OBSTRUES INTESTINAIS

A descrio dos pacientes que se apresentam com uma obstruo do intestino delgado data do terceiro ou quarto sculos, quando Praxgoras criou uma fstula enterocutnea para aliviar uma obstruo intestinal. Apesar deste sucesso com a terapia cirrgica, o tratamento no-cirrgico destes pacientes com tentativas de reduo de hrnias, laxativos, ingesto de metais pesados (exmplo, chumbo ou mercrio) e sanguessugas para remover os agentes txicos do sangue era a regra at o final dos anos de 1800, quando a antissepsia e as tcnicas cirrgicas asspticas tornaram a interveno cirrgica mais segura e mais aceitvel. Uma maior compreenso da fisiopatolo-gia da obstruo intestinal e o emprego da ressuscitao com lquidos isotnicos, descompresso com sonda intestinal e antibiticos reduziram enormemente a taxa de mortalidade para os pacientes com uma obstruo intestinal mecnica. No entanto, os pacientes com uma obstruo intestinal ainda representam alguns dos problemas mais difceis e vexatrios que os cirurgies enfrentam para o diagnstico correto, o melhor.

Etiologia
As causas de uma obstruo do intestino delgado podem ser divididas em trs categorias:

(1) obstruo proveniente de causas extraluminais, como aderncias, hrnias, carcinomas e abscessos; (2) obstrues intrnsecas parede intestinal (exmplo, tumores primrios); (3) obstruo obturadora intraluminal (exmplo, clculos biliares, enterlitos, corpos estranhos e bezoares)

Causas de Obstruo Mecnica do Intestino Delgado em Adultos Leses Extrnsecas Parede Intestinal
1. Aderncias (geralmente ps-operatrias) 2. Hrnia 3. Externas (exmplo, hrnias inguinais, femurais, umbilicais ou ventrais)

4. Internas (exmplo, defeitos congnitos como as hrnias para-duodenais, do forame de Winslow e as hrnias diafragmticas ou ps-operatrias secundrias aos defeitos mesentricos) 5. Neoplsicas Carcinomatoses Neoplasias extra-intestinais 6. Abscesso intra-abdominal

Leses Intrnsecas Parede Intestinal

1. Congnita M-rotao Duplicaes/cistos 2. Inflamatria Doena de Crohn 3. Infecciosas Tuberculose Actinomicose, Diverticulite 4. Neoplsicas Neoplasias primrias Neoplasias metastticas 5. Traumticas Hematoma 6. Estenoses isqumicas 7. Diversos 8. Intussuscepo 9. Endometriose 10. Enteropatia radioativa/estenose

Obstruo Intraluminal/Obturadora
1. Clculo biliar 2. Enterlito 3. Bezoar

A causa da obstruo do intestino delgado modificou-se dramaticamente durante o ltimo sculo. Na virada do sculo XX, as hrnias eram responsveis por mais da metade das obstrues intestinais mecnicas. Com o reparo eletivo rotineiro das hrnias, esta causa passou a ser a terceira mais comum de obstruo do intestino delgado nos pases industrializados. As aderncias secundrias a uma operao prvia so, de longe, a causa mais comum de obstruo do intestino delgado:

As aderncias, particularmente aps as operaes plvicas (exmplo, procedimentos ginecolgicos, apendicectomias e resseces colorretais) so responsveis por mais de 60% de todas as causas de obstruo intestinal nos Estados Unidos. Esta preponderncia de procedimentos abdominais baixos em produzir aderncias que resultam em obstrues supostamente devida ao fato de que o intestino mais mvel na pelve e mais fixo na parte superior do abdome. Os tumores malignos so responsveis por aproximadamente 20% dos casos de obstruo do intestino delgado. A maioria desses tumores so leses metastticas que obstruem o intestino secundariamente a implantes peritoneais que se disseminaram a partir de um tumor primrio intraabdominal, como ovariano, pancretico, gstrico ou colnico. Com menos freqncia, as clulas malignas provenientes de locais a distncia, como a mama, o pulmo e o melanoma podem se metastatizar hematogenicamente, e so responsveis pelos implantes peritoneais e resultam em obstruo. Os grandes tumores intraabdominais tambm podem causar obstruo do intestino delgado, atravs da compresso extrnseca do lmen intestinal. Os cnceres colnicos primrios (particularmente aqueles provenientes do ceco e do clon ascendente) podem se apresentar como uma pequena obstruo do intestino delgado. Os tumores primrios do intestino delgado podem causar obstruo, porm so excessivamente raros. As hrnias so a terceira causa predominante de obstruo intestinal, e so responsveis por aproximadamente 10% de todos os casos. Mais comumente, elas representam hrnias ventrais ou inguinais.

