Contextos Maltratantes Odette Masson

Revista A.E.N. Vol. VII. N. n 23.
1987
Contextos maltratantes en la infancia
y coordinacin interinstitucional *
RESUMEN
La autora aborda los malos tratos en la infancia, desde una pers
pectiva contextual-sistmica. Expone los diferentes tipos de malos
tratos, as como los diferentes niveles de sensibilidad de una socie
dad a cada uno de ellos, cuestionando la actitud, a veces irrespon
sable, de los profesionales en contacto con los contextos maltra
tantes.
Propone como alternativa, la creacin de una red funcional de
intervencin (equipo), en la que se definan claramente las jerar
quas (jurdica y tcnica) yen la que se expliciten los objetivos tera
puticos, los medios a utilizar, las tareas especIficas de cada profe
sional de la red, los contactos dentro de ella y el calendario de eva
luaciones.
ABSTRACT
The author approach to ill treatment in childhood since a contex
tual-systemic view. She expound the diferent levels of sensibility
of a society in each one of them, arguing about position, irrespon
sible at times, of the professionals inside of maltreatment contexts.
She propose as alternative, to found a functional network of in
tervention (team), in order to define clearly the ranks (jurdical and
technical) and to explicite the therapeutic targets, the implements
to use, the specifical work of each professional, the contacts and
evaluations calendar inside network.
PALABRAS CLAVE
Malos tratos en la infancia. Contextos maltratantes. Responsa
bilidad profesional. Terapia familiar. Red funcional de intervencin
interinstitucional.
KEY WORDS
111 treatment in childhood. 111 treatment contexts. Professional
responsability. Family therapy. Functional network of interinstitu
tional intervention.
pdette MASSON **
l. MALOS TRATOS
A LA INFANCIA:
DEFINICION
Se entiende por ma
los tratos hacia la infan
cia, las modalidades
transaccionales disfun
cionales y de carencia
entre adultos y nios,
que tienen como conse
cuencia entorpecer el
desarrollo fsico, psico
lgico, a f e c t i ~ o y social
de los nios.
Estos conflictos rela
cionales pueden ser ob
servados dentro de va
rios contextos:
1) En las familias.
2) En instituciones
de acogida para los ni
os.
3) En las redes de
(*) Esta Conferencia fue
dada en las Jornadas sobre
Malos Tratos en la Infancia
que tuvieron lugar los das 12
y 13 de febrero de 1987 en
Madrid, organizadas por el
Centro de Promocin de la
Salud de Carabanchel - Con
cejala de Sanidad del Ayun
tamiento de Madrid - .
(**) Mdico-Jefe del Ser
vicio Universitario de Psiquia
tra Infantil. Lausanne, Suiza.
531
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional
cuidados, cuando los profesionales no
perciben los malos tratos, no intervienen
o toman decisiones contrarias a la protec
cin de los nios.
4) En el grupo social en conjunto.
11. CLASIFICACION DE
LOS DIFERENTES TIPOS
DE MALOS TRATOS
A LA INFANCIA
1) Negligencias, carencias de aporte
fsico, psicolgico y afectivo (22).
2) Agresiones fsicas: intoxicaciones,
golpes, inmersiones, quemaduras, es
trangulaciones, heridas de bala, asfixia,
pinchazos, etc. (7, 9, 21, 6, 12).
3) Abusos sexuales intra o extra fami
liares (2, 19).
4) Malos tratos psicolgicos (4).
5) Asociaciones frecuentes y de todo
tipo entre 1), 2), 3) Y 4).
1) Las carencias de aporte se pueden
observar incluso durante el embarazo,
cuando la madre no se cuida, se intoxica,
limita excesivamente sus comidas (anore
xia mental) o por transmisin de infecciones
venreas. Estas carencias son bastante fre
cuentes en la fase post-natal y casi nunca
detectadas. Se trata de un tipo de malos
tratos que puede tener graves consecuen
cias en el desarrollo del nio, produciendo
sndromes de debilitacin y/o de psicoti
zacin secundarias del nio, y al que, por
el momento, no se le ha dado suficiente
importancia.
2) Las agresiones fsicas se detectan
ms fcilmente. Los estudios realizados
muestran que dentro de las lesiones que
suponen el ingreso de nios en los servi
cios de ciruga peditrica, un 10 % se pro-o
ducen por malos tratos. Pero tambin
existen deficiencias en cuanto a su deten
cin. Algunas clnicas de ciruga peditri
ca se preocupan por esta etiologa, otras
no dan cuenta de ningn caso.
3) Los abusos sexuales a menores y
adolescentes son muy frecuentes. Los es-
Revista A.E.N. Vol. V/l. N. " 23. 1987
tudios realizados, sobre poblaciones no
seleccionadas, por americanos, mues
tran que un 25-30 % de los nios y
adolescentes son vctimas de abusos se
xuales, ocasional o indefinidamente, a lo
largo de su vida infantil. Los abusos se
xuales pueden comenzar durante los pri
meros meses de vida y prolongarse du
rante el resto. Son ms frecuentes los
intra-familiares que los extra-familiares.
En el 80 % de los casos, ms o menos, el
que comete el abuso es alguien cercano al
nio (20, 19).
4) Los malos tratos psicolgicos son
frecuentes. Aparecen, generalmente, ba
jo las siguientes formas:
- Imposibilidad de aceptar al nio tal
y como es.
Culpabilizacin. Crticas.
Falta de reafirmacin. Amenazas.
Castigos inadecuados y excesivos.
Inversin de los roles generaciona
les.
Amenazas de suicidio o de aleja
miento por parte de los padres.
- Imposibilidad para comprender las
situaciones conflictuales que vive el nio.
- Medidas de aislamiento del nio
con relacin al exterior.
Algunos nios sufren constantemente
crticas, culpabilizaciones. Otros no reci
ben nunca estima. Algunas familias pien
san que es peligroso para el desarrollo de
la personalidad del nio, el hecho de feli
citarles por haber obtenido un determina
do resultado. Estos nios desarrollarn
todo tipo de comportamientos tendentes
a llamar la atencin de los adultos y cono
cern importantes dificultades de autono
mizacin que pueden llegar incluso a la
psicosis.
La inversin de los roles generacionales
se constata en aquellas familias en las que
los padres tienen problemas personales y
conyugales crnicos, esperando as una
asistencia afectiva ya veces material, re
gular, por p a r t e ' d ~ sus hijos. Los hijos de
padres muy deprimidos pueden enfrentar
se a situaciones de amenazas repetidas de
532
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucionol
suicidio. No resulta extrao que los nios
se sientan responsables de proteger la vi
da de sus padres ya que les ve en peligro
bien por sus excesos toxicomaniacos o
por sus impulsos suicidas.
Los contextos transaccionales en los
que al nio no se le permite establecer
contactos extra-familiares no son muy ra
ros. Esto suele manifestarse, paradjica
mente, en el momento en que los nios
pasan a ser adolescentes.
Los nios que reciben malos tratos psi
colgicos, a veces llegan a consulta psi
quitrica, en cuyo caso es importante
evaluar la patologa transaccional, con el
fin de escoger las formas debidas de inter
vencin.
5) Asociaciones entre los diversos ti
pos de malos tratos, son frecuentes. Por
ejemplo, en los casos de abuso sexual, el
abuso activo no es slo patgeno; indica
problemas individuales y relacionales en el
grupo familiar que tienen como conse
cuencia los malos tratos psicolgicos y
casi siempre carencia de cuidados.
111. CONSECUENCIAS
DE LOS MALOS TRATOS
HACIA LA INFANCIA
1) Aprendizaje relacional. Lagunas y
desviaciones, inhibicin, depresin, pro
blemas para expresar cuidados, conflictos
de auto-estima, desconfianza, violencia.
2) Conflictos individuales varios, con
flictos somticos, escolaridad problemti
ca, no realizacin del potencial intelec
tual, debilidad mental, psicosis, caracte
ropatas, toxicomanas, delincuencia, de
presiones, tendencia suicida.
3) Problemas en la adolescencia, des
inters por vivir, por entrar en el mundo
de los adultos, de insercin social para
adquirir una formacin profesional.
4) Problemas para establecer relacio
nes heterosexuales.
5) Problemas en la relacin con sus
propios hijos.
6) Muerte en cierto nmero de casos.
Revista. A.E.N. Vol. VII. N. n 23.1987
Los nios educados dentro de contex
tos crnicamente conflictivos, sufren
unos aprendizajes relacionales deficientes
y con lagunas. Inhibidos y deprimidos, no
tienen auto-estima. Como no tienen la
costumbre de ver satisfechos sus deseos
y necesidades, no saben o no osan expre
sarlas. En la edad adulta, pueden ser des
confiados, violentos y tener grandes difi
cultades para responder a las necesidades
de sus propios hijos que tienen el riesgo
de ser objeto, a su vez, de malos tratos.
Las dificultades mostradas por adultos
que maltratan, para dirigirse a terceros
para pedir ayuda, se explican, general
mente, por su propia historia. Casi siem
pre, ellos mismos han sido maltratados en
su niez y no han podido crear unas bases
de confianza suficiente en las relaciones
humanas para poder, en caso de apuro,
dirigirse al prjimo.
Los sujetos maltratados presentan tam
bin conflictos individuales:
a) Somticos bajo la forma de cicatri
ces mutilaciones externas o internas
(p;dida del ojo, por ejemplo), problemas
neurolgicos.
b) Psicolgicos socio-afectivas e inte
lectuales, que dificultan su vida escolar y
profesional.
En situaciones lmite, los jvenes se
convierten en delincuentes, toxicmanos.
Un determinado nmero se suicida.
Investigaciones recientes, muestran la
correlacin entre incidencia de tendencias
suicidas en los jvenes y vida de abusos
sexuales, entre incidencia de comporta
mientos delincuentes en el adolescente y
vida infantil de agresiones fsicas varias.
Los adolescentes crnicamente maltrata
dos durante su desarrollo, frecuentemen
te, no sienten deseos de vivir; no tienen
proyectos, no se sienten atractivos para
los dems. El mundo de los adultos no les
interesa nada. As pues, no tienen moti
vaciones para integrarse en la vida social
y profesional. Les es complicado estable
cer relaciones heterosexuales debido a su
533
Contextos mal/ratantes en la injancia y coordinacin interinstitucional
ReVista A EN. Vol, Vil, N. n 23, 1987
falta de confianza en ellos mismos y en el
prjimo.
En los casos de carencias graves preco
ces, los bebs sufren sfndromes secunda
rios de debilitacin-psicotizacin, parcial
mente reversibles o totalmente con cuida
dos sustitutivos intensivos, si estos se ini
cian a tiempo.
No se puede olvidar que un determina
do nmero de nios muere, sobre todo ni
os de poca edad, por violencia continua
da o por carencia de cuidados.
IV. FACTORES PRESENTES EN
LOS CONTEXTOS DE RIESGO
DE MALOS TRATOS A LOS
HIJOS
Conjunciones frecuentes de factores:
ENFERMEDADES SOMATICAS.- En
los padres o en los hijos.
AGOTAMIENTO DE lOS PADRES.
Problemas en el desarrollo del embarazo y
del parto, nacimientos prematuros, proble
mas en el equipamiento del nio, proble
mas de sueo.
DIFICULTADES SOCIALES; ECONO
MICAS, PROFESIONALES, DE VIVIEN
DA. - Aislamiento social. Culpabilizacin
de la familia en el pueblo o la vivienda,
alejamiento de las familias de origen.
TRAUMATISMOS EXISTENCIA
lES. - Muerte, accidente...
INEXPERIENCIA, IGNORANCIA EN
TEMAS DE CUIDADOS A lOS NIf\JOS.
DIFICULTADES PSICOlOGICAS y
PSIQUIATRICAS.
PADRES.- Inmadurez afectiva y so_o
