Presentasi Bokong

Anggi Aviandri Putra

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (>37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur 34 minggu. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat factor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas structural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.1 Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan yang mengarah kepada semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal. Pada tahun 1990 sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah sesar, sedangkan tahun 1970 yang menunjukan hanya 11,6%. Kecenderungan itu sangat berkaitan dengan bukti-bukti yang menunjukan hubungan cara persalinan dengan resiko kematian atau modibitas perinatal. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah sesar pada kasus presentasi bokong semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan vaginal masih tetap diperlukan. Kontroversi masih terjadi dalam pilihan cara persalinan presentasi bokong. Hal tersebut hendaknya tidak membuat kekhawatiran terjadinya kematian atau morbiditas perinatal membuat semua presentasi bokong dilakukan bedah sesar. Argumentasi atas hal tersebut adalah (a) morbiditas dan mortalitas pada perinatal pada presentasi bokong tidak semata-mata berkaitan dengan cara persalinannya, akan tetapi berhubungan dengan trauma persalinan, prematuritas dan kelainan congenital, (b) protocol
1

khusus yang dikembangkan penanganan persalinan dengan presentasi bokong memberikan luaran yang serupa dengan luaran bedah sesar efektif. Trauma janin dalam presentasi bokong dapat terjadi baik pada persalinan secara sesar maupun vaginal.1

Etiologi
Presentasi bokong terjadi kurang lebih 3% pada semua persalinan, penyebab pasti dari presentasi bokong belum diketahui secara pasti tetapi dapat terjadi pada persalinan prematur, uterus bikormis, insufisiensi cairan ketuban, plasenta letak rendah atau tumor yang menghalangi jalan lahir.2 Letak janin dalam uterus tergantung terhadap ruang uterus pada kehamilan sampai kurang lebih dari 32 minggu jumlah air ketuban lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala letak sungsang pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang karena bokong dengan kedua tungkai yaitu lipatan lebih besar dari pada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas di fundus uteri sedangkan kepala berada pada ruang yang lebih kecil di segmen bawah uterus dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan cukup bulan janin sebagian besar ditemukan dipresentasi kepala. Faktor-faktor sungsang yaitu prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar, hidraamnion (anak mudah

bergerak),plasenta previa (menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul). Bentuk rahim yang abnormal, panggul sempit dan kelainan bentuk kepala seperti hidrosefalus, kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.2

Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada
2

di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,sedangkan pada kehamilan cukup bulan sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.3

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong (frank breech) 50-70%. Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) 5-10%. Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kaki. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 10-30%. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.3

Gejala Klinis
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga
3

kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang tel iti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi

Diagnosis
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Maneuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan >34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan/atau pemeriksaan ultrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insidensi persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar.1 Pemeriksaan yang hanya menunjukan adanya presentasi bokong saja belum cukup untuk membuat perkiraan besarnya resiko guna pengambilan keputusan cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan congenital dan kesejahteraan janin dapat diperiksa dengan USG. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur. Gambaran USG tentang ekstermitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. Kesejahteraan janin dapat diukur berdasarkan skor profil biofisik janin. Keadaan hiperekstensi kepala janin adalah keadan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut >105 terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada kehamilan cukup bulan, hiperekstensi kepala janin

merupakan indikasi kontra untuk persalinan vaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga beresiko menimbulkan cedera medulla spinalis leher.1 Klasifikasi presentasi bokong Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yakni bokong murni (6070% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong ikomplit, kaki inkomplit, kaki komplit dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak melakukan percobaan persalinan vagina.1

Diagnosis Banding
Presentasi muka Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.1-3 Presentasi dahi Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.1-3 Letak lintang Biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. Pada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus. Bagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain. Pada vaginal touch : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan.1-3 Presentasi ganda Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul.1-3