As hrnias internas, em geral relacionadas com uma operao abdominal prvia, tambm podem resultar em obstruo do intestino delgado. Hrnias menos comuns tambm podem produzir obstruo, como as hrnias femorais, obturadoras, lombares e citicas. A doena de Crohn a quarta causa principal de obstruo do intestino delgado e responsvel por aproximadamente 5% de todos os casos. A obstruo pode resultar de uma inflamao e edema agudos, que podem resolver-se com um tratamento conservador. Em pacientes com doena de Crohn de longa data, podem se desenvolver estreitamentos que podem precisar de reseco e reanastomose ou estritureplastia. Uma causa importante de obstruo do intestino delgado que no rotineiramente considerada a obstruo associada a um abscesso intra-abdominal, comumente por um apndice roto, divertculo ou deiscncia de uma anastomose intestinal. A obstruo pode ocorrer como resultado de um leo local no intestino delgado adjacente ao abscesso. Alm disso, o intestino delgado pode formar uma poro da parede da cavidade do abscesso e ficar obstrudo pelo acotovelamento do intestino neste ponto. Causas diversas de obstruo intestinal podem ser responsveis por 2% a 3% de todos os casos, mas devem ser considerados no diagnstico diferencial. Estes incluem:

a intussuscepo do intestino, que, no adulto, em geral secundria a um ponto directorial patolgico, como um plipo ou um tumor, clculos biliares, que podem penetrar no lmen intestinal por uma fstula colecistoentrica e causar obstruo; enterlitos originrios de divertculos jejunais; corpos estranhos e fitobezoares.

Fisiopatologia
Precocemente no curso de uma obstruo, a motilidade intestinal e a atividade contrtil aumentam em um esforo para propelir os contedos luminais alm do ponto obstrudo.

O aumento na peristalse que ocorre precocemente no curso de uma obstruo intestinal est presente tanto acima quanto abaixo do ponto da obstruo, sendo, desta forma responsvel pelo achado de diarria que pode acompanhar a obstruo do intestino delgado parcial ou at mesmo completa na sua fase inicial. Posteriormente no curso da obstruo, o intestino fica fatigado e dilata-se, com contraes tornando-se menos frequentes e menos intensas. Conforme o intestino dilata-se, a gua e os eletrlitos acumulam-se tanto mtraluminalmente quanto na prpria parede intestinal. Esta macia perda de lquidos para o terceiro espao responsvel pela desidratao e hipovolemia. Os efeitos metablicos da perda de lquidos dependem do local e da durao da obstruo.

Com uma obstruo proximal, a desidratao pode ser acompanhada de hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metablica associada ao aumento dos vmitos. A obstruo distal do intestino delgado pode resultar em maiores quantidades de lquido intestinal para dentro do intestino; no entanto, as anormalidades nos eletrlitos sricos em geral so menos dramticas.

A oligria, a azotemia e a hemoconcentrao podem acompanhar a desidratao. A hipotenso e o choque podem seguir-se. Outras consequncias da obstruo intestinal incluem um aumento na presso intraabdominal, uma reduo no retorno venoso e uma elevao no diafragma, comprometendo a ventilao. Estes fatores podem servir para potencializarem ainda mais os efeitos da hipovolemia. Conforme a presso intraluminal aumenta no intestino, pode ocorrer uma reduo no fluxo sangneo para a mucosa. Estas alteraes so particularmente notadas em pacientes com uma obstruo em ala fechada, na qual so atingidas presses intraluminais maiores. Uma obstruo em ala fechada, produzida comumente por uma toro do intestino, pode progredir para uma ocluso arterial e para isquemia, se

deixada sem tratamento, e, potencialmente, pode levar a perfurao intestinal e peritonite. Na ausncia de uma obstruo intestinal o jejuno e o leo proximal do humano so virtualmente estreis. No entanto, com a obstruo, a flora do intestino delgado modifica-se dramaticamente, tanto no tipo de organismo (mais comumente Escherichia coli, Streptococcus faecalis e Klebsiella) e na quantidade, com organismos atingindo concentraes de 109 a 1010/ml. Os estudos mostraram um aumento no nmero de bactrias nativas translocando-se para os linfonodos mesentricos e at mesmo rgos sistmicos. No entanto, a importncia global desta translocao bacteriana no curso clnico ainda no foi inteiramente definida.

