PROGRAMA TERRITORIOS SALUDABLES SALUD PARA EL BUEN VIVIR GUIA OPERATIVA DEL MBITO FAMILIAR FAMILIAS PROTECTORAS DE LA SALUD

D Y LA VIDA MARZO A AGOSTO DE 2013 1. PRESENTACION La Secretaria Distrital de Salud de Bogot (SDS), en el marco del plan de gobierno Bogot Humana 2012 2016, ha formulado el Programa de Gobierno Territorios Saludables, el cual define el desarrollo de subprogramas de salud ordenados por cada una de las etapas ciclos de vida y por situaciones/ condiciones diferenciales prioritarias en los micro territorios1 y territorios de Salud2, con el fin de avanzar en la garanta del derecho a la salud para los y las ciudadanas del Distrito Capital, tomando como orientacin la Estrategia de Atencin Primaria en Salud Renovada (APS). Estos subprogramas deben desarrollarse en los microterritorios y territorios de salud a travs de las acciones en los mbitos de vida cotidiana; esta gua operativa busca dar orientaciones metodolgicas y temticas respecto de las acciones a desarrollar por los y las tcnicos y profesionales de los equipos territoriales de APS (Equipos de Respuesta Inicial (ERI), los Equipos de Respuesta complementaria (ERC), equipo de gestin y equipo de vigilancia en salud pblica) en el mbito familiar, en la perspectiva de lograr la consolidacin de Familias Protectoras de la Salud y la Vida con la finalidad de detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a los problemas de salud del individuo, la familia y las colectividades, potenciando su autonoma y mejorando su calidad de vida. Es importante destacar que las acciones a desarrollar en el mbito familiar deben ser complementarias y estar integradas a las acciones en los dems mbitos de vida cotidiana3 con el fin de lograr integralidad del proceso de salud en los territorios. Vale la pena sealar que las acciones a desarrollar tanto por los ERI como por los ERC en el mbito familiar, siguen los momentos de intervencin definidos por el Programa Territorios Saludables, dentro de los que estn: Identificacin de las condiciones y necesidades de salud de los individuos y los ncleos familiares; este momento permite determinar la vulnerabilidad familiar e individual. En esta etapa se elabora un Plan en el marco del enfoque familiar,

Un microterritorio, es el territorio social en el que se encuentran 800 familias, las Instituciones Educativas, las Unidades de trabajo formal e informal, las organizaciones comunitarias, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de Servicios Sociales y las Instituciones de Proteccin que se encuentran en ese espacio vital. 2 Un territorio de salud corresponde a la unin de 12 microterritorios.
3

mbito Escolar Escuelas para Salud y la Vida, mbito Institucional Instituciones Protectoras de la Salud y la Vida, mbito Laboral Trabajo digno y saludable, mbito Comunitario Comunidades organizadas por la salud, mbito Territorio ambientalmente saludable, mbito Espacio Pblico, convivencia y salud

que motiva la asesora familiar y que responde a la priorizacin (situacin, condicin y riesgo) de cada sujeto integrante de la familia Accin Resolutiva dentro de la cual se contempla: Acciones promocionales y preventivas en salud, de orden colectivo las cuales permiten a travs procesos de informacin, educacin y comunicacin incidir en las prcticas en salud. Atencin Inicial, dentro de las cuales se encuentran las acciones resolutivas como la valoracin del riesgo en salud, la atencin en casa (consulta resolutiva)4 y la remisin (canalizacin) a servicios segn la necesidad identificada, dicha remisin podr ser al ERC, a los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS). Canalizacin a Servicios de Salud, tanto a servicios de Proteccin temprana y deteccin especfica, como servicios de tipo resolutivo (consulta general, especializada, paraclnicos, etc.). Este momento de canalizacin genera su respectivo seguimiento y registro de informacin.

Gestin Intersectorial, este momento derivado de los momentos previos permite la canalizacin a servicios sociales en la bsqueda de integralidad en salud desde la accin particular de otros sectores de la administracin pblica. Este momento de canalizacin genera su respectivo seguimiento y registro de informacin. En los apartados que siguen en esta gua se desarrollarn a profundidad cada uno de estos momentos segn los subprogramas por etapas de ciclo vital y poblaciones diferenciales. 2. DEFINICIONES PARA LA OPERACIN DEL MBITO FAMILIAR FAMILIAS PROTECTORAS DE LA SALUD Y LA VIDA El mbito Familiar Familias Protectoras de la Salud y la Vida, es entendido como una representacin del territorio social en donde transcurre la vida cotidiana de personas de diferente o del mismo sexo, con hijos o sin ellos, unidos por una relacin de consanguinidad o parentesco o adopcin o afecto. En este se establecen vnculos de apoyo emocional, econmico, de cuidado o de afecto y se comparten domicilio, residencia o lugar de habitacin de manera habitual. Se reconocen en la diversidad de sus estructuras, arreglos, formas, relaciones, roles y subjetividades, son entonces sujetos colectivos de derecho. El enfoque familiar y comunitario, se refiera a intervenciones conjuntas de los profesionales de la salud y de otras reas, en los ambientes domiciliarios y comunitarios, teniendo a la familia como base y esencia del proceso, independiente de las condiciones
4

Esta accin se desarrollar nicamente a travs de las ESE habilitadas por la SDS en atencin domiciliaria, con los individuos no asegurados al SGSSS y aquellos que estn afiliados con las EPS del Rgimen subsidiado capitados con la ESE.

de Salud Enfermedad de alguno de sus miembros; [este enfoque] se basa en los principios de la medicina comunitaria que pretende dar respuesta a las necesidades de la comunidad (la que utiliza y la que no utiliza los servicios de salud), mediante la integracin planificada de las acciones de salud pblica y la prctica de la APS. [Por lo que] considera a la comunidad en su conjunto y parte de evaluar: cul es su estado de salud, cules son los factores responsables de ese estado, qu se ha hecho por parte de la comunidad y de los servicios de salud, qu se puede hacer y cul sera el impacto de las acciones, cmo realizar la vigilancia sanitaria y de los cambios en el estado de salud de la comunidad.5 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general. Realizar asesora familiar con enfoque biopsicosocial, por ciclo vital, situacin/condicin diferencial y riesgo de la poblacin con vulnerabilidad, en respuesta a las necesidades del individuo y la familia en todos los territorios de APS a travs de los Equipos territoriales de APS del Distrito Capital. 3.2. Objetivos especificos. Garantizar la accesibilidad de los y las ciudadanas a la los servicios de salud. Ejecutar acciones de Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad para la garanta y restitucin del derecho a la salud con el fin de potenciar el desarrollo integral, el cuidado personal, el aprendizaje y las habilidades para la poblacin priorizada en la ciudad de Bogot D.C. Desarrollar acciones para la construccin de ambientes saludables, accesibles e incluyentes para la poblacin priorizada en el Distrito Capital a travs de la gestin interinstitucional y transectorial. Realizar una atencin familiar biopsicosocial. Generar espacios de participacin que contribuyan a la movilizacin social y el empoderamiento como sujetos activos en la toma de decisiones en salud. 4. ALCANCE DEL MBITO FAMILIAR Con este modelo de atencin en salud con abordaje territorial, familiar y comunitario bajo la modalidad de atencin extramural y domiciliaria, a travs de los ERI y los ERC, se busca: 1. Valorar la situacin de salud y calidad de vida de las familias y los individuos, especialmente en los aspectos relacionados con la vivienda y su entorno inmediato, as como en la identificacin de los aspectos de relaciones y dinmicas sociales del ncleo familiar y su funcionalidad.

Gofin, J. Gofin, R. (2007). Atencin primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pblica en la atencin primaria. En: Revista Panamericana de Salud Pblica. 21(2/3). Pg. 177-185

2. Facilitar el apoyo y formacin de los cuidadores implicados en la atencin de poblacin en condiciones de vulnerabilidad. 3. Realizar la atencin a domicilio de los ciudadanos que cumplan los criterios de inclusin. 4. Realizar asesora integral en casa conforme a los momentos de intervencin del Programa Territorios Saludables, al 100% de las mujeres gestantes identificadas en el territorio. 5. Realizar asesora integral en casa conforme a los momentos de intervencin del Programa Territorios Saludables, al 100% de los nios y nias menores de un ao, y de 1 a 5 aos con alertas identificadas el territorio. 6. Realizar asesora integral en casa conforme a los momentos de intervencin del Programa Territorios Saludables, al 75% de las familias de prioridad media y baja identificadas en el territorio. A continuacin se relacionan las actividades y los productos esperados de la operacin en el mbito familiar (Cuadro No. 1). Cuadro No. 1 Relacin de unidad operativa, actividad, objetivo y productos esperados de la operacin en el mbito familiar. PRODUCTOS UNIDAD OBJETIVO Y ALCANCE DE ACTIVIDAD TRAZADORES OPERATIVA LA UNIDAD OPERATIVA ESPERADOS Asesora Sesin de asesora El objetivo de este proceso Sesin de asesora integral integral en integral en casa a es identificar y valorar las en casa a la Familia de casa a familias familias para su condiciones de vida y salud microterritorio nuevo para caracterizacin y la con el fin de medir su grado caracterizacin y medicin de medicin de de vulnerabilidad y definir a vulnerabilidad con la vulnerabilidad partir de los acuerdos con la informacin capturada en familiar (Familias de familia un plan de accin con APS en Lnea, las bases de microterritorios el equipo territorial de APS datos y/o sistemas de nuevos). Actividad (ERI, ERC, Equipo de informacin definidos por la realizada por tcnico Gestin) a desarrollar tanto DSP. en salud del ERI. en casa como en los dems mbitos de vida cotidiana. Asesora Sesin de asesora El objetivo de este proceso Sesin de asesora integral integral en integral en casa a es identificar y valorar las en casa a la Familia de casa a familias familias para su condiciones de vida y salud microterritorio antiguo para caracterizacin y la con el fin de medir su grado caracterizacin y medicin de medicin de de vulnerabilidad y definir a vulnerabilidad (por vulnerabilidad partir de los acuerdos con la reemplazo) con la (Familias de familia un plan de accin con informacin capturada en reemplazo en el equipo territorial de APS APS en Lnea, las bases de microterritorios (ERI, ERC, Equipo de datos y/o sistemas de antiguos). Actividad Gestin) a desarrollar tanto informacin definidos por la realizada por tcnico en casa como en los dems DSP. en salud del ERI. mbitos de vida cotidiana.

Asesora integral en casa a familias

Sesin de asesora integral en casa a familias para actualizacin de novedades (Familias en microterritorios antiguos). Actividad realizada por tcnico en salud del ERI.

Asesora integral en casa a familias

Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta, media o baja. Actividad realizada por tcnico en salud del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de medicina del ERI.

El objetivo de este proceso es reconocer los cambios que se han presentado en la familia y sus individuos, respecto de las situaciones de riesgo en salud con el fin de reconocer las prioridades de la familia y definir a partir de los acuerdos con sta un plan de accin con el equipo territorial de APS (ERI, ERC, Equipo de Gestin) a desarrollar tanto en casa como en los dems mbitos de vida cotidiana. Realizar seguimiento al plan de accin concertado con la familia, y reforzar procesos de IEC en prcticas favorables para la salud.

Sesin de asesora integral en casa a la Familia de microterritorio para actualizacin de novedades con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP.

Sesin de asesora integral en casa a la Familia de prioridad alta, media o baja para seguimiento del plan familiar con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta por profesional de medicina con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP.

Asesora integral en casa a familias

Realizar valoracin integral del riesgo en salud.

Asesora integral en casa a familias

Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad media. Actividad realizada por profesional de medicina del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de enfermera del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad media. Actividad realizada por profesional de enfermera del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de psicologa del ERC.

Realizar valoracin integral del riesgo en salud.

Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad media por profesional de medicina con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta por profesional de enfermera con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad media por profesional de enfermera con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta con eventos prioritarios de salud mental por profesional de psicologa con la informacin capturada en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP.

Asesora integral en casa a familias

Realizar valoracin integral del riesgo en salud.

Asesora integral en casa a familias

Realizar valoracin integral del riesgo en salud.

Asesora integral en casa a familias

Realizar valoracin integral del riesgo en salud y desarrollar proceso de intervencin psicosocial en casos de eventos prioritarios de salud mental.

Asesora integral en casa a familias

Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de psicologa del ERC. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de terapia del ERC. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta y media. Actividad realizada por tcnico en salud oral del ERC. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta canalizadas por los profesionales de medicina o de enfermera. Actividad realizada por profesional de nutricin del ERC.

Realizar valoracin integral del riesgo en salud y desarrollar proceso de intervencin psicosocial en casos de poblacin vctima del conflicto armado.

Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta vctima del conflicto armado por profesional de psicologa con la informacin capturada en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta y media en casos de poblacin en situacin de discapacidad por profesional de terapia con la informacin capturada en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta y media por tcnico en salud oral, con la informacin capturada en el APS en Lnea, en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a las Familias de prioridad alta por profesional en nutricin, con la informacin capturada en el APS en Lnea, en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP.

Asesora integral en casa a familias

Realizar valoracin integral del riesgo en salud y desarrollar proceso de intervencin en RBC en casos de poblacin en situacin de discapacidad.

Asesora integral en casa a familias

Realizar valoracin integral del riesgo en salud y desarrollar proceso de intervencin en salud oral en familias con nios y nias de 1 a 5 aos y familias gestantes de canalizadas por los profesionales de medicina o de enfermera. Realizar valoracin integral del riesgo en salud y desarrollar proceso de intervencin en nutricin en familias con nios y nias menores de 0 a5 aos y familias gestantes canalizadas por los profesionales de medicina o de enfermera.

Asesora integral en casa a familias

A continuacin se presenta el cronograma 2013 del mbito familiar (Cuadro No. 2) Septiembre Noviembre Diciembre Octubre

Agosto

Junio

Mayo

Julio

Abril

UNIDAD OPERATIVA

ACTIVIDAD

Asesora integral en casa a familias

Sesin de asesora integral en casa a familias para su caracterizacin y la medicin de vulnerabilidad familiar (Familias de microterritorios nuevos). Actividad realizada por tcnico en salud del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para su caracterizacin y la medicin de vulnerabilidad (Familias de reemplazo en microterritorios antiguos). Actividad realizada por tcnico en salud del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para actualizacin de novedades (Familias en microterritorios antiguos). Actividad realizada por tcnico en salud del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta, media o baja. Actividad realizada por tcnico en salud del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de medicina del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad media y baja. Actividad realizada por profesional de medicina del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de enfermera del ERI.

Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad media y baja. Actividad realizada por profesional de enfermera del ERI. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de psicologa del ERC. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de psicologa del ERC. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta. Actividad realizada por profesional de terapia del ERC. Sesin de asesora integral en casa a familias para seguimiento a familias de prioridad alta y media. Actividad realizada por tcnico en salud oral del ERC. 5. OPERACIN EN EL MBITO FAMILIAR

La unidad Operativa del mbito familiar es la Asesora Integral en Casa a las Familias, y se define como un momento de encuentro con un sujeto individual o colectivo, en el cual se responde a necesidades especficas que permiten la apropiacin de saberes y prcticas para la transformacin positiva de su entorno. El trabajo con las familias en microterritorios requiere que la aproximacin inicial a stas se haga presentando el objetivo del equipo territorial de APS. Tambin es necesario no crear falsas expectativas en las familias, por lo cual debe aclararse que estas asesoras no pretenden en ningn caso ser el reemplazo de los servicios intramurales. Debe recordarse que para esta labor se requiere por parte de los equipos territoriales de APS actitudes y habilidades, como: Respeto por las creencias y opiniones de las familias Disposicin para la comunicacin y escucha Observacin Sensibilidad para el trabajo comunitario Capacidad de concertacin Trabajo en equipo

El proceso de asesora y seguimiento a las familias, se orienta a partir de la primera visita del ao que realiza el tcnico en salud del Equipo de Respuesta Inicial, que le permite definir la prioridad de la familia y concertar con la familia un plan familiar inicial de acuerdo a las necesidades identificadas, esta visita puede ser para la caracterizacin familiar y medicin de la vulnerabilidad o para la actualizacin de novedades (en una u otra se realizar canalizaciones segn necesidad). Las asesoras en casa deben definirse en el plan familiar, segn el anlisis de prioridad de la familia (Cuadro No. 3); esta priorizacin definir el perfil del Equipo de Respuesta Inicial que acompaar a la familia (medicina, enfermera o tcnico). Las familias de prioridad alta sern atendidas por los/las profesionales de medicina y enfermera del ERI y por otros perfiles del ERC, mientras que las familias de prioridad media y baja sern atendidas por los/as tcnicas en salud; sin embargo los profesionales de medicina y enfermera, podrn atender tambin a familias/ individuos con prioridad media y baja, segn necesidades del territorio, dichas atenciones se soportaran dentro de los formatos de ciclo vital. En la asesora integral en casa a las familias siempre debe hacerse una accin colectiva en el marco del enfoque familiar dnde se busca bsicamente identificar las condiciones que favorecen o limitan en las relaciones familiares la situacin de salud y posteriormente se harn las actividades de valoracin de riesgos y necesidades en salud a nivel individual. Es importante sealar que todas las familias sin distingo de su nivel de prioridad sern canalizadas desde la caracterizacin o en cualquier otra visita a los Servicios de Salud Colectiva (Vivir Saludable), sern informadas de las acciones del mbito comunitario y de las jornadas y campaas del mbito espacio pblico, particularmente en las familias con integrantes en edad escolar (que se encuentren vinculadas a instituciones educativas del territorio) deber verificarse su participacin en las acciones desarrolladas en el mbito escolar. Del mismo modo segn las condiciones de la vivienda y su uso se podrn articular acciones tanto con el mbito territorios ambientalmente saludables, como con el mbito laboral. El tiempo de asesora familiar (mbito familiar) por profesional (enfermera y medicina) de los Equipos de Respuesta Inicial (ERI) es de 1,5 horas por prioridad, por su parte para los tcnicos/as en salud es de 1,5 horas para visitas de seguimiento y 2 horas para visita de caracterizacin familiar. Vale la pena mencionar que durante esta vigencia se reconocern en trminos de metas hasta cuatro atenciones por familia para los y las profesionales de los ERI; de igual forma se establece un promedio de tiempo efectivo de visita por familia un mximo de 3 horas por cada uno de los perfiles del ERI, durante las cuales deber atenderse con acciones de valoracin del riesgo individual en salud a todos los integrantes de la familia que se encuentren durante la visita. Por su parte el tiempo de visita por familia para los/as profesionales de psicologa y terapia es de dos horas por sesin y mientras que para el/la profesional de nutricin es de 1,5 horas por sesin.

