Delivering Quality, Serving Communities: 

Nurses Leading Primary Health Care 

INTERNATIONAL NURSES DAY 2008
All rights, including translation into other languages, reserved. 
No part of this publication may be reproduced in print, by photostatic 
means or in any other manner, or stored in a retrieval system, or 
transmitted in any form, or sold without the express written permission of 
the International Council of Nurses.  Short excerpts (under 300 words) 
may be reproduced without authorisation, on condition that the source is 
indicated. 

Copyright  © 2008 by ICN ­ International Council of Nurses, 
3, place Jean­Marteau, 1201 Geneva, Switzerland 

ISBN:  978­92­95065­32­1
 TABLE OF CONTENTS 

Chapter 1:  Primary Health Care: What is it and Where are We Today?  1 

Chapter 2:  On the Ground: Nurses Delivering Primary Health Care  7 

Chapter 3:  Building, Supporting and Sustaining the Nurse’s Role  15 

Chapter 4:    Looking Ahead  25 

Annexes 

Annex 1:  Millennium Development Goals  29 

Annex 2:  ICN Position Statement on Primary Health Care  31 

Annex 3:  Bibliography  33
 Delivering Quality, Serving Communities 
Nurses Leading Primary Health Care 

Dear Colleagues, 

Primary health care is back on the global health agenda and nursing is leading the 
way in ensuring the active participation of citizens and communities in addressing 
health issues and accessing appropriate health services. You may wonder where you 
as a nurse fit in to primary health care delivery. Consider the questions below 
and you will most likely see yourself directly involved with primary health care. 

Do you: 

v  work in an emergency room, health centre, outpatient department, nursing 
home, school, refugee camp, STD clinic, nursing school, research or any of 
the myriad settings nurses are helping communities and individuals deal with 
health challenges? 
v  talk with people about lifestyle issues, how to avoid illness, how to ensure 
their water supply is safe, about their immunisation, etc? 
v  work with pregnant women, the elderly, or other special needs groups to 
identify service needs and solutions? 
v  supervise or deliver home­based care? 
v  work with a faith­based or non­governmental organisation that focuses on 
development and global health? 
v  bring services to marginalised communities such as street people or sex 
workers? 

Then you are practicing primary health care (PHC). 

This International Nurses Day Kit celebrates and illuminates the nursing role in 
primary health care. It is for all nurses – in all settings – and for planners, policy 
makers, educators, managers, regulators, researchers, national nurses associations 
and any other stakeholder committed to delivering quality care and serving 
communities through primary health care. 

The following pages analyse the evolution of primary health care, articulate nursing 
roles, highlight many examples of nurses delivering primary health care and provide 
a glimpse into the future.  We hope they will help you see where you are leading and 
where and how you might further lead in strengthening PHC and serving your 
community – whether it is a community of the public or a practice, education, 
research or management community within the profession.  It is only by serving our 
communities that we can deliver quality health outcomes for the individuals, families 
and communities we care for. 

Hiroko Minami  Judith A. Oulton 
President  Chief Executive Officer
 CHAPTER 1 
Primary Health Care: What is It 
and Where are We Today? 

Primary health care (PHC) is the first level of contact with the national health system 
for individuals, families and the community, bringing health care as close as possible 
to where people live and work. 

This year the World Health Organization (WHO) marks 60 years of service to 
humanity and 60 years of affiliation with ICN.  It also marks 30 years since the goal of 
universal access to health services through primary health care was enshrined by 
WHO and member states in the Declaration of Alma­Ata, which highlighted the 
“gross inequality in the health status of the people particularly between developed 
and developing countries as well as within countries,” 1  To address this, WHO 
focused on PHC as the key to attaining the goals of its 1977 strategy Health for All 
by the Year 2000. Fifteen years later governments reconfirmed this at Riga. 

In 2008 primary health care is again high on the global health agenda.  ICN is 
celebrating nursing’s leadership and advocating for greater nursing involvement in 
PHC, the key strategy to achieving universal access and better health for the world’s 
people. 

What have we learned? 
When we embraced PHC in 1978 we saw it as the optimal route for improving health 
and addressing the enormous challenges facing health care systems.  As we plan 
ahead, it is useful to take stock of and learn from our successes and failures. 
While there has been progress in the past few decades in global health, the health 
gains have not benefited everyone.  There are ever­widening inequalities in the 
burden of disease and in access to care, both between and within countries, whether 
industrialised or developing. 

1 
WHO/UNICEF (1978), “Declaration of Alma­Ata”, International Conference on Primary health care, 
Alma­Ata, USSR 6­12, September 1978. Geneva: WHO/UNICEF.

1 
However, some health outcomes have improved significantly.  Many diseases, such 
as measles and poliomyelitis, have been better controlled; others, such as small pox, 
have been eradicated.  Immunisation rates in most countries have increased — in 
some developing countries up to 80%.  Worldwide there is a significant decline in 
infant and child mortality and a substantial increase in life expectancy.  Between 
1960 and 1995, life expectancy in low­income countries increased by 22 years and in 
developed countries by 8 years.  PHC — together with economic and technological 
advances, and targeted disease funding — contributed extensively to these health 
gains.  However, since then the AIDS pandemic has tragically reversed this increase 
in life expectancy in sub­Saharan Africa. 

And 30 years later it has become increasingly apparent that a hospital­based, 
curative approach to health care services cannot meet the health needs of 
populations.  The paradigm shift from hospital­based to community­based health 
services is well underway, but critical challenges remain. 

The Millennium Development Goals 
While international support for primary health care appeared to waver during the 
1990s, the focus returned more sharply in 2000 with the global agreement on the 
Millennium Development Goals (MDGs).  The MDGs are a set of time­bound (by 
2015) and measurable goals and targets for combating poverty, hunger, disease, 
illiteracy, environmental degradation and discrimination against women. 

"I do not believe we will be able to reach the Millennium Development Goals 
unless we return to the values, principles, and approaches of primary health 
care... Decades of experience tell us that primary health care is the best 
route to universal access, the best way to ensure sustainable improvements 
in health outcomes, and the best guarantee that access to care will be fair." 
Dr Margaret Chan, Director General, World Health Organization, 2007 

We are now at the half­way mark toward the MDG target and progress is not on 
track.  To help meet the current challenges, a renewed commitment to PHC 
internationally and nationally is essential.