Quadro Clnico e Diagnstico

Uma histria e um exame clnico meticulosos so essenciais para o estabelecimento do diagnstico e do tratamento do paciente com uma obstruo intestinal. Na maioria dos pacientes, uma histria e vim exame fsico meticulosos com radiografias simples do abdome so tudo o que necessrio para se estabelecer o diagnstico e projetar-se um plano de tratamento. Estudos radiolgicos mais sofisticados podem ser indispensveis em alguns pacientes, nos quais um diagnstico e a causa so incertos. No entanto, uma tomografia computadorizada (TC) do abdome no deve ser o ponto inicial da avaliao diagnostica de um paciente com obstruo intestinal.

Histria
Os sintomas cardinais de obstruo intestinal incluem:

a dor abdominal em clica, nuseas, vmitos, distenso abdominal,

incapacidade de eliminar flatos e fezes (isto , obstipao)

Estes sintomas podem variar com o stio e a durao da obstruo. A tpica dor abdominal em clica associada obstruo intestinal ocorre em paroxismos a intervalos de quatro a cinco minutos e ocorre com menos freqncia com a obstruo distal. As nuseas e vmitos so mais comuns com uma obstruo mais alta e podem ser os nicos sintomas em pacientes com obstruo do piloro ou intestinal alta. Uma obstruo localizada distalmente est associada a menos mese e o sintoma inicial e mais proeminente a dor abdominal em clica. Ocorre distenso abdominal conforme a obstruo progride, e o intestino proximal torna-se cada vez mais dilatado. A obstipao ocorre tardiamente e preciso reiterar que os pacientes, particularmente nos seus estgios preliminares de obstruo intestinal, podem relatar tuna histria de diarria, que secundria a uma peristalse aumentada. Portanto, o ponto importante a ser lembrado que uma obstruo intestinal completa no pode ser descartada com base em uma histria de evacuaes intestinais amolecidas. O carter do vmito tambm importante para obter-se a histria. medida que a obstruo se torna mais completa com o hipercrescimento bacteriano, o vmito fica mais fecalide, indicando uma obstruo intestinal tardia e estabelecida.

Exame Fsico
O paciente com obstruo intestinal pode se apresentar com taquicardia e hipotenso, demonstrando a grave desidratao existente. A febre sugere a possibilidade de estrangulamento. O exame abdominal demonstra um abdome distendido, com o grau de distenso sendo um pouco dependente do nvel de obstruo. As cicatrizes cirrgicas prvias devem ser notadas.

No incio do curso da obstruo intestinal, pode-se observar ondas

peristlticas, particularmente em pacientes magros, e a ausculta do abdome pode demonstrar peristalse hiperativa com rudos audveis associados com uma peristalse vigorosa (isto , borborismos).

Mais adiante no curso da obstruo, nota-se peristalse mnima ou

ausente. Pode estar presente um dolorimento abdominal leve, com ou sem massa palpvel; no entanto, um dolorimento localizado, rebote ou defesa sugerem peritonite e a probabilidade de estrangulamento. Um exame cuidadoso deve ser realizado para se descartar hrnias encarceradas na virilha, no tringulo femural e no forame obturador. Um exame retal deve ser realizado para a avaliao de massas intraluminais e para examinar as fezes quanto presena de sangue oculto, que pode ser um indicador de doena maligna, intussuscepo ou infarto.

Exames Radiolgicos e Laboratoriais

Em muitos casos, o diagnstico de obstruo intestinal imediatamente evidente aps uma histria e um exame fsico meticulosos. Portanto, as radiografias simples em geral confirmam a suspeita clnica e definem com maior preciso o stio de obstruo. A acurcia do diagnstico de obstruo do intestino delgado nas radiografias simples do abdome estimada como sendo de aproximadamente 60%, com um diagnstico equvoco ou inespecfico sendo obtido no restante dos casos. Os achados caractersticos nas radiografias em posio supina so alas dilatadas no intestino delgado, sem evidncias de distenso colnica. As radiografias em posio de p demonstram mltiplos nveis hidroareos, que freqentemente formam camadas maneira de degraus de uma escada

As radiografias simples do abdome tambm podem demonstrar a causa da obstruo (exmplo, corpos estranhos ou clculos biliares).

