J.

GRIPPO, NOTA CLNICA ET AL

Panencefalitis esclerosante subaguda: forma fulminante

J. Grippo a, L. Cceres c, A. Ass e, T. Grippo d, B. Ruprecht b, M. Lpez b
SUBACUTE SCLEROSING PANENCEPHALITIS: FULMINANT FORM Summary. Introduction. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) has become less frequent as a consequence of massive antimeasles vaccination. Early infection or immunological factors could increase the risk of its appearing and of evolved forms of the disease. Case reports. We describe the cases of four patients with fulminating forms of SSPE: a girl who had measles at the age of eight months; a male who, without actually suffering the clinical disease, came into contact with measles in the family and, despite having been vaccinated, presented SSPE 18 months after the contact; a boy aged 4 years and 4 months who had measles at the age of 6 months, and a boy of a similar age who had the illness when he was one year old. They all developed ataxia, with focal and generalised neurological signs, myoclonic and atonic seizures with rapid deterioration of language and the cognitive functions. In the four cases, the computerised tomography scans were normal, the electroencephalograms showed bilateral paroxysms and periods of recurrent bioelectrical attenuation. The magnetic resonance images of the four patients revealed disseminated hyperintense lesions, and one of the patients presented hyperintense lesions in the cervical spinal cord. The antimeasles IgG titres were high in the cerebrospinal fluid. Anti-convulsive drugs were ineffective. In the third and fourth patients, intrathecal-intraventricular treatment with interferon did not modify the course of the disease and neurological deterioration was seen in the subsequent follow-up of all the cases. Conclusion. As a consequence of vaccination against measles, SSPE has become less frequent. Infection of infants, prior to the immunisation stage, can induce SSPE with periods of latency that are shorter than usual and with a fast progression of the disease.[REV NEUROL 2003; 36: 536-9] Key words. Fulminant form. Inmunization. MRI. Refractory myoclonic jerks. Subacute sclerosing panencephalitis.

INTRODUCCIN En los pases desarrollados y aquellos en vas de desarrollo en los que se realiza la vacunacin masiva contra el sarampin a los 12 meses, y el refuerzo en el perodo preescolar, ha disminuido la incidencia de dicha enfermedad en la poblacin infantil [1]. La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), como complicacin tarda del sarampin, ha decrecido en las dos ltimas dcadas [2-3]. Las epidemias de sarampin en EE.UU. (1988-1991) y en Argentina (1997-1998) podran originar la aparicin de nuevos casos de PEES en las poblaciones afectadas [4]. El virus del sarampin produce un nmero limitado de complicaciones neurolgicas, con perodos de latencia y sintomatologa diferentes.Laencefalomielitispostinfecciosaautoinmunesepresenta durante la convalecencia de la enfermedad, durante las dos semanas desde el comienzo de los sntomas. El cuadro se caracteriza por hipertermia, trastornos de la conciencia, signos neurolgicos multifocales y convulsiones. La mortalidad es elevada (20%) [5] y en los supervivientes se producen secuelas neurolgicas significativas. La encefalitis sarampionosa subaguda, con cuerpos de inclusin, se manifiesta despus de un perodo de latencia que vara de uno a 10 meses. Esta complicacin se produce especialmente en pacientes inmunoafectados. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) hay pleocitosis, y en los registros electroencefalogrficos, aparicin de ondas delta y theta generalizadas.
Recibido: 25.03.02. Recibido en versin revisada: 03.12.02. Aceptado: 16.12.02. a Divisin de Neurologa. b Departamento de Pediatra. Hospital de Nios R. Gutirrez. Buenos Aires. c Divisin de Neurologa Infantil. Hospital Prof. A. Posadas. Palomar. d Universidad Austral. Pilar. Provincia de Buenos Aires. e Departamento de Pediatra. Hospital R. Carrillo, Malvinas Argentinas. Argentina. Correspondencia: Dr. Jorge Grippo, L. M. Campos, 250, 1. O. 1426 Buenos Aires, Argentina. E-mail: grippo@fibertel.com.ar 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

