Trastorno Bipolar en La Psiquiatria

Prefacio
La prolija bibliografa surgida en torno a los trastornos bipolares, en particular en los ltimos aos, nos ha motivado para facilitar al clnico, en forma esquemtica, el estado actual del conocimiento y, sobre todo, de las ltimas aportaciones, tanto nosolgicas como nosogrficas y teraputicas, habidas en el campo de las fasofrenias. Esta obra, TRASTORNOS BIPOLARES EN ESQUEMAS, al igual que las monografas anteriores, es el resultado del trabajo en equipo de un grupo de profesionales especializados en distintas reas, que han aunado sus esfuerzos para producir, en forma esquemtica, una revisin comprensiva de uno de los trastornos mentales que ms esfuerzo investigador ha reunido en los ltimos aos. Los diferentes autores han procurado realizar una compilacin del estado de conocimientos y de algunas aportaciones histricas que han contribuido a la concepcin actual de los trastornos bipolares. Esta labor de seleccin de aspectos y caractersticas conceptuales, evolutivas, teraputicas y de impacto pretende facilitar un rpido acceso a lo nuclear de estos trastornos, ponderando tanto las aportaciones cualitativas como las cuantitativas. Los autores se han propuesto perfilar los diferentes estados clnicos de los pacientes afectos de trastorno bipolar; las distintas modalidades teraputicas; los diferentes perfiles moleculares, tanto de los frmacos eutimizantes como de los antimanacos y/o antidepresivos, as como los aspectos ms debatidos y aceptados en el campo cientfico, al objeto de promover distintos debates sobre ellos. La forma esquemtica y en diapositivas de la presentacin de esta obra, al igual que en anteriores de esta coleccin, permite que los diferentes profesionales puedan complementarla y personalizarla para distintos formatos de presentacin (sesiones clnicas, divulgacin y socializacin del conocimiento, debates, etc.). A la espera de que con esta nueva aportacin hayamos podido contribuir a mejorar el nivel de competencia profesional de los mdicos, los autores queremos agradecer la labor y el apoyo que la industria farmacutica viene prestando de forma constante al campo de la formacin continuada de los profesionales de la medicina espaola. JULIO BOBES GARCA
Catedrtico y Jefe de Servicio de Psiquiatra
Oviedo, septiembre de 2004
Trastornos bipolares
M. Bousoo M. T. Bascarn G. Flrez C. Arango M. P. G.-Portilla P. A. Siz J. Bobes
ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Concepto............................................................. 3 Epidemiologa .................................................... 24 Factores etiolgicos y/o de riesgo ........................ 36 Criterios diagnsticos.......................................... 64 Formas tempranas.............................................. 80 Manifestaciones clnicas..................................... 150 Trastorno bipolar y gnero................................. 168 Evaluacin psicomtrica..................................... 179 Evolucin y pronstico....................................... 232 Teraputicas biolgicas...................................... 241 Impacto de la enfermedad................................. 323 Aspectos psiquitrico-legales.............................. 345 Bibliografa........................................................359
1. Concepto

Antigedad........................................................ 4, 5 Edad Media............................................................6 Siglos XIV-XVIII....................................................... 7 Siglo XIX............................................................8-11 Siglo XX...........................................................12-19 El espectro bipolar.......................................... 20, 21 Trastorno bipolar: fases...................................22, 23
Antigedad: hiptesis humoral

Hipcrates (siglos V y IV a.C)
FUEGO Bilis amarilla Mana TIERRA Bilis negra Enfermedad melanclica
Causa fundamental de la enfermedad: alteraciones en el equilibrio de los humores Para vaciar el cuerpo de humor desequilibrado se prescriba un rgimen de ejercicio y dieta
AGUA Flema Enfermedad flemtica AIRE Sangre Enfermedad sangunea
Antigedad: siglo II
Areteo de Capadocia: el primero en relacionar mana y melancola: , , El desarrollo de la mana es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancola) ms que un cambio a otra enfermedad.
Edad Media
La enfermedad mental se perciba como un castigo por la maldad En consecuencia, los pacientes fueron muchas veces encadenados, flagelados y torturados Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis (p. ej., sangrado de los afectados para producir crisis)
Siglos XIV-XVIII: Bedlem
El Hospital de Bethlehem, fundado en Londres en 1247 por Enrique II, se utiliz como asilo para dementes desde el siglo XIV en adelante A partir de 1377 acogi a enfermos mentales, aunque hasta 1473 no se reciba en l asistencia propiamente mdica Durante el siglo XVIII, haba la costumbre de visitar Bedlam como entretenimiento El Hospital de Bethlehem ha destacado por su modelo de cuidados de la enfermedad mental
Siglo XIX: Benjamin Rush
En EE.UU., Benjamin Rush fue uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental Su obra, Medical Inquiries publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatra americano Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes manacos
and Observations upon Diseases of the Mind,
Siglo XIX: psiquiatra francesa
Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes Se opuso a los tratamientos de catarsis, favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual) Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedi a Pinel y trabaj para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios En 1838 public Des maladies mentales, uno de los primeros libros de texto en psiquiatra
El concepto moderno de trastorno bipolar
10
En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente De la folie circulaire ou forme de maladie mentale
caracterise par lalternative rguliere de la manie et de la mlancholi Caracteriz la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresin, mana e intervalos asintomticos
Contina
El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.)
11
En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) present su teora de la folie double forme Mana y melancola cambian de una a otra Ambos conceptos, folie circulaire y folie double forme, fueron ampliamente difundidos por Europa La folie circulaire tuvo gran aceptacin en Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
12
Emil Kraepelin

1913: Psychiatrie (8.a ed.) Descripcin clnica ms completa y matizada Introdujo el concepto de locura manacodepresiva Delimit la esquizofrenia y el trastorno bipolar Argumentaba que las variables sociales y psicolgicas influyen en el inicio de las recadas
Supuso la apertura de un nuevo campo nosolgico: Psicosis del humor (psicosis manacodepresiva Psicosis de la razn (esquizofreniaparanoia)
Desarrollo del concepto de Kraepelin de estados mixtos

1893 1899 1904 1913
13
Estupor manaco
Estado manaco con inhibicin Estado depresivo con excitacin
Violencia manaca Excitacin depresiva Mana improductiva con escasez de pensamiento Estupor manaco Depresin y desorden de ideas Inhibicin manaca
Mana depresiva o ansiosa Depresin excitada o agitada Mana con escasez de pensamiento Estupor manaco Depresin con desorden de ideas Mana inhibida
14
Sigmund Freud

1915: S. Freud: Duelo y Melancola Describe la infraestructura metapsicolgica de la mana y la melancola
15
Siglo XX: tratamientos somticos
Terapia del coma insulnico: La introduccin de mejores terapias para la esquizofrenia conllev el declive de esta difcil terapia Lobotoma: Popular durante la dcada de 1930 Utilizada para trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo y estados de ansiedad Terapia electroconvulsiva: Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis Actualmente es un tratamiento para la depresin, en especial para la depresin grave Contina siendo una opcin para los casos de mana
16
Siglo XX: avances
Litio, primer frmaco introducido como antimanaco (1949); posteriormente utilizado como estabilizador del humor Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neurolptico (1952); precursora de una nueva era para la psiquiatra: Frmaco poderoso y fcilmente manejable para la esquizofrenia y las psicosis manacas
Contina
17
Siglo XX: avances (cont.)
Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresin Desarrollo de hiptesis biolgicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, mana y depresin) Dopamina para esquizofrenia Noradrenalina/serotonina para depresin Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacolgicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalizacin
Concepto de trastorno bipolar: desarrollo moderno

Locura manacodepresiva 1890 1883-1927 Kraepelin Distincin unipolar/bipolar 1910 1930 1900-1957 Wernicke, Kleist, Leonhard 1950 1960 Angst, Perris, Winokur Evidencia temprana provista para la distincin 1970 1990 1980 CIE-10, DSM-III Distincin incorporada en criterios diagnsticos
18
De sntomas Distincin propuesta afectivos leves en oposicin a trastorno psictico a Kraepelin extremo
Goodwin y Jamison, 1990; Angst y Marneros, 2001
Evolucin de la distincin unipolar/bipolar

Constructo clnico Enfermedad manaco-depresiva Sistema diagnstico DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9 RDC DSM-III-R CIE-10
19
Unipolar
Bipolar
Trastorno ciclotmico de la personalidad (RDC y CIE-9) (DSM-III-R)
Bipolar I
Bipolar II (Bipolar no especificado) mD md
RDC (DSM-III-R)
MD
Md
Sntomas que conllevan hospitalizacin escritos en maysculas (p. ej., D, MD)
Goodwin y Jamison, 1990
20
El espectro bipolar
Mana
Hipomana
Normal
Depresin Depresin grave
Variacin Personalidad Ciclotimia de nimo ciclotmica normal
Trastorno bipolar II
Mana unipolar
Trastorno bipolar I
Goodwin y cols., 1990
Contina
21
El espectro bipolar (cont.)

Mana
Hipomana
Normal
Depresin
Depresin grave
Depresin mayor
Depresin breve recurrente
Distimia
Personalidad distmica
nimo normal
22
Trastorno bipolar: fases
Fase manaca Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes Fase depresiva Apata Sensacin de tristeza o de vaco Deseo de morir Inhibicin social
Contina
23
Trastorno bipolar: fases (cont.)
Fase mixta Hostilidad Cambios rpidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio
24
2. Epidemiologa

Incidencia y prevalencia................................... 25-27 Cambios en la conceptualizacin............................ 28 Edad de inicio................................................. 29, 30 Sexo....................................................................31 Marcadores de riesgo............................................ 32 Factores genticos................................................ 33 Historia natural.................................................... 34 Variabilidad clnica................................................ 35
25
Incidencia del trastorno bipolar
Crecimiento en los ltimos aos debido a: Anticipacin gentica: aparicin de enfermedades genticas con precocidad creciente en cada generacin Extensin generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III Refinamiento de los criterios diagnsticos para el trastorno bipolar
26
Prevalencia-vida
Trastorno bipolar I 0 1,7% Trastornos del espectro bipolar 2,6 6,5%
Angst, 1998
Prevalencia en pacientes con depresin mayor

6% 22%
27
72% Depresin Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II
Hantouche y cols., 1998
Cambios en la conceptualizacin del trastorno bipolar

Pasado Presente
28
Prevalencia-vida en la comunidad Diagnstico Resultados Tratamiento farmacolgico Psicoterapia
Baja: 1-1,6% Fcil y fiable Buenos Fcil, directo y efectivo Sin papel
Relativamente alta: 3-6,5% Difcil a veces A menudo malos Complejo e inconsistente Distintos tipos son tiles
Maj, 2004
29
Edad de inicio
Cada vez hay ms indicios de inicio del trastorno bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma inespecfica y sutil Edad de inicio ms frecuente: 20 aos Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I
30
Trastorno bipolar infantojuvenil

Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1% Prevalencia-vida de trastorno bipolar subsindrmico: 5% Caracterizado por: 55% episodios mixtos 60% sntomas psicticos 87% cicladores rpidos Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) Mejores resultados en los adolescentes que en los prepberes
DelBello, 2004
31
Sexo
Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclacin rpida con ms frecuencia que los hombres En los episodios depresivos, las mujeres experimentan sntomas atpicos con ms frecuencia que los hombres Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios manacos igualan o superan a los depresivos
Rasgon, 2004
Marcadores de riesgo de bipolaridad
32
Presencia de episodios hipomanacos inducidos por antidepresivos Inicio en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
33
Factores genticos
14
Riesgo para la enfermedad (%)
12 10 8 6 4 2 0 Poblacin general
Trastorno bipolar Trastorno unipolar
Familiares de primer grado con trastorno bipolar

Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer
Faans, 2002
34
Historia natural
Tiempo transcurrido hasta el diagnstico desde la primera visita a psiquiatra: Trastorno bipolar I: 7 aos Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos El 57% haba recibido el diagnstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguan estando mal diagnosticados de depresin unipolar tras haber presentado un primer episodio manaco o hipomanaco Los episodios de depresin mayor aparecen 5 aos antes que los de mana y son ms frecuentes Los pacientes estn deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con sntomas manacos o hipomanacos
Ghaemi y cols., 1999
35
Variabilidad clnica
En general los trastornos bipolares I (TBP-I) y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I1 La mayor parte de las variaciones se producen en el trastorno bipolar III y en las variantes temperamentales El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II y el 6% en TBP-I2
1Coryell
y cols., 1995; 2Akiskal y cols., 1977
36
3. Factores etiolgicos y/o de riesgo

Factores etiolgicos.........................................37, 38 Comorbilidad................................................... 39-46 Gentica......................................................... 47-63
37
Etiologa del trastorno bipolar

General Sensibilizacin conductual y por kindling
Disfuncin de la neurotransmisin
Anomalas en los canales inicos voltaje-dependientes (Na+, Ca++) Especfico
Factores genticos comunes en los trastornos bipolares y del control de los impulsos
Cromosoma X Xp
38
MAO-A MAO-B
11.23-11.4
Gen de la enzima monoaminooxidasa A Xq
Trastornos comrbidos en los trastornos bipolares

39
Abuso y dependencia de sustancias Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria Psicosis no afectivas Trastornos del control de los impulsos Trastornos de la personalidad Trastorno de Gilles de la Tourette Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
IMPULSIVIDAD
40
Trastorno bipolar y comorbilidad

Trastornos comrbidos Prevalencia-vida (%)
Abuso/dependencia de alcohol Abuso/dependencia de sustancias Trastorno obsesivo-compulsivo Migraa Trastorno del control de los impulsos Trastorno de pnico Bulimia nerviosa
39-61 18-60 18-35 29 13-23 17-16 12-15
Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990; Kruger y cols., 1995
Impulsividad y fase de la enfermedad
41
Estudio de impulsividad, utilizando la Escala de Impulsividad de Barratt, en pacientes bipolares eutmicos (n = 39) comparados con controles (n = 35) Las puntuaciones de los pacientes bipolares eutmicos y ms recientemente manacos fueron idnticas y significativamente superiores a las del grupo control En este estudio la impulsividad no pareci relacionarse con los sntomas depresivos de los pacientes bipolares
Swann y cols., 2003
Trastorno bipolar y comorbilidad del eje I

