Endocrinologa

Marco Antonio Escamilla Mrquez

GENERALIDADES
Qu es una hormona?
Es una sustancia liberada por una glndula endocrina o un tejido especializado que es transportada por la circulacin sangunea a otro tejido, donde se fija a un receptor especfico y regula la funcin de ese tejido diana.

A qu se le llama retroalimentacin positiva?

Es el mecanismo por el cual una hormona acta estimulando a la misma glndula que la secreta a aumentar su secrecin.

Qu es la retroalimentacin negativa?
Es un mecanismo por el cual la hormona secretada estimula a la propia glndula para que disminuya la secrecin de dicha hormona.

Cmo se clasifican las hormonas segn su sntesis?

Peptdicas: sntesis a partir del DNA y RNA. Por ejemplo: hormonas hipofisarias e hipotalmicas, insulina y hormonas tiroideas. Aminas: los precursores son aminocidos (tirosina). Por ejemplo: adrenalina y noradrenalina. Esteroides: derivados del colesterol. Por ejemplo: andrgenos, estrgenos, progestgenos, glucocorticoides, mineralocorticoides.

DIABETES MELLITUS
Clasificacin y diagnstico
Cmo se clasifica la diabetes mellitus?
En cuatro grupos: Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): hay destruccin de la clula beta y deficiencia absoluta de insulina; la DM1 puede ser tipo A (autoinmunitaria) y tipo B (idioptica). Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): hay resistencia a la insulina por obesidad y otros factores de riesgo. Tipos especficos de diabetes, por ejemplo: defectos genticos de la funcin de la clula beta/MODY/, defectos genticos en la accin de insulina, enfermedades del pncreas exocrino, endocrinopatas, frmacos, infecciones, etctera. Diabetes gestacional.

Cmo se clasifican las hormonas por el tipo de receptor al que se unen en el tejido diana?
Hormonas que se unen a receptores de superficie celular, por ejemplo: insulina, hormona de crecimiento, prolactina, leptina, catecolaminas, etctera. Hormonas que se unen a receptores nucleares, por ejemplo: hormonas esteroides (glucocorticoides, andrgenos, estrgenos) y hormonas tiroideas.

Segn el tipo de ligando, cmo se clasifican las hormonas?

Agonista: la unin a su receptor produce una respuesta de estimulacin positiva. La mayora de los ligandos naturales son agonistas. Antagonista: la unin a su receptor NO produce una respuesta de estimulacin. Por ejemplo, la progesterona acta como antagonista en el receptor de mineralocorticoides y glucocorticoides. Agonistas/antagonistas parciales: se unen a un receptor y producen una respuesta menor a la de un agonista total (bloquean la unin del agonista a su receptor), saturando la unin al receptor (accin antagonista). Por ejemplo, algunos fitoestrgenos tienen este comportamiento. Agonistas/antagonistas mixtos: tienen funciones tanto agonistas como antagonistas, segn el contexto. Por ejemplo, el tamoxifeno tiene acciones antagonistas en la mama y agonistas en el hueso y tero.

Cules son los criterios diagnsticos de diabetes mellitus y prediabetes? Endocrinologa

Vase cuadro 7-1. Cuadro 7-1. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus y prediabetes
Glucosa de ayunas (mg/dL) Glucosa normal Prediabetes Diabetes 70-100 101-125* 126 Glucosa 2h poscarga de 75g (mg/dL) < 140 141-199 200 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) (%) < 5.7 5.7-6.4 6.5

Nota: la prediabetes es un trmino que incluye dos definiciones: glucosa anormal de ayuno * e intolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus se diangostica con una glucosa en forma casual mayor a 200 mg/dl.

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Cardiologa

Captulo 7

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Cardiologa

Para qu sirve la determinacin de hemoglobina glucosilada (HbA1c)?

El nivel de HbA1C indica cul ha sido el promedio de glucemia en las ltimas 8 a 12 semanas. Actualmente la Asociacin Americana de Diabetes propone la determinacin de HbA1c para el diagnstico de la diabetes mellitus.

Tratamiento
Cmo se clasifican los hipoglucemiantes orales por su mecanismo de accin?
Estimulan la secrecin de insulina, p. ej.: sulfonilureas, meglitinidas, anlogos de GLP-1 (exenatida) e inhibidores de la DDP-IV (sitagliptina). Sensibilizadores de la accin de insulina, p. ej.: metformina y tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona). Inhiben la absorcin intestinal de glucosa, p ej.: inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa y miglitol).

Cul es la prevalencia mundial de diabetes mellitus y la prevalencia en Mxico segn datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT)?
Prevalencia mundial en mayores de 20 aos 11.3%, en Mxico 14.4%.

A qu tipo de poblacin se le debe realizar un estudio para investigar la presencia de diabetes mellitus tipo 2?
Mayores de 45 aos con un IMC > 25 con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de diabetes mellitus. Sedentario. Etnia con alta prevalencia de diabetes. Antecedente de glucosa anormal de ayunas e intolerancia a los carbohidratos. Historia de diabetes gestacional o parto de un recin nacido de ms de 4kg. Hipertensin. Lipoprotenas de alta densidad (HDL) < 35mg/dL y triglicridos > 250mg/dL. Sndrome de ovarios poliqusticos. Historia de enfermedad cardiovascular.

Cul es el tratamiento farmacolgico de primera eleccin en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?
El tratamiento debe ser individualizado. Si no se tiene contraindicacin, la metformina es la de eleccin. Se deben agregar modificaciones del estilo de vida y actividad fsica.

A qu familia de hipoglucemiantes pertenece la metformina y cules son sus efectos secundarios?

Es una biguanida. Produce sntomas gastrointestinales en el 20% de los casos (generalmente transitorios) y acidosis lctica (rara). La metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o cardaca y enfermedad pulmonar crnica.

Cmo actan las sulfonilureas?

Cierran los canales de potasio. Ocurre una despolarizacin de la clula beta, lo cual permite la entrada de calcio y liberacin de los grnulos de secrecin de insulina.

Cul es el riesgo de padecer diabetes mellitus cuando los progenitores son diabticos?
Del 5 al 10%.

Cuntas generaciones hay de sulfonilureas?

Primera generacin: tolbutamida, tolazamida, acetohexamida, clorpropamida. Segunda generacin: glibenclamida, glimeperida, glipizida, gliburida.

Cul es el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 1 cuando se tiene un gemelo idntico afectado?
Del 30 al 40%.

Endocrinologa

Qu es la diabetes tipo MODY?

Por sus siglas en ingls: Maturity-Onset Diabetes of the Young, o diabetes juvenil de inicio tardo. Los pacientes presentan hiperglucemia variable, resultado de un defecto en la accin de la clula beta; la enfermedad es autosmica dominante y comienza antes de los 30aos. Existen 6 tipos: tipo 1 (cromosoma 20q), tipo 2 (cromosoma 7), tipo 3 (cromosoma 12q), tipo 4 (cromosoma 13), tipo 5 (cromosoma 17) y tipo 6 (cromosoma 2).

Cules son las tiazolidinedionas y sus efectos adversos?

Rosiglitazona y pioglitazona. Se unen a receptores nucleares llamados PPAR gamma. Estos frmacos producen retencin de lquidos, insuficiencia cardaca, aumento de peso, fracturas seas y potencialmente infarto al miocardio (rosiglitazona).

Cul es el mecanismo de accin de los inhibidores de alfa glucosidasa?

La acarbosa y el miglitol inhiben enzimas intestinales que convierten polisacridos a monosacridos. Disminuyen la glucosa posprandial y bajan la HbA1c entre 0.5-0.8%. Se asocian a trastornos gastrointestinales (gases, borborigmos, diarrea).

Qu tipo de anticuerpos estn presentes en la DM1 autoinmunitaria al diagnstico de la enfermedad?

Anticuerpos contra la descarboxilasa del cido glutmico, anticuerpos antiinsulina, anticuerpos contra la fosfatasa de tirosina y estn presentes en alrededor del 80% de los pacientes.

Cules son los frmacos con efecto de incretina?

Anlogos del pptido similar al glucagn (GLP-1): exenatida e inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo IV (DPP-IV), p. ej.:

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sitagliptina. El concepto incretina deriva de una mayor respuesta en la secrecin de insulina cuando se administra glucosa por va gastrointestinal que la obtenida por la va intravenosa.

Cul es el mecanismo bsico para el desarrollo de cetoacidosis diabtica y el sndrome hiperglucmico hiperosmolar?
Una deficiencia de insulina con aumento de hormonas contrarreguladoras y diuresis osmtica con prdida de electrolitos. En CAD: deficiencia absoluta de insulina, liplisis, cetonemia/ cetonuria y acidosis metablica. En SHH: deficiencia relativa de insulina, sin liplisis, citognesis ni acidosis.