cial. Padres menores. Retrasos en la inde
pendizacin. Falta de modelos de con
ducta protectora y educativa hacia los hi
jos. Vida de abusos por parte de sus pa
dres. Conflictos con las familias de ori
gen. Problemas en la personalidad y desa
rrollo intelectual: caracteropatas, toxico
manas, debilidad mental.
HIJOS. - Problemas de comporta
miento. Dificultades escolares. Handicap
fsico o psquico. Precocidad.
Conviene explorar todo el campo exis
tencial de los miembros de la familia, para
evaluar los factores de riesgo. Si se plan
tean siempre las dificultades psquicas de
los padres, se pensar menos los proble
mas somticos, los cuales, presentes ge
neralmente en los padres y/o en los hijos,
son una fuente de agotamiento, y pueden
desencadenar crisis de violencia. As, te
nemos que pensar en el agotamiento de
aquellos padres que educan un nio pro
blemtico necesitado de muchos cuida
dos, por ejemplo, en el caso de la espina
bfida, y que deben hacerlo recibiendo
muy poca ayuda del exterior en muchas
ocasiones (13, 14).
Dentro de los problemas sociales, el
aislamiento constituye una variable fun
damental. Ligado a la marginacin de la
familia o a su reciente inmigracin o a la
miseria econmica, el aislamiento del cr
culo familiar nuclear implica importantes
dificultades: los miembros del grupo tie
nen una imagen negativa de su familia,
muestran vergenza a la hora de estable
cer relaciones o de pedir algo, desconfan
del mundo exterior, y ello a distintos nive
les que pueden ir hasta la paranoia; no es
tn acostumbrados a comunicarse y no
entrevn los efectos positivos que tienen
sobre el bienestar de la familia, las relacio
nes con el exterior. En el aislamiento,
aumentan los sentimientos depresivos de
los miembros de la familia y un peligroso
crculo vicioso se impone.
los traumatismos existenciales y muy
particularmente en aquellas familias que
viven sin un crculo primario de apoyo,
formado por las relaciones con las fami
lias de origen o con amigos, provocan
unos estados de stress en los padres,
insoportables.
Un factor que no se suele detectar con
facilidad, es el de la ignorancia e inexpe
riencia en el tema de los cuidados a los hi
jos. El tamao de las familias se est redu
ciendo y es frecuente ver a padres llevn
dose a su hijo de la maternidad, sin haber
dado jams los cuidados necesarios a un
beb. Pueden sentirse muy angustiados
por su incompetencia. En este caso tam
534
bin el aislamiento que les priva de fuen
tes de asesoramiento, participa en el cre
cimiento de sus miedos y puede explicar
comportamientos inadecuados. Ensear
en la escuela las necesidades de los nios
y los cuidados a darles podra ser muy til
para poner remedio a sto, muy frecuente
hoy en nuestra civilizacin occidental.
Los problemas psicolgicos y los con
flictos psiquitricos se suman a otros fac
tores de riesgo. No son todos los padres
aislados o con dificultades socio
econmicas los que maltratan a sus hijos.
Las dificultades psquicas personales pue
den contribuir al stress y explicar as su
tendencia a exaltarse o a no preocuparse
del hijo. Pero ms frecuentes que las en
fermedades psiquitricas propiamente di
chas, son los sndromes de inmadurez
afectiva y social que se presentan en los
padres maltratantes. Estos sndromes es
tn ligados a sus propias experiencias vi
vidas durante su infancia. Estos padres
suelen salir de ambientes en los cuales los
adultos han tenido dificultades para satis
facer las necesidades de los hijos, no han
podido ofrecer modelos de comporta
miento parentales protectores y disponi
bles. No es raro que los padres que agre
den a sus hijos hayan recibido palizas a lo
largo de su propia infancia.
La circularidad de los intercambios ne
gativos en una familia puede ser fomenta
da por los nios mismos, a los cuales no
podemos considerar siempre como vcti
mas y siempre inocentes. Atrapados en
un crculo transaccional de intercambios
non-gratos, los nios pueden tomar acti
tudes provocadoras y exasperar a los pa
dres. Es muy importante el analizar siem
pre cules son los comportamientos de
los hijos que exasperan, agotan, provo
can a los padres de manera a que estos se
sientan comprendidos por el evaluador.
Todos estos factores de riesgo se en
tremezclan y conjugan de forma especfi
ca dentro de cada contexto. Han sido
descritos por muchos autores. Kempe y
sus colaboradores han realizado estudios
a los que es importante referirse.
Revista A.E.N. Vol. VII. N. n 23. 1987
V. LOS PROFESIONALES
SUELEN TENER MIEDO
A LA INTERVENCION
Desde hace ya tiempo que se han des
crito los problemas de malos tratos a la in
fancia por mdicos europeos y america
nos (7, 23, 22, 15, 12). Sin embargo, la
asistencia a estos casos ha tardado en ge
neralizarse; sta comenz hace unos
treinta aos en EE.UU. yen Europa hace
diez o quince aos, ocupndose de ello
equipos que quedaron bastante aislados,
excepto en Holanda, donde el Gobierno
se comprometi hace unos veinte aos, a
asistir a las familias con dificultades. Poco
a poco va surgiendo la idea de prever
apoyos, si es posible preventivos, a las fa
milias maltratantes. El primer paso se de
be de dar en lo que concierne a la repre
sentacin de la familia, que an se conci
be como un crculo ntimo intocable por
los profesionales. Incluso actualmente, el
proteger a los nios de los malos tratos
crnicos y a veces muy crueles no es con
siderado por los profesionales como algo
posible y lcito. Se conocen casos de ni
os regularmente agredidos en los que los
jueces no piensan en una intervencin le
gal. Aunque sus decisiones estn en con
tradiccin con la Ley, las justifican alegan
do el respeto a la vida privada de las fami
lias y confieren a los padres el derecho de
educar a sus hijos como les parece.
La larga y duradera indecisin mostra
da por los profesionales jurdico-psico
mdico-sociales en reconocer situaciones
de malos tratos y en ocuparse de ellos
con eficacia, se debe a diversos motivos.
Se puede hablar, al principio de la falta de
instituciones y despus de la deficiente in
formacin y formacin en este campo.
Actualmente, las instituciones psico
mdico-sociales, en los pases occidenta
les, estn bien equipadas, a veces incluso
en exceso. Los conocimientos tericos ju
rdicos, peditricos, psiquitricos, socio
lgicos necesarios para la deteccin y
prevencin de los fenmenos de malos
tra_tos hacia los nios, estn disponibles y
535
los medios didcticos susceptibles de di
fundirlos, bien desarrollados. La indeci
sin para pasar a la prctica, sin embargo,
persIste. Esta se manifiesta en todos los
profesionales de todo tipo de funciones y
a todos los niveles de la jerarqua. Cmo
se comprende sto?
Uno de los factores que contribuyen a
la espera es el temor a daar a las familias
con su intervencin, a oprimirles, a no sa
ber cmo ayudarlas verdaderamente. Es
un temor comprensible puesto que la red
institucional es densa y que mltiples pro
fesionales, poco entrenados en la prcti
ca, no supervisados, no coordinados en
tre ellos, pocas posibilidades tienen de
o'frecer medidas eficaces. Sin embargo,
este temor puede sobrepasarse con una
formacin complementaria prctica y la
disponibilidad de supervisores cualifica
dos.
Los profesionales expresan tambin
otros temores: la de enfrentarse a trans
acciones humanas destructivas que pro
vocan reacciones emocionales penosas.
Ignorar estas transacciones supone una
forma eficaz de protegerse a s mismo.
Para otros, el problema se sita a otro
nivel: Tenemos derecho, como adulto
profesional a intervenir autoritariamente
solicitando por ejemplo, como suele o c u ~
rrir, la intervencin de la justicia civil si es
tamos con unos padres adultos que nie
gan el derecho a terceros a mezclarse en
sus asuntos? El miedo a este tipo de con
flictos interpersonales al principio de la in
tervencin es bastante frecuente en los
profesionales y ms si su formacin no les
ha permitido, generalmente entrenarse en
abrir y negociar conflictos con las perso
nas. Se quedan mucho ms a gusto reali
zando visitas espordicas al lugar, sin pro
fundizar mucho en su evaluacin. Esta
forma de eludir, corriente en las acciones
sociales, corresponde al grado n. o 1 de
implicacin descrito por KEMPE (8).
El grado 1. o supone una intervencin
casi nula, es decir, que el nio se queda
en su casa y que una asistente social, el
Revista. A.E.N. Vol. VII. N. " 23. 1987
delegado a la libertad bajo vigilancia o una
enfermera digan a los padres: "sed un
buen padre y una buena madre; volver el
mes que viene". Estos comportamientos
frecuentes no ayudan a la familia y no
protegen a los nios.
Acabar con las indecisiones y ofrecer
c u ~ a d o s adecuados supone que cada
profesional aprenda en primer lugar a do
minar las reacciones emocionales fuertes
nuestras ante toda situacin de malos
tratos. Reconocer nuestros sentimientos
de horror, de clera y aborrecimiento para
poder despus dominarlos es algo esen
cial. Esto no es fcil de aprender. Se pue
de conseguir con la siguiente exposicin:
Cada profesional puede convencerse
de que situndose l mismo en el contex
to genrico, histrico, existencial actual,
que es el del adulto maltratante, actuara
de la misma manera que este adulto.
Una vez aceptado esto, se puede con
seguir una actitud neutral indispensable
para quien se ocupa de los casos de ma
los tratos hacia los nios. La neutralidad
es la base para abrir o establecer comuni
cacin con los padres. Conviene tambin
el sealar que tanto profesionales como
clientes pertenecen al mismo mundo en
el sentido de que rigen los mismos princi
pios en todas las transacciones humanas.
El profesional que acepte estas bases, po
dr de manera ms facil, disfrazados por
las protestas y negaciones indignadas de
los padres maltratantes, descifrar sus
mensajes de inseguridad, de humillacin
y de desvalorizacin profunda. Estos pa
dres de hecho, sufren y se deprimen al
constatar que son incapaces de satisfacer
las necesidades de sus hijos. Es natural
que empiecen luchando o ponindose en
contra de las personas que se lo dicen. La
aparente insensibilidad de los padres mal
tratantes no refleja, forzosamente, el fon
do de sus pensamientos. Estos adultos
testan primero las reacciones de los pro
fesionales antes de comunicar de forma
ms veraz.
536
Por estas razones, es fundamental:
1) Dirigirse, en prioridad, a los adultos
al principio de la intervencin y sin tomar
iniciativas a sus espaldas.
2) y abordar estos contextos con la
idea de movilizar todos los recursos laten
tes y manifiestos, sin espritu represivo.
Estos principios de base, no deben de
entorpecer las intervenciones que supo
nen la proteccin o separacin inmediata
de nios y adultos amenazados fsica
mente, con actos de violencia o por negli
gencias graves.
Con la llegada de la terapia familiar, han
nacido muchas ilusiones a este respecto.
Hay nios que mueren a pesar de ser con
trolados por las redes de cuidados porque
los profesionales afectados estiman sufi
ciente el hacer visitas temporales a los pa
dres para eliminar el peligro de agresin.
