Temario Especfico ESTT - OEP 2005 Elaborado en 2004 Actualizado en Julio de2006

TEMA 69
PROBLEMTICA ESPECFICA DEL ALCOHOL, DROGAS Y MEDICAMENTOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO. EL ALCOHOL EN EL ORGANISMO: FARMACOCINTICA Y ACCIONES. LA ALCOHOLEMIA. FACTORES DETERMINANTES. EFECTOS QUE PRODUCE EL ALCOHOL SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCCIN. ALCOHOL Y SINIESTRALIDAD POR TRFICO. EFECTOS QUE PRODUCEN LOS MEDICAMENTOS EN LA CAPACIDAD DE CONDUCCIN. DROGAS DE ABUSO Y CONDUCCIN DE VEHCULOS.

1. Alcohol y seguridad vial. El consumo de alcohol1 constituye un problema de salud pblica de primera magnitud debido a sus efectos en distintas funciones del individuo y a su capacidad de originar dependencia al mismo en determinadas circunstancias. Dentro de las consecuencias socio-sanitarias del consumo de alcohol se encuentran las lesiones originadas por accidentes de trfico, laborales, domsticos y deportivos, as como otros traumatismos violentos de tipo intencional. 1.1. El alcohol en el organismo: farmacocintica y acciones.

El alcohol etlico (etanol) acta en el organismo tras su incorporacin al mismo por va digestiva, como parte del consumo de bebidas alcohlicas. stas pueden ser bebidas fermentadas y bebidas destiladas. La bebida fermentada procede de un fruto o de un grano (uva, manzana, cebada) que, por la accin de levaduras, ha sufrido la fermentacin alcohlica. Durante ese proceso, la mayor parte del azcar se transforma en alcohol. Tras la destilacin (eliminacin por calor de una parte del agua) de las bebidas fermentadas, se obtienen bebidas destiladas (brandy, whisky, ron y licores en general) que tienen mayor contenido en alcohol que las bebidas fermentadas. La proporcin de alcohol de una bebida, para un volumen dado de la misma, se denomina grado alcohlico. Por ejemplo, un litro de vino de 12 grados alcohlicos contiene un 12 por 100 de alcohol puro, es decir, 12 centilitros (120 c.c.). De la misma manera, en un litro de cerveza de 5 grados, hay un 5 por 100 de alcohol puro, es decir, 5 centilitros (50 c.c.). Hay la misma cantidad de alcohol puro en un litro de vino de 12 grados que en un cuarto de litro de licor de 48 grados. La farmacocintica del alcohol etlico, es decir, su comportamiento en el organismo desde que ingresa en l hasta que se elimina, comprende cuatro etapas 1
El alcohol con trascendencia en seguridad vial es el alcohol etlico o etanol. En este tema se utilizan, indistintamente, los tres trminos con el mismo significado.

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Juan Carlos Gonzlez Luque

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o fases: fase de absorcin, fase de distribucin, fase de metabolizacin y fase de eliminacin. a) Fase de absorcin: Es el paso del etanol desde la va digestiva hasta la sangre. El alcohol se absorbe tanto en el estmago como en el intestino (delgado y colon), aunque lo hace de manera ms rpida en el intestino delgado. El alcohol ingerido alcanza las mayores concentraciones en la sangre tras 30 a 90 minutos desde que se toma. No obstante, distintas circunstancias modifican la fase de absorcin, tales como: - Tiempo trascurrido de absorcin. Al comienzo la absorcin es ms rpida que posteriormente. Cuando una misma cantidad de alcohol se ingiere de modo gradual y prolongado en el tiempo, el nivel mximo alcanzado en sangre es menor que si se ingiere todo el alcohol de modo rpido. - Grado de vaciamiento gstrico. El vaciamiento gstrico depende, entre otros factores, de la cantidad y del tipo de alimento que hay en el estmago. Cuando el estmago est vaco, el alcohol se absorbe de manera ms acelerada, al llegar al intestino delgado en mayor cantidad y con mayor rapidez. En cambio, si el estmago est lleno, el alcohol se difunde a la sangre lentamente, a medida que va pasando al intestino delgado. El contenido en protenas e hidratos de carbono de la dieta tambin modifica el grado de alcohol sanguneo. - Caractersticas de la bebida alcohlica ingerida. Por ejemplo, la presencia de bebidas gaseosas facilita la absorcin del alcohol al incrementar la absorcin intestinal. b) Fase de distribucin: Una vez absorbido, el alcohol se distribuye de modo uniforme por todo el organismo a travs de la sangre. Entre 30 y 90 minutos tras finalizar la toma de alcohol aparecen los niveles ms altos en sangre. A travs de la sangre llega a todos y cada uno de los sistemas del cuerpo. All ejerce modificaciones funcionales, puesto que acta directamente sobre la estructura de las clulas. La cantidad de alcohol presente en la sangre se denomina alcoholemia, y se cuantifica como una concentracin, relacin o tasa entre el alcohol (medido en unidades de peso -gramos por ejemplo-) y la sangre (medida en unidades de volumen -litros por ejemplo-). c) Fase de metabolizacin: La metabolizacin del alcohol es el conjunto de procesos fisicoqumicos que se producen en el organismo para desintegrar o simplificar el alcohol, facilitando su eliminacin y evitando que quede retenido y acte de manera txica. Se metaboliza entre un 90% y 98% del alcohol que se ingiere. Este metabolismo, que se realiza mayoritariamente en el hgado, y en menor cantidad en el estmago, consiste en la oxidacin del alcohol y se realiza con una velocidad a penas modificable. El metabolismo del alcohol es un fenmeno constante (120 miligramos por kilogramo de peso y por hora o, lo que es lo mismo, 8 - 12 mililitros por hora) y no depende de la cantidad del mismo que haya en la sangre. Este metabolismo tan slo se modifica por el peso del individuo, por diferencias genticas y, en menor grado, por el hbito de beber.

