BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
1. Queda de paciente no ps exame de endoscopia 2. Erro na definio do fator RH

Processo
Servio de Diagnstico por Imagem Servio de Hemoterapia

Boas Prticas
1. Protocolo de acompanhamento no ps exame de endoscopia. Estabelecer: 1. Procedimentos de controles internos de qualidade. 2. Procedimento formal de analise e definio de melhorias dos controles externos de qualidade. 3. Procedimento formal de treinamento e desenvolvimento do corpo tcnico. 4. Procedimento de checagem na instalao dos hemocomponentes. Protocolo para passagem e manuteno de Sonda Enteral 1. definir as responsabilidades pelas diversas etapas da passagem da sonda naso enteral e posterior liberao para o uso; 2. descrever o procedimento tcnico de passagem da sonda naso enteral por profissional mdico ou de enfermagem, habilitado; 3. definir pela obrigatoriedade do controle de RX para avaliao do posicionamento da sonda naso enteral imediatamente aps a passagem; 4. definir pela obrigatoriedade da liberao do uso da sonda por profissional mdico, registrada em pronturio; 5. definir pela obrigatoriedade da descrio de todas as etapas da passagem da sonda naso enteral em pronturio pela enfermagem, incluindo as manobras tcnicas de verificao do posicionamento .

3. Infuso de dieta enteral em espao pleural

Unidade de Internao

BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
4. Erro na aplicao de medicamentos

Processo
Unidade de Internao

Boas Prticas
1. Definir o que erro de medicao. 2. Definir sistema de monitoramento de erros de medicamentos, desde sua prescrio, distribuio, aplicao e efeitos adversos. 3. Implantar sistema de notificao dos erros de medicao 4. Reforar a competncia tcnica legal dos Enfermeiros e Farmacuticos para executar aes de planejamento e administrao de drogas.

5. Intercorrencia grave com recm nascido em alojamento conjunto.

Alojamento Conjunto

1. Definir critrios para o gerenciamento dos procedimentos de risco. 2. Definir critrios de acompanhamento da assistncia de enfermagem para os recm nascidos em alojamento conjunto. 3. Definir programa especfico de treinamento para os colaboradores que prestam assistncia ao binmio me x recm nascido. 1. Protocolo de transposio de pacientes ps colocao de prtese.

6. Transferncia inadequada da mesa de operao para maca de transporte de paciente submetido a tratamento cirrgico de fratura de fmur com implante de prtese de quadril e conseqente luxao da prtese ps transferncia. 7. Paciente faz complicaes cardacas por superdosagem medicamentosa.

Atendimento Cirrgico

Assistncia farmacutica

1. Definir critrios para orientao e acompanhamento de pacientes internados com doenas crnicas que fazem uso de medicamentos contnuos. 2. Protocolo para circulao de medicamentos fora do padro da farmcia.

BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
8. Queimadura de 3 grau por placa de bisturi eltrico durante procedimento cirrgico.

Processo
Atendimento Cirrgico 1. 2. 3. 4. 1. 2. 1. 2. 3. Atendimento Cirrgico 1. 2.

Boas Prticas
Qualificao da placa descartvel, Protocolo de utilizao de equipamentos de eletro cirurgia, Treinamentos para utilizao do bisturi eltrico, Protocolo de checagem do posicionamento da placa no intra operatrio. Estratificao de risco dos transportes intra e interhospitalares. Descrio e Implantao de Protocolo Institucional de Transporte Intra e Inter-Hospitalar. Estratificao de risco dos procedimentos endoscpicos. Definio por realizao dos procedimentos endoscpicos de risco em ambiente de Centro Cirrgico, com suporte do Servio de Anestesiologia. Descrio e Implantao de protocolo Institucional de Sedao, validado pelo Servio de Anestesiologia. Implantar e gerenciar procedimentos de segurana para o controle de material e instrumental em sala cirrgica. Implantar e gerenciar protocolo (a ser revisado e atualizado sistematicamente) de abordagem diagnstica da Dor Abdominal no Atendimento em Emergncia (Pronto Socorro e Pronto Atendimento). Verificao diria do parmetro de localizao do cateter, sinalizando no pronturio e quadro de avisos. Checagem dos parmetros de posicionamento na folha de passagem de planto e visita multiprofissional. Programa de treinamento para a equipe multiprofissional e orientao aos pacientes e acompanhantes.