Ciertos padres sufren problemas tan gra
ves y crnicos, por ejemplo, las parejas
cuyos cnyuges son toxicmanos, con
angustia afectiva los dos, sin trabajo ni di
nero, que el enfrentarles a las 'necesida
des y cuidados del beb, limitndose a
hacer algunas visitas por semana, es del
todo irrealista. Actuar de tal manera su
pone desconocer, tanto el pasado de los
adultos que se hallan en tales atolladeros
como las necesidades y la vulnerabilidad
de los nios.
La intervencin que implique la protec
cin del nio ponindolo en lugar seguro,
en ningn caso debe de considerarse co
mo una agresin producida a los padres.
Mientras se haya analizado bien la situa
cin, todo lo que sea proteger al nio su
pone proteger a los padres. De hecho, la
experiencia nos muestra que los padres
despus de haber matado o herido a su
hijo, se sienten peor an que antes. Es el
profesional quien debe poner al nio en
lugar seguro y el que tiene que recordar
esto. Una vez evaluado correctamente el
riesgo de crisis violenta, comenta con los
padres lo que sentiran si le ocurriera algo
a su hijo. Los padres escuchan estas pala
bras e incluso a veces hablan de lo que
ellos mismos han pasado y de cunto les
Revista A.E.N. Vol. VII. N. " 23. 1987
importara y desearan evitar la repeticin
de esos actos violentos a sus hijos.
VI. DETECCION
Al frente, en lo que concierne la detec
cin preventiva, se encuentran los gine
clogos, las enfermeras y las comadronas.
Es interesante la deteccin preventiva du
rante el embarazo puesto que permite los
cuidados necesarios en un momento en el
que el nio, en muchas ocasiones, est
an indemne. Las medidas a tomar son
tambin ms fcilmente aceptadas por
aquellos padres que entran en crisis debi
do a los cambios producidos por el emba
razo si estos no estn en condiciones de
aceptarlo. Eleanor PAVENSTODT present
un modelo de asistencia prenatal, en
1961, partiendo de consultas en materni
dad, que actualmente conserva an todo
su valor (18).
En Suiza, una maternidad dispone de
una consulta prenatal impulsada y finan
ciada por un grupo de veinte comadronas
preocupadas en mejorar la preparacin de
los padres ante la llegada del nio. Las
consultas prenatales de las maternidades
as como los servicios de neonatologa su
ponen dos lugares privilegiados para la
deteccin y puesta en marcha de medidas
preventivas por parte de los equipos pluri
disciplinarios que incluyen gineclogos,
comadronas, pediatras, psicoterapeutas y
asistentes sociales. Haciendo uso de los
criterios de riesgo descritos por KEMPE, la
responsable de la consulta prenatal antes
mencionada, detecta en el cuarto mes de
embarazo, entre 1.000 mujeres que dan a
luz cada ao, un 40 % de situaciones pro
blemticas, siendo el lugar de parto, una
maternidad universitaria.
Los pediatras, mdicos generales, ciruja
nos peditricos, enfermeras de salud p
blica, tutores y asistentes sociales, profe
sores y personal de guarderas estn
igualmente en primera Hnea en lo que
concierne a la deteccin de situaciones
de malos tratos ciertos o de situaciones
de riesgo.
537
Contextos maltratantes en /a infancia y coordinacin interinstituciona/
Los psiquiatras a veces creen que no
van a saber desenvolverse, lo que les lleva
a no hacer a sus pacientes aquellas pre
guntas que desvelaran situaciones de
abuso. Durante muchos aos, yo misma
he evitado el investigar al comienzo del
tratamiento, la posibilidad de abuso se
xual en casos en los que posteriormente
ha aparecido durante la terapia.
Igualmente, detectan los jueces y los
abogados, que se preocupan cada vez
ms del futuro de nios sin asistencia,
que estn implicados en batallas parenta
les.
En el cantn de Vaud, donde trabaja
nuestro equipo, una ley obliga a los profe
sionales a sealar las situaciones de malos
tratos al Servicio de Proteccin de la Ju
ventud, al mdico cantonal o al Juez Ci
vil. Aquellos que no cumplan la ley no tie
nen porqu inquietarse; se les deja pues
libertad para sealar y la medida consis
tente en sealar una situacin es utilizada
de manera muy variable.
Las personas que tienen conocimiento
de determinado contexto de malos tratos,
sealen o no esta situacin detectada al
servicio competente, tienen la ventaja de
compartir la informacin con otros profe
sionales. El trabajo aislado raramente pro
duce los efectos deseados. Evaluar el fun
cionamiento de un contexto de malos tra
tos es un proceso complicado y los espe
cialistas en este campo recomiendan in
sistentemente, el compartir las responsa
bilidades entre varios profesionales con
formacin adecuada, tanto para la eva
luacin como para las decisiones estrat
gicas a tomar (15). Los profesionales ais
lados corren el peligro de cometer errores
de apreciacin, bien por falta de conoci
mientos, bien por las di'ficultades que ten
gan para dominar las reacciones emocio
nales.
Cuando un profesional detecta una si
tuacin de crisis, necesitndose llevar al
nio a un lugar seguro urgentemente, en
el cantn de Vaud se tiene el derecho de
proceder a esta proteccin urgente, inclu
so en contra de la opinin de los padres,
con la condicin de informar al Juez Civil
Revista A.E.N. 110/. 1I1l. N. " 23. /987
y obtener su acuerdo en las 24 horas si
guientes a su intervencin. Sin la prolon
gacin de las medidas decididas por el
Juez, el nio no puede estar separado de
su medio por ms tiempo.
VII. EVALUACION
Esta se utiliza para elaborar una lista
completa de los recursos latentes y mani
fiestos de la familia y por tanto, no se tra
ta solamente de una lista de las dificulta
des dficits. En las familias maltratantes,
los adultos suelen estar tan deprimidos,
tan agotados, tan desanimados, tienen
una imagen tan mala de ellos mismos y de
su familia, que no pueden prever cmo
funcionaran despus de haber recobrado
sus propias fuerzas. El evaluador que tro
piece con familias en pleno disfunciona
miento no debe de olvidar nunca que los
miembros de la familia y el conjunto que
forman pueden tener ms recursos de los
que dicen, o aparentan. Los distintos pro
fesionales afectados por un mismo con
texto tienen la ventaja de una evaluacin
comn. As, en conjunto, evitarn los
errores de la sobre-evaluacin o de la sub
evaluacin de los peligros a los que estn
expuestos los miembros de la familia y de
sus capacidades de proteccin. Reunidos
todos ellos, lograrn incluso comprender
mejor los mensajes transmitidos por los
miembros de la familia que frecuentemen
te dan informaciones diferentes segn los
contextos a los que se dirijan.
Evaluando, los profesionales se ven in
cluidos en el campo transaccional que de
ben evaluar y se dan cuenta de que segn
la forma en que miren al conjunto del con
texto y las formas de comunicacin que
escojan para ponerse en contacto con las
personas de la familia, el supra-sistema
profesional-familia podr evolucionar de .
manera muy distinta.
La evaluacin es pus un proceso din
mico que se enriquece con las aclaracio
nes que pueden dar varios observadores y
que se hace por etapas explorando el fun
538
Contextos ma/tratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional
cionamiento del contexto en todos sus
ejes relacionales significativos para l. El
esquema de la figura n. o 1 nos recuerda
las distintas variables relacionales signifi
cativas para el desarrollo de una familia
nuclear.
La evaluacin deber informar sobre la
historia y el funcionamiento individual de
los distintos miembros que forman la fa
milia nuclear la dinmica de sus relaciones
con los miembros de las familias de ori
gen, la de sus relaciones profesionales,
escolares y de ocio. Habr que analizar
cuidadosamente las relaciones anteriores
entre la familia nuclear y la red jurdico y
mdico-social cuando stas existan. Casi
siempre ya puestas en marcha, cuando se
descubre una situacin de malos tratos,
estas relaciones con la red presentan fac
tores determinantes, caractersticas y re
dundancias que hay que tener en cuenta
a la hora de plantear las medidas ulterio
res.
La puesta en contacto del psicotera
peuta con los contextos maltratantes es
difcil y casi siempre est mediatizada por
un derivante. En casos excepcionales,
son los padres quienes piden ellos mis
mos la ayuda de manera directa. General
mente, las situaciones de malos tratos se
remiten a la consulta paidopsiquitrica por
un profesional de la red. Nosotros organi
zamos una guardia telefnica en la uni
dad, destinada a dar ms rapidez y a po
ner en contacto ms directo a derivantes
y miembros del equipo. Despus de esta
primera llamada, un psicoterapeuta podr
entonces realizar un primer mapa del con
texto derivado, antes de hablar en equipo
y designar a la persona o personas que
vern a la familia. Las relaciones del deri
vante con los miembros del contexto que
deriva a la unidad, centrarn tambin
nuestra atencin. El derivante pide cola
boracin para trabajar con la familia o pre
fiere ms bien salir de esa situacin, dele
garla? Qu preguntas se plantean antes
de ver a la familia?
Entre las personas que la conocen
cules agrupar para formar un equipo
funcional de intervencin? Muchos profe-
Revista. A.E.N. Vol. Vil. N. n 2J. 1987
sionales aglutinados en torno a una situa
cin paralizarn la accin.
Es til que estas personas se vean,
previamente sin la familia?
Es til proponer al derivante que quin
es el derivante que acompaa a la familia
en ese primer contacto para que los
miembros de la familia sepan claramente
lo que se ha comunicado sobre ellos?
Otras veces, se decide que sea el psi co
terapeuta del equipo quien se desplace
para entrevistarse con los padres en el
despacho del derivante para reducir esa
inquietud ligada a la puesta en contacto
con el equipo psiquitrico.
Todas estas preocupaciones favorecen
un mejor primer contacto y son tiles para
poner en marcha el proceso evaluativo.
Slo una accin es urgente a la hora de
enfrentarse a contextos maltratantes:
consiste en poner en lugar seguro a los
sujetos (nios y adultos) en caso de ame
naza fsica.
Tomada esta precaucin, los profesio
nales planificarn meticulosamente las
etapas de su evaluacin. Tomar medidas
rpidas con prisa, sin haber evaluado las
necesidades ni haber anticipado los efec
tos, hacen ms dao que beneficio a las
familias.
VIII. EJEMPLO DE UN PROCESO
EVALUATIVO EN UNA
SITUACION DE ALTO RIESGO
REFERENTE A UNA CRISIS
FAMILIAR POST-PARTAL
Este caso ha sido tratado por la doctora
Carmen F. ROJERO, terapeuta directa y yo
misma terapeuta indirecta.
Concierne a una familia formada por los
padres y un nio de siete meses cuya con
cepcin estuvo acompaada de grandes
conflictos conyugales. Los padres se se
pararon durante el embarazo. Cuando lle
garon a la consulta la madre viva sola con
el nio y tena una fuerte depresin. El ni
o sufra problemas funcionales de sueo
y de alimentacin y tambin repetidas in
fecciones de las vas respiratorias. Hasta
539
Contextos maltrutantes en la infuncia y coordinacin interinslitucional
FIGURA N.o 1
PRINCIPALES VARIABLES RELACIONALES SIGNIFICATIVAS PARA EL FUNCIONAMIENTO
DE LA FAMILIA Y EQUILIBRIO DE LOS MIEMBROS QUE LA COMPONEN