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d) Fase de eliminacin: Entre un 2% y un 10% del alcohol ingerido no es oxidado por el hgado y se elimina como tal a travs de distintas secreciones corporales y, sobre todo, a travs del sudor, a travs de la orina y a travs del aire espirado procedente de los pulmones (aire alveolar). La cantidad de alcohol presente en las referidas secreciones est en equilibrio con la cantidad de alcohol presente en la sangre, de manera que mediante la medicin, por ejemplo, de la concentracin de alcohol en el aire espirado es posible estimar la alcoholemia y, por tanto, inferir los efectos que el alcohol pueda tener en la actividad del organismo. La sangre se encuentra en equilibrio con el aire espirado en una relacin de 1 a 2.100; es decir, que 1 unidad de volumen en sangre se equilibra con 2.100 unidades de volumen en aire espirado. Ello quiere decir que, por ejemplo, 1 gramo de alcohol en sangre se equilibrarn con 0,00048 gramos (0,48 miligramos) de alcohol en aire espirado. La relacin entre sangre y aire espirado no es la misma para todas las personas, variando entre 1 a 1.900 y 1 a 2.400. Si se registran los niveles de alcoholemia a lo largo del tiempo desde el momento de la ingestin, se obtiene una grfica terica (conocida como de Widmark, o curva de alcoholemia) que representa la cintica del alcohol en el organismo:

Nivel de alcoholemia tras la ingestin de alcohol: Curva de Widmark

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo desde el fin de la ingesta (horas) Alcoholemia (g/L)

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1.2.

La alcoholemia. Factores determinantes

Como se ha definido con anterioridad, la alcoholemia es la cantidad de alcohol presente en la sangre, medida como una concentracin, relacin o tasa. Tras la ingestin de una misma cantidad de alcohol, la alcoholemia no es la misma en todos los sujetos ni en el mismo sujeto en todo momento. Existen una serie de factores que modifican la concentracin de alcohol al actuar sobre la absorcin del mismo, como ya se ha comentado, y otros factores que modifican la alcoholemia a nivel de la distribucin, el metabolismo o la eliminacin del alcohol. De entre estos factores, cabe destacar: 1.2.1. El peso. Para una misma cantidad de alcohol ingerida, si el volumen del organismo en donde se ha de distribuir el alcohol es mayor la concentracin de alcohol alcanzada ser menor. 1.2.2. La cantidad de agua del organismo. El alcohol etlico se mezcla muy bien en el agua, por lo que cuanto mayor sea la proporcin de agua del organismo mayor ser la distribucin del alcohol y, por tanto, menor su concentracin. Las mujeres, al tener proporcionalmente menor contenido en agua que los varones, presentan mayores concentraciones de alcohol que stos a igualdad de etanol absorbido. 1.2.3. El gnero. Las mujeres tienen niveles ms elevados de alcohol que los varones a igual peso corporal y cantidad de alcohol tomada. Ello obedece a dos razones: - Menor metabolismo del alcohol a nivel gstrico. - Menor proporcin de agua en el organismo. 1.2.4. El hbito de beber y la idiosincrasia individual El hbito de beber puede acelerar el metabolismo del alcohol. Asimismo algunos individuos tienen de modo gentico mayor o menor facilidad para metabolizar y eliminar el etanol. 1.2.5. La toma de medicamentos y otros estados temporales. El consumo simultneo de medicamentos o de drogas no slo incrementa de modo importante la discapacidad para la conduccin, sino que puede modificar los procesos de absorcin, distribucin y metabolismo del alcohol. Por su parte, en situaciones notorias de fatiga, estrs o ayuno y durante el embarazo se producen modificaciones fisiolgicas en el organismo capaces de modificar los niveles de alcoholemia. Asimismo puede suceder en las edades extremas de la vida; por ejemplo, la absorcin, distribucin y eliminacin de alcohol muestra diferencias en los adolescentes y en los ancianos, con un incremento de los niveles de alcoholemia para una misma cantidad de alcohol ingerida, respecto a otras edades de la vida.

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1.2.6. La edad. Las personas de ms edad alcanzan niveles de alcoholemia superiores con la misma ingestin de alcohol. Este hecho se observa en las mujeres y en ayunas de manera ms manifiesta que en varones o que tras la comida. Esta mayor vulnerabilidad del alcohol con la edad se debe a diversas razones, fundamentalmente al menor volumen de distribucin corporal y la menor actividad metablica gstrica de las personas mayores.

1.3.

Efectos que produce el alcohol sobre la capacidad de conduccin.

