Plan de Cuidados de Enfermera quemadura

DIAGNOSTICO Deterioro del intercambio gaseoso r/c Deshidratacin p/a OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO -Para identificar signos de alarma de un mal funcionamiento orgnico -Conocer el estado general de oxigenacin -Para la administracin de anti plaquetarios y anticoagulantes ayudando a la no formacin de trombos Para que haya una buena proporcin de oxgeno y adecuada elevacin de vas areas para la ventilacin -Identificar un desequilibrio de electrolitos EVALUACION -El paciente Mantiene un gasto cardiaco y signos vitales dentro de parmetros normales

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

DOMINIO 4 CLASE 4 00032 patrn respiratorio ineficaz r/c dolor evidenciado en la dificultad para respirar

Paciente mejorara la Mantener al paciente respiracin durante en posicin las 2 primeras horas. semifowler dentro de su unidad desde su ingreso Proporcionar oxgeno suplementario continuo mediante mascarilla facial Valorar continuamente la saturacin de oxgeno mediante el pulsioximetro permanentemente

reducir el trabajo de Paciente con La respiracin adecuada durante las primeras respiracin. 24 horas. mejorar el intercambio Gaseoso y la oxigenacin de los tejidos. Un dficit en el estado de saturacin de oxigeno nos informara la dificultad de Respiracin.

una

DIAGNOSTICO DOMINIO 4 CLASE 3 00093 Fatiga r/c incremento de la demanda metablica e hipoxia evidenciado en taquipnea

OBJETIVO paciente disminuir la demanda de oxigeno durante las primeras horas de su estancia en hospitalizacin con el apoyo del personal de salud

INTERVENCION Proporcionar condiciones de reposo Mantener un ambiente tranquilo dentro de la unidad para favorecer el descanso continuo y disminuir la ansiedad. Vigilar parmetros hemodinmicos para detectar signos y sntomas de bajo gasto cardiaco cada 2 Horas durante las primeras 24 horas. Evaluar la respuesta a la administracin de medicamentos (Inotrpicos).

FUNDAMENTO
Porque los

EVALUACION
paciente se encuentra con

msculos El que los

grandes se fatigan con saturacin de oxigeno 92 %. ms rapidez pequeos. Es fundamental favorecer un ambiente tranquilo, con una agradable, iluminacin sin ruidos temperatura una adecuada y

Para verificar signos de alarma y identificar las respuestas del paciente. Ayudan a la

contractibilidad miocrdica Vigilar efectos adversos

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION -Apoyo emocional. -Disminuir la ansiedad. -Proporcionar un ambiente adecuado. -Brindar orientacin para el manejo de ansiedad -Terapia de relajacin.

FUNDAMENTO -Para mejorar la crisis del individuo as mismo el impacto del estrs. Para disminuir la sensacin difusa de angustia, miedo. La ansiedad tiene una funcin muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. La confianza es la seguridad o esperanza firme que alguien tiene de otro individuo o de algo.

EVALUACION Paciente verbaliza sus temores y mantiene un nivel adecuado de bienestar emocional.

DOMINIO 9 Paciente verbalizara CLASE 2 sus temores 00146 Ansiedad r/c amenaza de la integridad biolgica real o percibida evidenciado en preocupacin o miedo

Plan de Cuidados de Enfermera en infarto de miocardio

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO
Riesgo Potencial de infeccin relacionado con perdida de la barrera cutnea y deterioro de la respuesta inmunolgica . El paciente no evidenciara signos y sntomas de infeccin

INTERVENCION
Proporcione apoyo nutricional adeucado: dieta rica en caloras y protenas, administre complementos vitamnicos y nutritivos.

FUNDAMENTO

EVALUACION

agudo
OBSERVACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Dolor torcico DOMINIO intenso 12:Confort CLASE I: 00132 Dolor agudo r/c la disminucin de oxgeno en el miocardio e/v respuestas dolorosas irradiado hacia hombros y gargant5a

Paciente presentara en las siguientes horas alivio y funcin cardiaca estable evitando reaparicin.

Monitorizar constantes vitales Monitorizar saturacin de oxgeno, Mejorar el aporte de oxgeno mediante el aumento de presin de perfusin miocrdica. Disminuir los requerimientos miocrdicos de oxgeno. Normalizar la perfusin perifrica Electrocardiogramamonitor Valorar el ritmo si presenta desfibrilacin o no presenta Posicin adecuada/ reposo

Paciente no presenta dolor intenso, funcin cardiaca estable

OBSERVACION

DIAGNOSTICO

PLANIFICACION

INTERVENCION

EVALUACION

Opresin del pecho ,sensacin de ahogo

Dominio 4:actividad reposo CLASE IV: 00029Disminucion del gasto cardiaco r/c disnea e/v sensacin de ahogo

Paciente se sentir tranquilo, estable y oxigenado.

Posicin fowler Nivel de conciencia Vas areas y respiracin permeables Frecuencia respiratoria Constantes de saturacin de oxigeno(oxigenoterapia) Monitorizacin del electrocardiograma Administracin de drogas inotrpicas: Dobutamina: droga de eleccin. Aumenta el gasto cardiaco con slo pequeos aumentos de la frecuencia cardiaca y la demanda miocrdica de oxgeno. Aumenta la contractibilidad miocrdica Dopamina: Aumenta la frecuencia cardiaca y la demanda miocrdica de oxgeno. Valorar piel edemas Colocar va endovenosa

Paciente tranquilo se encuentra en reposo y oxgeno.