9. Parada cardio-respiratria de paciente durante transporte da UTI para o Servio de Imagem (Tomografia Computadorizada), sem acompanhamento mdico. 10. Parada cardio-respiratria de paciente em procedimento diagnstico de CPRE Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica

Unidade de Tratamento Intensivo

Servio de Endoscopia

11. Laparotomia exploradora por abcesso de corpo estranho causado por compressa no retirada da cavidade abdominal psapendicectomia, no diagnosticado em uma re-internao de 4 dias e outra visita Emergncia aps 30 dias. 12. Sepultamento de Gastrostomia, evoluindo com celulite e Sepse.

Unidade de Internao

1. 2. 3.

BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
13. Cirurgia em parte do corpo errada

Processo
Atendimento Cirrgico

Boas Prticas
Protocolo Universal Verificao para confirmar: 1. Paciente correto 2. Cirurgia/procedimento correto 3. Local correto Fazer esta ao em trs momentos: 1. no agendamento; 2. na admisso; 3. em qualquer momento de transferncia do cuidado; 4. antes de entrar na sala para o procedimento/cirurgia. Sempre envolver o paciente e o familiar: 1. marcao do local da cirurgia/procedimento; 2. marcar todos os casos que envolvem lateralidade; 3. marcar somente o local cirrgico/local do procedimento; 4. a marca deve ser sem ambigidade; 5. a marca deve ser visvel depois do preparo do paciente. A marcao do local da cirurgia/procedimento deve: 1. ser efetuada pela pessoa que far o procedimento; 2. ocorrer com a participao do paciente/familiar; 3. verificar o local no time out. Time out imediatamente antes de iniciar o procedimento 1. deve ser feito no local onde ser realizada a cirurgia / procedimento; 2. imediatamente antes de iniciar o ato planejado; 3. deve envolver a equipe de cirurgia/procedimento; 4. deve utilizar comunicao ativa; 5. deve ser documentada; 6. deve ser feito no local onde ser realizada a cirurgia / procedimento;
4

BANCO DE BOAS PRTICAS

7. 8. 9. 10. imediatamente antes de iniciar o ato planejado; deve envolver a equipe de cirurgia/procedimento; deve utilizar comunicao ativa; deve ser documentada;

Deve incluir a verificao do seguinte: 1. 2. 3. 4. 5. 14. Perda de material para anlise em laboratrio de anatomia patolgica. Atendimento Cirrgico Laboratrio de Anatomia Patolgica 1. 2. 3. 1. 2. 3. identificao correta do paciente; lado e local correto; concordncia com a cirurgia/procedimento a ser realizado; posio correta do paciente; disponibilidade de implantes corretos e qualquer equipamento ou exigncias especiais. Procedimento formal para identificao das peas. Procedimento formal para encaminhamento das peas ao laboratrio. Definio junto ao laboratrio sobre a metodologia de guarda e movimentao (interna e externa) das peas. Definir metodologia para estratificao de risco de complicao ssea da totalidade dos pacientes no primeiro dia de internao hospitalar. Estabelecer procedimentos especficos de atendimento por faixa de risco aps a estratificao de cada paciente. Definir manual de orientao de manuseio para os profissionais assistenciais (Fisioterapeutas, Enfermeiros, Tcnicos de Enfermagem e Tcnicos de RX) voltados para os pacientes de risco.

15. Fratura de fmur - durante procedimento de fisioterapia motora.

Reabilitao

BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
16. Demora no atendimento aps acolhimento e classificao para atendimento preferencial, levando a bito do paciente.

Processo
Atendimento de Emergncia 1. 2. 3. 4.