, ........ I ....... "
/ /./ 1 ........ '\

/ /' , '\
I ./. :::::ltorno cerceno ", '
/ I .,'

. 1/ \
1'" i . ""\
""" / Cultura \ 1 l Cultura '\
/ Condiciones so- ._ _.... ! .'_...
l
cio-econmicas y.""'" ',- l,.' . '.. ". socio-econ6micas \
i :>rofesion'.les , ." " "f' ". y pro

\
,/ Pe.:T.ilia P:?:nili2'._. 1 d .\
I
:;ivel de forma- i de origen de orieen \ 1'41 e J. orma
cin
I
I !1,"":-.erno

< >-
m<"
t
erno
'\

c16n \
- \
,C.rculo de c.ni- I ....l.'O... \ Crculo c.e a":1-
cos ros,
"
I ..... ..-.... /' \
" JI\ J
, \.... '.. 1 1
l
\ \ / 't',= .; .
\ < \ >' -- .... <:. l > 1
\
',.
. .. I
l I
", , t ' l .
" : < 1; I

\ L __ l .:,.., i
""" '\ .. <., I
\ .., "'" ./
" '" Sistemas de cuirulos " c'e .pO:'O .,.

/
'-..... ". /",,.,
",' "
y.
".
"'-........ ./.
.................... ...-.-.. ...... ---.--
Fz.milia nuclear
... -.--.-.
r'amilia '..I!Iplia
Sistemas de y de RPOYO: psico-:nico-socales
Entorno Fbierto al entorno