Los efectos ms importantes del alcohol desde el punto de vista de la Seguridad Vial, son los referentes al Sistema Nervioso Central, pues de ellos dependen las modificaciones en las aptitudes y comportamientos del conductor. El alcohol es un depresor del Sistema Nervioso Central. Acta como un anestsico, de modo similar a como lo hacen los anestsicos generales utilizados en medicina, es decir, a todos los niveles del Sistema Nervioso Central, comenzando en el cerebro y continuando por porciones ms inferiores segn aumenta la cantidad de alcohol en sangre. El alcohol que llega al cerebro acta sobre ste y desorganiza y desestabiliza su funcionamiento. La aparente estimulacin ejercida por el alcohol a niveles "bajos" de alcoholemia es consecuencia de la depresin de los mecanismos de control inhibitorio existentes en el cerebro. En general, los efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central son proporcionales a su concentracin en sangre, si bien son ms notables cuando la curva de alcoholemia se encuentra en fase de incremento que cuando se halla en fase descendente. Este fenmeno, formulado ya en 1919, se conoce con el nombre de Fenmeno Mellanby, y se ha atribuido a que se produzca un efecto de tolerancia agudo (acostumbramiento) del sistema nervioso al alcohol en la fase de absorcin que provoca menor accin en la fase de eliminacin. No obstante, la explicacin del fenmeno Mellanby es an hoy motivo de estudio. El alcohol modifica las capacidades del conductor desde unos niveles de alcohol inferiores a 0.5 gramos por litro. Ciertas alteraciones se observan con 0,2 y 0,3 gramos de alcohol por litro, pero no se puede hablar de un umbral a partir del cual se afecte la capacidad de conduccin igual para todos los sujetos ni para todas las circunstancias viales. Los efectos ms importantes del alcohol, segn su nivel en sangre, son: 1.3.1. Efectos a niveles de alcoholemia entre 0,2 y 0,8 gramos por litro de sangre: - Alteracin de los movimientos oculares: * dificultad en el seguimiento de los objetos en movimiento del entorno.

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* deterioro de los movimientos habituales del ojo, que permiten el normal reconocimiento de los objetos. * aparicin de movimientos oculares no habituales, que pueden entorpecer la visin. - Desinhibicin y euforia, con sobrevaloracin de las propias capacidades de conduccin. - Alargamiento del tiempo de reaccin; es decir, tiempos de reaccin ms lentos. - Alteracin en la respuesta y el control del vehculo (direccin, freno, seguimiento de una trayectoria) en situaciones de emergencia y en situaciones viales conflictivas. 1.3.2. Efectos a niveles de alcoholemia por encima de 0,8 gramos por litro: - Incremento del deterioro de las funciones visuales, con alteracin del campo de visin, de la acomodacin de la visin al mirar objetos a distintas distancias y de la capacidad de mantener fija la mirada en un punto durante breve tiempo. La reduccin de la visin perifrica (el campo visual), se observa sobre todo cuando se requiere dividir la atencin entre dos estmulos visuales que precisen ser analizados simultneamente, lo que constituye una situacin constante a lo largo de la conduccin de vehculos. - Alteraciones del comportamiento, de distinto sentido, desde predominar la euforia hasta ser ms manifiesta la apata, la falta de atencin y la somnolencia. - Empeoramiento de la respuesta ante situaciones imprevistas, aumentando considerablemente el tiempo de reaccin y disminuyendo en general los reflejos. - Dificultad en la conduccin con niveles superiores a 2 gramos por litro, incluso para las maniobras bsicas con el vehculo. - Disminucin progresiva de las funciones vitales a partir de 3 o 4 gramos por litro, pudiendo provocarse un coma etlico de consecuencias incluso mortales. La asociacin del consumo de alcohol y otras sustancias psico activas es un factor agravante del deterioro de las capacidades del conductor y una realidad muy frecuente en los pases desarrollados. Se estima que casi la mitad de los conductores fallecidos con presencia de drogas en el organismo se encuentran bajo el efecto del alcohol. ste potencia muchos de los efectos secundarios de los frmacos (somnolencia, incoordinacin motora, confusin, alteraciones visuales) y debilita las posibilidades de compensar los deterioros inducidos por consumo de drogas.

1.4.

Alcohol y siniestralidad por trfico.

1.4.1. Incidencia del alcohol en la siniestralidad. El consumo de alcohol constituye un destacado factor de riesgo de accidente de trfico y de lesiones asociadas al mismo. La trascendencia vial del consumo de alcohol se deriva de varias circunstancias:

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a) La frecuencia de su consumo. En Espaa, el grado de consumo de alcohol entre los conductores de vehculos es muy elevado, tanto como el existente en la poblacin general. b) El alcohol deteriora las capacidades de modo "lineal" al grado de impregnacin alcohlica, de modo que el deterioro ocasionado por niveles ms altos incrementa sensiblemente la susceptibilidad a sufrir accidente y lesiones asociadas al accidente. c) El alcohol no solo origina mayor riesgo de sufrir accidente, sino que adems agrava la lesividad derivada del accidente, incrementando la probabilidad de sufrir lesiones mortales y de padecer secuelas e incapacidades permanentes. La implicacin del alcohol en los accidentes es considerable en todos los pases y particularmente en Espaa, en donde se estima que entre el 30% y el 40% de los fallecidos en accidente de trfico presentan alcoholemias por encima de 0.5 gramos por litro. El alcohol en niveles superiores a los reglamentariamente admitidos se encuentra frecuentemente en aquellos conductores o peatones implicados en accidente de trfico, especialmente en los accidentes ms lesivos. Trabajos clsicos han estimando en torno a cinco veces mayor la frecuencia de conductores con alcoholemia superior a 0,5 g/l entre los que han resultado fallecidos que entre los ilesos. Por tanto, la proporcin de accidentes relacionados con el alcohol vara en funcin de la gravedad del siniestro, suponiendo: - Entre el 30% y el 60% de los accidentes mortales; - Entre el 20% y el 30% de los accidentes con vctimas no mortales; - Entre el 5% y el 20% de los accidentes con daos materiales exclusivamente. La mayor incidencia de "alcoholemias positivas" entre los conductores implicados en accidentes mortales y altamente lesivos y la imposibilidad de hacer mediciones de alcohol en aire espirado en los conductores graves, ocasiona que la proporcin de pruebas en aire espirado que resultan positivas tras accidente subestime considerablemente la realidad de la accidentalidad relacionada con el alcohol en Espaa. Por ltimo cabe destacar que la implicacin del alcohol como factor de riesgo no slo afecta al conductor, sino tambin a los peatones. En Espaa, en torno al 30% de los peatones fallecidos en accidente se encontraban con niveles positivos de alcohol. 1.4.2. El alcohol como factor de riesgo de accidente. Desde la dcada de los aos treinta existe evidencia cientfica sobre la relacin existente entre el consumo de alcohol y el riesgo de accidente de circulacin. En los aos sesenta, en especial gracias a los trabajos realizados por Borkenstein en Estados Unidos, se cuantific este riesgo: la conduccin con 0,5 gramos de etanol por litro de sangre supone casi el doble de probabilidad de sufrir un accidente de circulacin respecto a la conduccin sin ingestin de alcohol. El