Cmo se clasifican las insulinas por su tiempo de accin?

Vase cuadro 7-2. Cuadro 7-2. Clasificacin de insulinas segn su tiempo de accin
Insulina Ultrarrpida - Lispro - Aspart - Glulisina Rpida - Regular Intermedia NPH - Lenta Prolongada - Detemir - Glargina Inicio de accin (horas) 0.25 Pico (horas) 0.5-1.5 Duracin efectiva (horas) 3-4

Cules son los principios bsicos del tratamiento de las crisis hiperglucmicas?
Hidratacin con soluciones parenterales. Tratamiento con insulina de accin rpida. Correccin hidroelectroltica (principalmente Na, K, HCO3 y Mg). Correccin de la causa y factor precipitante. Prevencin de trombosis.

0.5-1 1.5-4

2-3 4-10

4-6 10-16

1-4 1-4

-----

12-24 24

Cundo se debe realizar una revisin oftalmolgica para retinopata en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2?
En DM2, al diagnstico de la enfermedad (el 25% de los pacientes tienen retinopata), y en DM1, despus de 5 aos.

Qu es el fenmeno de Somogy?
Es una hiperglucemia de rebote por una dosis excesiva de insulina por la noche que condiciona hipoglucemia, lo cual activa mecanismos contrarreguladores (glucagn, hormona de crecimiento, cortisol y catecolaminas) que generan hiperglucemia en la maana.

Cules son las manifestaciones de la retinopata diabtica no proliferativa y proliferativa?

Retinopata no proliferativa: disminucin del calibre de vasos venosos, microaneurismas y hemorragias. Retinopata proliferativa: neoformacin de vasos sanguneos que conducen a hemorragia vtrea, fibrosis, desprendimiento de retina y edema macular.

Complicaciones agudas y crnicas

Cules son los criterios diagnsticos de las crisis hiperglucmicas: cetoacidosis diabtica (CAD) y sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH)?
Vase cuadro 7-3. Cuadro 7-3. Criterios diagnsticos de las crisis hiperglucmicas
Alteracin bioqumica Glucosa (mg/dL) pH arterial Bicarbonato (mEq/L) Cetonas en orina Osmolalidad (mOsm/kg) Brecha aninica (anion gap) Estado mental CAD Leve > 250 7.25-7.3 15-18 Positivas Variable > 10 Alerta Moderada > 250 7- < 7.24 10- < 15 Positivas Variable > 12 Somnoliencia Grave > 250 <7 < 10 Positivas Variable > 12 Estupor/ Coma > 600 > 7.3 > 18 Poca cantidad > 320 Variable Estupor/ Coma SHH

En qu consiste la clasificacin clnica de la nefropata diabtica en la diabetes mellitus?

Vase cuadro 7-4. Cuadro 7-4. Clasificacin clnica de la nefropata diabtica en la DM
Estadio 1 2 Definicin Hiperfiltracin y nefromegalia Engrosamiento de membrana basal glomerular Nefropata incipiente Nefropata clnica Duracin (aos) 0-2 2-5 Manifestaciones Microalbuminuria* reversible con el control glucmico Microalbuminuria con el ejercicio Microalbuminuria persistente

10-15

15-20

Macroalbuminuria, disminucin de la filtracin glomerular Elevacin de azoados requiere tratamiento sustitutivo

Nefropata terminal

20-30

* Microalbuminuria: albmina en orina 30-300 mg/24h. Macroalbuminuria: albmina en orina > 300mg/24h.

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Endocrinologa

Cardiologa

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Cardiologa

Cul es el tratamiento para disminuir la progresin de la nefropata diabtica?

Control de la glucosa sangunea. Control estricto de la tensin arterial. Administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (p. ej., captopril) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (p. ej., losartn)

Cul es la trada de Whipple?

Sntomas de hipoglucemia. Glucosa plasmtica <50 mg/dL. Alivio de los sntomas al administrar glucosa.

Cul es el tratamiento del insulinoma?

Quirrgico. Habitualmente enucleacin del tumor.

Cules son las complicaciones crnicas gastrointestinales y urogenitales de la DM?

Gastrointestinales: retraso en el vaciamiento gstrico (gastroparesia) y alteraciones en la motilidad intestinal (diarrea o estreimiento). Urogenitales: disfuncin erctil, dispareunia, baja lubricacin vaginal, vejiga neurognica.

OBESIDAD
Cmo se clasifica clnicamente el peso?
Vase cuadro 7-5. Cuadro 7-5. Clasificacin clnica del peso
Clasificacin del peso Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad I II Obesidad extrema III Clase de obesidad IMC* (kg/m2) < 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 > 40

Cules son los factores de riesgo para desarrollar lceras y amputaciones en pacientes diabticos?
Sexo masculino, diabetes de ms de 10 aos de duracin, neuropata perifrica, anormalidades anatmicas de los pies, enfermedad arterial perifrica, tabaquismo, historia de lcera o amputacin previa y mal control glucmico.

Qu metas de control metablico propone la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en el paciente con diabetes mellitus?
Glucemia preprandial <130mg/dL. Glucemia posprandial <180mg/dL. HbA1c <7%. Colesterol total <200mg/dL. Colesterol LDL <100mg/dL. Colesterol HDL, en mujeres >50mg/dL y en hombres >40mg/dL. Triglicridos <150mg/dL. Tensin arterial <130/80mmHg.

*IMC: ndice de masa corporal; se obtiene de la siguiente frmula: peso/(talla)2. Sobrepeso se define como un IMC de 25-24.9. Obesidad se define como un IMC > 30kg/m2.

Cmo se diagnostica el sndrome metablico segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)?

Con la presencia de dos o ms de los siguientes criterios: Hipertensin arterial (140/90 mmHg). Hipertrigliceridemia (>150mg/dL) o colesterol HDL <35mg/ dL en hombres o <40mg/dL en mujeres. Microalbuminuria > 20g/min. Obesidad: (IMC) >29.9kg/m2 o relacin cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85). Presencia de diabetes, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina.

Insulinoma
Endocrinologa Qu es el insulinoma?
Es un tumor endocrino del pncreas originado de clulas beta con secrecin autnoma de insulina.

A qu edad se presenta con mayor frecuencia el insulinoma?

Tiene su pico de incidencia entre los 40 y 50 aos, con una distribucin discretamente mayor en mujeres.

Algunos autores consideran los criterios de ATP III como los ms utilizados:
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres). Hipertrigliceridemia >150mg/dL. Colesterol HDL <40mg/dL en hombres y <50mg/dL en mujeres. Hipertensin arterial (tensin arterial >130/85mmHg). Glucosa anormal de ayuno, glucosa >100mg/dL.

Cules son las alteraciones bioqumicas y clnicas sugerentes de insulinoma?

Hipoglucemia (glucosa <45mg/dL) frecuentemente matutina con sntomas neuroglucopnicos. Insulina 5U/mL. Descartar administracin exgena de insulina y sulfonilureas.

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Cul es la prevalencia de obesidad y sndrome metablico en Mxico en personas de ms de 20 aos?

Sobrepeso: 39.7%. Obesidad: 29.9%. Sndrome metablico: 13.6% (por definicin de la OMS) y 26.6% [por definicin de la National Colesterol Education Program (NCEP) de Estados Unidos].

Riesgo quirrgico aceptable. Ausencia de trastornos siquitricos o abuso de sustancias.

Cmo se clasifican los procedimientos quirrgicos para la obesidad?

Restrictivos: banda gstrica ajustable y gastrectoma vertical. Malabsortivos: bypass gstrico en Y de Roux y derivacin biliopancretica con switch duodenal.

Qu tipo de hormonas estimulan y cules inhiben el apetito en las clulas de NPY y POMC/CART del ncleo arcuato y paraventricular?
Estimulan: ghrelina, pptido Y. Inhiben: insulina, leptina, colecistocinina, GLP-1.

DISLIPIDEMIAS
Cules son los tipos de lipoprotenas y apoprotenas humanas?
Vase cuadro 7-6. Cuadro 7-6. Tipos de lipoprotenas y apoprotenas humanas
Lipoprotenas HDL LDL IDL VLDL Quilomicrones Lp (a) Apoprotena A-2, A-II, C, E B-100 B-100, algunas C, E B-100, C, E B-48, C, E, A-I, A-II, A-IV B-100, Lp (a) Lpido principal steres de colesterol steres de colesterol steres de colesterol y triglicridos Triglicridos Triglicridos steres de colesterol

Qu es la leptina?
La leptina es una protena sintetizada en el adipocito que tiene un receptor especfico en el hipotlamo, cuya funcin consiste en controlar el apetito (inhibe). Un defecto en la sntesis o en la accin de la leptina es causa de obesidad monognica.

Cules son las comorbilidades relacionadas con la obesidad?

Diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, sndrome de apnea obstructiva de sueo (SAOS), dislipidemia (principalmente hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia), esteatosis heptica no alcohlica, ovarios poliqusticos y enfermedad cardiovascular.

Cules son los frmacos anorexignicos aprobados?

La fentermina y la sibutramina son agentes similares a la anfetamina, que actan inhibiendo la recaptura de serotonina, noradrenalina y dopamina (en el caso de la sibutramina), o bien, aumentando la liberacin de dopamina (fentermina).

Cules son los efectos adversos de los anorexignicos?

Debido a que incrementan los niveles de aminas vasoactivas, puede haber boca seca y aumento de la tensin arterial y de la frecuencia respiratoria. En el caso de la sibutramina, no debe utilizarse en pacientes que estn bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (fluoxetina), agonistas de la serotonina (sumatriptn), litio o dextrometorfn, pues sus acciones son similares y los efectos se ven potenciados.

Cul es la clasificacin de Frederickson de las hiperlipoproteinemias?

I: quilomicrones (triglicridos ++++, colesterol LDL +, colesterol HDL +++). IIa: LDL (triglicridos 0, colesterol LDL +++, colesterol HDL +). IIb: VLDL, LDL (triglicridos ++, colesterol LDL +++, colesterol HDL ++). III: VLDL, IDL (triglicridos +++, colesterol LDL +++, colesterol HDL ++). IV: VLDL (triglicridos ++, colesterol LDL +, colesterol HDL ++). V: VLDL, quilomicrones (triglicridos ++++, colesterol LDL ++, colesterol HDL +++). HDL: lipoprotenas de alta densidad. IDL: lipoprotenas de densidad intermedia. LDL: lipoprotenas de baja densidad. VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad.

Cmo actan los inhibidores de la lipasa?

Por ejemplo, el orlistat acta inhibiendo las lipasas gstrica y pancretica, lo que disminuye la absorcin de grasas en 30%. Est indicado solamente en pacientes con un IMC mayor de 30 o en aquellos con IMC mayor de 27 pero con otros factores de riesgo como diabetes, dislipidemia o hipertensin.

Cules son las indicaciones del tratamiento quirrgico?

IMC >40en pacientes sin otras complicaciones o IMC >35 en presencia de comorbilidades. Falla para bajar de peso con tratamiento farmacolgico y dieta.

Cules son las causas de hipercolesterolemia primaria?

- Hipercolesterolemia familiar - Defecto familiar en apoB100 - Hipercolesterolemia polignica

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Endocrinologa

Cardiologa

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Cardiologa

Cules son las causas de hipertrigliceridemia primaria?

- Hipertrigliceridemia familiar - Deficiencia familiar de lipoprotena-lipasa (LPL) - Deficiencia familiar de apoCII

Cules son las causas de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia primarias?

- Hiperlipidemia combinada - Disbetalipoproteinemia

Manifestaciones bioqumicas: se requiere para el diagnstico al menos un familiar con colesterol elevado, otro con triglicridos normales y otro con ambos defectos. Fenotipo de Frederickson: II, IV, IIb. Manifestaciones clnicas: cardiopata isqumica prematura y ausencia de xantomas. Tratamiento: dieta y estatinas.

Cules son los factores de riesgo para la valoracin del LDL?

Tabaquismo, hipertensin, niveles de HDL bajos, historia familiar de cardiopata isqumica prematura y edad.

Cules son las caractersticas de la hipercolesterolemia familiar?

Autosmico dominante, mutacin en receptor LDL, ApoB, PCSK9, LDLRAP1 y en ABCG5/8 (sitosterolemia). Incidencia: homocigotos: 1 de cada 500 individuos, heterocigotos 1 de cada 1000000 de personas. Niveles de colesterol: homocigotos: 500-1200mg/dL, heterocigotos: 300-400mg/dL Fenotipo de Frederickson: IIa. Manifestaciones clnicas: aterosclerosis (e IAM) prematura (homocigotos antes de los 10 aos, heterocigotos antes de los 40 aos), arco corneal, xantomas tendinosos.

Cmo se define la hipertrigliceridemia secundaria y qu tan frecuente es?

Presencia de altas concentraciones plasmticas de lipoprotenas ricas en triglicridos (TG) a consecuencia de un trastorno subyacente. Afecta al 4-8% de la poblacin general y al 20-30% de los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Cul es la principal causa de hipertrigliceridemia secundaria?

Diabetes mellitus, que se asocia a una deficiencia en la actividad de la lipoprotena-lipasa (LPL) inducida por insulina. Otras causas: obesidad, sndrome metablico, CAD, embarazo, bulimia, insuficiencia renal, dietas vegetarianas, medicamentos (tiazidas, corticosteroides, estrgenos, betabloqueantes, antirretrovirales), consumo de alcohol, etctera.

Cul es el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar?

Dieta, ejercicio y mantener peso ideal. Homocigotos: cortocircuito portocava, afresis de LDL, estatinas en receptores defectuosos, trasplante heptico. Heterocigotos: estatinas/niacina/resinas.

Cmo se presenta la hipertrigliceridemia familiar y cul es el tratamiento?

Autosmico dominante, mutacin desconocida. Incidencia: 1 de cada 500 personas. Niveles de triglicridos: homocigotos: 200-500 mg/dL, relacin triglicridos/colesterol 5:1. Fenotipo de Frederickson: IV. Manifestaciones clnicas: pancreatitis y xantomas eruptivos cuando los triglicridos son >500mg/dL. Tratamiento: dieta baja en azcares simples y grasas, fibratos o niacina.

Cules son las causas de hipercolesterolemia secundaria?

Hipotiroidismo, sndrome nefrtico, anorexia, colestasis, diurticos, retinoides, esteroides anablicos, dieta alta en grasa saturada y colesterol.

Estos frmacos inhiben la HMG CoA reductasa y aumentan los receptores de LDL:
Estatinas (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina, pravastatina).

Cules son las metas teraputicas de LDL segn el riesgo cardiovascular?

Vase cuadro 7-7.

Endocrinologa

Qu datos se asocian a la deficiencia familiar de LPL, ApoCII o ambos?

Triglicridos >750 mg/dL, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal (infarto esplnico o pancreatitis), xantomas eruptivos. Tienen fenotipo de Frederickson I.

Cules son las caractersticas de la hiperlipidemia combinada familiar?

Autosmico dominante, mutacin en genes de apoprotenas AI/CIII/AIV (crom11) y ligamiento con regin 1q21-23. Prevalencia: 0.5 a 2 de cada 100 personas y 14% en sujetos con cardiopata isqumica prematura. Es la forma de dislipidemia primaria ms frecuente.
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Captulo 7. Endocrinologa

Cuadro 7-7. Metas teraputicas de LDL segn el riesgo cardiovascular

Categora Muy alto riesgo Definicin Cardiopata isqumica y otros factores: tabaquismo, DM, sndrome metablico y sndromes coronarios agudos CI o equivalentes coronarios Muy alto riesgo Meta de C-LDL (mg/dL) < 70

HIPFISIS
Generalidades
Cules son las caractersticas anatmicas de la hipfisis?

Alto riesgo Riesgo moderadamente alto Riesgo moderado Riesgo bajo

< 100 < 130

Mide 1cm de dimetro, pesa 0.5-1g, se encuentra en la silla turca y se divide en adenohipfisis y neurohipfisis.

2 o ms factores de riesgo* y riesgo de CI a 10aos < 10% 0-1 factores de riesgo

< 130 < 160

Qu clulas se encuentran en la adenohipfisis y qu producen?

Somatotropas: hormona de crecimiento (HC) (30-40%). Corticotropas: hormona adrenocorticotrpica (ACTH) (15-20%). Gonadotropas: hormona luteinizante (LH) y folculo estimulante (FSH) (15-20%). Tirotropas: hormona estimulante de tiroides (TSH) (10%). Lactotropas: prolactina (PRL) (10-25%).

*Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus (DM), C-HDL < 40 y < 50 en hombres y mujeres, respectivamente, cardiopata isqumica prematura, edad > 45aos.

Cmo ejerce su accin antidiurtica?

Mediante la unin al receptor V2 en la superficie basolateral de los tbulos colectores, la estimulacin de segundos mensajeros como monofosfato de adenosina cclico (AMPc) y finalmente por medio de la insercin de acuaporinas tipo 2 que producen aumento de permeabilidad al agua. Vase figura 7-1.

Figura 7-1. Algoritmo de sntesis y estimulacin de las hormonas hipofisarias. THR: hormona liberadora de tiropropina. GNRH: hormona liberadora de gonadotropinas. GHRH: hormona liberadora de hormona de crecimiento. CRH: hormona liberadora de corticotropina. PRL: prolactina. TSH: hormona estimulante de tiroides. FSH: hormona foliculoestimulante. LH: hormona luteinizante. GH: hormona de crecimiento. ACTH: corticotropina. IGF-1: factor de crecimiento insulnico tipo 1. V1 y V2: receptores de vasopresina 1 y 2.