Trastorno comrbido en el eje I % pacientes con trastorno bipolar (n = 288)
42
Cualquier abuso de sustancias Alcohol Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria
42 33 42 46
McElroy y cols., 2001
Prevalencia del abuso/dependencia de alcohol

50 40 46,2 39,2 33,7 28,7 24,0 21,0 16,5
43
30 20 10 0
13,8
Bi po lar
po lar
Es qu izo
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to rn o
Tr as
Regier y cols., 1990; Goodwin y Jamison, 1990
Tr as
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Comorbilidad y gnero en el trastorno bipolar

Mujeres Hombres
44
Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos por consumo de alcohol Trastornos por consumo de sustancias
Trastorno bipolar y uso de sustancias

TBP-I % OR % TBP-II OR
45
Uso de cualquier sustancia Dependencia de alcohol Abuso de alcohol Dependencia de drogas Abuso de drogas
60,7 31,5 14,7 27,6 13,0
17,9 15,5 13,0 11,1 15,9
48,0 21,0 18,4 11,7 19,3
4,7 3,1 3,9 3,7 3,9
Frye, 2004
Abuso de sustancias y trastorno bipolar

TBP-I y drogas 15% TBP-II y drogas TBP-II y 9% alcohol 28%
46
TBP-I y alcohol 20%
TBP-I solo 39%
TBP-II solo 51%
TBP-I y alcohol + drogas 26%
TBP-II y alcohol + drogas 12% Bipolar II con abuso de sustancias
Bipolar I con abuso de sustancias
Weissman y cols., 1991
Es el trastorno bipolar una enfermedad gentica?
47
Epidemiologa gentica Estudios familiares Estudios de gemelos Estudios de adopcin Gentica molecular Estudios de ligamiento Estudios de asociacin
Prevalencia-vida de trastornos afectivos en familiares de primer grado de pacientes bipolares

Riesgo mrbido (%) Probandos bipolares Nmero Bipolar Unipolar
48
Perris (1966) Winokur y Clayton (1967) Goetzl y cols. (1974) Helzer y Winokur (1974) Mendlewicz y Rainer (1974) James y Chapman (1975) Gershon y cols. (1975) Smeraldi y cols. (1977) Johnson y Leeman (1977) Petterson (1977) Angst y cols. (1979, 1980) Taylor y cols. (1980) Gershon y cols. (1981, 1982)
627 167 212 151 606 239 341 172 126 472 401 601 598
10,2 10,2 12,8 14,6 17,7 16,4 13,8 15,8 15,5 13,6 12,5 14,8 18,0
10,5 20,4 13,7 10,6 22,4 13,2 18,7 17,1 19,8 17,2 17,0 14,2 14,9
Nurnberger y Berrettini, 1998
Prevalencia-vida de trastornos afectivos en familiares de primer grado de pacientes unipolares

Riesgo mrbido (%) Probandos unipolares Nmero Bipolar Unipolar
49
Perris (1966) Gershon y cols. (1975) Smeraldi y cols. (1977) Angst y cols. (1979, 1980) Taylor y cols. (1980) Weissman y cols. (1984) (graves) Weissman y cols. (1984) (moderados) Gershon y cols. (1981, 1982)
684 196 185 766 196 242 414 138
0,3 2,1 0,6 0,1 4,1 2,1 3,4 2,9
16,4 14,2 18,0 15,9 18,3 17,5 16,7 16,6
Prevalencia-vida de trastornos afectivos en familiares de primer grado de controles

Riesgo mrbido (%) Probandos control Nmero Bipolar Unipolar
50
Gershon y cols. (1975) Weissman y cols. (1984) Gershon y cols. (1981, 1982)
518 442 217
0,2 1,8 0,5
0,7 5,6 5,8
Riesgo de trastorno bipolar y unipolar en familiares de primer grado y poblacin general

Riesgo para la enfermedad (%)
51
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Poblacin general Familiar de Familiar de paciente bipolar paciente unipolar
Trastorno bipolar
Trastorno unipolar
Estudios en gemelos: tasas de concordancia

Autor Muestra Tasa de concordancia (%)
52
Kringlen (1967) Allen y cols. (1974) Bertelsen y cols. (1977) Torgersen (1986) Kendler y cols. (1993) Cardno y cols. (1999)
6 MZ 5 MZ, 15 DZ 34 MZ, 37 DZ 4 MZ, 6 DZ 13 MZ, 22 DZ 22 MZ, 27 DZ
BP-BP: MZ 67 BP-BP: MZ 20, DZ 0 BP-BP: MZ 62, DZ 8 BP-BP/UP: MZ 79, DZ 19 BP-BP: MZ 75, DZ 0 BP-BP/UP: MZ 100, DZ 0 BP-BP: MZ 39, DZ 5 BP-BP/UP: MZ 62, DZ 14 BP-BP: MZ 36, DZ 7
BP, bipolar; UP, unipolar; MZ, monocigtico; DZ, dicigtico.
Jones y cols., 2002
53
Riesgo-vida de trastorno bipolar en familiares de probandos bipolares

Relacin con probando Riesgo de trastorno bipolar (%) Riesgo (adicional) de depresin unipolar (%)
Gemelo monocigtico Familiar de primer grado Poblacin general (sin relacin)
40-70 15-10 0,5-1,5
15-25 10-20 15-10
Jones y cols., 2002. 2002
54
Estudios de adopcin
Riesgo de trastornos afectivos en familiares biolgicos vs. adoptivos de pacientes bipolares adoptados: 31% vs. 2% (Mendlewicz y Rainer, 1977) Aparte del componente gentico existe una influencia ambiental
Heredabilidad de distintos trastornos mentales

Trastorno Heredabilidad (%)
55
Trastorno de ansiedad generalizada Fobias Depresin mayor Trastorno de angustia Suicidio Alcoholismo Esquizofrenia Trastorno bipolar
30 35 30-40 40 45 60 60-80 70-80
Enfermedades genticamente complejas

56
Claro componente gentico No presentan un patrn de herencia que se ajuste al modelo mendeliano
Enfermedad
Genes de susceptibilidad + Factores ambientales
No existe correspondencia genotipo-fenotipo Mismo genotipo: distintos fenotipos Diferentes genotipos: mismo fenotipo Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnstico Validez de categoras diagnsticas
Umbral de susceptibilidad: modelo polignico multifactorial

Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
57
Riesgo en poblacin general
Riesgo en familiares
Mecanismos genticos complejos del trastorno bipolar

Mecanismo gentico Autores
58
Heterogeneidad de locus Heterogeneidad allica Epistasis Mutacin dinmica
Hodgkinson y cols. (1987) Sandkuyl y Ott (1989) Craddock y cols. (1995) McInnis y cols. (1993) McMahon y cols. (1995) McMahon y cols. (1995)
Imprinting
Herencia mitocondrial
Jones y cols., 2002
Estudios de ligamiento: regiones de inters

Localizacin cromosmica Autor (ao) Comentarios
59
4p16
Blackwood y cols. (1996) Asherson y cols. (1998) Craddock y cols. (1994) Dawson y cols. (1995) Barden y cols. (1996) Ewald y cols. (1998) Jones y cols. (2002)
Linaje nico RU. Max. Lod = 4,8 Linaje nico RU. Max. Lod = 1,9 Linaje nico RU en que cosegregan enfermedades de Darier y trastorno bipolar Max. Lod = 2,1 29 linajes RU. Max. Lod = 2,0 No evidencia en 16 familias alemanas Linaje nico francocanadiense. Max. Lod = 4,9 2 linajes daneses. Max. Lod = 3,4 Linaje nico en que cosegregan trastorno afectivo y haplotipo en regin de gen de enfermedad de Darier. Max. Lod = 3,6
12q23-q24
RU, Reino Unido.
Jones y cols., 2002
Contina
Estudios de ligamiento: regiones de inters (cont.)

Localizacin cromosmica Autor (ao) Comentarios
60
18 centrmero
Berrettini y cols. (1994) Stine y cols. (1995) Stine y cols. (1995) Freimer y cols. (1996) Straub y cols. (1994) Detera-Wadleigh y cols. (1996) Detera-Wadleigh y cols. (1997) Smyth y cols. (1997) Aita y cols. (1999) Morisette y cols. (1999)
22 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramtrica p < 0,0001 28 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramtrica p < 0,0001 28 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 2 linajes Costa Rica. Max. Lod = 4,1 Linaje nico EE.UU. Max. Lod = 3,4 22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4 1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6
18q22 18q22-q23 21q22
RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, mxima evidencia en pares de hermanos.
Jones y cols., 2002
Transmisin de la esquizofrenia y el trastorno bipolar

Cromosoma Esquizofrenia Trastorno bipolar Ligamiento Asociacin Gen candidato
61
Xp24-28, p11 3p 4p16 q35 5q31-35 p13-15 6p22-24 q21-22 8p21-22 9p q34 10p11-14
? ? S S
S ? S S
S S S S
S S S S
5-HT2C, MAO D3 D5, 2C D1, 5-HT1, GABRA Transportador y dopamina HLA
S S ? S
S ? ? S
S S S S
S S
Dopamina-hidroxilasa
Valls y cols., 2001
Contina
Transmisin de la esquizofrenia y el trastorno bipolar (cont.)

Cromosoma Esquizofrenia Trastorno bipolar Ligamiento Asociacin Gen candidato
62
11p15, q22-23
D2, D4, tirosina hidroxilasa, triptfano hidroxilasa 5-HT2A GABRA3 Haptoglobina Transport. 5-HT D1
12q22-24 13q14-21, 32 15q11, p15 16p, q22 17q11-12 18p11, q22 20p 21q22 22q11
? ?, S S ? ? S ? ? S
S S ?, S S S S ? S S
S S S S S S S S S S COMT S S S S S
Valls y cols., 2001
Genes candidatos de relevancia en el momento actual
63
A pesar de que la mayora de los trabajos se han realizado en pacientes esquizofrnicos, estudios recientes sugieren la posible implicacin de los siguientes genes: DISC 1 BDNF
64
4. Criterios diagnsticos

CIE-10............................................................ 65-67 DSM-IV................................................................68 Dificultades del diagnstico...............................69-79
65
Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o ms episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente estn alterados Hipomana o mana: humor elevado y aumento de la energa y la actividad Depresin: humor bajo y disminucin de la energa y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisin
Contina
66
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)
Incluye: Enfermedad manaco-depresiva Psicosis manaco-depresiva Reaccin manaco-depresiva Excluye: Episodio manaco nico (F30.-) Ciclotimia (F34.0)
Contina
67
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)

F31.0 F31.1
T. bipolar, episodio actual hipomanaco T. bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos F31.2 T. bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto F31.7 T. bipolar, actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares T. bipolar II Episodios manacos recurrentes F31.8 T. bipolar sin especificacin
68
Trastornos bipolares: DSM-IV
Trastorno bipolar I Al menos un episodio de mana Posible mixto, episodios hipomanacos y depresivos Trastorno bipolar II Episodios hipomanacos y depresivos solamente Ciclotimia Numerosos perodos de sntomas depresivos y sntomas hipomanacos sin cumplir los criterios de episodio de mana, mixto o depresivo, durante al menos 2 aos Trastorno bipolar no especificado No rene criterios para ningn trastorno bipolar especfico Sntomas depresivos y perodos de elevacin del humor
Limitaciones de los criterios diagnsticos actuales
69
Muchos pacientes con enfermedad subclnica presentan rasgos de trastorno bipolar Los sntomas no son lo bastante graves para cumplir criterios CIE-10 y DSM-IV La precisin del diagnstico debera mejorar: Con medios ms finos para la deteccin o evaluacin de los sntomas Incluyendo un rango ms amplio de sntomas
Evidencias de la dificultad de diagnstico
70
Actualmente, se cree que aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar I en EE.UU. no estn en tratamiento1 El tiempo entre la aparicin de los primeros sntomas y el inicio del primer tratamiento es de aproximadamente 10 aos2
Kessler y cols., 1997; 2 Lish y cols., 1994
Criterios para definir trastornos del espectro bipolar

TBP-I TBP-II Trastorno depresivo mayor DSM-IV
0,5% 0,4%
71
Hipomana + ciclotimia TBP menor Distimia Zurich (duros) Zurich (blandos)
Depresin leve
0,5% 5,3%
0,5% 11,0%
21,3%
Mayor Menor
17,1% 1,2% 1,3% 3,3% 3,2% 1,3% 19,4%
11,4% 3,3% 9,4% 0,7% 13,2%
Angst y cols., 2003
Reclasificando el episodio depresivo mayor en el espectro bipolar

50 40
72
Pacientes (%)
38% espectro bipolar

30 20 10 0
Bipolar I (n = 25)
Bipolar II (n = 107)
Bipolar III (n = 5)
Depresivo recurrente (n = 174)
Episodio nico (n = 94)
Reclasificacin usando la Entrevista Semiestructurada para Depresin (SID)
Cassano y cols., 1989
Problemas diagnsticos del espectro bipolar
73
El uso de clasificaciones como el DSM-IV y la CIE-10 ha conducido al infradiagnstico La importancia de sndromes subclnicos como la hipomana no debera infraestimarse El aumento del conocimiento de sntomas subclnicos se refleja en el incremento de la prevalencia estimada en la poblacin general: De <1,0 al 6,5%
Factores que contribuyen al infrarreconocimiento de la mana leve

74
Sntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Raramente tratados, excepto con historia de mana grave Los pacientes suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia Sntomas persistentes interpretados como personalidad anormal Frecuentemente sin diagnosticar, como el TDAH en nios Sntomas clnicos y estacionales pasan desapercibidos
75
Tasas elevadas sin diagnosticar

Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares: 69% Inicialmente sin diagnosticar
Diagnstico previo ms frecuente Depresin unipolar 60%
35% eran sintomticos durante ms de 10 aos antes del diagnstico correcto
+10 aos
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
76
El espectro bipolar
Casos tpicos Bipolar I: episodios manacos (con humor eufrico o irritable) y episodios de depresin mayor Casos atpicos y complicados Episodios mixtos (mana disfrica o depresin agitada) Curso continuo circular o cicladores rpidos Con sntomas psicticos incongruentes con el humor
Contina
77
El espectro bipolar (cont.)
Fases seudounipolares Bipolar II: episodios de depresin mayor y episodios de hipomana Bipolar III: episodios de depresin mayor y episodios de hipomana secundarios a antidepresivos Bipolar IV: episodios de depresin mayor superpuestos a temperamento hipertmico Casos subclnicos Ciclotimia, hipertimia
78
Objeciones al espectro bipolar
Carencia de denominador comn consistente a las distintas condiciones que se incluyen Falta de validacin cientfica convincente Puede disminuir la fiabilidad del diagnstico de trastorno bipolar Puede diluir el concepto de trastorno bipolar, afectando al progreso de la investigacin Puede conducir al sobrediagnstico de trastorno bipolar y la sobreutilizacin de frmacos eutimizantes
Maj, 2004
Trastornos con lmites difciles con el trastorno bipolar

79
Trastorno esquizoafectivo Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Trastorno lmite de la personalidad Abuso de sustancias
80
5. Formas tempranas

Generalidades.................................................81, 82 Diferencias con el trastorno en adultos.............. 83-85 Epidemiologa................................................. 86-88 Manifestaciones clnicas................................... 89-98 Diagnstico................................................... 99-104 Comorbilidad y diagnstico diferencial............105-109 Curso y pronstico....................................... 110-119 Tratamiento................................................. 120-149
Trastorno bipolar en nios y adolescentes

81
0,5%: 5-9 aos; 7,5%: 10-14 aos (Lish y cols., 1994) Efecto cohorte: anticipacin (Ryan y cols., 1992) Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en la poblacin adulta (20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002) Mayor carga gentica (bidireccional) Clnica menos evidente No existen categoras diagnsticas especficas en los criterios diagnsticos actuales Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las del adulto son principalmente cuantitativas; el diagnstico se basa en los mismos sntomas Presentan peculiaridades en la deteccin, el tratamiento, el pronstico, las complicaciones, etc.
Contina
Trastorno bipolar en nios y adolescentes (cont.)