La PEES posee un perodo de latencia variable de entre siete a 10 aos [6-7]. La frecuencia de la PEES antes de la vacunacin era de 5-10 casos por milln, y ha descendido considerablemente (1:1.000.000) tras los programas de vacunacin. Presentamos cuatro nios afectados de PEES, con perodos de latencia de la enfermedad de 32, 18 y 46 meses. Todos haban sido vacunados. Dos de los pacientes padecieron sarampin a los 6, 8 y 12 meses y uno, sin evidencia clnica, tuvo contacto con un familiar afectado de sarampin a los 2 aos y 4 meses de vida.
CASOS CLNICOS Caso 1. Nia de 3 aos y 4 meses de edad, nacida de embarazo y parto normales. A los 8 meses de vida, padeci sarampin. Present broncoespasmos ulteriores a repeticin y varicela, sin complicaciones, seis meses antes del inicio de los sntomas de su enfermedad neurolgica. Comenz el cuadro con ataxia y debilidad de los miembros superiores, hemiparesia derecha, de una semana de evolucin. Present debilidad de los prpados y trastornos deglutorios, especialmente para lquidos. Se presentaron crisis mioclnicas y atnicas que aumentaron su frecuencia e intensidad, con un rpido deterioro en las funciones cognitivas y del lenguaje. Los estudios por imgenes, como la tomografa computarizada (TC), fueron normales. El electroencefalograma (EEG) registraba paroxismos generalizados de ondas theta, de gran amplitud, con perodos de atenuacin bioelctrica. El fondo del ojo no mostraba alteraciones y el electrorretinograma (ERG) fue normal. Preventivamente, se inici un tratamiento con antivirales (aciclovir) ante la presuncin de una variante clnica de encefalitis herptica. El LCR fue normal y la serologa, PCR para HVS, varicela, enterovirus y rubola fueron negativas. Los frmacos anticonvulsionantes indicados (diacepam, cido valproico, levetiracetam y piracetam) no fueron eficaces. La persistencia de crisis mioclnicas y atnicas oblig a rotar la medicacin a midazolam, lamotrigina, topiramato y carbamacepina, sin respuesta eficaz. El deterioro neurolgico fue rpidamente progresivo. En los registros electroencefalogrficos no aparecan modificaciones, y persistieron las descargas peridicas, que facilitaron el diagnstico ulterior. En el LCR, la serologa para sarampin fue positiva, con ttulos de IgG de 1/800. Se indic gammaglobulina endovenosa, 2 g/kg durante tres das, y luego interfern- intratecal, 3.000.000 UI/semana. Con ambos tratamientos no se observaron modificaciones en la evolucin del estado neurolgico de la paciente.