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Endocrinologa

Cardiologa

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Cardiologa

Dnde se producen la hormona antidiurtica (ADH) y la oxitocina?

En las neuronas de los ncleos supraptico y paraventricular.

aquellos con sndrome de Cushing de origen suprarrenal no suprimen cortisol.

Qu es la enfermedad de Nelson?
Crecimiento de un adenoma hipofisario productor de ACTH despus de una suprarrenalectoma bilateral para controlar el hipercortisolismo en la enfermedad de Cushing. Se manifiesta por hiperpigmentacin y defecto en campos visuales.

Enfermedad y sndrome de Cushing

Qu es el sndrome de Cushing y cules son las causas?
Es el exceso de glucocorticoides crnico que produce manifestaciones caractersticas: obesidad central, estras violceas en abdomen, equimosis, depsito de tejido adiposo (cara de luna llena, giba de bfalo), diabetes e hipertensin secundaria, hirsutismo, amenorrea, miopata proximal, etctera. La causa ms frecuente de sndrome de Cushing es la iatrgena (tratamiento crnico con glucocorticoides).

Prolactinoma
Cules son las causas de la hiperprolactinemia?
Hormonales: hipotiroidismo primario, insuficiencia suprarrenal. Medicamentos: fenotiazidas, haloperidol, bloqueantes de canales de calcio, antidepresivos tricclicos, antagonistas de receptores H2, opioides. Neurognicos: lesin de pared torcica, estimulacin de la mama. Fisiolgicas: embarazo. Aumento en la produccin de prolactina: prolactinoma, interrupcin de tallo hipotalmico, hipofisitis. Otras enfermedades: insuficiencia renal y heptica.

Cules son causas de la produccin endgena de glucocorticoides?

Dependientes de ACTH (80-85%): Enfermedad de Cushing: el 70% de los casos (tumor hipofisario productor de ACTH). Produccin ectpica de ACTH u hormona liberadora de corticotropina (CRH) (cncer pulmonar de clulas pequeas y carcinoide). No dependientes de ACTH: (15-20%): Neoplasia suprarrenal (adenoma, carcinoma). Hiperplasia adrenal nodular.

Qu alteraciones clnicas sugieren un prolactinoma?

Prolactina mayor de 100ng/mL. En mujeres: amenorrea, galactorrea e infertilidad, y son ms frecuentes los microadenomas. En hombres: disminucin de la libido, impotencia, afeccin de campos visuales y son ms frecuentes los macroadenomas.

Qu es la enfermedad de Cushing?
Es un tumor hipofisario productor de ACTH. Es ms comn en mujeres que en hombres en relacin de 8:1; es responsable del 70% de los casos del sndrome de Cushing endgeno.

Cules son las causas de la produccin ectpica de ACTH y CRH?

Carcinoma de clulas pequeas de pulmn y tumor carcinoide.

Cul es el tratamiento de primera eleccin de los prolactinomas?

El tratamiento farmacolgico con agonistas de dopamina (p. ej., bromocriptina, cabergolina). La bromocriptina es de eleccin para mujeres con prolactinomas y embarazo.

Endocrinologa

Cules son las caractersticas de los tumores suprarrenales productores de cortisol?

En adultos son causa del 10% de los casos de sndrome de Cushing y la mayor parte son adenomas. En nios el 51% son carcinomas.

Acromegalia
Cul es la diferencia entre acromegalia y gigantismo?
La hipersecrecin de GH crnica por un tumor hipofisario antes del cierre de los ncleos epifisarios en nios y adolescentes provoca gigantismo; en adultos se produce acromegalia.

Cul es la utilidad de la prueba de supresin de cortisol con dosis bajas de dexametasona (p. ej., 1mg)?
Establece la diferencia de hipercortisolismo en el sndrome de Cushing de hipercortisolismo por otras causas (obesidad, depresin y alcoholismo).

Cul es la utilidad de la prueba de supresin de cortisol con dosis altas de dexametasona (p.ej., 8mg)?
Establece la diferencia entre enfermedad de Cushing y sndrome de Cushing de origen suprarrenal. Los enfermos con enfermedad de Cushing suprimen el cortisol con dosis altas y

Cmo se establece el diagnstico de acromegalia?

Elevacin del factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1) para edad y sexo, y una concentracin de GH mayor de 1mg 60minutos despus de una carga de glucosa oral de 75g.

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Manual para el Examen Nacional de Residencias Mdicas ENARM. 4a ED 2013 Editorial Mdica Panamericana

Captulo 7. Endocrinologa

Cul es el estudio de eleccin de los tumores productores de GH?

Resonancia magntica. El 90% de los tumores son macroadenomas.

Desde cundo empieza la secrecin de hormonas tiroideas?

Desde la dcimo primera semana de gestacin.

Cundo se indica el tratamiento mdico con anlogos de somatostatina (p .ej., octreotida) en pacientes con acromegalia?
Adenomas grandes para la preparacin para ciruga, alto riesgo quirrgico y enfermedad residual despus de la ciruga. El tratamiento de primera eleccin es la reseccin del tumor hipofisario.

Cul es el primer paso crucial en la sntesis de hormonas tiroideas?

La captacin de yoduro por un cotransportador sodio/yodo (Na/I) de la membrana basolateral de la clula folicular. La glndula tiroides tiene dos clulas principales: la clula folicular, que produce hormona tiroidea, y la clula C, que produce calcitonina.

Qu es el pegvisomant?
Es un antagonista de receptor de GH. En casos de acromegalia disminuye los niveles de IGF-1 en el 90% de los pacientes. Se utiliza en individuos acromeglicos con diabetes descontrolada y sin sntomas compresivos por el tumor.

Cules son las dosis diarias recomendadas de yodo?

Son 150 g/da para adultos, 90-120g/da para nios y 200g durante el embarazo.

En qu paso acta la tiroperoxidasa (TPO)?

En la organificacin del yodo.

Hipopituitarismo
Qu es el hipopituitarismo?
Es la prdida parcial o completa de la capacidad secretora hormonal de la hipfisis.

Cul es el efecto Wolff-Chaikoff?

Es la inhibicin de la organificacin del yoduro de forma transitoria por exceso de yodo.

En qu pacientes se debe sospechar de apopleja pituitaria?

Pacientes con diabetes mellitus, radioterapia, anticoagulacin, traumatismo craneoenceflico, aumento o disminucin sbita de tensin arterial, hemorragia posparto con inicio sbito de cefalea intensa, ceguera, parlisis de pares craneales (III, IV y VI) y alteraciones de conciencia.

Cul es la hormona secretada en mayor proporcin por la tiroides?

La tiroxina (T4), que es secretada 20 veces ms que la triyodotironina (T3).

Qu protenas transportan a las hormonas tiroideas y cul de las dos hormonas se encuentra en mayor cantidad libre?
La globulina fijadora de tiroxina (TBG), que transporta el 80% de las hormonas, transtirretina y albmina. El 99.8% de la T4 y el 99.7% de la T3 se encuentran unidas a protenas, por lo que la cantidad de T3 libre es mayor que la de T4, aunque haya menos T3 total.

Qu es el sndrome de Sheehan?
Es el hipopituitarismo secundario a hemorragia posparto con necrosis. Se puede presentar de forma aguda con hipotensin, taquicardia e hiperglucemia, o crnico con hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.

Qu factores disminuyen la conversin de hormonas tiroideas?

Ayuno, enfermedad sistmica, trauma agudo, contraste va oral, propiltiuracilo, propranolol, amiodarona y glucocorticoides.

Granuloma eosinoflico, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, hipofisitis linfoctica, hemocromatosis, tuberculosis y cncer de mama y pulmn.

Qu receptor tienen las hormonas tiroideas?

Receptores nucleares, dominio de unin al DNA en los elementos de respuesta tiroideos, con una afinidad para la T3 de 10 a 15 veces mayor que para la T4.

TIROIDES
Anatoma y fisiologa
Cunto pesa la tiroides y qu nervios pasan por sus bordes laterales?
Pesa de 10 a 20 gramos y pasan los nervios larngeos recurrentes.

Cul es la vida media de las hormonas tiroideas?

T3: un da; T4: una semana.

Hipotiroidismo
Cul es la principal causa de hipotiroidismo?
La deficiencia de yodo.

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Endocrinologa

Qu enfermedades infiltrativas pueden causar hipopituitarismo?

Cardiologa

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Cardiologa

Qu datos clnicos se presentan en el hipotiroidismo congnito?

Ictericia prolongada, pobre alimentacin, hipotona, macroglosia y hernia umbilical. Se presenta en 1 de cada 3 000-4 000 recin nacidos vivos. El tratamiento es la administracin de T4, 10-15 mg/kg/da.

clasifica en: sndrome de T4 y T3 bajas (asociado a mayor mortalidad el 50%) y el sndrome de T3 baja.

