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Ficha de Evaluacin Clnica Integral de Adicciones F E C I A D

Adaptado de FECI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN 1. Nombre completo: Apellido Paterno 2. Sexo: ___ M Apellido Materno ___ F Nombres 3. Edad___________ N DE FICHA:

4. Fecha y lugar de nacimiento:_____________________________________________________________ 5. Estado Civil:____________________________________ ___ Soltero ___ Casado ___ Separado ___ Viudo 6. Direccin particular:____________________________________________________________________ 7. Telfono casa:_________________________8.Telfono oficina:_________________________________ 9. Ocupacin actual:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 10. Indique cunto tiempo lleva en tratamiento: ______________________Lo termin?________________ 11. Marque el tipo de tratamiento que Ud. est realizando: Ambulatorio...... Residencial...... Otro...... II. ANTECEDENTES INICIALES 1. Cmo evala usted, la severidad de sus problemas actuales? __ Muy poco severos __ Poco severos __ Severos __ Muy severos __ Incapacitantes ___ Casado por 2da. vez ___ Conviviente ___ Otro______________

2. A qu edad inici su consumo de drogas?__________________________________________________ 3. Qu droga fue la primera que consumi?___________________________________________________ 4. Mencione todas las drogas que alguna vez ha consumido_______________________________________ _______________________________________________________________________________________ 5. Indique cul es la droga que ms ha consumido_______________________________________________ 6. Por favor subraye lo que Ud., consegua con la droga: a). Ser aceptado por los amigos b). Mayor felicidad c). Sentirse ms relajado d). Sentirse ms exitoso e). Ser ms eficiente f). Aliviar el dolor g). Desinhibirse h). Potenciar su sexualidad i). Ser ms fuerte j). Superar su timidez k). Serenarse

7. Mencione si estuvo involucrado (a) en algunas de estas situaciones como consecuencia del consumo: ___ Peleas en la calle ___ Robos a extraos ___ Robos a extraos con violencia ___ Robos a su familia 8. Su consumo era: ___ Solo ___ Con amigos ___ Con pareja ___ En fiestas ___ En el trabajo ___ En el colegio o universidad ___ Con desconocidos ___ Agresiones con armas ___ Accidentes de trnsito ___ Rias con amigos ___ Otra situacin legal

9. Mencione cules eran los efectos que Ud., ms buscaba en la droga:______________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 10. Mencione si es primera vez que Ud., se trata o cuntas veces ha sido tratado y cuntas veces ha recado: _______________________________________________________________________________________ 11. Mencione si durante el tiempo de consumo, vivi alguna de estas situaciones: ___ Alteraciones fsicas ___ Cambios de humor ___ Irritabilidad ___ Apata ___ Inasistencia escolar o al trabajo ___ Conducta violenta ___ Auto agresiones ___ Embriaguez ___ Accidentes ___ Angustia ___ Se senta perseguido ___ Atracones de comida ___ Inapetencia ___ Insomnio ___ Exceso de sueo

12. Qu cree Ud., que lo habra ayudado a no caer en adiccin?__________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 13. Ha consultado anteriormente a algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor explique cundo y por qu:____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

14. De la siguiente lista marque los sntomas que usted, presenta con frecuencia en la actualidad: ___ 1. Problemas de atencin y concentracin ___ 2. Angustia ___ 3. Problemas de memoria ___ 4. Insomnio ___ 5. Exceso de sueo ___ 6. Pesadillas ___ 7. Sonambulismo ___ 8. Aburrimiento ___ 9. Irritabilidad ___ 10. Mareos ___ 21. Bruxismo (aprieta mucho las mandbulas al dormir) ___ 22. Come en exceso ___ 23. Inapetencia ___ 24 Sequedad bucal ___ 25. Ideas obsesivas ___ 26. Ideas de suicidio ___ 27. Sentimientos de culpa ___ 28. Tartamudez ___ 29. Alteraciones menstruales ___ 30. Impotencia sexual ___ 31. Frigidez ___ 32. Eyaculacin precoz ___ 33. Dolor vaginal al tener relaciones sexuales ___ 34. Poco deseo sexual ___ 35. Tics Comentarios:____________________________________________________________________________ ___ 11. Cefaleas (dolores de cabeza) ___ 12. Vmitos ___ 13. Desmayos ___ 14. Diarreas ___ 15. Constipacin (dificultad de defecar) ___ 16. Taquicardia ___ 17. Arritmia ___ 18. Transpiracin de las manos ___ 19. Onicofagia (se come las uas) ___ 20. Temblor en las manos ___ 36. Se fatiga fcilmente ___ 37. Llanto ___ 38 Desanimo ___ 39. Pena ___ 40. Ingestin excesiva de alcohol ___ 41. Uso habitual de drogas ___ 42. Hipocondra (tendencia excesiva a atribuirse enfermedades) ___ 43. Miedos fbicos a: ( ( ( ( ( ( ) 1. Las alturas ) 2. Los espacios cerrados ) 3. Viajar en avin ) 4. Ver sangre ) 5. Los espacios abiertos ) 6. Otros______________