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PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA mioclonas de predominio de los miembros superiores, de breve duracin, y crisis atnicas. Se medic con cido valproico. Como los episodios no cedieron, se agreg etosuximida y ACTH, sin variacin en la frecuencia y caractersticas de los ataques. El registro electroencefalogrfico presentaba descargas paroxsticas de punta-onda lenta. El cuadro se interpret como una epilepsia mioclnica. La TC enceflica fue normal. A la semana se realiz una RM que demostr lesiones compatibles con una desmielinizacin multifocal. A los 10 das se repiti otro EEG, que registr paroxismos generalizados de punta-onda lenta, continuos, con una depresin del voltaje y foco de espigas en las reas Figura. RM: lesiones subcorticales y de la sustancia blanca en reas frontoparietales bilaterales (caso 1). frontales derechas. A los 21 das del comienzo de la enfermedad present una hipotona muscular y episodios de somnoEn la RM se observaron placas de desmielinizacin en las reas frontoparielencia, y el nio permaneci lcido y conectado. El curso del proceso fue afebril. tales bilaterales (Figura). A los 24 das del comienzo del cuadro se le evalu y, ante la presuncin Los EEG fueron anormales, con paroxismos y perodos de atenuacin diagnstica de PEES por evolucin clnica, RM y estudios electroencefalobioelctrica. Las crisis mioclnicas no cedieron con ninguna de las drogas que grficos, se indic inicialmente -globulina IV y aciclovir. Se realiz un se utilizaron. El uso de -globulina endovenosa durante tres das no tuvo anlisis del LCR con resultado positivo para sarampin y un ttulo de anticuerinfluencia en la evolucin de la enfermedad. Se utiliz interfern- intratecal pos de 1/800 en el LCR y 1/6.400 en el suero. El nio permaneca en vigilia, sin una respuesta favorable. En nuestra paciente no se realiz tratamiento por conectado y reactivo. El examen del fondo de ojos fue normal, con una hiperva intraventricular. tona extensora en los cuatro miembros y un estado mioclnico persistente en En un seguimiento ulterior de seis meses, la nia estaba cuadripljica, con la vigilia. Las mioclonas desaparecan con el sueo y se acentuaban ante una aguda afectacin neuropsquica y persistan las crisis mioclnicas. estmulos externos. Se indic clobazam y carbamacepina. Esta droga se suspendi a las 48 Caso 2. Paciente varn de 3 aos y 10 meses de edad que comienza su enferhoras por un incremento de las mioclonas. Se indic interfern- intratecal, medad con ataxia, cambios de carcter y crisis atnicas, con una desviacin recombinante (30 mg), e interfern- IM. Se agreg cido valproico, levetioculoceflica a la derecha. 15 das antes manifiesta una regresin en el lenguaje racetam y piracetam, y luego topiramato y lamotrigina, sin una mejora de las expresivo, cambios de conducta e irritabilidad. Nacido de embarazo y parto crisis mioclnicas. Se agreg ribavirina 1 g/da por va oral. Se indic normales, con desarrollo psicomotor inicial normal. La inmunizacin se realiz interfern- por va intraventricular e inosiplex por va oral. La evolucin acorde con su edad cronolgica. La primera dosis de vacuna antisarampionosa neurolgica del paciente no sufri cambios por el tratamiento instituido dufue a los 8 meses, la segunda dosis a los 17 meses, la tercera dosis (por campaa rante el perodo de seguimiento. nacional de vacunacin) a los 3 aos y 9 meses, un mes antes del comienzo de los sntomas. A los 2 aos y 4 meses de edad tuvo contacto familiar con el Caso 4. Nio de 4 aos y 10 meses, previamente sano, que es admitido en el sarampin. Durante la internacin, los datos de laboratorio fueron normales. El hospital por crisis mioclnicas de un mes de evolucin. LCR presentaba pleocitosis, los cultivos bacteriolgicos y virales fueron negaEl nacimiento fue a trmino, con peso adecuado a la edad gestacional, tivos y la PCR para virus herpes simple, varicela zoster y enterovirus fueron gemelo nacido por cesrea, sin antecedentes perinatolgicos. tambin negativos. La TC inicial