Tirotoxicosis y enfermedad de Graves

Cul es la causa ms frecuente de tirotoxicosis?
Enfermedad de Graves (60-80%). Su prevalencia es mayor en mujeres.

Cules son las principales causas de hipotiroidismo congnito?

Disgenesia tiroidea en el 85% y por anticuerpos bloqueantes de la madre (transitorio).

Cul es el efecto Jod-Basedow?

Hipertiroidismo inducido por yodo en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente (p. ej., bocio nodular no txico).

Qu frecuencia tiene la tiroiditis de Hashimoto?

Frecuencia de 4 de cada 1 000 mujeres y 1 de cada 1000 hombres; la edad media de presentacin es a los 60 aos.

Qu anticuerpos se asocian a la enfermedad de Graves?

Anticuerpos contra el receptor de TSH.

Qu datos histolgicos se encuentran en la tiroiditis de Hashimoto?

Infiltracin linfoctica marcada de la glndula tiroides, formacin de centros germinales.

Cules son los datos clnicos del hipertiroidismo?

Hiperactividad, irritabilidad, intolerancia al calor, palpitaciones, fatiga, prdida de peso (el 5-10% de los pacientes aumentan de peso por incremento en la ingesta), diarrea, oligomenorrea, disminucin de la libido, miopata proximal, ginecomastia, hiperreflexia, retraccin palpebral; en ancianos, fibrilacin auricular.

Cules son las manifestaciones de hipotiroidismo?

Paciente con astenia, xerodermia, cada de cabello, estreimiento, aumento de peso, disnea, voz ronca, mixedema, hipertensin diastlica y disminucin de relajacin de reflejos. Otras manifestaciones: tinte amarillo en piel por carotenos, disminucin de libido y fertilidad, galactorrea por incremento de PRL, hipertensin diastlica, derrame pericrdico (30%, rara vez altera gasto cardaco), sordera de conduccin, seudomiotona, oftalmopata, aumento de creatina-fosfocinasa (CPK) y de colesterol.

Cul es la manifestacin electrocardiogrfica ms frecuente en el hipertiroidismo?

Taquicardia sinusal.

En qu porcentaje se presenta el hipotiroidismo en pacientes con amiodarona o litio?

En el 13%, debido a un exceso de yodo.

En qu porcentaje se presentan la dermopata y acropaquia tiroideas?

La dermopata tiroidea se presenta en menos del5% de los pacientes con mixedema pretibial anterior/bilateral. La acropaquia tiroidea en menos del1% se asocia con oftalmopata.

Cules son las alteraciones bioqumicas del hipotiroidismo?

Hipotiroidismo primario: T3 y T4 bajas con TSH alta. Hipotiroidismo secundario: T3 y T4 bajas con TSH baja.

Cmo se encuentran las pruebas de patologa funcional tiroidea (PFT) en el hipertiroidismo?

TSH suprimida y aumenta la T4 libre, aunque en el 2-5% de los pacientes solo se eleva T3.

Endocrinologa

Caso clnico. Paciente de 45 aos que dej de tomar desde hace varios meses su tratamiento para el hipotiroidismo, acude por neumona y alteracin del estado de alerta. Se encuentra con hipotermia, hipoglucemia, hipercapnia e hiponatremia. Cul es el diagnstico ms probable?
Coma mixedematoso. Manifestacin grave del hipotiroidismo y los factores de mal pronstico son: hipotermia, bradicardia <44lpm, sepsis, hipotensin.

Cul es el curso de la oftalmopata en la enfermedad de Graves?

La oftalmopata no sigue el curso de la enfermedad tiroidea: empeora durante los primeros 3-6 meses y tiene generalmente una meseta de 12-18meses. En el 5% de los casos se presenta una forma fulminante con lcera corneal y compresin del nervio ptico. El yodo radioactivo puede empeorar la oftalmopata.

A qu se le llama sndrome del paciente eutiroideo enfermo (euthyriod sick syndrome)?

Es una variedad de padecimientos agudos o crnicos no tiroideos que se asocian con pruebas de funcin tiroidea anormales en pacientes eutiroideos, relacionados con la produccin de citocinas y con recuperacin al cese de la enfermedad desencadenante. Se 80

Cules son los frmacos utilizados en el tratamiento del hipertiroidismo?

Los antitiroideos: metimazol, propiltiouracilo y carbimazol. Inhiben la peroxidasa tiroidea (TPO), disminuyen la organificacin del yoduro y reducen los niveles de anticuerpos. Se utilizan los betabloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol) para el control de los sntomas.

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Captulo 7. Endocrinologa

Qu reacciones se pueden presentar durante el tratamiento con antitiroideos?

Exantema, urticaria, fiebre, artralgias, hepatitis leve y agranulocitosis.

Bocio y ndulo tiroideo

Qu es el bocio y qu tan frecuente es?
Es el aumento del tamao de la tiroides; afecta al 3-7% de los adultos.

Son contraindicaciones absolutas para la administracin de yodo radioactivo:

El embarazo y la lactancia.

Cul es la frecuencia de los ndulos tiroideos?

Por palpacin: 4 a 7% de la poblacin adulta en general. En estudios de autopsia: 30 a 60%. Por ultrasonografa: 13 a 67%.

Qu manifestaciones se presentan en una tormenta tiroidea?

Fiebre, delirio, ictericia, convulsiones, insuficiencia cardaca, diarrea y fibrilacin auricular. Se observa frecuentemente cuando se suspende el tratamiento. El tratamiento es con dosis altas de antitiroideos, propranolol y glucocorticoides.

Qu porcentaje de los ndulos tiroideos son benignos?

Hasta el 70% por citologa.

Cul es la diferencia de accin entre el propiltiouracilo (PTU) y el metimazol?

El PTU inhibe la conversin perifrica de T4 a T3 e inhibe la yodacin de los grupos tirosil y la agrupacin de yodotirosinas para formar T3 y T4 en la tiroides. El metimazol solo tiene accin en la glndula y carece de accin perifrica.

En qu pacientes se debe sospechar la presencia de un ndulo tiroideo maligno?

En ndulos nuevos en hombres (2:1) mayores de 70 o menores de 20 aos, crecimiento rpido, radiacin a cuello o historia familiar de cncer de tiroides, disfagia y disfona; historia de radiacin a cuello en la infancia; con ndulos firmes, duros, irregulares, presencia de linfadenopata cervical e historia previa de cncer de tiroides.

Tiroiditis
Caso clnico. Paciente de 25 aos que acude por dolor de garganta, fiebre, disfagia y linfadenopata. En la exploracin se encuentra con taquicardia, temblor de manos, bocio doloroso a la palpacin y asimtrico. Cul es la primera posibilidad diagnstica?
Tiroiditis subaguda, tambin llamada de De Quervain, ocasionada por virus. Tiene una fase tirotxica [aumento de T3-T4, TSH suprimida y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG)], una fase hipotiroidea y una de recuperacin.

Qu exmenes se recomiendan para el estudio de un ndulo tiroideo?

TSH, T3 y T4: una TSH suprimida sugiere un ndulo txico. Ultrasonido de tiroides: la deteccin de ndulos irregulares, microcalcificaciones o aumento de flujo sanguneo en Doppler sugiere cncer. Gammagrama: los ndulos tibios y fros pueden ser malignos en el 5 a 8% de los casos. Biopsia por aspiracin con aguja fina.

Cul es el mtodo ms fidedigno en la diferenciacin diagnstica del ndulo tiroideo?

La biopsia por aspiracin con aguja fina, cuya sensibilidad vara entre el 68 y el 98%, con una media de 83%. La especificidad vara entre el 72 y 100%, con una media de 92%.

Cules son las manifestaciones de la tiroiditis de Riedel?

Es una tiroiditis crnica, generalmente padecida por mujeres de edad media, con bocio indoloro, insidioso, compresin de esfago y trquea, y con fibrosis densa ms all de la cpsula. Se asocia con fibrosis idioptica (retroperitoneo).

Cncer de tiroides
Cul es el cncer ms frecuente de tiroides?
El cncer papilar de tiroides (80%). Es ms frecuente en mujeres (2.5:1) y generalmente se presenta en la cuarta o quinta dcada de la vida.

En qu porcentaje se presenta la tirotoxicosis en pacientes tratados con amiodarona?

En el 10% de las zonas con ingesta baja de yodo y en el 2% con ingesta normal. Hay dos tipos: Tipo 1: autoinmunitaria, se presenta en enfermedad subyacente de tiroides como bocio nodular no txico. Tipo 2: inflamatoria, se observa en personas sin enfermedad tiroidea previa.

Cules son las metstasis que presenta el cncer papilar de tiroides?