44. Otros_____________

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15. A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgos de personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos extremos. Haga un crculo en el nmero de cada continuo en el que se ubica usted. El nmero 2 indica que tiene acentuado el rasgo hacia ese polo y el 0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y haga un solo crculo en cada continuo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Egosta Introvertido Dominante Competitivo Tolerante Optimista Pacfico Celoso Confiado Carioso Pasivo Alegre Perfeccionista Gastador Ambicioso Tenso Tmido Impulsivo Independiente Paciente Flexible Fsicamente atractivo Honesto Seguro Simptico Responsable Estable Inteligente Trabajador Exitoso 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 21012 Poco egosta Extrovertido Sumiso Poco competitivo Intolerante Pesimista Agresivo No celoso Desconfiado Fro Activo Triste Descuidado Ahorrativo Sin ambiciones Relajado Poco tmido Sobre controlado Dependiente Impaciente Rgido Fsicamente poco atractivo Deshonesto Inseguro Antiptico Irresponsable Inestable Poco inteligente Flojo Fracasado

Comentarios:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

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16 En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia ms difcil que haya vivido hasta ahora:

III. SISTEMA BIO - CLINICO 1. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido algn tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? Por favor especifique el parentesco y el tipo de alteracin o enfermedad mental. _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o tiene abuso de alcohol, drogas o medicamentos (estimulantes, tranquilizantes u otros)?: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3. Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Por favor especifique: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. Cuando usted naci el parto fue: 1. Normal 2. Prematuro 3. Tardo 4. Por cesrea 5. Con principio de asfixia 6. Con frceps 7. Otros_______________________

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5. Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas: ___ 1. Para aprender a andar ___ 2. Para aprender a hablar ___ 3. Para aprender a leer y escribir ___ 4. Para aprender a controlar esfnteres ___ 5. Hiperactividad o hiperkinsis ___ 6. Dislexia ___ 7. Terrores nocturnos ___ 8. Sonambulismo ___ 9. Fobia al colegio ___ 10. Otros________________

Si ha marcado alguno (s) por favor comente____________________________________________________ 6. Marque si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes: ___ 1. Meningitis ___ 10. Tumores ___ 2. Traumatismo encfalo craneano ___ 3. Epilepsia ___ 4. Diabetes ___ 5. Hipertiroidismo ___ 6. Hipotiroidismo ___ 7. Bocio ___ 8. Cardiopatas ___ 9. Hipertensin arterial 7. Edad de su primera menstruacin:_________________________ 8. En general sus menstruaciones son (marque las que correspondan): ___ 1. Regulares en trminos de fecha ___ 2. No muy dolorosas ___ 3. Sin cambios de nimo los das previos ___ 4. Ms bien irregulares en fecha ___ 5. Se prolongan mucho ___ 6. Dolorosas ___ 7. Con importantes cambios de nimo los das previos. Se siente ms: ( ( ( ( ) A. Sensible ) B. Irritable ) C. Triste ) G. Otro_____________ ( ) D. Tensa ( ) E. Pasiva ( ) F. Angustiada ___ 11. Asma bronquial ___ 12. Alergias ___ 13. Ulceras ___ 14. Colon irritable ___ 15. Artritis reumatodea ___ 16. Soriasis ___ 17. Otro________________

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9. En la actualidad toma usted medicamentos? ___ 1. SI ___ 2. NO

En caso de afirmativo indique cuales, dosis y con qu objeto:______________________________________ _______________________________________________________________________________________ 10. Su estatura es: ___________Mts. 11. Su peso actual es: ______________Kgrs. 12 Tiene usted tendencia a subir de peso? ___ 1. SI ___ 2. NO

En caso afirmativo, comente cmo se maneja al respecto:_________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 13. El cuestionario siguiente se refiere al modo en que usted piensa, siente y acta. Por favor responda a cada pregunta poniendo una X en el casillero correspondiente. No hay respuestas buenas o malas. Trabaje rpidamente y no piense mucho sobre el significado exacto de cada pregunta. Por favor trate de responder todas las preguntas. E.P.Q. (Hans Eysenck) PREGUNTA 1.Ocupa su tiempo libre dedicndose a muchas actividades diferentes? 2. Se detiene a pensar las cosas antes de hacerlas? 3. Su estado de nimo sube o baja con frecuencia? 4. Ha aceptado alguna vez elogios por una cosa que ha hecho otro? 5. Es una persona conversadora? 6. Le preocupa tener deudas? 7. Algunas veces se siente desdichado sin motivo alguno? 8. En la mesa, se ha servido alguna vez ms de lo que le corresponda o ha comido ms de lo que sera apropiado? 9. Se asegura cuidadosamente que la puerta de su casa quede cerrada de noche? SI NO PREGUNTA 10. Normalmente es una persona animada? 11. Le afectara mucho ver sufrir a un nio o a un animal? 12. Se preocupa frecuentemente de cosas que no debi haber dicho o hecho? 13. Si usted dice que har una cosa siempre mantiene su promesa sin importarle las molestias que eso le pudiera ocasionar 14. Le divertira saltar con un paracadas? 15. Generalmente puede divertirse y pasarlo bien en una fiesta animada? 16. Es una persona irritable? 17. Alguna vez ha culpado a alguien sabiendo realmente que la culpa era de usted mismo? 18. Le gusta conocer gente nueva? SI NO