fue normal. Ante la presuncin diagnstica de Al ao de vida present varicela y, un par de semanas ms tarde, sarampin, encefalitis herptica, se medic con antivirales (aciclovir), que se suspendi al igual que su hermana melliza. Dicha enfermedad, confirmada por seroloante la serologa negativa. El nio aumentaba su sintomatologa inicial, con ga, evoluciona sin complicaciones. persistencia de crisis atnicas y mioclnicas sin respuesta a la medicacin Desde los 2 aos present episodios de broncobstruccin sin requerimienanticonvulsionante que se utilizaba difenilhidantona y cido valproico, por tos de ingreso en el hospital, por los que no recibe tratamiento. Su desarrollo lo que se agreg clonacepam y levetiracetam. Los EEG fueron anormales, con pondoestatural es adecuado, al igual que su aspecto neuroevolutivo. Concurre signos focales en reas anteriores, paroxismos generalizados de espiga y onda a jardn de infancia y sus vacunas estn completas. Dos de sus cinco hermanos lenta, con atenuacin bioelctrica del registro. En la RM enceflica (al cuarto padecen asma. da de ingreso), se observaron lesiones hiperintensas multifocales. En una RM Comenz un mes antes, de manera abrupta, con cadas frecuentes que posterior las lesiones persistan y en la mdula espinal se observaba una imagen imposibilitan su deambulacin, a lo que se suma luego la prdida intermitente hiperintensa en la regin cervical. Estos resultados orientaron al diagnstico de del sostn ceflico e incoordinacin. Se le interna de inmediato en otra insencefalomielitis multifocal. El nio presentaba una regresin neurolgica imtitucin, donde se realizan EEG, con resultados alterados, asumidos como portante y una disminucin del nivel de conciencia, sin reaccin a los estmulos secundarios al sndrome de Lennox-Gastaut por otros colegas. Comienza con dolorosos. El EEG en esta etapa de la enfermedad se encontraba muy lentificaun tratamiento anticonvulsionante con cido valproico y clobazam sin evido, sin evidencia de paroxismos generalizados. dencia de respuesta clnica. Se realiza TC y RM de cerebro, normales, y una Posteriormente, los resultados del LCR esclarecieron el diagnstico final. bsqueda serolgica para VHS, VIH, VHB y toxoplasmosis, negativas. Se le Los valores de IgG estaban elevados con anticuerpos antisarampionosos de da de alta con indicacin de rehabilitacin cinsica. 1/800 al inicio de la enfermedad, y duplicados dos meses ms tarde del El cuadro clnico empeora debido al aumento de la frecuencia de las crisis comienzo de los sntomas. En el suero, los valores fueron de 1/3.200. Se de atona cervical y a la aparicin de mioclonas, trastornos deglutorios, concluye con el diagnstico de PEES, forma fulminante, en un paciente preprdida del control de los esfnteres y alteraciones en la conciencia. Se le viamente inmunizado, con contacto con enfermo de sarampin, sin manifesinterna en el hospital de nios. taciones clnicas de la enfermedad. Al ingreso se le valora con sensorio alternante, en suficiencia cardiorrespiratoria, afebril. Caso 3. Nio de 4 aos y 4 meses de edad, previamente sano, que se evalu En el examen neurolgico se constata un piramidalismo bilateral, leve por crisis mioclnicas. El perodo neonatal fue normal. Tena antecedentes de hipotona de miembros inferiores, reflejos conservados, temblor intencional, diagnstico clnico de sarampin, sin complicaciones, a los 6 meses de edad. praxia motora alterada, sin compromiso de pares craneales. No presenta sigRecibi las vacunaciones completas, incluida una triple viral a los 12 meses. nos menngeos. Slo responde rdenes simples en forma intermitente. Un mes antes de su internacin en nuestro hospital, comienza con episodios Se observan cada cinco segundos crisis mioclnicas, generalizadas y simaislados en el da, de cada de cabeza y clonas de prpados. A los cuatro das tricas que afectan fundamentalmente a la musculatura axial. Asimismo, se se le intern por un empeoramiento de sus crisis, que se manifestaron con revaloran los EEG previos, donde se observa un patrn paroxismo-supresin

