, Norfloxacino Ceftriaxona, Sulfaprim, Cloramfenicol Pseudomona Aeruginosa Infeccin Vas urinarias - Quinolonas, Ureidopenicilinas - Aminoglucsidos, ceftacidima, aztreonam, Imipenem Neumonas, Bacteriemias Aminoglucsidos (), Ureidopenicilinas o Ceftazidima Imipenem + Aminoglucsidos, Aztreonam + Aminoglucsidos. Yersinia Pestis (Peste) - Estreptomicina, Gentamicina - Tetraciclina, Cloramfenicol Leyenda: * Tanto la dosis como la va de administracin se adecan segn la gravedad y la caracterstica del husped (disfuncin orgnica, alergia). & La lista de opciones no es completa, confrmese la sensibilidad in vitro. Confrmese la sensibilidad, cada vez surgen cepas ms resistentes. Se refieren a las cefaalosporinas de primera generacin (cefaloptina, cefapirina, cefradina, cefalexina, cefazolina) .(onicaxolfroN sairaniru senoiccefni ne ) onicaxolfO ,onicaxolfemoL ,onicaxolforpiC

** Las cefalosporinas de tercera generacin para esta indicacin incluyen ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima. ++ Los aminoglucsidos para esta indicacin incluyen gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina. TMP SMX Trimetropin Sulfametoxazol (Sulfaprim)

REACCIONES ADVERSAS A AGENTES ANTIMICROBIANOS. En los aos 30 y 40, cuando la introduccin en teraputica de las sulfamidas y de la penicilina lo cual marca el inicio de la teraputica farmacolgica moderna, ya se conoca la posibilidad de que los medicamentos pudieran producir reacciones medicamentosas (RAM). Pero fue en esta poca cuando se produjo el primer accidente grave que dio lugar a modificaciones legislativas en Estados Unidos de Amrica (EUA), en donde se comercializ un jarabe de sulfanilamida que contena etilenglicol como disolvente, lo que origin ms de 100 fallecimientos. Pero no fue hasta la dcada del 60 en que aparece un ulterior desastre teraputico, la produccin de una epidemia de focomelia entre hijos de madres que haban consumido talidomida durante el embarazo, lo cual condicion el principal estmulo para modificar la legislacin fuera de los EUA, por lo que dicho medicamento fue retirado del mercado en 1962. Otro ejemplo a tener en cuenta fue la aparicin de 8 casos en que se diagnostic una forma rara de cncer de vagina entre 1960 y 1969 adenocarcinoma de clulas claras en un hospital de Boston. En estos casos se demostr que de las 8 pacientes 7 haban consumido dietiletilbestrol, el cual es un derivado estrognico sinttico usado para la prevencin del aborto durante el embarazo. Otros ejemplos de RAM conocidos son: el riesgo de parkinsonismo u otra sintomatologa extrapiramidal por el uso de la cinarizina la cual no tiene eficacia teraputica demostrada en el tratamiento de sntomas neurolgicos relacionados con el envejecimiento; la aparicin de Sndrome de Guillain-Barr por el uso de ganglisidos de origen bovino en el tratamiento de neuropatas de diversas naturaleza; la agranulocitosis inducida por la cinepacida (un vasodilatador cerebral); la hepatotoxicidad producida por bendazac o las alteraciones del gusto por citiolona. Todos estos ejemplos ponen de manifiesto la necesidad de evaluar globalmente la relacin entre los beneficios y los riesgos que se pueden derivar del uso de medicamentos, y no solo los beneficios o los riesgos por separado. Al ser los antibiticos gran parte del sin nmero de medicamentos que salen al mercado, estos no estn exentos de producir reacciones adversas (Cuadro IV) las cuales podran ser

explicadas por uno de los tres tipos generales de reacciones alrgicas medicamentosas a los agentes antimicrobianos: Respuesta de hipersensibilidad que no est directamente relacionados con las dosis, toxicidad directa de la droga, generalmente relacionada a la dosis y manifiesta en un nico rgano diana, ocasionalmente en varios de ellos, superinfeccin microbiana. Cuadro IV: Principales efectos adversos de algunos grupos de antibiticos. Antibitico - RAM

1. Penicilinas Hipersensibilidad, Anafilaxia, Diarreas, Leucopenia y trombopenia, Nefritis, Convulsiones 2. Cefalosporinas Hipersensibilidad, Anafilaxia, Diarreas, Citopenias, Aumento de las aminotransferasas, Nefrotoxicida 3. Aminoglucsidos Nefrotoxicidad, Ototoxicidad, Fiebre, Bloqueo neuromuscular 4. Cloramfenicol Intolerancia gstrica, Aplasia medular, Fiebre, Neuropata perifrica, Sndrome del Beb gris. 5. Eritromicina Intolerancia gstrica, Fiebre, Diarreas, Estomatitis, Hepatitis colostsica, Flebitis. 6. Quinolonas Intolerancia gstrica, Insomnio, Cefalea, Alteraciones visuales, Depsito en cartlagos, Fotosensibilidad. 7. Sulfamidas Hipersensibilidad, Anafilaxia, Sndrome de Stevens Johnson, Cristaluria, Hepatitis, Citopenias. 8. Tetraciclinas Intolerancia gstrica, Fotosensibilidad, Depsito en huesos, Hepatotoxicidad Pasaremos a mencionar los antibiticos ms utilizados en la prctica mdica diaria por ser estos los que ms nos ayudan cada da a salvar vidas humanas.