Em casos incertos, ou quando se incapaz de diferenciar entre a obstruo parcial e a completa, podem ser necessrias avaliaes diagnosticas adicionais. No paciente mais complexo, no qual o diagnstico no prontamente aparente, a TC mostrou-se benfica:

Uma TC particularmente sensvel para o diagnstico de uma obstruo completa, ou de alto grau do intestino delgado e para determinar a localizao e a causa da obstruo. O exame de TC menos sensvel, no entanto, em pacientes com obstruo parcial do intestino delgado. Alm disso, a TC til se houver suspeita de uma causa extrnseca de obstruo intestinal (exmplo, tumores abdominais, doena inflamatria ou abscessos)

A TC tambm foi considerada como sendo til em determinar o estrangulamento intestinal. Infelizmente, os achados na TC, associados ao estrangulamento, so aqueles de isquemia irreversvel e de necrose.

Os estudos com brio tm sido um coadjuvante til em alguns

pacientes com uma obstruo presumida. Em particular, a enterclise, que envolve a colocao oral de uma sonda no duodeno para instilao de ar e de brio diretamente dentro do intestino delgado e para acompanhar o movimento fluoroscopicamente, tem sido til na avaliao da obstruo. A enterclise tem sido advogada como o estudo definitivo em pacientes nos quais o diagnstico de obstruo intermitente, de baixo grau do intestino delgado, clinicamente incerto. Alm disso, os estudos com brio podem demonstrar com preciso o nvel da obstruo, assim como a causa da obstruo em certas instncias.

As principais desvantagens da enterclise so: 1. a necessidade de uma entubao nasoentrica, 2. o trnsito lento de material de contraste em pacientes com um intestino delgado hipotnico e cheio de lquido 3. a maior experincia requerida pelo radiologista para a realizao deste procedimento.

Relatou-se que o ultra-som til nas mulheres grvidas, nas quais a radiao uma preocupao. A imagem por ressonncia magntica foi descrita em pacientes com obstruo: no entanto, parece que ela no melhor diagnosticamente do que a TC. Em resumo, as radiografias simples do abdome em geral so diagnosticas de obstruo intestinal em mais de 60% dos casos, mas avaliaes adicionais (possivelmente por TC ou radiografia com brio) podem ser necessrias em 20% a 30% dos casos. O exame com a TC particularmente til em pacientes com uma histria de doena abdominal maligna, em pacientes no ps-operatrio e em pacientes sem nenhuma histria de operao abdominal e apresenta-se com sintomas de obstruo intestinal. Os estudos com brio so recomendados em pacientes com uma histria de obstruo recorrente, ou obstruo mecnica de baixo grau, para definir com preciso o segmento obstrudo e o grau de obstruo.

Os exames laboratoriais no so teis no diagnstico atual dos

pacientes com obstruo do intestino delgado, mas so extremamente importantes na avaliao do grau de desidratao. Os pacientes com uma obstruo intestinal devem realizar rotineiramente medidas laboratoriais do sdio, do cloro, do potssio, do bicarbonato e da creatinina sricas. A determinao seriada dos eletrlitos sricos deve ser realizada para avaliao da adequao da hidratao com lquidos. Uma desidratao pode resultar em hemoconcentrao, conforme notado por um hematcrito elevado. Este valor deve ser monitorizado, pois a hidratao com lquidos resulta em uma reduo no hematcrito e alguns pacientes (exmplo, aqueles com doenas malignas intestinais) podem precisar de transfuses de sangue antes da operao. Alm disso, a leucometria deve ser avaliada. A leucocitose pode ser encontrada em pacientes com estrangulamento; no entanto, uma leucocitose aumentada no necessariamente denota estrangulamento. Reciprocamente, a ausncia de leucocitose no elimina o estrangulamento como uma possibilidade.

Obstruo Simples versus Estrangulamento

A maioria dos pacientes com obstruo do intestino delgado so classificados como tendo obstrues simples que envolvem um bloqueio mecnico do fluxo dos contedos luminais sem comprometimento da viabilidade da parede intestinal. Em contraste, a obstruo por estrangulamento, que em geral envolve uma obstruo em ala fechada, na qual o suprimento vascular a um segmento do intestino est comprometido, pode levar a um infarto intestinal. A obstruo por estrangulamento est associada a um maior risco de morbidade e de mortalidade e, portanto, o reconhecimento precoce de um estrangulamento importante na diferenciao da obstruo intestinal simples. Os sinais "clssicos" de estrangulamento foram descritos e incluem

taquicardia, febre, leucocitose e uma dor abdominal constante, que no em clica.