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J. GRIPPO, ET AL con espigas de gran amplitud sobre un ritmo de base lento. Por el antecedente de sarampin ms los hallazgos clnicos y electroencefalogrficos se presume el diagnstico de PEES. Se realiza una puncin lumbar cuya citoqumica es normal, y una deteccin de anticuerpos antisarampin por IFI en el LCR, que resulta positivo (ttulo 1/200), y en el suero, tambin positivo (ttulo mayor 1/3.200). Se realiza biopsia estereotxica del sistema nervioso central (SNC), que confirma la presuncin diagnstica a travs de una PCR que resulta positiva para el virus de sarampin. Comienza el tratamiento con interfern- 2b, inicialmente intratecal y luego intraventricular, ms ribavirina oral. Se intenta controlar las mioclonas con distintos anticomiciales (cido valproico, clobazam, levetiracetam, piracetam), con respuesta regular a escasa. No hubo cambios significativos en controles posteriores.

DISCUSIN La PEES est asociada al virus del sarampin [7-8] y a algunas de sus mutaciones [9]. En una sexta parte de los pacientes afectados no hay antecedentes de la enfermedad clnica o inmunizaciones previas [6]. Otras infecciones virales, comoparainfluenza (VIP), se asocian a complicaciones neurolgicas [10], y en ocasiones a cuadros similares a la PEES, en estos casos relacionados con virus defectivos del sarampin. Algunos autores destacan la conveniencia del anlisis del genoma viral para el diagnstico etiolgico [11-12]. La PEES ha sido documentada en el sida, como infeccin oportunista [13]. Como consecuencia de los programas de vacunacin masiva, ha disminuido el sarampin y secundariamente la incidencia de PEES. Recientemente han ocurrido epidemias de sarampin en EE.UU. (1989-1991) y en nuestro medio (1997-1998), lo que hace suponer que se registren nuevos casos de PEES [4]. El perodo de latencia entre la enfermedad del sarampin y la aparicin de PEES es de un promedio de 12 aos. En trabajos epidemiolgicos [14] la edad de comienzo de la enfermedad ha variado de 13 a 7,6 aos, y el intervalo de latencia, de 9,9 a 5,9 aos, en un registro anterior a 1994 y posterior a 1995. Adems, se han descrito casos fulminantes de la enfermedad [15]. Las manifestaciones clnicas de la PEES, descritas inicialmente por Dawson en 1934 y Van Bogaert en 1952, y los complejos de descargas peridicas electroencefalogrficas, referidas por Rademaker en la dcada de los sesenta, facilitan el diagnstico de la enfermedad [16] y sus caractersticas evolutivas [17-18]. La RM permite una mayor precisin en el diagnstico de lesiones precoces [18-20]. En el primer caso presentado, los sntomas comenzaron a los 32 meses de padecer el sarampin; en el segundo caso, a los 18

meses del contacto familiar con sarampin, sin un determinante de manifestacin clnica de la enfermedad; el tercer y el cuarto pacientes comenzaron la enfermedad con una latencia de 46 meses. En los cuatro pacientes existan ataxia y signos focales, con aparicin de crisis mioclnicas focales y generalizadas, en vigilia o sueo dentro de los primeros 10 das. El deterioro del lenguaje y de las funciones neuropsquicas fue rpido (en varias semanas) en todos los pacientes. Las crisis mioclnicas responden escasamente a los frmacos anticonvulsionantes. La carbamacepina podra ser de utilidad [21], pero en dos de nuestros pacientes fue inefectiva, y en el tercero las crisis se hicieron ms frecuentes. El interfern-, por va intraventricular, ha producido remisiones de la enfermedad [22-23] y su uso prolongado puede ser beneficioso [24-25]. Asociado al inosiplex o a ribavirina [26-28], puede mejorar, a largo plazo, el cuadro evolutivo de los pacientes [29-32]. En nuestros casos, la aplicacin de interfern por va intratecal y la -globulina no demostraron ninguna efectividad teraputica. La cimetidina tambin se ha usado como inmunomodulador [33]. Las caractersticas clnicas y electroencefalogrficas son orientadoras para el diagnstico de PEES, pero existen otras entidades de curso progresivo que hay que diferenciar: encefalopatas, mioclonas progresivas, lipofucsinosis, encefalopata con cuerpos de inclusin de Lafora, enfermedad de Cretuzfeldt-Jakob, seudoPEES por accin del virus parainfluenza , panencefalitis progresiva por virus de la rubola, encefalitis herptica y encefalitis desmielinizante multifocal. La bsqueda de anticuerpos antisarampionosos en el LCR constituye un diagnstico definitivo para la PEES [34-35]. En los cuatro pacientes que se han presentado los anticuerpos se encontraban elevados en el LCR, aun en el nio que no padeci la forma clnica del sarampin. En los dos pacientes en los que se utiliz la va ventricular, se realiz el cultivo de virus del tejido cerebral. La precocidad de la infeccin y los factores inmunolgicos podran constituir elementos de riesgo en la forma fulminante de la enfermedad. ADDENDUM En el momento de realizar la revisin final de este artculo hemos internado a una nia de 5 aos de edad, afectada de PEES, sin haber padecido la enfermedad de sarampin por clnica. Los ttulos de anticuerpos sarampionosos en LCR, suero y orina estn elevados, lo que confirma la etiologa de la afeccin.

