Rev Chil Nutr Vol.

33, N1, Abril 2006 ARTCULOS DE ACTUALIZACIN

PAPEL DE LA NUTRICIN EN LA PREVENCIN DEL CNCER GASTROINTESTINAL

ROLE OF DIET IN THE PREVENTION OF GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES

Camila Pierart Z. (1), Jaime Rozowsky N. (2) (1) Alumna Programa de Magster en Nutricin Clnica, Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo. Pontificia Universidad Catlica de Chile. (2) Programa de Magster en Nutricin Clnica, Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo. Pontificia Universidad Catlica de Chile

RESUMEN Las neoplasias malignas son una de las principales causas de morbimortalidad en la poblacin adulta y destacan por su elevada frecuencia aquellas del tracto gastrointestinal. Datos epidemiolgicos han revelado que el riesgo de desarrollar un tumor maligno presenta una gran variacin entre poblaciones lo que estara determinado en gran medida por factores ambientales y sera independiente de los factores genticos poblacionales. Diversos estudios han demostrado la importancia de la nutricin en el desarrollo de cncer, estimndose que hasta un 40% de los tumores podra ser prevenido a travs de la mantencin de una dieta adecuada y otros estilos de vida saludables. Los tumores malignos del tracto gastrointestinal, seran los ms susceptibles de ser evitados a travs de intervenciones nutricionales especficas. En la presente revisin se analiza el rol de los principales nutrientes en el desarrollo y prevencin del cncer digestivo. Palabras claves: cncer gastrointestinal, nutricin, prevencin.

ABSTRACT Malignant tumors and particularly gastrointestinal cancers are important causes of death and morbidity in adult population all over the world. Epidemiological data have revealed a strong risk association between these malignancies and environmental factors, which have been shown to be independent of the population's genetic background. Different studies have addressed the importance of an adequate diet and

a healthy lifestyle, which may account for an overall 40% reduction in cancer incidence. Digestive tract neoplasms have been shown to be the most probable to be modified by specific nutritional interventions. The present review will deal with the main role of different specific dietary compounds in the pathogenesis and prevention of digestive tract cancer. Keywords: Gastrointestinal cancer, nutrition, prevention.

INTRODUCCIN
En la actualidad, los tumores del tracto digestivo se han transformado en la principal causa de morbimortalidad por cncer en todo el mundo. Es as como, de los 10 millones de cnceres diagnosticados el ao 2000, aproximadamente 2.3 millones fueron cnceres de la orofaringe, esfago, estmago y colorrectales (1). Segn informacin del ao 2000, los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte en nuestro pas, con un 24,2% del total de muertes (2). En Chile se ha observado una disminucin de la mortalidad general en las ltimas dos dcadas, con una cada de aproximadamente un 1% anual, a expensas de enfermedades cardiovasculares, traumatismos y enfermedades infecciosas; mientras que existe un aumento de las enfermedades respiratorias, endocrino-metablicas y los tumores malignos, siendo estos ltimos los de mayor aumento. Esto refleja el poco xito que han tenido los esfuerzos para lograr el control del cncer en nuestro pas (3). A partir de estos datos es posible concluir la importancia del cncer como causa de enfermedad y muerte, destacando la alta frecuencia de los cnceres de origen gastrointestinal en la poblacin chilena, lo que obliga a aumentar los conocimientos en relacin a las posibles etiologas y eventuales formas de prevencin. A continuacin se discute la relacin de la nutricin tanto en el origen como en la prevencin del cncer. ROL DE LA NUTRICIN EN EL ORIGEN Y PREVENCIN DEL CNCER En la dcada de los ochenta, Doll y Peto estimaron que el 35% de las muertes por cncer en los Estados Unidos podran ser atribuidas al tipo de alimentacin (4); en este estudio la dieta contribua en mayor proporcin a la muerte por cncer que el uso del tabaco. En 1997, el American Institute for Cancer Research y la World Cancer Research Fund concluyeron que entre 30 - 40% de los cnceres pueden ser prevenidos a travs de una alimentacin y actividad fsica adecuada y la mantencin de un peso corporal apropiado (5). Las distintas propiedades de los diferentes constituyentes de la dieta apoyan la hiptesis de la relacin que existe entre la nutricin y la prevencin del cncer. Entre estas podemos nombrar: la actividad antioxidante, la prevencin del dao del DNA, la reparacin ADN, la supresin de la expresin de oncogenes, la estimulacin de factores de crecimiento, la regulacin sistema inmune y regulacin de niveles de algunas hormonas (6).