82
Curso insidioso Puede comenzar con un episodio manaco o con depresin Mayor riesgo de trastornos de comportamiento Mayor riesgo de abuso de sustancias Factores de riesgo: Episodio depresivo con inicio rpido Retardo psicomotor Sntomas psicticos Historia familiar de trastorno afectivo Historia de mana o hipomana tras l Tratamiento con antidepresivos
Formas tempranas: diferencias con los adultos

83
Sntomas inespecficos (desarrollo del SNC) Diagnstico diferencial con TDAH Inicio como la esquizofrenia y el trastorno disocial Cicladores rpidos hasta el 80% Mayor prevalencia de fases mixtas Clnica: Irritabilidad: TOC, TDAH, depresin mayor, autismo, sndrome de Asperger Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta en el 90% de los menores de 12 aos1)
y cols., 2002
1Geller
Prevalencia de trastornos comrbidos

<10 aos 12-25 aos >25 aos
84
Varones (%) Comunidad (%) Trastorno bipolar clsico (sin comorbilidad) Trastornos de conducta Abuso de sustancias Euforia prominente Inhibicin psicomotriz
75 0 <10% >90% No No No
55-35 0,1-1,1 1/3 60-25% Muy frecuente S En ocasiones
26 1,4 50% <10% Frecuente S Frecuente
Carlson, 2002
Contina
Prevalencia de trastornos comrbidos (cont.)

<10 aos 12-25 aos >25 aos
85
Confusin con esquizofrenia Educacin especial Graduado escolar Antecedentes familiares Cronicidad Respuesta a litio
Raro >90% <75% +++ ++ Pobre
Frecuente 60-25% 87% ++ + +
En ocasiones <10% 94% + +/ ++
Carlson, 2002
Carlson 2002
Trastorno bipolar peditrico: epidemiologa

86
Muestras clnicas: 0,6-15% Muestras de la comunidad (adolescentes): 1,0% (mayora ciclotimia y trastorno bipolar II) Sntomas por debajo del umbral diagnstico en adolescentes en la comunidad: 5,6% Casos diagnosticados con 4 aos de edad Estudios de adultos: el 20-40% empieza antes de los 20 aos
Contina
Trastorno bipolar peditrico: epidemiologa (cont.)
87
Los trastornos psicticos representan aproximadamente un 5% de todos los trastornos psiquitricos del adolescente y un 20% de los casos de adolescentes de las unidades de hospitalizacin Aparecen sntomas hipomanacos hasta en un 13% de los adolescentes (Carlson y Kashani, 1988) Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el 70% de los casos comienzan como un episodio depresivo (Robertson, 1994)
Contina
Trastorno bipolar peditrico: epidemiologa (cont.)
88
Diagnsticos psiquitricos ms frecuentes: Esquizofrenia de inicio temprano Trastorno bipolar de inicio temprano Trastorno esquizoafectivo de inicio temprano Episodios depresivo grave con sntomas psicticos Trastorno relacionado con abuso de sustancias Trastorno psictico agudo polimorfo
30% 20% 10% 15% 20% 15%
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997
Trastorno bipolar de inicio precoz: presentacin clnica

100% 80%
Casos
89
60% 40% 20% 0%

Episodio mixto
Ciclacin rpida
Psicosis
Suicidabilidad
Edad media = 10,9 2,6 aos
Geller y cols., 1998
Trastorno bipolar en estudiantes de secundaria

Intentos de suicidio
50 45 40
90
Funciomaniento global (GAS)

90 88 86 84 82 80 78 76 74 72
44,4
87,5*** 83,6***
Casos (%)
35 30 25 20 15 10 5 0
22,2*
74,9
1,2*** Trastorno bipolar Depresin mayor Nunca enfermos
70 68
Trastorno bipolar
Depresin mayor
Nunca enfermos
Lewinsohn y cols., 1995
Trastorno bipolar I: sntomas prodrmicos

0-6 aos (n = 13) 7-10 aos (n = 24) 11-12 aos (n = 10)
91
Llanto: 23% Exceso de energa: 23% Exigencias: 23% Impulsividad emocional: 15% Ansiedad: 15%
Irritabilidad: 29% Hipersensibilidad: 25% Llanto: 21% Exigencias: 21% Exceso de energa: 17%
nimo depresivo: 50% Anergia: 30% Exceso de energa: 30% Labilidad emocional: 30% Llanto: 30%
Impulsividad emocional: 21% Ansiedad: 30%
Egeland y cols., 2000
Trastorno bipolar: sntomas prodrmicos

92
Los sntomas se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18 aos El inicio de los sntomas prodrmicos se adelanta en aquellos pacientes con antecedentes familiares positivos Los sntomas prodrmicos ms frecuentes son: Alteraciones bruscas y episdicas del sueo, estado de nimo, niveles de energa y capacidad de tolerancia a la frustracin Estos episodios se producen sobre una situacin emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional Los sntomas prodrmicos se diagnostican con frecuencia como: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Trastorno de ansiedad
Egeland y cols., 2003
Trastorno bipolar versus esquizofrenia
93
No se han detectado factores precipitantes o predisponentes especficos para cada entidad, las diferencias son ms cuantitativas que cualitativas: Los antecedentes familiares de esquizofrenia y las alteraciones en el neurodesarrollo se relacionan con inicios insidiosos, con la clnica negativa y con alteraciones cognitivas Los antecedentes familiares de trastorno afectivo y los sucesos vitales negativos se relacionan con inicios agudos y predominio de clnica afectiva
Trastorno bipolar: primeros episodios (DUP)
94
La DUP del trastorno bipolar es claramente inferior a la de la esquizofrenia, no superando su mediana el mes de duracin
Estudio DUP (mediana) bipolar DUP (mediana) esquizofrenia
Craig (2000) Beiser (1993) Mojtabai (2000)
N = 139 DUP = 9 das N = 39 DUP = 1,4 semanas N = 72 DUP = 13 das
N = 219 DUP = 98 das N = 72 DUP = 8,2 semanas N = 102 DUP = 294 das
DUP, duration of untreated psychosis.
95
Estados mixtos

Disforia, agitacin, hipomana1 En estudios transversales, 55-65%2 Cicladores ultradianos: 77% Sntomas psicticos no congruentes Eficacia del tratamiento farmacolgico no demostrada
1DeLong
y Aldershof, 1987; 2Geller y cols., 2000
Estudios familiares: padres con trastorno bipolar

96
Riesgo 4 veces mayor de padecer un trastorno bipolar Mayor riesgo de padecer depresin mayor, trastornos de ansiedad, TDAH y trastornos de conducta Problemas metodolgicos de los estudios (muestras pequeas, instrumentos, falta de grupo control, no se es ciego al diagnstico de los padres, no hay evaluaciones directas de los nios) Pocos estudios de seguimiento (un total de 20 nios durante un perodo de 1-3 aos)
Chang y cols., 2001; DelBello y Geller, 2000; LaPalme y cols., 1994
Estudios en adultos con trastorno bipolar

97
El trastorno bipolar de inicio precoz ocurre en familias con carga gentica para trastornos afectivos Cuanto antes comience el trastorno bipolar, mayores posibilidades de episodios mixtos, ciclacin rpida, psicopatologa no afectiva asociada y peor funcionamiento psicosocial y sociolaboral La edad de inicio en adultos con trastorno bipolar y TDAH es menor que la edad de inicio de adultos con trastorno bipolar sin TDAH Los trastornos de conducta y atencionales durante la infancia implican un alto riesgo de aparicin de trastorno bipolar en la adolescencia y trastornos afectivos en la edad adulta Muchos adultos con trastorno bipolar tienen trastornos atencionales persistentes durante las remisiones sintomticas
Carlson y Weintrub, 1993; Cavanaugh y cols., 2002; Mendlewicz y cols., 1972; Lych y cols., 1994; Puls y cols., 1992; Rice y cols., 1987; Sachs y cols., 2000 Contina
Estudios en adultos con trastorno bipolar (cont.)

98
Entrevistas a 500 adultos con trastorno bipolar I y II El 60% presentaron primeros sntomas antes de los 20 aos Sntomas prodrmicos: Depresin/desesperanza (33%) Mana/hiperactividad (32%) Problemas del sueo (24%) Cambios del humor (13%) Hostilidad/irritabilidad (9%)
Lish y cols., 1994
99
Predictores de trastorno bipolar
Aumenta el riesgo si el menor tiene depresin mayor con: Psicosis Retardo psicomotor Mana/hipomana inducida por psicofrmacos Historia familiar de trastorno bipolar
Trastorno bipolar peditrico: dificultades diagnsticas
100
Variabilidad en la presentacin clnica: Gran nmero de fases mixtas, cicladores rpidos, distinta gravedad Gran comorbilidad con otra patologa psiquitrica (TDAH) Efecto del neurodesarrollo en la expresin de la enfermedad Problemas de los nios en la expresin de su afecto en sntomas Efectos de la medicacin El contexto en el que se presenta el trastorno bipolar difiere del adulto
Primeros episodios de trastorno bipolar: estabilidad diagnstica
101
Los primeros episodios de trastorno bipolar presentan una gran estabilidad diagnstica, con valores predictivos positivos entre el 70 y el 90% en los estudios realizados En el estudio de Fennig (1994) a los 6 meses la estabilidad diagnstica del trastorno bipolar era del 86%
Fennig y cols., 1994
Primeros episodios psicticos afectivos: estabilidad diagnstica

CIE-10 Nmero Valor predictivo positivo
102
Psicosis afectivas Psicosis no afectivas
146 115
83 88
Amin y cols., 1999
Contina
Primeros episodios psicticos afectivos: estabilidad diagnstica (cont.)

Diagnstico inicial Nmero Valor predictivo positivo a los 3 aos (%)
103
Esquizofrenia F20 Trastorno delirante F22 Trastorno esquizoafectivo F25 Depresin F32/3 Mana F30/1 Psicosis agudas F23 Psicosis txicas F1 Otras F21, 24, 28, 29
54 13 15 20 21 30 13 15
82 39 20 65 91 37 69 20
Amin y cols., 1999
Psicosis en la adolescencia: evolucin diagnstica (a los 4 aos)

Diagnstico final Diagnstico inicial Esquizofreniforme (N = 7) Esquizoafectivo (N = 7) Depresin psictica (N = 8) Mana psictica (N = 12) Trastorno bipolar mixto (N = 2) Esquizofrenia (N = 4) Trastorno esquizoafectivo (N = 12) Trastorno bipolar (N = 18) Trastorno unipolar (N = 2)
104
2 1 0 0 1
3 5 2 2 0
2 1 4 10 1
0 0 2 0 0
Paillre-Martinot y cols., 2000
Trastorno bipolar peditrico: comorbilidad

105
Es la regla ms que la excepcin Aproximadamente el 50-90%: Trastornos de conducta Trastornos de ansiedad Abuso y dependencia de sustancias (adolescentes)
Trastorno bipolar peditrico: diagnstico diferencial

106
Humor y comportamiento normal Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e irritados: bipolar vs. depresivo mayor unipolar recurrente agitado vs. TDAH + oposicionista desafiante Sndrome de Asperger TDAH vs. bipolar Inicio brusco del TDAH Inicio tardo del TDAH TDAH intermitente Empeoramiento intermitente de los sntomas de TDAH (tolerancia a los estimulantes) En adolescentes: trastorno lmite de la personalidad
107
TDAH: diagnstico diferencial

Edad media de inicio: 7,3 aos Seguimiento de 6, 12, 18, 24 meses Grandiosidad, fuga de ideas, disminucin del sueo e hipersexualidad: trastorno bipolar Irritabilidad, falta de juicio, logorrea, distraibilidad, energa: trastorno bipolar y TDAH Concurrencia de irritabilidad y expansividad: 80%
Trastorno bipolar versus dficit de atencin

Mana Dficit de atencin
108
Euforia, elevacin del nimo Irritabilidad Aumento de la autoestima/grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir Ms hablador/verborreico Fuga de ideas Aumento de la actividad intencionada Implicacin excesiva en actividades placenteras y de riesgo Distraibilidad
No Se asocia con frecuencia No Puede estar presente Criterio DSM-IV No Criterio DSM-IV Se asocia con frecuencia Criterio DSM-IV
100
120
20
40
60
80
0
Eu fo r ia
Gr an di o sid ad

ide as /p e ns Fu am g a d i r ento e pid s os
Tr a de stor ls ue no o
Pr ob d e l em jui as cio
I rr it a bili dad
Euforia/grandiosidad n = 93 TDAH n = 81
Le
ng
ua
Di s
je
tra ibil i
da d
Au me la e nto d n er e ga
Trastorno bipolar en nios con euforia/grandiosidad vs. TDAH

109
110
Trastorno bipolar: curso natural

Aproximadamente el 40-70% se recuperan Aproximadamente el 60-70% recaen Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rpidos tienen peor pronstico Peor pronstico del trastorno bipolar que de las depresiones unipolares El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y ms intentos de suicidio, ansiedad comrbida, trastornos de conducta y utilizacin de servicios de salud mental que las depresiones unipolares Los pacientes suelen tomar mltiples medicaciones (eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan ms los servicios sanitarios El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas de relacin entre progenitores y problemas econmicos en la familia)
111
Estudio COBY
Estudio multicntrico (UPMC, UCLA, Brown University) 210 nios y 210 adolescentes con trastorno bipolar I, II y no especificado Evaluaciones del afecto, la conducta, los acontecimientos vitales y el funcionamiento familiar y escolar (entrevistas con jvenes y padres) Seguimiento cada 6 meses durante 5 aos
112
Estudio COBY: primera visita

Trastorno bipolar no especificado (n = 45)
42%
Trastorno bipolar II (n = 13)
46% 12%
Trastorno bipolar I (n = 49)
Contina
113
Estudio COBY: primera visita (cont.)