El/la profesional del ERI (medicina o enfermera), podr determinar la periodicidad de las visitas segn la condicin de riesgo en salud encontrada en los integrantes de la familia, soportando tal informacin en los respectivos formatos de etapa de ciclo vital y de ser necesario en hojas de evolucin con membrete de la ESE. Los profesiones y tcnicos/as tanto del Equipo de Respuesta Inicial (ERI) como del Equipo de Respuesta Complementaria, portarn sello de identificacin (nombres y apellidos, documento de identidad, equipo al que pertenece (ERI o ERC), su perfil en salud y nombre de la ESE); dicho sello y su firma lo identificar en los diferentes formatos que se utilizan para la operacin del mbito. Es importante sealar que el nico formato en dnde la familia consigna la firma de uno de sus integrantes es en el de plan familiar. A continuacin describirn las actividades a desarrollar durante la asesora integral en casa a las familias: Caracterizacin Familiar y medicin de la vulnerabilidad familiar: ejercicio conducente a establecer las condiciones determinantes de la salud del entorno familiar, de la familia y de los individuos con el fin de identificar la vulnerabilidad familiar relacio nada con las condiciones de la vivienda, la familia (condicin y situaciones especiales de la familia como desplazamiento, discapacidad, escolaridad, situacin laboral, acceso a alimentos y la identificacin de riesgo en los integrantes de la familia). Para muchas de las familias la caracterizacin familiar se convierte en la puerta de entrada a la prestacin de servicios de salud y a los programas sociales del Distrito Capital que buscan impactar de forma positiva las condiciones de vida y salud de estas familias. La vulnerabilidad familiar busca medir la capacidad de una familia de responder ante un evento o situacin adversa en salud. Esta actividad se realiza con familias nuevas en el microterritorio (bien sea las de reemplazo por las familias que salen del microterritorio, o aquellas que se encuentran en los microterritorios de ampliacin). Actualizacin de novedades familiar: Para aquellas familias que ya han sido caracterizadas y pertenecen a un microterritorio se les realiza la actualizacin de novedades. Esta actividad se constituye en la primera actividad de la vigencia en las familias antiguas. Se define como novedad aquella situacin que haya cambiado en relacin con la caracterizacin, ya sea de la vivienda, la familia o el individuo (por ejemplo: familias que salieron del territorio o presencia de nuevos eventos como embarazo, discapacidad o diabetes entre otros). Vale la pena aclarar que la actualizacin de novedades es un proceso continuo que debe ser desarrollado por todos los perfiles del equipo territorial de APS y consignarse en el respectivo formato, esto atendiendo a la condicin dinmica de las familias; sin embargo en trminos de producto contractual se facturar una nica vez por familia durante la vigencia.

De igual forma es importante aclarar que si bien el traslado o la salida de familias del territorio son novedades, no constituyen una visita efectiva por lo cual no sern reconocidos como parte de la meta por ningn motivo. Anlisis y priorizacin de las familias: La clasificacin de las familias como de alta y media se debe traducir en prioridad en la oportunidad para la generacin de la respuesta de los equipos territoriales de APS, y corresponde a las prioridades segn las etapas de ciclo vital o las condiciones/situaciones diferenciales6, las familias que no tienen individuos con las prioridades definidas en cada una de estas etapas son clasificadas como de baja prioridad (cuadro No. 3). La priorizacin estar a cargo de los equipos tcnicos en salud de los ERI en primera instancia y ser retroalimentada de manera continua por los y las profesionales del ERI; esta actividad orientar la oportunidad esperada para la visita de otros miembros del ERI o de parte del ERC, esta programacin estar a cargo del profesional de apoyo territorial. Esta es una actividad continua y debe realizarse en todas las sesiones de trabajo con la familia. Nivel prioritario 1 Prioridad Alta: Hace referencia a familias requieren una respuesta urgente desde los actores del territorio. Nivel Prioritario 2 Prioridad Media: Hace referencia a aquellas situaciones encontradas tanto en la identificacin como en la caracterizacin que si bien son importantes pueden ser abordadas de forma inmediata desde los actores del territorio. Nivel Prioritario 3 Prioridad Baja: Hace referencia a aquellas situaciones identificadas en la fase de respuesta a necesidades que requieren una respuesta prioritaria desde los actores del territorio. Cuadro No. 3 Esquema mnimo de asesoras integrales en casa a las Familias Segn prioridad en la familia (tiempo un ao)
Profesional de Enfermera* Auxiliar en salud oral* Tcnico Ambiental** Tcnico Ocupacional*** Profesional con formacin en RBC*****

Nivel de Prioridad de las familias

Condiciones / situaciones prioridad

Prioridad alta por situacin Alta

Gestantes (incluye mujeres en puerperio); las alertas durante la gestacin son: edad menor de 19 aos o

Son situaciones o condiciones diferenciales: poblacin vctima del conflicto armado, poblacin en situacin de discapacidad, poblacin que presente eventos prioritarios en salud mental (conducta suicida, poblacin habitante de calle,

Profesional en nutricin

Profesional de Medicina*

Profesional de Psicologa****

Tcnico en Salud (+)

mayor de 40 aos, antecedente de enfermedad crnica o trasmisible, no inicio de controles prenatales.

Nios y nias menores de 1 ao Nios y nias de 1 a 5 aos con alertas; las alertas para esta poblacin son: Inasistentes a crecimiento y desarrollo, antecedente de bajo peso al nacer o prematurez, desnutridos, enfermedad crnica o trasmisible y afeccin congnita Nios y nias de 1 a 5 aos sin alertas Nios y nias mayores de 6 aos desescolarizados 2 1 1 0 0 0 0 0 1

2 2 2

0 0 1

1 1

2 0 0

0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 2 2

0 0 0 0

Personas en situacin de discapacidad severa[1]

Personas en situacin de discapacidad moderada o 2 0 0 0 0 leve. Prioridad alta por condicin: Nio/a o adolescente 2 1 0 0 trabajador Personas vctimas del conflicto armado o con eventos prioritarios de salud mental (consumo de SPA, conducta suicida, violencia 2 0 0 0 0 sexual, violencia intrafamiliar, violencia contra la mujer, trastornos de la conducta alimentaria) Habitante de calle 2 1 0 0 Persona o familia perteneciente a la poblacin 2 0 0 0 de carreteros. Persona o familia perteneciente a la poblacin 2 0 0 0 de recicladores. Poblacin LGTBI 2 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

Familias o individuos en los que se presente reduccin en el consumo de alimentos en el 2 0 0 0 0 0 ltimo mes por causas econmicas Prioridad alta por riesgo o dao: Familia con vivienda en riesgo ambiental y hbitat de 2 0 0 0 3 0 vivienda Individuos que presenten eventos de vigilancia en salud pblica canalizados por VSP 2 1 1 0 0 0 (ERA, EDA, Enfermedades eruptivas evidentes, signos de intoxicacin exgena) Prioridad media por situacin: Familia en la que se haya presentado en alguno de sus 2 1 0 0 0 0 miembros muerte sbita Persona mayor de 60 aos priorizadas (enfermedades 2 1 0 0 0 0 crnicas o trasmisibles sin tratamiento, que vivan solos) Prioridad media por condicin: Familias que comparten uso de la vivienda (productivo y 2 0 0 0 0 habitacional) Familia/ Indivuduos pertenecientes a grupos tnicos (Indgenas, ROM o 2 0 0 0 0 Gitanos, Afro descendientes, Raizales) Personas en ejercicio de 2 1 0 0 0 prostitucin Prioridad medio por riesgo o dao Adolescentes, jvenes y adultos no usuarios de mtodos de planificacin familiar, sin citologa crvico vaginal ni examen clnico de 2 0 0 0 0 seno, hombres mayores de 45 aos sin examen de prstata, con enfermedades crnicas o trasmisibles Prioridad baja Nios y nias de 6 a 13 aos sin criterios de priorizacin Adolecentes, jvenes y adultas sin criterios de priorizacin. 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Medio

Bajo

0 0

0 0

0 0

0 0

+ Son dos visitas nicamente en las familias de reemplazo y en aquellas familias en las que no se desarroll la actualizacin de novedades durante la primera vigencia del 2013. * Para poblacin priorizada en funcin de su situacin o condicin diferencial. ** Intervencin al conjunto de familias priorizadas por condiciones de la vivienda, no condicionado por la etapa de ciclo vital, accin de complementariedad con el mbito territorios ambientalmente saludables. *** Accin de complementariedad con el mbito laboral. **** Para familias de los micros territorios de APS o adscritas (por fuera del microterritorio) ***** nicamente para familias nuevas de los micro territorios de APS o en familias adscritas (por fuera del microterritorio) que NO hayan sido intervenidas por la estrategia de RBC en aos anteriores.

Plan familiar: La definicin del plan familiar es una actividad que debe ser realizada de forma concertada con la familia, de forma que los miembros del equipo territorial (ERI y ERC), tienen el rol de acompaar con acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) y sugerir recomendaciones respetuosas pero los compromisos de la familia ser una decisin autnoma de sta. Esto no afecta que algunas situaciones requerirn acciones de notificacin inmediata como son los eventos de notificacin obligatoria en salud pblica o la violencia intrafamiliar. En este plan se especifican las acciones de respuesta social y de salud que se desarrollan en la familia. Las diversas condiciones y situaciones de las familias caracterizadas, categorizadas e intervenidas son abordadas partiendo de las condiciones individuales de los integrantes de las familias, para luego potenciar el papel relevante del colectivo familiar como generador de condiciones adicionales que inciden en la calidad de vida de sus integrantes. As mismo se potencia el colectivo comunitario a travs de formas de participacin social que aportan a la construccin de respuestas involucrando a diferentes actores y sectores que tienen corresponsabilidad en las alternativas de solucin.

Seguimiento familiar: Corresponde a las asesoras a realizarse posterior a la visita para caracterizar a la familia o actualizar las novedades de la familia. Durante esta sesin de trabajo se desarrollan las acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC), conforme al plan de accin establecido con las familias, adems se realiza seguimiento a las diferentes canalizaciones que se hayan realizado con las familias. En el desarrollo del componente de IEC de las asesoras y seguimientos en casa se propone partir siempre de la indagacin de percepciones, imaginarios y prcticas de las familias sobre las necesidades a trabajar en el plan familiar; de forma que esto permita orientar un proceso de dilogo de saberes que brinde elementos para la construccin de sentidos y transformacin de prcticas favorables para la salud.

A continuacin se describre paso a paso las actividades a desarrollar en la asesora integral en casa, conforme al subprograma y al nivel de prioridad de la familia.

5.1.

Acciones con las familias en todos los Subprogramas

La primera visita del ao a la familia es comn a todas las familias de los microterritorios de APS sin distincin de la etapa de ciclo vital, ni de la situacin/condicin diferencial o las condiciones de inclusin social. NOTA: Para el caso de las poblaciones diferenciales y de inclusin, en coherencia con los acuerdos intersectoriales y las prioridades de la poltica social del Distrito, se dar prioridad para las acciones del Equipo de Respuesta Inicial, conforme a directrices de la Direccin de Salud Pblica. Para esta vigencia, en ese sentido se priorizaran acciones con la poblacin de ocupacin carreteros y recicladores (Ver Anexo Tcnico Atencin Integral a poblacin de ocupacin). NOTAS ACLARATORIAS:

Para esta vigencia, periodo de marzo a agosto del 2013, las visitas de tcnico/a de los ERI, se centraran en caracterizaciones y actualizacin de novedades en razn al periodo corto de la vigencia y la necesidad de dar cobertura TOTAL a las familias de los territorios, los seguimientos y cierres se tendrn en cuenta en la siguiente vigencia del ao. En las familias de prioridad baja se realiza la visita de seguimiento por parte del tcnico a los dos meses de la caracterizacin o de la visita de actualizacin de novedades, este tiempo podr variar segn criterio de los/las tcnicos/as o profesionales del ERI o de las necesidades o requerimientos del territorio, soportando tal informacin en los respectivos formatos de etapa de ciclo vital y de ser necesario en hojas de evolucin con membrete de la ESE. Sin La escala de vulnerabilidad ya realizada a una familia, se actualizar solo en casos que la SDS lo determine, por el contrario el familiograma se actualizara las veces que sea necesario cuando la representacin esquemtica de la familia, la cual provee informacin sobre sus integrantes, en cuanto a su estructura y sus relaciones presente modificaciones, soportando las modificaciones mediante el diligenciamiento de un familiograma actualizado, en hojas de evolucin con membrete de la ESE o en fotocopia del formato de diligenciamiento del familiograma, indicando siempre la fecha y hora de realizacin, datos completos que identifiquen a la familia, firma y sello de quien realiza el nuevo familiograma. La actualizacin de novedades por el tcnico/a en salud, se realizar para todos los integrantes de la familia, independientemente de que se encuentren en casa al momento de la asesora. Por su parte los formatos de etapa de ciclo vital sern diligenciados por el/la tcnico/a en salud nicamente para las personas que se encuentren presentes al momento de la asesora en casa. Los tcnicos siempre deben diligenciarn los formatos por etapa de ciclo por cada integrante (individuo) que hace parte de la familia y que se encuentra en el momento de la visita. En las asesoras familiares de prioridad baja (ver Cuadro No. 3, Esquema mnimo de asesoras integrales en casa a las Familias, segn prioridad en la familia) donde el seguimiento nicamente lo realiza el/la tcnico/a,

l o ella deber diligenciar por cada formato de etapa de ciclo vital: el encabezado, la identificacin, la valoracin del riesgo (no tamizajes, solo el tamizaje de salud mental y salud oral, para el cual ha tenido capacitacin y as podr realizar la canalizacin al ERC), evaluacin de higiene y ambiente, evaluacin de problemas y prcticas protectoras, valoracin de seguimiento (Frecuencia Cardaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (T), Talla (T), Peso (P), Presin Arterial (PA)), canalizaciones, acciones promocionales y preventivas, barreras de acceso y resumen de caso o ampliacin de informacin en caso de requerirse. Nota: Durante el periodo de marzo a agosto del 2013, las visitas del tcnico de los ERI, se centraran en caracterizaciones y actualizacin de novedades. El formato de evaluacin de conocimientos y prcticas en salud (pre-test) y de evaluacin post- asesora de conocimientos y prcticas en salud (post-test), se realizar una vez al ao, en el cual debe estar diligenciado integralmente con los ciclos vitales de todos los individuos que hacen parte de la familia. En los casos que hay un nuevo integrante a la familia con un nuevo ciclo vital no diligenciado con anterioridad, se deber diligenciar para el ciclo vital completando la integralidad de evaluacin familiar. Se reitera que en las asesoras a familias de prioridad alta y media (ver Cuadro No. 3), es necesario diligenciar siempre un formato de ciclo vital por individuo con asesora, donde el tcnico/a durante la asesora para caracterizacin o actualizacin de novedades consignar por cada formato de ciclo vital: el encabezado, la identificacin, valoracin de seguimiento (Frecuencia Cardaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (T), Talla (T), Peso (P), Presin Arterial (PA)), canalizaciones, acciones promocionales y preventivas, barreras de acceso y resumen de caso o ampliacin de informacin en caso de requerirse. En asesoras familiares de prioridad alta y media (ver Cuadro No. 3), es necesario dar continuidad del formato de ciclo vital por individuo con asesora, donde el profesional de medicina o de enfermera diligenciar la valoracin del riesgo, tamizajes, evaluacin de higiene y ambiente, evaluacin de problemas y practicas protectoras, antecedentes principales, valoracin fsica y seguimiento completo (Frecuencia Cardaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (T), Talla (T), Peso (P), Presin Arterial (PA)), impresin diagnostica, conducta, canalizaciones, acciones promocionales y preventivas, barreras de acceso y resumen de caso o ampliacin de informacin en caso de requerirse. Estas mismas partes del formato de ciclo vital los diligenciar los profesionales de medicina o de enfermera, en los casos que coincidan sus asesoras a individuos de prioridad baja. En aquellos casos en donde el/la tcnico/a para las familias de prioridad alta o media no halla diligenciado el encabezado, la identificacin y lo correspondiente al seguimiento de la primera visita, en razn a la persona no se encontraba en casa al momento de su visita, le corresponde a los/las profesionales (medicina o enfermera) del ERI, estar en disposicin y condicin de indagar y diligenciar lo faltante, asegurando la oportunidad y calidad de la asesora, completando el formato de ciclo vital, consignando fecha, hora y sello de la persona que realiza la intervencin.

Los/las profesionales del ERI debern revisar siempre la calidad del registro de informacin consignada en los diferentes formatos por los/as tcnicos/as en salud, con el nimo de realizar retroalimentacin y continuo mejoramiento. En caso de que sea sistemtico el hallazgo de no conformidad con la calidad del registro debe informarse de manera oportuna a los/as profesionales de apoyo a la coordinacin territorial y a la coordinacin territorial para establecer planes de mejora. Es importante precisar que durante esta vigencia se reconocern en trminos de metas hasta cuatro atenciones por familia (4 individuos), para los profesionales de medicina y enfermera (los que podrn ser facturables, en cada asesora familiar, por cada atencin y prioridad -alta, media y baja- para el cumplimiento de las metas), en cada una de ellas se debe diligenciar un formato por ciclo vital; vale la pena mencionar que no necesariamente las cuatro deben ser de prioridad alta; si se requiere de ms de cuatro atenciones, se acordar con la familia una nueva visita de asesora. Durante esta vigencia se reconocern en trminos de metas hasta dos atenciones por familia (2 individuos), para los/las tcnicos/as, en asesoras para el seguimiento a familias de prioridad alta media y baja (los que podrn ser facturables, para el cumplimiento de las metas, siempre y cuando las personas se encuentren presentes al momento de la visita. La asesora integral en casa por tcnico en salud para caracterizacin familiar (nuevas y de reemplazo) y para la actualizacin de novedades, se reconocer nicamente una meta por familia. La ESE tiene el compromiso y la responsabilidad, de garantizar la disponibilidad de los/las profesionales de los ERI (enfermera y medicina) para el acompaamiento y realizacin de actividades en los fines de semana, que se requieran en los territorios, en concordancia con las necesidades y programaciones de Vigilancia en Salud Pblica (jornadas, brigadas), ya que las mismas hacen parte integral del Programa Territorios Saludables, salud para el buen vivir en el Distrito Capital, Bogot Humana, ms an cuando las familias e individuos que presentan eventos de inters en salud pblica se consideran como familias de prioridad alta. La ESE es la responsable de organizar la actividad y suministrar los elementos en todas las intervenciones de Territorios Saludables, dentro de estas, donde se requiera valoracin fsica y seguimiento completo, debe garantizar que el talento humano contratado pueda realizar acciones de valoracin (Frecuencia Cardaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (T), Talla (T), Peso (P), Presin Arterial (PA)), con oportunidad, calidad y continuidad. Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso y la talla de las personas en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto. El formato de canalizacin, la firma de la persona canalizada se recoge en el momento en que se diligencia la canalizacin. Para determinar su efectividad se requiere del seguimiento de la misma en concordancia con el mtodo que determine la ESE dentro del territorio, para asegurar su efectividad. Nota: existe un nico formato de canalizacin el que deber ser utilizado por todos los perfiles del ERI, del ERC y de VSP.