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PREGUNTA 19. Encuentra que es conveniente ahorrar y estar asegurado? 20. Son heridos fcilmente sus sentimientos? 21. Son todas sus costumbres buenas y deseables? 22. Tiende a mantenerse en un segundo plano en las ocasiones sociales? 23. Tomara drogas que pudieran tener efectos dainos o peligrosos? 24. Se siente frecuentemente cansado de todo? 25. Alguna vez ha tomado alguna cosa que sea de otro? 26. Le gusta mucho salir de casa? 27. Le divierte mucho hacerle dao a la gente que estima? 28. Frecuentemente est preocupado por sentimientos de culpa? 29. A veces conversa de cosas que no conoce en absoluto? 30. Le gustara ms pasar el tiempo leyendo que reunindose con gente? 31. Tiene enemigos que quieran daarlo? 32. Se considera una persona nerviosa? 33. Siempre se disculpa cuando se ha portado como un mal educado? 34. Tiene muchos amigos? SI NO PREGUNTA 36. Est permanentemente preocupado por algo? 37. De pequeo haca las cosas tal y como le decan, inmediatamente y sin protestar? 38. Se considera una persona despreocupada? 39. La buena educacin y la limpieza son muy importantes para usted? 40. Se inquieta por cosas terribles que pudieran suceder? 41. Alguna vez ha roto o perdido alguna cosa que fuera de otro? 42. Generalmente toma la iniciativa para hacer nuevos amigos? 43. Puede comprender fcilmente cmo se sienten las personas cuando le cuentan sus problemas? 44. Se considera muy excitable o tenso? 45. Tira al suelo papeles cuando no hay un basurero a mano? 46. Se mantiene generalmente tranquilo cuando est con otra gente? 47.Piensa que el matrimonio est pasado de moda, y que debiera ser suprimido? 48. Siente lstima por usted mismo de vez en cuando? 49. A veces presume un poco de sus cualidades? 50. Puede dar fcilmente un poco de animacin a una fiesta un poco aburrida? 51. Le molesta la gente que conduce con demasiada cautela? 52. Se preocupa por su salud? SI NO

35. Le divierte hacer bromas que a veces pueden daar a la gente?

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PREGUNTAS 53. Alguna vez ha contado cosas malas o desagradables de alguien? 54. Le gusta contar ancdotas o historias divertidas a sus amigos? 55. Le dan lo mismo la mayora de las cosas? 56. A veces est decado? 57. De pequeo alguna vez se comport irrespetuosamente con sus padres? 58. Le gusta juntarse con gente? 59. Le preocupa si sabe que hay fallas en usted o en su trabajo? 60. Sufre de insomnio? 61. Siempre se lava las manos antes de comer? 62. Casi siempre tiene una respuesta oportuna cuando le hablan? 63. Le gusta llegar a las citas con tiempo de sobra? 64. Se ha sentido frecuentemente aptico y cansado sin motivo? 65. Alguna vez ha hecho trampa jugando? 66. Le gusta hacer cosas donde haya que actuar rpidamente? 67. Es (o fue) su madre una buena mujer? 68. Piensa frecuentemente que la vida es muy aburrida? 69. Alguna vez se ha aprovechado de alguien? SI NO PREGUNTAS 70. Frecuentemente se compromete en ms actividades de las que puede hacer? 71. Hay mucha gente que trata de evitarlo? 72. Se preocupa mucho por su aspecto fsico? 73. Siempre es educado, an con gente desagradable? 74. Cree que la gente pierde mucho tiempo salvaguardando su futuro con ahorros y previsiones? 75. Ha deseado alguna vez estar muerto? 76. Evadira los impuestos si estuviese seguro de que no ser descubierto nunca? 77. Es capaz de mantener el ambiente de una fiesta? 78. Se preocupa de no ser brusco con la gente? 79. Se preocupa por mucho tiempo luego de haber tenido una experiencia desagradable? 80. Alguna vez ha insistido en salirse con la suya? 81. Cundo toma el tren llega frecuentemente a ltimo minuto? 82. Sufre de los nervios? 83. Alguna vez ha dicho cosas con la intencin de herir los sentimientos de otros? 84. Detesta estar en un grupo de gente que se hace bromas ofensivas entre ellos? 85. Sus amistades se terminan fcilmente, sin que sea culpa suya? 86. Frecuentemente se siente solo? SI NO

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PREGUNTA 87. Hace siempre lo que predica? 88. A veces le gusta molestar a los animales? 89. Se ofende fcilmente si encuentran defectos en usted o en su trabajo? 90. La vida sin peligros sera muy aburrida para usted? 91. Alguna vez ha llegado tarde a alguna cita o al trabajo? 92. Le gusta tener mucha actividad o animacin a su alrededor? 93. Le gustara que otros le tuviesen miedo? 94. A veces le sobra energa y otras se siente muy desganado? SI NO PREGUNTA 95. A veces deja para maana lo que debera haber hecho hoy? 96. La gente piensa que usted es una persona muy animada? 97. Le dice a la gente muchas mentiras? 98. Le afectan fcilmente las cosas? 99. Cundo se ha equivocado, siempre est dispuesto a reconocerlo? 100. Sentira mucha compasin por un animal cazado en una trampa? 101. Le ha sido muy difcil llenar este Cuestionario? POR FAVOR COMPRUEBE SI HA RESPONDIDO A TODAS LAS PREGUNTAS SI NO