BIBLIOGRAFA 1. Hersh BS, Tambini G, Nogueira AC, Carrasco P, De Quadros CA. Review of regional measles surveillance data in the Americas, 1996-99. Lancet 2000; 355: 1943-8. 2. Dyken PR, Cunningham SC, Ward LC. Changing character of subacute sclerosing panencephalitis in the United States. Pediatr Neurology 1989; 5: 339-41. 3. Ross KL. Viral infection. In Goetz CG, Pappert EJ, eds. Textbook of clinical neurology. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 828-9. 4. Dlugos DJ. Resurgence of subacute sclerosing panencephalitis in Philadelphia in 1995. Ann Neurol 1996; 40: 311. 5. Risk WS, Kaddad FS. The variable natural history of subacute sclerosing panencephalitis: a study of 118 cases from Middle East. Arch Neurol 1979; 36: 610-4. 6. Dyken PR. Subacute sclerosing panencephalitis. Neurol Clin 1985; 3: 179-95. 7. Dyken PR. Neuroprogressive disease of post-infectious origin: a review of a resurging subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2001; 7: 217-25. 8. Taratuto AL, Grippo J, Chamoles N. La inclusin viral en la panencefalitis subaguda esclerosante. Medicina (Buenos Aires) 1976; 36: 207-11. Billeter MA, Cattaneo R, Spielhofer P. Generation and properties of measles virus mutations typically associated with subacute sclerosing panencephalitis. Ann N Y Acad Sci 1994; 724: 367-77. Assad F, Gispen F, Kleemola M. Neurological diseases associated with viral and Mycoplasma pneumoniaeinfections. Bull WHO 1980; 58: 297-311. MC Carthy VP, Zimmerman AW, Miller CA. Central nervous system manifestations of parainfluenza virus type 3 infections on childhood. Pediatr Neurol 1990; 6: 197-201. Barans TZ, Gonzlez-Gmez I, De X, Yao D, Gilles F, Nelson J, et al. Subacute sclerosing panencephalitis in an infant: diagnostic role of viral genome analysis. Ann Neurol 1994; 36: 103-8. Budka M, Urbanits S, Liberski PP, Eichinger S, Popow-Kraupp T. Subacute measles virus encephalitis: a new and fatal opportunistic infection in a patient with AIDS. Neurology 1996; 46: 586-7. Anlar B, Kose G, Gurer Y, Altunbasak S, Haspolat S, Okan N. Changing epidemiological features of subacute sclerosing panencephalitis. Infection 2001; 29: 192-5.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