La ESE es la responsable del seguimiento de las canalizaciones para comprobar su efectividad. Para las familias adscritas (las de prioridad alta que no estn dentro del territorio), sin perjuicio de la intervencin deber realizarse proceso de caracterizacin, el cual podr hacerse antes, durante o despus de que se culminen las sesiones de asesora por el Equipo de Respuesta Inicial o Complementaria, para los casos de eventos de salud mental o vctimas de conflicto armado, dicha actividad podr realizarla el/la profesional de psicologa. Para aquellas familias gestantes y aquellas con nios y nias de 0 a 5 aos, 11 meses y 29 das identificadas durante la vigencia inmediatamente anterior (meses enero y febrero), podr realizarse asesora del profesional del ERI sin que se realice previamente durante esta vigencia asesora por el tcnico/a en salud, lo cual no exime que se realice la visita respectiva del tcnico/a en salud. Sin perjuicio de la calidad del producto y con el nimo de no generar oportunidades perdidas, para familias gestantes y familias con nios/as de 0 a 5 aos, 11 meses y 29 das la asesora integral en casa a familias por el/la profesional del ERI podr realizarse antes de que se sea haya realizado la asesora del/a tcnico/a en salud (para caracterizacin o actualizacin de novedades), no obstante siempre deber garantizarse la asesora por este perfil a la familia en el menor tiempo posible. El formato de novedades se encuentra en los productos de los/as profesionales y tcnicos/as de los ERI y ERC, a razn de que todos/as los/as profesionales y tcnicos/as deben conocer este formato al igual que sus cdigos, de tal forma que si ellos detectan una novedad, no se pierda la oportunidad de identificarla y activar la ruta de servicios que se necesite. Nota: Solo las novedades realizadas por los tcnicos harn parte de las metas de novedades (una meta por familia), mientras las realizadas por los profesionales de ERI o ERC, estn contempladas dentro de la asesora familiar por profesional. El plan familiar debe ser diligenciado por todos los perfiles que desarrollen acciones con la familia, es la herramienta de campo que permite identificar la continuidad e integralidad de las acciones de los equipos territoriales, debe contener SIEMPRE fecha, hora, compromisos, logros y dificultades alcanzadas con la familia, NO debe contener el detalle de las acciones educativas ni de las canalizaciones. La ESE debe garantizar la integralidad de los productos contractuales, lo que incluye la sistematizacin de los formatos en las diferentes bases de datos a satisfaccin, para ello la ESE dispondr autnomamente de la forma organizativa y la distribucin de responsabilidades entre los integrantes de los equipos territoriales para garantizar esta actividad. Los tcnicos del ERI no canalizan a los profesionales del ERI, ya que unos y otros hacen parte del mismo ERI, los que debe estar en continua comunicacin y brindar integralidad, continuidad y calidad a las familias En el formato de ciclo vital infancia: el significado de sexo ambiguo, hace alusin a los desordenes del desarrollo sexual en los que no es posible establecer a simple vista si el fenotipo y el genotipo sexual son congruentes, es decir los genitales pueden tener caractersticas masculinas y femeninas. Generalmente el

diagnstico se hace desde el nacimiento y el manejo se realiza con un equipo multidisciplinario. En caso de tener que remitir a un servicio de urgencias a un individuo en los territorios (donde se comprometa la vida del paciente), los/las tcnicos/as y profesionales los equipos territoriales de APS, activarn la ruta urgencias del Distrito a travs del 123, se comunicarn directamente con el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE), presentarn al paciente y esperaran a que llegue la ambulancia para ser trasladado, conociendo el nivel y la institucin a ser trasladado, entregando un breve resumen a los tripulante de la ambulancia (utilizar hojas de evolucin con membrete de la ESE), que contenga: fecha, hora, condicin del paciente, antecedentes importantes, signos vitales, impresin diagnostica, razn de su traslado al servicio de urgencias, empresa de ambulancia que realiza el traslado, nmero de la ambulancia que realiza el traslado, nombre de la tripulacin de salud (tcnico/a o profesional que recibe el paciente para su traslado), Institucin y nivel de la IPS a la que ser trasladado el paciente, firma y sello del tcnico/a o profesional que entrega el paciente. Nota: Dicha informacin deber consignarse en el formato de etapa de ciclo vital (en el apartado de ampliacin de la informacin o en hojas de evolucin con membrete de la ESE) y deber notificarse a la Direccin de Salud Pblica a travs de oficio una relacin mensual de los casos atendidos y el tiempo invertido. En el todos los formatos de etapa de ciclo vital el apartado titulado resumen de caso o ampliacin de informacin, busca como su nombre lo indica dejar consignados de forma breve los hallazgos ms relevantes y su respectivo anlisis, respecto de la valoracin de riego en salud realizada a la persona valorada, deber ser diligenciado por los/as profesionales (de medicina o enfermera), en cada visita consignando fecha, hora y responsable de la atencin. De igual forma, de considerarse necesario por cualquiera de los y las integrantes del ERI, podr consignarse informacin importante adicional pero siempre con fecha, hora y responsable, as como de requerirse a juicio del/a profesional de equipo de respuesta inicial una asesora adicional, est ser el espacio designado para la justificacin tcnica de la misma. En caso que no sea suficiente el espacio aqu consignado para la ampliacin de la informacin, podrn usarse hojas de evolucin con el membrete respectivo de la ESE. El proceso de asesora y seguimiento a las familias, se orienta a partir de la primera visita del ao que realiza el tcnico en salud del Equipo de Respuesta Inicial, que le permite definir la prioridad de la familia y concertar con la familia un plan familiar inicial de acuerdo a las necesidades identificadas, esta visita puede ser para la caracterizacin familiar y medicin de la vulnerabilidad o para la actualizacin de novedades, de tal forma, desde la primera visita realizada por el tcnico/ca (caracterizacin e identificacin de vulnerabilidades) se realiza la priorizacin, as como cualquier profesional que hace parte de los ERI o ERC, estar en condicin de realizar las priorizaciones en concordancia con el Cuadro No. 3, que hace parte de esta gua, entendiendo que las familias y sus integrantes se encuentran en un constante cambio, dentro de su ciclo vital, as como de su condicin situacin y riesgo, pudiendo pasar de una prioridad a otra en un corto tiempo, para lo cual tendr la responsabilidad de intervenir, multidinamicamente y en articulacin los ERI y ERC, en caso de presentarse cambios en la prioridad, es

necesario su justificacin tcnica consignando fecha, hora y responsable de la intervencin, en hoja de evolucin con el membrete respectivo de la ESE. En el formato de ciclo vital adulto/a y adulto/a mayor se ha estandarizado en cuanto a las edades por ciclo vital, correspondiendo al adulto/a al grupo de individuos con edades entre los 27 aos cumplidos a 59 aos once meses, 29 das; de otro lado el grupo de adultos mayores corresponde a los individuos de 60 aos cumplidos o ms aos, por lo tanto dicho formato deber usarse con todas las personas mayores de 27 aos. Con relacin a la ruta para el seguimiento a las canalizaciones: Por medio del coordinador local de polticas y programas y su equipo, debe crearse a partir del proceso de territorializacin: 1) Un directorio de instituciones sectoriales e intersectoriales (que contenga direcciones, telfonos oferta de servicios horarios y talento humano a contactar), 2) Procedimiento interno para el seguimiento y gestin de las canalizaciones los cuales deben estar en concordancia con los diferentes programas existentes para las etapas de ciclo vital, condicin y situacin diferencial y de inclusin. La intervencin por el/la profesional de nutricin para familias gestantes y para familias con nios y nias de 0 a 5 aos con riesgo nutricional, debe hacerse posterior a la canalizacin de los/as profesionales del ERI, esta asesora se debe realizar lo ms pronto posible, la periodicidad de la misma debe estar entre 15 das y un mes posterior a la asesora del ERI, estando siempre en concordancia con el riesgo del individuo canalizado. Posterior a la intervencin por nutricin el ERI continuara con el seguimiento, siendo necesario la articulacin de los/as profesionales de nutricin con los/as profesionales y tcnicos/as de los ERI. Los tiempo de visita por familia para los/as profesionales del ERC (psiclogo y terapeuta), es de dos horas por sesin y de nutricionista 1,5 horas por sesin.

Subprograma: Todos los mbito de operacin: Familiar Subprogramas Unidad Operativa: Asesora integral en casa a las Familias Actividad: Caracterizacin familiar y medicin de la vulnerabilidad familiar o Actualizacin de novedades. Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias de microterritorios nuevos y antiguos. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Tcnico/a en salud Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 2 horas para la caracterizacin y 1,5 horas para la actualizacin de novedades. Actividades por componentes de la accin: Formatos e instrumentos y de apoyo Formato de caracterizacin Momento 1: Identificacin y caracterizacin y medicin de la de la familia; o actualizacin de novedades vulnerabilidad familiar (Ver anexo tcnico/a caracterizacin y Formato de seguimiento a medicin de vulnerabilidad en las familias) novedades Formato de valoracin

individual y seguimiento por Identificacin y caracterizacin de las etapa de ciclo vital (primera condiciones de la vivienda y el entorno. infancia, nios y nias de 6 Identificacin y caracterizacin de la a 13 aos, Adolescente/ familia y la vulnerabilidad de las Joven, Adulto/a y Adulto/a personas en todos los ciclos vitales en la Mayor). familia. Formato de evaluacin preIdentificacin y caracterizacin de las asesora de conocimientos personas en todos los ciclos vitales y prcticas en salud. (condicin, situacin diferencial). Formato de canalizacin y Identificacin, caracterizacin y medicin notificacin de la fragilidad de las personas en todos Formato de plan familiar. los ciclos vitales en la familia. Identificacin e informacin para la vinculacin a programas de servicios Medios de verificacin Formatos enunciados sociales. diligenciados y capturados Identificacin de viviendas de uso en la base de datos productivo y habitacional. correspondiente (una vez Identificacin de nios, nias y est operando el mdulo de adolescentes trabajadores y acciones de atencin inicial trabajadoras en la familia que realizan: de Modelo de informacin Labores de cuidado de otros para Territorio Saludable nios, nias o de otras personas (Mi Territorio Saludable), la como adultos mayores o informacin se migrar al personas con discapacidad. aplicativo web). Trabajo domstico que supera 14 horas semanales o trabajo que implique riesgo por ejemplo Producto cocinar - nios y nias de 6 a 12 Sesin de asesora integral en casa a la Familia de aos-, o que laboren en las microterritorio nuevo para viviendas que comparten el uso caracterizacin y medicin de productivo con el habitacional. vulnerabilidad con la Nios y nias de 6 a 12 aos informacin capturada en APS trabajadores y trabajadoras que en Lnea, las bases de datos laboran en el espacio pblico o y/o sistemas de informacin acompaan a sus padres en el definidos por la DSP. lugar de trabajo

Momento 2: Definicin del Plan Familiar

Concertacin y registro en el Formato de Sesin de asesora integral en casa a la Familia de Plan Familiar. microterritorio antiguo para Momento 3: Respuesta caracterizacin y medicin de vulnerabilidad con la informacin capturada en APS Aplicacin de evaluacin pre asesora en Lnea, las bases de datos y/o sobre conocimientos, actitudes y

prcticas en salud, y registro de la informacin en el formato correspondiente (Ver instructivo). Lectura de carn de vacunacin el cual debe estar acorde a la edad de cada uno de los individuos valorados y completo segn el esquema PAI vigente (Ver memo ficha del PAI) Valoracin del riesgo en salud (Ver instructivos de formatos por etapa de ciclo vital) Informacin sobre prcticas de cuidado, auto cuidado, cuidado mutuo y del entorno (Educacin a la familia, segn las necesidades y prioridades, Ver anexo tcnico Gua para profesionales y tcnicos de los servicios de salud). Informacin y educacin sobre las enfermedades prevalentes: ERA Y EDA con nfasis en los mensajes clave: cmo evitar que se enferme, cmo cuidarse en casa y cundo acudir a los servicios de salud (Ver Anexo Tcnico manejo de la ERA y la EDA en casa) Informacin y educacin en manejo de residuos: Basura cero y canalizacin para la atencin a travs de la estrategia de entornos y vivienda saludable (Ver Anexo tcnico territorios ambientalmente saludables para ERI) Informar sobre derechos y deberes en salud, segn etapa de ciclo vital y rgimen de aseguramiento en salud. Aplicacin de biolgicos para completar esquema de vacunacin PAI, segn necesidad (Ver anexo tcnico PAI). Apoyo y orientacin en lactancia materna segn la necesidad de la mujer lactante y el nio o la nia (Ver Anexo Tcnico SAN para el equipo de respuesta inicial) Orientacin en el manejo de las condiciones de salud de las personas en situacin o condicin de discapacidad (ver anexo tcnico discapacidad para el equipo de respuesta inicial).

sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a la Familia de microterritorio antiguo para actualizacin de novedades con la informacin capturada en APS en Lnea, las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso y la talla de las personas en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto.

Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera.

Momento 4: Canalizacin a servicios de salud A Servicios Saludables: del Programa Territorios

Canalizar a profesional de medicina del Equipo de Respuesta Inicial (ERI) Familias con mujeres gestantes Familias con nios y nias menores de un ao Familias con nios y nias de 1 a 5 aos con alertas (In-asistentes a crecimiento y desarrollo, antecedente de bajo peso al nacer o prematurez, desnutridos, enfermedad crnica o trasmisible, evento en salud mental y afeccin congnita). Canalizar a profesional de enfermera del Equipo de Respuesta Inicial (ERI) Familias con nios y nias de 1 a 5 aos sin alertas. Familias con nios y nias desescolarizados. Canalizar a profesional de enfermera o de medicina (segn disponibilidad de la ESE) del Equipo de Respuesta Inicial (ERI) Familias con personas en situacin de discapacidad severa Personas en ejercicio de la prostitucin Habitante de calle Familia en la que se haya presentado en alguno de sus miembros muerte sbita Familias con persona mayor de 60 aos priorizadas (enfermedades crnicas o trasmisibles sin tratamiento, que vivan solos) Canalizar al Equipo de Respuesta Complementaria (ERC) Familias con personas en situacin de

discapacidad nuevas en el microterritorio o adscritas al mismo Familias con personas que presenten eventos prioritarios de salud mental. Familias con integrantes que se reconozcan como vctimas del conflicto armado Familias con nios y nias de 1 a 5 aos (no intervenidos en los dos ltimos aos) y gestantes con tamizaje de salud oral positivo. Familias con viviendas de uso compartido (habitacional y productivo) Familias con nios, nias o adolescentes trabajadores. Familias con viviendas en riesgo ambiental (segn criterios de gua operativa mbito territorio ambientalmente saludable).

Canalizar a los Servicios de Salud Colectiva segn etapa de Ciclo Vital, situacin o condicin diferencial. Canalizar a los servicios de salud individual del POS: Proteccin especfica y Deteccin Temprana as: Nios y nias menores de 10 aos: Control de crecimiento y desarrollo Personas de 10 a 26 aos: Control del Joven, Servicios Amigables para jvenes, para quienes han iniciado vida sexual: Citologa crvico vaginal y consulta de regulacin de la fecundidad. Personas del 27 a 59 aos: Control de crnicos y trasmisibles, Despus de los 45 aos a consulta de quinquenios (adulta y adulta mayor), Consejera para la regulacin de la fecundidad, Citologa crvico

vaginal para quienes han iniciado vida sexual, para mayores de 45 aos a la mamografa. Personas de 60 aos y ms: Control de quinquenios de la persona mayor, control de crnicos, Citologa crvico vaginal para quienes han iniciado vida sexual (personas entre los 25 y 69 aos de edad y menores de 25 con vida sexual activa), para mayores de 50 aos a la mamografa y examen clnico, menores de 50 examen clnico de la mama (ECM) anual. Hombres mayores de 40 exmenes de prstata. Al PAI segn los esquemas dispuestos por el Ministerio de Salud y la SDS. Servicios POS: Consulta externa general y especializada, Urgencias, Odontologa.

Momento 5: Gestin transectorial Servicios Sociales: Programas definidos por los Autos de la Corte Constitucional; Auto 251 nios, nias y adolescentes en condicin de desplazamiento- y 092 mujeres en condicin de desplazamiento. (Ver Anexo tcnico: Normatividad derechos humanos de las mujeres) Conforme a los hallazgos activar las rutas de respuesta intersectorial correspondiente. Momento 6: Notificacin de eventos prioritarios al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. Momento 7: Registro de la informacin

Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos respectivos: caracterizacin familiar, actualizacin de novedades, etapa del ciclo vital y notificacin/canalizacin.

La visita de seguimiento y cierre al proceso de asesora en casa a las familias es desarrollada por el/la tcnico/a en salud y deber hacerse en todas las familias sin distingo de su nivel de prioridad, cabe anotar que esta visita deber realizarse una vez terminen las acciones del equipo de respuesta inicial y del equipo de respuesta complemetaria. Es importante aclarar que para el periodo marzo agosto de 2013 no se desarrollar esta actividad con las familias de prioridad baja. Subprograma: Todos mbito de operacin: Familiar

PDA o TV: No Aplica. Unidad Operativa: Asesora en casa a familias de prioridad alta por tcnico/a en salud para seguimiento y cierre Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias de prioridad alta y media de los microterritorios de APS. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Tcnico/a en salud Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Se recomienda se realice esta asesora entre 15 das y un mes despus de la ltima asesora por profesionales o tcnicos/as del ERI o del ERC acordada con la familia en el plan de accin. Actividades por Pasos: a. Formatos, instrumentos y documentos de apoyo Formato Plan Familiar Paso 1: Caracterizacin Formato de seguimiento a novedades. Revisin y seguimiento a los compromisos del de valoracin y Plan Familiar. Este seguimiento debe incluir las Formato seguimiento por etapa de ciclo vital. acciones los compromisos generados con la de canalizacin y familia en las asesoras previas que haya tenido Formato notificacin la familia con los profesionales y/o tcnicos tanto del ERI como del ERC, en particular con lo que se b. Medios de verificacin refiere a Seguridad Alimentaria y Nutricional, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Oral, Salud Formatos enunciados diligenciados materno infantil y Discapacidad. y capturados en el APS en Lnea, y Valoracin en las prcticas favorables para la en la base de datos correspondiente salud. (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de

Paso 2: Resolucin Lectura de carn de vacunacin el cual debe estar acorde a la edad de cada uno de los individuos valorados y completo segn el esquema PAI vigente (Ver memo ficha del PAI) Valoracin del riesgo en salud (Ver instructivos de formatos por etapa de ciclo vital) Refuerzo en Informacin y orientacin a la Familia en: o Acciones promocionales en prcticas de cuidado, auto cuidado, cuidado mutuo y del entorno (Ver Anexo tcnico territorios ambientalmente saludables para ERI, Salud Oral, Salud Mental, Crnicas, Discapacidad, Seguridad Alimentaria y Nutricional, Salud Sexual y Reproductiva) o Derechos y deberes en salud, en el marco del POS. o Derechos Sexuales y Reproductivos. o Manejo de residuos- Basura cero o Rutas de atencin. o Distribucin equitativa del trabajo del cuidado y el trabajo domstico y la crianza compartida. o Desarrollo de reconocimiento de crianza sin estereotipos sexistas. Son nfasis segn la etapa de ciclo vital: Primera Infancia: o Reconocimiento manejo en casa y sntomas - signos de alarma en las enfermedades prevalentes de la infancia. o Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los 2 aos. o Hbitos higinico sanitarios del nio/a o Pautas de crianza o Prevencin de accidentes en casa Infancia 6 a 13 aos: o Promocin de la lnea 106 (ver anexo tcnico salud mental lnea 106) o Salud o Ocupacin del tiempo libre o Prevencin del abuso sexual y consumo de SPA o Manejo de conflictos entre padres/madres

Mi territorio, la informacin migrar al aplicativo web).

se

c. Productos Sesin de asesora integral en casa a la Familia de prioridad alta por condicin o situacin por tcnico/a en salud, con la informacin capturada en APS en Lnea, y en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP. Sesin de asesora integral en casa a la Familia de prioridad alta por condicin o situacin por tcnico/a en salud, con la informacin capturada en APS en Lnea, y en las bases de datos y/o sistemas de informacin definidos por la DSP.

Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso y la talla de las personas en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto.

e hijos/as. Adolescencia y Juventud: o Servicios Amigables para adolescentes y jvenes o Promocin de la lnea 106 o Ocupacin del tiempo libre o Prevencin del abuso sexual y consumo de SPA o Manejo de conflictos entre padres/madres e hijos/as. Adultos/as: o Seguimiento a la adherencia a los tratamientos, que incluye asistencia a servicios de salud o Educacin acerca de prevencin de cncer, enfermedades crnicas y trasmisibles con perspectiva de gnero, se destaca el derecho a decidir sobre el cuidado del cuerpo y la importancia de prcticas saludables como alimentacin, salud oral, actividad fsica, salud mental, salud sexual y reproductiva. o Educar sobre los derechos y cuidados a la mujer, su pareja y su familia en periodo de lactancia materna. Adultos/as mayores: o Seguimiento a la adherencia a los tratamientos, que incluye asistencia a servicios de salud o Educacin acerca de prevencin de cncer, enfermedades crnicas y trasmisibles con perspectiva de gnero, se destaca el derecho a decidir sobre el cuidado del cuerpo, la ocupacin del tiempo libre. o Rutas de acceso para las personas mayores Identificacin de signos de alarma relacionados con los eventos prioritarios en salud pblica. Aplicacin de evaluacin post asesora de conocimientos y prcticas en salud. Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera.

Paso 3. Seguimiento a la Canalizacin Al equipo de respuesta complementaria A los servicios de salud colectiva A los servicios individuales del POS segn necesidad.

Paso 4: Gestin Transectorial Seguimiento a la canalizacin a los servicios sociales Paso 5: Notificacin de eventos prioritarios al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria en salud) Notificar eventos prioritarios de salud pblica en caso de hallazgos. Paso 6: Registro de la informacin de la asesora en casa Registrar informacin de la asesora a la familia en el formato de etapa de ciclo vital respectivo y en el formato de seguimiento de novedades.

5.2.

Familias De Prioridad Alta

5.2.1. Subprograma Salud Plena Para Las Mujeres Mujeres Gestantes 5.2.1.1. Asesoras integrales en casa a las familias gestantes por el equipo de respuesta inicial El proceso de asesora y seguimiento a la mujer gestante y su familia en los micro territorios de APS busca favorecer la autonoma de la mujer gestante, fortalecer a la familia como red de apoyo el reconocimiento, ejercicio y exigibilidad de derechos sexuales y reproductivos mediante acciones de informacin, educacin, comunicacin dirigidas al fortalecimiento de los conocimientos, capacidades y habilidades en el cuidado, autocuidado y la proteccin del binomio madre hijo en diferentes contextos y mbitos de vida cotidiana como son la familia, la escuela, la unidad de trabajo, la organizacin comunitaria, la institucin de salud y en general la sociedad, as como desarrollar estrategias de demanda inducida, canalizacin efectiva y gestin, tendientes a garantizar el derecho al acceso oportuno a la atencin integral en salud y al apoyo social en los casos en que sea necesario de toda familia gestante.

Las acciones a desarrollar se plantean de forma tal que puedan incidir en el modelo de las tres oportunidades para la atencin materna, particularmente en lo que se refiere a la toma de decisin sobre la bsqueda de atencin en salud mediante procesos de promocin de la salud materna y facilitando el acceso a la atencin en salud como lo plantea la Figura 1.
En el trabajo de los Equipos de Salud Familiar y comunitaria donde nos corresponde actuar ?
Responsabilidad desde el PIC y P y P

1. La educacin sobre la importancia Del Control Prenatal y la comprensin los signos de alarma, no Solo para la gestante sino a toda la familia Y su red de apoyo

Modelo de las tres oportunidades y lneas de intervencin

Tomar la decisin de buscar ayuda Llegando aala Llegando la instalacin mdica

Promocin de Promocin de lala

Salud Materna

2. Estableciendo en el punto de atencin del Equipo horarios y mecanismos que faciliten la asistencia al CPN
3.Concertando mecanismos de referencia Para CPN con EPS-C-S

Acceso Acceso de dela la

familia gestante familia gestante Mejoramiento calidad de los servicios

Recibiendo Recibiendo tratamiento tratamiento

4. Aplicando en el desarrollo del CPN las Guas de Atencin 5. Mejoramiento continuo de la calidad en la atencin a gestantes Responsabilidad de los prestadores 6. fortaleciendo El vnculo del Personal de salud con la gestante y La familia

En lo posible, el desarrollo de la asesora y el seguimiento a la gestante debe involucrar a la pareja y su ncleo de red primaria para que acompae el proceso de la gestacin. Segn C. Sluzki, la red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas; esta contribuye sustancialmente a su reconocimiento como individuo y constituye una de las claves centrales de la experiencia individual de identidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los hbitos de cuidado de la salud. Cuando se logra traspasar el lmite de considerar a la mujer gestante como alguien aislado, descontextualizado, es vital privilegiar la familiar por la importancia central que nuestra sociedad ha dado a consanguineidad, pero sin olvidar que hay otros lazos que poseen los mismos atributos que los vnculos familiares, en situaciones tales como migraciones adquieren una importancia central La asesora a la mujer gestante parte de la caracterizacin o la actualizacin de novedades, en donde se deben identificar situaciones o condiciones de la gestante y su familia entorno a condiciones biolgicas relacionadas con historia reproductiva, condiciones de salud asociadas y del embarazo actual como seales de alarma, atencin nutricional, patologas asociadas, inicio tardo del control prenatal, los de tipo psicolgico

(planeacin y deseo del embarazo, presencia de tensiones y violencia intrafamiliar), y social (apoyo social, de la familia y la pareja y la situacin econmica) que inciden en el proceso de gestacin; este proceso se realizar a travs del Formato Mujer Gestante en Atencin Primaria, cuyo diligenciamiento se explica en el instructivo respectivo y aplica para todos los mbitos de vida cotidiana. A continuacin se plantean los aspectos bsicos que se deben tomar en cuenta por trimestre de gestacin,7,8 para el proceso de informacin, educacin y comunicacin con la mujer gestante, los cuales se pueden desarrollar con el apoyo del Declogo de derechos y compromisos de la gestante, Diario de la Gestante y el Manual del Gestor anexos tcnicos de la esta gua. Primer trimestre de gestacin Temas de nfasis: Fortalecimiento de la red primaria de la gestante, derechos y deberes en salud y oferta de servicios para la atencin de la gestacin que incluye la informacin sobre la gratuidad del control prenatal, los exmenes de laboratorio, ecografas y la atencin del parto; orientacin para el uso de las rutas de transporte (Rutas saludables); la importancia de la portabilidad del carne materno perinatal. Otros temas Sntomas normales en el embarazo Signos de alarma y su significado. La importancia de la alimentacin incluida la suplementacin con sulfato ferroso y cido flico. Derechos sexuales y reproductivos. Prcticas de: sexo seguro, abandono de consumo de sustancias psicoactivas (alcohol tabaco, drogas), uso de medicamentos, actividad fsica, vestuario, higiene bucal e ntima, cercana a animales domsticos. Canalizacin o reforzamiento de la importancia en la asistencia a control prenatal, red social materno infantil, curso de maternidad y paternidad, servicios de salud colectiva para las mujeres y a servicios de apoyo social como comedores comunitarios o bono de gestantes de SDIS o cualquier otros programa de apoyo local o territorial

Segundo trimestre de gestacin

Programa de Apoyo a la Reforma de la Salud, Ministerio de la Proteccin Social. Gua Operativas de promocin de la Salud y prevencin de enfermedades en la Salud Pblica. Bogot:Scripto. 2007. Tomo1. Disponible en: www.pos.gov.co. 8 Fescina R et al. Guas para el continuo de atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS. 3 edicin. Montevideo:CLAP/SMR.2011. Disponible en: http://paho.org/clap/

 Tema de nfasis: Importancia de la alimentacin, los Signos de alarma y su significado. Otros temas Fortalecimiento de la red primaria de la gestante. Inicio de movimientos fetales perceptibles por la gestante desde la semana16 a 18 de la gestacin. Estimulacin de la relacin de los padres o acompaantes con el beb, actividad fsica, prevencin de estras de la gestante. Canalizacin o reforzamiento de asistencia a control prenatal, red social materno infantil, curso de maternidad y paternidad, servicios de salud colectiva para las mujeres y a servicios de apoyo social como comedores comunitarios o bono de gestantes de SDIS. o cualquier otro programa de apoyo local o territorial.

Tercer trimestre de gestacin Tema de nfasis: Signos de alarma y su significado e importancia de la lactancia y planificacin familiar. Otros temas: Fortalecimiento de la red primaria de la gestante. Orientacin para la preparacin para la atencin del parto (sntomas de preparto y lugar de atencin). Derecho a la licencia de maternidad y paternidad. Canalizacin o reforzamiento de asistencia a control prenatal, red social materno infantil, curso de maternidad y paternidad, servicios de salud colectiva para las mujeres y a servicios de apoyo social como comedores comunitarios o bono de gestantes de SDIS.

Puerperio tardo (hasta los 40 das posparto) Tema de nfasis: Fomento de lactancia materna exclusiva y signos de alarma en el puerperio. Regulacin de la fecundidad resultado de planificacin con las adolescentes gestantes para prevencin del segundo embarazo. Otros temas: Cuidados generales de la madre lactante (episiotoma, senos, alimentacin). Fortalecimiento de la red primaria de la nueva madre. Derechos en salud y oferta de servicios de salud: licencia de maternidad y tiempo para la lactancia.

 Canalizacin o reforzamiento de asistencia a control prenatal, red social materno infantil, curso de maternidad y paternidad, servicios de salud colectiva para las mujeres y a servicios de apoyo social como comedores comunitarios o bono de gestantes de SDIS.

Es importante resaltar a la mujer gestante que las sesiones de asesora del equipo territorial de APS, no reemplazan en ningn caso al control prenatal. De hecho la canalizacin al mismo y el seguimiento de las gestantes inasistentes ser una accin a desarrollar en todas las asesoras. Es de recordar que la Resolucin 412 de 2000 contempla que el control prenatal debe hacerse cada mes de la gestacin hasta la semana 36 y luego cada 15 das hasta el parto. Subprograma: Salud Plena De La mbito de operacin: Familiar Mujer PDA o TV: Salud Sexual y Reproductiva Unidad Operativa: Asesora integral en casa a la familia por profesional de medicina Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias con Mujeres Gestantes de los microterritorios de APS. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Profesional de medicina Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Familia de atencin inmediata, la periodicidad entre las visitas ser definida por el profesional del ERI. Se recomienda que la intervencin por este perfil sea lo ms cercano posible al momento de la identificacin, y que se realice de forma prioritario en las gestantes con las siguientes alertas: Edad de la mujer gestante menor de 19 aos y mayor de 40 aos Mujer gestante con antecedente de enfermedad crnica o trasmisible Mujer gestante que no ha iniciado controles prenatales Actividades por componentes de la accin: Paso 1: gestante Caracterizacin de la mujer a. Formatos, instrumentos documentos de apoyo Formato Plan Familiar Formato de seguimiento novedades. Formato de identificacin seguimiento en territorios Mujer Gestante Formato de canalizacin notificacin y

a y y

Revisin y ajuste al Plan Familiar. Revisin de los resultados de la evaluacin pre asesora de conocimientos y prcticas en salud. Reconocimiento de las prcticas favorables para la salud y prcticas preventivas

desarrolladas por la familia. b. Medios de verificacin Paso 2: Resolucin (Ver anexo tcnico Formatos enunciados valoracin de la mujer gestante) diligenciados y capturados en el APS en Lnea, y en la base de Valoracin de los riesgos en salud materna datos correspondiente (una vez y presencia de sntomas y signos de alarma est operando el mdulo de (Anexos: declogo de los derechos de la acciones de atencin inicial de mujer gestante, declogo de los Mi territorio, la informacin se compromisos de la mujer gestante y su migrar al aplicativo web). familia, memo ficha de los signos de alarma de la mujer gestante, diario de la gestante). c. Productos Educacin en prcticas favorables para la Sesin de asesora integral en calidad de vida (Salud mental, salud sexual casa a la Familia de prioridad y reproductiva, salud oral, seguridad alta Gestante por profesional alimentaria y nutricional Ver anexos de medicina, con la temticos respectivos) informacin capturada en APS En el caso de encontrar mujeres con en Lnea, y en las bases de sntomas y signos de ERA y EDA, que no datos y/o sistemas de requiera manejo en los servicios de informacin definidos por la urgencias o sala ERA, dar DSP. recomendaciones para el manejo en casa (Ver anexo tcnico manejo en casa de la Vale la pena mencionar que en ERA y la EDA). este mbito podrn registrarse Refuerzo en informacin y orientacin a la como informacin referida el peso y Familia en: la talla de las personas en el Derechos y deberes en salud, en el formato de la etapa de ciclo vital marco del Plan Obligatorio de Salud respectivo, sin que ello sea en -POS. perjuicio de la calidad del producto. Rutas de atencin en salud, respuestas sectoriales y sociales para la mujer gestante. En caso de que la mujer gestante se encuentre en el tercer trimestre del embarazo sebe realizarse refuerzo en las tcnicas de lactancia materna y de extraccin/ conservacin de la leche materna (Ver Anexo Tcnico SAN para el equipo de respuesta inicial) Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco

de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva. Paso 3: Remisin a servicios en salud Segn necesidades en salud encontradas se realizar remisin a los servicios de salud del POS, registrada en el formato de canalizacin. Paso 4: Canalizacin al equipo de respuesta complementaria, segn la necesidad identificada y a los servicios sociales. Canalizacin acciones complementarias del Programa Territorios Saludables: Servicios de Salud Colectiva. En caso de mujer gestante menor de 14 aos se debe canalizar al profesional de psicologa del equipo de respuesta complementaria: Servicios de Salud Colectiva, y notificar el caso como abuso sexual. En caso de poblaciones especiales (tnicas, vctimas del conflicto armado, habitante de calle, familias de LGBTI (lesbianas, gays, bisexuales, transexuales e intersexuales), canalizar al equipo complementario para acciones promocionales diferenciales.

Paso 5: Canalizacin a servicios en salud: equipo de respuesta complementaria y servicios POS, segn la alerta identificada.

En caso de no aceptacin de la gestacin y compromiso de la salud mental de la gestante, deber iniciarse orientacin en IVE y canalizar al servicio de salud. Canalizacin a servicios POS de salud segn necesidades identificadas en la mujer gestante.

Paso 6: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud.

Paso 7: Gestin Transectorial En funcin de las necesidades encontradas en la mujer gestante activar rutas transectoriales, en el marco del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia (ver anexo tcnico ruta del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia).

Paso 8: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia con mujer gestante en los formatos correspondientes.

Subprograma: SALUD PLENA DE mbito de operacin: Familiar LA MUJER PDA o TV: Salud Sexual y Reproductiva Unidad Operativa: Asesora integral en casa a la Familia por profesional de enfermera. Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias con Mujeres gestantes de los territorios de APS en todas las etapas de ciclo vital que tengan las alertas definidas previamente. Perfil que ejecuta la unidad operativa: profesional de enfermera Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Familia de atencin inmediata, la periodicidad entre las visitas ser definida por el profesional del ERI. Se recomienda que la asesora por profesional de enfermera a estas mujeres gestantes se realice un mes posterior a la asesora de la/el profesional de medicina. Actividades por componentes de la accin: a. Formatos, instrumentos y documentos de apoyo

Paso 1: Caracterizacin de la mujer gestante

Formato Plan Familiar Formato de seguimiento novedades. Revisin y ajuste al Plan Familiar. Formato de identificacin Reconocimiento de las prcticas favorables seguimiento en territorios para la salud y prcticas preventivas Mujer Gestante desarrolladas por la familia. Formato de canalizacin notificacin

a y y

Paso 2: Resolucin (Ver anexo tcnico valoracin de la mujer gestante)

b. Medios de verificacin Formatos enunciados diligenciados y capturados en el Valoracin de los riesgos en salud y APS en Lnea, y en la base de presencia de sntomas y signos de alarma datos correspondiente (una vez (Anexos: declogo de los derechos de la est operando el mdulo de mujer gestante, declogo de los acciones de atencin inicial de compromisos de la mujer gestante y su Mi territorio, la informacin se familia, memo ficha de los signos de alarma migrar al aplicativo web). de la mujer gestante, diario de la gestante). Refuerzo en educacin en prcticas c. Productos favorables para la calidad de vida (Salud mental, salud sexual y reproductiva, salud Sesin de asesora integral en casa a la Familia de prioridad oral, seguridad alimentaria y nutricional alta Gestante por profesional Ver anexos temticos respectivos) y en de enfermera, con la prcticas preventivas. informacin capturada en APS En el caso de encontrar mujeres con en Lnea, y en las bases de sntomas y signos de ERA y EDA, que no datos y/o sistemas de requiera manejo en los servicios de informacin definidos por la urgencias o sala ERA, dar DSP. recomendaciones para el manejo en casa (Ver anexo tcnico manejo en casa de la Vale la pena mencionar que en ERA y la EDA). Refuerzo en informacin y orientacin a la este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso y Familia en: Derechos y deberes en salud, en el la talla de las personas en el marco del Plan Obligatorio de Salud - formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en POS. Rutas de atencin en salud, respuestas perjuicio de la calidad del producto. sectoriales y sociales para la mujer gestante. Tcnicas de lactancia materna y de extraccin/ conservacin de la leche materna (Ver Anexo Tcnico SAN para el equipo de respuesta inicial) Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera.

En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva.

Paso 3: Remisin a servicios en salud Segn necesidades en salud encontradas se realizar remisin a los servicios de salud del POS, registrada en el formato de canalizacin.

Paso 4: Canalizacin a servicios en salud: equipo de respuesta complementaria y servicios POS, segn la alerta identificada. Seguimiento a la canalizacin de las acciones complementarias del Programa Territorios Saludables: Servicios de Salud Colectiva. Seguimiento a la canalizacin de servicios POS.

Paso 5: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud.

Paso 6: Gestin Transectorial Seguimiento a la activacin de rutas transectoriales, en el marco del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia

(ver anexo tcnico ruta del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia).

Paso 7: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia con mujer gestante en los formatos correspondientes.