IV. HISTORIA SEXUAL 1. Indique cul de las siguientes conductas caracterizaron su perodo de consumo, previo al tratamiento: a) b) c) d) e) Relaciones sexuales diariamente Relaciones sexuales semanalmente Relaciones sexuales una o dos veces al mes Las tena ocasionalmente No tena

2. Seale cul o cules de estas conductas lo identifican en su perodo de consumo: a) b) c) d) e) Relaciones homosexuales en alguna ocasin Fue violado (a) Realiz actividades de prostitucin para obtener dinero o drogas Tena relaciones con uso de preservativo____ Sin uso de preservativo____ Tena conducta homosexual o lesbianismo antes de su adiccin

3. Indique cul (es) de estos sntomas ha presentado desde que consume drogas: a) b) c) d) e) f) Eyaculacin precoz Retardo de eyaculacin Impotencia Frigidez Masturbacin compulsiva Dolor vaginal g) Relaciones sexuales excesivas h) Bsqueda de pornografa i) Exhibicionismo j) Sadomasoquismo k) Relaciones frecuentes con prostitutas l) Pensamientos y fantasas sexuales obsesivas

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V. HISTORIA FAMILIAR 1. Evale la calidad de su relacin actual con su padre: 1. 2. 3. 4. 5. Cercana Afectuosa Buena comunicacin Estable Poco conflictiva 21012 21012 21012 21012 21012 Lejana Fra Mala comunicacin Inestable Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. Evale la calidad de su relacin actual con su madre: 1. 2. 3. 4. 5. Cercana Afectuosa Buena comunicacin Estable Poco conflictiva 21012 21012 21012 21012 21012 Lejana Fra Mala comunicacin Inestable Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

3. Con quienes se cri usted? ___ 1. Con sus padres ___ 2. Con otras personas (especifique) ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

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4. Algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres consistentes entre s). Otros difieren que polticas educativas y se contradicen en la prctica, por ejemplo en qu premian y qu castigan (padres inconsistentes entre s). Haciendo una evaluacin general acerca de cmo fueron sus padres al respecto, usted considera que fueron: ___ 1. Muy consistentes entre s ___ 2. Consistentes ___ 3. Relativamente consistentes ___ 4. Inconsistentes ___ 5. Muy inconsistentes Por favor, explicite_________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. Seale en un circulo, con qu persona cercana a Ud., se producan las siguientes conductas durante su proceso adictivo: a) Obtencin de dinero c) Alianzas ocultas e) Engaos g) Lo protega ante el trabajo o colegio i) Menta para justificarlo k) Lo defenda ante los otros 1. Padre 2. Madre b) Manipulacin d) Sobreproteccin f) Lo protega a Ud., ante la familia h) Le resolva problemas econmicos j) Le suplicaba dejara el consumo 4. Tos 5. Abuelos 6. Pareja

3. Hermanos

Otro ___________________________ 6. Seale en un circulo qu persona cercana tena hacia Ud., las siguientes actitudes durante su proceso adictivo: a) Lo criticaba c) Lo trataba con rabia e) Se gritaban 1. Padre 2. Madre b) Lo agreda d) Discutan f) Lo reprochaba en forma constante 3. Hermanos 4. Tos 5. Abuelos 6. Pareja

Otro_____________________________ 7. Ud., se siente atrado por favor subraye: a) Lo prohibido e) La pasividad b) Lo audaz f) La rutina c) Lo misterioso g) Lo ertico d) Lo desconocido h) Lo trasgresor

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VI. HISTORIA ESCOLAR 1. De los siguientes seale cul es el nivel de estudio ms alto que ha aprobado: ___ 1. Enseanza bsica ___ 2. Licencia secundaria ___ 3. Nivel tcnico ___ 4. Nivel profesional no Universitario ___ 5. Nivel profesional Universitario ___ 6. Magster ___ 7. Doctorado Especifique establecimiento y ttulo alcanzado:__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. Indique l o los colegios en que se educ:____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3. Tuvo problemas de conducta en el colegio? 1. SI 2. NO

Por favor, comente________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ VII. HISTORIA LABORAL 1. Enumere brevemente los principales trabajos que ha desempeado hasta la fecha: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ VIII. SISTEMA COGNITIVO A continuacin se formulan algunas preguntas relacionadas con sus caractersticas cognitivas o estilos de pensamiento. Trate de ser lo ms realista que pueda en sus auto evaluaciones. 1. Al observar la realidad externa, al observar su pasado o al observarse usted mismo, tiende a prestar atencin: ___ 1. Casi exclusivamente a lo negativo ___ 3. Tanto a lo negativo como a lo positivo ___ 5. Casi exclusivamente a lo positivo 2. Al percibir la realidad usted tiende a: ___ 1. Magnificar mucho lo negativo (tiende a ver las cosas peor de lo que son) ___ 2. Magnificar lo negativo ___ 4. Magnificar lo positivo ___ 3. En general no magnifica ___ 5. Magnificar mucho lo positivo ___ 2. Preferentemente a lo negativo ___ 4. Preferentemente a lo positivo