Existen en la literatura numerosos estudios que relacionan los factores nutricionales con el desarrollo y la prevencin del cncer. Los resultados son contradictorios, atribuyndose esta variacin en los resultados a que se han realizado con alimentos o nutrientes especficos, siendo difcil identificar los efectos que se producen al consumir los alimentos juntos (7), lo que dificulta el obtener conclusiones sobre el papel de la dieta habitual en la etiologa, progresin y prevencin del cncer. Tal como concluye Key et al (8): Los alimentos son una combinacin de cientos de productos qumicos, por lo que la individualizacin puede ser difcil o imposible. A continuacin se analizan los aspectos de la dieta en relacin a los cnceres de este nivel que cuentan con mayor evidencia en la actualidad. CIDOS GRASOS La ingesta de grasa se ha relacionado estadsticamente con la mortalidad por cncer gastrointestinal, especficamente por cncer colorectal. Distintos estudios se han focalizado en la relacin entre el riesgo de cncer y el total de grasa y cidos grasos saturados de la dieta, pero recientemente ha aumentado la atencin en el consumo de cidos grasos insaturados, especialmente los derivados del aceite de pescado (9). Los lpidos afectan directamente algunas funciones celulares, entre ellas la fluidez de la membrana celular, el metabolismo de las prostaglandinas, la sntesis de radicales perxido. Tambin pueden producir cambios en los receptores hormonales, alteraciones de los mecanismos de crecimiento celular y modificacin de sustancias qumicas intracelulares. Adems, un aporte elevado de cidos grasos puede provocar cambios en la composicin de la bilis lo que puede provocar dao directo de la mucosa intestinal y promover la conversin de algunos componentes de la dieta a sustancias carcinognicas (10). Estudios realizados por Tanneanbaum a mediados del siglo XX, demostraron que las dietas ricas en grasas promueven el crecimiento de las clulas tumorales. Estudios posteriores han corroborado estos hallazgos, demostrando que el efecto es independiente del consumo total de energa (11); esta relacin se ha visto principalmente en el caso del cncer de colon. Los primeros estudios que relacionaron el consumo de cidos grasos con el desarrollo de cncer se enfocaron en la relacin existente con el consumo de grasa total y el consumo de cidos grasos saturados. Actualmente la atencin se enfoca en el papel que juegan los cidos grasos poliinsaturados, principalmente n-3 y n-6. Se ha demostrado que los cidos grasos poliinsaturados n-3 juegan un rol en la supresin de la mitosis de las clulas de las criptas de la mucosa del colon, adems de tener un efecto en la estimulacin de los procesos de apoptosis, a travs de la incorporacin en la membrana fosfolipdica de estos cidos grasos y la posterior modulacin de los procesos de oxido reduccin a favor de los procesos pro oxidantes (12), transformndose de esta manera en un factor protector para el desarrollo de cncer, especialmente a nivel del colon. Por otro lado, se ha planteado que los niveles elevados de cidos grasos poliinsaturados n-6 podran asociarse al desarrollo de cncer, por activacin de la cascada del cido araquidnico y la formacin de factores proinflamatorios. Los resultados de los estudios experimentales y poblacionales son contradictorios, no observndose un aumento significativo en el desarrollo de tumores con dietas ricas en n-6. Se ha atribuido la relacin planteada principalmente a la disminucin de los efectos benficos de los otros lpidos de la dieta (13,14).

