INSUFICIENCIA CORTICOADRENAL

DEFINICIN

La insuficiencia corticoadrenal (ICA) es un padecimiento que en algunos de los casos resulta difcil establecer su diagnstico. Se caracteriza por una deficiente produccin de las hormonas de la corteza adrenal en forma total o aislada. Se le ha clasificado en tres tipos: ICA Primaria: caracterizado por dficit de todas las hormonas corticoadrenales (aldosterona, cortisol y andrgenos), y es debida a padecimientos que afectan las glndulas adrenales como enfermedades infecciosas, autoinmunes, hemorragias o bien cualquier otro que condicione la destruccin de ambas cortezas en aproximadamente el 90 % de su superficie. La ICA Secundaria es debida a padecimientos hipofisiarios (Tumores, hemorragias, etc) que condicionen deficiente produccin de hormona corticotropa (ACTH) y el tipo Terciario, es por padecimientos que afecten el hipotlamo condicionando un dficit de la hormona estimulante de ACTH (CRH). Estos dos ltimos tipos no afectan la produccin de aldosterona y tampoco se acompaan de aumento de ACTH, por tanto el cuadro clnico es menos marcado en comparacin a la ICA Primaria, donde adems de astenia, adinamia e hipoglucemia, existe hiperpigmentacin, y alteraciones de electrolitos. La ICA primaria a su vez puede ser dividida segn la forma de instalacin: en Aguda y Crnica. La ICA aguda es una urgencia y como tal debe ser atendida, mientras la forma crnica es llamada tambin Enfermedad de Addison y tiene como causas mas frecuentes la tuberculosis y los padecimientos autoinmunes. La evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de insuficiencia corticoadrenal puede iniciarse con la realizacin de estudios de laboratorio basales no especficos los cuales pueden incrementar la sospecha. (hipoglucemia, anemia, hiponatremia, hipercalemia, hipereosinofilia etc). Los estudios de laboratorio especficos son: 1) El cortisol libre y de aldosterona en orina de 24hrs, sin duda son los de mayor utilidad para el diagnstico y en donde ademas pudiera incluirse la medicin de andrgenos (DHEA-S); 2) El cortisol y aldosterona sricos es una medicin que puede emplearse en el diagnstico de los padecimientos agudos; 3) ACTH srica, permite clasificar la ICA y por tanto nos orienta a determinar el nivel de la alteracin causal. Se ha establecido la medicin de anticuerpos contra la enzima 21 hidroxilasa, como un estudio til en la evaluacin etiolgica de los pacientes con Enfermedad de Addison, particularmente en los de tipo autoinmune. Los estudios especficos dinmicos o Pruebas nos permiten confirmar diagnstico y la clasificacin de la ICA. La Prueba de estimulacin con ACTH, valora las reservas de cortisol, y es til en pacientes que cursan con ICA de tipo parcial o insidioso, donde nicamente ante situaciones de estrs se hace evidente el cuadro clnico. Esta prueba se realiza con 1 mcg o con 250 mcgs de ACTH, que se administran I.V, posteriormente se toman muestras de sangre para medicin de cortisol a los 0, 30, 60, 90 y 120 min. La prueba establece el diagnstico de ICA si no se tiene un aumento de por lo menos el 100 % en una de las mediciones con relacin a la basal. La prueba con CRH permite distinguir entre la ICA secundaria de la terciaria y consiste en administrar 100 mcg IV y tomar muestras para medicin de ACTH a los 0, 5, 10 y 15 min. La prueba se considera positiva cuando se tiene un aumento de ACTH > 100% con

relacin al basal estableciendo una etiologa hipotalmica, mientras la falta de respuesta se considera como prueba negativa y establece una etiologa hipofisiaria. Los estudios de Imgen como la Resonancia Magntica con GD-DTPA son de utilidad cuando se evala al paciente por posible afeccin a nivel hipofisiario o bien hipotalmico, mientras que la Tomografa Computada lo es cuando se sospeche de una alteracin de la glndula adrenal.

INSUFICIENCIA CORTICOADRENAL

ALGORITMO DIAGNSTICO

Sospecha de Insuficiencia Corticoadrenal Normal

Mediciones hormonales Cortisol libre urinario de 24 hrs. Cortisol, srico y otros: Aldosterona y DHEAS Dudoso Anormal (Disminucin) (-) Confirma Diagnstico

Excluye Diagnstico

(+)

Prueba Estimulacin con ACTH

ACTH srica Alta Baja

Prueba con CRH (+) (-)

Insuficiencia Corticoadrenal Primaria

Insuficiencia Corticoadrenal Terciaria

Insuficiencia Corticoadrenal Secundaria

BIBLIOGRAFA

1. Addisons Disease: Diagnosis can be more difficult than treatment. Drug Ther Perspect 2001;17(8):12-15. 2. Acute adrenocortical crisis: three different presentations. Int J Clin Pract 2001;55(2):141144. 3. A critical evalutions of signs and ymtoms in the diagnosis of addisons. J Assoc Physicians India 2001;49:523-526. 4. High diagnostic accuracy for idiopathic Addisons disease with a sensitive radiobinding assay for autoantibodies against recombinant human 21-hydroxylase. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2752-5.