Bipolar I Bipolar II Bipolar NE
KSADS-MRS (Mania Rating Scale) CGI-S (depresin) CGAS (actual) CGAS (ms grave en el pasado)
18,5 12,1 2,9 1,3 59 12 31 12
19,3 12,1 2,8 1,4 65 15 39 90
20,9 11,5 * 3,1 1,2 * 60 13* 40 11*
*TBP-I < TBP NE (p = 0,001)
114
Estudio COBY: datos demogrficos

18 50 45 Edad (aos) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TBP-I 31 TBP-II 39 TBP NE 42 15 12 9 6 3 0 TBP-I 13,4 TBP-II 14,5 TBP NE 12,7
Mujeres (%)
Estudio COBY: presencia de trastornos psicticos a lo largo de la vida

Bipolar I (%) Bipolar II (%) Bipolar NE (%)
115
TDAH Oposicionista desafiante Trastorno de la conducta Ansiedad (TAG, fobia social) Psicosis Episodio depresivo mayor
63 57 08 47 38 67
039 031 008 054 023 100
61 42 23 51 25 67
TAG, trastorno de ansiedad generalizada.
The McLeanHarvard First Episode Mania Study
116
166 pacientes con diagnstico de trastorno bipolar y un primer episodio de mana o mixto fueron evaluados tras dos aos de evolucin El 98% se recuperaron plenamente de ese primer episodio. Un 50% se haba recuperado al cabo de 5,4 semanas A los dos aos un 72% se mantenan asintomticos, pero slo un 43% haba conseguido una recuperacin sociolaboral completa El 20% experimentaron un nuevo episodio de mana, otro 20% un episodio depresivo y un 19% un curso con varios episodios y sin recuperacin
Tohen y cols., 2003
Contina
The McLeanHarvard First Episode Mania Study (cont.)
117
Factores asociados a una rpida recuperacin en el primer episodio: sexo femenino, ingreso hospitalario ms breve, clnica depresiva inicial menos grave Factores asociados a una recuperacin sociolaboral completa: edad ms avanzada, ingreso hospitalario ms breve Factores predictores de recada manaca: sntomas psicticos congruentes, nivel ocupacional premrbido ms bajo, presentacin inicial manaca Factores predictores de una recada depresiva: nivel ocupacional ms alto, presentacin inicial mixta y comorbilidad
118
Trastorno bipolar: pronstico

Meses N Recuperacin Recada
6 12 18 24
91 84 84 84
14,1 37,1 56,2 65,2
15,5 27,3 40,0 55,2
Media de recuperacin: 36 semanas Media de recada: 28 semanas Variable pronstica: vivir con familia normalizada
Trastorno bipolar peditrico: aspectos diferenciales
119
Importancia de una buena derivacin e informacin tras el alta Hospital de da o seguimiento continuo tras el alta. Interferencia con la educacin La reincorporacin al colegio produce gran estrs Consumo de tiempo por demandas continuas Programas especficos de psicosis de inicio temprano
Trastorno bipolar peditrico: tratamiento farmacolgico

120
Menos estudiado que en adultos Ms efectos secundarios y de mayor importancia Mayor rechazo a la medicacin por los padres. Presin para la retirada prematura Mayor incumplimiento teraputico
121
Algoritmo teraputico
Mana clsica Litio Mana disfrica o clsica cido valproico Ciclacin rpida cido valproico o carbamazepina
Si agitacin + benzodiazepinas Si psicosis + antipsictico No respuesta en 4-5 semanas
Litio + cido valproico o Litio + carbamazepina/oxcarbazepina o cido valproico + carbamazepina/oxcarbazepina James y Javaloyes, 2001; APA, 2002
Contina
122
Algoritmo teraputico (cont.)

No respuesta
3 eutimizantes
Terapia electroconvulsiva
Clozapina
James y Javaloyes, 2001
Trastorno bipolar peditrico: ensayos doble ciego aleatorizados

Litio N. de ensayos 1 Valproato 0 Carbamazepina 0 Atpicos 0
123
60 50 40 30 20 10 0
Orinas positivas para txicos cada semana (%)

n = 25
Children Global Assessment Scale

60 50
C-GAS
Positivo (%)
40 30 20 0 1 Litio 2 3 4 5 6 Placebo
4 5 Semana del estudio

Litio
Placebo
124
Trastorno bipolar: litio
Estudio doble ciego controlado con placebo de 6 semanas Adolescentes (n = 25) Comorbilidad con abuso de drogas Eficacia: Estudio por intencin de tratar (ITT): 46% litio vs. 8% placebo Acaban el estudio: 60% litio (n = 10) vs. 9% placebo (n = 11) Medidas principales de eficacia: CGAS 65 y anlisis toxicolgico de orina
Litio en adolescentes con mana aguda
125
85 adolescentes (12-18 aos) con mana o fases mixtas La mayora hospitalizados que acabaron el estudio de forma ambulatoria Por lo menos 4 semanas abiertas de tratamiento con litio Los pacientes psicticos recibieron antipsicticos al menos durante 4 semanas Respuesta en el 59,2% de los casos (45/85) Con psicosis: 28,6% (8/28) Sin psicosis: 64,9% (37/57) No eficacia en: Sntomas depresivos TDAH comrbido Abuso de sustancias
Kanfataris y cols., 2000
Trastorno bipolar: administracin de litio
126
Ambulatoriamente: Inicio en adolescentes: -0- (comp. 400 mg) Dosis: 10-30 mg/kg de peso/da Valorar niveles a los 5 das (tras 12 horas) Efecto evidente a los 10-14 das de alcanzar niveles teraputicos (se alcanzan a las 4-6 semanas de iniciar su administracin)
127
Trastorno bipolar: cido valproico
Poblacin peditrica: slo casos clnicos 30 adolescentes Explosiones de agresividad y nimo lbil: 10 casos en un estudio abierto, seguidos durante 5 semanas. Mejora en los accesos de agresividad y el estado de nimo 20 en ensayo controlado con placebo y cruzado 8/10 frente a 1/10 respondieron en la primera fase 6/7 respondieron en la segunda fase
Donovan, 1997
128
Trastorno bipolar: cido valproico
Estudio multicntrico (5 centros) 40 nios y adolescentes (7-17 aos) 69% (16) diagnstico comrbido Primer estudio abierto (2-8 semanas) Respondedores aleatorizados a cido valproico o placebo Fase abierta: 61% mejora: 50% en la Escala de Mana de Young (YMRS) 58% (23) abandonan el estudio (ausencia de respuesta, efectos secundarios)
Wagner y cols., 2000
Trastorno bipolar: cido valproico + litio

129
N = 102 (edad media 10,8 aos) (5-17 aos) Duracin 20 semanas Remisin completa 44% (el doble que en adultos)
Cambios en escalas del humor
70 60 50 40 30 20 10 0 Inicio Semana 4 Semana 8
Niveles
Dosis
mg/kg/da
Li 0,87 VPA 80
937,5 mg/da 876 mg/da
22,5 21,3
YMRS
CDRS-R
C-GAS
Findling y cols., 2000
Trastorno bipolar: litio vs. cido valproico vs. carbamazepina
130
42 pacientes ambulatorios (edad media: 11,4 aos) con trastorno bipolar tipo I y II Aleatorizacin abierta durante 6 semanas a litio, cido valproico o carbamazepina Anlisis por intencin de tratar (ITT) Medidas primarias de eficacia: Escala de Mana de Young ( 50%) Escala de Impresin Clnica Global (ICG)
Kowatch y cols., 2000
Contina
Trastorno bipolar: litio vs. cido valproico vs. carbamazepina (cont.)
131
Respuesta: 38% litio ( 0,8 mEq/l) 53% cido valproico ( 80 g/l) 38% carbamazepina ( 7,0 g/l) Pobre adherencia: 30% >50% necesitaron otros tratamientos (antipsicticos de nueva generacin y/o estimulantes)
Trastorno bipolar: cido valproico vs. carbamazepina

35 Escala de Mana de Young 30 25 20 15 10 5 0 Aleatorizacin 1 Litio 2 3 4 Semanas 5 6 7 8
132
cido valproico
Carbamazepina
Ensayo de eutimizantes en nios y adolescentes

Tratamiento CGI-I de 1 o 2, % (n) 50% cambio YMRS, % (n) Respuesta (%)
133
Carbamazepina Litio cido valproico
31 (4/13) 46 (6/13) 40 (6/15)
38 (5/13) 38 (5/13) 53 (8/15)
34 42 46
Eutimizantes: respuesta y tamao del efecto

134
N = 42 adolescentes con trastorno bipolar 6-8 semanas de monoterapia aleatorizada

cido valproico
Litio
Carbamazepina
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tamao del efecto
46
Respuesta (%)
42 34
cido1,63 valproico
1,06 Litio
1,00 Carbamazepina
p = 0,66 NS
Litio vs. cido valproico vs. carbamazepina

Efectos secundarios Litio (n = 14) Carbamazepina (n = 13) cido valproico (n = 15)
135
Nuseas Sedacin Exantema Mareo Aumento del apetito Poliuria Diarrea
21% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 14% (2) 17% (1) 17% (1)
46% (6) 15% (2) 18% (1) 18% (1) 10% (3) 10% (3) 10% (3)
20% (3) 20% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3)
136
Quetiapina: terapia coadyuvante

cido valproico + placebo (n = 15) (%) cido valproico + quetiapina (n = 15) (%)
Mujer Edad, aos (DE) Caucasiano Episodio manaco Episodio mixto Caractersticas psicticas TDAH
17 (47), 14,5 2 13 (87) , 12 (13) , 13 (87) , 17 (47) , 18 (53) ,
17 (47) , 14,1 2 12 (80) , 15 (33) , 10 (67) , 17 (47) , 10 (67) ,
DelBello y cols., 2001
Cambio en la puntuacin de la YMRS

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Inicial Final
137
**
Remisin
cido valproico + placebo

***p = 0,002 ***p = 0,0001
cido valproico + quetiapina
DelBello y cols., 2001
Puntuacin en la YMRS a lo largo del tiempo (de los que completaron)

35 30 25 YMRS 20 15 10 5 0 0 7 14 21 Da 28 35 42 VPA + placebo VPA + quetiapina
138
*p < 0,02 ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p = 0,05 DelBello y cols., 2001
Trastorno bipolar peditrico: antipsicticos atpicos

Olanzapina N = 7 (12-17, media: 15 1 aos), 2 cicladores rpidos, 4 psicticos Hospitalizados, resistentes a otros tratamientos, olanzapina asociada. Estudio abierto 71% respuesta. Dosis: 11 + 6 mg/da N = 23, media: 10 aos 8 semanas, abierto 74% respuesta. Dosis: 9,6 mg/da
139
Soutullo y cols., 1999; Frazier y cols., 1999
Contina
Trastorno bipolar peditrico: antipsicticos atpicos (cont.)

Olanzapina N = 23, 5-14 aos Abierto, 8 semanas. Monoterapia 61% respuesta (30% mejora en YMRS) Bien tolerada. Mnimos sntomas extrapiramidales Aumento de peso (media = 5 kg) N=3 Asociado a eutimizante Mejora en los 3 casos en 3-5 das Efectos secundarios: sedacin y aumento de peso
Frazier y cols., 2001; Chang y Ketter, 2000
140
Contina
Trastorno bipolar peditrico: antipsicticos atpicos (cont.)