5.2.1.2. Asesoras integrales en casa a las familias gestantes por el equipo de respuesta complementaria Subprograma: SALUD PLENA mbito de operacin: Familiar DE LA MUJER PDA o TV: Salud oral Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las Familias Gestantes. Intervencin Familias: Familias con mujeres gestantes de los micro territorios de APS en todas las etapas de ciclo vital canalizadas por el ERI. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Auxiliar en salud oral Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Una vez realizada la asesora integral en casa a la familia para la caracterizacin o actualizacin de novedades de la familia por parte del tcnico/a en salud, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. Actividades por componentes de la accin: Formatos, instrumentos y documentos de apoyo Formato de Caracterizacin Paso 1 Identificacin de necesidades: en salud oral. Caracterizacin y clasificacin, Posterior a la caracterizacin general del grupo de Formato seguimiento en respuesta inicial, el equipo de respuesta salud oral. complementaria entra a realizar la Formato de canalizacin y intervencin familiar: notificacin. Bases de datos de captura de la informacin. APS en Caracterizacin en salud oral que busca lnea y de seguimiento al acercarse un poco ms a la identificacin en plan familiar. la dinmica familiar y en su entorno inmediato, algunos factores que influyen en los procesos de salud y enfermedad, para Medios de verificacin que a partir del reconocimiento de Formatos enunciados habilidades, creencias y prcticas se pueda diligenciados y capturados

construir conjuntamente con los miembros de la familia el plan familiar. Se har una caracterizacin de la situacin de salud oral de la familia, identificando los puntos crticos a fortalecer de acuerdo a los hbitos de la familia, conforme a los hallazgos de la caracterizacin en salud oral, la calidad de cepillado y necesidades de atencin de la familia y mujer gestante utilizando el Formato de Caracterizacin en salud oral. El formato de caracterizacin en salud oral es familia, independiente del miembro de la familia que active la entrada o del nmero de miembros con la caracterstica para entrar. Este formato debe ser digitado en APS en lnea de lo contrario es como si no se hubiera realizado la visita.

en el APS en Lnea, y en la base de datos de

seguimiento familiar

al o

plan su

correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de Mi territorio, la informacin se migrar al aplicativo web). Productos Sesin de asesora integral en casa a la familia gestante por Auxiliar en salud oral, con informacin capturada en el APS en Lnea y en la base de datos correspondiente.

Paso 2 Resolucin:

Base de datos de salud oral para familias entregada en la SDS Concertacin de plan de salud oral y DSP en medio magntico el quinto registro en el Formato Seguimiento en salud da calendario de cada mes. oral por profesional de odontologa. Informacin, educacin y comunicacin de acuerdo a las necesidades de la mujer gestante y su familia sobre prcticas protectoras en salud oral que ser registrado en el Formato de Seguimiento en salud oral por profesional de odontologa.

Haga con la familia el plan familiar en fsico que se quedar en la casa en un lugar visible, puede ser construido con los mismos recursos de la familia y preferible con puo y letra, y ojala firma de uno de sus integrantes. La informacin de estos formatos debe ser diligenciada en la base de datos de seguimiento al plan familiar, para poder identificar los avances y resultados logrados. Paso 3 Canalizacin a servicios de salud: Canalizacin a la consulta de odontologa. De preferencia con programacin de

consulta de salud en terreno o entrega de Formato de canalizacin y registro en Formato de novedades y seguimiento.

No registre diagnsticos porque esta es competencia del profesional en odontologa. Acuerdo con la familia de la prxima visita en 20 das que ser confirmada de forma telefnica das antes de su realizacin. Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud.

Paso 5: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos correspondientes.

Subprograma: SALUD PLENA DE mbito de operacin: Familiar LA MUJER PDA o TV: Salud Oral Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las familias para sesin de seguimiento en salud oral de la mujer gestante Intervencin Familias: Familias con mujeres gestantes de los micro territorios de APS en todas las etapas de ciclo vital canalizadas por el ERI. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Auxiliar en salud oral Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 hora Periodicidad: A los 20 das de la primera visita. Actividades por componentes de la accin:

Formatos, instrumentos y documentos e apoyo Formato de plan familiar Paso 1 Identificacin de necesidades: Formato de Caracterizacin en salud oral. Sseguimiento a la adherencia a plan familiar en Formato de seguimiento a salud oral y registro en el Formato seguimiento novedades. en salud oral. Formato seguimiento en

Paso 2 Resolucin:

Reforzamiento a la informacin, educacin y comunicacin de acuerdo a las necesidades de la mujer gestante y Medios de verificacin Formatos enunciados su familia sobre prcticas protectoras en diligenciados y capturados salud oral que ser registrado en el en el APS en Lnea, y en la Formato de novedades y seguimiento de base de datos Novedades (ver anexo tcnico salud correspondiente (una vez oral). est operando el mdulo de Monitoreo de calidad del cepillado. acciones de atencin inicial de Mi territorio, la Paso 3 Seguimiento a la canalizacin a los informacin se migrar al servicios de salud: aplicativo web). Seguimiento a la canalizacin a la consulta de odontologa. De preferencia con programacin Productos de consulta de salud en terreno o entrega de Sesin de asesora integral en casa Formato de canalizacin de canalizacin y a la familia gestante por Auxiliar en oral, con informacin registro en Formato de novedades y salud capturada en el APS en Lnea y en seguimiento. la base de datos correspondiente. Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios Base de datos de salud oral para en salud pblica al SIVICOM (Sistema de familias entregada en la SDS DSP en medio magntico el quinto vigilancia comunitaria) da calendario de cada mes. Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. Paso 5: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos correspondientes.

salud oral. Formato de canalizacin y notificacin. Bases de datos de captura de la informacin.

Subprograma: SALUD PLENA DE mbito de operacin: Familiar LA MUJER PDA o TV: Seguridad Alimentaria y Nutricional Unidad Operativa: Asesora integral en casa a familias gestantes por profesional de nutricin y diettica. Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias con mujeres

gestantes con riesgo a malnutricin o con malnutricin canalizadas por el ERI. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Profesional de nutricin y diettica. Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Entre 15 das y 45 das posterior a la canalizacin de la/el profesional de medicina o enfermera. Actividades por componentes de la accin: A. Formatos, instrumentos y documentos e apoyo Formato de seguimiento a Paso 1 Identificacin de necesidades: novedades. Formato de valoracin Reconocimiento de las prcticas de nutricional alimentacin de la familia Formato de canalizacin y notificacin. Paso 2 Resolucin: Bases de datos de captura de la informacin. Valoracin nutricional a la mujer gestante Educacin acerca de prcticas de B. Medios de verificacin alimentacin saludable y actividad fsica y Formatos enunciados entrega de recomendaciones nutricionales diligenciados y capturados de la gestante estableciendo compromisos. en la base de datos En caso de encontrar personas que correspondiente (una vez requieran consulta resolutiva en el marco est operando el mdulo de del POS, sta deber prestarse para la acciones de atencin inicial poblacin capitada de la ESE y para la de Modelo de informacin poblacin pobre no asegurada, en el marco para Territorio Saludable de las acciones de la atencin domiciliaria. (Mi Territorio Saludable), la Para el caso de la poblacin del rgimen informacin se migrar al contributivo se realizar remisin a su red aplicativo web). de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin C. Productos de la ruta de atencin respectiva. Sesin de asesora integral en casa a la familia con mujeres gestantes Paso 3 Canalizacin a servicios de salud: realizada por profesional de nutricin y diettica, con Canalizar a servicios de salud los casos informacin capturada en el APS pertinentes de acuerdo al estado de en Lnea y en la base de datos correspondiente. afiliacin. Articulacin con atencin al usuario de la ESE con la finalidad de que a travs de sus intervenciones con la familia se promueva la Base de datos de SAN para atencin en salud, con especial nfasis en entregada en la SDS DSP en medio magntico el quinto da la minimizacin de barreras de acceso.

calendario de cada mes. Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. Paso 5: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos correspondientes.

Criterios gua para la decisin de asesoras adicionales Los anteriores esquemas de familias de prioridad alta estn sujetos al criterio de los profesionales del equipo de respuesta inicial y del equipo de respuesta complementario, quienes pueden variar la cantidad y periodicidad de las asesoras integrales en casa a las familias. A continuacin algunas condiciones o situaciones que podran tomarse en cuenta para definir requerimiento de asesoras adicionales para la mujer gestante: Gestante sin controles prenatales o inasistentes al control prenatal. Gestante sin aceptacin de su embarazo, sin apoyo familiar o de la pareja, viviendo sola, con signos de depresin, sin ingresos econmicos ni apoyo de programas sociales. Gestantes con enfermedades descompensadas: hipertensin arterial crnica, cardiopatas, renales, hematolgicas, msculo esquelticas, sistmicas, infecciones del complejo TORCHS (toxoplasmosis, rubola, sfilis, citomegalovirus, herpes virus), VIH, Hepatitis B o C confirmados. Gestantes con patologas propias del embarazo: hipertensin inducida por el embarazo, diabetes mellitus gestacional, amenaza de aborto o parto pre trmino, aborto habitual. Restricciones del crecimiento fetal o macrosoma fetal (medicin de AU). Baja ganancia de peso o sobre peso materno. Gestante con hospitalizacin reciente (ltimos 30 das) por cualquier motivo que requiera seguimiento en casa. Gestantes quienes en el posparto hayan tenido cualquier complicacin. Gestante consumidora de sustancias psicoactivas.

5.2.2. Subprograma Niez Creciendo Saludables 5.2.2.1. Primera Infancia La Primera Infancia es la etapa del ciclo vital que va desde la gestacin hasta los cinco aos, este periodo de la vida crucial y determinante del desarrollo humano ya que es en l se establecen las bases para el desarrollo integral del sujeto, pero tambin es el momento donde se originan grandes brechas sociales, econmicas, biolgicas y culturales. Por ello las acciones sobre este grupo poblacional, deben procurar la articulacin entre los diferentes sectores de la administracin pblica y de la comunidad, en procura de la garanta efectiva de los derechos de los nios y nias. Las acciones individuales y colectivas con los nios, nias y sus cuidadores madres y padres, y otros busca identificar en la dinmica familiar, escolar, institucional y comunitario, y en su entorno inmediato, los determinantes que influyen en los procesos de salud y enfermedad y en su desarrollo integral, partiendo del reconocimiento de capacidades, creencias y prcticas, que permitan construir conjuntamente el plan de trabajo para el control y prevencin de riesgos identificados y la promocin y fortalecimiento de los factores protectores tendientes a mejorar las condiciones de vida y salud de los nios y nias que estn en la primera infancia. Las acciones individuales y colectivas buscan incidir en resultados positivos en: Alcanzar coberturas tiles en vacunacin de nios y nias de 0 a 5 aos. Mejorar las prcticas de cuidado de los nios y nias menores de 5 aos por parte de sus padres y otros cuidadores familiares o comunitarios. Incrementar la prctica de la lactancia materna exclusiva y total en los nios y nias menores de dos aos Mejorar las prcticas relacionadas con el inicio, calidad y cantidad de la alimentacin complementaria. Incremento del 30% de asistencia al programa de control de crecimiento y desarrollo C y D Mejorar las prcticas relacionadas la prevencin y manejo de las enfermedades que afectan con mayor frecuencia a la poblacin en la primera infancia (IRA-EDA). Identificar oportunamente los signos de alarma y promocin de la consulta oportuna a los centros de atencin Garantizar la deteccin y notificacin oportuna de los eventos de inters en Salud Pblica en nios y nias menores de 5 aos Dar respuesta rpida y oportuna de los eventos de inters en Salud Pblica mediante la articulacin con el componente de Vigilancia en Salud Pblica Hacer concertacin y acompaamiento al cumplimiento del plan familiar integral. Disminuir la prevalencia de accidentes en el hogar Mejorar las condiciones higinicas de las personas y de la vivienda. Generar entornos (familiares, comunitarios, institucionales) ms saludables para el desarrollo y el crecimiento de los nios y nias en primera infancia

En el marco de la atencin primaria en salud se reconoce que El Modelo de Atencin Integrada de la estrategia AEPI, permite orientar la atencin y cuidado de nios y nias desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad; y que puede ser adaptada y usada a nivel clnico al interior de los servicios de salud, a nivel familiar y comunitario, para lo cual formula las siguientes prcticas:: Cuadro No 5 Prcticas claves de la estrategia AIEPI Grupo de prcticas Prctica clave Buen crecimiento y 1. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de desarrollo fsico y edad. mental del nio 2. Dar alimentacin complementaria despus de los seis meses de edad y lactancia materna prolongada. 3. Consumir cantidad de Vitamina A, hierro y Zinc. 4. Dar afecto, cario y estimulacin temprana a los nios. Prevencin de 5. Vacunacin completa para la edad enfermedades 6. Tener un ambiente limpio, agua segura y lavado de manos. 7. Dormir con mosquitero en zonas de malaria y dengue. 8. Protegerse del VIH/SIDA Cuidados en el hogar 9. Llevar los nios y nias al odontlogo desde los primeros meses de edad. 10. Proteger a los nios y nias que tienen contacto con personas con tuberculosis. 11. Dar alimentacin y ms lquidos cuando estn enfermos. 12. Dar cuidado y tratamiento apropiados cuando estn enfermos. 13. Proteger a los nios y nias del maltrato y el descuido 14. Participar como padres en el cuidado del nio. 15. Proteger de lesiones y accidentes Buscar atencin fuera 16. Reconocer los signos de peligro y buscar ayuda del hogar oportuna 17. Seguir los consejos del personal de salud 18. Fomentar el control prenatal, la aplicacin de la vacuna antitetnica, una buena nutricin durante la gestacin, tener el parto en la institucin de salud y ofrecerle apoyo familiar y de la comunidad a la gestante. Fuente: Ministerio de la Proteccin Social. Gua para profesionales y tcnicos de los servicios de salud. Componente comunitario de la estrategia AIEPI. Bogot. 2010. Disponible en: www.paho.org/col/ En primer lugar en todas las sesiones de asesora y asistencia tcnica realizadas en los mbitos de vida cotidiana, realizadas por cualquier integrante del equipo territorial de APS, se debe realizar la valoracin del nio o la nia desde el punto de vista de sus

condiciones de salud y la de su entorno familiar mediante un proceso de comunicacin orientada a la consejera de la familia o de su cuidador, donde los elementos a tener en cuenta son el escuchar, preguntar y observar. En la identificacin de problemas de salud del nio la inspeccin fsica, la revisin de carnet de aseguramiento, vacunas y de control de crecimiento y desarrollo y la conversacin con el cuidador deben ser registradas en el Formato de Niez; que orienta la evaluacin de: Presencia de signos y sntomas indicativos de la gravedad del estado de salud y/o de algunas enfermedades prevalentes de la infancia (enfermedad respiratoria aguda -ERA-, enfermedad diarreica aguda -EDA-, enfermedad febril, infeccin de odo, desnutricin, anemia). El desarrollo psicomotor del nio. El conocimiento y adopcin de prcticas protectoras o de riesgo para el nio por parte de su familia relacionadas con la lactancia materna, alimentacin adecuada, crianza y buen trato, vacunacin, cumplimiento de la consulta de crecimiento y desarrollo, prevencin de accidentes en el hogar, condiciones sanitarias e higinicas de la vivienda.

5.2.2.1.1. Familias Con Nios Y Nias Menores De 1 Ao Subprograma: Niez Creciendo Saludables mbito: Familiar PDA o TV: No Aplica Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las familias con nios y nias menores de un ao por profesional de medicina Sujetos de intervencin: Familias con nios y nias de 0 a 1 ao de los micro territorios de APS. Tiempo operativo promedio de la intervencin: 1.5 horas Responsable(s) de la ejecucin de la intervencin: Profesional de medicina Periodicidad: Se recomienda que sea menor a 48 horas despus de la asesora de tcnico/a en salud para los nios y nias menores de un ao con alguna de estas alertas: Nio o nia a quien no se le ha iniciado control de Crecimiento y Desarrollo Afeccin congnita, enfermedad crnica o enfermedad trasmisible, prematurez Condicin/situacin de discapacidad. Antecedente de bajo peso al nacer

Para familias con nios y nias menores de un ao sin ninguna de las anteriores alertas se recomienda que la asesora del profesional de medicina sea un mes despus de la asesora del/a tcnico/a en salud, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. NOTA: En el caso de nios y nias con enfermedades trasmisibles se dar cobertura a stos

aunque se encuentren por fuera del micro territorio o territorio de APS. Actividades por Pasos: Paso 1: Caracterizacin del nio o nia menor de un ao Revisin y ajuste al Plan Familiar. Revisin de evaluacin pre asesora en conocimientos y prcticas en salud de la familia para orientar proceso educativo. Reconocimiento de las prcticas favorables para la salud y prcticas preventivas desarrolladas por la familia en el marco de la estrategia de Atencin Integral a Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria. A. Materiales e insumos: Formato Plan Familiar Formato de seguimiento a novedades. Formato de Primera Infancia Formato de canalizacin y notificacin. Bases de datos de captura de la informacin.

Paso 2: Resolucin (Ver Instructivo del formato de primera B. Medios de verificacin infancia) para interventora: Valoracin de los riesgos en salud y presencia de sntomas y signos de las enfermedades prevalentes de la infancia (incluye realizacin de tamizaje en salud mental y salud oral). Educacin en prcticas favorables para la calidad de vida (Salud mental, salud sexual y reproductiva, salud oral, Alimentacin saludable para la edad (lactancia materna y alimentacin complementaria Ver anexos temticos respectivos en los anexos tcnicos del equipo de respuesta inicial) y en prcticas de cuidado desde la estrategia de Atencin Integral a Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria. En el caso de encontrar nios y nias sntomas y signos de ERA y EDA, que no requieran manejo en los servicios de urgencias o en sala ERA, dar educacin en mensajes claves (cmo evitar que el nio/a se enferme, cmo cuidarlo en casa y cundo acudir a los servicios de salud; Ver anexo tcnico manejo en casa de la ERA y la EDA). Refuerzo en informacin y orientacin a la Familia en: Derechos y deberes en salud, en el marco del Plan Obligatorio de Salud -POS. Rutas de atencin en salud, respuestas sectoriales y sociales para los nios-as menores de un ao. Apoyo y orientacin en lactancia materna segn la necesidad de la mujer lactante y el nio o la nia (Ver Anexo Tcnico SAN para el equipo de respuesta inicial) Formatos enunciados diligenciados y capturados en la base de datos correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de si territorio, la informacin se migrar al aplicativo web).

C. Producto intervencin atributos:

de y

la sus

Sesin de asesora integral en casa a la familia con nio o nia menor de un ao realizada por profesional de medicina, con informacin capturada en el APS en Lnea y en la base de datos correspondiente, o en el aplicativo definido por la DSP para tal fin.

Atencin y orientacin en el manejo de las condiciones de salud de los nios y nias en situacin o condicin de discapacidad (ver anexo tcnico discapacidad para el equipo de respuesta inicial). Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva.

Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso de los nios y nias en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto. De igual forma, no se realizar toma de tensin arterial.

Paso 3: Remisin a servicios en salud Segn necesidades en salud encontradas se realizar remisin a los servicios de salud del POS, registrada en el formato de canalizacin.