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riesgo de sufrir un accidente mortal de trfico aumenta progresivamente a partir de este nivel de alcohol de 0,5 gramos por litro. Con 0,8 gramos por litro, este riesgo es casi cinco veces mayor que el riesgo de aquellos conductores que no han bebido, y se incrementa segn la cantidad de alcohol en sangre:

Probabilidad de orignar un accidente de trfico mortal segn el nivel de alcoholemia del conductor*

50

Probabiliad de ser responsable de un accidente mortal

40

30

20

10

0 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 riesgo * Respecto de un nivel de cero gramos por litro de alcohol. 1,3 1,5 1,7 1,9 2 Alcoholemia (g/L sangre)

El riesgo de sufrir accidente de trfico asociado al consumo de alcohol no slo depende del nivel de alcoholemia del conductor, sino que hay otros factores que lo determinan. Los conductores inexpertos y los conductores que beben de manera infrecuente, incrementan su riesgo de accidente a partir de niveles de alcohol ms bajos que la poblacin general. Los jvenes, por la confluencia de factores de riesgo que presentan, sufren mayor riesgo de resultar implicados en accidentes mortales de trfico. Por debajo de los 18 aos el riesgo relativo de sufrir un accidente mortal en quienes tienen una alcoholemia superior a 0.8 g/L es de ms de ciento cincuenta veces mayor que el riesgo de quienes presentan niveles indetectables de alcohol:

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Riesgo de accidente de trfico mortal segn edad del conductor con alcoholemia > 0,8 g/l*
200 Riesgo relativo**

150

100

50

0 16-17

18-19

20-24

25-29

30-34

35-44

45-49

Ms de 49

Intervalo de edad (aos)

* Modificado de Simpson HM. ** respecto de niveles de alcoholemia < 0,8 g/l.

1.4.3. Caractersticas del accidente relacionado con el alcohol. No es posible, habitualmente, identificar el agente causal de un accidente de circulacin. S es posible, en cambio, identificar factores de riesgo presentes en el mismo. Por ello se utiliza el trmino de "accidente relacionado con el alcohol", que, si bien no determina de modo concluyente la causa del siniestro, s permite asociar ste con una circunstancia de riesgo y, por tanto, con la posibilidad de su prevencin. Desde un punto de vista administrativo, se define como accidente relacionado con el alcohol como todo accidente en el que alguno de los conductores o peatones implicados presenta niveles de alcohol por encima de las tasas reglamentariamente establecidas. El accidente relacionado con el alcohol es ms lesivo por la confluencia de elementos de riesgo entre las circunstancias que lo rodean y por la reduccin de la respuesta al trauma originada por el alcohol. Se trata, respecto de los accidentes no asociados al alcohol, de un accidente con determinadas caractersticas: - Mayor predominio de conductores varones y jvenes; - Ms frecuente en horas de la madrugada; - Ms frecuentemente constituido por un solo vehculo implicado (accidentes simples); - Mayor proporcin de accidentes por salida de la va y por vuelco; - Menor uso de elementos de seguridad (casco y cinturn de seguridad). Todas estas caractersticas constituyen factores asociados a un incremento de la gravedad de lesiones producidas tras el accidente. Adems, el alcohol reduce

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la capacidad del organismo de responder al trauma, por lo que, con independencia de las circunstancias enumeradas anteriormente, los sujetos que han sufrido un accidente y se encuentran bajo los efectos del alcohol, tienen tres veces ms probabilidad de que sus lesiones sean fatales que quienes no han bebido antes del accidente. 1.4.4. Alcohol y comportamiento del peatn. La mayor parte de los contenidos expuestos en este tema se centran en los efectos y las consecuencias del consumo de alcohol en las capacidades del conductor. El papel del alcohol en las capacidades y el comportamiento vial de los peatones es un aspecto escasamente tratado. La informacin disponible sobre la magnitud del problema es insuficiente. Es infrecuente que se realice la determinacin de niveles de alcohol en los peatones implicados en accidentes de circulacin, entre otras razones, por la alta lesividad que generalmente se acompaa el atropello. Slo en caso de fallecimiento est regulada la obligatoriedad de analizar sustancias psicoactivas en la autopsia, al igual que sucede en caso de los conductores fallecidos en accidente. En este sentido, el Instituto Nacional de Toxicologa aporta anualmente los datos de las autopsias realizadas. Entre el 30% y el 40% de los peatones fallecidos en accidente de circulacin se encontran bajo los efectos de alcohol. El peatn a menudo se encuentra bajo los efectos de distintas sustancias psico-activas, no solo alcohol. El consumo de drogas y de medicamentos es una prctica que, entre los peatones, muchas veces se acompaa de la ingestin de alcohol, aun a dosis bajas, con un importante deterioro de las capacidades psicofsicas.

1.5.

Consideraciones sobre la prevencin de los accidentes relacionados con el alcohol y los aspectos normativos.