2 
Further challenges facing global health 
Today a number of key forces — poverty, increased globalization, climate change, 
political unrest — affect health and contribute to challenges in service planning and 
delivery.  These challenges shape the environments in which nurses are delivering 
PHC and include: 

v  The rising costs of health care 
v  Increasing consumer expectations and demands 
v  Changing demographics and ageing populations 
v  Nursing and other health worker shortages 
v  Legislation and/or political will to fully utilise nursing’s potential 
v  Social conflict and unrest which destabilise services and constrain resources 
v  Natural and man­made disasters 
v  Endemic and pandemic disease, as well as new and re­emerging ones 
v  The surge in chronic diseases 
v  Making the shift to community­based care. 

Many of these global health issues are not new.  They are the cumulative effect of 
past policy and practice.  To be better able to create and deliver effective PHC and 
other services, we need to understand the effects of these factors on overall health 
delivery and outcomes. 

“International evidence suggests that health systems based on a strong PHC 
orientation have better and more equitable health outcomes, are more efficient, have 
lower health care costs, and can achieve higher user satisfaction than those whose 
2 
health systems have only a weak PHC orientation.” 

2 
Pan American Health Organization (2007). Renewing Primary Health Care in the Americas: 
A Position Paper of the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). 
Washington, D.C: PAHO.

3 
Defining primary health care today 
Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound 
and socially acceptable methods and technology, made universally accessible to 
individuals and families in the community through their full participation, and at a cost 
that the community and country can afford. It forms an integral part of any country’s 
health system. (www.paho.org/English/DD/PIN/alma­ata_declaration.htm) 

At the broadest level, PHC includes all services that play a part in health, such as 
income, housing, education, and environment.  It also includes primary care, i.e. the 
diagnosis and treatment of illness and injury.  And it includes the critical elements of 
health promotion and prevention of illness and injury.  One of its greatest strengths is 
citizen participation in needs identification and service delivery and in bringing these 
services as close to people as possible. 

Core Principles 
Today we talk about four principles of primary health care.  In Chapter 2 we will 
examine the principles more closely and provide examples of how nurses lead 
through application of these principles. 

1.  Equal and universally accessible health services.  Everyone should 

have reasonable access to essential health services with no financial or 
geographical barriers. 

2.  Community participation in defining and implementing health 
agendas.  The public should be encouraged and empowered to participate 
in planning and making decisions about their own health care. 

3.  Intersectoral approaches to health.  Professionals from various sectors, 

including the health sector, work inter­dependently with community members 
to promote the health of the community. 

4.  Appropriate technology.  Technology and modes of care should be 

based on health needs, and appropriately adapted to the community's social, 
economic and cultural development.

4 
Strengthening PHC to improve health outcomes 
Globally, there has been considerable uptake of PHC since 1978.  Individual 
countries and regions have made considerable effort to learn the lessons regarding 
implementing and strengthening PHC and to adapt the principles and elements to 
their own setting.  The conceptual framework from PAHO shown in Figure 1 3  is a 
good example of how one region has done this. 

Figure 1: Proposed values, principles, and elements of a PHC–based health system 
Reprinted with permission from PAHO. 

Strategies to develop or further strengthen PHC­based health systems will require 
concerted efforts from health professionals, citizens, government, civil society, 
multilateral and bilateral agencies, and others.  Nurses can, do and should play a 
leading role, aided by lessons already learned. 

The following chapters outline how nurses can and do serve communities by leading 
PHC and what needs to be in place to support their central role. 

3 
Pan American Health Organization (2007). Renewing Primary Health Care in the Americas: A 
Position Paper of the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). 
Washington, D.C: PAHO

5 
6
 CHAPTER 2 
On the Ground with Nurses 
Delivering  Care 

Nursing practice is the very essence of primary health 
The ICN Definition of Nursing. 
care.  Our education, experience and the settings where 
Nursing encompasses 
we work make it so.  Nurses deliver services wherever 
autonomous and collaborative 
people are found: in homes, schools, workplaces, 
care of individuals of all ages, 
prisons, health and wellness clinics, and other  families, groups and 
community settings, as well as in hospitals and research  communities, sick or well and in 
centres.  In virtually all countries, nurses constitute the  all settings.  Nursing includes the 
largest health care provider group.  Nurses are also  promotion of health, prevention 
critical to the training and supervision of other personnel,  of illness, and the care of ill, 

and to the planning, organisation, monitoring and  disabled and dying people. 
Advocacy, promotion of a safe 
evaluation of PHC services. 4 
environment, research, 
participation in shaping health 
But just what does this all look like ‘on the ground’, 
policy and in patient and health 
where nurses are applying the four core principles of 
systems management, and 
primary health care: 1) equitable and universally  education are also key nursing 
accessible health care, 2) community participation, 3)  roles.
intersectoral coordination, 4) appropriate technology? 

Equitable and universally accessible health care 
Health services must be shared equally by all people irrespective of their ability to 
pay and all (rich or poor, urban or rural) must have access to health services. 

4 
ICN (1988). Nursing and Primary Health Care: A Unified Force. Geneva: ICN. 

7 
 South Africa — Nurses work as clinic managers and practitioners at township 
clinics that are visited by 200 to 300 patients a day.  They supervise staff 
including junior nurses, health promoters and volunteers.  Nurses take histories 
and perform physical examinations and, where there is no physician, they provide 
comprehensive care, including prescribing medications.  On scheduled days 
nurses travel in a specially equipped van to take health care to the people.  At 
other times they meet with township committees associated with the clinic. 

Korea — In Korea’s rural areas community health nurse practitioners run the 
local health centres where they give health education and counselling, manage 
diseases, immunise, provide school health, and care for the elderly at home. 
Nurses utilise community resources to address family and individual problems. 
People can call after hours with urgent concerns and nurses are there to 
respond. 

Spain — Nurses provide family nursing care for 1500 people in their catchment 
area, many of whom are elderly.  They work in the clinic for most of the day, 
doing well baby checks, assessing patients with chronic illness, and holding 
scheduled appointments.  At the end of the day, they make home visits to chronic 
and terminally ill patients, and elderly people who are unable to come to the 
clinic. 

WHO European Region —  The Euro region is promoting use of a community­ 
based, family health nurse (FHN) who cares for the entire family.  The well­ 
prepared family nurse is seen as part of a multidisciplinary health care team and 
is at the core of strengthening PHC services. 5 

Several countries in the WHO European Region have family­focused community 
programmes with nurses.  Examples include nursing care centres, polio clinics, 
school programmes for teenage reproductive health, alcohol and tobacco 
prevention programmes, family midwives, home health visits to children and the 
elderly, PHC centres in cities and rural areas, practice models with one nurse for 
a population of 2000 inhabitants, programmes for HIV prevention and national 
programmes for a healthy generation. 