Paso 4: Canalizacin al equipo de respuesta complementaria, segn la necesidad identificada y a los servicios sociales. Canalizacin acciones complementarias del Programa Territorios Saludables: Servicios de Salud Colectiva. En caso de nios y nias en situacin o condicin de discapacidad de familias nuevas, debe canalizarse al profesional formado en RBC, para su valoracin y revisin de la necesidad de ayudas tcnicas, o programas o servicios de rehabilitacin integral. En caso de poblaciones diferenciales (tnicas, vctimas del conflicto armado, habitante de calle, familias de LGBTI (lesbianas, gays, bisexuales, transexuales e intersexuales), canalizar al equipo complementario para acciones promocionales diferenciales.

Paso 5: Canalizacin a servicios en salud: equipo de respuesta complementaria y servicios POS, segn la alerta identificada. Canalizacin a servicios POS de salud segn necesidades

identificadas en los nios-as menores un ao. Nota: Los nios y nias identificados en condicin de discapacidad, deben ser canalizados al proceso de localizacin, registro y caracterizacin de Vigilancia Epidemiolgica. Paso 6: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar eventos prioritarios en salud pblica y notificar a los Sistemas de Vigilancia en Salud Pblica.

Paso 7: Gestin Transectorial En funcin de las necesidades encontradas en el nio activar rutas transectoriales, en el marco del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia (ver anexo tcnico ruta del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia).

Paso 8: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia con menor de un ao en los formatos correspondientes.

Subprograma: Niez creciendo saludable mbito: Familiar PDA o TV: No Aplica Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las familias con nios y nias menores de un ao con alertas para seguimiento por profesional de enfermera. Sujetos de intervencin: Familias con Nios y nias menores de un ao con alertas de los micro territorios de Atencin Primaria en Salud - APS con: Nio o nia quien no se le ha iniciado control de Crecimiento y Desarrollo Condicin/situacin de discapacidad. Afeccin congnita, enfermedad crnica o trasmisible. prematurez Antecedente de bajo peso al nacer.

NOTA: En el caso de nios y nias con enfermedades trasmisibles se dar cobertura a stos aunque se encuentren por fuera del micro territorio o territorio de APS. Tiempo operativo promedio de la intervencin: 1.5 horas Responsable(s) de la ejecucin de la intervencin: Profesional de Enfermera Periodicidad: Se recomienda que esta asesora se realice un (1) mes calendario posterior a la asesora del profesional en medicina, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin

de la ESE. Actividades por Pasos: Paso 1: Caracterizacin del nio o nia menor de una ao. Revisin y ajuste al Plan Familiar. Reconocimiento de las prcticas favorables para la salud y prcticas preventivas de la estrategia de Atencin Integral a Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria, desarrolladas por la familia.

A. Materiales e insumos: Formato Plan Familiar Formato de seguimiento a novedades. Formato de Primera Infancia Formato de canalizacin y notificacin. Bases de datos de captura de la informacin. B. Medios de verificacin para interventora: Formatos enunciados diligenciados y capturados en la base de datos correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de si territorio, la informacin se migrar al aplicativo web).

Paso 2: Resolucin (Ver instructivo del formato de primera infancia) Valoracin de los riesgos en salud y presencia de sntomas y signos de las enfermedades inmuno - prevalentes de la infancia (tamizaje en salud mental y salud oral). Refuerzo en educacin en prcticas favorables para la calidad de vida (Salud mental, salud sexual y reproductiva, salud oral, Alimentacin saludable para la edad (lactancia materna y/o alimentacin complementaria Ver anexos temticos respectivos del equipo de respuesta inicial) y en prcticas preventivas de estrategia de Atencin Integral a Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria. En el caso de encontrar nios y nias con sntomas y signos de ERA y EDA, que no requieran manejo en los servicios de urgencias o en salas ERA, dar educacin en mensajes claves (cmo evitar que el nio/a se enferme, cmo cuidarlo en casa y cundo acudir a los servicios de salud; Ver anexo tcnico manejo en casa de la ERA y la EDA). Refuerzo en informacin y orientacin a la Familia en: o Derechos y deberes en salud, en el marco del Plan Obligatorio de Salud -POS. o Rutas de atencin en salud, respuestas sectoriales y sociales para los nios-as menores de un ao. o Informacin y educacin en manejo de residuos, almacenamiento de alimentos, higiene vivienda el marco del programa Basura cero (Ver gua operativa territorios ambientalmente saludables) o Apoyo y orientacin en lactancia materna segn la necesidad de la mujer lactante y el nio o la nia (Ver Anexo Tcnico SAN) Atencin y orientacin en el manejo de las condiciones de salud de los nios y nias en situacin o condicin de

C. Producto intervencin atributos:

de y

la sus

Sesin de asesora integral en casa a la familia con nio o nia menor de un ao realizada por profesional de enfermera, con informacin capturada en el APS en Lnea y en la base de datos correspondiente. Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso de los nios y nias en el formato de la etapa de ciclo vital

Bases de datos de niez y canalizaciones/notificaciones entregada en medio magntico en la SDS el quinto da calendario de cada mes por territorio (en Paso 3: Remisin a servicios en salud caso de da festivo se entregar el siguiente da Segn necesidades en salud encontradas se realizar hbil), al tcnico encargado tal actividad. Se remisin a los servicios de salud del POS, registrada en el de entregar soporte de formato de canalizacin. Paso 4: Canalizacin a servicios en salud: equipo de respuesta complementaria y servicios POS, segn la alerta identificada. Seguimiento a la canalizacin de las acciones complementarias del Programa Territorios Saludables: Servicios de Salud Colectiva. Seguimiento a la canalizacin de servicios POS.

discapacidad (ver anexo tcnico discapacidad para el equipo de respuesta inicial). Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva.

respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto. producto. De igual forma, no se realizar toma de tensin arterial.

Paso 5: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar eventos prioritarios en salud pblica y notificar a los Sistemas de Vigilancia en Salud Pblica.

Paso 6: Gestin Transectorial Seguimiento a la activacin de rutas transectoriales, en el marco del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia (ver anexo tcnico ruta del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia).

Paso 7: Registro de la informacin

Registrar informacin de la asesora a la familia con menor de un ao en los formatos correspondientes.

a

La Resolucin 412 de 2000 contempla que el control de crecimiento y desarrollo debe hacerse en el menor de un ao 3 veces (13-16 meses; 17-20 meses, 21-24 meses) y luego cada seis meses hasta los7 aos y de los 8 a los 10 aos 3 veces. 5.2.2.1.2. Familias Con Nios Y Nias De 1 A 5 Aos Asesoras Integrales en casa por el Equipo de Respuesta Inicial Subprograma: Niez creciendo saludable mbito: Familiar PDA o TV: No Aplica Unidad Operativa: Asesora Integral a las familias en casa a familias con nios y nias de 1 a 5 aos, 11 meses y 29 das por profesional de enfermera Sujetos de intervencin: Familias con nios y nias de 1 a 5 aos de los micro territorios de APS. NOTA: En el caso de nios y nias con enfermedades trasmisibles se dar cobertura a stos aunque se encuentren por fuera del micro territorio o territorio de APS. Tiempo operativo promedio de la intervencin: 1.5 horas Responsable(s) de la ejecucin de la intervencin: Profesional enfermera Periodicidad: Se recomienda que sea menor a 48 horas despus de la asesora de tcnico/a en salud para los nios y nias menores de 1 a 5 aos, 11 meses y 29 das con alguna de estas alertas: Nio o nia a quien no se le ha iniciado control de Crecimiento y Desarrollo Afeccin congnita, enfermedad crnica o enfermedad trasmisible, prematurez Condicin/situacin de discapacidad. Antecedente de bajo peso al nacer o riesgo nutricional.

Para familias con nios y nias menores de 1 a 5 aos, 11 meses y 29 das sin ninguna de las anteriores alertas se recomienda que la asesora del profesional de enfermera sea un mes despus de la asesora del/a tcnico/a en salud, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. NOTA: En el caso de nios y nias con enfermedades trasmisibles se dar cobertura a stos aunque se encuentren por fuera del micro territorio o territorio de APS. Actividades por Pasos: A. Materiales e insumos: Paso 1: Identificacin y caracterizacin del nio o nia Formato Plan Familiar Formato de seguimiento menor de 1 a 5 aos, 11 meses y 29 das. a novedades. Formato de primera Paso 1: Caracterizacin

infancia Formato de canalizacin Revisin y ajuste al Plan Familiar. y notificacin. Reconocimiento de las prcticas favorables para la salud y prcticas preventivas de la estrategia de Atencin Integral a Bases de datos de captura de la informacin. Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria, desarrolladas por la familia

B. Medios de verificacin Paso 2: Resolucin (Ver instructivo del formato de primera para interventora: infancia) Formatos enunciados diligenciados y Valoracin de los riesgos en salud y presencia de sntomas capturados en la base de y signos de las enfermedades inmuno - prevalentes de la datos correspondiente infancia (incluye tamizaje en salud mental y salud oral). (una vez est operando el Refuerzo en educacin en prcticas favorables para la mdulo de acciones de calidad de vida (Salud mental, salud sexual y reproductiva, atencin inicial de si salud oral, alimentacin infantil saludable Ver anexos territorio, la informacin temticos respectivos del equipo de respuesta inicial) y en se migrar al aplicativo prcticas preventivas de estrategia de Atencin Integral a web). Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria. En el caso de encontrar sntomas y signos de ERA y EDA, Producto de la que no requiera manejo en los servicios de urgencias o sala C. intervencin y sus ERA, dar educacin en mensajes claves (cmo evitar que el nio/a se enferme, cmo cuidarlo en casa y cundo acudir a atributos: los servicios de salud; Ver anexo tcnico manejo en casa de Sesin de asesora integral la ERA y la EDA). en casa a la familia con nio Refuerzo en informacin y orientacin a la Familia en: Derechos y deberes en salud, en el marco del Plan o nia de 1 a 5 aos realizada por profesional de Obligatorio de Salud -POS. Rutas de atencin en salud, respuestas sectoriales y medicina, con informacin capturada en el APS en sociales para los nios-as menores de 1 a 5 aos. Informacin y educacin en el marco del programa Lnea y en la base de datos Basura cero (Ver gua operativa territorios correspondiente. ambientalmente saludables) Apoyo y orientacin en lactancia materna segn la necesidad de la mujer lactante y el nio o la nia Vale la pena mencionar que (Ver Anexo Tcnico SAN para el equipo de en este mbito podrn respuesta inicial y Manual para la extraccin, la registrarse como informacin conservacin, transporte y suministro de la leche referida el peso de los nios materna) y nias en el formato de la de ciclo vital Atencin y orientacin en el manejo de las condiciones de etapa salud de los nios y nias en situacin o condicin de respectivo, sin que ello sea discapacidad (ver anexo tcnico discapacidad para el equipo en perjuicio de la calidad del producto. De igual forma, no de respuesta inicial). Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los se realizar toma de tensin

Bases de datos de niez y canalizaciones/notificaciones entregada en medio magntico en la SDS el quinto da calendario de cada mes por territorio (en caso de da festivo se entregar el siguiente da hbil), al tcnico encargado de tal actividad. Paso 3: Seguimiento a la canalizacin a servicios en salud: Se entregar soporte de equipo de respuesta complementaria y servicios POS, entrega de la informacin por parte de la SDS. Las bases segn la alerta identificada. de datos se entregan con informacin acumulada. Seguimiento a la canalizacin de las acciones complementarias del Programa Territorios Saludables: Servicios de Salud Colectiva. En caso de nios y nias en situacin o condicin de discapacidad de familias nuevas, debe canalizarse al profesional formado en RBC, para su valoracin y revisin de la necesidad de ayudas tcnicas, o programas o servicios de rehabilitacin integral. En caso de poblaciones diferenciales (tnicas, vctimas del conflicto armado, habitante de calle, familias LGBTI (lesbianas, gay, bisexuales, transexuales e intersexuales) canalizar al equipo complementario para acciones promocionales diferenciales. Seguimiento a la canalizacin de servicios POS. Nios, nias trabajadores identificados y canalizados a especialista en salud ocupacional del equipo complementario.

casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva.

arterial.

Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar eventos prioritarios en salud pblica y notificar a los Sistemas de Vigilancia en Salud Pblica. Seguimientos a canalizaciones de Nios-as trabajadores identificados y notificacin al Sistema de Vigilancia en Salud Pblica ocupacional de las y los trabajadores en la economa informal - SIVISTRA en los casos en los que se hayan identificado accidentes relacionados con el trabajo o posible enfermedad asociada con la actividad laboral que realiza.

Notificacin a SIVICOM: Peores Formas de Trabajo Infantil PFTI (mendicidad, actividades de reciclaje, venta de estupefacientes, venta en calle) y Explotacin Sexual y comercial de nios, nias y adolescentes (ESCNNA).

Paso 5: Gestin Transectorial Seguimiento a la activacin de rutas transectoriales, en el marco del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia (ver anexo tcnico ruta del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia).

Paso 6: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia con menor de 1 a 5 aos en los formatos correspondientes.

Subprograma: Niez creciendo saludable mbito: Familiar PDA o TV: No Aplica Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las Familias con nios de 1 a 5 aos, 11 meses y 29 das con alertas por profesional de medicina. Sujetos de intervencin: Familias con nios y nias de 1 a 5 aos con alertas de los micro territorios de APS. NOTA: En el caso de nios y nias con enfermedades trasmisibles se dar cobertura a stos aunque se encuentren por fuera del micro territorio o territorio de APS. Tiempo operativo promedio de la intervencin: 1.5 horas Responsable(s) de la ejecucin de la intervencin: Profesional de medicina Periodicidad: Se recomienda que sea un (1) mes despus de la asesora del/a profesional de enfermera, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. NOTA: En el caso de nios y nias con enfermedades trasmisibles se dar cobertura a stos aunque se encuentren por fuera del micro territorio o territorio de APS. Actividades por Pasos: A. Materiales e insumos: Paso 1: Caracterizacin Formato Plan Familiar Formato de seguimiento novedades. Revisin y ajuste al Plan Familiar. Reconocimiento de las prcticas favorables para la Formato de primera infancia salud y prcticas preventivas de la estrategia de Formato de canalizacin notificacin.

Atencin Integral a Enfermedades Prevalentes de la Bases de datos de captura de Infancia - AIEPI comunitaria, desarrolladas por la la informacin. familia. Paso 2: Resolucin (Ver instructivo del formato de Medios de verificacin primera infancia) interventora: Valoracin de los riesgos en salud y presencia de sntomas y signos de las enfermedades inmuno prevalentes de la infancia (incluye tamizaje en Salud mental y salud oral). Refuerzo en educacin en prcticas favorables para la calidad de vida (Salud mental, salud sexual y reproductiva, salud oral, alimentacin infantil saludable Ver anexos temticos respectivos del equipo de respuesta inicial) y en prcticas preventivas de estrategia de Atencin Integral a Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI comunitaria. En el caso de encontrar nios y nias con sntomas y signos de ERA y EDA, que no requiera manejo en los servicios de urgencias o sala ERA, dar educacin en mensajes claves (cmo evitar que el nio/a se enferme, cmo cuidarlo en casa y cundo acudir a los servicios de salud; Ver anexo tcnico manejo en casa de la ERA y la EDA). Refuerzo en informacin y orientacin a la Familia en: Derechos y deberes en salud, en el marco del Plan Obligatorio de Salud -POS. Rutas de atencin en salud, respuestas sectoriales y sociales para los nios-as menores de 1 a 5 aos. Apoyo y orientacin en lactancia materna segn la necesidad de la mujer lactante y el nio o la nia (Ver Anexo Tcnico SAN para el equipo de respuesta inicial) Atencin y orientacin en el manejo de las condiciones de salud de los nios y nias en situacin o condicin de discapacidad (ver anexo tcnico discapacidad para el equipo de respuesta inicial). Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la para

Formatos enunciados diligenciados y capturados en la base de datos correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de si territorio, la informacin se migrar al aplicativo web).

C. Producto de la intervencin y sus atributos: Sesin de asesora integral en casa a la familia con nio o nia de 1 a 5 aos no priorizado realizada por profesional de medicina, con informacin capturada en el APS en Lnea y en la base de datos correspondiente.

Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso de los nios y nias en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto. De igual forma, no se realizar toma de tensin arterial.

poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva. Paso 3: Seguimiento a la canalizacin a servicios en salud: equipo de respuesta complementaria y servicios POS, segn la alerta identificada. Seguimiento a la canalizacin de las acciones complementarias del Programa Territorios Saludables: Servicios de Salud Colectiva. En caso de nios y nias en situacin o condicin de discapacidad de familias nuevas, debe canalizarse al profesional formado en RBC, para su valoracin y revisin de la necesidad de ayudas tcnicas, o programas o servicios de rehabilitacin integral. En caso de poblaciones diferenciales (tnicas, vctimas del conflicto armado, habitante de calle, familias LGBTI (lesbianas, gay, bisexuales, transexuales e intersexuales) canalizar al equipo complementario para acciones promocionales diferenciales. Seguimiento a la canalizacin de servicios POS.

Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar eventos prioritarios en salud pblica y notificar a los Sistemas de Vigilancia en Salud Pblica. Seguimientos a canalizaciones de Nios-as trabajadores identificados y notificacin al Sistema de Vigilancia en Salud Pblica ocupacional de las y los trabajadores en la economa informal - SIVISTRA en los casos en los que se hayan identificado accidentes relacionados con el trabajo o posible enfermedad asociada con la actividad laboral que realiza.

Paso 5: Gestin Transectorial Seguimiento a la activacin de rutas transectoriales, en el marco del Programa de Atencin Integral a la Primera Infancia (ver anexo tcnico ruta del Programa

de Atencin Integral a la Primera Infancia).

Paso 6: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia con menor de 1 a 5 aos en los formatos correspondientes.
a

La Resolucin 412 de 2000 contempla que el control de crecimiento y desarrollo debe hacerse en el menor de un ao 3 veces (13-16 meses; 17-20 meses, 21-24 meses) y luego cada seis meses hasta los7 aos y de los 8 a los 10 aos 3 veces. 5.2.2.1.3. Familias Con Nios y Nias De 0 A 5 Aos Asesoras Integrales en casa por el Equipo de Respuesta Complementaria Subprograma: Niez creciendo mbito: Familiar saludable PDA o TV: Salud oral Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las Familias con nios y nias de 1 a 5 aos. Intervencin Familias: Familias con nios y nias de 1 a 5 aos de los micro territorios de APS no intervenidos en los ltimos 2 aos. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Auxiliar en salud oral Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Una vez realizada la asesora integral en casa a la familia para la caracterizacin o actualizacin de novedades de la familia por parte del tcnico/a en salud, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. Actividades por componentes de la accin: Formatos, instrumentos y documentos de apoyo Formato de Caracterizacin Paso 1 Identificacin de necesidades: en salud oral. Caracterizacin y clasificacin, Posterior a la caracterizacin general del grupo de respuesta Formato seguimiento en inicial, el equipo de respuesta complementaria salud oral. entra a realizar la intervencin familiar: Formato de canalizacin y notificacin. Bases de datos de captura Caracterizacin en salud oral que busca de la informacin. APS en acercarse un poco ms a la identificacin en lnea y de seguimiento al la dinmica familiar y en su entorno plan familiar. inmediato, algunos factores que influyen en los procesos de salud y enfermedad, para que a partir del reconocimiento de Medios de verificacin

habilidades, creencias y prcticas se pueda construir conjuntamente con los miembros de la familia el plan familiar. Se har una caracterizacin de la situacin de salud oral de la familia, identificando los puntos crticos a fortalecer de acuerdo a los hbitos de la familia, conforme a los hallazgos de la caracterizacin en salud oral, la calidad de cepillado y necesidades de atencin de la familia con nios 1-6 aos utilizando el Formato de Caracterizacin en salud oral. El formato de caracterizacin en salud oral es familiar, independiente del miembro de la familia que active la entrada o del nmero de miembros con la caracterstica para entrar. Este formato debe ser digitado en APS en lnea de lo contrario es como si no se hubiera realizado la visita.

