TB 04-I

Afiliacin
NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido materno Nombre (s)

CURP: ESTADO:
Da mes Ao (de nacimiento)

FECHA DE NACIMIENTO:

JURISDICION:
(de nacimiento)

DAT OS DE IDE NTIF ICA CIO N DEL PAC IENT E

MUNICIPIO:
(de nacimiento)

EDAD:
Aos Meses Dias

SEXO:
M F

OCUPACION: ESCOLARIDAD:
(Actual o ltimo ao aprobado)

RESIDENCIA ACTUAL
Calle y Nmero Colonia Estado Jurisdicin Sanitaria

Municipio

Localidad

TIPO DE MUNICIPIO:

Municipio prioritario TB

Municipio poblacin indgena Municipio migracin

Menos de 1 ao De 1 a 5 aos

Municipio muy alta migracin Municipio arranque parejo en la vida

Ms de 5 aos

Municipio de alta marginacin

TIEMPO DE RADICAR EN DOMICILIO ACTUAL:

II
DATO S DE LA UNID AD NOTI FICA NTE
Clave de la Unidad Estado Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad

Institucin

Nombre (Hospital, Clnica, Centro de Salud, Otros)

Nombre del Mdico Notificante

Unidad de Adscripcin

III

Fecha de inicio de signos y sntomas

Da Mes Ao

Signos y sntomas:

DAT OS CLIN ICO S

Mtodo de diagnstico:

1 = Baciloscopia, 2 = Cultivo, 3 = Histopatologa, 4 = Clnico, 5 = Radiolgico. 6 = Epidemiolgico, 7 = Clnico Epidemiolgico, 8 = Otros, 9 = Ignorado

IV

ESTUDIO

RESULTADOS

Fecha de solicitud
Da Mes Ao

Fecha de resultado
Da Mes Ao

LAB ORA TOR IO Y GAB INET E

Resultado de baciloscopia: 1 = BK + (una cruz), 2 = BK ++ (dos cruces), 3 = BK +++ (tres cruces), 1 =Baciloscopia, 2 = Cultivo, 3=Histopatologa, 4 = Rx de trax, 5 = TAC de crneo, 6 = PCR, 7 = Citoqumico de LCR, 8 = Otros, Especifique: 4 = BK - (Negativo), 5 = Positivo, 6 = No se realiz, 7 = Muestra inadecuada, 8 = De 1 a 9 bacilos, 9 = Ignorado. Resultado de cultivo y PCR: 1 = Positivo, 2 = Negativo, 9 = Ignorado. Resultado para Rx de Trax, TAC de crneo, Histopatologa y Citoqumico de LCR: 1 = Con datos sugestivos de TB, 2 = Sin datos sugestivos de TB, 9 = Ignorado. Resultado de otro: 1= Positivo, 2 = Sugestivo, 3 = Negativo.

Tipo de paciente:
V
1 = Caso nuevo, 2 = Reingreso, 3 = Recada, 4 = Fracaso, 5 = Otros,

Documento de referencia de caso:

Tarjeta binacional

Indicar el pais de origen

1 = E.U.A.,

Padeci tuberculosis anteriromente

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. En caso afirmativo indique el ao de diagnstico:
Ao

Localizacin de la enfermedad:
1 = Pulmonar, 2 = Menngea, 3 = Instestinal, peritoneo, 4 = sea, 5 = Renal, 6 = Genitourinario, 7 = Piel, 8 = Ojo, 9 = Odo, 10 = Glndula Tiroides, 11 = Glndula Suprarrenal, 12 = Ganglionar, 13 = Miliar, 14 = Pleural, 15 = Otras, 16 = SNC, 98 = Mixta

Localizacin de la enfermedad mixta:

1 = Pulmonar, 2 = Menngea y SNC, 3 = Instestinal, peritoneo, 4 = sea, 5 = Renal, 6 = Genitourinario, 7 = Piel, 8 =Ojo, 9 = Odo, 10 = Glndula Tiroides, 11 = Glndula Suprarrenal, 12 = Ganglionar, 13 = Miliar, 14 = Pleural, 15 = Otras

Hoja de referencia Otro documento.