Se puede presentar invasin a cpsula tiroidea o ganglios (5-35%) y vascular (5-10%). Metstasis (2-10%) a pulmn (41-80%), hueso (6-36%) y sistema nervioso central (1%).

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Endocrinologa

Cardiologa

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Cardiologa

Cul es la mortalidad asociada a cncer papilar de tiroides?

Mortalidad: 36-47% a 5 aos, 62-71% a 10 aos y 70% a 15 aos.

Cul es la tasa de supervivencia de los pacientes con cncer anaplsico de tiroides?

Supervivencia media a 3-6 meses: 20-35%; 1-5 aos: 5-10%. La mortalidad generalmente es por obstruccin de la va area (5060%).

Cul es el tumor de tiroides en segundo lugar de frecuencia?

El cncer folicular.

Qu tan frecuentes son las metstasis del cncer folicular de tiroides?

Las metstasis se presentan durante la evolucin en el 5-40% de los casos. Extensin a ganglios: menos del 10%. Metstasis por va hematgena: pulmn y hueso.

Cules son las caractersticas del cncer medular de tiroides?

Representa del 5-10% de los cnceres tiroideos; el 80% son espordicos y el 20% son familiares. Se presenta generalmente en la quinta y sexta dcadas de la vida y es ms frecuente en mujeres.

Cul es el tratamiento y pronstico del cncer medular de tiroides?

El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma total ms diseccin ganglionar. La radioterapia o quimioterapia tienen resultados pobres; la supervivencia a 5 aos es del 88%, y del 78% a los 10 aos.

Cul es el tratamiento de eleccin del cncer de tiroides y cules son sus complicaciones?
Tratamiento quirrgico. Las principales complicaciones son: Anatmicas: lesin de nervios larngeos, que puede ser permanente (1%) o transitoria (>5%). Metablicas: hipoparatiroidismo, que puede ser permanente (1-10%) o transitoria (5-20%).

PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo
Cmo se clasifica el hiperparatiroidismo y cules son sus causas?
Primario: adenomas paratiroideos aislados (80-85%), hiperplasia difusa de las cuatro glndulas (12-15%), adenomas dobles o triples (2%) y carcinoma (<1%). Secundario en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). Terciario en IRCT. Tras la estimulacin crnica, el tejido se vuelve autnomo funcionante.

Cundo est indicada la radioyodoterapia en el cncer de tiroides?

En casos metastsicos, con cncer resecado parcialmente o con reseccin completa pero con alto riesgo de recurrencia (invasin a la cpsula o ganglios linfticos). La dosis de yodo indicada es de 100mCi.

Cmo se realiza el seguimiento para descartar recurrencias del cncer papilar de tiroides?
Tiroglobulina (Tg) >2ng/mL. 1-3aos: exploracin fsica, T4 libre, TSH, Tg cada 6meses, radiografa de trax, ultrasonido (US), gammagrama anual. 4-10 aos: exploracin fsica, T4 libre, TSH, Tg, radiografa anual; US cada 2aos. Se hace gammagrama si se encuentra elevacin de Tg. 11-20aos: exploracin fsica, T4 libre, TSH, Tg anual, radiografa y US cada 3 aos.

Cul es la frecuencia del hiperparatiroidismo primario?

Prevalencia del 1%, predominio en mujeres (3:1).

Endocrinologa

Cules son las caractersticas del cncer anaplsico?

El cncer anaplsico representa del 2 al 5% de los carcinomas tiroideos. El 60-70% ocurren en mujeres, el 90% tienen metstasis regionales y el 15-50% metstasis a distancia a pulmn (90%; intrapulmonares, pleura), hueso (5-15%), sistema nervioso central (5%), piel, hgado, riones, pncreas, corazn y suprarrenales.

Cules son los sntomas del hiperparatiroidismo primario?

Sndrome neuromuscular: fatiga, debilidad proximal simtrica, parestesias y disestesias. Sntomas neuropsiquitricos: depresin, dificultades cognoscitivas, ansiedad. Sistema cardiovascular: calcificaciones miocrdicas y valvulares, hipertrofia ventricular (revierten despus de la ciruga). Otras: hipertensin, enfermedad ulcerosa pptica, gota y seudogota.

Cul es el tratamiento del cncer anaplsico de tiroides?

Si es localizado, con lobectoma y quimioterapia adyuvante. La radioterapia externa no prolonga la supervivencia en casos de enfermedad avanzada. Ms del 80% de los pacientes responden inicialmente.

Qu datos de laboratorio se presentan en el hiperparatiroidismo primario?

Hipercalcemia, incremento de hormona paratiroidea (PTH), hipofosfatemia e hipercalciuria moderada.

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Captulo 7. Endocrinologa

Cul es el tratamiento del hiperparatiroidismo primario?

Quirrgico.

Cmo se clasifican los esteroides?

Esteroides C19 (17 KS) o DEHA: andrgenos. Esteroides C21 (17 OHCS): son mineralocorticoides o anlogos de la aldosterona. Esteroides C21, 17-hidroxicorticosteroides (17OHKS): son glucocorticoides o anlogos del cortisol.

Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico en hiperparatiroidismo primario asintomtico?

Calcio srico >1mg/dL del lmite normal alto de referencia. Calcio urinario >400mg/da. Edad <50aos. Densidad mineral sea menor a 2.5DS de puntaje T en columna, cadera o hueso cortical. Disminucin de la tasa de filtracin glomerular <30%.

Cules son las capas de la corteza suprarrenal y qu secretan?

Glomerular (externa): aldosterona. Fascicular (media): cortisol. Reticular (interna): andrgenos. *La mdula suprarrenal produce catecolaminas.

Seudohipoparatiroidismo
Cmo es la secrecin de PTH en el seudohipoparatiroidismo?
La secrecin de PTH es normal, pero su accin est alterada. Existe resistencia a la accin perifrica a PTH por una mutacin en la subunidad alfa de la protena G del receptor de PTH. En la enfermedad existen signos de hipocalcemia.

Sndrome de Cushing
Vase Hipfisis.

Hiperaldosteronismo primario
Cul es la frecuencia del aldosteronismo en pacientes hipertensos?
Del 5 al 10%. La frecuencia aumenta en pacientes con hipertensin diastlica >120mmHg.

Cmo se clasifica el seudohipoparatiroidismo?

Tipo 1B: hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario. Tipo 1A: igual que el tipo 1B ms osteodistrofia hereditaria de Albright (talla corta, cara redonda, cuello corto, braquidactilia y osificacin subcutnea). Estos pacientes pueden tener hipotiroidismo e hipogonadismo. *El seudo-seudohipoparatirodismo presenta las manifestaciones de la osteodistrofia hereditaria de Albright (tipo 1A), pero no produce alteraciones en el metabolismo del calcio.

Cules son las causas de hiperaldosteronismo primario?

Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de Conn). Es la causa ms frecuente, al representar el 65% de los casos. Hiperplasia suprarrenal bilateral. Hiperplasia suprarrenal unilateral. Carcinoma productor de aldosterona. Hiperaldosteronismo familiar tipo I y II.

Cules son los signos clnicos de la hipocalcemia?

Signo de Chvostek: consiste en espasmo de los msculos faciales homolaterales al percutir por delante del meato auditivo (salida del nervio facial). Signo de Trousseau: se produce una contraccin de los flexores de la mueca y de los dedos al comprimir el brazo con el manguito del esfigmomanmetro. Ambos se pueden presentar en otras causas de hiperexcitabilidad muscular.

Cules son las manifestaciones clnicas del hiperaldosteronismo? Endocrinologa

Hipertensin arterial sistmica, hipocalemia, debilidad muscular, alcalosis metablica e hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma; no hay edema.

Qu estudios debe incluir el abordaje diagnstico del hiperaldosteronismo primario?

Estudios de tamizaje: concentracin de aldosterona plasmtica (CAP) y actividad plasmtica de renina (APR). Una situacin con CAP >15ng/mL, APR <1pg/dL y relacin CAP:APR>20 sugiere fuertemente la presencia de hiperaldosteronismo primario. Estudios confirmatorios: 1) determinacin de aldosterona >14g/24h despus de una carga oral de sal (5000mg/da por 3das) o 2) aldosterona plasmtica >6ng/mL despus de infusin de solucin de 2L de NaCl en 4h, confirman el diagnstico.

SUPRARRENALES
Anatoma y fisiologa
Cul es el sustrato de la esteroidognesis?
El colesterol.

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Cardiologa

ENARM. Manual para el Examen Nacional de Residencias Mdicas

Cardiologa

En qu consiste el tratamiento del hiperaldosteronismo primario?

Depende de la causa: Adenoma suprarrenal: reseccin quirrgica de la lesin. Hiperplasia suprarrenal bilateral: aldosterona o eplerenona. Hiperplasia suprarrenal unilateral: reseccin quirrgica de la lesin. Carcinoma productor de aldosterona: reseccin quirrgica de la lesin. Hiperaldosteronismo familiar tipo I y II: algunos casos se tratan con esteroides.