Tatalaksana Presentasi Bokong

Janin dengan presentasi bokong sering terpapar dengan resiko untuk terjadinya kemungkinan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal yang ketat perlu dilakukan untuk menentukan metode kelahiran bagi janin dengan presentasi bokong. Pada semua kasus bayi dengan presentasi bokong,persalinan haruslah dilakukan di rumah sakit. Kehamilan dengan presentasi bokong menjadi lebih signifikan dan menjadi perhatian pada saat usia kehamilan memasuki 36 minggu. Pada usia kehamilan sebelum 36 minggu tidak banyak tindakan yang dapat dilakukan kecuali sekiranya didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta previa. Orang tua harus diberikan edukasi sekiranya pada kehamilan <28 minggu orang tua tidak perlu khawatir karena pada saat ini bayi masih kecil dan ruang didalam rongga amnion masih luas dan masih memungkinkan bayi untuk berubah posisi. Pada usia kehamilan 30 -32 minggu, seorang dokter harus memberitahukan kepada pasien tentang posisi terbaru dari bayi dan kemungkinan untuk bertahan dalam presentasi bokong sekiranya masih tidak didapatkan perubahan.Namun masih terdapat alternatif yang masih bisa dicoba oleh si ibu yaitu melakukan metode knee-chest position. Metode ini boleh dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai alternatif untuk mencoba mengubah presentasi bayi. Metode ini dilakukan dengan cara ibu mengarahkan kaki ke arah depan dan kepala di letakkan di atas lantai. Kemudian lutut di buka kemudian siku diletakkan sehingga satu pipi dan kedua lengan berada di atas lantai. Bagian tangan diletakkan bersebelahan dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk membolehkan bahu lebih lebar. Ibu mempertahankan posisi ini selama beberapa menit ( dianjurkan 15-20 menit),namun kepala yang berada dekat dengan lantai boleh ditukar kiri dan kanan.1,2 Pada usia kehamilan 36 minggu didapatkan 2 pilihan untuk menangangi kasus presentasi bokong. Pilihan pertama adalah kehamilan dengan presentasi bokong dibiarkan sahaja dengan berharap masih ada kemungkinan untuk janin mengalami versi dan mengalami perubahan posisi sehingga presentasi bayi berubah menjadi presentasi kepala.1,2

Pilihan kedua adalah melakukan external cephalic version. External cephalic version (ECV) merupakan satu prosedur yang dilakukan untuk melakukan rotasi janin secara eksternal supaya presentasi berubah dari presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Indikasi untuk melakukan ECV ini termasuklah pada semua kehamilan dengan presentasi bokong dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu bagi nullipara dan lebih 37 minggu bagi multipara,suspek disporposi fetopelvik dan presentasi bokong yang tidak terjadinya engagement. Namun prosedur ini hanya dapat dilakukan setelah memperkirakan resiko terhadap janin dan ibu. Berikut merupakan kontraindikasi dari prosedur ini; Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif Bekas seksio sesaria atau cacat pada uterus Pertumbuhan janin terhambat Oligohydramnions Hipertensi dengan proteinuria hebat Obesitas Kelainan rhesus Makrosomia yang telah dibuktikan Perdarahan antepartum dalam 7 hari sebelumnya Kehamilan multipel Plasenta previa Ruptur membran Abnormalitas fetus yang signifikan Keperluan untuk seksio-sesaria dengan indikasi yang lain Abnormalitas dari denyut jantung janin Anomali major dari uterus

Prosedur ECV ini harus dilakukan pada saat waktu yang sesuai karena kemungkinan untuk terjadinya reversi adalah sangat tinggi. Sekiranya prosedur ini terlambat dilakukan,proses akan
7

menjadi lebih sulit dan tahap keberhasilan akan lebih rendah karena ukuran janin yang semakin membesar dan menurunnya volume dari cairan amnion. Perkiraan waktu yang paling tepat untuk melakukan prosedur ini adalah diantara usia kehamilan 36 minggu sehingga 38 minggu.1,2 Sebelum memulai prosedur, pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan posisi dari janin. Pada saat ini, ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh dibantu dengan menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada saat melakukan prosedur ini juga dapat membantu dalam relaksasi dari uterus. Proses melakukan ECV harus dilakukan dengan konsep satu episode satu operator dimana tekanan berterusan terhadap uterus sebaiknya terbatas sehingga 5 menit sahaja Langkah pertama yang harus diambil adalah melepaskan punggung dari pelvik brim. Setelah itu kepala dan bokong dipegang secara berasingan dan janin difleksikan. Gunakan tekanan yang sama pada saat melakukan prosedur sehingga prosedur ECV selesai dilaksanakan. Setelah versi berhasil dilakukan bayi harus dipertahankan secara manual untuk beberapa menit.1-2