Risperidona N = 28 Dosis media 2 1 mg/da, 6 meses Mejora = CGI-M 2 82% en sntomas manacos y agresivos 69% en psicosis 8% en TDAH Aumento de la prolactina, sntomas extrapiramidales, ansiedad, sndrome neurolptico maligno
Fras y Major, 1995; Mandoki, 1995; Frazier y cols., 1999
141
Efectos secundarios de los antipsicticos por edad

70 60 50
142
40 30 20 10 0 10-19 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-59 aos Acatisia Distona Parkinsonismo
Nisse y cols., 1998
Tratamiento: primeros episodios
143
El litio es el eutimizante de eleccin en primeros episodios de trastorno bipolar. Carbamazepina/oxcarbazepina y cido valproico deben considerarse en las siguientes situaciones: Ausencia de respuesta o intolerancia al litio y/o a los antipsicticos Presencia de sntomas psicticos graves, de disforia o de estados afectivos mixtos Historia familiar de trastorno bipolar negativa Presencia de alteraciones en el EEG Presencia de abuso de sustancias comrbido (usar cido valproico) Funcin renal alterada
Contina
Aitchison y cols., 1999; APA, 2002
Tratamiento: primeros episodios (cont.)
144
Profilaxis y mantenimiento: El tratamiento con un eutimizante debe mantenerse al menos durante un ao El tratamiento profilctico permanente con eutimizantes en primeros episodios de trastorno bipolar debe recomendarse a pacientes con antecedentes familiares positivos o que hayan presentado un primer episodio grave y prolongado (especialmente los que inmediatamente despus de un episodio de mana han virado a un episodio depresivo grave) La descontinuacin del tratamiento debe ser gradual y lenta (15-30 das como mnimo)
Contina
Aitchison y cols., 1999
145
Causas clnicas que motivan una respuesta inferior al litio: Formas no prototpicas de la enfermedad Patrn cclico de depresin, seguido de mana, seguido de estabilizacin Inicio tardo del eutimizante, ms all del primer episodio Psicopatologa comrbida (trastorno de personalidad, abuso de sustancias, etc.)
Goldberg y cols., 1996
Contina
146
Los primeros episodios bipolares con sintomatologa manaca precisan de un nivel de cuidados mdicos que con frecuencia slo puede alcanzarse mediante la hospitalizacin Por esto, la sintomatologa manaca es el principal predictor de la necesidad de realizar con urgencia un ingreso psiquitrico, para manejar un primer episodio de una enfermedad psiquitrica grave
Sipos y cols., 2001
147
Objetivos de la intervencin

Comprensin de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatizacin Identificacin de posibles factores desencadenantes Identificacin precoz de los sntomas prodrmicos de recadas Planificacin de estrategias de afrontamiento Ante los sntomas prodrmicos Ante los episodios agudos Ante los sntomas subclnicos Contribucin familiar al cumplimiento teraputico Prevencin y manejo del estrs familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida
148
Terapia psicoeducacional familiar
La psicoeducacin familiar es un tratamiento eficaz cuando se utiliza de forma conjunta con la farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I Los factores familiares se correlacionan con la recurrencia de trastornos afectivos en adultos y menores Los trastornos afectivos y de conducta de inicio en la infancia se asocian con carga gentica familiar para trastornos afectivos Los eutimizantes pueden presentan complicaciones cuando se prescriben a pacientes con familias caticas
Supervivencia a un ao: tratamiento psicoeducacional vs. estndar

1 Supervivencia acumulada 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
149
FFT, N = 31
CM, N = 70
Pretratamiento
Tratamiento
Seguimiento
Test de Wilcoxon, c2 (1)=3.99, P = 0,046 FFT, family focused treatment; CM, case management. Miklowitz y cols., 2000
150
6. Manifestaciones clnicas

Caractersticas clnicas.................................. 151-154 Solapamiento de sntomas .................................. 155 Sntomas psicticos...................................... 156-160 Trastorno esquizoafectivo.................................... 161 Trastorno lmite de la personalidad............... 162, 163 Abuso de sustancias..................................... 164-167
Trastorno bipolar: una enfermedad comn
151
Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios diagnsticos) Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Fuertemente heredable
Trastorno bipolar: caractersticas clnicas

152
Al menos un episodio de mana, hipomana o mixto Generalmente, asociado con episodio de depresin mayor Cambio cclico del humor En episodios de mana y depresin, pueden estar presentes sntomas psicticos Como media, se producen 4 episodios cada 10 aos Algunos pacientes experimentan ms (p. ej., cicladores rpidos 4 episodios al ao) Trastorno crnico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente Prevalencia: 0,5-7,5%1
y Cassano, 1996
1Montgomery
Contina
Trastorno bipolar: caractersticas clnicas (cont.)
153
Bipolar I: al menos un episodio manaco con o sin episodio depresivo Tpicamente se presenta como mana aguda, que requiere hospitalizacin o control equivalente Bipolar II: al menos un episodio hipomanaco ms depresiones; ausencia de mana Tpicamente se presenta como episodios recurrentes de depresin e hipomana
DSM-IV, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
Tipos de episodios y curso longitudinal

Bipolar tipo I clsico: mana y depresin secuencial
154
Bipolar I con mana mixta
Bipolar I ciclador rpido
Mana y mana mixta: sntomas dominantes

Humor y comportamiento manaco

155
Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueo disminuida
Disforia o humor y comportamiento negativo

Depresin Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio
Sntomas cognitivos

Sntomas psicticos

Delirios Alucinaciones Hiperactividad sensorial
Taquipsiquia Distraibilidad Escasa conciencia de enfermedad (insight) Desorganizacin Inatencin Confusin
Sntomas psicticos en el trastorno bipolar
156
Esquizofrenia Trastorno delirante Trastorno esquizoafectivo
Trastorno bipolar Depresin unipolar
Trastorno bipolar I: sntomas psicticos

60 50 Casos (%) 40 30 20 10 0 Alucinaciones auditivas Delirios Catatona Sntomas de primer rango de Schneider 8 23 47 53
157
Taylor y cols., 1975
Trastorno bipolar: sntomas psicticos
158
El 58% de los pacientes tiene al menos un sntoma psictico1 El 90% de los pacientes informa de al menos 1 sntoma psictico2 En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo tipo de sntomas psicticos, incluyendo humor incongruente, sntomas de primer rango, trastornos del pensamiento y catatona3
1Goodwin
y Jamison, 1990; 2Keck, 1998; 3Pope y Lipinski, 1978
Trastorno bipolar y esquizofrenia: sntomas comunes

Sntomas Trastorno bipolar Esquizofrenia
159
Psicticos Depresivos Manacosa Neurovegetativos Cognitivos Negativosb

a b
+ + + + + +
+ + + + + +
Sndrome manaco relativamente especfico del trastorno bipolar. Sndrome negativo relativamente especfico de la esquizofrenia.
Primer episodio psictico: estabilidad diagnstica
160
Primer episodio de psicosis: 10-15% cambio con grupos diagnsticos amplios Hasta el 30% cambio con diagnsticos especficos Primer episodio de mana1 12% progresa hacia trastorno esquizofrnico o esquizoafectivo Trastorno esquizofreniforme2 60% desarrolla esquizofrenia 30% desarrolla trastorno afectivo 10% mantiene el diagnstico
1999; 2Strakowski, 2000
1Strakowski,
161
Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Continuum?
Trastornos bipolar II y lmite de la personalidad: variables diferenciales
162
Trastorno bipolar II Trastorno lmite Cambios de humor de la personalidad espontneos Cambios de humor reactivos Sntomas psicticos Sntomas disociativos Taquipsiquia Contradiccin Hipomana por antidepresivos Respuesta parcial a Buena respuesta a litio antidepresivos Toleran antipsicticos atpicos Respuesta pobre a litio Respuesta a estmulos internos Mala tolerancia de antipsicticos Sntomas depresivos matutinos Hiperreactividad interpersonal Intentos de suicidio graves Sin variacin diurna del humor Cambios psicomotores Autolesiones Ideas de culpa Sin sntomas psicomotores Extrapunicin
Contina
Trastornos bipolar II y lmite de la personalidad: variables diferenciales (cont.)
163
Trastorno lmite Trastorno bipolar II de la personalidad Consumo de drogas errtico Trastorno de conducta sin Adicciones objetivo Trastornos de conducta Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de trastorno bipolar adicciones y trastorno unipolar Infancia no traumtica Abusos sexuales y malos tratos Trastorno del deseo sexual Trastorno de la identidad sexual Alteraciones del sueo y Sin alteraciones polisomnogrficas polisomnogrficas Disfuncin cognitiva frecuente Sin disfuncin cognitiva Indefinicin ideolgica Fanatismo/sectarismo Disforia Ira Hipotiroidismo subclnico Eutiroidismo Respuesta al CRF alterada Respuesta al CRF normal
Vieta y cols., 2002
Riesgo relativo de comorbilidad con abuso de alcohol en el TBP

7 6 5 4 3 2 1 0
164
R R co m p arad o co n p o b lac i n g en eral
Hombres
Mujeres
Frye y cols., 2000
Trastorno bipolar y abuso de sustancias

165
Ms episodios mixtos y ciclacin rpida1 Recuperacin ms lenta1 Ms hospitalizaciones2 Edad de inicio precoz Ms intentos de suicidio3
1Keller
y cols., 1986; 2Brady y Sonne, 1995; 3Vieta y cols., 1997
Trastorno bipolar y abuso de sustancias: Estudio ECA

60 50 40 % 30 20 10 0 No abuso Alcohol Drogas Alcohol + drogas
Trastorno bipolar I
Weissman y cols., 1991
166
Trastorno bipolar II
Trastorno bipolar y abuso de sustancia: impacto

167
Suicidabilidad Manas mixtas o disfricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rpidos Mayor tasa de recadas y hospitalizacin Cumplimiento teraputico pobre Mayor riesgo de violencia Remisin sintomatolgica ms lenta Resultados del tratamiento subptimos
Goldberg, 2003
168
7. Trastorno bipolar y gnero

Diferencias en funcin del gnero.................. 169-172 Ciclo menstrual........................................... 173, 174 Embarazo.................................................... 175-177 Posparto............................................................ 178
Trastorno bipolar y gnero: diferencias fenomenolgicas
169
Las mujeres respecto de los hombres: Mayor representacin en el subtipo II y ciclacin rpida Episodios ms frecuentemente depresivos y mixtos El trastorno bipolar I afecta en la misma proporcin a mujeres y hombres
Rasgon, 2004
Trastorno bipolar y gnero: diferencias en el curso clnico
170
En las mujeres: Predominan los episodios de depresin mayor en el curso del trastorno bipolar En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia sntomas atpicos Menos trastornos por uso de sustancias En los hombres: Los episodios de mana igualan o superan a los episodios de depresin mayor
Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004
Trastorno bipolar y gnero: diferencias en el trastorno peditrico
171
A diferencia del trastorno bipolar en adultos, en el trastorno bipolar peditrico no se observan diferencias significativas en funcin del gnero en: Nmero o tipo de sntomas Tasa de psicosis o trastorno por uso de sustancias Tasa del primer episodio como depresivo Presencia de estados mixtos / cronicidad Tipo de tratamiento Impacto educacional y sociofamiliar
Wozniak, 2004
Trastorno bipolar: trastornos afectivos y hormonas reproductivas
172
Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el perodo premenstrual y la menopausia
Blehar y cols., 1998
Trastorno bipolar y ciclo menstrual
173
Las mujeres con trastorno bipolar en tratamiento farmacolgico presentan: Elevada tasa de ciclos menstruales largos (59%) 18% oligomenorrea Cambios de humor significativos en relacin con la fase del ciclo menstrual (65%) Las que toman anticonceptivos orales no experimentan cambios de humor significativos
Rasgon y cols., 2003
Trastorno bipolar: prevalencia de trastornos menstruales

Previo al tratamiento (%) Tratamiento actual (%)
174
Sin trastornos Menorragia Polimenorrea Sangrado intermenstrual Oligomenorrea Amenorrea
40 26 06 06 18 08
28 39 12 15 20 08
Rasgon, 2004
175
Trastorno bipolar y embarazo
El embarazo no es un factor protector de recadas en el trastorno bipolar Elevadas tasas de recadas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el litio durante el embarazo La decisin de utilizar psicofrmacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposicin fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recadas del trastorno bipolar durante el embarazo Las pautas-gua varan en funcin de la gravedad del trastorno bipolar
Cohen, 2004; Viguera y cols., 2000
Trastorno bipolar: opciones teraputicas durante el embarazo
176
Trastorno bipolar leve-moderado: Discontinuar el tratamiento profilctico antes del embarazo? Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo? Problemtico en el caso del cido valproico Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre Trastorno bipolar grave: En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo
Contina
Cohen, 2004
Trastorno bipolar: opciones teraputicas durante el embarazo (cont.)
177
El litio se posiciona como la alternativa ms segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: Monoterapia con lamotrigina Lamotrigina + antipsicticos tpicos/atpicos Monoterapia con antipsicticos atpicos (?)
Cohen, 2004
178
Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recada durante el posparto Episodios depresivos/disfricos ms frecuentes Riesgo de psicosis: 20-30% La presencia de trastorno afectivo durante el embarazo se relaciona con un peor curso en el posparto
Viguera, 2004
179
8. Evaluacin psicomtrica

Evaluacin psicopatolgica............................ 180-200 Evaluacin neuropsicolgica.......................... 201-221 Evaluacin del impacto de la enfermedad.......222-230 Recomendaciones............................................... 231
180
Evaluacin psicopatolgica
Depresin: Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS) Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS) Mana: Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS) Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC) Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS) General: Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar-Modificada (CGI-BP-M) Constructos relacionados: Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS)

181
17 tems que evalan el perfil sintomatolgico y la gravedad del cuadro depresivo Cuatro subescalas: Melancola: tems 1, 2, 7, 8, 10 y 13 Ansiedad: tems 9 a 11 Sueo: tems 4 a 6 Vitalidad: tems 1, 7, 8 y 14 Heteroaplicada: Criterios operativos de puntuacin Marco de referencia temporal: Momento de la entrevista, excepto para los tems de sueo (los 2 das previos) Criticada por su contaminacin con sntomas de ansiedad y somticos La ms utilizada en la actualidad
Contina
Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS) (cont.)

182
Proporciona una puntuacin global, suma de las puntuaciones en los 17 tems, y puntuaciones en cada una de las subescalas Puntos de corte de la puntuacin global: 0-7: compatible con no depresin 8-12: compatible con depresin menor 13-17: menos que depresin mayor 18-29: depresin mayor 30-52: ms que depresin mayor Puntos de corte de la subescala de melancola (Bech, 1996) 0-3: no depresin 4-8: depresin menor >8: depresin mayor Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols., 2000) <8: enlentecimiento bajo 8: enlentecimiento elevado
Contina
183
La versin de 6 tems (Bech y cols., 1981) incluye los siguientes: Humor deprimido (tem 1 versin de 17 tems) Sentimientos de culpa (tem 2) Trabajo y actividades (tem 7) Inhibicin (tem 8) Ansiedad psquica (tem 10) Sntomas somticos generales (tem 13)
Contina
184
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62 Ramos-Brieva JA, Cordero Vilaffila A. Validacin de la versin castellana de la Escala de Hamilton para la Depresin. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334. Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-R R, Ballesteros J, Ibarra N. Evaluacin psicomtrica comparativa de las versiones en espaol de 6, 17 y 21 tems de la Escala de valoracin de Hamilton para la evaluacin de la depresin. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS)

185
10 tems que evalan la gravedad de la depresin Ventaja respecto a la HDRS: no est contaminada por sntomas de ansiedad Heteroaplicada: Criterios operativos de puntuacin Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6: extremadamente grave) Puntuacin global, suma de las puntuaciones en los 10 tems Puntos de corte propuestos: 0-6: no depresin 7-19: con depresin menor 20-34: depresin moderada 35-60: depresin grave
Contina
Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS) (cont.)
186
Montgomery SA, Asbert MA. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382-389. Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-R, Bada X, Bar E. Validacin de las versiones en espaol de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacin de la depresin y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.
Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS)
187
11 tems que evalan la gravedad de los sntomas manacos Euforia, aumento de la actividad motora / energa, inters sexual, sueo, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad), trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia,
insight
Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clnica (15-30 min) Escala de intensidad entre 0 (ausencia del sntoma) y 4 (gravedad extrema) En los tems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la escala oscila entre 0 y 8 para compensar la cooperacin escasa de estos pacientes
Contina
Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS) (cont.)