No entanto, numerosos estudos mostraram de modo inequvoco que nenhum parmetro clnico ou medidas laboratoriais pode detectar acuradamente ou excluir a presena de estrangulamento em todos os casos. O exame de TC til apenas para a determinao dos estgios tardios de isquemia irreversvel. Vrias determinaes sricas, como os nveis da lactato desidrogenase, da amilase, da fosfatase alcalina e de amnia, foram avaliadas sem nenhum benefcio real. Os relatos iniciais descreveram algum sucesso em discriminar o estrangulamento medindo-se o lactato-D srico, a isoenzima fosfoquinase creatinina (particularmente a isoenzima BB) ou a protena ligadora de cido graxo intestinal; no entanto, estes procedimentos so apenas investigacionais e no podem ser amplamente aplicados aos pacientes com obstruo.

Finalmente, as determinaes no-invasivas da isquemia mesentrica foram descritas por Richards e colaboradores usando um dispositivo magnetmetro de interferncia quntico supercondutor (SQUID) para detectar no-invasivamente a isquemia mesentrica. A isquemia intestinal est associada com alteraes no ritmo eltrico basal do intestino delgado. A avaliao clnica desta tcnica est em andamento. Para reiterar isto, importante frisar que a isquemia intestinal e o estrangulamento no podem ser confiavelmente diagnosticados ou excludos pr-operatoriamente em todos os casos por qualquer parmetro clnico conhecido, combinao de parmetros ou exames laboratoriais e radiolgicos atuais.

Tratamento
Hidratao com Lquidos e Antibiticos
Os pacientes com obstruo intestinal, em geral, esto desidratados e depletados de sdio, cloreto e potssio, precisando de reposio intravenosa agressiva comuma soluo salina isotnica, como Ringer Lactato. O dbito urinrio deve ser monitorizado pela colocao de um cateter de Foley. Aps o paciente ter eliminado um volume urinrio adequado, o cloreto de potssio deve ser acrescentado infuso, se necessrio. As medidas seriadas de eletrlitos, assim como o hematcrito e a contagem leucocitria, so realizadas para avaliar-se a adequao da repleo de lquidos. Devido grande necessidade de lquidos pelos pacientes, particularmente os idosos, podem precisar uma avaliao venosa central e, em alguns casos, a colocao do cateter de Swan-Ganz. Os antibiticos de amplo espectro so dados nos achados relatados de translocao bacteriana que ocorre mesmo em obstrues mecnicas simples. Alm disso, os antibiticos so administrados como uma profilaxia para uma possvel resseco ou uma enterotomia inadvertida durante a operao.

Descompresso com Sonda

Alm da hidratao com lquido intravenoso, outros adjuvantes importantes aos cuidados de suporte de pacientes com obstruo intestinal a suco nasogstrica. A suco naso-gstrica com uma sonda de Levin esvazia o estmago, reduzindo os danos pulmonares do vmito e minimiza uma distenso abdominal adicional pelo ar deglutido no properatrio. O uso de sondas intestinais longas (exmplo, sondas de Cantor ou de Baker) foi advogado por alguns grupos. No entanto, estudos randomizados prospectivos no demonstraram nenhuma diferena significativa no que concerne descompresso obtida, ao sucesso do tratamento no-cirrgico, ou taxa de morbidade aps a interveno cirrgica comparada com o emprego de sondas nasogstricas. Alm do mais, o emprego de tubos longos foi associado a uma pemanncia hospitalar prolongada, uma durao de leo psoperatrio significativamente mais longa, e complicaes psoperatrias em algumas sries. Portanto, parece que as sondas intestinais longas no oferecem qualquer benefcio no contexto ps-operatrio com relao s sondas nasogstricas. Os pacientes com uma obstruo intestinal parcial podem ser tratados conservadoramente apenas com hidratao e descompresso, por meio de uma sonda. A resoluo dos sintomas e a alta sem a necessidade de uma operao foram relatados em 60% a 85% dos pacientes com uma obstruo parcial. A enterclise pode ajudar a determinar o grau de obstruo, com obstrues parciais de maior grau precisando de uma interveno cirrgica mais precoce. Apesar que se justifica uma tentativa inicial de tratamento nocirrgico na maioria dos pacientes com obstruo parcial do intestino delgado, deve-se enfatizar que a piora do estado clnico do paciente com a crescente distenso abdominal nas radiografias do abdome durante a descompresso por meio de um tubo justifica uma interveno cirrgica imediata.