. Gambar 2: External Cephalic Version

Pemeriksaan denyut jantung janin boleh dilakukan sepanjang prosedur dilakukan atau setiap 2 menit untuk mengetahui adakah prosedur ini berhasil atau tidak dilakukan. Pemeriksa juga harus memerhatikan apakah terdapat sebarang kontraksi dari uterus saat melakukan dan setelah melakukan prosedur ini. Meskipun prosedur ini membantu dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas persalinan dengan presentasi bokong,prosedur ini tetap mempunyai komplikasi yang harus diperhatikan dengan teliti oleh tenaga medis.1-2 Komplikasi dari prosedur ECV adalah: Terlepasnya plasenta dari tempat asal Terlilitnya tali pusat Resiko persalinan prematur Ketuban pecah dini Sensitisasi rhesus Ruptur uteri ada pasien dengan bekas operasi

Sekiranya setelah menunggu versi spontan dari janin atau prosedur ECV tetap tidak berhasil,pasien akan tetap dipantau sehingga usia kehamilan mencapai 38 minggu. Setelah usia kehamilan mencapai 38 minggu,keputusan untuk memilih tehnik terminasi kehamilan harus dibuat. Pilihan yang harus dibuat adalah untuk memilih sama ada untuk mengakhiri kehamilan melalui persalinan normal atau melalui operasi seksio sesaria. Perkara utama yang harus diperhatikan dalam memilih metode persalinan adalah agar dapat mencapai tujuan untuk menghadirkan persalinan yang aman buat ibu dan janin.1,2

Menentukan cara persalinan

Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan pertimbangan berdaarkan ada tidaknya kontra indikasi persalinan vaginal, umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien . percobaan persalinan vaginal tidak dilakukan apabila didapatkan kontraindikasi persalinan vaginal bagi ibu atau janin, presentasi kaki, hiperekstensi janin, berat bayi >3600 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman melakukan pertolongan.1
9

Luaran yang buruk persalinan vaginal bergantung pada beberapa hal yaitu stimulasi persalinan, kala II > 60 menit, keterampilan penolong, persalinan kala I fase aktif yang lambat, luaran tidak dipengaruhi oleh induksi persalinan, paritas, penggunaan CTG dan anastesi epidural.1

Melahirkan bayi
Cara Klasik Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.

Gambar 3 : gambar cara klasik4

Cara Muller Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang.

10

Gambar 4 : gambar cara Muller4 Cara Lovset Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang.

Gambar 5 : gambar cara Lovset4

Melahirkan Kepala Untuk melahirkan kepala, dapat dilakukan dengan cara Mauriceau. Cara ini dilakukan dengan cara tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina mencari mulut janin, setelah ketemu, jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin, dan jari telunjuk dan jari manis diletakkan pada fossa kanina sehingga dapat menahan kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin ditopang di tangan kiri penolong sehingga janin tampak seperti menunggang kuda.

11

Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan mencengkam leher janin dari arah punggung . Setelah itu dilakukan traksi cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, baru dilakukan traksi cunam ke atas, sehingga lahirlah berturut turut mulut, hidung, mata , dahi.4

Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Dari faktor ibu: - Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. - Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) - Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis. 2. Dari faktor bayi: - Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat intraabdominal. - Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstermitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asifikasi sampai lahir mati.5

Prognosis
Pada letak sungsang ini resikonya sama besarnya bagi ibu dan anaknya dibanding letak kepala. Bagaimanapun tindakan obstetrik tidak mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia / perdarahan didalam

tengkorak.Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung yang sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna / presentasi bokong kaki tidak sempurna.5

12

Kesimpulan
Persalinan pervaginam pada bayi dengan presentasi bokong memerlukan spesialis obstetri dan ginekologi yang berpengalaman serta memerlukan konseling secara behati- hati kepada orang tua. Walaupun penilitian tentang persalinan pada prsentasi bokong sangat terbatas, Term Breech Trial menemukan peningkatan dari mortalitas pada perinatal dan morbiditas. Orang tua harus diberikan informasi tentang resiko dan keuntungan terhadap ibu dan neonatus untuk persalinan per vaginam maupun persalinan secara seksio sesaria.

13

Daftar pustaka

1. Sarwono. Ilmu kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. Jakarta. 104-07, 606-09. 2. Chunningham, Leveno, et all. Williams obstetric. Edisi 21. 2005. Jakarta: EGC, 560-85. 3. Saifuddin. Buku acuhan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. 2006. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 523-26. 4. Varney, Kriebs, Jan, Gegor. Buku ajar asuhan kebidanan ed.4. vol2. 2008. Jakarta: EGC, 814-20. 5. Mauren Boyle, Micheal, J., Kreo. Kedauratan dalam persalinan. 2008. Jakarta: EGC, 111-28.

14