Formatos enunciados diligenciados y capturados en el APS en Lnea, y en la base de datos de

seguimiento familiar

al o

plan su

correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de Mi territorio, la informacin se migrar al aplicativo web). Productos Sesin de asesora integral en casa a la familia con nios y nias de 1 a 5 aos por Auxiliar en salud oral, con informacin capturada en el APS en Lnea y en la base de datos correspondiente. Base de datos de salud oral para familias entregada en la SDS DSP en medio magntico el quinto da calendario de cada mes.

Paso 2 Resolucin: Concertacin de plan de salud oral y registro en el Formato Seguimiento en salud oral por profesional de odontologa. Informacin, educacin y comunicacin de acuerdo a las necesidades de los nios entre 1-5 aos y su familia sobre prcticas protectoras en salud oral que ser registrado en el Formato de Seguimiento en salud oral por profesional de odontologa.

Haga con la familia el plan familiar en fsico que se quedar en la casa en un lugar visible, puede ser construido con los mismos recursos de la familia y preferible con puo y letra, y ojala firma de uno de sus integrantes. La informacin de estos formatos debe ser diligenciada en la base de datos de seguimiento al plan familiar, para poder identificar los avances y resultados logrados. Paso 3 Canalizacin a servicios de salud: Canalizacin a la consulta de odontologa.

De preferencia con programacin de consulta de salud en terreno o entrega de Formato de canalizacin y registro en Formato de novedades y seguimiento. No registre diagnsticos porque esta es competencia del profesional en odontologa. Acuerdo con la familia de la prxima visita en 20 das que ser confirmada de forma telefnica das antes de su realizacin. Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud.

Paso 5: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos correspondientes. Subprograma: Niez Creciendo mbito de operacin: Familiar Saludable PDA o TV: Salud Oral Unidad Operativa: Asesora Integral en casa a las familias para sesin de seguimiento en salud oral del nio/a Intervencin Familias: Familias con nios y nias de 1 a 5 aos de los micro territorios de APS en todas las etapas de ciclo vital canalizadas por el ERI. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Auxiliar en salud oral Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 hora Periodicidad: A los 20 das de la primera visita. Actividades por componentes de la accin:

Formatos, instrumentos y documentos e apoyo Formato de plan familiar Paso 1 Identificacin de necesidades: Formato de Caracterizacin en salud oral. Sseguimiento a la adherencia a plan familiar en Formato de seguimiento a salud oral y registro en el Formato seguimiento novedades. en salud oral. Formato seguimiento en salud oral. Paso 2 Resolucin: Formato de canalizacin y Reforzamiento a la informacin, notificacin.

educacin y comunicacin de acuerdo a Bases de datos de captura las necesidades del nio/a y su familia de la informacin. sobre prcticas protectoras en salud oral que ser registrado en el Formato de Medios de verificacin novedades y seguimiento de Novedades Formatos enunciados (ver anexo tcnico salud oral). diligenciados y capturados Monitoreo de calidad del cepillado. en el APS en Lnea, y en la base de datos Paso 3 Seguimiento a la canalizacin a los correspondiente (una vez servicios de salud: est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de Mi territorio, la Seguimiento a la canalizacin a la consulta de informacin se migrar al odontologa. De preferencia con programacin aplicativo web). de consulta de salud en terreno o entrega de Formato de canalizacin de canalizacin y registro en Formato de novedades y Productos seguimiento. Sesin de asesora integral en casa a la familia con nios y nias de 1 a 5 aos por Auxiliar en salud oral, Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios con informacin capturada en el en salud pblica al SIVICOM (Sistema de APS en Lnea y en la base de vigilancia comunitaria) datos correspondiente. Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Base de datos de salud oral para Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. familias entregada en la SDS DSP en medio magntico el quinto Paso 5: Registro de la informacin da calendario de cada mes. Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos correspondientes.

Subprograma: Niez creciendo mbito de operacin: Familiar saludable PDA o TV: Seguridad Alimentaria y Nutricional Unidad Operativa: Asesora integral en casa a familias con nios y nias de 0 a 5 aos en riesgo nutricional por profesional de nutricin y diettica. Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias con nios y nias de 0 a 5 aos en riesgo nutricional canalizadas por el ERI. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Profesional de nutricin y diettica. Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Entre 15 y 45 das despus de la canalizacin de la/el profesional de

medicina o enfermera. Actividades por componentes de la accin: Paso 1 Identificacin de necesidades: Reconocimiento de las alimentacin de la familia Paso 2 Resolucin: Valoracin nutricional al nio/a de 0 a 5 aos Educacin acerca de lactancia materna exclusiva y lactancia materna complementaria, para establecer compromisos con la familia. Educacin acerca de prcticas de alimentacin saludable y actividad fsica y entrega de recomendaciones nutricionales de la gestante estableciendo compromisos. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva. prcticas de D. Formatos, instrumentos y documentos e apoyo Formato de seguimiento a novedades. Formato de valoracin nutricional Formato de canalizacin y notificacin. Bases de datos de captura de la informacin. E. Medios de verificacin Formatos enunciados diligenciados y capturados en la base de datos correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de Modelo de informacin para Territorio Saludable (Mi Territorio Saludable), la informacin se migrar al aplicativo web).

Paso 3 Canalizacin a servicios de salud: Canalizar a servicios de salud los casos pertinentes de acuerdo al estado de afiliacin. Articulacin con atencin al usuario de la ESE con la finalidad de que a travs de sus intervenciones con la familia se promueva la atencin en salud, con especial nfasis en la minimizacin de barreras de acceso.

F. Productos Sesin de asesora integral en casa a la familia con nios y nias de 1 a 5 aos en riesgo nutricional realizada por profesional de nutricin y diettica, con informacin capturada en el APS en Lnea y en la base de datos correspondiente.

Base de datos de SAN para entregada en la SDS DSP en medio magntico el quinto da calendario de cada mes.

Paso 4: Notificacin de eventos prioritarios en salud pblica al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria) Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. Paso 5: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos correspondientes.

NOTA: Los anteriores esquemas de familias de prioridad alta con aos, 11 meses y 29 das, estn sujetos al criterio de los profesionales del equipo de respuesta inicial y complementaria, que pueden variar la cantidad y periodicidad de las asesoras. A continuacin algunas condiciones o situaciones que podran tomarse en cuenta para definir el requerimiento de asesoras adicionales en casa: Hospitalizacin reciente (ltimos 30 das) por cualquier motivo que requiera seguimiento en casa. Con morbilidades descompensadas Retardo en el desarrollo psicomotor Desnutricin aguda o empeoramiento de la misma (nutricionista) Inasistencia sostenida a controles de crecimiento y desarrollo

5.2.3. TODOS LOS SUBPROGRAMAS, SEGN OTRAS CONDICIONES O SITUACIONES DE PRIORIDAD ALTA.

5.2.3.1. Acciones del Equipo de Respuesta Inicial Subprogramas: Todos mbito: Familiar PDA o TV: Gnero, Crnicas, Trasmisibles, Salud sexual y reproductiva, Seguridad Alimentaria y nutricional, Discapacidad. Grupo Funcional: Vigilancia en Salud Pblica Unidad Operativa: Asesora integral en casa a familias de prioridad alta por profesional de medicina o enfermera Sujetos de intervencin: Familias de prioridad alta por situacin, condicin o dao en la salud de los territorios de APS en todas las etapas de ciclo vital (ver cuadro No. 3 de la presente

gua). Tiempo operativo promedio de la intervencin: 1.5 horas. Periodicidad: Se recomienda 1 mes despus de la visita del tcnico/a en salud, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. Responsable(s) de la ejecucin de la intervencin: Profesional de enfermera o medicina Actividades por Pasos: A. Materiales e insumos: Formato Plan Familiar Paso: 1. Identificacin de necesidades en salud y de las Formato de seguimiento a novedades prcticas en salud. Formato de valoracin y seguimiento por etapa de Revisin y retroalimentacin del plan de accin familiar. ciclo vital (primera Reconocimiento de prcticas y riesgos en salud propios infancia, infancia, (nfasis en salud sexual y reproductiva, enfermedades adolescencia/juventud, crnicas, trasmisibles y salud mental) Adulta y Adulta Mayor) Identificacin de nios, nias (NN) trabajadoras, teniendo en Formato de canalizacin cuenta que se considera trabajo: el trabajo domstico que y notificacin realizan para su familia por ms de 14 horas semanales; actividades domsticas que impliquen riesgo para su salud (por ejemplo cocinar); cuando tienen a cargo o cuidan otros nios/as, personas mayores y/o personas con discapacidad; B. Medios de verificacin o colaboracin en procesos de trabajo que se realizan en la Interventora vivienda. Formatos enunciados Paso 2: Resolucin (ver instructivos de los formatos por etapa diligenciados y de ciclo vital) capturados en la base de datos correspondiente Asesora integral en salud sexual y reproductiva (Derechos (una vez est operando sexuales y reproductivas, ITS VIH, Regulacin de la el mdulo de acciones fecundidad, IVE) (Anexos gnero y salud sexual y de atencin inicial de si reproductiva). territorio, la informacin Identificacin de signos de alarma relacionados con los se migrar al aplicativo eventos prioritarios en salud pblica (ver anexo tcnico web). crnicas y trasmisibles para equipos de respuesta inicial, y rutas de atencin para cncer de cuello, mama y prstata). Lectura de carn de vacunacin, el cual debe estar acorde a C. Producto de la la edad de los individuos valorados y completo segn el intervencin y sus esquema PAI vigente (ver memoficha PAI) atributos: Verificar adherencia a programas y tratamientos de enfermedades crnicas y trasmisibles Sesin de asesora integral Refuerza informacin y orientacin en: en casa a Familia de Derechos y compromisos en el marco del Sistema prioridad alta por situacin o General de Seguridad Social en Salud. condicin por profesional de Prcticas saludables: seguridad alimentaria y

nutricional, salud oral, actividad fsica y salud mental; teniendo en cuenta las prcticas propias y la alimentacin equitativa. Sintomas y signos de alarma en enfermedades crnicas y trasmisibles. Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva. Paso 4: Remisin a servicios de salud Remisin a los especialmente a: servicios de salud, segn hallazgos,

enfermera. Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad alta por situacin o condicin por profesional de medicina. Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso y la talla de las personas en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto.

Proteccin especfica y Deteccin Temprana as: Nios y nias menores de 10 aos: Control de crecimiento y desarrollo. Personas de 10 a 26 aos: Control del Joven, Servicios Amigables para jvenes, para quienes han iniciado vida sexual: Citologa crvico vaginal y consulta de regulacin de la fecundidad. Personas del 27 a 59 aos: Control de crnicos y trasmisibles, Despus de los 45 aos a consulta de quinquenios (adulta y adulta mayor), Consejera para la regulacin de la fecundidad, Citologa crvico vaginal para quienes han iniciado vida sexual, para mayores de 45 aos a la mamografa. Personas de 60 aos y ms: Control de quinquenios de la persona mayor, control de crnicos, Citologa crvico vaginal para quienes han iniciado vida sexual (personas entre los 25 y 69 aos de edad y menores de 25 con vida sexual activa), para mayores de 50 aos a la mamografa y examen clnico, menores de 50 examen clnico de la mama (ECM) anual. Hombres mayores de 40 exmenes de prstata. Consulta de optometra para personas de 4, 11, 16 y 45 aos.

Paso 5: Gestin transectorial

Consulta de Higiene Oral a todas las personas a partir del primer ao de vida. Al PAI segn los esquemas dispuestos por el Ministerio de Salud y la SDS. Servicios POS: Consulta externa general y especializada, Urgencias, Odontologa.

Seguimiento a la canalizacin a servicios sociales. Segn nuevos hallazgos activacin de rutas de respuesta intersectorial. Paso 6: Notificacin de eventos prioritarios al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. Paso 7: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos respectivos, segn etapa del ciclo vital.

Articulacin del equipo de respuesta inicial con el equipo de vigilancia en salud pblica de la ESE Los Equipos de Respuesta Inicial estarn en los territorios articulados con los equipos de Vigilancia en Salud pblica con el fin de realizar la identificacin y seguimiento de eventos inmunoprevenibles, as como de urgencias y emergencias. NOTA: Es indispensable la identificacin del Equipo de Respuesta Inicial (ERI) de eventos inmunoprevenibles, EDA, ERA, urgencias y emergencias dentro de la Asesora Integral en casa a todas las familis sin distingo de su nivel de prioridad, en caso de identificar personas con alguno de estos eventos se canalizar y notificar con prioridad inmediata, al grupo Vigilancia en Salud Pblica (VSP) del territorio y a Vigilancia en Salud Pblica Comunitaria (VSPC) y este a su vez a la Unidad Comando en salud pblica (UCSP). Los casos detectados por el grupo de VSP, VSPC o UCSP del territorio que requieran dentro de los protocolos (ver protocolos de vigilancia), sern canalizados al profesional de medicina del grupo ERI para que ste realice la valoracin de la persona con el evento prioritario, dicha accin se har guiada por el grupo de vigilancia del territorio segn protocolo de vigilancia y se facturar como Sesin de asesora integral en casa a Familia

de prioridad alta por situacin o condicin por profesional de medicina, de igual forma el seguimiento a estas personas ser realizado por el/la profesional de enfermera y se facturar como Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad alta por situacin o condicin por profesional de enfermera. (ver anexo tcnico de vigilancia en salud pblica para el equipo de respuesta inicial). En el cuadro que se relaciona a continuacin se ponen en evidencia observaciones frente a eventos de inters por etapa de ciclo vital: GRUPO FUNCIONAL Urgencias y Emergencias en salud pblica, incluido brotes. Urgencias y Emergencias en salud pblica, incluido brotes. Urgencias y Emergencias en salud pblica, incluido brotes. OBSERVACIONES CLAVE 2 o ms casos de personas diarrea (Sospecha de ETA, EDA y/o intoxicaciones) 2 o ms casos de personas con sntomas respiratorios (Sospecha de ERA, IRA, IRAG y/o tos ferina) 2 o ms casos de enfermedades Eruptivas evidentes (sospecha de Varicela, sarampin y/o rubola). 2 o ms personas con signos de intoxicacin (Envenenamiento o intoxicacin con sustancia qumica incluida en SIVIGILA). NINEZ JUVENTUD ADULTEZ VEJEZ

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Urgencias y Emergencias en salud pblica, incluido brotes.

SI

SI

SI

SI

5.2.3.2. Acciones del Equipo de Respuesta Complementaria Subprograma: Todos mbito: Familiar

PDA o TV: Salud Mental Unidad Operativa: Asesora integral en casa a las familias para intervencin psicosocial eventos prioritarios de salud mental y vctimas del conflicto armado. Asesora en casa por Equipo de respuesta complementaria Sujetos de intervencin y tiempo operativo de la intervencin: Familias nuevas y adscritas con individuos de los micro territorios de APS de todas las etapas de ciclo vital priorizados por condicin o situacin: Familias nuevas y adscritas, cuyos integrantes presenten eventos prioritarios de salud mental (conducta suicida, consumo de SPA y violencias) o que sean vctimas del conflicto armado. Se realizarn tres asesoras en casa por profesional de psicologa de 2 horas cada una (ver anexo tcnico/a de la intervencin psicosocial). Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 2 horas por sesin, tres sesiones para proceso completo. Responsables de la ejecucin de la intervencin: Profesional de psicologa. Periodicidad: Mnima de 15 das, mxima de 1.5 meses. NOTA: Para las familias adscritas, sin perjuicio de la intervencin deber realizarse proceso de caracterizacin, el cual podr hacerse antes, durante o despus de que se culminen las sesiones de asesora por el Equipo de Respuesta Complementaria, para los casos de eventos de salud mental o vctimas de conflicto armado, dicha actividad podr realizarla el/la profesional de psicologa. Actividades por Pasos: A. Materiales e insumos: Paso 1: Revisin y ajuste del plan de Formato de Plan familiar familiar. Formato canalizacin y notificacin. Formato de seguimiento a novedades. Paso 2: Desarrollo de las intervenciones Formato de intervencin psicosocial para aportar en la resolucin de Anexo Intervencin Psicosocial. problemticas o situaciones encontradas en las familias: B. Medios de verificacin para interventora: Implementar la intervencin psicosocial con familias cuyos Formatos enunciados diligenciados y capturados en la base de datos correspondiente (una vez integrantes tengan eventos de est operando el mdulo de acciones de salud mental o sean vctimas del atencin inicial de si territorio, la informacin se conflicto armado migrar al aplicativo web). (desplazamiento). Alertas identificadas y notificadas a los sistemas de vigilancia. Paso 3. Canalizacin a los servicios de salud

C. Producto de la intervencin y sus atributos: Al equipo de respuesta inicial A los servicios de salud colectiva A los servicios de salud amigables Sesin de asesora integral en casa a Familia para adolescentes y jvenes. con poblacin diferencial de prioridad alta por A los servicios individuales del POS evento de salud mental por profesional de segn necesidad. psicologa. Sesin de asesora integral en casa a Familia con poblacin diferencial de prioridad alta Paso 4: Gestin Transectorial vctimas del conflicto armado por profesional de psicologa. Canalizacin a los servicios sociales Base de datos de la intervencin psicosocial entregada en medio magntico en la SDS el Paso 5: Notificacin de eventos quinto da calendario de cada mes (en caso de prioritarios al SIVICOM (Sistema de da festivo se entregar el siguiente da hbil), al vigilancia comunitaria en salud) o tcnico encargado de tal actividad. Se entregar dems sistemas de vigilancia en soporte de entrega de la informacin por parte de salud pblica. la SDS. Las bases de datos se entregan con informacin acumulada. Notificar eventos prioritarios de salud pblica en caso de hallazgos. Paso 6: Registro de la informacin de la asesora en casa Registrar informacin de la asesora a la familia en el formato de la intervencin psicosocial y en el formato de canalizacin y notificacin.

DISCAPACIDAD:
Subprograma: Todos TV: DISCAPACIDAD - Estrategia rehabilitacin basada en comunidad (RBC) Unidad Operativa: Asesora en casa para familias en situacin de discapacidad. Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Personas con discapacidad, familias, cuidadores y cuidadoras en cualquier etapa del ciclo vital. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Terapeuta Ocupacional, Terapeuta Fsico o Terapeuta del Lenguaje con experiencia en la Estrategia Rehabilitacin Basada en comunidad (RBC). Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa. 4 horas de profesional por familia distribuido en dos asesoras en casa (cada una de 2 horas). El intervalo entre la primera y la segunda asesora es de

cuatro (4) a seis (6) semanas.