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3. Algunas personas tienden a quedarse pegadas en ciertas ideas o pensamientos que se les repiten una y otra vez. Esto le ocurre a usted: ___ 1. Muy frecuentemente ___ 2. Frecuentemente ___ 3. A veces ___ 4. Prcticamente nunca 4. En general consigo mismo Ud., es una persona: ___ 1. Muy exigente ___ 2. Exigente ___ 3. Relativamente exigente ___ 4. Poco exigente ___ 5. Muy poco exigente 5. A continuacin se plantea un conjunto de afirmaciones o creencias. Indique el grado en que cada una es aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho): 1. Constantemente me exijo perfeccin en las cosas que hago 2. Me siento demasiado mal cuando alguien me rechaza 3. No considero aceptable que una persona destaque sus propias cualidades 4. Tiendo a desvalorizarme mucho cuando los dems me desaprueban 5. Me cuesta soportar que las cosas no sean como yo quiero 6. Tengo derecho a exigir que la vida me d todo lo que quiero 7. No soporto hacer algo en forma mediocre 8. Considero esencial ser apreciado por todos los que me conocen 9. Me desagrada la gente que reconoce abiertamente sus mritos 10. Habitualmente considero muy importante la aprobacin de las dems personas 11. Generalmente me siento muy mal cuando las cosas en la vida no son como yo quiero que sean 12. Me perturba mucho que la gente sea injusta conmigo 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 1234-5

6. En trminos generales seale cun capaz se considera usted de desempearse muy bien en las siguientes reas (1 = poco capaz y 5 = muy capaz): 1. rea Social 2. rea Sexual 3. rea Relaciones de Pareja 4. rea Intelectual 5. rea Laboral 1 -2345 1 -2345 1 -2345 1 -2345 1 -2345

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7. A continuacin se presentan algunas afirmaciones. Marque el nmero que mejor lo represente, es decir el grado en que usted est de acuerdo con cada afirmacin ( 1 = muy poco de acuerdo y 5 = mucho) ESCALA DE AUTOESTIMA 1. En general estoy satisfecho conmigo mismo 2. A veces pienso que no sirvo para nada 3. Considero que tengo varias cualidades positivas 4. Puedo hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente 5. Creo tener varias razones para estar orgulloso de m 6. A veces me siento realmente intil 7. Creo que soy una persona digna de estima, el menos en la misma medida que los otros 8. En conjunto tiendo a pensar que soy un fracaso 9. Deseara sentir ms aprecio por mi mismo 10. Mi actitud frente a mi mismo es positiva 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

8. En general el tomar decisiones le resulta un proceso: ___ 1. Fcil ___ 2. Relativamente fcil ___ 3. Ms bien complicado ___ 4. Le es muy difcil 9. La toma de decisiones tiende a verse afectada por diferentes dificultades. Indique el grado en que cada una de las siguientes dificultades afecta sus decisiones (1 = poco y 5 = mucho): 1. Se apresura en exceso (impulsivo) 2. Se pierde en detalles 3. Es excesivamente perfeccionista 4. No mide las consecuencias de su decisin 5. No se informa lo suficiente 6. Otra 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Comente_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

10. De las siguientes afirmaciones, elija aquella que refleje mejor sus creencias actuales: ___ 1. Tengo mucha confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria ___ 2. Tengo alguna confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria ___ 3. Tengo bastantes dudas de que mi vida hacia delante ser satisfactoria ___ 4. No creo que mi vida hacia delante ser satisfactoria

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IX. SISTEMA AFECTIVO 1. En las lneas siguientes se explicitan algunas necesidades que tenemos todos los seres humanos y que se manifiestan en todas las culturas. Seale de 1 a 5 cun satisfecho se siente en esta etapa de su vida, en cada una de sus necesidades siguientes (1 = muy insatisfecho y 5 = muy satisfecho): 1. Necesidades bsicas (alimentacin, vestuario, vivienda) 2. Necesidades sexuales 3. Necesidad de ser querido 4. Necesidad de logro (xito en alcanzar sus ideales y metas personales) 5. Necesidad de prestigio (reconocimiento y valoracin social) 6. Necesidad de compaa y contacto social 7. Necesidad de esparcimiento (va diversiones, salidas, etc.) 8. Necesidad de saber (conocimiento, cultura) 9. Necesidad de amor (en relacin de pareja) 10. Necesidad de trascendencia (artsticas, polticas, religiosas) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 12345

2. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de emocin vara de una persona a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente rabia que pena o alegra que entusiasmo. Indique con cuanta facilidad experimenta usted cada una de las emociones siguientes. (1 = poca facilidad y 5 = mucha): 1. Alegra 2. Pena 3. Rabia 4. Entusiasmo 5. Angustia 6. Envidia 7. Ternura 8. Miedo 9. Vergenza 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

3. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de sentimientos estables vara de una persona a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente tristeza que resentimiento, o ms fcilmente admiracin que sentimientos de odio. Indique con cunta facilidad experimenta usted cada uno de los sentimientos siguientes (1 = poca facilidad y 5 = mucha): 1. Admiracin 2. Culpa 3. Felicidad 4. Desprecio 5. Amor 6. Resentimiento 7. Gratitud 8. Odio 9. Sentimientos de inferioridad 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

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4. En la siguiente escala evale de 1 a 5 el grado en que cada afirmacin es aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho): SUB-ESCALA TORONTO ALEXITIMIA 1. Cuando lloro, siempre s por qu 2. El fantasear es una prdida de tiempo 3. A menudo me confundo respecto a qu emocin estoy sintiendo 4. Me es difcil encontrar las palabras correctas para mis sentimientos 5. Tengo sensaciones fsicas que incluso los mdicos no comprenden 6. Soy capaz de describir fcilmente mis sentimientos 7. Cuando estoy perturbado, no s si estoy triste, atemorizado o enojado 8. Invierto mucho tiempo fantaseando, cuando no tengo nada que hacer 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

9. Prefiero simplemente dejar que las cosas ocurran, en vez de pretender comprender por qu ocurrieron as 12345 10. Rara vez tengo fantasas 11. Tengo sentimientos que no logro identificar por completo 12. Considero esencial estar en contacto con mis emociones 13. No s lo que est ocurriendo dentro de m 14. A menudo no s por qu estoy enojado 12345 12345 12345 12345 12345

5. La empata es concebida como la capacidad para ponerse en el lugar de la otra persona, para comprender sus sentimientos y para captar lo que ocurre en su mundo interno ante las circunstancias que esa persona enfrenta. Se trata de ser capaz de mirar el mundo con los ojos del otro. De acuerdo a esto, su capacidad de empata tiende a ser: ___ 1. Mucha ___ 2. Relativa ___ 3. Poca ___ 4. Carece de capacidad de empata 6. En comparacin con las dems personas usted: ___ 1. Disfruta mucho de las situaciones agradables ___ 2. Disfruta bastante ___ 3. Disfruta relativamente ___ 4. Le cuesta disfrutar ___ 5. Prcticamente no disfruta 7. Marque con un X la opcin (slo una) que considere que lo identifica mejor a Ud. TEST DE AUTORREGISTRO DE ACTITUD DE ENFRENTAMIENTO EMOCIONAL Nunca lo Hago ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ A veces ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Siempre ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

a) S cuando me estoy alterando b) S expresarles a los dems mis necesidades emocionales c) S cuando molesto a otra persona al decir algo desagradable d) S pedir ayuda cuando me siento mal e) S entender las reacciones desagradables de otras personas f) S expresar mis emociones cuando estoy mal g) S porqu me pongo triste h) S detectar cuando otra persona se siente mal emocionalmente

______ .....______

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i) S expresar mi admiracin a los dems cuando hacen algo bueno j) S cuando mis conductas son generadas por mis emociones k) Se volver a ensayar algo a pesar de haber fallado previamente l) S or con atencin a las otras personas m) Pienso y evalo mis reacciones emocionales ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

8. El realizar algunas conductas puede generar algn tipo de disconfort emocional. El grado de perturbacin emocional se refiere a la cantidad de emocin perturbadora que la persona experimenta en la situacin, por ejemplo el grado de rabia, ansiedad, culpa o miedo. Para cada una de las situaciones que se presentan a continuacin. Evale su grado de perturbacin emocional al enfrentar esas situaciones, escribiendo un nmero de 1 a 5 en el espacio en blanco correspondiente (1 = poca perturbacin y 5 = mucha): SUB-ESCALA GAMBRILL Y RICHIE 1. ______ Pedir un favor a alguien 2. ______ Resistir la insistencia de un vendedor 3. ______ Disculparse cuando ha cometido un error 4. ______ Admitir debilidad o temor y pedir ayuda 5. ______ Pedir un aumento de sueldo 6. ______ Admitir ignorancia en algn rea 7. ______ Rechazar una peticin para prestar dinero 8. ______ Hacer callar a un amigo parlanchn 9. ______ Iniciar una conversacin con un extrao 10. ______ Admitir que no entiende un punto en discusin 11. ______ Decirle a alguien que usted lo considera agradable 12. ______ Requerir la atencin adecuada en una tienda o restorn 13. ______ Expresar una opinin que difiera de la de su interlocutor 14. ______ Decirle a una persona que usted siente que le ha hecho algo injusto 15. ______ Devolver cosas defectuosas en una tienda o restorn 16. ______ Recibir elogios 17. ______ Pedir que le devuelvan cosas que usted ha prestado 18. ______ Decirle a alguien con quien usted trabaja, que ha dicho algo que a usted le molesta 9. Por favor indique si cuando usted se frustra, reacciona con alguna de estas actitudes: (1=poco / 5=mucho) ___Explota con otros ___Se hace la vctima ___Come o bebe en exceso ___Grita ___Insulta ___Garabatea ___Se manda cambiar ___Culpa a otros ___Busca droga ___Acta sin medir consecuencias