T

540
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional Revista A.E.N. Vol. Vll. N. 023. 1987
ese momento, un psiquiatra de adultos y presin cada vez ms fuerte de la madre,
una puericultora haban tratado a esta se la cual, a la hora de entrar nosotros en
ora. Un pediatra se ocupaba del nio. contacto con ella, amenaza con un suici
Nadie saba nada del padre que se haba dio colectivo, habla con el psiquiatra que
ido. (Figura n. o 2). est de acuerdo con ella en pasar el caso
La puericultora, preocupada por la de- a otra consulta puesto que tiene que
FIGURA N.o 2
PRIMERAS INFORMACIONES
GENOGRAMA y PRIMERA RED DE INTERVENCION
Puericultora
Pediatra
'-----
/'
/
/
/
/
/
/
Fragmentacin de los cuidados
Ninguna evaluacin global del sistema transaccional
Consecuencias:
La red aporta un trabajo grande.
La situacin se agrava y se hace
peligrosa para la vida de la madre
y la del nio.
541
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional Revista. A.E.N. Vol. VII. N." 23. 1987
ausentarse durante un tiempo. La madre
sigue el consejo de la puericultora y con
tacta directamente con nosotros. As
pues, el primer contacto se hizo simple
mente con la colaboracin de la madre y
el acuerdo de todos los profesionales. Si
doy los detalles de esta evaluacin es para
demostrar lo diferentes que pueden ser
las informaciones recabadas por los pro
fesionales implicados en el mismo contex
to, segn el modelo terico que tengan
para recoger esa informacin.
Durante la primera intervencin, los
tres miembros de la red siguen un modelo
de anlisis centrado en los individuos.
Tratan de influir en el individuo sintom
tico, la madre entre tres sujetos afecta
dos: el padre, la madre, el nio. Los cui
dados estn fragmentados y administra
dos sin una evaluacin global de funcio
namiento del sistema transaccional.
La segunda intervencin, construida
sobre el modelo sistmico tiene en
cuenta a los individuos y a sus problemas
al mismo tiempo que se interesa por la di
nmica de los intercambios relacionales
en el conjunto del grupo. Al encontrar
una terapeuta interesada en el conjunto
de las relaciones importantes para ella, la
joven madre, rpidamente, empieza a dar
informacin que hasta entonces nunca
haba dado. Esta mujer, hasta la edad de
16 aos, crey que el padre que la haba
educado desde que naci era su padre.
Sin embargo, a los 16 aos, su abuela
materna le dijo, sin que supiera nada la
madre, que el hombre que ella crea su
padre, era en realidad su padrastro. Muy
sorprendida, la chica le pregunt a la ma
dre la cual confirm la veracidad de lo di
cho a escondidas por la abuela. La madre
no dio ms explicaciones. Las tres muje
res tenan relaciones tensas crnicas.
Principalmente, las relaciones conflictivas
se establecan entre la madre de la chica y
la abuela materna. No hubo ninguna ex
plicacin entre ellas en esa poca. La chi
ca decidi no volver a tocar el tema, se
fue de su casa, se cas y no ha tenido
trastornos hasta el momento del embara
zo. La perspectiva de la llegada del nio le
hace perder el control, el padre pierde los
nervios y se va (Figura 3).
Tambin la madre le confiesa a la tera
peuta que piensa que su nacimiento fue
un obstculo para la vida de su madre y
en su fantasa crea argumentos para des
valorizarse. Cree haber sido una carga pa
ra su madre porque sta no le dijo nada
acerca de las complicaciones que rodea
ron su nacimiento. Cmo va a ser ella
una buena madre si ella misma estrope
la vida de su propia madre? Al llegar a es
te punto en el tratamiento, se decidi que
la prescripcin consistira en ir a ver a la
madre y conocer en detalle los comienzos
de su familia de origen.
He aqu el primer efecto de la prescrip
cin: la paciente le pide a su marido que la
acompae a visitar a la madre; todava no
haba presentado al marido a la terapeuta.
El segundo efecto fue ste: su madre le
dio toda la informacin requerida, confir
mndose que nada de lo que la chica ima
ginaba en su desesperacin, era cierto. La
madre le dijo que estaba en un gran error
al creer que haba sido un obstculo en su
vida. Cuando su primer amigo le propuso
el matrimonio, fue ella quien decidi no
casarse por falta de afinidades, no tenan
nada en comn. Le dijo tambin la madre
que su nacimiento la hizo muy feliz y que
su posterior matrimonio haba sido dicho
so, tan armonioso, que crey que no era
conveniente decirle nada, que haba naci
do de otro hombre. La chica reconoci
que su padrastro se haba comportado
siempre como un padre disponible para
con ella.
Desde esta conversacin con su ma
dre, la chica cambi totalmente de com
portamiento y su humor. La depresin de
sapareci, la familia se reuni de nuevo y
el nio se recuper. La catamnesis reali
zada dos aos ms tarde mostr que el
funcionamiento de las personas y del gru
po familiar eran satisfactorios. El desarro
llo del nio era normal y ya no tena pro
blemas funcionales.
En este ejemplo se ve que el no hacer
542
Contextos maltratantes en la infancia y coordinaci6n interinstitucional Revista A .E.N. Vol. V/l. N. n 23. 1987
una evaluacin sistmica dirigida al con recordemos que despus de un ao de
junto del contexto concernido, supone re depresiones graves y de soledad, la ma
ducir mucho la posibilidad de xito de la dre tena en mente la idea de suicidarse
intervencin. Muestra tambin que el con su hijo. Actuando sobre las relacio
riesgo de tales intervenciones es elevado;
nes con su madre, se ha curado en poco
FIGURA N.o 3
SEGUNDA INTERVENCION CONCEPTUALlZADA EN TERMINOS DE ACERCAMIENTO GLOBAL
I
i
I
i !
. I
1 .
. I
I .
1
l.
J!
,-
.. ",
.
,
~
Separacin Joven madre triangulada en
durante
7 meses
el embarazo. un conflicto entre su propia
madre y su abuela materna.
Problemas funcionales
+ -r -t
543
tiempo y pocos gastos, es decir, con seis
sesiones de psicoterapia individual. Fue
positivo tambin para este caso, la fun
cionalidad de la organizacin transinstitu
cional de los cuidados, iniciada por la
puericultora la cual, viendo que un reme
dio no solucionaba nada, busc otro con
el acuerdo de todos los participantes.
IX. CONSTITUCION DE UN EQUIPO
DE INTERVENCION EN UN
CASO DE MALOS TRATOS
DEMOSTRADOS
Este ejemplo sirve para ver cmo for
mar un equipo funcional de intervencin.
Se trata de una familia cuyo hijo nico de
cinco meses y medio es ingresado en co
ma y con hematomas cutneos realizados
en distintos momentos, en el Servicio
Universitario de Pediatra. Los padres son
jvenes. La madre era una menor cuando
se cas coincidiendo con el embarazo.
Los abuelos estuvieron en la boda como
si de un funeral se tratara. El mismo da de
la boda, la madre del novio le dijo a la ma
dre de la mujer: hoyes el da ms triste
de mi vida, me roban a mi hijo. Reina la
hostilidad entre las dos parejas de abuelos
que no aceptan ni a la nuera unos, ni al
yerno otros. El nio nace con buena sa
lud, un nio grande que necesitara que le
alimentasen por la noche, pero los padres
no saben descifrar los mensajes que emite
el nio y no se atreven a alimentarlo por la
noche. El nio no duerme y los padres se
agotan por no dormir. A ltima hora de la
tarde, los padres de la mujer, que viven en
el mismo bloque que la joven pareja, van
a cuidar ellos mismos al nio, descalifi
cando a los padres y exasperndoles. Al
pediatra y a la puericultora que va a domi
cilio no osan hablarles de su desespera
cin. Esta inhibicin de los padres a la ho
ra de pedir ayuda es un sntoma usual en
los contextos de malos tratos.
La anamnesis familiar llevada ms lejos,
muestra que los dos padres han sufrido
malos tratos crnicos en su infancia. El
Revista A .E.N. Vol. Vll. N. 023. 1987
padre naci en una familia que viva en la
miseria y le pegaron muchas veces. La
madre, obesa desde pequea, naci en
una familia en la que los padres dejaban
raras ocasiones a los hijos el desarrollo de
su autonoma. La seora, a sus 21 aos,
se muestra como una persona infantil,
dudando profundamente de sus capaci
dades, poco responsable y muy bulmica.
Los dos padres han permanecido anacr
nicamente atados a sus propios padres,
sin desarrollar suficientemente los instru
mentos de su individuacin.
Todos estos factores permiten afirmar
que durante el embarazo y poco despus
del parto, eran detectables numerosos
factores de riesgo, enumerados antes,
que desgraciadamente no han sido perci
bidos por los profesionales que estaban
en contacto con la familia (Figura n. o 4 y
Figura n. o 5).
Despus del nacimiento del nio, las
tensiones aumentan en la familia. Cuanto
ms seinquietan los padres, menos capa
ces son de dar al nio los cuidados nece
sarios y adecuados, ms les critican los
padres y se angustian ms.
As pues, el nio tiene cinco meses y
medio cuando le ingresan en coma en el
Servicio Universitario Peditrico de Lau
sanne, acompaado pro la abuela mater
na y su padre. Los pediatras dan el diag
nstico: hematomas por malos tratos.
Mudos e incluso horrorizados, los mdi
cos le preguntaron inmediatamente al pa
dre y luego a la madre sobre el caso. Los
padres niegan ser los autores de los malos
tratos y seguirn hacindolo durante tres
meses ms.
Organizacin del equipo
de intervencin
Para empezar, los pediatras informaron
del caso al Juez Civil. Este manda a una
asistente social del servicio de proteccin
de la juventud, confindole el derecho de
guardia y custodia del nio. Esta forma de
mandato implica que la asistente social
544
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional Revista. A.E.N. Vol. VII. N. " 23. 1987
FIGURA N.o 4
FACTORES DE RIESGO
A) PERCEPTIBLES DESDE EL INICIO DEL EMBARAZO
1) MADRE MENOR EN EL MOMENTO DE LA CONCEPCION.
2) PROBLEMAS PSICOSOMATICOS CRONICOS EN LA MADRE BAJO FORMA DE GRAVE OBESIDAD.
3) MATRIMONIO PRECIPITADO, DESENCADENAMIENTO GRAVES CONFLICTOS.
4) CONFLICTOS EN LAS FAMILIAS DE ORIGEN, ENTRE LOS CONYUGES y SUS PADRES.
5) ENTRE LAS DOS FAMILIAS: DESAPROBACION DE LA BODA POR PARTE DE LAS DOS FAMILIAS
DE ORIGEN.
6) INMADUREZ PSICOLOGICA DE AMBOS CONYUGES, ANGUSTIA DE LA MUJER QUE SE EXCEDE
EN LOS CUIDADOS DEL EMBARAZO.
7) INEXPERIENCIA TOTAL DE LA PAREJA EN EL TEMA DE LOS CUIDADOS Y NECESIDADES DE UN
BEBE.
8) AMBOS PADRES HAN SIDO MALTRATADOS DURANTE SU INFANCIA.
FIGURA N.o 5
FACTORES DE RIESGO
B) PERCEPTIBLES DESPUES DEL NACIMIENTO
- TODOS LOS FACTORES VISIBLES ANTES DEL NACIMIENTO (DEL 1 AL 8).
9) NO SE ESTABLECE UNA RELACION DE CONFIANZA ENTRE LOS JOVENES PADRES Y EL
INTERVENTOR EXTERIOR.
10) EL BEBE ESTA INTRANQUILO POR LA NOCHE.
11) LOS PADRES NO COMPRENDEN SUS NECESIDADES Y SE AGOTAN MORALMENTE Y FISI
CAMENTE.
12) LOS ABUELOS MATERNOS INTERVIENEN TODOS LOS DIAS (SOBRE TODO ENTRE LAS 17
Y LAS 20 H.). CRISIS POR DESACREDITACIONES CONTINUAS DE LOS PADRES.
designada decida las medidas a tomar pa
ra la proteccin del nio y en particular,
podr seleccionar el lugar de estancia del
nio.
Posteriormente, los pediatras piden al
equipo paidopsiquitrico que evale la si
tuacin de la familia y vea qu medidas se
pueden tomar. Una psicloga y un mdi
co dan hora a los padres quienes recha
zan la cita y no vienen. En esta situacin y
despus de discutirlo con los pediatras y
la asitente social, los psicoterapeutas pro
ponen al Juez Civil que ordene a los pa
dres que acudan a las citas dadas por la
consulta psiquitrica.
Esta forma de organizar la red puede
ser til a veces, con la condicin de que
haya sido propuesta por los terapeutas,
que son los que h!zgan si la estrategia tie
ne posibilidades de xito. En efecto, el
Juez que ordena una terapia sin conocer
la disponibilidad de los profesionales m
dicos ni los detalles tcnicos de la indica
cin al tratamiento, no tiene ninguna po
sibilidad de obtener un efecto positivo. En
este caso, los psicoterapeutas son los que
han pedido el apoyo del Juez para conse
guir el contacto entre los padres y ellos.
Insensibles a las propuestas de los mdi
cos, los padres obedecieron la orden del
545
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional Revista A.E.N. Vol. VII. N." 23.1987
Juez y se logra ese primer encuentro en
tre ellos y los dos terapeutas, en el Servi
cio de Pediatra. Los terapeutas explican
entonces a los padres el fin que pretenda
alcanzar el Juez ordenando un tratamien
to. Juntos los padres y los terapeutas, so
metidos los cuatro a la autoridad del
Juez, tienen ya la oportunidad de trabajar
para dar respuesta a la cuestin siguiente:
pueden establecerse las condiciones ne
cesarias en esa familia para la proteccin
ulterior de su hijo? Es decir, la funcin del
tratamiento se representa por el estudio
de las posibilidades de reinsercin de su
hijo en la familia.