A deciso de continuar-se o tratamento no-operatoriamente, em um paciente com uma obstruo intestinal presumvel, baseia-se no julgamento clnico e requer uma constante vigilncia para assegurar-se que o curso clnico no se modificou.

Tratamento Cirrgico
Em geral, o paciente com obstruo completa do intestino delgado requer uma interveno cirrgica. Uma abordagem no-operatria a pacientes selecionados com obstruo completa do intestino delgado foi proposta por alguns, que argumentam que a entubao prolongada segura nesses pacientes, contanto que no sejam registrados febre, taquicardia, dolorimento local ou leucocitose. No entanto, deve-se perceber que o tratamento no-cirrgico desses pacientes realizado com um risco calculado de deixar-se de detectar uma obstruo por estrangulamento subjacente e retardar-se o tratamento do estrangulamento intestinal at depois que a leso tenha se tornado irreversvel. Estudos retrospectivos relatam que um atraso de 12 a 24 horas na operao nesses pacientes seguro, mas que a incidncia de estrangulamento e de outras complicaes aumenta significativamente aps este perodo de tempo. A natureza do problema ordena a abordagem ao tratamento do paciente obstrudo. Os pacientes com uma obstruo secundria a aderncias podem ser tratados com lise das aderncias. Deve-se tomar muito cuidado no manuseio delicado do intestino para reduzir o trauma serosa e evitar-se uma disseco desnecessria e enterotomias inadvertidas. As hrnias encarceradas podem ser tratadas pela reduo manual do segmento herniado do intestino e fechamento do defeito. O tratamento dos pacientes com uma obstruo e uma histria de tumores malignos pode ser particularmente desafiador. No paciente terminal com metstases disseminadas, o tratamento no-cirrgico, se bem-sucedido, em geral o melhor curso; no entanto, apenas uma pequena percentagem dos casos de obstruo completa pode

ser tratada com sucesso no-cirurgicamente. Neste caso, uma simples derivao da leso obstrutiva, por qualquer meio que seja, pode oferecer as melhores opes em vez de uma longa e complicada operao que pode envolver a resseco intestinal. Uma obstruo secundria doena de Crohn em muitos casos ser resolvida com o tratamento conservador se a obstruo for aguda. Se a causa da obstruo for um estreitamento fibrtico crnico, ento uma resseco intestinal ou uma estrituroplastia podem ser necessrias. Os pacientes com um abscesso intra-abdominal podem se apresentar de forma indistinguvel daqueles com obstruo intestinal mecnica. A TC particularmente til no diagnstico da causa da obstruo nestes pacientes; a drenagem do abscesso percutaneamente pode ser suficiente para aliviar a obstruo. A enteropatia pela radiao, uma complicao da radioterapia para as doenas plvicas malignas, pode causar obstruo intestinal. A maioria dos casos pode ser tratada sem cirurgia, com descompresso por tubo e possivelmente corticosterides, particularmente em casos agudos. Nos casos crnicos, o tratamento no-cirrgico raramente eficaz e precisar de uma laparotomia com uma possvel resseco do intestino irradiado ou uma derivao da rea afetada. No momento da explorao, algumas vezes pode ser difcil avaliar a viabilidade intestinal aps a liberao de um estrangulamento. Se a viabilidade intestinal for questionvel, o segmento intestinal deve ser completamente liberado e colocado entre compressas mornas, umedecidas com soluo salina por 15 a 20 minutos e ento reexaminada. Se a colorao normal tiver retornado e estiver evidente uma peristalse, seguro manter o intestino. Um estudo controlado prospectivo, comparando o julgamento clnico com o emprego do Doppler, ou a administrao de fluorescena para a discriminao intra-operatria da viabilidade constatou que a sonda de fluxo Doppler acrescentou pouco ao julgamento clnico convencional do cirurgio. Nos casos limtrofes, difceis, a fluorescncia com fluorescena pode suplementar o julgamento clnico.