5 
World Health Organization (2000). Munich Declaration. Nurses and Midwives: A Force for Health. 
Copenhagen: WHO/EURO.

8 
 South Africa —  Nurse Mpho Sebanyoni was so worried by the plight of AIDS 
patients in South Africa that she quit her secure hospital job to care for them. 
She walks up to 25 km per day from village to village, caring for the sick, teaching 
their relatives and friends how to look after them and educating them about AIDS. 
Mpho also created a home­care based project servicing 78 surrounding villages. 
Over 30 volunteers now assist her in training family members in home care of 
AIDS patients.  In recognition of her work, Mpho was named South African 
Woman of the Year in 2002. 

Peru  —  Led by two professors, a team of nine senior nursing students from a 
Philadelphia university travelled to a remote Peruvian village.  Their goal was to 
educate the families about health issues to improve their standards of health and 
living.  The nurses divided their day between visiting homes in the morning and 
teaching classes in the afternoons, offering education on nutrition, disease 
prevention, immunisations, sanitation, hygiene, food preparation and women’s 
health issues, including breast self­examination.  In the homes, they checked 
blood pressure, dressed wounds, and assisted victims of stroke, diabetes, heart 
defects, and cancer by explaining how to take their medication and when to visit 
doctors.  They found the classes were instrumental in helping members of the 
community better care for themselves by improving their daily living routines. 

Community Participation 
There must be a continuing effort to secure meaningful involvement of the community 
in the planning, implementation and maintenance of health services, along with 
maximum reliance on local resources such as human resources, money and 
materials. 

Malawi 6  — A team of community health nurses and environmental health 
officers started a community empowerment process by working with communities 
to elect village health committees and training them in leadership skills, 
community mobilisation, communication and management of common health 
problems.  The village health committee identified its priority health problems as 
diarrhoea, malnutrition and family planning. As the diarrhoea was related to 
limited availability of latrines and unsafe water supply, an action plan was 

6 
Chinombo AM (1997). Community empowerment: A strategy for healthy communities. International 
Nursing Review. Geneva: ICN.

9 
 mapped out that included building latrines and protecting shallow wells.  The 
committee also launched village feeding programmes. 

Internal and external resources were mobilised to implement the action plan.  For 
example, health care workers solicited funds from the government to purchase 
material for construction of latrines; while the community provided labour, bricks, 
and other materials. 

After one year the community had a protected source of water supply, almost all 
the families had latrines, the feeding programmes were running and for the first 
time diarrhoea was no longer a problem. 

United Kingdom —  An experienced public health nurse and health visitor, 
Jenny works in a socially deprived area of the United Kingdom’s West Midlands. 
To respond to the multiple health needs and poor mortality and morbidity record 
in her community, she initiated a community development project in which the 
local people identified lack of community­based facilities for families with young 
children as a major problem.  Jenny then demonstrated to health managers the 
need to develop more family services.  From this flowed a commitment and some 
resources from a few employers.  Jenny used these to develop a range of 
projects including family learning activities, “drop in” health sessions, and English 
language classes for women.  Other community members later took on the day­ 
to­day running of these activities, indicating a sense of ownership and ensuring 
sustainability. 

She also began breakfast clubs at the local primary school that allowed children 
to arrive early and have breakfast together.  These not only improved the 
children's nutritional status, but led to increased attendance at school.  Teachers 
reported that the children had greater concentration and could better apply 
themselves to learning.  Her projects were so successful that Jenny was later 
asked to join the regional public health management team.

10 
Intersectoral Coordination 
Primary health care needs to involve all related sectors and aspects of national and 
community development — education, industry, all health professions, 
communication, housing, public works, and others. 

United States — In Chicago, the Homan Square Project 7  provides a package of 
PHC services, with the goal of improving the quality of life for a developing inner­ 
city community.  It is a collaborative community development effort between the 
College of Nursing at Rush University and Rush Primary Care Institute, in 
partnership with the North Lawndale community coalition on Chicago's West 
Side.  The health care services include a PHC clinic, school­based health 
centres, family education and counselling programmes, and screening services 
linking the community to secondary/tertiary care systems. 

The project relies on nurse practitioner faculty in areas such as prenatal care, 
women's health, school nursing, parenting skills, and mental health and provides 
a unique opportunity for the interface of service delivery and academic education. 
Positive outcomes centre on the types, quality, and quantity of services delivered 
to the community. 

Mozambique — A nurse­led project in community development involved 
activities to benefit women, youth and children.  The goal of the initiative was to 
improve women’s lives through education, use of local resources and effective 
self­help initiatives.  Coordinators from women’s groups were selected for the 
training sessions in each district.  Health facilities, a secondary school and a 
church were used as training sites.  Women who demonstrated basic literacy, 
leadership skills, interpersonal relations, communication skills and problem­ 
solving abilities were recruited from the participants as project leaders.  When the 
women were trained and returned to their communities they were expected to 
identify “helpers”, establish an inclusive community development committee, 
collaborate with the committee to establish priority needs, share pertinent 
information and work together to address these needs. 

7 
Hollinger­Smith LJ, (1998). “Partners in Collaboration: The Homan Sqaure Project”,  Journal of 
Professional Nursing, Nov­Dec;14(6):344­9.

11 
 The women were designated as Promotoras (promoters) of Community 
Development and Health.  The Promotoras gradually assumed the 
responsibilities of conducting training sessions, budgets, conducting field 
supervision, and compiling reports.  Evaluation results showed the project had a 
positive impact on the lives of the people in the areas where the Promotoras 
resided.  A key lesson learned from the project was that development is like a 
tree, it must grow from below upwards; it cannot be imposed from above. 8 

Appropriate Technology 
This principle refers to technology that is scientifically sound, adaptable to local 
needs, and acceptable to those who apply it and for those by whom it is used.  It also 
can be maintained by the people themselves in keeping with the principle of self­ 
reliance using the resources the community and country can afford. 

Papua New Guinea — A nurse­led primary health centre delivers services in a 
remote area with a high rate of HIV and AIDS.  The nurses identified key local 
stakeholders (youth and women's groups and community leaders) in 14 villages 
to increase awareness about HIV and AIDS.  They use shortwave radio services 
and community­based outdoors remote broadcasting systems and local 
newspapers to deliver health information and highlight services available.  As well 
they offer remote clinics in each village where they have set hours and days that 
they visit.  They also conduct workshops on HIV and AIDS and work with the 
citizens on prevention and other PHC topics such as diabetes, hypertension, 
prenatal care, immunisations, etc. 