La secuencia del tratamiento expuesta,
palabra por palabra, un poco ms adelan
te en el texto, se trata de una parte de la
quinceava sesin. Nos muestra la impor
tancia de la jerarquizacin de las funcio
nes en el equipo de cuidados y la ayuda
que aporta la autoridad judicial a la evolu
cin del proceso teraputico. Esta quin
ceava sesin se celebr la vspera del da
de Navidad, tres meses despus del inicio
del tratamiento. Hasta entonces, los pa
dres siguieron negando ser autores de los
malos tratos al nio. El padre y la madre
insisten en que el nio vaya a pasar unos
das a su casa con motivo de las fiestas de
Navidad. Los terapeutas les responden
que la autoridad judicial ha expuesto cla
ramente que mientras siguieran sin acla
rarse las circunstancias en que los malos
tratos haban sido infligidos y el peligro de
reincidencia descartado, su beb no po
dr regresar a su casa ni siquiera unos
das. Lo que significa para los padres que
les corresponde a ellos el esclarecer los
hechos y, posteriormente, tener la res
ponsabilidad suficiente para evitar todo
riesgo de reincidencia. la secuencia trans
crita nos muestra que esta llamada a la
responsabilidad de los padres surte efec
tos y que fue entonces cuando se dieron
explicaciones, aclarando que tanto el pa
dre como la madre perdan el control a la
hora de cuidar al beb y le pegaban,
mientras que cuando llegaron a pediatra,
se sospech nicamente del padre.
Transcripci6n de una parte
de la quinceava 88sin
del tratamiento
Padre. - El da de Navidad se ha hecho
para los nios.
Terapeuta. - Qu argumentos dan los
representante del Servicio de Proteccin
de la Juventud para privarles del placer de
tener a Franc;ois con ustedes el da de Na
vidad? Qu piensan de ello?
Padre. - Para ellos no supone un gran
esfuerzo el ayudarnos. Aunque tuvieran
criterios de riesgo, creo que por un da no
hay riesgo ninguno.
(Es interesante ver cmo el padre habla
de criterios de riesgo.)
Mi mujer y yo creemos conocer la cau
sa no es razn para...
Terapeuta. - Cmo ve usted esto? Di
ce que la causa no es razn para ...
Padre. - Hemos discutido esta semana
con ellos. Por mi parte, el sbado hice
mucho caso a este nio. Le d un azote a
Franc;ois. No quiero decir que yo no he si
do. Hemos discutido, no me acuerdo
bien, en la situacin del sbado, es posi
ble. Si se me puede decir que Franc;ois re
cibi golpes el sbado, entonces no hay
problemas. Fu yo.
Terapeuta. - Es bastante importante
que vean los dos informes de los mdi
cos. Ir a buscarlos dentro de un rato.
Terapeuta (dirigindose al padre).
Entonces, perdi usted los estribos el s
bado por la maana?
Padre. - S. El sbado por la maana
casi seguro. Tena que hacer muchas co
sas.
(Era la primera vez que el padre estaba
solo en casa cuidando y baando al nio.)
Creo que tuve pnico de todo esto. No
logro acordarme bien de todo lo que ocu
rri el sbado por la maana. S, le d una
bofetada, ni cmo ni cundo.
Terapeuta. - Usted ha dicho al princi
pio que el nio se escurri y su cabeza se
hundi en el agua. Se acuerda usted por
qu Franc;ois le irrit tanto?
Padre. - S, es cierto, se hundi. Lo
que no logro recordar es despus del ba
546
o. Antes no haba tenido tantos proble
mas, pero despus del bao, cuando le
dio el coma, un poco despus de haber
salido, en ese momento yo no s bien lo
que hice. Me acuerdo del azote en el culo.
De si le he dado una t o r t a ~ no s; es posi
ble si hay marcas...
Terapeuta. - Es que durante el bao
estaba usted tan terriblemente excitado
que hundi la cabeza de Franc;ois en el
agua.
Padre. - No por Dios...
En esta quinceava sesin, surgen preci
siones referentes a a violencia en las rela
ciones familiares, conyugales y transge
neracionales. No slamente los padres
pegan al nio, sino que se dan golpes vio
lentos entre ellos. El padre y la madre for
man parte de los malos tratos de los que
fueron objeto durante su infancia.
La evolucin de este tratamiento se ha
descrito con detalle en un artculo ante
rior, al cual se puede remitir el lector (17).
En resumen, las distintas etapas de esta
terapia apuntaban hacia varios objetivos y
los han alcanzado:
- Una modificacin de las relaciones
intergeneracionales, mediante conversa
ciones que reunen a abuelos y joven cn
yuge.
- Un cambio en las modalidades tran
saccionales conyugales al principio muy
patolgicas por la incapacidad de los dos
cnyuges para poder expresarse y mante
ner cualquier forma funcional de negocia
cin. Desesperados, cada uno esperaba
del otro gratificacin y desahogo.
- Un cambio en las relaciones del pa
dre y de la madre con respecto a su hijo,
el cual, a partir del quinto mes de trata
miento, ha regresado a su casa con sus
padres, dos das a la semana, con el con
sentimiento del Juez. Junto a la psicote
rapia, se han aportado conocimientos pe
daggicos. La directora de la casa-cuna
donde estaba el nio, ha enseado a los
padres a observar al nio, comprender
sus mensajes, cuidarlo y a jugar con l.
Revista A .E.N. Vol. VII. N. " 23. 1987
Al final del tratamiento que ha durado
un ao y medio, los padres mostraban sa
tisfaccin en las relaciones con su hijo,
sentan orgullo de sus progresos, ya que
ambos haban salido de su estado depre
sivo y tenan ms confianza en ellos mis
mos. Hasta el final de la terapia, la ins
tancia jurdica civil ha tenido un papel
muy importante en el proceso teraputi
co. La asistente social que observaba el
funcionamiento de la familia a domicilio,
informaba al Juez de cada uno de los pro
gresos, correspondiendo a cada paso
avanzado ms derechos para los padres,
los cuales, al final, han recobrado el dere
cho de custodia, en un tiempo en el que
todo peligro de reincidencia estaba des
cartado.
En los cuadros siguientes se han resu
mido:
1) Las etapas de /a cura (Figura n
mero 6), etapas que se repiten regular
mente en las relaciones teraputicas con
los contextos maltratantes,
2) Los criterios de reinsercin, que
hay que respetar parano exponer a los ni
os a riesgos de reincidencias (Figura n
mero 7).
En este tipo de intervenciones, todas
las etapas deben de realizarse paso a pa
so. unen psicoterapia y control. Esta do
ble funcin de la intervencin tiene que
ser reconocida, aceptada por los opera
dores y declarada abiertamente a los pa
dres. La responsabilidad de la proteccin
de la vida del nio incumbe a los miem
bros del equipo de intervencin hasta el
da en que, seguros ya de los cambios lo
grados por mltiples actividades de cuida
dos y las de los padres, devuelvan, por
comn acuerdo, al nio y los derechos ju
rdicos sobre l, a los padres. Tener esta
responsabilidad implica que los operado
res se organicen en equipo estructurado y
jerarquizado de defina y respete las reas
de competencia de cada uno de sus
miembros (Figura n. o 8).
El equipo e intervencin se compondr
de un nmero limitado de personas, justo
547
lo indispensable. En efecto, muchos ope
radores entorpecern el desarrollo del
proceso. El equipo tiene que estructurar
se de forma jerrquica. El Juez conserva
r durante toda la intervencin un poder
supremo de decisin. Desde el punto de
vista tcnico, las personas que ms en
contacto estn con la familia sern los
que tengan la direccin del caso, particu
larmente, con los terapeutas quienes asu
men esta funcin, puesto que son ellos
los que recaban mayor informacin, per
mitiendo pues la formulacin del diagns
tico y del pronstico.
Funcionamiento del supra-sistema
por el equipo de intervenci6n y
la familia (Esquema de la Figura n. o 9L
El tratamiento necesita una coordina
cin regular y el mantenimiento de acuer
do sucesivos entre los operadores de las
instancias jurdica y mdica.
Los operadores tienen que definir clara
mente sus roles. En el caso presentado, la
asistencia social del Servicio de Protec
cin de la Juventud mandada por el Juez,
asume la funcin de controlar la evolu
cin de la familia con visitas a domicilio.
FIGURA N.o 6
ETAPAS DE LA CURA
(Que dur un ao y medio)
1. CUIDADOS SOMATICOS AL NII\IO, BUSCAR LUGAR SEGURO.
JUEZ CIVIL.
SERVICIO DE PROTECCION A LA JUVENTUD.
11. ESTABLECIMIENTO DE LA RED PEDIATRAS.
{ CASA-CUNA.
TRES TERAPEUTAS.
111. ACCESO A LOS PADRES (JOINING), EVALUACION GLOBAL DE LA SITUACION, COMUNI
CACION CON LOS ABUELOS, LOS PADRES PUEDEN CONFIAR LO QUE LES HA PASADO.
IV. LOS PADRES APRENDEN A CUIDAR A SU HIJO EN LA CASA-CUNA.
V. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES CONYUGALES, DELlMITACION DE LA FAMILIA
NUCLEAR.
VI. REINSERCION PROGRESIVA DEL NII\IO EN LA FAMILIA, OBSERVACION Y ASISTENCIA A
DOMICILIO, CONTACTO TELEFONICO PERMANENTE LOS FINES DE SEMANA.
VII. REDUCCION PROGRESIVA DE LAS RELACIONES TERAPEUTICAS, CONTROL DEL DESA
RROLLO DEL NII\IO.
FIGURA N.o 7
CRITERIOS DE REINSERCION
- CUANDO LOS PADRES CONOCEN MEJOR A SU HIJO (POR EL TRABAJO DE ACOMPAI\IAMIENTO DU
RANTE LA ESTANCIA EN LA CASA-CUNA).
- CUANDO ELLOS MISMOS SE DAN CUENTA POR OTRAS CAUSAS, CUANDO SE SIENTEN MENOS
DESVALORIZADOS Y MAS APTOS PARA RESPONSABILIZARSE DE SU HIJO.
- CUANDO LOS PROBLEMAS EVENTUALES QUE HAN PRECIPITADO UNA CRISIS SE HAN RESUELTO.
- CUANDO LOS PADRES IMPULSIVOS HAN LOGRADO DOMINARSE.
- DESPUES DE HABER OBSERVADO QUE LAS RELACIONES ENTRE PADRES E HIJO SE ESTABLECEN
DE FORMA DISTINTA.
- CUANDO EL O LOS ADULTOS RESPONSABLES DEL NII\IO SALEN DE SU AISLAMIENTO.
548
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstitucional Revista A.E.N. Vol. VII. N. "23. 1987
FIGURA N.o 8
ORGANIZACION DE LA RED
UNA RED FUNCIONAL NO ESTA REPRESENTADA POR UN GRUPO DE PERSONAS QUE TRABAJAN
CADA UNA DE ELLAS EN RELACION DIADICA CON UN MIEMBRO DE LA FAMILIA, EVALUANDO LA
SITUACION COMO LO HARIA UN CIEGO QUE TENIENDO UNA PATA DE ELEFANTE, PIENSA QUE ES
UN ARBOL.
1. UNA JERARQUIZACION JURIDICA
LOS JUECES Y SUS REPRESENTANTES, TUTORES Y POSEEDORES DEL DERECHO DE CUSTO
DIA, TIENEN LA AUTORIDAD Y LA RESPONSABILIDAD JURIDICA SUPREMA.
2. UNA JERARQUIZACION TECNICA
UNO O DOS OPERADORES DIRECTOS SE DIRIGIRAN A LOS PADRES.
3. EVALUACION GLOBAL
INCLUYEI\IDO EL PELIGRO DE REINCIDENCIAS.
4. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS DE LA INTERVENCION.
A CORTO Y MEDIO PLAZO.
5. DEFINICION DE LOS MEDIOS A UTILIZAR
POR EJEMPLO: INTERVENCION DEL JUEZ CIVIL; SEPARACION TEMPORAL, ETC ...
6. DEFINICION DELOS ROLES y TAREAS DE CADA UNO
7. PUESTA A PUNTO DEL SISTEMA DE COMUNICACION EN LA RED Y DEL CALENDARIO DE
REEVALUACIONES
Informa al Juez quien decide, en ltima
instancia, las medidas a tomar con res
pecto al nio. La funcin de control asu
mida por la asistente social es muy impor
tante. No se responsabilizan de ello los te
rapeutas ya que estando en contacto
constante con la familia, corren el riesgo
de no ser objetivos en cuanto a los efec
tos de la cura. La asistencia social, menos
implicada, es la persona ms adecuada
para informar al Juez. El equipo teraputi
co propiamente dicho, est formado por
los pediatras, las enfermeras del Servicio
de Pediatra y de la casa-cuna y por los
psicoterapeutas. Existe contacto regular
entre las personas que se ocupan de los
padres y las que cuidan al nio, con el fin
de formular mensajes cotierentes para los
padres, de informarse mutuamente sobre
la evolucin del conjunto del contexto y
lograr definir juntos la etapa siguiente de
la intervencin.
El cese de las relaciones de los padres
con el equipo de intervencin se realiza
progresivamente, cuando padre y madre
muestren seguridad en su capacidad de
proteger al nio, pongan los medios nece
sarios para estar bien entre ellos y con el
nio y hayan salido de su aislamiento pa
tgeno. Un criterio que deben conocer
todos los profesionales, es el del control y
dominio de la impulsividad por parte de
los padres. Devolver el nio a unos padres
que no han logrado este dominio, aumen
ta las probabilidades de reincidencia. Es
uno de los elementos que obliga a los
equipos que intervienen a ir hasta el fon
do del caso, es decir, a conocer de forma
detallada, las interaccibes que han pro
vocado la agresin al nio, para as poder
enfrentar a los padres al problema de c
mo lograr dicho dominio. Es este elemen
to, en particular, el que hace que el Juez
decida ampliar o no los derechos sobre el
nio as como las estancias en casa. Es
importante pues, la minuciosidad en la
549
Conlexlos mallralanles en la infancia y coordinacin inlerinslilucional RevistaA.E.N. Vol. VII. N." 23.1987
FIGURA N. 9
ORGANIZACION DEL SUPRA-SISTEMA
(PROFESIONALES-FAMILIA)
Justicia Civil: Poder de decisin.
Responsabilidad suprema
Red de operadores
Servicio de Proteccin
de la Juventud
Familia nuclear
Observa la evolUCin de
....
la familia e informa
al Juez
.