CARBOHIDRATOS Se ha planteado que una alteracin severa en el metabolismo de la glucosa, y el consumo elevado de alimentos que producen hiperinsulinismo, como los azcares refinados, son un factor de riesgo para el desarrollo de cnceres de distintas localizaciones. En este contexto, estudios de casos y controles y poblacionales han planteado que existe relacin entre el ndice glicmico de los alimentos y el desarrollo de algunos cnceres, especialmente gstrico, colnico y del recto (15,16). Los carbohidratos con un alto ndice glicmico se asocian con una glicemia e insulinemia posprandial elevadas, y una elevacin de la insulinemia en ayunas, lo que se ha relacionado con un aumento del riesgo de cncer, a travs del aumento de la actividad de IGF-1 (insulin like growth factor-1) (17). El IGF-1 inhibe el proceso de apoptosis, aumenta la produccin de factores de crecimiento endotelial y se asocia a un aumento en la mitognesis en clulas de cncer gstrico. Otros estudios han mostrado una asociacin entre los niveles elevados de hemoglobina glicosilada en pacientes diabticos y el aumento en el riesgo de cncer colorectal (18). FIBRA DIETTICA Desde hace varios aos se ha asociado el consumo de fibra con la disminucin de la incidencia de cncer, principalmente colorectal. Estudios prospectivos publicados en las ltimas 2 dcadas no han observado esta asociacin (19,20). Sin embargo, un estudio reciente que involucr 10 pases europeos demostr una reduccin del 25% en el riesgo de desarrollar cncer colorectal asociado a un alto consumo de fibra (21). La carcinognesis es un proceso caracterizado por la expansin del rea de proliferacin, la alteracin del patrn de diferenciacin y la disminucin de la apoptosis. En cultivos celulares derivados de cncer de colon se ha observado que el butirato (cido graso de cadena corta derivado de la fermentacin de la fibra en el colon), a concentracin fisiolgica, inhibe la proliferacin celular bloqueando la clula en fase G1 del ciclo celular, induce diferenciacin y apoptosis, y modula la expresin de mltiples genes, incluidos algunos de los oncogenes y genes supresores implicados en la carcinognesis colorectal (22). PROTENAS (CARNES ROJAS) La mayora de los estudios epidemiolgicos no han mostrado asociacin entre una dieta rica en protenas y el riesgo de cncer. Se ha relacionado el alto consumo de carnes rojas y carnes procesadas con el desarrollo de cncer, principalmente de colon y recto (23). Un meta anlisis reciente concluy que el consumo diario de 100 gramos de carne (de cualquier tipo) incrementa el riesgo de cncer colorectal entre un 12 y un 17%; mientras que el consumo diario de 25 gramos de carnes procesada aumenta el riesgo en un 49% (24). La hiptesis que se maneja en la asociacin del consumo de carnes rojas y el riesgo de cncer, se relaciona con la presencia de aminas heterocclicas mutagnicas e hidrocarbonos aromticos policclicos, que se forman durante la coccin a altas temperaturas de este tipo de alimentos. Estos componentes, especialmente el mutgeno N nitroso, podra actuar como agente cancergeno a nivel de la mucosa colorectal (25). Es importante tener en cuenta que, en general, una dieta rica en carnes rojas tiende a ser baja en frutas y vegetales y a asociarse a otros estilos de vida no saludables, lo

que contribuye a la explicacin de las asociaciones observadas en los distintos estudios. FRUTAS Y VEGETALES Existe una gran cantidad de evidencias que relacionan un alto consumo de frutas y verduras con una reduccin de distintos orgenes del cncer, especialmente cnceres epiteliales del tubo digestivo. El consumo de frutas y verduras otorgara proteccin contra el cncer a travs del aporte de componentes anticarcinognicos, tales como antioxidantes (principalmente carotenoides, vitamina C y E), cido flico, flavonoides e inhibidores de las proteasas. Estos agentes actuaran de forma complementaria induciendo la detoxificacin enzimtica, inhibiendo la formacin de nitrosaminas, siendo sustratos para la formacin de agentes antineoplsicos, diluyendo y uniendo agentes cancergenos en el tracto gastrointestinal, alterando el metabolismo hormonal, actuando como agentes antioxidantes, entre otros (26,27). Por otro lado, estos alimentos aportan fibra, que al fermentarse reduce el tiempo de trnsito intestinal, diminuyen el pH intraluminal y producen cido grasos de cadena corta que actan como potenciales anticarcinognicos. Por otro lado, algunos productos como la papa y algunos jugos de fruta pueden actuar aumentando el riesgo de cncer, principalmente por su alto ndice glicmico y concomitante aumento de la secrecin de insulina. Los productos derivados de la papa contienen altos niveles de acrilamida, sustancia que se forma durante la coccin a altas temperaturas, que se ha asociado al aumento del desarrollo de cncer y a la produccin de mutaciones heredables en animales (25). Aunque existe el concepto mayoritariamente aceptado, que el alto consumo de frutas y verduras previenen el cncer colorectal, la aparicin de recientes publicaciones tienden a coincidir en la relacin pobre o nula entre el consumo de frutas y vegetales y la prevencin del cncer, especialmente de colon y recto (28,29). La razn de esta controversia reside probablemente en que dietas ricas en frutas y verduras se asocian con la presencia de estilos de vida mas saludables, con dietas mas balanceadas, menor consumo de carnes rojas, menor presencia de tabaquismo y mayor actividad fsica, lo que dificulta el anlisis sobre el efecto beneficioso del consumo de frutas y verduras por si solo. Esta discrepancia en las conclusiones puede deberse al tipo de estudio realizado. La mayor parte de las evidencias que asocian positivamente el consumo de frutas y verduras y el desarrollo de cncer se basa en estudios observacionales y retrospectivos; mientras que la asociacin mas dbil es posible encontrarla en estudios prospectivos, posiblemente debido a la imprecisin y la variacin en la mediciones dietarias entre las cohortes (30). En conclusin, mientras que estudios epidemiolgicos apoyan el efecto beneficioso del consumo de frutas y verduras sobre el desarrollo del cncer, no es posible corroborar estos datos con hallazgos de estudios prospectivos, en los cuales las conclusiones apuntan a la inexistencia de esta relacin, especialmente con el cncer de colon y recto. Sin embargo, la dieta rica en frutas y verduras confiere proteccin contra otras enfermedades como las cardiovasculares y, probablemente, contra otros tipos de cncer SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