Son lesiones complejas resultantes de la injuria trmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de dao va a depender de la temperatura o causticidad del agente que origina la quemadura y de la duracin del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce dilatacin de los capilares y pequeos vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se forma el edema. El tipo, duracin e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la prdida de lquidos. La progresiva prdida de los lquidos origina un dficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusin orgnica y disminucin del gasto cardiaco. A la lesin de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios y la modificacin de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistmica que afecta a todo el organismo. El tratamiento requiere : reposicin hemodinmica, monitoreo de la funcin renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gstrica ( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoracin de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrgeno ureico, AGA ). POBLACIN OBJETIVO Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras. OBJETIVO

Manejar de manera rpida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinmicos, metablicos, nutricionales y secuelas inmunolgicas, adems de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperacin .

desequilibrio

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO Medidas generales.

Valoracin inicial y estabilizacin del paciente: Se ha de realizar una breve historia clnica del quemado, con ayuda del propio paciente o bien con la informacin dada por los acompaantes, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente elctrica, pueden

producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se debe seguir con una completa exploracin fsica, atendiendo a la extensin y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas seas asociadas y a consecuencias de inhalacin de sustancias txicas. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalacin de gases pueden producir edema en las vas respiratorias y ser necesaria la intubacin oro-traqueal o traqueostoma; y que en casos de inhalacin de monxido de carbono se administra oxgeno al 100%, realizar EKG antes y luego de la monitorizacin del paciente.

Reposicin de lquidos: Instalar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, obteniendo exmenes de laboratorio y comenzar con la perfusin de lquidos. Es recomendable instalar sonda Nasogstrica.

Primeras 24 horas Cristaloides: 1 sup.

La reposicin de lquidos por va parenteral es vital para el mantenimiento de la volemia. Un buen indicador de una correcta reposicin ml/kg/% quemada de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con presin arterial normal. Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolitico. Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 Coloides: horas, debe administrarse sangre. ml/kg/%

1 sup.

Analgesia: Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear analgsicos quemada opiceos o no opiceos en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente. Profilaxis antitetnica: Administrar segn esquema. Dieta: Rgimen absoluto durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin hasta la desaparicin del leo paraltico. En cuanto haya peristaltismo se debe iniciar dieta comenzando con lquidos y seguida con dieta blanda hasta un completo restablecimiento de la alimentacin normal. Tratamiento local S. Glucosado 5% 2000 cc

El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infeccin y conseguir la curacin. La limpieza de la superficie quemada se lava con solucin Fisiolgico o Ringer Lactato. A continuacin se sigue uno de los siguientes procedimientos en funcin de los medios disponibles, experiencia personal, localizacin, extensin y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre s). Exposicin al aire: Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una placa en 48-72 horas y ausencia de infeccin, la re-epitelizacin por debajo de la misma, cayndose la placa en 2-3 semanas. Desbridamiento quirrgico inicial: En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrizacin se desarrolla en fases sucesivas: eliminacin del tejido necrosado (espontnea o quirrgicamente), regeneracin del tejido conjuntivo-vascular y reepitelizacin o colocacin de un autoinjerto cutneo. Escarotomia: Cuando la quemadura es de espesor completo aparece una escara gruesa y dura a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torcica puede haber compromiso vascular o de la funcin respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomia.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA Rgimen absoluto; Rgimen absoluto durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin. Monitorizacin de los signos vitales; realizar oxigenoterapia segn requerimientos del paciente previa evaluacin del patrn respiratorio con auscultacin de campos pulmonares, realizar ECG antes y despus de la monitorizacin. Manejo de la va area; mantener va area permeable protegindola siempre, esto incluye el control de la columna vertebral. Vigilar constantemente estado de conciencia.

Flebotoma: Instalacin de 2 vas venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial y venosa. Reposicin de lquidos; cristaloides, coloides o suero glucosado. Administracin de medicamentos: encaminado hacia la profilaxis de la infeccin (considerar terapia antitetnica y administracin de inmunoglobulina) y el bienestar integral del paciente a travs de frmacos segn indicacin medica como sedantes, analgsicos (para el manejo del dolor), ungentos tpicos, antibiticoterapia (para el control de infecciones).

Valorar dolor a travs de EVA Balance hdrico estricto; se debe medir ingresos y egresos incluyendo el clculo perdidas insensibles. Instalacin de sonda Foley; para medir diuresis estricta y toma de exmenes. Instalacin de sonda nasogstrica; Descomprimir la cavidad gstrica para evitar riesgo de aspiracin Tratamiento de las quemaduras; Dependiendo de la valoracin del paciente se realizaran los distintos tipos de tratamiento; generales, locales y quirrgicos. Identificacin de riesgos; de infeccin de la herida, sepsis, shock, prdida de la esttica corporal. Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infeccin que pudieran agravar aun ms la condicin del paciente. Curacin de heridas con; suero fisiolgico, suero ringer lactato. Manejo de la sensibilidad perifrica alterada Explicar todos los procedimientos; ya que esto ayuda a disminuir la preocupacin excesiva ansiedad del paciente y familia. Manejo de la ansiedad; a travs de la escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los procedimientos en todo momento al paciente y familia.