Boas Prticas
Definir e implantar metodologia consistente de gerenciamento da Unidade de Emergncia, dentro da lgica do Gerenciamento de Riscos e de Processos. Definir metodologia para avaliao da eficincia e eficcia dos critrios definidos para a Qualificao ou Classificao de Risco implantada. Implantar e gerenciar metodologia de estratificao de risco dos pacientes admitidos na Unidade de Emergncia. Implantar e gerenciar rotinas padronizadas de abordagem diagnstica e teraputica das sndromes maior prevalncia, impacto ou risco na Unidade de Emergncia. Definir poltica de inspees e visitas tcnicas multiprofissionais que sinalizem e corrijam riscos a pacientes e colaboradores decorrentes da estrutura fsica. Descrever e implantar plano multiprofissional de assistncia com base no risco estratificado na admisso, tanto na Emergncia quanto na Unidade de Internao. Descrever, implantar e gerenciar protocolo institucional multiprofissional Atendimento s emergncias psiquitricas em pacientes clnicos, incluindo protocolos de sedao e analgesia visando conteno qumica Implantar e gerenciar metodologias para a classificao e para a estratificao de risco dos pacientes admitidos na Unidade de Emergncia. Evidenciar o gerenciamento das rotinas padronizadas, diagnsticas e teraputicas, para o atendimento das sndromes mais prevalentes, de maior risco ou de maior impacto na Unidade de Emergncia e Internao. Implantar e gerenciar procedimentos que garantam o
6

17. Queda do leito de paciente admitido na Unidade de Internao por ITU, com quadro de confuso mental e sem acompanhante.

Unidade de Internao

1.

2.

3. 4.

18. Demora na indicao de UTI. Paciente admitida com suspeita de AVC, internada em Unidade de Internao, aps 24h transferida para UTI j em coma.

Unidade de Internao

1. 2.

3.

BANCO DE BOAS PRTICAS

fluxo seguro das informaes aos pacientes e familiares durante todo o perodo de sua permanncia na Instituio.

Evento
19. Intercorrncia Grave com Recm Nascido em Alojamento Conjunto

Processo
Servio de Enfermagem 1. 2.

Boas Prticas
Definir critrios para o gerenciamento dos procedimentos de risco. Definir critrios de acompanhamento da assistncia de enfermagem para os recm nascidos em alojamento conjunto. Definir programa especfico de treinamento para os colaboradores que prestam assistncia ao binmio me x RN. Descrever protocolo multiprofissional de diagnstico e tratamento de sepse Implantar gerenciamento formal do protocolo de sepse. Implantar e gerenciar metodologias para a classificao e para a estratificao de risco dos pacientes admitidos na Unidade de Emergncia. Evidenciar o gerenciamento das rotinas padronizadas, diagnsticas e teraputicas, para o atendimento das sndromes mais prevalentes, de maior risco ou de maior impacto na Unidade de Emergncia e Internao. Implantar e gerenciar procedimentos que garantam o fluxo seguro das informaes aos pacientes e familiares durante todo o perodo de sua permanncia na Instituio.

3.

20. Ausncia de identificao de sinais clnicos de sepse no atendimento, resultando em bito de paciente aps 72 horas de internao. 21. Paciente admitida com suspeita de AVC, internada em Unidade de Internao, evoluiu com piora rapidamente progressiva aps 24h de internao, sendo encaminhada j em coma para a UTI. Paciente foi transferida para outro hospital a pedido dos familiares.

Enfermagem Corpo Clnico

1. 2. 1. 2.

Emergncia Internao

3.

BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
22. 9 (nove) Notificaes de Evento Grau 3 ao longo de 6 meses, todos relacionados Administrao de Medicamentos, sendo: 1(hum) caso de Erro de Medicao, 1(hum) caso de Erro de Prescrio, 1(hum) caso de Reao Adversa e 6 (seis) casos de extravasamento de frmaco e/ou soroterapia.

Processo
Unidade de Internao 1.