Following one set of workshops, 365 people came to the health centre for HIV 
testing, with five testing positive.  The five were referred to the general hospital 
for further counselling and treatment. 

Alberta, Canada — The Crowfoot Village Family Practice is a collaboration 
involving five family physicians, a public health nurse and a home care nurse, 
working as an integrated team to deliver high quality, responsive care for a 
population of some 12,000 individuals residing in an urban area of Alberta, 
Canada. 

8 
Ferrell BJA (2002), Community development and health project: a 5­year (1995­1999) experience in 
Mozambique, Africa. International Nursing Review. 49. 27­37

12 
One of the services introduced to help improve access and increase the capacity 
for self­care is Nurse Telecare, a phone­based service providing round the clock 
triaging of patients and self­learning opportunities.  As a result of Telecare, the 
number of patients with minor ailments seen by physicians has been reduced. 
An interim patient survey showed that, overall, the community was very satisfied 
with the services and reportedly increased their self­caring abilities. 

United Kingdom — A nurse runs a rectal clinic in a small hospital with a 
telemedicine link to a consultant physician.  She consults with a physician to 
confirm findings and gives the results immediately to the patient.  Her clinic has 
lowered costs, reduced the National Health Services’ waiting list, and speeded up 
service to people who need cancer treatment quickly. 

A second UK example involves the National Health Service Direct (NHS Direct); 
a 24­hour telephone advice line in staffed by experienced nurses.  These nurses 
provide advice and information to people at home so that they are better able to 
care for themselves and their families. 

Evaluation showed that the advice line alleviated pressure on health services by 
guiding 40% of callers toward non­emergency forms of health care.

13 
14
 CHAPTER 3 
Building, Supporting and 
Sustaining the Nurse’s Role 

Nursing’s commitment to primary health care is embodied in the ICN Code 
of Ethics for Nurses ­ first adopted in 1953 and regularly revised ­which 
affirms that “nurses have four fundamental responsibilities: to promote 
health, to prevent illness, to restore health and to alleviate suffering” 9 . 
— ICN Code of Ethics for Nurses, 2006 

In any health system based on PHC, the role of nurses figures prominently. 
Historically, nursing has always been concerned with the broader determinants of 
health ­ education, income, gender, social environment, etc.  In a PHC­based system 
support for the full spectrum of nursing activities should be in place. 

Nurses are the principal group of health personnel providing PHC.  They foster and 
maintain links between individuals, families, communities and the rest of the health 
care system, working both autonomously and collaboratively to prevent disease and 
disability, and to promote, improve, maintain and restore health.  Their work 
encompasses population health, health promotion, disease prevention, wellness 
care, first­point­of­contact care and disease management across the lifespan. 

If progress is to be made it is critical that nurses — as central figures in primary 
health care delivery — engage, lead and coordinate care, and that their roles in 
policy and provision be seen as legitimate and essential in all areas. 

9 
ICN (2006). ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva: ICN.

15 
Having nurses at the centre means: 

v  Improved access to care.  The WHO Commission on Macroeconomics and 
Health has affirmed that the highest priority for scaling up health care 
coverage is at the community level through 
“Nurses know the needs of children 
‘close­to­client’ services that can be delivered 
and families at home, at work, and at 
by nurses. 10 
play, while also serving as the 
v  Improved prevention of chronic diseases.  connecting link between individuals, 
Disease prevention and health promotion are  families, communities and health­care 
perfect examples of the roles and expanding  providers. Those qualities are why 
influence of nurses.  Nurses get the message  nurses are the backbone of health care 
out that healthy living is essential to  the world over – and it is also why 

sustaining, recovering and improving health.  nurses are proponents of the right of 
children to survival, protection, full 
Nurses promote healthy diets and lifestyles; 
development and participation – and 
offer counselling to the confused and 
fierce opponents of the unacceptable 
frustrated; and help patients manage chronic 
inequities that threaten those rights.” 
health conditions to live longer, healthier 
—Carol Bellamy, former Executive 
lives.  Director, UNICEF
v  Improved cost­effectiveness.  Studies have 
shown that 60 to 80 percent of primary care, traditionally delivered by 
physicians, can be carried out by nurses at lower cost and with similar 
outcomes. 
v  Improved outcomes.  Examples abound of improved results from nurse­led 
care.  NP Care is a nurse practitioner­based care delivery system operating in 
long­term care settings in several American states.  Since 2001, nurse 
practitioners have been seeing residents with acute medical issues, reviewing 
test results, evaluating wounds, communicating with families, and educating 
other nursing staff.  As a result hospital readmission rates have been cut up to 
50% in nursing facilities that NP Care is covering. 11 
v  Improved surveillance.  International mobility and changes in climate mean 
that the need for surveillance has grown, a need reflected in the 2007 
International Health Regulations (IHR) framework.  As the providers most in 
direct contact with the population, nurses’ role in surveillance is crucial. 

10 
World Health Organization (2001). Macroeconomics and health: investing in health for economic 
development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva: WHO. 
11 
Email communication from Jeanette Galvez­Piscioniere, MSN, APRN, Director of Clinical Services, 
NP Care. 

16 
v  Improved disaster recovery.  Nurses make up the largest part of initial 
disaster response and should play an even larger role in disaster recovery. 
They are in direct contact with victims, prisoners, the wounded, the sick, the 
displaced.  Their efforts are invariably linked to gestures which consider both 
the psychological and physical dimension. 12 
v  Improved patient compliance with care.  Poor compliance or adherence 
with therapies is a direct cause of poor health outcomes and nursing can 
strongly impact this.  Consider the following example.  A group of 228 adults 
with high blood cholesterol were split into two teams.  One monitored by a 
nurse; one not.  During one year of lipid management from a nurse, the 
intervention group received outpatient and telephone visits for counselling on 
nutrition, medication, physical activity, lifestyle modification, and a host of 
other issues.  After one year the serum total cholesterol, low density 
lipoprotein and triglyceride levels were significantly lower in the intervention 
group.  That group also reported a greater reduction in dietary consumption of 
total fat, better adherence to drug therapies and more frequent exercise. 
v  Leveraging technology for primary health care.  Through telenursing 
people are able to remain in their homes or remote communities — and 
communicate vital signs, test results, and concerns to nurses working across 
town, or hundreds of kilometres away.  Nurse­led 24­hour health information 
telephone services provide telephone triage, advice and information about 
illnesses and conditions, including support and self­help groups, local health 
care facilities and on­call services.  This service is both supportive for the 
community, and cost­effective for the health system, as it dramatically cuts 
the number of people seeking help in hospital emergency departments. 