' \ 1'"
I I O O '. \
Psicoterapeutas
Cuidados intensivos
a la familia y control ..
del desarrollo del nio.
, v
" " - a los radres

" .'
" ." /'
. ,
"
......
;/
-41'"
,,"'"
/
Servicio de Pediatria
Cuidados del nio
Direccin juridica
El Juez Civil manda a un asistente social del Servicio de Proteccin de la Juventud
Direccin tcnica
Psicoterapeutas. Pediatras. Enfermeras de la Casa-cuna.
El tratamiento necesita una coordinacin regular y el mantenimiento de acuerdos sucesivos entre los ope
radores de las instancias jurdicas y mdicas.
encuesta del Juez. Este tiene que cono
cer, con todo detalle, cmo ha ocurrido la
crisis y cules han sido los determinantes
personales y relacionales.
El equipo psicoteraputico asume, ge
neralmente, la mayor parte de los contac
tos con los padres. Suele estar formado
por dos personas lo que permite un retro
ceso en relacin al proceso pero tambin
ofrece una disponibilidad regular durante
el tratamiento.
x. DAR PRIVILEGIO
A LA PREVENCION
El caso expuesto nos muestra tambin,
lo que beneficiara a las instituciones el
dar privilegio a las intervenciones preven
tivas. Al ser detectada durante el embara
zo, esta situacin que conllevaba una
acumulacin de factores de riesgo, hubie
ra podido ser tratada antes de que el nio
corriera peligro de muerte. Se hubiera
abordado a los padres ms fcilmente y
550
eliminado el peso de recuerdos imborra
bles en ellos de los accidentes acaecidos.
Dos aos despus del tratamiento, los pa
dres y el nio tenan una buena conviven
cia. Sin embargo, los padres no queran
hacerse a la idea de tener un segundo be
b temiendo no estar a la altura de las cir
cunstancias en la relacin con el segundo
beb. Juntos, haban decidido hablar al
nio de lo que haba ocurrido, para que
ste no lo supiera por personas ajenas.
Desde el punto de vista de los operado
res, el llevar tratamientos preventivos es
menos penoso, lo que tambin tiene im
portancia. Desde el punto de vista econ
mico, el coste es menor.
Las instituciones jurdico-mdico-psi
ca-sociales, planificando incluso progra
mas de prevencin primaria o secundaria,
debern trabajar, derribar barreras, tener
conocimientos mutuos y reconocer que li
mitan mucho sus acciones intentando so
lucionar los problemas de malos tratos
con sus propios medicas. Son muchos
los conocimientos necesarios para que
personas de una sola funcin puedan ser
eficaces (1).
El desarrollo del trabajo preventivo su
pone la integracin, en los programas de
enseanza de todas las facultades y es
cuelas profesionales relacionadas con el
problema, de estas nuevas formas de tra
bajo. La realizacin de cursos impartidos
por grupos multidisciplinarios de profeso
res competentes a nivel terico y prcti
co, con el fin de demostrar las posibilida
des de xito, y dirigidos a estudiantes reu
nidos en grupos multidisciplinarios, es
una frmula que poco a poco, permitir el
hacer hincapi en el trabajo preventivo;
La enseanza, al igual que el mundo insti
tucional, deber tener en cuenta la inte
gracin.
La capacidad de trabajar con una bue
na coordinacin interinstitucional, puede
adquirirse durante la poca de estudios y
consolidarse con la supervisin de la prc
tica. Es fundamental, en los grupos multi
disciplinarios, que cada profesional sienta
y vea el valor de su aporte y que pueda
participar en intervenciones con efectos
Revista. A.E.N. Vol. VII. N." 23.1987
pragmticos. En efecto, se puede ver que
operadores entusiastas en la poca de es
tudios tericos, rpidamente se desani
man en la prctica en lamedida en que,
perteneciendo a instituciones que no utili
zan los medios para lograr los resultados,
desvalorizan su aporte personal.
Es urgente realizar investigaciones ms
eficaces por parte de los conjuntos insti
tuciones psico-mdico-sociales y jurdicos
previstos, para poder dar soluciones a las
familias con dificultades. Las tasas de sui
cidio, de toxicmanos, de muertes violen
tas (primera causa de muerte de los jve
nes entre 1 y 35 aos en Europa) aumen
tan. Estos fenmenos estn en relacin
con la falta de atencin hacia los nios,
pero tambin estn ligados a las dificulta
des y problemas de relacin y coordina
cin interinstitucional.
Es evidente que la mejora de la asisten
cia a la infancia depende mucho de la en
seanza impartida en el campo de la pre
vencin psico-social. Progresivamente,
empezar a realizarse. Ahora est empe
zando en Suiza.
COLOQUIO
DRA. CARMEN F. ROJERO
Aunque los contextos suizo y espaol
son muy diferentes, fundamentalmente
en lo que concierne a los servicios de
atencin, proteccin y tratamiento para la
infancia, vamos a iniciar un coloquio que
pueda ayudarnos a precisar los aspectos
de la comunicacin de la Dra. MASSON
que puedan sernas ms tiles en nuestro
contexto de trabajo.
En el peridico El Pas de hoy (13-2-87),
aparece una nota en la que se informa de
que la Generalitat de Catalua castigar
con grandes penas a los que maltraten a los
animales. Al hilo de esta noticia, la Dra.
MASSON me contaba algo que ocurri en
Lausanne. Hubo una familia con tres ni
os completamente desatendidos yaban
donados y con una casa llena de anima
les. Los vecinos llamaron varias veces pa
551
Con/ex/os maltra/antes en la infancia y coordinacin interinstitucional Revista A.E.N. Vol. VII. N." 23. 1987
ra sealar esta situacin al servicio de la
juventud y no consiguieron que se pre
sentara nadie. Finalmente, los vecinos de
cidieron avisar al servicio de proteccin
de animales. Miembros de ste vinieron,
vieron cual era la situacin, se llevaron a
los animales y dejaron a los nios. La ma
dre, asustada por la intervencin de este
servicio, cogi a sus tres hijos y se pre
sent en el Hogar Maternal.
Quin quiere tomar la palabra?
PREGUNTA
Soy educador de familia. Querra que
me ampliara algo ms el concepto de
contrato social que manejan. Nada
ms.
DRA. CARMEN F. ROJERO
Quiz no ha quedado claro. La Dra.
MASSON habla de contrato teraputico
no de contrato social.
DRA. ODETTE MASSON
El contrato teraputico se establece so
bre unas bases que varan segn el con
texto. No se pueden fijar unas reglas ge
nerales en lo que a esto concierne. En el
primer caso expuesto, ustedes han visto
que el contrato se establece simplemente
entre la persona afectada y la terapeuta
desde el primer contacto. Se basa en la
conciencia que tenga la paciente de sus
problemas, sus dificultades, en la iniciati
va que toma para curarse, en la confianza
que tenga en la terapeuta desde la prime
ra sesin y tambin en la aceptacin por
parte de la terapeuta de llevar el caso. Es
te tipo de contrato se realiza de forma na
tural y sin que sea necesario explicitar las
condiciones precisas para el desarrollo del
tratamiento, cuando el inters del o de los
pacientes se ve estimulado por factores
presentes en la interaccin con la tera
peuta.
En el segundo caso expuesto, el con
trato que liga a pacientes y. tratamiento se
establece entre ellos y el Juez Civil. El
Juez obliga a los padres a realizar el trata
miento. Los terapeutas estn obligados a
recibirlos. El Juez propone a los padres
que piensen si pueden aprovechar el tra
tamiento para curarse y desarrollar las
competencias parentales que no han exis
tido hasta ese momento. El Juez despier
ta el inters de los padres con el hecho de
no permitir que el nio vuelva a casa has
ta que se creen las condiciones necesarias
de seguridad y proteccin. En este caso
pues, los padres inician el tratamiento con
un contrato cuyas clusulas han sido dic
tadas por el Juez y no por los terapeutas.
PREGUNTA
Durante su intervencin, usted ha ha
blado de la importancia del trabajo pre
ventivo, durante el embarazo, antes pues
del nacimiento del nio. En este sentido
ha planteado que a travs del t r a b ~ j o que
se desallorra en Suiza, no s si en servi
cios de atencin primaria o en el servicio
especializado que usted dirige, haban ve
rificado que el 40 % de las parejas eran de
alto riesgo. No s si se refera a alto riesgo
de maltrato para el nio que va a nacer o a
qu llama riesgo. Querra saber concreta
mente qu elementos o qu factores de
riesgo encontraban para definir a estas
parejas como de alto riesgo. Sobre todo
porque me parece llamativo el porcentaje
del 40 %, no?
DRA. ODETTE MASSON
Es importante el precisar el contexto.
La consulta prenatal de la que hablo, est
en una maternidad universitaria cuya po
blacin de parturientas no es homognea
en relacin con el conjunto de mujeres
que dan a luz en la regin. La maternidad
universitaria recibe personas desfavoreci
das en mayor proporcin que las clnicas
privadas.
552
Contextos maltratantes en la infancia y coordtnucin interinstitucional
Es interesante conocer la forma en que
se ha constituido esta consulta prenatal
del servicio universitario de obstetricia.
Las comadronas de este centro, que son
20, empezaron a notar que las condicio
nes en las que entraban en contacto con
las madres, en el momento del parto, eran
perfectas a nivel tcnico, pero insuficien
tes a nivel relacional y ello muy particular
mente en numerosos casos en los que los
padres tenan dificultades psico-sociales.
Para mejorar las condiciones de prepara
cin de los padres para la llegada de su hi
jo, estas mujeres decidieron repartir entre
19 comadronas el trabajo de 20 y delegar
a la veinteava, la responsabilidad de reali
zar una consulta prenatal. Las veinte co
madronas tomaron la iniciativa de crear
esta consulta. Aseguran su financiacin
desde hace cuatro aoc::.
La comadrona-consejera, delegada a la
consulta prenatal, recibe a todas las muje
res que dan a luz en esta maternidad, ha
cia los cuatro meses de embarazo. Tam
bin pueden ir los padres. El objetivo de
esta visita es el de ofrecer una disponibili
dad, atender a las preguntas que planteen
los padres y realizar una evaluacin con fi
nes preventivos. La comadrona
consejera, Madame Monique BAY, cuan
do detecta factores de riesgo como el ais
lamiento social, problemas de tipo psico
lgico y/o socio-econmico, trata de po
ner en contacto familia y operadores sus
ceptibles de intervenir inmediatamente,
con el fin de preparar o crear mejores con
diciones para el momento del nacimiento.
Los nios que nacen en contextos en
los que la madre-comadrona diagnostica
la existencia de factores de riesgo, no tie
nen porqu sufrir a la fuerza, malos tra
tos. Todo tipo de otros sntomas pueden
mostrar las dificultades de un grupo fami
liar en esta etapa del ciclo vital: sntomas
depresivos o psicticos en la madre o el
padre, problemas de tipo relacional bajo
la forma de conflictos o de ruptura patol
gica del lazo conyugal, acentuacin del
estado de dificultades sociales. Todo em
barazo mal llevado, tiene el riesgo de con-
llevar la aparicin de una patologa indivi
dual en los miembros de la familia y rela
cional. Las mujeres solas en el momento
del nacimiento y, en particular, las perso
nas inmigradas privadas de la red primaria
de apoyo, presentan cuadros depresivos
graves.
Despus de todos estos conocimien
tos, vemos la importancia de generalizar
la implantacin de consultas prenatales,
para la prevencin.
PREGUNTA
En su intervencin me ha parecido que
ha sealado como fundamental la valora
cin o el diagnstico interdisciplinario de
la situacin, diagnstico de la situaCin
familiar. Mi pregunta es: En su experien
cia ha habido casos que haya considerado
intratables? y estos casos qu cuadros
presentan?
DRA. OOEnE MASSON
Existen casos que consideramos intra
tables. Reconocer la impotencia para tra
tar un caso es penoso y tiene muchas
conscuencias la toma de decisiones rela
cionadas con el nio. Hay que admitir sin
embargo, que los efectos de los trata
mientos psiquitricos estn limitados
cuando van dirigidos a personas con pro
blemas graves y crnicos, que no han ad
quirido un mnimo de instrumentos rela
cionales, por ejemplo, en el caso de com
portamientos de psicpata y toxicomana
cos graves, en casos de hebefrenia crni
ca con sndrome autstico. Los padres
que nos resultan intratables y que no tie
nen las competencias mnimas para cui