La principal estrategia preventiva primaria de los accidentes relacionados con el alcohol es la disuasin del conductor de conducir cuando ha bebido. La capacidad de disuasin a su vez depende de la probabilidad de ser aprehendido en la conducta prohibida, de la probabilidad de ser sancionado por la misma y de la severidad de dicha sancin. La certeza de poder ser detenido por conducir bajo influencia alcohlica es el factor ms efectivo en la prevencin de las conductas asociadas al alcohol en la conduccin de vehculos. Asimismo, la eficacia de la medida administrativa va a estar estrechamente ligada al intervalo de tiempo trascurrido desde que se produce la infraccin y se sanciona el comportamiento. Asociadas a intervenciones divulgativas, la suspensin del permiso de conduccin, y en menor medida, la sancin econmica, se han mostrado eficaces en la reduccin de la reincidencia en la conduccin bajo influencia de alcohol y se han asociado a una reduccin significativa de la mortalidad en accidentes de elevada lesividad. Por otra parte, el establecimiento de controles peridicos de alcoholemia en la poblacin general de conductores, es una medida disuasoria muy extendida en

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algunos pases europeos y que tiene sus antecedentes en Australia, en donde distintos estudios han mostrado su eficacia. La sancin que recae sobre el conductor que ha conducido bebido puede partir de dos hechos. Por un lado, de la observacin del deterioro del comportamiento del conductor, tal como se viene haciendo en todo el mundo a lo largo de este siglo. Se trata, en este caso, de sancionar la conduccin bajo influencia de alcohol propiamente dicha. Por otro lado, es posible sancionar en base a la cuantificacin de un nivel de alcohol en sangre, con independencia del deterioro en el comportamiento del conductor. Esta segunda posibilidad, desarrollada a partir de la promulgacin de las denominadas "leyes especficas", y cuyo primer antecedente se halla en Noruega en 1936, ha permitido incrementar la eficacia de las intervenciones normativas. Debido a que existe una equivalencia conocida entre el alcohol en sangre y en aire espirado (como ya se ha explicado anteriormente), es posible estimar el nivel de alcoholemia a partir de la concentracin alcohlica en aire. Esto constituye la base de la utilizacin de los etilmetros como instrumento de cuantificacin alcohlica y la razn de la presencia tanto de niveles en sangre como en aire espirado en la normativa sobre conduccin de vehculos. Dichos etilmetros debern cumplir las prescripciones de construccin y de funcionamiento contenidas en la norma UNE 26.443. El Reglamento General de Circulacin, publicado en el Real Decreto 13/1992 de 17 de enero establece, en su articulo 20, las tasas de alcohol en sangre por encima de las cuales no se permite la circulacin. Posteriormente se modifica el referido artculo para aadir las tasas correspondientes al aire espirado (Real Decreto 1333/1994 de 20 de junio) y para fijar los nuevos niveles de alcohol permitidos (Real Decreto 2282/1998 de 23 de octubre). Las medidas judiciales se basan, generalmente, en el comportamiento del conductor, es decir, en la conduccin bajo influencia de alcohol. Cuando la medida judicial lleva consigo la multa o la suspensin del permiso de conduccin, la eficacia es similar a la de las medidas administrativas, salvo que el tiempo entre la conducta y la multa suele ser excesivamente prolongado. En cambio, se ha demostrado menos eficacia cuando la medida lleva asociada la privacin de libertad. El Cdigo Penal contempla el delito de conduccin bajo influencia de alcohol en su artculo 379. Finalmente, sealar que tambin se contempla la posibilidad de controlar la conduccin en aquellos conductores con enfermedad alcohlica. De acuerdo al Anexo IV del Reglamento General de Conductores Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo), que regula, como ya se ha sealado, las normas de aptitud mdica y psicolgica requeridas para los conductores, el abuso y la dependencia al alcohol constituyen causas que limitan o impiden, en funcin del grado de tratamiento, la obtencin o revisin del permiso o la licencia de conduccin. Remitimos en este punto al lector a ampliar sus conocimientos sobre los aspectos normativos y legales de la conduccin de vehculos y el consumo de alcohol a otros temas del programa, en donde se abordan de manera especfica, motivo por el que aqu no son ms desarrollados.

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2. Efectos que producen los medicamentos en la capacidad de conduccin. 2.1. Importancia en la Seguridad Vial del consumo de medicamentos

El consumo de medicamentos se ha considerado en las ltimas dcadas como un factor accidentognico a tener presente en el anlisis y el control de la accidentalidad por trfico de los pases desarrollados. Ello se debe a distintas circunstancias relevantes: a) La frecuencia del consumo de medicamentos en la poblacin general. En Espaa se estima que entre el 40% y el 50% de la poblacin ha consumido algn medicamento en la ltima semana. Entre los conductores tambin es muy frecuente el consumo de medicamentos. Cerca del 20% de los conductores consumen frmacos de manera habitual, la mayora de ellos dos o ms sustancias. b) La posibilidad de efectos sobre la capacidad de conduccin asociados al consumo del medicamento. Estos efectos pueden ser: - de carcter negativo, si ejercen reduccin o deterioro de las capacidades de conduccin, o - de carcter positivo, si mejoran determinadas aptitudes psicofsicas o favorecen comportamientos viales ms seguros. c) El riesgo de accidente de circulacin asociado al consumo de medicamentos. Aunque la determinacin de este aspecto presenta importantes dificultades, el uso de medicamentos supone en determinados sujetos y condiciones un incremento en el riesgo de sufrir un accidente de trfico. d) La posibilidad de que el medicamento influya en las capacidades psicofsicas de los peatones, en especial de los peatones de mayor edad, pudiendo actuar en determinadas circunstancias como factor de riesgo de accidente. e) La eficacia preventiva que puede desprenderse del consejo respecto a la utilizacin racional de medicamentos en el mbito sanitario. A pesar de que es bien conocido su aspecto positivo, no debe olvidarse que la mayora de frmacos son sustancias extraas al organismo humano y que, como tales, en ocasiones pueden producir efectos txicos. De hecho, aunque cada vez se dispone de nuevas sustancias ms potentes, ms cmodas de administrar y ms seguras, en mayor o menor medida todas ellas ocasionan efectos txicos al individuo que las toma.

