Nome do doente

Joelho observado Direito ___ Esquerdo ___

Data da consulta dia ____ ms ____

Escala da Actividade Desportiva

Escolha o quadrado que descreve o seu nvel de actividade desportiva antes da leso no joelho. Depois, escolha o quadrado que representa o seu nvel de actividade desportiva neste momento.
ANTES DA LESO NVEL ACTUAL

Nvel I (pratica 4-7 dias/semana) Saltar, rodopiar, mudana direco (basquetebol, voleibol, rguebi, ginstica, futebol) Correr, rodar, virar (tnis, raquetebol, andebol, hquei no gelo, hquei no campo, ski, luta livre) Sem correr, rodar, saltar (ciclismo, natao) Nvel II (pratica 1-3 dias/semana)

100 95 90

85 80 75

Saltar, rodopiar, mudana direco (basquetebol, voleibol, rguebi, ginstica, futebol) Correr, rodar, virar (tnis, raquetebol, andebol, hquei no gelo, hquei no campo, ski, luta livre) Sem correr, rodar, saltar (ciclismo, natao) Nvel III (pratica 1-3 vezes/ms)

65 60
Nvel mais alto (antes da leso) ____/100

Saltar, rodopiar, mudana direco (basquetebol, voleibol, rguebi, ginstica, futebol) Correr, rodar, virar (tnis, raquetebol, andebol, hquei no gelo, hquei no campo, ski, luta livre) Sem correr, rodar, saltar (ciclismo, natao) Nvel IV (no pratica desporto)

55

40
Nvel mais alto (actual) _____/100

Pratico actividades do dia-a-dia sem problemas Tenho alguns problemas com actividades do dia-a-dia

20

Tenho problemas graves com actividades do dia-a-dia; com canadianas, incapacidade total

Alteraes nas Actividades Desportivas

Escolha o quadrado que melhor descreve qualquer alterao que tenha tido em actividades desportivas desde a sua leso As minhas actividades desportivas No se alteraram Diminuram Pararam deixei os desportos
Se sim, escolha um quadrado: No tenho problemas / tenho problemas ligeiros Tenho problemas moderados ou significativos Se sim escolha um quadrado Agora no tenho problemas / tenho problemas ligeiros Tenho problemas moderados ou significativos Por razes no relacionadas com o meu joelho Se sim, escolha um quadrado: Tenho problemas moderados / significativos quando pratico desporto Por razes no relacionadas com o meu joelho

Nvel _____________

Funo em Actividades da Vida Diria

Nvel _____________

Indique os problemas que teve 1. Ao andar 2. Em escadas

Escolha um quadrado 40 normal, sem limitaes 30 algumas limitaes 20 s 300-400 metros 0 menos de 100 metros; bengala, canadiana Escolha um quadrado 40 normal, sem limitaes 30 algumas limitaes 20 s 11-30 degraus 0 s 1-10 degraus

3. Ao agachar / ajoelhar
Escolha um quadrado 40 normal, sem limitaes 30 algumas limitaes 20 s 6 a10 vezes 0 s 0 a 5 vezes

Funo no Desporto

Indique os problemas que teve 1. Ao correr a direito 2. Ao saltar/apoiar-se na perna afectada

Escolha um destes quadrados 100 absolutamente competitivo 80 algumas limitaes, defesa 60 limitaes evidentes, velocidade moderada 40 incapaz Escolha um destes quadrados 100 absolutamente competitivo 80 algumas limitaes, defesa 60 limitaes evidentes, velocidade moderada 40 incapaz

3. Ao rodar muito, mudar de direco, rodopiar

Escolha um destes quadrados 100 absolutamente competitivo 80 algumas limitaes, defesa 60 limitaes evidentes, velocidade moderada 40 incapaz