dar de su hijo, generalmente han sido
ellos mismos objeto de malos tratos, edu
cados en contextos extremadamente y
crnicamente deficientes. pensamos que
los profesionales en estos casos deben
proteger a los nios de la nueva genera
cin que sufren verdaderos martirios
553
cuando se les deja con sus padres. Esta
opinin no es unnime. Muchos profesio
nales cierran los ojos ante situaciones de
estas y prefieren conservar una buena
relacin con los padres.
Es evidente que un trabajo preventivo,
en casos de este tipo, debe planificarse
por los profesionales ms competentes de
todas las instituciones competentes, el
Juez Civil, el pediatra, el psiquiatra, el
asistente social. La decisin concerniente
a la separacin de un nio de su familia,
ser tomada siempre por un grupo de ex
pertos y nunca por uno o dos operadores
aislados, con el fin de dar garantas a la
calidad de la evaluacin y evitar lo arbitra
rio.
Este tipo de decisiones sern tomadas,
por ejemplo, en los casos en los que los
bebs evoluvionan en su contexto familiar
hacia un sndrome secundario de debilita
cin-psicotizacin, mientras que las pri
meras evaluaciones, al principio de su vi
da, mostraban un buen potencial de desa
rrollo.
Nosotros examinamos casos de nios
que antes de cumplir el primer ao, tienen
problemas de relacin y cuyo cociente de
desarrollo no excede el 50 %. En estos ca
sos, proponemos a la autoridad jurdica
civil, ingresar al nio en un centro tera
putico, el servicio de pediatra y despus
en una casa-cuna donde las enfermeda
des sean expertas en dar los cuidados
sustitutivos intensivos.
Son necesarias las evaluaciones sucesi
vas para confirmar el diagnstico de atra
so en el desarrollo y para formular, en
equipo multidisciplinario siempre, planes
para el futuro del nio una vez que haya
recuperado su salud.
Intervenir en estos casos es bastante
penoso. Los operadores tienen problemas
con los padres y a veces, con los abuelos
del nio, son los malos a pesar de reali
zar su trabajo concienzudamente y de
proteger a los nios de la muerte o agre
siones que afectan su salud, posterior
mente irreversibles. Adems, evitan tam
bin que los padres sigan con ms y peo-
res problemas. Este trabajo requiere un
gran desarrollo de los instrumentos de in
dividuacin por parte de los operadores.
Las personas que necesitan mucho la
aprobacin de otro, que buscan una vida
tranquila, resguardada de conflictos y
problemas, presentan dificultades para
trabajar en estos casos.
En el fondo, los padres se sienten alivia
dos por la intervencin pero no lo van a
decir claramente. Son los operadores
quienes deben de iniciar la discusin con
respecto a esto, con los padres, recordn
doles su propia infancia, las promesas
que se han hecho a s mismos de que no
sufran lo que ellos han sufrido. La inter
vencin supone tambin tranquilizar a los
padres que se sienten culpables por dejar
que terceros se ocupen de su hijo, mos
trarles que el objetivo de las medidas pro
puestas no es el acusarles por sus com
portamientos pasados, sino el poner a su
hijo en un contexto en el que recibir los
cuidados necesarios. No se puede acusar
a los padres de no haber tenido la fuerza
suficiente para proteger y cuidar a su hijo.
S se puede, sin embargo, apelar a su res
ponsabilidad para que colaboren en las
medidas de tratamiento.
Puede ocurrir que los padres reconoz
can la necesidad de separar al nio de
ellos. Sin embargo, no confiesan su te
mor a que otros lo entiendan como un re
chazo al beb, criticado siempre por el
grupo social. El operador que ayuda a es
tos padres, les ofrece un punto de vista
distinto: confiar su hijo a personas dispo
nibles mientras se sientan incapaces de
educarle ellos, es un acto de oblacin ha
cia el nio y de sacrificio.
Los operadores que se ocupan de con
textos maltratantes sufren stress fsico,
emocional y moral de importancia. Para
combatir este stress son necesarias cier
tas condicione:
1. Los operadores, sea cual sea su
funcin, no pueden trabajar solos. Inte
grados en un equipo, tienen que contar
con un apoyo moral y tcnico competen
te por parte de la direccin institucional.
554
Contextos maltratantes en ,a infancia y coordinacin interinstitucional
2. Los mismos operadores no pueden
estar encargados de ocuparse nicamen
te de casos de malos tratos hacia la infan
cia. El trabajo debe ser variado y com
prender actividades no tan penosas. En
nuestro centro, un 30-40 % fr las terapias
van dirigidas a casos de malos tratos, el
resto afectan a problemas diversos.
3. Los operadores tienen que contar
con la posibilidad de intercambiar opinio
nes, regularmente, con personas compe
tentes acerca de sus observaciones, acti
tudes en las que se mezclan la furia, la
desgana, la piedad, la angustia, importan
te decaimiento. Uno de los grandes pro
blemas en el campo de la prevencin es la
dificultad de encontrar supervisores que
tengan conocimientos tericos a la vez
que practican ellos mismos, intervencio
nes. El aprendizaje terico o las supervi
siones realizadas por personas que no
practican ellas mismas las intervenciones,
no ayudan mucho a los operadores.
El responsable y los miembros del equi
po que trabajan en prevencin se tienen
que entrenar para tolerar mutuamente sus
excesos emocionales momentneos y
entre-aydarse para asimilar sus reaccio
nes emocionales para lograr una postura
de neutralidad a partir de la cual, una re
flexin til puede comenzar. No podemos
enfrentarnos regularmente a los aspectos
ntimos m destructivos de las relaciones
humanas y esperar vivir una vida profesio
nal sin ningn tipo de problemas persona
les e inter-relacionales. Incluso siendo un
experto, el operador sigue viviendo mo
mentos malos. Citar con respecto a es
to, un caso tratado por nuestro equipo.
Dos miembros de la unidad haban eva
luado el caso de una familia con seis ni
os, en la cual, el padre paranoico tena
un delirio centrado en la madre a la que
amenazaba con matarla desde haca tiem
po. La madre consegua, en unas condi
ciones precarias, ocuparse de los seis hi
jos pero quera separarse de su marido
porque no tena la suficiente fuerza como
para enfrentarse a la enfermedad mental
de ste. El marido no ha aceptado la deci-
sin de su mujer y se fue a conseguir un
arma, reafirmando su proyecto criminal.
Los dos miembros de la unidad escribie
ron urgentemente a todas las instancias
afectadas indicando que esta mujer corra
un grave peligro de muerte y pidiendo el
internamiento del marido; pero no tuvo
este informe los efectos deseados. El ma
rido sigui en libertad y mat a su mujer;
y los seis hijos, inmigrantes y en condicio
nes miserables, se quedaron sin padre ni
madre.
Tal hecho es difcil de asimilar por los
operadores. Se culpabilizan, buscan y se
preguntan cmo podan haber influido
ms en las instancias afectadas. Adems,
se encuentran con la tarea de seguir con
los nios en ese momento de luto, de en
frentarse a su pena y dolor y a su angustia
de hurfanos, a sus grandes dudas sobre
la credibilidad de los adultos. En una si
tuacin tal, los miembros del equipo en
conjunto, tienen que ayudar activamente
a los operadores directamente afectados
por los sucesos, con reuniones para dis
cutir las propuestas tiles para los nios y
compartir ese sntimiento de tristeza.
No quiero decir con esto que los profe
sionales en prevencin deban tener el
gusto por la tragedia. Sin embargo, tie
nen que saber que no pueden ser activos
y eficientes en prevencin sin que existan
confrontaciones regulares. Los fracasos
de intervencin, como en este caso que
he descrito antes. Posteriormente pueden
tener sus frutos cuando ocurra un caso
parecido. Con experiencia, los miembros
de una red que se mantengan disponibles
para seguir trabajando juntos a pesar de
las dificultades, los fracasos y los conflic
tos, comprendern mejor estos fenme
nos y mejorarn su capacidad de elaborar
juntos formas de intervencin ms cohe
rentes.
Es importante que todas las evaluacio
nes, proposiciones y comunicaciones in
terinstitucionales se efecten por escrito.
Los proyectos realizados por los profesio
nales son tan importantes en este tipo de
actividades, que el riesgo de deformacin
por comunicacin oral se tiene que evitar.
555
Contextos maltratantes en la infancia y coordinacin interinstituciona{
Hay que hacer hincapi sobre la impor
tancia de la coordinacin interinstitucio
nal. Esta coordinacin permite que los
operadores de diferentes instituciones
aprendan a evaluar y tratar los casos en
comn. La participacin de los jefes de
Revista A.E.N. Vol. VII. N. o 23. 1987
las instituciones en estas actividades de
coordinacin y la organizacin de colo
quios comunes de formacin continuada
para equipos salidos de varias institucio
nes, favorecen el desarrollo de iniciativas
en temas de prevencin.
BIBLlOGRAFIA
(1) CAPLAN, C.: Prevention of mental disorders
in children. New York. Basic Books. 1961.
(2) FINKELHOR, D.: Child sexual abuse. The Free
Press. New York. 1984.
(3) GRAV, J. D. ; CUTLER, C. A.; DEAN, J. C.;
KEMPE, C. H.: Prediction and prevention of child
abuse. Seminars in Perinatology, 3 (1): 85-90,
1979.
(4) GREEN, A. H.; GAINES, R. W.; SANDGRUND,
A.: Child abuse: Pathological syndrome of family in
teraction. Am. J. Psychiatriy, 131, pgs. 883-883,
1974.
(5) JUSTICE, B.; JUSTICE, R.: The abusing fa
mily. Human Sciences Press. 1976.
(6) KAUFMAN, l.: The physically abused child. In
Child Abuse: Intervention and Treatment. EBELlNG
N. B.; HILL, D. A. Ed. Chap., p ~ s . 79-86, 1975.
(7) KEMPE, C. H.; SILVERMAN, F. N.; DROEGEMUE
LLER, W.; SILVER, H. K.: The battered child syndro
me. Journal of the American Meidcal
Association, Chicago, Vol. 181, pg. 17, 1962.
(8) KEMPE, C. H.; HELFER, R. E.: L 'enfant battu
et sa famille. Ed. Fleurus. 19n.
(9) KEMPE, R. S.; KEMPE, C. H.: Child Abuse.
London: Fontana/Open Books. 1978.
(10) LEMIS, D. C.; SHANOK, S. S.; BALLA, D. A.:
Dlinquance et antcdents mdicaux. Mdecine
et Hyg., 38, pgs. 2.398-2.400, 1980.
(11) LINDBERG, F. H.; DISTAD, L. J.: Post
traumatic stress disorders in women who experien
ced childhood incest. Child Abuse and Neglect.,
vol. 9: pgs. 329-334, 1985.
(12) LVNCH, M. A.; ROBERTS, J.: Consquences
of chid abuse. Academic Press. 1982.
(13) MARTIN, P.: Marital Breakdown in Families
of Patiens with Spina Bifida Cystica. Devel. Med.
Child Neurol., 17: 251-2, pg. 30, 1975.
(14) MARTIN, H. P.: Parental Response to Handi
capped Children. Devel. Med. Child Neurol., 17:
251-2, pg. 30, 1975.
(15) MARTIN, H.P.: The abused Child. Ballinger
Publishing company. Cambridge, Massachusetts.
1976.
(16) MASSON, O.: A propos des interventions
prventives en psychiatrie. Md. et Hyg., 36,
pgs. 2.973-2.976, 1978.
(17) MASSON, O.: Mauvais traitements envers
les enfants et thrapie familiale. Child Abuse and
Neglect., vol. 6, pgs. 47-56, 1982.
(18) PAVENSTED, E.: Immature mothers and their
children. In Prevention of Mental Disorders in Chil
dren, CAPLAN, G. (ed) Chapo IX. Tavistock Publica
tions. Basic Books. 1961.
(19) PORTER, R. (ed): Child secual abuse. The
Giba foundation, Tavistock Publications, London.
New York, 1984.
(20) RUSSEL, D.: Incidence and prevalence of in
trafamiliat and extrafamilial secual abuse of female
Children. Child abuse and neglect, 7: 133-146,
1983.
(21) SCHIMITT, B.;KEMPE, C. H.: Child abuse
The Battered Child Syndrome. Folia Traumatologi
ca Monograph. Basal, Switzerland: Ciba-Cotgy.
L+d.1974.
(22) SPITZ, R. A.; WOLF, L. M.: Anaclitic De
pression: An Inquiry into the genesis of Psychiatric
Conditions in Early Chidhood. In The Psycho analy
tic study of the Child., vol. 11, pgs. 323-342. New
York: Intarnational University Press. 1946.
(23) STRAUSS, P.; WOlF, A.: Lesenfantsmaltrai
ts. La Psychiatrie de I'enfant. 12 (2), pgs. 5n
628, 1969.
556

Contextos Maltratantes Odette Masson

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Contextos Maltratantes Odette Masson

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Revista A.E.N. Vol. VII. N. n 23.

You might also like