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2.2.

Factores que determinan la influencia de los medicamentos en las capacidades de conductores y peatones

Cules son los factores que hacen que los frmacos interfieran favorable o desfavorablemente con la capacidad de conduccin?. Son muy variados. Entre ellos, se consideran como ms importantes:

2.2.1. La presencia de enfermedad En muchos casos, la enfermedad que posee el individuo, por s misma, es capaz de interferir con la capacidad de conduccin. Sirva como ejemplo el caso de aquellos conductores que padecen epilepsia y enfermedades convulsivantes, enfermedad de Parkinson, algunos trastornos psiquitricos (depresin, esquizofrenia, ansiedad), trastornos del sueo (insomnio), enfermedades cardiovasculares (cuadros hipertensivos moderados/graves con complicaciones orgnicas, etc), trastornos endocrino/metablicos (diabetes), etc. La conduccin de vehculos por parte de quienes padecen alguna de estas enfermedades est regulada, pero ello no supone necesariamente la imposibilidad para conducir. En estas enfermedades, y en otras muchas no sealadas, cuando la enfermedad interfiere con la capacidad de conduccin, el tratamiento con frmacos (y otras medidas teraputicas), puede mejorar la capacidad de conduccin, hacindola en la mayora de casos similar a la de cualquier conductor. 2.2.2. Los efectos txicos de los frmacos Como ya se ha indicado, todos los frmacos producen, en mayor o menor medida, efectos txicos en el individuo que los consume. Algunos de estos efectos adversos, tales como sedacin, somnolencia, confusin, mareo, vrtigo, calambres, temblores, convulsiones, incoordinacin motora, hipotensin, alteraciones de la percepcin auditiva y/o visual, alucinaciones, cambios de la conducta, etc, pueden afectar a la capacidad de conduccin del individuo. A este respecto, sin embargo, hay que puntualizar una serie de aspectos: - La mayora de los efectos txicos que aparecen durante el tratamiento con los distintos grupos de frmacos, son conocidos y en cierto grado predecibles, y en el "prospecto" que se encuentra en el envase del preparado comercial se resean. - La frecuencia con que estos efectos txicos aparecen depende en gran parte de la dosis administrada, de la duracin del tratamiento y del propio individuo. De ah la insistencia en que se tomen slo bajo control mdico. - El individuo que est tomando frmacos, puede sufrir los efectos txicos de los frmacos con mayor frecuencia al inicio del tratamiento. - No todos los individuos reaccionan de igual manera ante la ingesta de un mismo medicamento, en especial en lo que se refiere a efectos txicos. - La aparicin de efectos txicos es ms frecuente a medida que se consumen ms medicamentos, pues aumenta la probabilidad de que interaccionen entre s y potencien su toxicidad.

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- El alcohol potencia la toxicidad de una gran cantidad de frmacos. Por principio no debe tomarse alcohol y frmacos, ni siquiera una caa o un vaso de vino. 2.2.3. Automedicacin Con este trmino se define a aquellos individuos que estn consumiendo frmacos de manera continuada sin control mdico. Esta situacin es potencialmente grave, pues puede suponer un consumo injustificado (sin indicacin teraputica), un consumo a dosis incorrectas o una duracin del tratamiento excesivamente prolongado, hechos todos ellos facilitadores de efectos txicos. Es importante conocer en todo momento la relacin beneficio/riesgo del frmaco, no slo en los preparados que precisan de receta mdica sino tambin en aquellos otros que pueden ser dispensados sin receta. stos ltimos productos, muy vendidos en nuestro pas, no estn exentos de efectos que pueden deteriorar la capacidad de conduccin. 2.2.4. El uso simultneo de alcohol La ingesta de alcohol y frmacos resulta siempre peligrosa y, en general, no se debe beber alcohol mientras se est en tratamiento con frmacos. El alcohol potencia los efectos txicos (sedacin, somnolencia, confusin, incoordinacin motora, etc) de una gran cantidad de medicamentos. La ingesta, incluso de pequeas cantidades, de alcohol (una cerveza, un vaso de vino), produce gran efecto en el individuo. A continuacin se presenta una tabla con aquellos grupos de frmacos a los que el alcohol potencia sus efectos txicos, y con los que debe evitarse su ingesta: - Antiinflamatorios (utilizados para reducir la inflamacin y en algunos procesos dolorosos) - Analgsicos - Antiepilpticos - Antidepresivos - Antidiabticos - Antihipertensivos (tratamiento de la hipertensin arterial) - Antihistamnicos (tratamiento de situaciones alrgicas, del mareo, de la gripe y del resfriado) - Ansiolticos (tratamiento de la ansiedad y el estrs) - Hipnticos (inductores del sueo) - Neurolpticos (utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis). 2.2.5. Las pautas de conduccin El efecto de los frmacos sobre la capacidad de conduccin de vehculos est en relacin con las pautas de conduccin del individuo y con el grado de entrenamiento del conductor. Los frmacos tienen acciones similares en todos los sujetos. Sin embargo, el uso de frmacos es potencialmente ms peligroso entre los

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conductores habituales y profesionales, que conducen durante ms horas y que tienen mayor probabilidad de sufrir los efectos txicos de los medicamentos.