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10. Cuando algo o alguien impide que satisfagamos una necesidad o un deseo hablamos de frustracin. En general frente a las frustraciones usted (1 = poco y 5 = mucho): 1. Las tolera y asimila bien 2. Reacciona con tensin 3. Reacciona con rabia 4. Reacciona con tristeza 5. Reacciona con desnimo y desaliento 11. Evale cun feliz se siente usted en este perodo de su vida: ___ 1. Muy feliz ___ 2. Bastante feliz ___ 3. Relativamente feliz ___ 4. Poco feliz ___ 5. Muy poco feliz X. SISTEMA CONDUCTUAL 1. Frente a los problemas que la vida plantea en distintas reas, las personas reaccionan con diferentes actitudes. Hay personas que tienden a enfrentar pronto los problemas con el objetivo de resolverlos o superarlos. Otras evitan enfrentar, permitiendo as que los problemas se vayan acumulando sin ser resueltos. En general usted tiende a ser una persona: Eminentemente enfrentadora 21012 Eminentemente evitadora Por favor, comente _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. A continuacin se enumeran diversas conductas sociales relacionadas con su comportamiento con otras personas. Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho) el grado en que cada afirmacin es aplicable en usted.: 1. Fcilmente habla de s mismo 2. Le es fcil contar chistes o ancdotas 3. Tiene gracia y es entretenido 4. Habitualmente se muestra optimista 5. Escucha con inters y atencin a los dems 6. Es tolerante frente a valores y conductas diferentes a los suyos 7. Se expresa en forma clara y fluida 8. Es clido y afectuoso 9. Se da bien cuenta de lo que sienten las personas con las que interacta 10. Es capaz de hacer sentir a la otra persona 11. Se maneja bien en diferentes temas. 12, Le es fcil iniciar conversaciones 13. En general le resulta fcil hablar cuando est en un grupo 14. Su rostro y sus gestos son muy expresivos de las emociones que est sintiendo 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

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3. Frente a cada una de las afirmaciones siguientes haga una X en la columna que lo caracterice o describa mejor: ESCALA RATHUS

Falso

Ms verdadero que falso

VerdaderoTotalmente

1. Mucha gente parece ser ms agresiva y segura que yo 2. He dudado en solicitar o aceptar citas por timidez 3. Cuando la comida que me han servido en el restaurante no est hecha a mi gusto, me quejo al camarero o camarera. 4. Me esfuerzo en evitar ofender los sentimientos de otras personas an cuando me hayan molestado. 5. Cuando un vendedor se ha molestado mucho mostrndome un producto que luego no me agrada, paso un mal rato al decir no 6. Cuando me dicen que haga algo, insisto en saber por qu. 7. Hay veces que provoco abiertamente un discusin. 8. Lucho como la mayora de la gente, por mantener mi posicin. 9. En realidad, la gente se aprovecha con frecuencia de mi. 10. Disfruto entablando conversacin con conocidos y extraos. 11. Con frecuencia no se qu decir a personas atractivas del otro sexo. 12. Rehuyo telefonear a instituciones o empresas. 13. En caso de solicitar un trabajo o la admisin en una institucin, preferira escribir cartas a realizar entrevistas personales. 14. Me resulta embarazoso devolver un artculo comprado. 15. Si un pariente cercano o respetable me molesta, prefiero ocultar mis sentimientos antes que expresar mi disgusto.

verdaderoMs falso, que

Totalmente falso

Verdadero

PREGUNTAS

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16. He evitado hacer preguntas por miedo a parecer tonto. 17. Durante una discusin, con frecuencia temo alterarme tanto como para ponerme a temblar. 18. Si un eminente conferenciante hiciera una afirmacin que considero incorrecta, yo expondra pblicamente mi propio punto de vista. 19. Evito discutir sobre precios con dependientes o vendedores. 20. Cuando he hecho algo importante o meritorio, trato de que los dems se enteren de ello. 21. Soy abierto y franco en lo que respecta a mis sentimientos. 22. Si alguien ha hablado mal de m o me ha atribuido hechos falsos, le busco cuanto antes para poner los puntos sobre las es. 23. Con frecuencia paso un mal rato al decir no. 24. Suelo reprimir mis emociones antes que hacer una escena. 25. En el restaurante o cualquier sitio semejante, protesto por un mal servicio. 26. Cuando me alaban con frecuencia, no s responder. 27. Si dos personas en el teatro o en una conferencia estn hablando demasiado alto, les digo que se callen o que se vayan a hablar a otra parte. 28. Si alguien se me cuela en una fila, le llamo abiertamente la atencin. 29. Expreso mis opiniones con facilidad. 30. Hay ocasiones en que soy incapaz de decir algo.