Nvel _____________

Problemas com Desportos

Descreva os problemas que teria com o seu joelho depois de praticar durante uma hora, sem limitaes, cada uma das trs categorias desportivas que se seguem (____indique aqui se usa uma ligadura) Desporto exigente
(futebol, rguebi, basquetebol, voleibol) Escolha um destes quadrados 100 sem problemas problemas moderados durante ou depois do jogo problemas graves; no consegue praticar

Desporto moderado
(tnis, raquetebol) Escolha um destes quadrados 80 sem problemas problemas moderados durante ou depois do jogo problemas graves; no consegue praticar

Desporto leve
(golfe, bowling, passeio a p) Escolha um destes quadrados 60 sem problemas 50 problemas moderados durante ou depois do jogo 30 problemas graves; no consegue praticar

Nvel _____________

FORMULRIO FUNCIONAL E DE ACTIVIDADE DESPORTIVA

PONTUAO CINCINNATI DO JOELHO

Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)

Nome do doente

Data da consulta

Joelho observado Direito Esquerdo

Data da 1 leso

INSTRUES:
Usando a chave ( direita), escolha os quadrados adequados nas quatro escalas que se seguem e que indicam o nvel mais alto que pode atingir SEM ter sintomas.

CHAVE: Escala Descrio

10 Joelho normal, capaz de fazer trabalho/desportos exigentes, que impliquem por exemplo: saltar, rodopiar. 8 Capaz de fazer trabalho/desportos moderados que impliquem por ex: saltar, virar e rodar; sintomas com trabalho/desportos exigentes 6 Capaz de fazer trabalho/desportos leves sem correr, rodar ou saltar; sintomas com trabalho/desportos moderados 4 Capaz de fazer actividades do dia-a-dia sozinho/a; sintomas com trabalho/desportos leves 2 Sintomas moderados (frequentes, limitativos) com actividades do dia-a-dia 0 Sintomas graves (constantes, sem alvio) com actividades do dia-a-dia

1. DOR
10 8 6 4 2 0

____ / 10

2. INCHAO (mesmo com lquido no joelho; inchao evidente)

10 8 6 4 2 0

____ / 10

3. COLAPSO/FALHA PARCIAL (falha parcial do joelho, sem cair ao cho)

10 8 6 4 2 0

____ / 10

4. COLAPSO/FALHA COMPLETA (falha do joelho ocorre com queda)

10 Localizao da dor Tipo de dor 8 6 4 2 0

____ / 10

regio interior aguda sentado/a no fazendo desporto no sim sim

regio exterior persistente em p limitando as actividades dirias

frente/rtula latejante em escadas

atrs do joelho com ardor agachado/a

em todo o lado

Dor

A dor ocorre A dor alivia

a correr/saltar a dor no alivia

descansando /com remdios sim no

Ranger da rtula? sim

Inchao do joelho?

Prender/ Bloquear Actividade laboral

1. Assinale um quadrado: 2. Assinale um quadrado: O meu trabalho : Quando trabalho sinto que: no tenho limitaes

no - O meu joelho prende no se mexe durante uns segundos mas funciona no - O meu joelho bloqueia no se mexe durante 5 ou mais minutos de cada vez Regime de trabalho : a tempo inteiro a tempo parcial com servios melhorados sem servios melhorados No trabalho

tenho ligeiras limitaes

tenho limitaes moderadas poucos progressos, mas melhor o exerccio causa dor, problemas poucos progressos, mas melhor os sintomas pioraram

tenho graves limitaes

Programa de exerccios Progressos de seguimento Auto Avaliao

No meu programa de exerccios, eu estou a fazer grandes progressos alguns problemas com o exerccio Aps a minha ltima consulta estou a fazer grandes progressos estou na mesma

no se aplica

no se aplica

Classifique o estado geral do seu joelho neste momento. Faa um crculo volta de um dos nmeros 1 2 fraco 3 4 razovel 5 6 bom 7 8 9 10 normal

fraco - - Tenho limitaes significativas que afectam as actividades do dia-a-dia razovel -- Tenho limitaes moderadas que afectam as actividades do dia-a-dia e no posso praticar desporto bom -- Tenho algumas limitaes com o desporto, mas consigo praticar; compenso normal/excelente -- Posso fazer o que eu quiser (qualquer desporto) sem problemas