Outra abordagem para a avaliao da viabilidade intestinal a laparotomia de "segunda olhada", 18 a 24 horas aps o procedimento inicial. Uma laparotomia de segunda olhada est claramente indicada em um paciente cujas condies pioram aps a operao inicial. Alguns grupos avaliaram a eficcia do tratamento laparoscpico da obstruo aguda do intestino delgado. O tratamento laparoscpico da obstruo do intestino delgado parece ser eficaz e leva a uma menor permanncia hospitalar em um grupo altamente selecionado de pacientes. Os pacientes que se encaixam nos critrios para a considerao de um tratamento laparoscpico incluem aqueles com: 1. distenso abdominal leve que permite uma visualizao adequada, 2. uma obstruo proximal, 3. uma obstruo parcial, 4. uma previso de obstruo parcial. Atualmente, os pacientes com obstrues do intestino delgado avanadas, completas ou distais no so candidatos ao tratamento laparoscpico. Infelizmente, a maioria dos pacientes com obstruo est neste grupo. De modo similar, os pacientes com muitas aderncias ou carcinomatose, ou aqueles que permanecem distendidos aps a entubao nasogstrica devem ser tratados por laparotomia convencional. Portanto, o papel futuro dos procedimentos laparoscpicos no tratamento destes pacientes ainda permanece a ser definido.

Tratamento de Problemas Especficos a) Obstruo Intestinal Recorrente

Todos os cirurgies podem de imediato (e com mais freqncia dolorosamente) lembrar-se do paciente complicado com mltiplas operaes abdominais prvias e um abdome "congelado" que se apresenta com ainda uma outra obstruo intestinal. Um tratamento no-cirrgico inicial em geral desejvel e, na maioria das vezes, seguro.

Naqueles pacientes que no respondem ao tratamento conservador, necessria uma reoperao. Esta muitas vezes pode ser um procedimento longo e rduo, tomando-se muito cuidado para evitar enterotomias. Nestes pacientes difceis, foram tentados diversos procedimentos cirrgicos e agentes farmacolgicos em um esforo para prevenir aderncias e obstrues recorrentes. Foram descritos os procedimentos de plicadura externa nos quais o intestino delgado ou o seu mesentrio suturado em grandes alas suavemente curvas. Complicaes comuns incluram o desenvolvimento de fstulas, deiscncias macroscpicas, peritonite e morte. Por este motivo, e devido reduzida taxa de sucesso global, estes procedimentos foram, em grande parte, abandonados. Vrias sries relataram um sucesso moderado com a fixao interna ou procedimentos de colocao de prtese, usando-se um longo tubo intestinal inserido pelo nariz, uma gastrostomia ou at mesmo uma jejunostomia e deixada no local por duas semanas ou mais. As complicaes associadas a estas sondas incluem uma drenagem prolongada dos contedos intestinais a partir do local de insero da sonda, intussuscepo e dificuldade na remoo do tubo, que pode exigir uma reexplorao cirrgica. Os agentes farmacolgicos, como os corticosterides e outros agentes antiinflamatrios, drogas citotxicas e anti-histaminas foram utilizados com sucesso limitado. O emprego de anticoagulantes, como a heparina, as solues de dextran, o dicumarol e o citrato de sdio, modificou a extenso da formao de aderncias, mas os seus efeitos colaterais superam em muito a sua eficcia. A instilao intraperitoneal de diversas proteinases (exmplo, tripsina, papana e pepsina), que causam digesto enzimtica da matriz proteica extracelular, tem sido mal-sucedida. A hialuronidase tem tido um valor questionvel, e resultados conflitantes foram obtidos com agentes fibrinolticos, como a estreptoquinase, a uroquinase e os venenos fibrinolticos de cobra. O emprego de uma membrana reabsorvvel com base na hialuronidase reduzia a incidncia e a gravidade da formao ps-

operatria de aderncias. A colocao desta membrana reduziu a gravidade, mas no a incidncia de aderncia ps-operatria em pacientes submetidos a um procedimento de Hartmann. Isto poderia representar um avano significativo se a incidncia de obstruo a longo prazo fosse reduzida. At o momento, o meio mais eficaz de limitar o nmero de aderncias uma boa tcnica cirrgica, que inclui o manuseio delicado do intestino para reduzir o trauma seroso, evitar-se o trauma seroso, evitar-se uma disseco desnecessria, a excluso de um material estranho na cavidade peritoneal (o uso de material de sutura absorvvel quando possvel, evitar-se o uso excessivo de compressas de gaze e a remoo de amido das luvas), a irrigao adequada e a remoo de restos infecciosos e isqumicos e a preservao e o uso do omento ao redor do local da leso, ou na pelve desnuda.