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PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA 15. Takayama S, Iwasaki Y, Yamanouchi H. Characteristic clinical feature in a case of fulminant subacute sclerosing panencephalitis. Case report. Brain Dev 1994; 16: 132-5. 16. Markand ON, Panszi JG. The electroencephalogram in subacute sclerosing paencephalitis. Arch Neurol 1975; 32: 719-26. 17. Jabbour JT, Garca JH, Lemmi H, Ragland J, Duenas DA, Sever JL. SSPE: a multidisciplinary study of eight cases. JAMA 1969; 207: 2248-54. 18. Lum GB, Wiliams JP, Dyken PR. Magnetic resonance and CT imaging correlated with clinical status in SSPE. Pediatr Neurol 1986; 2: 75-9. 19. Geller TJ, Vern BA, Sarwar M. Focal MRI findings in early SSPE. Pediatric Neurol 1987; 3: 310-2. 20. Anlar B, Saatci I. MRI findings in subacute sclerosing panencephalitis. Neurol 1996; 47: 1278-83. 21. Hayashi T, Ichiyama T, Nishikawa M, Furukawa S. Carbamazepine and myoclonus in SSPE, subacute sclerosing panencephalitis. Pediatr Neurol 1996; 14: 346. 22. Panitch HS, Gmez-Plasencia J, Norris FH, Cantell K, Smith RA. Subacute sclerosing panencephalitis: remission after treatment with intraventricular interferon. Neurology 1986; 36: 562-6. 23. Anlar B, Yalaz K, Oktem F, Kose G. Long term follow up of patients with subacute sclerosing panencephalitis treated with intraventricular alfa interferon. Neurology 1997; 48: 526. 24. Anlar B, Yalaz K, Kose G, Saygi S. Beta-interferon plus inosiplex in the treatment of subacute sclerosing panencephalitis. J Child Neurol 1998. 25. Cianchetti-Marrosu MG, Muntoni F, Fratta A, Zuddas A. Intraventricular alfa interferon in subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 1998; 50: 315. 26. Hosoya M, Shigeta S. High-dose intravenous ribavirin therapy for subacute sclerosing panencephalitis. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 943-5. 27. Takahashi T, Hosoya M. The cooperative effect of interferon and ribavirin on subacute sclerosing panencephalitis virus infections, in vitro and in vivo . Antiviral Res 1998; 37: 29-35. 28. Stephen BT, Ramel AC, Cormae AO. Intraparenchymal alpha interferon and intraventricular ribavirin for subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Neurology 2000; 54: A430. 29. Tomoda A, Shiraishi S, Hosoya M, Mike T. Combination treatment with interferon alfa and ribavirin for sclerosing panencephalitis. Pediatr Neurol 2001; 24: 54-9. 30. Haspolat S, Anlar B, Kose G, Coskun M, Yegin O. Interleukin-1-beta, interleukin-1 receptor antagonist levels in patients with subacute sclerosing panencephalitis and the effects of different treatment protocols. J Child Neurol 2001; 16: 417-20. 31. Yalaz K, Anlar B, Oktam F. Intraventricular interferon and oral inosiplex. Neurol 1992; 42: 488-91. 32. Gokcil Z, Odabasi Z, Demirkaya S, Eroglu E, Vural O. Alpha-interferon and isoprinosine in adult-onset subacute sclerosing panencephalitis. J Neurol Sci 1999; 162: 62-4. 33. Anlar B, Gucuyener K. Cimetidine as an immunomodulator in subacute sclerosing panencephalitis: a double blind, placebo-controlled study. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 578-81. 34. Hara T, Yamashita S, Aiba H, Nihei K, Koide N, Good RA, et al. Measles virus specific T helper 1/T helper 2 cytokine production in subacute sclerosing panencephalitis. J Neurovirol 2000; 6: 121-6. 35. Garg RK. Subacute sclerosing panencephalitis. Postgrad Med J 2002; 78: 63-70.