Mdia

Dor (x2)_____

+ Inchao_____ + falha parcial_____ + falha total

Subtotal = _____ = _____ 5

FORMULRIO DE PONTUAO DE SINTOMAS

PONTUAO CINCINNATI DO JOELHO

Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)

Nome do doente

Data da consulta

Joelho observado Direito Esquerdo

Data da 1 leso

Profisso

Regime de trabalho actual a tempo inteiro a tempo parcial

Quanto tempo depois da leso/cirurgia/problema no joelho conseguiu retomar as actividades laborais? 0-3 meses 4-6 meses 7-12 meses incapaz de retomar

Escala de Classificao Ocupacional

Escolha a resposta que melhor descreve o que realmente faz no trabalho. Escolha s uma resposta por coluna Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 sentado em p/ andar em agachar subir levantar/ transportar a andar piso irregular transportar pesos
0

8-10 hr/dia 6-7 hr/dia 4-5 hr/dia 2-3 hr/dia 1 hr/dia

o hr/dia 1 hr/dia 2-3 hr/dia 4-5 hr/dia 6-7 hr/dia

0 hr/dia 1 hr/dia 2-3 hr/dia 4-5 hr/dia 6-7 hr/dia

0 vezes/dia 1-5 vezes/dia 6-10 vezes/dia 11-15 vezes/dia 16-20 vezes/dia

0 vezes/dia 1 lano 2 vezes/dia 3 lanos 2 vezes/dia 10 lanos escadas escadas com pesos 2/3vezes/dia escadas diariamente com peso

0 vezes/dia 1-5 vezes/dia 6-10 vezes/dia 11-15 vezes/dia 16-20 vezes/dia

0-3 Kgs 3-5 Kgs 5-10 Kgs 11-13 Kgs 13-15 Kgs

Total de Pontos _______ x 2 = _______

0 hr/dia

10

8-10 hr/dia

10

8-10 hr/dia

20 ou mais vezes/dia

10

20 ou mais vezes/dia

mais de 15 Kgs
5

Alteraes nas Actividades Laborais

Escolha o quadrado que melhor descreve qualquer alterao que tenha tido nas actividades laborais desde a sua leso/cirurgia As minhas actividades laborais:

No se alteraram se sim, escolha uma resposta

Diminuram se sim, escolha uma resposta No tenho problemas/ tenho problemas ligeiros Agora tenho problemas / moderados/significativos Por razes no relacionadas com o meu joelho

Incapaz de Trabalhar se sim, escolha uma resposta Tenho problemas moderados/ significativos quando trabalho Por razes no relacionadas com o meu joelho

Nvel___________________

No tenho problemas/ tenho problemas ligeiros Tenho problemas moderados / significativos

Sintomas

Assinale todos os problemas que ocorrem durante as seguintes actividades: sem dor inchao problemas

Colapso/ falha parcial joelho

Colapso/ falha total joelho

Sentar

Estar em p / andar

Andar em cho irregular

Agachar

Subir

Levantar / transportar pesos

FORMULRIO DE PONTUAO OCUPACIONAL

PONTUAO CINCINNATI DO JOELHO

Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)

Nome:
*Chave:

Data:
10 = joelho normal, capaz de fazer trabalho/desportos exigentes que impliquem, saltar, rodopiar 8 = capaz de fazer trabalho/desportos moderados que impliquem correr, rodar, virar; sintomas com trabalho/desportos exigentes 6 = capaz de fazer trabalho/desportos leves que no impliquem correr , rodar, saltar; sintomas com trabalho/desportos moderados 4 = capaz de fazer actividades do dia-a-dia sozinho; sintomas com trabalho/desportos leves 2 = sintomas moderados (frequentes, limitativos) com AVD 0 = sintomas graves (constantes, sem alvio) com AVD 20 pts. * o nvel mais alto possvel, com raros ou nenhuns sintomas