2.3.

Principales grupos de capacidad de conduccin.

medicamentos

que

interfieren

con

la

En Espaa hay cientos de frmacos comercializados y no todos ellos interfieren con la capacidad de conduccin o lo hacen todos en igual medida. De los grupos teraputicos ms utilizados, los efectos que pueden interferir con la capacidad de conduccin, son: 2.3.1. Tranquilizantes e hipnticos. Tienen especial inters los frmacos ansiolticos, utilizados en el tratamiento de la ansiedad y en la induccin del sueo. Son frmacos de gran consumo (se consumen aproximadamente dos millones de unidades al da de ansiolticos y unas quinientas mil unidades diarias de hipnticos). Las reacciones adversas que pueden producir son: somnolencia, estados de confusin, fatiga muscular, visin borrosa con dificultad de acomodacin visual, disminucin de la capacidad de atencin y de concentracin. Es particularmente peligrosa la somnolencia residual que originan estos frmacos y que consiste en aquella que se presenta en las primeras horas del da siguiente a la toma del medicamento, sobre todo si se ingiere alcohol. La retirada brusca de la medicacin, en personas con tratamiento crnico, puede dar lugar a un sndrome de abstinencia (ver en el epgrafe de drogas de abuso). 2.3.2. Frmacos antiepilpticos. Pueden presentar las siguientes reacciones adversas: somnolencia, incoordinacin motora, fatiga muscular, modificacin de los movimientos oculares, visin doble, vrtigos, deslumbramiento y alteracin de la capacidad de autocrtica. 2.3.3. Hipoglucemiantes. Indicados en el tratamiento de la diabetes, originan como efecto adverso ms importante una hipoglucemia (esto es, la disminucin, por debajo de los lmites normales, del azcar en la sangre), que ocasionan mareo, lipotimia, debilidad y fatiga muscular. Tanto los enfermos epilpticos como los diabticos han de estar bien controlados y mantener las precauciones oportunas dictadas por el mdico, para no tener mayor riesgo de accidentalidad que la poblacin general.

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2.3.4. Frmacos utilizados en el tratamiento del dolor (analgsicos). Existen muchos tipos y son de uso extremadamente frecuente. Su consumo se cifra en unos siete millones de unidades al da, muchas veces sin prescripcin mdica. Pueden ocasionar trastornos de audicin (disminucin y zumbidos), alteraciones visuales, vrtigos, aumento del deslumbramiento, somnolencia y modificaciones del estado de nimo (euforia). 2.3.5. Frmacos antihistamnicos. Muy utilizados en procesos catarrales, gripales y dolorosos, as como en el tratamiento de algunos mareos y alergias. Se consumen ms de trescientas mil unidades al da. Pueden producir: somnolencia (algunos grupos en menor intensidad), disminucin de la concentracin, alteracin de la capacidad refleja e inquietud, entre otros. En relacin con esta lista de medicamentos hay que hacer algunas puntualizaciones: - En los distintos procesos en los que se utilizan estos frmacos, como ya se ha indicado, la propia enfermedad puede disminuir las condiciones psicofsicas del conductor. - Adems, dentro de cada grupo de frmacos, no todos ellos interfieren en igual medida con las condiciones psicofsicas del sujeto (por ejemplo, hay antidepresivos muy sedantes y algunos casi sin este efecto). En conclusin, si el consumo de medicamentos se hace de modo racional y atendiendo al consejo del mdico y del farmacutico, evitando en la medida de lo posible la conduccin cuando se han prescrito medicamentos con efectos sobre la capacidad de conduccin, en especial al inicio del tratamiento o cuando se asocian distintos frmacos y si se evita siempre el consumo simultneo de alcohol, el riesgo de originar un siniestro por causa de las sustancias consumidas se reduce notablemente. Para todo ello, son pilares fundamentales la formacin del personal sanitario y la educacin vial y sanitaria de la poblacin en general y de los conductores en particular.

3. Drogas de abuso y conduccin de vehculos. 3.1. Conceptos previos

El trmino "droga" es definido por la Organizacin Mundial de la Salud como toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, puede modificar una o ms funciones de ste. Es un concepto que engloba a muchos otros; "frmaco" o "medicamento" son tambin drogas. "Droga psicotrpica", es toda aquella cuyos efectos predominantes los realiza sobre el sistema nervioso central.

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"Droga de abuso" se refiere a cualquiera utilizada de forma que se desve de los patrones mdicos o sociales aprobados en el marco de una determinada cultura. As pues, define el concepto de abuso: - el uso no mdico de la droga, o - la desaprobacin social del uso de la sustancia (lo que siempre se enmarca en una cultura determinada). El concepto de dependencia a una droga est en relacin con la definicin anterior. No todas las personas que utilizan drogas de abuso son drogodependientes. La Organizacin Mundial de la Salud, define drogodependencia como aquel estado psquico y/o fsico resultante de la accin de un medicamento (o droga) en un organismo vivo, que se caracteriza por unas modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre una compulsin a tomar el medicamento (o droga), de modo continuo o peridico, a fin de obtener sus efectos psquicos y, a veces, para evitar el malestar de la privacin. Por intoxicacin se entiende el conjunto de signos y sntomas, especficos para cada sustancia, originados tras su ingreso y permanencia en el organismo, y que ocasionan una conducta desadaptada (por ejemplo, agresividad, trastornos del juicio o modificaciones en el campo laboral y en las relaciones con los dems), debida al efecto sobre el sistema nervioso central. La abstinencia es el conjunto de signos y sntomas, especficos para cada sustancia, que aparece cuando se suspende o se reduce su ingesta tras un consumo previo regular. Como quiera que las mayora de las sustancias, frmacos o drogas utilizadas fuera del control mdico, tienen una accin predominante sobre el sistema nervioso central, se puede hacer anlogo el trmino "sustancia psicotrpica" con el de "droga de abuso", al menos desde un punto de vista didctico. 3.2. Clasificacin de las sustancias psicotrpicas