Feocromocitoma
Cul es el sntoma ms frecuente del feocromocitoma?
La hipertensin, en paroxismos de crisis hipertensivas (50%).

Cul es el tumor del 10 y las 3 P?

El feocromocitoma. Debido a que: 10% bilaterales, 10% extrasuprarrenales, miden <10cm, <10% son malignos, <10% recidivan y 10% son familiares. Sus sntomas son pain (dolor de cabeza o torcico), palpitaciones y palidez.

Insuficiencia suprarrenal
Qu es la enfermedad de Addison?
Deficiencia de hormonas adrenales (cortisol y andrgenos sexuales) por una patologa en la glndula suprarrenal (insuficiencia suprarrenal primaria). La deficiencia de ACTH produce insuficiencia suprarrenal de origen secundario.

A qu sndromes se asocia el feocromocitoma?

A neoplasia endocrina mltiple 2A, 2B, neurofibromatosis tipo I y enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Cmo se realiza el diagnstico?

Medicin de metanefrinas y catecolaminas con un valor de ms de 6 veces el lmite superior normal de referencia.

Cules son las causas de la enfermedad de Addison?

Tuberculosis, idioptica, autoinmunitaria, frmacos (rifampicina, fenitona, ketoconazol).

Qu antihipertensivo se debe iniciar en el tratamiento de los pacientes con feocromocitoma?

Primero alfabloqueo (p. ej., prazosin por semanas) y despus betabloqueo si no puede darse un aumento paradjico de tensin arterial.

Cules son las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Addison?

Fatiga, debilidad, anorexia, hiperpigmentacin, hipotensin, hipoglucemia y choque. Existen alteraciones electrolticas caractersticas: hiponatremia e hiperkalemia. En la insuficiencia suprarrenal secundaria no existe hiperpigmentacin.

Incidentaloma suprarrenal
Cul es la incidencia de los incidentalomas suprarrenales?
Tienen una incidencia del 5%.

Cules son las causas de insuficiencia suprarrenal aguda?

Septicemia, Pseudomonas, meningococo (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), anticoagulantes, interrupcin brusca de esteroides.

Cules son las causas de los incidentalomas suprarrenales?

Vase cuadro 7-8. Cuadro 7-8. Causas de incidentalomas suprarrenales
Adenomas Hiperplasia nodular Carcinoma Feocromocitoma Mielolipoma 36-94% 7-17% 1.2-11% 1.5-11% 7-15% Lipoma Quiste Hematoma o hemorragia Infecciones, granulomas Metstasis 0-11% 4-22% 0-4% Raro 0-21%

Endocrinologa

Cmo se hace el diagnstico de la enfermedad de Addison?

El mtodo de referencia es la prueba de hipoglucemia. Tras administrar insulina 0.15UI/kg, un cortisol < 20mg/dL establece el diagnstico. Tambin se puede utilizar estimulacin con cosintropina (no existe en Mxico).

En qu consiste el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal?

Sustitucin con esteroides (p. ej., prednisona 5 a 7.5 mg/da, hidrocortisona 18-20 mg/da y fluodrocortisona 0.1 mg/da). La fluodrocortisona solo se usa en la enfermedad de Addison.

Qu caractersticas sugieren un carcinoma suprarrenal?

Tumor mayor de 6cm y menor de 10UHounsfield, en la tomografa computarizada (TC) sin contraste.

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Captulo 7. Endocrinologa

Qu estudios se deben realizar en pacientes con incidentalomas suprarrenales para investigar su funcionalidad?
Catecolaminas y metanefrinas. Medicin de cortisol despus de 1mg de dexametosona. Aldosterona plasmtica. Actividad plasmtica de renina.

Cmo acta la furosemida en el tratamiento de la hipercalcemia?

Aumenta la excrecin urinaria de calcio.

Cules son los frmacos que inhiben la resorcin sea?

Calcitonina (efectiva solo en el 60-70% de los pacientes; desarrolla taquifilaxis rpidamente), mitramicina (nefrotxica, hepatotxica y mielotxica), bifosfonatos [el cido zoledrnico (Zometa) es el bifosfonato ms potente conocido (produce sndrome seudogripal en el 9% de los pacientes, artralgias y mialgias en el 3% e insuficiencia renal en el 1.2%)].

ALTERACIONES EN EL CALCIO
Fisiologa
Qu porcentaje del calcio se encuentra en el tejido seo?
Del 98 al 99%.

Qu frmacos son quelantes de calcio?

Carbonato de calcio y sevelamer.

Mediante qu mecanismo tiene lugar la hipercalcemia de pacientes con tumores no seos?

Producen un pptido similar a la paratohormona rPTH.

Cmo circula el calcio?

El calcio circula en tres formas diferentes: 1) 50% ionizado, 2) 40% unido a protenas (albmina), 3) 10% con aniones inorgnicos: lactato, bicarbonato, citrato, sulfato, fosfatos.

Qu tan frecuente es la hipercalcemia en la sarcoidosis y mediante qu mecanismo se produce?

Ocurre en el 10% de los pacientes por la conversin extrarrenal de 25-hidroxivitamina D a su forma activa 1,25 (OH)2D por la enzima 25-hidroxivitamina D 1-hidroxilasa en los macrfagos.

Qu hormonas se relacionan con el metabolismo del calcio normal?

PTH, vitamina D y calcitonina.

Por cul mecanismo se produce un aumento del calcio en la hipercalcemia hipocalcirica familiar?
Por un defecto gentico no existe el sensor de calcio en las paratiroides ni en el tbulo.

Hipercalcemia
Cmo se define la hipercalcemia?
Calcio srico >10.5mg/dL o calcio ionizado > 5.6mg/dL.

En dnde acta la calcitonina?

Acta en dos niveles: a nivel seo impide la resorcin y a nivel renal aumenta la calciuria. El efecto neto es una disminucin del calcio srico.

Cules son las causas de hipercalcemia?

Relacionada con PTH (hiperparatiroidismo). Relacionada con vitamina D: enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, beriliosis, tuberculosis, enfermedad de Hodgkin e intoxicacin por vitamina D y derivados). Neoplsica: mediada por PTHrP, metstasis u ostelisis. Medicamentos: tiazidas, litio, sndrome de leche y alcalinos, intoxicacin por vitamina A. Otras alteraciones: hipertiroidismo, acromegalia, feocromocitoma, insuficiencia corticosuprarrenal e hipercalcemia hipocalcirica familiar (enfermedad de Paget).

Cul es el nivel normal de fsforo srico y en qu proporcin se une a protenas?

El nivel normal va de 2.8 a 4mg/dL y el 12% se une a protenas.

Cul es el sndrome de leche-lcali?

La ingesta de grandes cantidades de calcio con lcalis absorbibles puede producir hipercalcemia con alcalosis, insuficiencia renal y nefrocalcinosis.

Hipocalcemia
Cules son las causas de hipocalcemia con PTH disminuida?
Autoinmunitaria, posquirrgica, deficiencia de Mg++, radiacin a cuello e infiltrativo: hemocromatosis, sarcoidosis, talasemia, enfermedad de Wilson, amiloidosis, carcinoma metastsico, sndrome de DiGeorge, neonatal, sndrome de hueso hambriento.

Qu efecto tiene la hipercalcemia en el intervalo QT?

Lo acorta.

Qu frmacos se usan en el tratamiento de la hipercalcemia para disminuir la absorcin intestinal de calcio?

Prednisona, cloroquina e hidroxicloroquina, ketoconazol y fosfatos.

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Cules son las causas de hipocalcemia con PTH normal o elevada?

Deficiencia de vitamina D, resistencia a la PTH y resistencia a la vitamina D.

Cmo se clasifica el hueso?

En hueso cortical (compacto 80% del esqueleto) y hueso trabecular (esponjoso 20%).

Quines producen la calcitonina y qu efecto tiene?

Las clulas C (parafoliculares) de la tiroides. La calcitonina suprime la actividad de los osteoclastos y promueve la calciuria.

Cules son los factores involucrados en el desarrollo y mantenimiento de la estructura sea a travs de la vida?
El pico de la densidad sea alcanzada, factores genticos, nutricin y peso adecuados, actividad fsica, exposicin a hormonas sexuales en la pubertad, ndice de masa corporal, hormona de crecimiento IGF 1.

Cundo se presenta el sndrome de hueso hambriento y cules son los factores de riesgo?
Se presenta en el perodo posquirrgico de paratiroidectoma en el 2-10% de los casos; generalmente inicia a las 8 horas, con nadir a las 20horas y se estabiliza a las 20-30horas. Los factores de riesgo incluyen mltiples cirugas de cuello, fosfatasa alcalina elevada, PTH baja, Ca++ <8.5mg/dL, P posquirrgico <3 mg/dL.