188
Criterios operativos de puntuacin Marco de referencia temporal: ltimas 48 horas Puntuacin total que oscila entre 0 y 60 puntos 6: eutimia 7-20: episodio mixto >20: episodio manaco A mayor puntuacin, mayor gravedad del episodio manaco
Contina
Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS) (cont.)
189
Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435 Colom F, Vieta E, Martnez-Arn A, Garca-Garca J, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y cols. Versin espaola de una escala de evaluacin de la mana: validez y fiabilidad de la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119: 366-371
Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC)
190
Derivada de la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la sintomatologa manaca y psictica. Sigue los criterios DSM-III-R 15 tems que se agrupan en 2 factores: Mana (10 tems): humor elevado/euforia, irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presin del habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad, necesidad de dormir, excesiva energa y juicio empobrecido Psicoticismo (5 tems): pensamiento desorganizado, ideacin delirante, alucinaciones, orientacin y conciencia de enfermedad Heteroaplicada Intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 5 (gravedad extrema)
Contina
Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC) (cont.)
191
Criterios operativos precisos de los tems y de las puntuaciones. Sugiere preguntas para la evaluacin Marco de referencia temporal: ltima semana Proporciona 2 puntuaciones Mana: 0-7: no mana o mana cuestionable 8-15: sintomatologa manaca leve 16-25: sintomatologa moderada 26: sintomatologa grave Psicosis/desorganizacin A mayor puntuacin, mayor gravedad
Contina
Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC) (cont.)
192
Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The clinician-administered rating scale for mania (CARS-M): development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-134 Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D, Pino A, Mora R, Vila ML, Domnguez A. Adaptacin de la escala para la valoracin de la mana por clnicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177.
Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS)
193
11 tems que evalan la presencia e intensidad de los sntomas manacos, segn los criterios operativos DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8) Estado de nimo elevado, presin del habla, intrusividad, actividad motora incrementada, alteraciones del sueo, actividad social, hostilidad, actividad sexual incrementada, autoestima incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido Heteroaplicada en una entrevista clnica semiestructurada Intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 4 (gravedad extrema)
Contina
Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)

194
Existe una versin autoaplicada (Bech, 1993) Criterios operativos de puntuacin Marco de referencia temporal: al menos los 3 das previos En el caso de pacientes ambulatorios: hasta los 7 das previos Proporciona una puntuacin global: 0-5: no mana 6-9: hipomana (leve) 10-14: probable mana 15: mana definitiva
Contina
Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
195
Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The mania rating scale: scale construction and interobserver agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431
196
Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
Modificacin de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su vez adaptacin de la CGI de Guy (1976) Evala: Gravedad actual Curso del trastorno a corto y largo plazo 3 subescalas, compuestas por 1 tem, que evalan la gravedad de la sintomatologa aguda de: Depresin Mana General (referida a la gravedad longitudinal del trastorno) Heteroaplicada Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Contina
197
Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)
Marco de referencia temporal Subescalas de depresin y mana: la semana anterior Subescala general: el ao previo Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal ser: Episodios manacos e hipomanacos: subescala de mana Episodio depresivo: subescala de depresin Episodio mixto: subescala que ms punte (mana o depresin) Proporciona medida de: Gravedad actual Cambio experimentado Resta entre la puntuacin basal y la evaluacin actual Puede ser positivo o negativo
Contina
198
Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)
Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martnez-Arn A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernndez A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluacin del curso del trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304 Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen W. Modification of the Clinical Global Impression (CGI) scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-171
199
Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
10 tems que evalan las disfunciones alimentarias: Regularidad de hbitos (tems 1 y 10) Influencia del estado de nimo (tems 2, 5, 6) Alteraciones de la conducta alimentaria (tems 3, 7) Mecanismo regulador de la saciedad (tem 4) Compulsin por la comida (tem 9) Ansia de hidratos de carbono (tem 8) Autoaplicada Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre) No especifica marco de referencia temporal Puntuacin global suma de las puntuaciones en los 10 tems: 0-12: conducta alimentaria normal 13-30: conducta alimentaria patolgica
Contina
200
Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS) (cont.)
Torrent C, Vieta E, Crespo JA, Gonzlez-Pinto A, del Valle J, Olivares JM, Rodrguez A, de Arce C, SnchezPlanell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Actas Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
201
Evaluacin neuropsicolgica
Gran importancia pronstica: Ms relacionada con el funcionamiento del paciente que la sintomatologa positiva. Al cabo de 1 ao: El 90% de los primeros episodios no presentan sntomas psicticos Slo una tercera parte muestran buen nivel de funcionamiento Centrada en las funciones cerebrales dorsales: Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo, etc. Falta de evaluacin de las funciones cerebrales ventrales: Respuestas a los cambios del entorno en el contexto social, inhibicin de respuestas, etc.
Funcionamiento cognitivo y evolucin de la psicosis
202
Demencia precoz (Kraepelin)
20
30
aos Sntomas psicticos
Funcionamiento cognitivo
Evaluacin neuropsicolgica: dificultades metodolgicas

203
Heterogeneidad de los grupos Estandarizacin de los instrumentos de evaluacin Evaluacin de funciones globales y no de los subprocesos intermedios Valoracin inexistente/difcil de la motivacin y el esfuerzo Efectos indirectos de los secundarismos
Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica

WAIS-R; Stroop Test; Trailmaking Test; Wisconsin Card Sorting Test; Continuous Performance Test; Reaction Time Test; Digit Span Test; Verbal Category and Letter Fluency Test; Rey Complex Figure; WMS Immediate and Delayed Verbal Memory; Rey Verbal Learning Test; Finger Tapping and Alternation Test; K-Test of Selective Attention; Word Recognition Test; Perceptual Maze Test; National Adult Reading Test; Standard Progressive Matrices
204
Qu evalan los instrumentos neuropsicolgicos?

Organizacin perceptiva y ejecutiva general Memoria y aprendizaje verbal Velocidad de procesamiento y atencin Funcionamiento motor simple
205
Digit span, WCST, fluencia verbal (categoras, letras),

diseo de bloques, reproduccin visual (inmediata y retardada)
Memoria lgica (inmediata y retardada), test de aprendizaje verbal de Hopkins (inmediato y retardado)
Trail making test A y B, dgitos y smbolos Finger tapping test (mano derecha e izquierda)
Bilder y cols., 2002
Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, 3. ed. (WAIS-III)
206
Estructura jerrquica de 4 niveles I: CI total II: CI verbal y CI manipulativo III: ndices de: Comprensin verbal Memoria de trabajo Organizacin perceptiva Velocidad de proceso IV: 13 tests Proporciona puntuaciones (X: 100; DE: 15) de: CI total (CIT) CI verbal (CIV) CI manipulativo (CIM) ndice de Comprensin Verbal (CV) ndice de Memoria de Trabajo (MT) ndice de Organizacin Perceptiva (OP) ndice de Velocidad de Proceso (VP)
207
WAIS-III: CI verbal
ndice de Comprensin Verbal (CV) Vocabulario (V) Semejanzas (S) Informacin (I) Comprensin (C) ndice de Memoria de Trabajo (MT) Aritmtica (A) Dgitos (D) Letras y nmeros (L)
208
WAIS-III: CI manipulativo
ndice de Organizacin Perceptiva (OP) Figuras incompletas (FI) Cubos (CC) Matrices (MA) Historietas (HI) ndice de Velocidad de Proceso (VP) Clave de nmeros (CN) Bsqueda de smbolos (BS)
209
WAIS-III: resumen
CIT
CIV CIM
CV
MT
OP
VP
FI
CC MA
HI
CN
BS
Wisconsin Card Sorting Test

(WCST)
210
Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973; Shallice, 1982) Planificacin de estrategias Bsqueda organizada Utilizacin del feedback ambiental para cambiar las pautas cognitivas Conducta dirigida a obtener un objetivo Modulacin de las respuestas impulsivas
Contina
Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)
211
4 tarjetas con 3 estmulos Forma: tringulos, estrellas, cruces y crculos Color: rojo y verde, amarillo y azul Nmero de figuras: 1, 2, 3 y 4 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, tambin con las formas, colores y nmeros, y numeradas en el reverso No hay tiempo lmite Finaliza cuando se han completado 6 categoras o agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta
Contina
212
Versin estandarizada y revisada con pautas de puntuacin precisas (Heaton y cols., 1993) Puntuaciones directas, tpicas y percentil Tablas normativas en funcin de: Edad: de ao en ao hasta los 20, de 10 en 10 desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de los 60 aos Nivel de estudios completado: desde 8 aos hasta 18 aos de educacin Tablas de diferentes poblaciones con dao cerebral Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 aos
Contina
213
C F N O
214
STROOP, Test de Colores y Palabras
Diseado por Stroop (1935); versin normalizada de Golden (1975) Administracin: Preferentemente individual Poblacin: entre 7 y 80 aos Tiempo de aplicacin: 5 minutos Baremos de poblacin general espaola (TEA, 1994) 3 lminas DIN-A4 Estmulos: Palabras (nombres de colores) Colores (rojo, azul y verde) Cada lmina: 5 columnas de 20 elementos Puntuacin: N.o de elementos realizados en 45 segundos
Contina
215
STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)

Lmina 1: lectura de las palabras ROJO, VERDE y AZUL ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lmina 2: identificacin de colores: XXXX impresas en tinta azul, verde o roja Lmina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lmina 1 impresas en los colores de la lmina 2, mezclados 1 a 1 Los estmulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a ella Mide la capacidad del individuo para separar los estmulos de nombrar colores y palabras: Suprimir la respuesta de lectura Concentrarse en la tarea de nombrar colores Factores correctores en funcin de la edad Nios de 7 a 15 aos Adultos de 45 a 64 aos Adultos mayores de 65 a 80 aos
Contina
216
STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)
Puntuaciones directas (PD) y tpicas (PT):

PD P C PT
Palabra (P) PC PxC Color (C) = PC P+C Palabra-color (PC) PC PC = INTERF. Interferencia (resistencia a la interferencia) (PC PC)
217
STROOP: lmina 1
218
STROOP: lmina 2
219
STROOP: lmina 3
220
Trail making test A y B

Evaluacin de la atencin y la flexibilidad mental Trail making test A Relacionar alternativamente en orden numrico 25 nmeros dispersos en una hoja (1-2-3-4...) Trail making test B Relacionar alternativamente en orden numrico y alfabtico 13 nmeros y 12 letras (A-L) dispersas en una hoja (1-A-2-B-3-C-4...) Los resultados se expresan en funcin del tiempo
221
Trail making test A y B: lminas

Final
Inicio
Inicio
Final
Evaluacin del impacto de la enfermedad
222
Discapacidad WHODAS-II Calidad de vida Cuestionario de salud SF-36 EuroQoL-5D
World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS-II)
223
Conceptualmente compatible con la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) http://www.who.int/icidh/whodas Evala el funcionamiento diario en 6 reas de actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y de interferencia con la vida Comprensin y comunicacin Capacidad para moverse en su entorno Cuidado personal Capacidad de relacionarse con otras personas Actividades de la vida diaria Participacin social
Contina
World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS-II) (cont.)
224
Existen distintas versiones Heteroaplicadas, autoaplicadas y para informantes 36 y 12 tems Marco de referencia temporal: ltimo mes Proporciona un perfil de funcionamiento global y en las 6 reas Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100
225
Cuestionario de Salud SF-36

Evaluacin de la calidad de vida relacionada con la salud 36 tems que se agrupan en 8 escalas: funcionamiento fsico (FF), rol fsico (RF), dolor (D), salud general (SG), vitalidad (V), funcionamiento social (FS), rol emocional (RE), salud mental (SM) Las 8 escalas se agrupan, a su vez, en 2 medidas sumarias: Salud fsica: FF, RF, D, SG y V Salud mental: SG, V, FS, RE y SM Autoaplicado Marco de referencia temporal: momento actual
Contina
226
Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)
Proporciona un perfil de calidad de vida Puntuaciones en las 8 escalas: Rango de 0 a 100 A mayor puntuacin, mejor calidad de vida Existen puntuaciones normativas espaolas Puntuaciones en las dos medidas sumarias: Rango de 0 a 100 Media 50 y DE 10
Contina
227
Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item ShortForm Health-Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483 Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la medida de los resultados clnicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D
228
Evala la calidad de vida relacionada con la salud: Evaluacin de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresin Para cada dimensin se describen 3 estados: ausencia de problemas, problemas moderados y problemas graves Evaluacin del estado de salud global actual Escala analgico visual de 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable) Autoaplicado Marco de referencia temporal: el da de la entrevista
Contina
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (cont.)
229
Proporciona informacin: Cualitativa sobre el estado del paciente en las 5 dimensiones (243 estados de salud posibles, combinacin de 3 elementos tomados de 5 en 5) Cuantitativa sobre el estado de salud global percibido por el paciente (de 0 a 100)
Contina
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (cont.)
230
EuroQoL Group, EuroQoL a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208 Bada X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A description and its applications. European Quality of Life scale. Med Clin (Barc) 1999; 112 (supl. 1): 79-85
Evaluacin psicomtrica: recomendaciones
231
Psicopatologa Fase manaca: Escala de Young para la Evaluacin de la Mana Fase depresiva: Escala de Hamilton para la Depresin Impresin clnica global: Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) Resultados Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II Calidad de vida: SF-36
232
9. Evolucin y pronstico

Problemas de la evolucin................................... 233 Problemas diagnsticos....................................... 234 Prevalencia en la comunidad................................235 Variables predictoras........................................... 236 Estudios de seguimiento............................... 237-238 Factores pronsticos.....................................239-240
Trastorno bipolar: problemas de la evolucin y pronstico
233
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar Trastorno afectivo estacional Trastorno depresivo breve recurrente Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con prdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparicin de ciclado rpido, desaparicin de los perodos de eutimia, afectacin cognitiva, etc.
Cuantas depresiones mayores son en realidad bipolares?