Una clasificacin clara y sencilla es la basada en la accin predominante sobre el sistema nervioso central. As, se puede hablar de: 3.2.1. Drogas o sustancias depresoras del sistema nervioso central (tambin llamadas "psicolpticos"): - Barbitricos, sedantes e hipnticos. - Opiceos (derivados del opio). 3.2.2. Drogas o sustancias estimulantes del sistema nervioso central (tambin llamadas "timolpticos", "timoanalpticos" o "psicotnicos"): - Anfetamnicos y similares. - Cocana. - Cafena. 3.2.3. Drogas que producen alucinaciones (tambin "psicodislpticos", "psicotomimticos", "psicotgenos" o "alucingenos"): llamadas

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- Cannabis (cannabinoides). - Fenciclidina. 3.2.4. Otras sustancias: - Inhalables. - Nicotina.

3.3.

Efecto de las sustancias psicotrpicas en la capacidad de conduccin

Los efectos de una determinada sustancia psicotrpica sobre la capacidad de conduccin son distintos segn la sustancia de que se trate (tipo y dosis), la idiosincrasia personal y el momento en que se tome. No obstante, se conocen los sntomas propios resultantes de la accin de cada sustancia sobre el organismo y que, en lo referente al sistema nervioso, pueden interferir con las capacidades precisas para una conduccin segura. Los factores que influyen en el potencial efecto de las drogas ilegales en la capacidad de conduccin son: - Perfil farmacolgico de la droga - Uso, abuso y dependencia a la droga - Expectativas y factores asociados al consumo - Uso mltiple de sustancias - Consumo asociado de alcohol - Sndrome de abstinencia / sobredosis Para conocer el efecto de las sustacias psico-activas en el comportamiento del conductor y en la conduccin de vehculos, se utilizan distintas metodologas, complementarias entre s: 1. Estudios epidemiolgicos. Permiten conocer el impacto del consumo de las sustancias en las poblaciones de estudio, el riesgo de accidente (probabilidad) y los factores asociados a dicho riesgo. 2. Habilidades psicomotoras estudiadas en laboratorio: - Tiempo simple de reaccin - Frecuencia crtica de fusin de parpadeo - Sustitucin de dgitos por smbolos - Coordinacin oculomotora - Seguimiento de trayectoria - Balanceo corporal - Comprensin verbal - Memorizacin numrica 3. Conduccin simulada 4. Conduccin real, que permite medir variables como: - percepcin del movimiento - seguimiento de una trayectoria - atencin dividida (demanda mltiple)

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- percepcin de riesgo - desviacin lateral del vehculo

3.4.

Medicamentos, drogas de abuso y seguridad vial.

Las consecuencias reales que la utilizacin de medicamentos o drogas tiene en la produccin de accidentes es un complejo tema de estudio. No es posible afirmar con rotundidad que un accidente de trfico haya tenido como causa la toma de una determinada sustancia (usada o no con fines mdicos), pues no es posible obtener pruebas que lo demuestren indefectiblemente. Es posible, eso s, mediante estudios epidemiolgicos, conocer la incidencia del uso de un medicamento o droga entre quienes tienen accidentes frente a quienes no los tienen o conocer, con un margen de error determinado, la probabilidad (o riesgo) de que un accidente de trfico se deba a una sustancia determinada. Los problemas principales a la hora de establecer una relacin causal ente droga (o medicamento) y accidentalidad son: - La dificultad de conocer, de modo fidedigno, el consumo real de medicamentos o drogas de los conductores estudiados, no slo de los accidentados, sino tambin de los no implicados en accidentes. - La necesidad de muestras amplias para poder separar e identificar adecuadamente la accin de cada droga o medicamento individualmente. Esto es ms notorio para las drogas de abuso, pues cerca del 40% de aquellos conductores con resultado de prueba "positiva" al alcohol, se encuentran adems bajo la influencia de al menos otra droga, y ms de la mitad los implicados en accidentes de trfico que tienen prueba "positiva", en sangre u orina, para drogas, estn bajo la influencia de ms de una sustancia de abuso. Se estima que entre un 5% y un 15% de conductores fallecidos o heridos en accidente de circulacin presentan al menos una sustancia psicoactiva en su sangre. Entre los medicamentos, los tranquilizantes (benzodiacepinas), en primer lugar, y los analgsicos, en segundo, son los ms frecuentemente hallados. En el caso de las drogas de abuso la cocana suele presentarse como la de mayor frecuencia en el caso de accidentes mortales o de alta lesividad, en tanto que el cannabis es la sustancia ms habitual en otros tipos de accidentes y, en general, la sustancia ms consumida por los conductores espaoles. Otros tipos de estudios (de laboratorio, en circulacin real o simulada, etc), permiten hacer una aproximacin a la interferencia real de distintas sustancias en la gnesis de accidentes.

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Finalmente, remitimos en este punto al lector a ampliar sus conocimientos sobre los aspectos normativos y legales de la conduccin de vehculos y el consumo de drogas y sustancias psicotrpicas a otros temas del programa, en donde se abordan de manera especfica, motivo por el que aqu no son ms desarrollados.

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