12 
Quote by Cornelio Sommaruga, President (1987­1999), International Committee of the Red Cross.

17 
Building, Supporting and Sustaining the Nurse’s Role 
“If the millions of nurses in a thousand different places articulate the 
same ideas and convictions about primary health care, and come 
together as one force, then they could act as a powerhouse for change”
- Halfdan Mahler, Director General, World Health Organization,1985. 

Those directly delivering care must be supported by a variety of other nursing 
involvement, from global to local and from health policy to resource management. 

1.  Internationally: The role of ICN 

ICN early recognised the centrality of nursing to PHC.  Its efforts to mobilise nurses 
worldwide for primary health care have been consistent over decades and include 
endorsement of the Declaration of Alma­Alta in 1978.  In partnership with member 
national nurses associations, WHO and others, ICN has worked to position nursing in 
primary health care through lobbying for inclusion of PHC principles and programmes 
in health provider education, in service planning and delivery, and in research. 

“I attach great importance to the work of ICN, and admire its dedication to high quality 
nursing and health care. Indeed, the right to health care is contained in the Universal 
Declaration of Human Rights, and in this respect nursing and the ICN are making a 
significant contribution to the work of the United Nations.” 
Kofi Annan,  Former United Nations Secretary­General 

In mobilizing nurses for PHC for the 21 st  century, ICN uses a range of strategies to 
enhance knowledge transfer, capacity building, dissemination of research evidence 
for action, lobbying and advocacy.  Through policy, special networks, competencies, 
advocacy, information generation and dissemination and education ICN supports and 
enhances the nursing position in PHC. 

ICN’s commitment to PHC is also evident in its many projects and programmes.  Its 
leadership programmes – Leadership in Negotiation and Leadership in Change – are 
global initiatives that prepare nurses to lead in all settings and in times of change. 
Through continuous leadership and collaboration and, by engaging the nursing

18 
profession in projects to strengthen primary health care, ICN represents a robust and 
sustained force for strengthening the role of nurses in primary health care. 

ICN Projects to Strengthen Nursing in Primary Health Care 

ICN’s multifaceted projects and initiatives reach out to nurses with the aim of 
strengthening nursing and contributing to health promotion, disease 
prevention, care and treatment.  A number of these take their inspiration from 
primary health care and the Millennium Development Goals (MDGs).  Such 
projects include:

· Wellness Centres for Health Workers, which provide dedicated 
health services for all health care workers and their immediate 
families in sub­Saharan countries hit hard by the health human 
resources crisis and the HIV pandemic.
· Safe Water Initiative for the provision of safe water technology, 
sanitation and hygiene for orphaned and vulnerable children in a 
number of countries.
· The Mobile Nursing Library delivers up to date, relevant nursing 
and health information to nurses in rural health facilities in developing 
countries.
· TB/MDR­TB Project delivering training to strengthen nursing 
capacity for detection, prevention, care and treatment of TB and 
MDR­TB.
· Girl Child Education Fund which supports the primary and 
secondary education of the orphaned daughters of nurses in 
developing countries.
· ICN Girl Child Policy and Research Project which aims to mobilise 
nurses for healthy development of young girls.

19 
2.  Nationally: The role of National Nurses Associations (NNAs) 

As the national voice of nursing, NNAs represent a key force in providing leadership 
for PHC, incorporating it into nursing practice and policy, as well as offering PHC 
services.  This leadership is critical in order to sustain PHC as the cornerstone of 
health policy and to position nursing within it.  NNAs can lead by:

· Facilitating collaboration with other health professional associations, health 
ministries, and other relevant sectors and stakeholders.
· Working with ministries of health and others to influence national health policy 
that supports nursing roles and strengthens nursing research capacity.
· Working with educational facilities to incorporate PHC into curricula.
· Facilitating exchange of experiences and information on PHC, its meaning, 
elements and principles.
· Collaborating with nursing education and research centres to focus research 
supporting PHC, including evidence of its cost­effectiveness.
· Disseminating research results to nurses, policy makers and others.
· Offering continuing education on primary health care.
· Profiling nurses work in PHC (in publications, websites, conferences etc.).
· Lobbying for legislation that enhances PHC and nurses’ contributions and for 
a balanced approach towards preventive, promotive, curative and 
rehabilitative services.
· Providing a forum for dialogue and proper understanding of the issues and 
differences between PHC and primary medical care.
· Advocating for the health care needs of vulnerable populations.
· Promoting PHC as a career option.
· Lobby ministries to provide scholarships or other funding assistance to 
facilitate further education (e.g. ongoing scholarships for primary health care 
nurses to complete study).
· Stimulate interest in nursing and PHC research through the provision of 
fellowships and training opportunities for nurses and the development of 
career opportunities.
· NNAs, managers and practice nurses can lobby for funds and policies that 
provide adequate support for nurses working in remote areas or in 
challenging circumstances. Support may be in the form of relief personnel, 
travel expenses, better resources for safety or care delivery, etc.

20 
3.  At the workplace: The role of nurse managers 

The role of the nurse manager is vital in enabling and empowering nurses in practice. 
In the context of PHC, it is a role that supports staff in many ways, including:

· Encouraging/facilitating uptake of new information technologies, through 
adequate training and feedback mechanisms.
· Facilitating change management among employees.
· Ensuring the sustainability of financial, physical, and technological resources 
for PHC and lobbing for more resources when necessary.
· Allocating human and financial resources in a way that supports nursing 
involvement in PHC activities.
· Facilitating/encouraging continuing education.
· Encouraging/facilitating multi­disciplinary and multi­sectoral collaboration.
· Facilitating opportunities for nurses working in PHC to become key players 
and focal points for schools of nursing and nurse educators. 

4.  In nursing educational institutions 

Given that nurses are central to PHC delivery, their competence and leadership in 
PHC are critical.  PHC concepts and principles need to be the basic elements in the 
nursing curriculum.  As well, educational institutions should:

· Shift from being hospital­oriented to a broader community based focus.
· Match the curriculum to the needs of the population.
· Ensure admission criteria allow for a culturally appropriate mix of students.
· Work with NNAs and others to ensure models of best practice are available.
· Carry out research in support of nurses’ role in primary health care.
· Ensure PHC concepts are practiced in student placements and service.
· Provide high­quality primary health care clinical experiences, where nurses 
have access to a range of experience, limited responsibility and clinical 
preceptorship (guidance).
· Develop PHC leadership in nursing faculties and therefore maintain a critical 
mass of faculty in PHC.
· Offer continuing education focused on PHC.