Boas Prticas
Implantar e gerenciar protocolo ou rotina de normatizao do fluxo de materiais e frmacos na Instituio, envolvendo desde a Padronizao de materiais e medicamentos na Instituio, passando pela prescrio mdica; diluio, reconstituio, estabilidade e interao de frmacos; procedimento de administrao desses frmacos; at o descarte final dos resduos aps a sua administrao. Definir metodologia para o planejamento da aplicao medicamentosa personalizada para cada paciente, baseado na prescrio mdica, nessas rotinas normatizadas e alinhado estratificao do grau de dependncia e risco. Definir e implantar metodologia para garantia efetiva da rastreabilidade da totalidade dos materiais e frmacos de risco na Instituio e nos servios de hemodinmica Definir mtodo seguro de verificao da validade dos materiais antes de iniciar os procedimentos invasivos. Atuao do Servio de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar, contemplando : Participao nas decises sobre estrutura fsica, estratgias para controle de qualidade do ar, gua e alimentos; Fiscalizao das manutenes preventivas realizadas nos equipamentos e na estrutura predial; Validao dos procedimentos de desinfeco de superfcies e equipamentos; Conhecimento das caractersticas epidemiolgicas locais para a definio de estratgias de preveno; Monitoramento da resistncia microbiana; Participao dos protocolos de profilaxia e teraputica emprica;
8

2.

23. Implantao de stent farmacolgico com data de validade vencida.

Hemodinmica

1. 2.

24. Infeco fngica em paciente submetido a transplante de medula com complicaes e bito.

Unidade de Transplante de Medula ssea

1.

BANCO DE BOAS PRTICAS

Interao com a Educao Continuada em relao definio e disseminao de boas prticas relacionadas instalao, manipulao e retirada de dispositivos invasivos. 2. Critrios laboratoriais para garantia da segurana na coleta, armazenamento , transporte e manipulao de amostras, incluindo capacitao da equipe de coleta, identificao adequada do paciente e do material a ser analisado e agilidade no encaminhamento das amostras ao laboratrio; Critrios laboratoriais para a garantia da segurana na identificao dos agentes etiolgicos e liberao dos resultados, incluindo treinamento da equipe, atualizao constante das tcnicas utilizadas e agilidade na comunicao com o mdico para a notificao de resultados crticos. Importante associar os achados laboratoriais aos resultados de exames radiolgicos e de anatomia patolgica; A interpretao dos resultados laboratoriais dever estar relacionada histria clnico- epidemiolgica, como embasamento para a conduta teraputica. Fornecer lista de medicamentos potencialmente perigosos; Incorporar alertas de segurana no sistema informatizado; Padronizar a prescrio, a dispensao, o armazenamento, a preparao e administrao dos medicamentos potencialmente perigosos; Implantar prticas de dupla checagem na dispensao, no preparo e na administrao destes medicamentos; Retirar das unidades as solues concentradas de eletrlitos.
9

3.

4.

25. bito por aplicao de medicamento em via errada. Endovenosa aplicado intratecal.

Unidade de Internao

1. 2. 3. 4. 5.

BANCO DE BOAS PRTICAS

Evento
26. bito por prtica inadequada com Bomba de Infuso.

Processo
Emergncia 1. 2. 3. 4. 5.

Boas Prticas
Fornecer especificao das diferentes bombas de infuso e seu uso; Padro de calculo dos medicamentos para bomba; Definir orientao quanto a fora/contrao das diferentes bombas; Definir padronizao para monitoramento do equipamento no processo de terapia; Fornecer especificaes das caractersticas das solues de infuso intravenosa, considerando tipo de diluio e tempo de infuso. Definir plano teraputico como obrigatrio na internao; Garantir o protocolo de reconciliao medicamentosa na internao; Garantir o cumprimento do protocolo de antibitico profiltico; Definir protocolo para dispensao e administrao da heparina; Definir critrios seguros para notificao de valores de alerta no laboratrio; Definir critrios de segurana para anlise das inconsistncias dos resultados dos exames no laboratrio; Padronizar as etapas do protocolo da cirurgia segura, com evidencias da participao do corpo mdico;

27. Senhora de 79 anos d entrada na unidade de emergncia com histria de queda da prpria altura, confirmando diagnstico de fratura de quadril esquerdo. Laboratrio possui sistema automtico de alerta para valores crticos e sistema de comparao de resultados, e que neste caso foi parametrizado para alertar variaes superiores 45% . Paciente est no 8 PO de prtese de quadril anmica e em tratamento de pneumonia hospitalar.

Emergncia Laboratrio

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

10