4. En el recuadro siguiente relate la que a su juicio ha sido su conducta ms agresiva o violenta.

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XI. RELACION DE PAREJA 1. En la actualidad tiene usted una relacin de pareja: 1. SI 2. NO

En caso afirmativo seale desde cunto tiempo _________________________________________________ 2. Su relacin actual de pareja es: 1. Pololeo 2. Noviazgo 3. Matrimonio 4. Convivencia 5. Otro ________________________________________________________ 3. Con respecto a su pareja actual indique: 1. Edad _____________________________ 2. Nivel Educacional ________________________________

3. Ocupacin actual _______________________________________________________________________ 4. Su pareja actual, tuvo un matrimonio anterior? 1. SI 2. NO

5. En su actual relacin de pareja evale de 1 a 5 (siendo 1 = deficiente y 5 = muy bueno) su grado de satisfaccin en cada uno de los siguientes niveles: 1. Comunicacin 2. Amor mutuo 3. Vida sexual 4. Relacin con las respectivas familias de origen 5. Intereses comunes 6. Capacidad para manejar dificultades y conflictos entre ustedes 7. Procedimientos de toma de decisiones 8. Manejo de dinero 9. Capacidad para entretenerse juntos 10. Vida social conjunta 11. Valores comunes (ticos, polticos, religiosos) 12. Fidelidad 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

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XII. SISTEMA FAMILIAR De las siguientes preguntas, responda slo aquellas que correspondan a su situacin. 1. Por favor identifique a las personas con las cuales vive actualmente y evale la calidad de su relacin actual con cada una de ellas. NOMBRE EDAD ACTIVIDAD PARENTESCO O RELACION CON USTED CALIDAD DE RELACION ACTUAL CON Ud. (1=mala; 5=muy buena) 1234-5 1234-5 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 1234-5

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P.B.I. PARENTAL BONDING INSTRUMENT Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud., recuerda a su padre en su infancia (hasta los 16 aos). Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje: Muy en desacuerdo 1 Moderadamente en acuerdo 3 Moderadamente en desacuerdo 2 Muy de acuerdo 4 Muy en desacuerdo 1. Me habla con una voz amistosa y clida 2. Yo necesitaba ms ayuda de la que me daban 3. Me permita realizar aquellas cosas que me gustaba hacer 4. Me pareca emocionalmente fro y/o distante 5. Pareca que me entenda mis problemas o preocupaciones 6. Era afectuoso conmigo 7. Le gustaba que tomara mis propias decisiones 8. Se opona a que creciera 9. Trataba de controlar todo lo que yo haca 10. Invada mi privacidad 11. Se entretena conversando conmigo 12. Me sonrea con frecuencia 13. Me regaloneaba 14. Pareca ignorar lo que yo necesitaba 15. Me permita decidir las cosas por mi mismo 16. Me haca sentir indeseado 17. Tena la capacidad de reconfortarme cuando me senta molesto (a) o perturbado (a) 18. Conversaba poco conmigo 19. Trataba de hacerme dependiente a l 20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que l estuviera cerca 21. Me daba toda la libertad que yo quera 22. Me dejaba salir todo lo que yo quera 23. Era sobre protector conmigo 24. Nunca me elogiaba 25. Me permita vestir como se me antojara 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 PADRE 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 Muy de acuerdo

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P.B.I. PARENTAL BONDING INSTRUMENT Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud., recuerda a su madre en su infancia (hasta los 16 aos). Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje: Muy en desacuerdo 1 Moderadamente en acuerdo 3 Moderadamente en desacuerdo 2 Muy de acuerdo 4 Muy en desacuerdo 1. Me habla con una voz amistosa y clida 2. Yo necesitaba ms ayuda de la que me daban 3. Me permita realizar aquellas cosas que me gustaba hacer 4. Me pareca emocionalmente fra y/o distante 5. Pareca que me entenda mis problemas o preocupaciones 6. Era afectuosa conmigo 7. Le gustaba que tomara mis propias decisiones 8. Se opona a que creciera 9. Trataba de controlar todo lo que yo haca 10. Invada mi privacidad 11. Se entretena conversando conmigo 12. Me sonrea con frecuencia 13. Me regaloneaba 14. Pareca ignorar lo que yo necesitaba 15. Me permita decidir las cosas por mi mismo 16. Me haca sentir indeseado 17. Tena la capacidad de reconfortarme cuando me senta molesto (a) o perturbado (a) 18. Conversaba poco conmigo 19. Trataba de hacerme dependiente a ella 20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que ella estuviera cerca 21. Me daba toda la libertad que yo quera 22. Me dejaba salir todo lo que yo quera 23. Era sobre protectora conmigo 24. Nunca me elogiaba 25. Me permita vestir como se me antojara 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 MADRE 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 Muy de acuerdo

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XIII . SISTEMA INCONSCIENTE Y SELF Complete cada una de las frases que Ud., encontrar a continuacin:

1. Yo fui un nio...________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Siempre me sent..._______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. Las cosas ms importantes para m fueron..._________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4. En el colegio me sent...___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5. Mis padres me dieron...___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6. Lo que me habra gustado..._______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7. Hoy me importa mucho..._________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8. Espero de mi vida futura...________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 9. Lo que me gustara tener junto a m..._____________________________________________ _________________________________________________________________________________ 10. Hoy siento que lo ms difcil es...__________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 11. Estoy consciente que mis cualidades son....__________________________________________ _________________________________________________________________________________