70 60 50 40 30 20 10 0
Be na zz i Ak i Al li An gs t sk al la i re

234
En torno al 50% de los diagnsticos de depresin mayor son en realidad trastornos bipolares Los hipomanacos no consultan. Es muy importante preguntar por antecedentes de hiperactividad, etc.
Angst, 2002
Casos (%)
Prevalencia de bipolaridad en la comunidad

35 30 25 20 15 10 5 0 MDQ + Bipolar MDQ Depresin mayor

235
Slo un 20% de los bipolares (Mood Disorder Questionnaire positivo) han sido diagnosticados previamente por un psiquiatra como bipolares Un 31,2% han sido diagnosticados de depresin mayor Gran parte de los bipolares no son adecuadamente diagnosticados ni tratados
Hirschfeld, 2002
Casos (%)
Variables predictoras de evolucin a la bipolaridad

236
Hipomana farmacgena Historia familiar de bipolaridad Hipersomnia y enlentecimiento motor Depresin psictica Transmisin familiar multigeneracional Inicio en el posparto Inicio precoz (antes de los 25 aos)
Akiskal, 1983
Mala evolucin del trastorno bipolar en estudios naturalsticos de ms de 1 ao

Gitlin (1995) Coryell (1993) Tohen (1990) Goldberg y cols. (1995) Harrow (1990) Tsuang (1979) 0 10 20 30 40
237
Pacientes con mal funcionamiento global (%)
Estudio de Seguimiento de Bipolares de Chicago
238
Permiti definir tres subgrupos en cuanto a la evolucin: Buena evolucin o remisin completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva Evolucin variable (50-60%): presentan cierto grado de alteracin, sntomas subsindrmicos o rehospitalizaciones Evolucin pobre (10-15%): presentan mltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premrbido
Goldberg y cols., 1995; Goldberg y cols., 1996; Harrow y cols., 1990
Factores que influyen en el pronstico

239
A mayor nmero de episodios, peor pronstico (Goldberg y cols., 1995) La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronstico que en los que toman slo litio (Goldberg y cols., 1996) El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987) El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998) La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronstico, quizs al predisponer a la mana disfrica (Brady y Sonne, 1995)
Contina
Factores que influyen en el pronstico (cont.)
240
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronstico (Goldberg y Harrow, 1999) El cumplimiento errtico, la dosificacin inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolucin (Goldberg y Harrow, 1999) La suspensin del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991) Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols., 1997; Coryell y cols., 1998)
241
10. Teraputicas biolgicas

Eutimizantes................................................ 242-283 Antidepresivos............................................. 284-295 Antipsicticos............................................... 296-314 Conclusiones............................................... 315, 316 Consenso Internacional: pautas para el tratamiento de la depresin bipolar I............. 314-318 Texas Consensus..........................................319-322
242
Eutimizantes

Generalidades.............................................. 243-256 Litio............................................................ 257-263 Topiramato y risperidona.............................. 264-269 Oxcarbazepina............................................ 270, 271 Lamotrigina................................................. 272-283
243
Eutimizante ideal

Corrige las alteraciones fisiopatolgicas subyacentes Es de accin rpida (el litio es eficaz pero lento) Bien tolerado No induce depresin ni hipomana No empeora el curso de la enfermedad (ciclado rpido) Eficaz en todas las fases (mana, depresin) y en la prevencin de recurrencias, tanto manacas como depresivas
Tratamiento de los trastornos bipolares: la seguridad es lo primero
244
Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar El litio, los eutimizantes y los antipsicticos son eficaces, pero... Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos secundarios Y entonces dejan los tratamientos y recaen Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-TOLERANCIA
245
Eutimizantes
Tipo 1
Tipo 2 Tipo 1: preferentemente antimanacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicticos atpicos, etc. Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
Eutimizantes en el trastorno bipolar
246
Clsicos (accin preferentemente antimanaca): Litio Valproato Carbamazepina Nuevos: Lamotrigina (accin preferentemente antidepresiva) Topiramato (accin preferentemente antimanaca) Oxcarbazepina (accin preferentemente antimanaca)
247
Eutimizantes: eficacia comparada

Mana aguda Depresin bipolar Profilaxis
Litio Valproato Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Topiramato
+++ +++ +++ +
++ /+ + ? ++ /+
+++ +++ +++ + ++ +
Eutimizantes: mecanismos de accin

Sustancia Canal Na+ Canal Ca++
248
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
White, 2003
Influencia de los canales inicos sobre el estado de nimo

Canales de Na y Ca
249
Regulacin de la liberacin de 5-HT, NA y DA
Regulacin del estado de nimo
Los medicamentos que regulan los canales voltaje-dependientes de Na+ o Ca++: Normalizan la liberacin de neurotransmisores en la mana Previenen los episodios estabilizando la liberacin de neurotransmisores y su deplecin
Concentraciones de Ca++ intracelular en el trastorno bipolar

60 50
250
40 30 20 10 0
Aumento de Ca++ intracelular Los eutimizantes reducen el Ca++ y la hipersensibilidad de los receptores del glutamato
Ca++ en plaquetas
Control Mana
Depresin Eutimia
Problemas en el tratamiento con eutimizantes clsicos
251
Los tratamientos clsicos del trastorno bipolar tienen una eficacia parcial, sobre todo en la fase depresiva Presentan numerosos efectos adversos y riesgo de incumplimiento (sobre todo por la sedacin y la ganancia de peso) Es conveniente monitorizar los frmacos por su estrecho margen teraputico y posible toxicidad
Escasa eficacia del valproato y del litio en la profilaxis del trastorno bipolar I
1,0 Proporcin de pacientes que se mantienen en el estudio 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Semanas Litio (n = 90) 36 40 44 48 52
252
Tiempo hasta cualquier episodio (curvas de supervivencia)
Valproato (n = 187)
Placebo (n = 92)
P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato vs. litio
Bowden y cols., 2000
253
Eutimizantes: efectos secundarios
Valproato: prdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedacin, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad Carbamazepina: sedacin, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad Topiramato: parestesias, prdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopa, clculos renales Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopa, temblor, dispepsia e inestabilidad Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
Eutimizantes: opcin teraputica importante
254
Los
anticonvulsivantes son medicamentos de eleccin cuando: No hay respuesta al litio Hay intolerancia al litio Hay respuesta parcial al litio Reaparicin de sntomas manacos (combinar con valproato u oxcarbazepina) Reaparicin de sntomas depresivos (combinar con lamotrigina) El valproato se recomienda como agente de primera lnea para la mana Mayor espectro de eficacia, incluyendo los estados mixtos y el ciclado rpido Mayor rapidez de accin que el litio Algunos efectos secundarios se atenan comenzando con dosis bajas La lamotrigina es eficaz para la depresin bipolar y para la prevencin de las recadas depresivas en los pacientes bipolares
APA, 2002
Eficacia de los eutimizantes: evidencia cientfica

Profilaxis Depresin bipolar
255
Litio Lamotrigina Valproato Carbamazepina Topiramato Gabapentina Oxcarbazepina
A+ A+ A B E E C
A A D D D D C
A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A = dem pero resultados positivos en alguna pero no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C = Estudios abiertos. D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.
Sachs y cols., 2003
Recomendaciones APA (2. ed. , 2002)
256
Profilaxis: Litio o valproato; como alternativa: lamotriginia DEPRESIN: Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC MANA: Litio o valproato + antipsictico atpico; como alternativa: carbamazepina/oxcarbazepina Ciclado rpido: Litio o valproato; como alternativa: lamotrigina El litio sigue siendo el medicamento de referencia
El litio no es eficaz en todos los pacientes

Pacientes con buena respuesta (%)
100 80 60 40 20 0
257
Totala
Mana clsica
Mana mixta
Ciclado rpido
Mnima
a
Mxima
Mejora moderada Bowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989; Nemeroff, 2000
Curso del trastorno bipolar en tratamiento con litio

100
258
Pacientes sin episodios (%)
80 60 40 20 0
Dcada de 1970 (n = 60)

1 ao
Dcada de 1980 (n = 49)

5 aos 10 aos
Profilaxis:
Rybakowski y cols., 2001
259
Litio: falta de adherencia

Problema frecuente (18-53%) Hay mltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante: Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los ms significativos Representa una limitacin importante para un tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su prdida de eficacia con el tiempo
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
Litio: efectos secundarios y txicos

Agudos: Temblor Poliuria Diarrea Nuseas Polidipsia Crnicos: Renales Obesidad Hipotiroidismo Alteraciones cognitivas Toxicidad neurolgica
260
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
261
Litio vs. placebo

1,0
Supervivencia
0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0
Tiempo hasta la intervencion para cualquier tipo de episodio
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 Semanas
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)
p < 0,001 litio vs. placebo Datos para el grupo de lamotrigina no presentados Goodwin y cols. (enviado)
El litio reduce la mortalidad por suicidio

Tratamiento Actos suicidas por 100 aos de paciente
262
Antes del tratamiento Despus del tratamiento Tras discontinuar el tratamiento
2,30 0,36 4,86
Baldessarini y cols., 1999
263
Litio: problemas adicionales

Necesidad de litemias peridicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la prdida de eficacia con el paso de los aos y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos ms graves de trastorno bipolar (ciclado rpido, mana disfrica, prevencin de fases depresivas, etc.)
Topiramato: uso en el trastorno bipolar
264
Es uno de los frmacos antiepilpticos que han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la mana y en la prevencin de nuevos episodios Mecanismo de accin mltiple: Bloqueo de los canales de Na+ y Ca++ voltajedependientes. Es un dbil inhibidor de la anhidrasa carbnica Potencia el GABA y antagoniza el glutamato A diferencia de otros eutimizantes no induce ganancia de peso o incluso lo reduce Tiene propiedades antiimpulsivas que le hacen til en otras patologas frecuentemente comrbidas (alcoholismo, bulimia, trastorno lmite de la personalidad)
265
Topiramato: farmacocintica

Absorcin oral rpida Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por los alimentos Farmacocintica lineal Metabolismo predominantemente renal Semivida plasmtica de 20-30 horas Baja unin a protenas plasmticas (aprox. 15%)
Combinacin de risperidona y topiramato

75
266
74,4 73,6* 73,4* 72,9* 73,3*
Puntuacin YMRS Peso

30 25
Peso corporal medio (kg)
74,5 74 73,5 73 72,5 72 Inicio Semana 2 Mes 1 Mes 3 Mes 6
73,4
73,3* 20
YMRS
15 10 5 0
Mes 9
Mes 12
Evita la ganancia de peso inducida por antipsicticos atpicos *p < 0,05, Wilcoxon
Vieta y cols., 2003
Risperidona y topiramato: tratamiento a largo plazo de la mana

6 5 Risperidona (mg) 4 3 2 1 0 0 Inicio
170
267
Permite reducir la dosis de risperidona

5,6 228 4,6 3,7 2,7 2,3 2,0 226 238 245 245
300 250 Topiramato (mg) 200 150 100 50 0
Sem 2
Sem 4
Mes 3
Mes 6
Mes 9
Mes 12
Risperidona
Topiramato
Dosis medias de risperidona y topiramato durante un estudio observacional de 12 meses con 58 pacientes manacos
Vieta y cols., 2003
Tratamiento combinado con atpicos: recadas

N = 56 p < 0,01
Nmero de episodios
268
Risperidona + topiramato
Ao previo
Ao de estudio
Vieta y cols., 2003
269
Topiramato: efectos secundarios

Litiasis renal Alteracin de la agudeza visual Prdida de peso Alteraciones cognitivas Somnolencia Fatiga Estos efectos secundarios son transitorios y, Disnomia de aparecer, lo hacen durante el perodo de escalada Parestesias Sequedad de boca
270
Oxcarbazepina
Probable eficacia similar a la de la carbamazepina, mejorando el perfil de efectos secundarios, y especialmente el de seguridad Efectos secundarios ms frecuentes: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia. No afecta al peso de los pacientes Actualmente se est realizando un ensayo clnico aleatorizado en Espaa
271
Oxcarbazepina
Ventajas

Limitaciones

Accin similar a la carbamazepina Es posible un titrado ms rpido Aprobado por la FDA como antiepilptico a partir de 4 aos Usado en Europa desde 1990 Perfil de efectos adversos ms suave que la carbamazepina Menor efecto sobre mdula sea e hgado Menor sedacin No requiere controles (excepto para el sodio) Menores interacciones
Limitacin de datos en trastorno bipolar Riesgo de interaccin an presente Reduce la eficacia de contraceptivos orales de dosis bajas Perfil de efectos adversos similar al de la carbamazepina ~ 1/3 de la incidencia Mareo, somnolencia, diplopa Hiponatremia Mayor incidencia (~ 2,5%) que con carbamazepina No suele ser clnicamente relevante, salvo que sea muy baja Corregir lentamente para prevenir complicaciones neurolgicas
Schachter y cols., 1999
Lamotrigina en ratas con kindling amigdalar

No podran experimentar con otras especies?
272
Lamotrigina y valproato previenen la convulsin inducida por kindling amigdalar en ratas
Otsuki, 1998
273
Lamotrigina: eficacia y tolerancia

Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego) Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicticos y otros eutimizantes Interacciones con valproato: escalar ms lentamente y usar la mitad de la dosis (exantema) Efecto antidepresivo claro Eficacia en profilaxis sola o asociada Efectos secundarios: En escalado rpido: exantema (10%). Riesgo de sndrome de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000) Alteraciones hepticas leves y transitorias Mareo, cefalea, diplopa, somnolencia Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)
Tiempo hasta la intervencin por un episodio depresivo

1,0
274
Curvas de supervivencia
Supervivencia estimada
0,8
0,6
82%
82%
0,4
40%
40%
0,2
12 meses 18 meses
0,0 0 10 20 30 40 50 60 70
Semanas
Placebo (n = 69)
Lamotrigina (n = 58)
Litio (n = 44)
p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina vs. litio
Bowden y cols., 2003
275
Lamotrigina: depresin bipolar

0
Mejora en la MADRS
Estudio doble ciego multicntrico vs. placebo durante 7 semanas
5 10 15 20 Semanas (0-7) Placebo (n = 65) Lamotrigina 50 mg (n = 64) Lamotrigina 200 mg (n = 63) * *
*p < 0,05
Calabrese y cols., 1999
276
Lamotrigina: depresin bipolar