Qu efectos tiene la menopausia sobre la prdida sea?

La densidad mineral sea desciende aproximadamente 0.3% por ao tras alcanzar la menopausia. La prdida sea en la menopausia es resultado del incremento del remodelamiento seo y del desequilibrio entre osteoclastos y osteoblastos.

OSTEOPOROSIS
Qu es la osteoporosis?
Es un trastorno del esqueleto caracterizado por el compromiso de la estructura sea que predispone a un riesgo incrementado de fracturas.

Cul es la osteoporosis tipo I?

Es la relacionada con la deficiencia de estrgenos.

Cul es la osteoporosis tipo II?

Es la relacionada con la edad y la disminucin en la funcin de osteoblastos.

Cul es el efecto de los estrgenos en el hueso?

Los estrgenos promueven la BMP, reduciendo la resorcin sea por los osteoclastos. Tambin causa efectos indirectos sobre las clulas estromales de la mdula sea y las clulas mononucleares.

De acuerdo con la OMS, cmo se define la osteoporosis?

Se define como una puntuacin T (T-score) de 2.5SD.

Qu son la puntuacin T (T-score) y la puntuacin Z (Z-score)?

T-score: se define como el nmero de desviaciones estndar (SD) debajo o encima del valor medio de la densidad mineral sea (BMD, por sus siglas en ingls) medidas en mujeres blancas sanas, similares en edad. Z-score: se define como el nmero de SD por encima o debajo de la BMD media, medidas en controles similares en edad y sexo.

Cules son las principales causas de resorcin sea relacionadas con la edad (osteoporosis tipo II)?
Dficit de calcio en la dieta y niveles de vitamina D disminuidos. Otros factores relacionados son: desnutricin, dficit de vitamina K y cambios en la produccin de hormona de crecimiento y de andrgenos.

Qu tan frecuente es la osteoporosis? Endocrinologa

Una de cada tres mujeres por encima de los 50 aos tiene osteoporosis; 1:4 mujeres y 1:8 hombres eventualmente presentarn fracturas relacionadas con osteoporosis.

Cules son las medidas generales en el tratamiento de la osteoporosis?

Las medidas preventivas son siempre el primer paso en la terapia. Medidas generales: adecuada ingesta de calcio (1 0001 500 mg/d) elemental, vitamina D en dosis de 400-600 UI/d, ejercicio, terapia de reemplazo hormonal.

D que caractersticas depende la estructura sea?

De la densidad (gramos de mineral por rea o volumen) y cualidad (arquitectura, recambio, mineralizacin).

Cmo actan los bifosfonatos?

Se unen permanentemente al hueso mineralizado e inhiben la actividad osteoclstica; no se observa prdida rpida de hueso si se descontina la terapia. Un efecto secundario importante es la esofagitis.

Cmo se clasifica la osteoporosis?

Primaria: relacionada con el envejecimiento y la disminucin de la funcin gonadal. Secundaria: como resultado de procesos crnicos que contribuyen significantemente a la prdida sea acelerada (p. ej., hipertiroidismo, enfermedad celaca, diabetes mellitus tipo 1, etctera).

Cmo acta el raloxifeno?

Es un modulador selectivo de los receptores de estrgenos; inhibe la prdida del hueso trabecular al bloquear la actividad de las citocinas que estimulan la resorcin sea. Disminuye los niveles de colesterol total y LDL, sin elevar los de HDL o afectar los niveles de

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Captulo 7. Endocrinologa

triglicridos. Reduce el riesgo de cncer de mama en poblaciones de bajo riesgo. Es bien tolerada pero tiene efectos ms dbiles en la BMD en relacin con la terapia de remplazo hormonal (TRH).

Qu otros tumores se pueden presentar en la NEM tipo 1?

Neoplasias de los islotes pancreticos: polipptido pancretico aumentado (75-85%), gastrina (60% con sndrome de Zollinger-Ellison), insulina (25-35%), pptido intestinal vasoactivo (VIP) (3-5% con sndrome de Verner-Morrison o diarrea acuosa), glucagn (5-10% con el clsico eritema necroltico migratorio). Tumores hipofisarios: ms del 50% tienden a ser multicntricos. El ms frecuente es el prolactinoma. Manifestaciones poco frecuentes: carcinoides, lipomas.

En qu condiciones se debe recomendar un incremento en la ingesta de calcio?

Adolescentes, mujeres embarazadas o en lactancia, mujeres mayores de 50 aos que estn con TRH y a toda persona mayor de 65 aos.

Cul es la diferencia entre osteomalacia y osteoporosis?

En la primera no se encuentra reducida la matriz sea y en la segunda s.

Qu caracteriza a la neoplasia endocrina mltiple 2A o sndrome de Sipple?

Cncer de tiroides (la mayora es cncer medular de tiroides), hiperparatiroidismo (15-20%), feocromocitoma. Asociado a amiloidosis, liquen cutneo y enfermedad de Hirschsprung. Esta neoplasia se relaciona con la mutacin del protooncogn RET (>90%).

Cmo se hace el diagnstico de osteopenia?

Una disminucin de la densidad mineral sea menor a dos desviaciones estndar en la medicin de la densidad sea.

Qu frmacos son inhibidores de la actividad osteoclstica?

Bifosfonatos y calcitonina.

Qu sndrome se debe sospechar si se encuentra cncer de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y rasgos marfanoides?
NEM 2B.

SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS

Cules son los criterios para diagnosticar sndrome de ovarios poliqusticos?
Presentar dos o ms de los siguientes criterios: Oligomenorrea, amenorrea o anovulacin crnica. Evidencia clnica o bioqumica de hiperandrogenismo (acn, alopecia, hirsutismo). Ovarios poliqusticos.

Qu otros nombres tiene el vipoma?

Sndrome de Verner-Morrison, DAHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria), DAHH (diarrea acuosa, hipocalemia, hipoclorhidria) y clera pancretico.

Cules son las funciones del pptido intestinal vasoactivo (VIP)?

Estimula la secrecin intestinal de agua y electrolitos; provoca tambin la relajacin del msculo intestinal y la vasodilatacin de vasos sanguneos perifricos, as como la inhibicin de la secrecin gstrica cida.

Cul es la prevalencia del sndrome de ovarios poliqusticos?

Del 5 al 10%.

Cul es la trada del somatostatinoma?

Diabetes, esteatorrea y litiasis vesicular.

En qu consiste el tratamiento?
- Anticonceptivos orales - Antiandrgenos - Sensibilizadores de insulina

Cmo se presenta el glucagonoma? Endocrinologa

Es un tumor de clulas alfa muy poco frecuente. Produce diabetes, hipoaminoacidemia, hipolipidemia y anemia normoctica-normocrmica. Su caracterstica distintiva es la erupcin rojo-parduzca que aparece en las extremidades, llamada eritema migratorio necroltico.

NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE

Cul es el sndrome de Wermer?
Es la neoplasia endocrina mltiple (NEM) tipo 1, el tumor de las tres P: paratiroides (hiperparatiroidismo primario), pituitaria (frecuentemente prolactinoma) y pncreas (tumores pancreticos como insulinoma). Se debe a una mutacin en el cromosoma 11q13 (90%).

Qu es el sndrome de Zollinger-Ellison?
Es el gastrinoma. Puede estar localizado en el pncreas y en la pared duodenal. El cuadro dominante es una enfermedad ulcerosa pptica agresiva de localizacin atpica (distal al bulbo duodenal) y refractaria al tratamiento.

Cul es la forma de neoplasia ms frecuente en la NEM tipo 1?

El hiperparatiroidismo, que generalmente se presenta antes de los 40 aos y la mayora es por hiperplasia paratiroidea.

Cules son las pruebas de provocacin para el gastrinoma?

Calcio 5mg/kg/h IV durante 3horas: causa incremento notable de gastrina. 2U de secretina/kg/h IV rpida: provoca aumento paradjico.

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Comida de prueba: existe un aumento menor del 50% (el nivel ya est elevado).

Cul es el sndrome de Schmidt?

Es el sndrome poliglandular tipo 2, que presenta insuficiencia suprarrenal, tiroiditis (69%), DM1 (52%) e hipogonadismo primario. Tambin se asocia en el 25% de los casos a miastenia/timoma.

Cul es el tratamiento del gastrinoma?

Quirrgico.

SNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNITARIO

Cules son las caractersticas del sndrome poliglandular autoinmunitario 1?
Comienza en la infancia. Es una enfermedad autosmica recesiva y presenta dos de los siguientes datos: candidiasis mucocutnea, hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal. Otros: insuficiencia gonadal e hipotiroidismo, hipofisitis anterior, hipoplasia de esmalte dental, distrofia de uas y vitligo.

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