Excelente
Nvel Dor Inchao Colapso parcial Colapso total 10 10 10 10 8 8 8 8 6 6 6 6 4 4 4 4 2 2 2 2 10 10 10 10 Pts 5 5 5 5

Bom
Nvel 8 8 8 8 Pts 3 3 3 3

Razovel
Nvel 6-4 6-4 6-4 6-4 Pts 1 1 1 1

Fraco
Nvel 2-0 2-0 2-0 2-0 Pts. 0 0 0 0

Subjectivo

Nvel de Actividade

Pts. 3 Andar Subir escadas Agachar Correr Saltar Rodar/mudan a direco normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes

Pts. 2 algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes

Pts. 1 s consegue 300-400 metros s consegue11-30 degraus s consegue 6-10 degraus s consegue a veloc. moderada limitaes notrias, veloc. mod. limitaes notrias, veloc. mod. Pts. 4 4 4 Moderado 26-60cc 16-30 6-10 Mod* Mod*

Pts 0 menos de 100 metros, bengala s consegue 1-10 degraus pontua s consegue 0-5 mnima no consegue no consegue no consegue

Pts 3 3 3 3 3

Pts. 2 2 2 2 2

Pts. 1 1 1-0 1-0 1-0

Pts. 0 0

15 pts.

Exame Derrame Limitao da Flexo Limitao da Extenso Crepitao Tibiofemural Crepitao Patelofemural
25 pts.

NL NL 0-5 0-3 NL NL

Pts. 5 5 5 5 5 Pts 10 10

Ligeiro 25cc 6-15 4-5

Pts. 2 2 2 2 2 Pts 4 4

Grave >60cc >30 >10 Grav* Grav*

Pts. 0 0 0 0 0 Pts 0 0

Pts. 5 5 5 5 5

Pts. 4 4 4 2

Pts. 2 2 2 2

Pts. 0 0 0 0 0

(*indica fibrilhao notria, anormalidade da cartilagem; moderado 25-50, grave > 50

Instabilidade (Especificar Ligamento)

20 pts.

Anterior Instabilidade Rotatria

<3mm negativo

3-5mm ligeira

Pts 7 7

6mm notria

>6mm grave

10 10

7 7

4 4

0 0

Radiografias

Tbiofemural Interna Tibiofemural Externa Patelofemural

10 pts. Use duas quaisquer

4 NL NL NL

3 Ligeiro Ligeiro Ligeiro

2 estreitamento<1/2 articulao Moderado Moderado Moderado

0 estreitamento>1/2 articulao Grave Grave Grave (1 grave = fraco)

12 10 pts

11-9 7 pts

8-6 4 pts

5-0 0 pts

Teste da funo

Salto com uma perna, 1 pulo com deslocao Salto com uma perna, 3 pulos com deslocao Salto com uma perna, pulo cronometrado mais de 6 metros Salto com uma perna, ultrapassar determinada distncia Estudos de Leso Aguda: Excelente: todos com "excelente" (pode ter um com "bom") Bom: todos com "excelente" e "bom" Razovel: qualquer um com "razovel" Fraco: qualquer um com "fraco"

___% simetria do membro ___% simetria do membro ___% simetria do membro ___% simetria do membro

Nvel __ % mdia de simetria do membro 100-85

Pts 10

Nvel 84-75

Pts 7

Nvel 74-65

Pts 4

Nvel <65

Pts 0

10 pts.

Estudos de Leso Crnica:

Somar o total de pontos antes da cirurgia e no seu seguimento;

PONTUAO FINAL

registar as diferenas. No havendo totais ou diferenas de pontos, equipare a "excelente, bom, razovel, ou fraco" para populaes com deficincia crnica.

PONTUAO NOYES DO JOELHO

PONTUAO FINAL

PONTUAO CINCINNATI DO JOELHO

Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)