21 
5.  In nursing research institutions 

Effective PHC services need to be guided by nursing and other research so that 
outcomes can be evaluated for impact and cost­effectiveness.  A commitment to 
PHC­based health systems requires a more complete evidence base, with 
appropriate investments made in the evaluation and documentation of experiences 
that allow for development, transfer, and adaptation of best practices. 13  Nursing 
research institutions should:

· Collaborate with educational institutions, NNAs, governments and others to 
conduct research that helps make PHC a funding priority.
· Conduct research on approaches to educate nurses for PHC.
· Develop methods and indicators to evaluate the effectiveness of various 
health care providers in PHC teams.
· Provide research fellowships and training opportunities for nurses.
· Stimulate interest in nursing and PHC research.
· Develop career opportunities in PHC research.
· Promote/carry out research on the cost­effectiveness of PHC.
· Develop methods and indicators to evaluate the effectiveness of various 
health care providers in PHC teams.
· Stimulate interest in nursing and PHC research through the provision of 
fellowships and training opportunities for nurses and the development of 
career opportunities.
· Influence the local, national and international research agendas by identifying 
priority areas of concern and gaps in information related to nursing 
contribution to PHC.
· Research institutes (and NNAs) can generate and use evidence from the 
frontline to document the realities of PHC implementation and ways of 
attracting resources, including human resources, for PHC. 

13 
Pan American Health. Organization (2007). Renewing Primary Health Care in the Americas: A 
Position Paper of the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). 
Washington, D.C: PAHO.

22 
6.  Nursing regulatory bodies play a fundamental role in facilitating implementation 
of effective PHC and nursing’s leadership.  They can:
· Promote nursing practice acts that allow for full utilization of nursing skills and 
potential.
· Work with legislators to eliminate any inconsistencies in legislation and 
regulatory practices that restrict nurses in fulfilling their full potential in PHC.
· Work with educational institutes to ensure educational requirements meet the 
needs of the population in terms of demographics, epidemiology, cultural 
practices, etc.
· Develop a communications plan to ensure nurses understand all key 
legislative/ regulatory changes.
· Regularly review legislation and regulations to ensure PHC is a cornerstone, 
supports current nursing practice and does not hinder appropriate nursing 
innovation regarding PHC.
· Collaborate with other regulatory bodies to guide legislators in creating 
legislation that actively aims to facilitate interdisciplinary collaboration.
· Work with regulators to resolve any issues regarding scope of practice, title 
protection, etc. 

7.  What each of us can do 

Support from organised nursing at the international and national levels, educators, 
researchers, regulators and policy makers is crucial for nursing effectiveness in 
primary health care.  But it is the personal commitment of each and every nurse that 
will truly fulfil the promise of primary health care.  There are many ways and 
opportunities for all of us to take action to ensure nurses lead primary health care.

· Implement primary care principles in your practice no matter where you work
· Advocate for legislation and policy allowing nurses to do more.
· Get involved in your community.
· Undertake research in your local primary health care environments.
· Work to influence educational policies.
· Push for continuing education that focuses on PHC.
· Work with NNAs to initiate/influence policy change.
· Talk with the local media, your neighbours, friends, etc. about the benefits of 
nurse­led PHC.

23 
 · Talk and write about your experience in PHC.
· Encourage patients and communities to lobby for increased resources and 
political support for PHC. 

Primary health care provides a valid and universally applicable approach to reducing 
health inequity and improving access to essential health care.  Thirty years after the 
Alma­Ata Declaration on PHC, the world faces challenges in access to care and 
quality of care.  The world’s nurses represent a formidable force in the global 
endeavour to advance PHC and to achieve the Millennium Development Goals.  With 
proper investment, and an enabling legislative and practice environment, nursing can 
play a key role in improving the health status of the world’s population.

24
 CHAPTER 4 
Looking Ahead 

In primary health care and throughout the health care sector, the reality is that people 
want choice and access to the information to make those choices.  This trend will 
continue in the future and increasingly people will need the support that nurses can 
give them in accessing information and making good choices. 

As emphasis and service delivery moves ever more quickly from home to hospital, 
curative to preventive, institutions to communities, nurses will be ever more at the 
centre  of the health care vortex – the glue that brings continuity to care. 

Nurses will become the guests in people’s homes and communities and this will 
require different orientation and skill sets in addition to clinical skills.  Capacity in 
advocacy, community development, communication expertise and teaching/coaching 
will be essential. 

The future will also bring an increase in supervision and delegation of the ever 
growing number of cadres in health care.  We will be delegating to people we don’t 
know and supervising them remotely.  The health care team will enlarge and diversify 
and take on a new fluidity in how the nurse functions within the team.  Sometimes we 
will be the leader, sometimes the co­leader and sometimes a member with no 
specific leadership tasks.  Time, team, resource and information management will be 
increasingly important.  We will be sharing competencies, shifting tasks and working 
with a wider range of providers. 

If the shift from hospital to home care is successful, hospitals will have high acuity 
and nurses’ ability to link the hospital to the community, to join individuals and family 
with the right services and to build bridges between patients, patient groups and 
providers will be critical.  This will mean more coaching, collaborating and 
coordinating and it is critical that we see this as caring rather than as distancing us 
from care.

25 
Telehealth is an exciting area which will enable nurses to improve access, quality 
and continuity of care to populations in all settings regardless of distance.  Through 
telenursing, nurses will increasingly manage the demand for health services, educate 
consumers, counsel high risk populations, provide after hours triage, and maintain 
communication with patients who have chronic conditions and debilitating illnesses 
and provide services for widely dispersed or rural populations, making health care 
accessible to the whole nation. 

The public, patients, employers, policy makers and providers will increasingly push 
for essential health care based on practical, scientifically sound and socially 
acceptable methods and technology, made universally accessible to individuals and 
families in the community through their full participation, and at a cost that the 
community and country can afford. It forms an integral part of any country’s health 
system.  Nurses will be expected to practice PHC principles in all settings. 

Delivering quality services to our communities will not happen by chance.  It will 
happen only by choice, determined action and nursing leadership.  It requires long 
term planning, strategic management and policy making. 

Nurses and national nurses associations can lead the way to better health for all. 
Nurses have the knowledge, skills and numerical dominance.  The public and policy 
makers view nurses as ethical, caring, competent and cost effective.  It’s up to us to 
move the nursing agenda for the coming years and create a preferred future for the 
profession and for our societies; one that begins with quality PHC services for all 
communities. 