b) Obstruo Ps-operatria Aguda

A obstruo do intestino delgado que ocorre no perodo imediato apresenta um desafio tanto no diagnstico quanto no tratamento. O diagnstico freqentemente difcil, pois os sintomas primrios de dor abdominal e nuseas ou mese podem ser atribudos a um leo ps-operatrio. As deficincias eletrolticas, particularmente a hipopotassemia, podem ser uma causa de leo e devem ser corrigidas. As radiografias simples do abdome em geral no so teis para distinguir um leo de uma obstruo. A TC pode ser til no que concerne a isto, e, em particular, os estudos de enterclise podem ser bastante teis na determinao da existncia ou no de uma obstruo, e, se assim o for, ento, do nvel de obstruo. O tratamento conservador deve ser tentado para uma reconstruo parcial. A obstruo completa requer uma reoperao e a correo do problema subjacente.

c) leo
Um leo definido como uma distenso abdominal e o alentecimento ou a ausncia da passagem dos contedos luminais sem uma obstruo mecnicademonstrvel.

Um leo pode resultar de numerosos fatores, inclusive uso de drogas e causas metablicas, neurognicas e infecciosas. Os agentes farmacolgicos que podem produzir um leo incluem 1. 2. 3. 4. as drogas anticolinrgicas, os bloqueadores autonmicos, os anti-histamnicos diversos agentes psicotrpicos, como o haloperidol e os antidepressivos tricclicos.

Uma das causas mais comuns de leo induzido por drogas no paciente cirrgico o emprego de opiceos, como a morfina ou a meperidina. As causas metablicas de leo so comuns e incluem a hipopotassemia, a hiponatremia e a hipomagnesemia. Outras causas metablicas incluem a uremia, o coma diabtico e o hipoparatireoidismo. As causas neurognicas de um leo incluem o leo ps-operatrio, que ocorre aps operaes abdominais. A leso da medula espinhal, a irritao retroperitoneal e os procedimentos ortopdicos na coluna vertebral ou na pelve podem resultar em um leo. Finalmente, numerosas causas infecciosas podem resultar em um leo; causas infecciosas comuns incluem a

pneumonia peritonite sepse generalizada a partir de uma fonte noabdominal.

Os pacientes costumam se apresentar de maneira similar queles com uma obstruo mecnica do intestino delgado. A distenso abdominal, em geral sem a dor abdominal em clica, o achado tpico e mais notvel. Nuseas e vmitos podem ocorrer, mas tambm podem estar ausentes. Os pacientes com um leo podem continuar a eliminar flatos e a ter diarria e isto pode ajudar a distingui-los daqueles com uma obstruo mecnica do intestino delgado. Os estudos radiolgicos podem ajudar a distinguir o leo da obstruo do intestino delgado. As radiografias abdominais simples podem revelar um intestino delgado distendido, assim como grandes alas

intestinais. Nos casos em que difcil diferenci-los da obstruo, os estudos com brio podem ser benficos.

O tratamento de um leo totalmente de suporte com

descompresso nasogstrica e lquidos intravenosos. O tratamento mais eficaz para a correo da condio subjacente pode ser o tratamento agressivo da sepse, a correo de qualquer anormalidade metablica ou eletroltica e a suspenso das medicaes que podem produzir um leo. Os agentes farmacolgicos tm sido empregados, mas, na sua maioria, no mostraram eficcia. Drogas que bloqueiam o estmulo simptico (exmplo, guanetidina) ou estimulam a atividade parassimptica (exmplo, betanecol ou neostigmina) tm sido tentadas. Alm disso, a manipulao hormonal, empregando-se a colecistoquinina ou a motilina, foi avaliada, mas os resultados foram inconsistentes. A eritromicina intravenosa foi ineficaz, e a cisaprida, apesar de aparentemente benfica na estimulao da motilidade gstrica, no parece alterar o leo intestinal.

Causas de leo
1. Ps-laparotomia 2. Distrbios metablicos e eletrolticos (exmplo, hipopotassemia, hiponatremia, hipomagnesemia, uremia, coma diabtico) 3. Drogas (exmplo, opiceos, agentes psicotrpicos, agentes anticolinrgicos) 4. Inflamao intra-abdominal 5. Hemorragia ou inflamao retroperitoneal 6. Isquemia intestinal 7. Sepse sistmica

MISODOR, 14 DE SETEMBRO 2009 BIBLIOGRAFIA:

1. Associao Brasileira de Cirurgia Peditrica, Colgio Brasileiro de Radiologia, Colgio Brasileiro de Cirurgies: Obstruo

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