Es de recordar que el objetivo de esta intervencin es restituir la autonoma funcional y social de la persona con discapacidad, su familia, cuidador/ cuidadora, en su vida cotidiana como punto de partida para avanzar en su inclusin social y mejorar la calidad de vida, por lo cual se espera que haya canalizacin efectiva de las personas segn las necesidades evidenciadas.
Actividades por componentes de accin:

A. Formatos, instrumentos y documentos e apoyo. Formato de captura de informacin para verificacin de condicin de discapacidad versin 2013 Base de datos de personas con discapacidad versin 2013. Base de datos de personas vinculadas a Rehabilitacin basada en comunidad (RBC). Informe de actividades de Discapacidad - RBC Equipo de Respuesta Complementaria. Caja de Herramientas de Discapacidad y RBC. B. Medios de verificacin Instrumentos y Base de datos Versin 2013, diligenciados. Informe de actividades de discapacidad y RBC diligenciados. C. Subproductos Familia caracterizada con plan de trabajo. Familia asesorada en prcticas de cuidado( auto cuidado, cuidado mutuo, socio cuidado) Canalizaciones efectivas y con seguimiento. Diligenciar lo correspondiente al proyecto 869. Aportar a la actualizacin del anlisis situacional de calidad de vida y salud de la poblacin con discapacidad informacin cuali- cuantitava del desarrollo de la intervencin. Durante los meses de abril a Diciembre se estar ejecutando desde la ESE

Primera Visita:
Momento 1: Identificacin, caracterizacin, tamizaje o valoracin, priorizacin o anlisis de situacin y condicin o actualizacin de novedades. Valorar el entorno familiar, fsico domiciliario e identificar las barreras fsicas, actitudinales y comunicativas y los facilitadores en el contexto para el desempeo de la persona, utilizando los criterios de la CIF 2001. (Formato de captura de informacin para verificacin de condicin de discapacidad, verisin 2013). Ingresar la informacin en la base de datos en discapacidad y la mbase de personas vinculadas a RBC.

Momento 2: Definicin y concertacin Plan de trabajo. Realizar actividades de informacin sobre mecanismos para el ejercicio de la garanta a los derechos. Concertacin de actividades con la familia relacionadas con objetivos y necesidades a modificar. (Plan de trabajo familiar).

Momento 3: Atencin inicial- resolutiva Orientar para la implementacin de adaptaciones, adecuaciones o aditamentos de baja tecnologa. Canalizar y/o verificar la canalizacin a servicios de salud y redes sociales.

Segunda Vista:
Momento 4: Acciones promocionales- IEC Orientar a la persona, familia y cuidadores sobre prcticas de cuidado con nfasis en el manejo de rutinas diarias, comunicacin, corporalidad, tcnicas de conservacin de energa, manejo de estrs, actividades de la vida

domestica y social y afrontamiento de la condicin. Realizar informe de actividades de Discapacidad - RBC Equipo de Respuesta Complementaria.

Momento 5: Canalizacin a acciones en otros mbitos, a servicios de salud colectiva y servicios sociales Verificar el ingreso de la persona al proceso de registro y caracterizacin de la poblacin con discapacidad. Hacer seguimiento de las canalizaciones a servicios de salud, y sociales. En caso de requerirse, verificar la necesidad de ayudas tcnicas y canalizar para la prescripcin con el operador local del Banco de Ayudas Tcnicas.

Usaqun, un proyecto especial de discapacidad con recursos de transferencia de la nacin. En este sentido se solicita que los equipos de RBC de las dems ESE apoyen con la informacin, convocatorias y dems aportes tcnicos para el cumplimiento de objetivos del mismo D. Productos Sesin de asesora integral en casa a familia nuevas con personas en situacin o condicin de discapacidad. Base de datos de discapacidad entregada en medio magntico en la SDS el quinto da calendario de cada mes (en caso de da festivo se entregar el siguiente da hbil), al tcnico encargado de tal actividad. Se entregar soporte de entrega de la informacin por parte de la SDS. Las bases de datos se entregan con informacin acumulada.

ACCIONAR DEL AGENTES DE CAMBIO DE RBC: El o la agente de cambio de RBC centra su accionar en cuatro intervenciones y est constituido como una unidad operativa de gestin. 1. Servicios de Salud Colectiva en sus tres modalidades ; talleres para el desarrollo de capacidades, red de cuidadores/as, centros de escucha comunitario para poblacin con discapacidad 2. Organizaciones de lderes y lideresas para la implementacin de RBC. 3. Sub proceso de gestin de polticas. 4. Seguimiento a la canalizaciones de poblacin con discapacidad

5.3.

Familias de prioridad media y baja mbito de operacin: Familiar

Subprograma: Todos

PDA o TV: No Aplica. Unidad Operativa: Asesora en casa a familias de prioridad alta por tcnico/a en salud para seguimiento y cierre Sujetos de intervencin o caractersticas del grupo: Familias de prioridad media de los microterritorios de APS. Perfil que ejecuta la unidad operativa: Tcnico/a en salud Tiempo asignado para la ejecucin de la unidad operativa: 1.5 horas Periodicidad: Se recomienda se realice esta asesora entre 15 das y un mes despus de la ltima asesora por profesionales o tcnicos/as del ERI o del ERC acordada con la familia en el plan de accin. Actividades por Pasos: d. Formatos, instrumentos y documentos de apoyo Formato Plan Familiar Paso 1: Caracterizacin Formato de seguimiento a novedades. Revisin y seguimiento a los compromisos del de valoracin y Plan Familiar. Este seguimiento debe incluir las Formato seguimiento por etapa de ciclo vital. acciones los compromisos generados con la de canalizacin y familia en las asesoras previas que haya tenido Formato notificacin la familia con los profesionales y/o tcnicos tanto del ERI como del ERC, en particular con lo que se e. Medios de verificacin refiere a Seguridad Alimentaria y Nutricional, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Oral, Salud Formatos enunciados diligenciados materno infantil y Discapacidad. y capturados en el APS en Lnea, y Valoracin en las prcticas favorables para la en la base de datos correspondiente salud. (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de Paso 2: Resolucin Mi territorio, la informacin se migrar al aplicativo web). Lectura de carn de vacunacin el cual debe estar acorde a la edad de cada uno de los f. Productos individuos valorados y completo segn el Sesin de asesora integral en esquema PAI vigente (Ver memo ficha del PAI) casa a la Familia de prioridad alta Valoracin del riesgo en salud (Ver instructivos de por condicin o situacin por formatos por etapa de ciclo vital) tcnico/a en salud, con la Refuerzo en Informacin y orientacin a la Familia informacin capturada en APS en en: Lnea, y en las bases de datos y/o o Acciones promocionales en prcticas de sistemas de informacin definidos cuidado, auto cuidado, cuidado mutuo y por la DSP. del entorno (Ver Anexo tcnico territorios ambientalmente saludables para ERI, Salud Oral, Salud Mental, Crnicas, Discapacidad, Seguridad Alimentaria y Sesin de asesora integral en Nutricional, Salud Sexual y Reproductiva) casa a la Familia de prioridad alta

Derechos y deberes en salud, en el marco por condicin o situacin por del POS. tcnico/a en salud, con la o Derechos Sexuales y Reproductivos. informacin capturada en APS en o Manejo de residuos- Basura cero Lnea, y en las bases de datos y/o o Rutas de atencin. sistemas de informacin definidos o Distribucin equitativa del trabajo del por la DSP. cuidado y el trabajo domstico y la crianza compartida. Vale la pena mencionar que en este o Desarrollo de reconocimiento de crianza mbito podrn registrarse como sin estereotipos sexistas. informacin referida el peso y la talla de las personas en el formato de la etapa Son nfasis segn la etapa de ciclo vital: de ciclo vital respectivo, sin que ello sea Primera Infancia: en perjuicio de la calidad del producto. o Reconocimiento manejo en casa y sntomas - signos de alarma en las enfermedades prevalentes de la infancia. o Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los 2 aos. o Hbitos higinico sanitarios del nio/a o Pautas de crianza o Prevencin de accidentes en casa Infancia 6 a 13 aos: o Promocin de la lnea 106 (ver anexo tcnico salud mental lnea 106) o Salud oral o Ocupacin del tiempo libre o Prevencin del abuso sexual y consumo de SPA o Manejo de conflictos entre padres/madres e hijos/as. Adolescencia y Juventud: o Servicios Amigables para adolescentes y jvenes o Promocin de la lnea 106 o Ocupacin del tiempo libre o Prevencin del abuso sexual y consumo de SPA o Manejo de conflictos entre padres/madres e hijos/as. Adultos/as: o Seguimiento a la adherencia a los tratamientos, que incluye asistencia a servicios de salud o Educacin acerca de prevencin de cncer, enfermedades crnicas y trasmisibles con perspectiva de gnero, se

destaca el derecho a decidir sobre el cuidado del cuerpo y la importancia de prcticas saludables como alimentacin, salud oral, actividad fsica, salud mental, salud sexual y reproductiva. Educar sobre los derechos y cuidados a la mujer, su pareja y su familia en periodo de lactancia materna.

Adultos/as mayores: o Seguimiento a la adherencia a los tratamientos, que incluye asistencia a servicios de salud o Educacin acerca de prevencin de cncer, enfermedades crnicas y trasmisibles con perspectiva de gnero, se destaca el derecho a decidir sobre el cuidado del cuerpo, la ocupacin del tiempo libre. o Rutas de acceso para las personas mayores Identificacin de signos de alarma relacionados con los eventos prioritarios en salud pblica. Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. Paso 3. Seguimiento a la Canalizacin Al equipo de respuesta complementaria A los servicios de salud colectiva A los servicios individuales del POS segn necesidad y etapa de ciclo vital.

Paso 4: Gestin Transectorial Seguimiento a la canalizacin a los servicios sociales Paso 5: Notificacin de eventos prioritarios al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria en salud) Notificar eventos prioritarios de salud pblica en caso de hallazgos.

Paso 6: Registro de la informacin de la asesora en casa Registrar informacin de la asesora a la familia en el formato de etapa de ciclo vital respectivo y en el formato de seguimiento de novedades.

Subprogramas: Todos mbito: Familiar PDA o TV: Gnero, Crnicas, Trasmisibles, Salud sexual y reproductiva, Seguridad Alimentaria y nutricional, Discapacidad. Unidad Operativa: Asesora integral en casa a familias de prioridad alta por profesional de medicina o enfermera Sujetos de intervencin: Familias de prioridad media por situacin, condicin o dao en la salud de los territorios de APS en todas las etapas de ciclo vital (ver cuadro No. 3 de la presente gua). Esta accin se desarrollar con familias de prioridad baja, cuando haya confluencia de individuos en esta condicin dentro de la familia. Tiempo operativo promedio de la intervencin: 1.5 horas. Periodicidad: Se recomienda 1 mes despus de la visita del tcnico/a en salud, segn disponibilidad de talento humano y plan de accin de la ESE. Responsable(s) de la ejecucin de la intervencin: Profesional de enfermera o medicina Actividades por Pasos: A. Materiales e insumos: Formato Plan Familiar Paso: 1. Identificacin de necesidades en salud y de las Formato de seguimiento a novedades prcticas en salud. Formato de valoracin y seguimiento por etapa de Revisin y retroalimentacin del plan de accin familiar. ciclo vital (primera Reconocimiento de prcticas y riesgos en salud propios infancia, infancia, (nfasis en salud sexual y reproductiva, enfermedades adolescencia/juventud, crnicas, trasmisibles y salud mental) Adulta y Adulta Mayor) Identificacin de nios, nias (NN) trabajadoras, teniendo en Formato de canalizacin cuenta que se considera trabajo: el trabajo domstico que y notificacin realizan para su familia por ms de 14 horas semanales; actividades domsticas que impliquen riesgo para su salud (por ejemplo cocinar); cuando tienen a cargo o cuidan otros nios/as, personas mayores y/o personas con discapacidad; B. Medios de verificacin o colaboracin en procesos de trabajo que se realizan en la Interventora vivienda. Formatos enunciados Paso 2: Resolucin (ver instructivos de los formatos por etapa diligenciados y capturados en la base de

de ciclo vital) Asesora integral en salud sexual y reproductiva (Derechos sexuales y reproductivas, ITS VIH, Regulacin de la fecundidad, IVE) (Anexos gnero y salud sexual y reproductiva). Identificacin de signos de alarma relacionados con los eventos prioritarios en salud pblica (ver anexo tcnico crnicas y trasmisibles para equipos de respuesta inicial, y rutas de atencin para cncer de cuello, mama y prstata). Lectura de carn de vacunacin, el cual debe estar acorde a la edad de los individuos valorados y completo segn el esquema PAI vigente (ver memoficha PAI) Verificar adherencia a programas y tratamientos de enfermedades crnicas y trasmisibles Refuerza informacin y orientacin en: Derechos y compromisos en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Prcticas saludables: seguridad alimentaria y nutricional, salud oral, actividad fsica y salud mental; teniendo en cuenta las prcticas propias y la alimentacin equitativa. Sintomas y signos de alarma en enfermedades crnicas y trasmisibles. Atencin Inicial de Urgencias (primer respondiente) en los casos que se requiera. En caso de encontrar personas que requieran consulta resolutiva en el marco del POS, sta deber prestarse para la poblacin capitada de la ESE y para la poblacin pobre no asegurada, en el marco de las acciones de la atencin domiciliaria. Para el caso de la poblacin del rgimen contributivo se realizar remisin a su red de atencin. Salvo que se trate de un caso de urgencia, en donde deber realizarse la atencin inicial de urgencias y la activacin de la ruta de atencin respectiva. Paso 4: Remisin a servicios de salud Remisin a los especialmente a: servicios de salud, segn hallazgos,

datos correspondiente (una vez est operando el mdulo de acciones de atencin inicial de si territorio, la informacin se migrar al aplicativo web).

C. Producto intervencin atributos:

de y

la sus

Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad alta por situacin o condicin por profesional de enfermera. Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad alta por situacin o condicin por profesional de medicina. Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad media por situacin o condicin por profesional de enfermera. Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad media por situacin o condicin por profesional de medicina. Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad baja por situacin o condicin por profesional de

Proteccin especfica y Deteccin Temprana as: Nios y nias menores de 10 aos: Control de crecimiento y desarrollo. Personas de 10 a 26 aos: Control del Joven, Servicios Amigables para jvenes, para quienes han iniciado vida sexual: Citologa crvico vaginal

y consulta de regulacin de la fecundidad. Personas del 27 a 59 aos: Control de crnicos y trasmisibles, Despus de los 45 aos a consulta de quinquenios (adulta y adulta mayor), Consejera para la regulacin de la fecundidad, Citologa crvico vaginal para quienes han iniciado vida sexual, para mayores de 45 aos a la mamografa. Personas de 60 aos y ms: Control de quinquenios de la persona mayor, control de crnicos, Citologa crvico vaginal para quienes han iniciado vida sexual (personas entre los 25 y 69 aos de edad y menores de 25 con vida sexual activa), para mayores de 50 aos a la mamografa y examen clnico, menores de 50 examen clnico de la mama (ECM) anual. Hombres mayores de 40 exmenes de prstata. Consulta de optometra para personas de 4, 11, 16 y 45 aos. Consulta de Higiene Oral a todas las personas a partir del primer ao de vida. Al PAI segn los esquemas dispuestos por el Ministerio de Salud y la SDS. Servicios POS: Consulta externa general y especializada, Urgencias, Odontologa.

enfermera. Sesin de asesora integral en casa a Familia de prioridad baja por situacin o condicin por profesional de medicina. Vale la pena mencionar que en este mbito podrn registrarse como informacin referida el peso y la talla de las personas en el formato de la etapa de ciclo vital respectivo, sin que ello sea en perjuicio de la calidad del producto.

Paso 5: Gestin transectorial Seguimiento a la canalizacin a servicios sociales. Segn nuevos hallazgos activacin de rutas de respuesta intersectorial. Paso 6: Notificacin de eventos prioritarios al SIVICOM (Sistema de vigilancia comunitaria Identificar y notificar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, eventos prioritarios en salud. Paso 7: Registro de la informacin Registrar informacin de la asesora a la familia en los formatos respectivos, segn etapa del ciclo vital.

Nota; Todo caso que se identifique desde vigilancia en salud pblica y que revista riesgo para la vida de la persona, este o no ubicado dentro de los territorios; el equipo complementario deber garantizar el acompaamiento y/o seguimiento a las familias con personas mayores.

6. ANEXOS TCNICOS, INSTRUMENTOS Y CAJA DE HERRAMIENTAS DEL MBITO FAMILIAR

Son instrumentos de uso en el mbito familiar, se aclara que todos los formatos nuevos de esta vigencia deben entrar a operar a partir del 1 de mayo de 2013: Posibilidad de uso de formatos de vigencias anteriores APS en lnea S, siempre y cuando se usen juntos el formato de caracterizacin con el de medicin de la vulnerabilidad familiar APS en lnea S, siempre y cuando se garantice diligenciamiento completo Base de datos en S, siempre y excel cuando se garantice diligenciamiento completo No Sistematizacin S, siempre y cuando se garantice diligenciamiento completo Medio de Sistematizacin

Formato

Responsable diligenciamiento

Formato de Tcnico/a en salud caracterizacin e identificacin de vulnerabilidad familiar

Formato de seguimientos Todos/as los a novedades familiares integrantes del Equipo de respuesta inicial Formato de evaluacin Tcnico/a en salud pre- y post asesora de conocimientos y prcticas en salud Formato del Plan familiar Todos/as los de seguimiento integrantes del Equipo de respuesta inicial y del equipo de respuesta complementaria

Formato de canalizacin Todos/as los y notificacin integrantes del Equipo de respuesta inicial y del equipo de respuesta complementaria Formato Primera Infancia Todos/as los integrantes del Equipo de respuesta inicial Formato Infancia Todos/as los integrantes del Equipo de respuesta inicial

Modelo de NO informacin para Territorio Saludable (Mi Territorio Saludable) Modelo de informacin para Territorio Saludable (Mi Territorio Saludable) Modelo de informacin para Territorio Saludable (Mi Territorio Saludable) Modelo de informacin para Territorio Saludable (Mi Territorio Saludable) Modelo de informacin para Territorio Saludable (Mi Territorio Saludable) APS en Lnea NO

NO

Formato Adolescentes y Todos/as los Jvenes integrantes del Equipo de respuesta inicial Formato Adultos Persona Mayor y Todos/as los integrantes del Equipo de respuesta inicial

NO

NO

Formato de Auxiliar en salud oral caracterizacin en salud oral Formato de seguimiento Auxiliar en salud oral en salud oral (plan familiar en salud oral) Formato inasistentes a Tcnico/a en salud recoger reporte CCV Formato de intervencin Profesional psicosocial Psicologa Formato de discapacidad

S, pues no hubo cambios

Base de datos en S, pues no hubo excel cambios No se sistematiza Si, pues no hubo cambios

de Base de datos en NO excel

Formato de nutricional

Profesional de Base de datos en NO terapias formado en excel RBC valoracin Profesional de Base de datos en NO nutricin excel