Our mission is to lead our societies toward better health.  Working together … 
we harness the knowledge and enthusiasm of the entire nursing profession to 
promote healthy lifestyles, healthy workplaces, and healthy communities.  We 
foster the health of our societies as well as individuals by supporting 
strategies of sustainable development that mitigate poverty, pollution, and 
other underlying causes of illness. 
(From ICN Vision Statement 2007)

26 
ANNEXES

27 
28
 Annex 1 
Millennium Development Goals 
In September 2000, at the United Nations Millennium Summit, world leaders agreed 
to a set of time­bound and measurable goals and targets for combating poverty, 
hunger, disease, illiteracy, environmental degradation and discrimination against 
women.  Placed at the heart of the global agenda, they are now called the Millennium 
Development Goals (MDGs). 

The eight Millennium Development Goals (MDGs) – which range from halving 
extreme poverty to halting the spread of HIV/AIDS and providing universal primary 
education, all by the target date of 2015 – form a blueprint agreed to by all the 
world’s countries and all the world’s leading development institutions.  They have 
galvanized unprecedented efforts to meet the needs of the world’s poorest.

· Halve extreme poverty and hunger. 
1.2 billion people still live on less than $1 a day. But 43 countries, with more than 
60 per cent of the world’s people, have already met or are on track to meet the 
goal of cutting hunger in half by 2015.
· Achieve universal primary education. 
113 million children do not attend school, but this goal is within reach; India, for 
example, should have 95 per cent of its children in school by 2015 .
· Empower women and promote equality between women and men. 
Two­thirds of the world’s illiterates are women, and 80 per cent of its refugees are 
women and children. 
Since the 1997 Microcredit Summit, progress has been made in reaching and 
empowering poor women, nearly 19 million in 2000 alone.
· Reduce under­five mortality by two thirds. 
11 million young children die every year, but that number is down from 15 million 
in 1980.
· Reduce maternal mortality by three quarters. 
In the developing world, the risk of dying in childbirth is one in 48. But virtually all 
countries now have safe motherhood programmes and are poised for progress.
· Reverse the spread of diseases, especially HIV/AIDS and malaria. 
Killer diseases have erased a generation of development gains. Countries like 
Brazil, Senegal, Thailand and Uganda have shown that we can stop HIV in its 
tracks.

29 
· Ensure environmental sustainability. 
More than one billion people still lack access to safe drinking water; however, 
during the 1990s, nearly one billion people gained access to safe water and as 
many to sanitation.
· Create a global partnership for development, with targets for aid, trade and 
debt relief. 
Too many developing countries are spending more on debt service than on social 
services. New aid commitments made in the/ first half of 2002 alone, though, will 
reach an additional $12 billion per year by 2006.

30
 Annex 2 

Nurses and Primary Health Care 

ICN Position: 

The International Council of Nurses (ICN) believes that equity and access to 
primary  health  care  services,  particularly  nursing  services,  are  key  to 
improving the health and wellbeing of all people. 

Together  with  its  member  associations,  ICN  advocates  for  the  rights  of  all 
people  to  equitable  and  effective  health  care  services,  and  endorses  the 
Alma Ata Declaration 1  on primary health care (PHC) as a means for attaining 
a level of  health  that  will permit people  to lead  a  socially  and  economically 
productive life. 
Nationally  and  internationally,  ICN  and  its  members  collaborate  with 
governments and non­governmental organisations to ensure more effective 
implementation  of  primary  health  care.  In  planning  and implementing  PHC 
services,  ICN  urges  a  multi­sectoral  approach  and  adherence  to  the 
following principles:

· Health services are made equally accessible to all, encouraging to the 
maximum: individual and community participation in services planning 
and  operation;  a  focus  on  illness  prevention  and  health  promotion; 
appropriate,  affordable  technologies;  and  a  multi­sectoral  approach 
necessary for wellbeing in a society.
· The  focus  of  health  care  is  the  individual,  family  or  group  in  need  of 
services,  whether  for  health  promotion,  protection  from  illness  and 
disability, cure and rehabilitation, or care for peaceful, dignified death.
· Health provider education is both scientific and ethical and recognises 
the primacy of social determinants of health.
· Health  care  providers  respect  the  rights  of  the  individual,  family  and 
community  to  make  an  informed  decision  about  care  and  related 
treatment.
· Research findings and evaluation of technologies are of direct benefit 
to patients and the public.
· In  support  of  Primary  Health  Care  ICN  views  it  critical  that  PHC 
concepts be integrated into all levels of nursing education and that the 
nurse’s role  in  PHC leadership  be  strengthened and  articulated  at  all 
levels nationally and internationally.

31 
Background 
The  world’s  population  faces  a  future  in  which  health  and  wellbeing  may  be 
adversely  affected  by  rapid  advances  in  technology;  the  depletion  of  natural 
resources  and  environmental  degradation;  population  growth;  the  impact  of 
new health problems (e.g. AIDS) and long recognised diseases (e.g. malaria). 
Other  factors,  such  as  ageing  of  the  population  and  concern  for  those  with 
chronic  and  terminal  illnesses,  place  growing  demands  on  health  and  social 
services. 

In  1978  ICN  declared  its  support for  primary  health  care and  its intent  to  co­ 
operate  at  the  national  and  international  levels  with  governmental  and  non­ 
governmental organisations in  making  primary  health  care  an effective  reality 
to meet the health needs of populations. 

In  the  ensuing  years  ICN  and  national  nurses  associations  have  been 
instrumental  in  lobbying  for  inclusion  of  PHC  principles  and  programmes  in 
health  provider  education,  in  service  planning  and  delivery,  and  in  research 
and evaluation. Many NNAs are promoting initiatives to incorporate PHC into 
nursing practice and policy. 

Nurses  are  the  principal  group  of  health  personnel  providing  primary  health 
care  at  all  levels  and  maintaining  links  between  individuals,  families, 
communities  and  the  rest  of  the  health  care  system.  Working  with  other 
sectors,  other  members  of  the  health  care  team  or  on  their  own,  nurses 
explore  new  and  better  ways  of  keeping  well,  or  improving  health  and 
preventing disease and disability. Nurses improve equity and access to health 
care  and  add  quality  to  the  outcome  of  care.  It  is  important  that  nursing 
education programmes integrate PHC at basic and post­basic levels. 