2 = Guatemala, 3= Belice, 4 = Otro

TIPO DE PAC IENT E, LOC ALIZ ACI ON DE LA ENF ERM EDA D, ANT ECE DEN TES DE IMP ORT ACI AY TRA TAM IENT O

9 = Ignorado.

Lugar de deteccin:
1 = Consulta Externa, 2 = Pesquisa, 3 = Examen de contactos, 4 = Hospitalizacin, 5 = Reclusorio, 6 = Bsqueda activa, 9 = Ignorado.

Bsqueda activa:
1 = Casa-casa, 2 = Laboratorio mvil, 3 = Reclusorio, 4 = Asilo, 5 = Escuela, 9 = Otro. Si seleccion otro en bsqueda activa, Especifique:

Si fue Reclusorio: Fecha de ingreso al Reclusorio:

Da Mes Ao

Fecha de notificacin:
Da Mes Mes Mes Mes Ao Ao Ao Ao

Fecha de inicio de estudio:

Da

Nombre del Reclusorio: Fecha de trmino de estudio:

Da

Enfermedades asociadas:
AO DE EN SE OFERT DIAG. TRAT. * LA PRUEBA? *

Fecha de diagnstico:
Da

1 =VIH/SIDA, 2 = Alcoholismo, 3 = Diabetes, 4 = Desnutricin, 5 = Cirrosis heptica, 6 = Neoplasias, 7 = Insuficiencia Cardiaca, 8 = EPOC, 9 = Edema Agudo Pulmonar, 11 = Mixta, 96 = Otras, Especifique: 97 = Ninguna, 99 = Ignorado (Puedeseleccionar ms de una opcin)

ENFERMEDAD
VIH/SIDA DIABETES DESNUTRICIN ALCOHOLISMO DROGAS I.V. OTRA

FECHA DE RESULTADO DIA MES AO

RESULTADO **

* 1 = S, 2 = No ** 1 = Positivo, 2 = Negativo

Tuvo contacto con alguna persona que padezca o padeciera tuberculosis: En caso afirmativo, indicar el lugar:
ESTADO

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado
MUNICIPIO

LOCALIDAD

Tiene cicatriz de BCG?: Le aplicaron PPD?: Inici tratamiento:

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado.

Resultado:
1

Fecha de vacunacin con BCG: 1 = Reactor, 2 = No reactor Fecha de inicio de tratamiento:

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Esquema de tratamiento: 1 1 = Primario acortado, 2 = Retratamiento primario, 3 = Retratamiento estandarizado, 4 = Retratamiento individualizado, 5 = Otro Especifique: , 9 = Ignorado Nmero de contactos declarados:
NOMBRE SEXO* M F EDAD** SI EXAMINADO*** SI SI NO CASO SI NO
QUIMIOPROFILAXIS
&

VI

SI

NO

EST UDI O DE CON TAC TOS

* 1 = Masculino, 2 = Femenino

**En caso de que el paciente sea menor de un ao registrar en edad: 00 y para *** 1 = PPD, 2 = BAAR, los pacientes menores de 10 aos registrar un cero antes de la edad, ejemplo:si 3 = Cultivo, 4 = Radiografa, 5 = Clnico, el paciente tiene nueve aos registrar 09. 6 = Cicatriz de BCG. & De acuerdo a la Modificacin de la NOM-006-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud.

VII
SUSC EPTI BILID AD ANTI MICR OBIA NA

Nota: Este apartado no es obligatorio para todos los casos; slo se llenar cuando se sospeche farmacorresistencia al momento del diagnstico.

Se realiz estudio de susceptibilidad antimicrobiana: Isoniacida: Rifampicina:

1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. Pirazinamida:

Si la respuesta es s, indicar el resultado en cada uno de los frmacos: Estreptomicina: Etambutol:

Opciones de resultado para cada uno de los frmacos 1 = Sensible, 2 = Resistente, 3 = No realizado, 9 = Se ignora Otros frmacos: 1 = Protionamida, 2 = Kanamicina, 3 = Amikacina, 4 = Capreomicina, 5 = Ofloxacina, 6 = Ciprofloxacina, 7 = Etionamida. 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado.

Fue analizado por el Comit Estatal de Farmacorresistencia:

FIRMA DEL MEDICO NOTIFICANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL EPIDEMIOLOGO JURISDICCIONAL