En base al conocimiento actual que relaciona el desarrollo de cncer con la presencia de estrs oxidativo en el organismo, se ha planteado que el uso diario y habitual de suplementos de compuestos antioxidantes jugaran un papel importante en la prevencin principalmente del cncer de colon, sin que exista evidencia que apoye esta hiptesis (31). Un metaanlisis reciente que involucr 14 estudios publicados hasta el ao 2003, compar el uso de suplementos antioxidantes (vitamina A, C, E y selenio, solos o combinados) con placebo en la prevencin del cncer gastrointestinal, utilizando como outcome la evaluacin de la incidencia de cncer gastrointestinal, la mortalidad general y los efectos adversos. El estudio concluy que no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de suplementos antioxidantes en la prevencin del cncer gastrointestinal, incluso observ un aumento en la mortalidad general. En 4 de los estudios analizados se observ un potencial efecto beneficioso del uso de selenio, plantendose la necesidad de una evaluacin prospectiva y randomizada (32). RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DEL CNCER En 1997 la AICR/WCRF propuso una serie de recomendaciones dirigidas a la prevencin del desarrollo de cncer (33). 1. Mantener un peso adecuado, evitando el aumento mayor de 5 kilos durante la vida adulta. Esta recomendacin se hace en base a la evidencia existente en relacin a la presencia de obesidad y el desarrollo de cnceres de distintos orgenes. 2. Mantener actividad fsica de por lo menos 30 minutos diarios. El sedentarismo se ha asociado a un aumento del riesgo de cncer de colon y recto. Al mismo tiempo, actuara de forma indirecta favoreciendo la presencia de obesidad con su asociacin al desarrollo de ciertos tipos de cnceres. 3. Tener una dieta balanceada, rica en frutas, verduras, legumbres y cereales no refinados. Consumir 5 o ms porciones de frutas y vegetales diariamente. 4. Consumir granos poco procesados y alimentos ricos en fibra, limitando el consumo de azcares refinados. 5. No consumir alcohol, o hacerlo en forma moderada. Se recomienda un consumo no mayor de una copa diaria en mujeres, mientras que en el hombre se puede permitir hasta dos. Se ha relacionado el consumo de alcohol con el desarrollo de cncer de boca, esfago, colon e hgado. 6. El consumo de carnes rojas no debe ser mayor de 80 gramos/da, pudiendo ser sustituida por carne de pollo o pescado. 7. Limitar el consumo diario total de grasas, lo que incluye los alimentos ricos en grasas y las preparaciones que involucren el uso de aceites. Se recomienda preferir el consumo de aceites de origen vegetal y evitar la reutilizacin de los aceites. 8. Evitar el consumo de alimentos salados, limitando el consumo diario de sal a no mas de 3 gramos por cada 1000 Kcal consumidas. Esta recomendacin es especialmente importante en los nios, ya que existen datos sobre el consumo temprano de sal y el

desarrollo posterior de cnceres, especialmente del tracto digestivo alto. Se recomienda preferir el alio de alimentos con hierbas y especias. No existe evidencia clara sobre el consumo de alimentos picantes y el desarrollo de cncer gstrico. 9. Usar mtodos de conservacin adecuados. La refrigeracin puede actuar como factor protector, ya que impide la proliferacin de microorganismos con efecto cancergeno conocido. 10. No consumir alimentos quemados, especialmente carne y pescado. Evitar cocinar a fuego directo, y frer o hervir en exceso. Evitar el consumo de alimentos ahumados, lo que se ha asociado a un aumento en el riesgo de desarrollar cncer gstrico.

CONCLUSIONES
Existe una gran cantidad de literatura cientfica en relacin a la funcin de los alimentos y la nutricin y la prevencin del cncer. La gran mayora de los estudios sacan conclusiones en base a diseos clnicos, donde prima la asociacin, por lo que poco se conoce en relacin a los mecanismos que podran explicar estas asociaciones. Esto abre un gran campo de estudio que permita avanzar en el conocimiento sobre la prevencin del cncer a travs de la nutricin.