____________ 
1 
World Health Organization, Alma Ata 1978 Primary Health Care, Geneva, WHO, 1978. 

Adopted in 2000 
Revised and reaffirmed in 2007 

Previously:  Health Care and Quality of Life Riga Reaffirmation 

Related ICN Positions:

· Participation of nurses in health 
services decision­making and 
policy development 

The  International  Council  of  Nurses  is  a  federation  of  more  than  125 
national nurses associations representing the millions of nurses worldwide. 
Operated by nurses for nurses since 1899, ICN is the international voice of 
nursing  and  works  to  ensure  quality  care for all and  sound  health  policies 
globally.

32 
 Annex 3 

Bibliography 

Brown S. and Gimes, D (1992).,  A Meta.­Analysis of Process of Care, Clinical 
outcomes and Cost­effectiveness of Nursing in Primary Care Roles, Nurse­ 
Practitioner and Nurse­Midwives. Washington, DC; American Nurses Association. 

Canadian Nurses Association’s initiative of Cost­Effective Nursing Alternatives. Cited 
in the Value of Nursing in a Changing World, ICN. 1996. 

Chinombo, A.M (1997)., Community empowerment: A strategy for healthy 
communities. International Nursing Review. Geneva: ICN. 

College & Association of Registered Nurses of Alberta (2005)., Primary Health Care. 
Edmonton: Alberta. 

Ferrell, B.J.A. (2002)., Community Development and health project: a 5­year (1995­ 
1999) experience in Mozambique, Africa. International Nursing Review. 49. 27­37 

Hill, A.G., et al (2000), Decline of mortality in children in rural Gambia : The influence 
of village­level primary care. Tropical Medicine and International Health5 (2):107­118. 

International Council of Nurses and World Health Organization (1979), Report of 
Workshop on the Role of Nursing in Primary Health Care. Nairobi, Kenya, 30 
September ­1 October 1979. 

International Council of Nurses and World Health Organization (1979), Report of the 
Workshop on the Role of Nursing in Primary Health Care. Nairobi, Kenya, 30 
September ­1 October 1979. 

International Council of Nurses (1984), Report on the Post workshop Projects. 
Mobilising Nursing Leadership for Primary Health Care. Geneva: ICN. 

International Council of Nurses (1988), Nursing and Primary Health Care: A Unified 
Force. Geneva: ICN. 

International Council of Nurses / World Health Organization (1988) Nursing in 
Primary Health Care : Ten Years After Alma­Ata and Perspectives for the Future. 
Report of the Joint ICN/WHO Consultation, 1­3 August 1988, Ferney­Voltaire 

International Council of Nurses  (1999). Implementing Nurse Prescribing: A Review 
for the International Council of Nurses. Developed by Calman, L.; and Buchan, J. 
(1999),  Geneva: ICN. 

International Council of Nurses (2000) ICN on Nursing and Development. Policy 
Background Paper. Geneva: ICN. 

International Council of Nurses (2006), ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva: ICN.

33 
International Council of Nurses (2007). ICN Policy Statement. Nurses and Primary 
Health Care. Revised 2007. 

Laurant, M; et al. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane 
Database Syst  Rev. 2005 Apr 18; (2):CD0011271. 

Macduff C. and West B. 2003 Evaluating Family Health Nursing through Education 
and Practice, Scottish Executive, Edinburgh 

Mahler, H. “Nurses lead the way”. WHO Features, No.97, June 1985. 

Mahoney D (1994) Appropriateness of geriatric prescribing decisions made by nurse 
practitioners and physicians, Image, 26 (1), 41­46, Cited in DOH (1999) Review of 
Prescribing, Supply and Administration of Medicines: Final Report (Crown Report). 
London, DOH. 

Oulton, J. (1998), PHC 21: Making It Happen. The Health Professions’ Perspective. 
Presentation at the Almaty Conference, 27­28 November 1998. 

Pence, B.W., Nyarko, P., Phillips, J.F., and Dbpuur, C. (2005), The Effect of 
Community Nurses and Health Volunteers on Child Mortality: The Navrongo 
Community Health and Family Planning Project. New York: The Population Council. 

Perry, H.B., C. Shanklin, and D.G. Schroeder (2003), Impact of community­based 
comprehensive primary health care program on infant and child mortality in Bolivia. 
Journal of Health, Population and Nutrition 21 (4):383­395. 

Rosenhaur J, Stanford D, Morgan W et al. (1984) Prescribing behavior of primary 
care nurse practitioners. American Journal of Public Health 74, 10­13. 

Shuster, S; Ross, S; Bhgat, R, and Johnson, J. (2001), Using Community 
Development Approaches. Canadian Nurse, 97 (6), 18­22. 

Tarimo, E.& Webster, E.G. (19949, Primary Health Care Concepts and Challenges in 
a Changing World : Ala­Ata revisited. ( Current Concerns SHS Paper number 7, 
WHO/SHS/CC/94.2) Geneva: World Health Organization,  P.3. 

United Nation (2000). United Nations Millennium Declaration: 
http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.pdf 

World Health Organization and UNICEF. (1978), Report of the International 
Conference on Primary Health Care. Alma Ata, USSR, 6­12 th  September 1978. 

World Health Organization (1981), Report of a meeting on Nursing in Support of the 
Goal for Health for All by the Year 2000. 16­20 November 1981.  Geneva: WHO. 

World Health Organization (1986), The Ottawa Charter for Health Promotion. 
Geneva: WHO 

World Health Organization (1988), Alma­Ata Reaffirmed at Riga. A Statement of 
Renewed and Strengthened Commitment  to Health for All by the Year 2000 and 
Beyond. A Mid­point Perspective, Riga, USSR, 22­25 March 1988. Geneva: WHO 

World Health Organization (1997), Jakarta Declaration on Leading Health Promotion 
into the 21 st  Century. Geneva: WHO.

34 
World Health Organization (1998) Primary Health Care 21 – Everybody’s Business 
(1998), Background paper for the Alma Ata 20 th  Anniversary Conference 27­28 
November 1998. Almaty, Kazakhstan. Geneva: WHO. 

World Health Organization (1998) Health for All in the twenty first century (1998), 
Geneva: WHO 

World Health Organization (1998), Health for all in the twenty first century. Geneva: 
WHO. 

World Health Organization (1998).  Health for all in the twenty first century. A51/5. 
Geneva: WHO. 

World Health Organization (2000).  Munich Declaration.  Nurses and Midwives: A 
Force for Health. Copenhagen: WHO/EURO, 2000. 

World Health Organization (2001), Macroeconomics and health: investing in health 
for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and 
Health. Geneva: WHO. 

World Health Organization (2003), A Global Review of Primary Health Care: 
Emerging Messages. Geneva: WHO. 

World Health Organization (2003), A Global Review of Primary Health Care: 
Emerging Messages. Geneva: WHO.

35