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA: FORMA FULMINANTE Resumen. Introduccin. La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) ha disminuido su frecuencia como consecuencia de la vacunacin masiva antisarampionosa. La precocidad de la infeccin o factores inmunolgicos podran aumentar el riesgo de aparicin y formas evolutivas de la enfermedad. Casos clnicos. Presentacin de cuatro pacientes con formas fulminantes de PEES: una nia que padeci sarampin a los ocho meses de vida; un varn que, sin padecer la enfermedad clnica, tuvo contacto con sarampin familiar y, a pesar de haberse vacunado, present PEES a los 18 meses del contacto; un nio de 4 aos y 4 meses, que tuvo sarampin a los 6 meses de edad, y un nio de similar edad, que padeci la enfermedad al ao de vida. Todos desarrollaron ataxia, con signos neurolgicos focales y generalizados, crisis mioclnicas y atnicas con un rpido deterioro de las funciones cognitivas y del lenguaje. En los cuatro casos, las tomografas computarizadas fueron normales, los electroencefalogramas mostraron paroxismos bilaterales y perodos de atenuacin bioelctrica peridica. En las resonancias magnticas de los cuatro pacientes se encontraron lesiones hiperintensas diseminadas, y uno de los pacientes present lesiones hiperintensas en la mdula cervical. En el lquido cefalorraqudeo, los ttulos de IgG antisarampionosas estaban elevados. Los frmacos anticonvulsionantes fueron ineficaces. El tratamiento intratecal-intraventricular con interfern, en el tercer y cuarto pacientes, no modific el curso de la enfermedad, y el deterioro neurolgico fue progresivo en el seguimiento ulterior de todos los casos. Conclusin. Como consecuencia de la vacunacin contra el sarampin, la PEES ha disminuido su frecuencia. La infeccin en lactantes, previa a la etapa de inmunizacin, puede inducir PEES con perodos de latencia menores a los habituales, con un curso rpido de la enfermedad [REV NEUROL 2003; 36: 536-9] Palabras clave. Forma fulminante. Mioclonas refractarias. Panencefalitis esclerosante subaguda. Resonancia magntica. Vacunacin.

PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA: FORMA FULMINANTE Resumo. Introduo. A panencefalite esclerosante subaguda (PEES) diminuiu a sua frequncia como consequncia da vacinao macia contra o sarampo. A precocidade da infeco ou factores imunolgicos poderiam aumentar o risco de aparecimento e formas evolutivas da doena. Casos clnicos. Apresentao de quatro doentes com formas fulminantes de PEES: uma menina que sofreu sarampo aos oito meses de vida; um homem que, sem padecer da doena clnica, teve contacto com sarampo familiar e, apesar de ter sido vacinado, apresentou PEES 18 meses aps o contacto; um menino de 4 anos e 4 meses que teve sarampo aos 6 meses de idade, e outro menino com a mesma idade, que contraiu doena ao ano de vida. Todos desenvolveram ataxia, com sinais neurolgicos focais e generalizados, crises mioclnicas e atnicas com rpida deteriorao das funes cognitivas e da linguagem. Nos quatro casos, as tomografias computorizadas foram normais, os electroencefalogramas mostraram paroxismos bilaterais e perodos de atenuao bioelctrica peridica. Nas ressonncias magnticas dos quatro doentes encontraram-se leses hipertensas disseminadas, e um dos doentes apresentou leses hiper-intensas na medula cervical. No lquido cefalorraquidiano, os ttulos de IgG anti-sarampo eram elevados. Os frmacos anticonvulsivantes foram ineficazes. O tratamento intratecal-intraventricular com interfero, no terceiro e no quarto doente, no modificou o curso da doena, e a deteriorao neurolgica foi progressiva no seguimento ulterior de todos os casos. Concluso. Em consequncia da vacinao contra o sarampo. A PEES diminuiu a sua frequncia. A infeco em lactentes, prvia etapa de imunizao, pode induzir PEES com perodos de latncia inferiores aos habituais, com um curso rpido da doena. [REV NEUROL 2003; 36: 536-9] Palavras chave. Forma fulminante. Mioclonias refractrias. Panencefalite esclerosante subaguda. Ressonncia magntica. Vacinao.

REV NEUROL 2003; 36 (6): 536-539

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