60 50
Pacientes (%)
29% 48% 56% p = 0,113 p = 0,34 p = 0,003 p = 0,026 p = 0,005 p = 0,088
40 30 20 10 0 HDRS 17 Placebo MADRS Lamotrigina 50 mg
CGI Lamotrigina 200 mg
Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recadas manacas

100 1 80 0,8
Casos (%)
65% 48% 38%
277
60 0,6
0,4 40 0,2 20
0 0
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,280; litio vs. placebo, p = 0,006; lamotrigina vs. litio, p = 0,092 Tratamiento de mantenimiento a 18 meses Calabrese y cols., 2001
Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recadas depresivas

100 100% 90% 80 80% 70% 60 60% 50% 40 40% 30% 20 20% 10% 0 0%
278
Casos (%)
60%
30% 18%
Placebo (n = 69)
Lamotrigina (n = 58)
Litio (n = 44)
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,015; litio vs. placebo, p = 0,167; lamotrigina vs. litio, p = 0,355 Tratamiento de mantenimiento a 18 meses Calabrese y cols., 2001
Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recadas depresivas y manacas

100 80
279
Casos (%)
60 40 20 0 Placebo Lamotrigina Litio
Tratamiento de mantenimiento a 18 meses
Mantenimiento con lamotrigina vs. placebo en ciclado rpido

Pacientes estables durante los 6 meses
280
50 40
Casos (%)
p = 0,03
30 20 10 0 Lamotrigina Placebo
Estudio doble ciego de mantenimiento de 6 meses, en 324 cicladores rpidos
281
Lamotrigina: interacciones
El valproato inhibe la glucuronizacin de la lamotrigina, reduce el aclaramiento en un 21% y alarga la vida media de 29 a 59 h Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina cuando se asocia a valproato Carbamazepina o fenitona reducen la vida media de lamotrigina de 29 a 15 h por induccin enzimtica. La asociacin produce mayor incidencia de efectos secundarios del SNC
282
Lamotrigina: toxicidad
El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell) se reduce con un escalado paulatino: 0-0-25, 2 primeras semanas 0-0-50, 2 semanas siguientes Incremento de 50-100 mg cada 1-2 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100-500 mg/da) Con valproato: reducir las dosis y el escalado a la mitad Con carbamazepina u otros inductores enzimticos puede aumentarse al doble
Recomendaciones para prevenir el exantema

283
Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000) Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas, plantas y mucosas, con ampollas o doloroso Su aparicin se asocia a: Dosis inicial mayor de la recomendada (25 mg) Ajuste rpido (25 mg/15 das, primeras semanas) Uso asociado a valproato Uso en nios Antecedentes de exantema
284
Antidepresivos

Generalidades.............................................. 285-287 Determinantes genticos de respuesta........... 288-291 IMAO................................................................. 292 ISRS.................................................................. 293 Heterocclicos y otros................................... 294, 295
Tratamiento del trastorno bipolar: uso de antidepresivos
285
Su
empleo es polmico: Pueden inducir cambio de fase a mana Pueden inducir ciclado rpido Tienen efectos secundarios a veces problemticos
Antidepresivos: riesgo de induccin de ciclado rpido

286
Mujer Joven* Diagnstico de trastorno bipolar II
*Discrimina significativamente entre los grupos que desarrollan o no ciclado rpido (p = 0,02)
Altshuler y cols., 1995
Antidepresivos: razones para su uso en el trastorno bipolar
287
En la mayor parte de los pacientes, las fases depresivas suponen el mayor riesgo para la vida (suicidio) El litio y la mayor parte de los eutimizantes (salvo la lamotrigina) son muy poco eficaces para prevenir o tratar los episodios depresivos Su empleo juicioso y combinado con eutimizantes mejora los sntomas y la calidad de vida de los pacientes, sin aadir demasiados riesgos
Genotipo 5-HTTLPR y respuesta a fluvoxamina

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1
Genotipo
Puntuacin HDRS
288
2
LL
3
Ls
4
ss
Semanas
Smeraldi y cols., 1998
Genotipo TPH (A218C) y respuesta a fluvoxamina

35
Puntuacin HDRS
289
30 25 20 15 10 5 0 0 1
Genotipo
p = 0,001
Semanas
CC
CA
AA
Serreti y cols., 2001
Genotipo 5-HTTLPR y mana inducida por antidepresivos

60 50
290
p = 0,002
Pacientes (%)
40 30 20 10 0 Virajes No virajes LL Ls ss
Genotipo
Mundo y cols., 2001
Genotipo 5-HTTLPR y efectos adversos de fluoxetina en depresin mayor

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
291
Pacientes (%)
p = 0,005 p = 0,001
Insomnio Agitacin ss Ls / LL
Genotipo
Perlis y cols., 2003
292
IMAO: ventajas y limitaciones

Ventajas: elevada eficacia Limitaciones: Riesgo de viraje a mana Necesidad de dieta libre de tiramina La moclobemida ha presentado un bajo rendimiento en su utilizacin en clnica Perfil de efectos secundarios
Altshuler y cols., 1995
293
ISRS: ventajas y limitaciones

Ventajas: menor riesgo de viraje a mana Limitaciones: Menor eficacia que otros antidepresivos de accin dual Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de peso, astenia Son los antidepresivos de eleccin: Baja toxicidad Facilidad de empleo Bajo riesgo de viraje a mana Combinar siempre con eutimizantes Retirar tras 6 semanas sin sntomas depresivos
Yatham y cols., 1997
Antidepresivos heterocclicos: ventajas y limitaciones

294
Ventajas: eficacia Limitaciones: Mayor riesgo de viraje a mana que otros antidepresivos Mayor riesgo de induccin de ciclado rpido Mayor toxicidad (cardaca) y efectos secundarios (ganancia de peso, temblor, hipotensin, anticolinrgicos, etc.)
Otros antidepresivos: ventajas y limitaciones

295
Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc. Ventajas: han sido poco estudiados Mayor eficacia? Menor toxicidad y mejor tolerancia que los tricclicos Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje a la mana e induccin de ciclado rpido. En caso de usarse, siempre asociados a eutimizantes
296
Antipsicticos

Generalidades.............................................. 297-299 Adherencia al tratamiento............................. 300-302 Eficacia........................................................303-306 Efectos secundarios...................................... 307-314
297
Antipsicticos clsicos
Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados en el trastorno bipolar El haloperidol es eficaz en reducir ms rpido que el litio los sntomas de la mana, pero presenta numerosos efectos secundarios: Extrapiramidalismo, disfuncin sexual, ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia, discinesia tarda, acatisia, afectacin cognitiva La mala tolerancia lleva frecuentemente a su abandono Pueden inducir viraje a un episodio depresivo
Kane, 1999; Licht, 1998
El haloperidol muestra una eficacia similar al valproato en la mana

-18
Cambio medio en la escala de Young (YMRS)
298
-15 -12 -9 -6 -3 0
Haloperidol (15,5 mg/da) (n = 15) Valproato (1.625,8 mg/da) (n = 21)
Puntuacin basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1 Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo McElroy y cols., 1996
299
Los antipsicticos son eficaces como tratamiento asociado en la mana

Cambio medio en la Escala de Young (YMRS)
-20 -15 -10 -5 0 0 1 2 Litio/valproato + haloperidol (n = 53) Litio/valproato + risperidona (n = 52) Litio/valproato + placebo (n = 50) 3 semanas
p < 0,03 haloperidol vs. placebo; p = 0,76 haloperidol vs. risperidona al final Estudio aleatorizado, de 3 semanas, doble ciego Sachs y cols., 2002
Consecuencias del abandono del tratamiento

300
Recadas Rehospitalizaciones Prdida de eficacia de los tratamientos Peor evolucin Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo
Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria
Pacientes bipolares eutmicos: adherencia al tratamiento

Seguimiento de 2 aos de 200 pacientes bipolares I y II
12,5%
301
27,0% 60,5%
Buena
Media
Pobre
Colom y cols., 2000
Tratamiento: razones de abandono

302
Efectos extrapiramidales Ginecomastia/aumento de prolactina Obesidad Impotencia/frigidez Sedacin Montaa rusa emocional
Inestabilidad emocional
SEP
Ginecomastia
SEDACIN
OBESIDAD
Nuevos antipsicticos en el trastorno bipolar
303
Su empleo ha permitido superar la polmica asociada al uso de neurolpticos clsicos, que al estar ligados a una mayor tasa de efectos extrapiramidales que en la esquizofrenia, eran muy mal tolerados y abandonados con frecuencia Constituyen hoy da una primera lnea en el tratamiento y la profilaxis de los episodios agudos de mana
Quetiapina: mejora sostenida de los sntomas manacos

-20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0
Cambio en la escala YMRS *** *** ** * *** *** *** *** ***
304
Mejora
4 7
14
21
28
42
56
70
84 das
Quetiapina
Placebo (n = 195)
Datos de un anlisis combinado de dos estudios aleatorizados Puntuacin basal YMRS: quetiapina 33,3; placebo 33,5 *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo Jones y Huizar, 2003
Nuevos antipsicticos: mejora de los sntomas manacos

0
Cambio medio desde la basala
305
Quetiapina (n = 403)
Olanzapina (n = 136)
Risperidona (n = 259)
Aripiprazol (n = 262)
Ziprasidona (n = 197; n = 202)
-5
-5
-10
* ***
**
-10
** **
-15
***
-15
Datos de 6 estudios de monoterapia

SADS-C MRS, otros: YMRS; las columnas son el frmaco activo vs. placebo *p < 0,05; **p <L0,01; ***p < 0,001 vs. placebo
aZiprasidona:
Jones y Huizar, 2003; Tohen y cols., 1999; Hirschfeld y cols., 2002; Keck y cols., 2003; Segal y cols., 2003
Nuevos antipsicticos en combinacin: tasas de respuesta

80 60 40 20 0 Quetiapina Risperidona
306
Estudios de 3 semanas
* *
80 60 40 20 0
Estudio de 6 semanas
*
Pacientes (%)
Olanzapina
Respuesta definida como descenso > 50% de la basal en YMRS; las columnas son el frmaco activo vs. placebo en combinacion con litio o valproato (o carbamazepina en el caso de risperidona) *p < 0,05 Mullen y Paulsson, 2003; Tohen y cols., 2002; Yatham y cols., 2003
Antipsicticos: efectos secundarios
307
Los pacientes bipolares son ms vulnerables a los sntomas extrapiramidales y a la discinesia tarda que otros pacientes El riesgo de sntomas extrapiramidales puede estar incrementado en los pacientes que toman un eutimizante y un antipsictico Los pacientes bipolares tienden a abandonar los tratamientos que producen efectos secundarios que reducen su calidad de vida: Sntomas extrapiramidales, ganancia de peso o disfuncin sexual Los antipsicticos convencionales tienen un impacto negativo en el curso de la enfermedad: Causan disforia Incrementan la frecuencia de episodios depresivos
Zarate, 2000
Sntomas extrapiramidales en el trastorno bipolar (incluido acatisia)

40
308
Datos de 4 estudios independientes
Pacientes (%)
30 20 10 0
Quetiapina
Risperidona
Quetiapina + eutimizante (litio o valproato) Placebo
Risperidona + eutimizante
Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y cols., 2002
Sntomas extrapiramidales en el trastorno bipolar

40 35 30
Pacientes (%) SEP (>5%) con risperidona o placebo
309
35
37,9
SEP inducidos por antipsicticos
25 20 15 10 5 0
Risperidona 1-6 mg/da (n = 146) Placebo (n = 144) Bipolar
23,3
Esquizofrenia
Vieta y cols., 2002; Ahlfors y cols., 1981
310
Acatisia en el trastorno bipolar

15
Datos de estudios independientes en monoterapia
Pacientes (%)
10
Quetiapina (n = 407)
Aripiprazol (n = 254) Placebo
Ziprasidona (n = 210)
Jones y Huizar, 2003; Keck y cols., 2003
Tratamiento antipsictico: disfuncin sexual

80 60
*** ***
311
Pacientes (%)
40 20 0
Libido (n = 238) Convencional Clozapina Risperidona
Orgasmo (n = 240) Olanzapina Quetiapina
Datos de pacientes con esquizofrenia *p < 0,05; ***p < 0,001 vs. quetiapina Knegtering y cols., 2003
Metaanlisis de los efectos de los antipsicticos atpicos sobre el pesoa

Cambio medio (CI 95%) de peso (kg)
312
7 6 5 4 3 2 1 0 -1 0,04 2,0
10 semanas
7 3,99 6 5 4 3 2 1 0
12 semanas
3,51
1,28
Ziprasidona Risperidona Olanzapina
Clozapina
Quetiapina
a Datos
de esquizofrenia
Allison y cols., 1999
Impacto de la obesidad sobre las recadas

1,0
Proporcin que permanece bien
313
0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 20 40 60 80 100 Semanas en tratamiento preventivo Obesos (n = 46) 120
No obesos (n = 79)
Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no obesos (Log rank 2= 7,33, df = 1, p < 0,007) Fagiolini y cols., 2003
Nuevos antipsicticos: tolerabilidad

Medicacin (dosis) Objetivo Dosis Ganancia de peso Cardiotoxicidad Prolactina SEP Sedacin
314
Risperidona (2-8) <6 mg Olanzapina (5-30) 10 mg Ziprasidona (20-100) 80 mg Quetiapina (150-800) 600 mg
1/da 1/da 2/da 2/da
++ +++ +
(QTc) QTc
+ +
+ +++ + ++
+ Mnima/rara; ++ suave/ocasional; +++ moderada/frecuente; ninguna. SEP, sntomas extrapiramidales
Dunayevich y McElroy, 2000; Gunaskekara y cols., 2002
Nuevos antipsicticos: conclusiones
315
Constituyen una alternativa de primera lnea para el tratamiento agudo de la mana (Texas Consensus Conference Panel, 2002) Hay datos que sugieren su eficacia en la prevencin de nuevos episodios Su empleo en profilaxis puede y debe hacerse en combinacin con eutimizantes como litio, lamotrigina u otros En su empleo continuado deben elegirse aquellos con mejor perfil de tolerancia
Creencias errneas acerca de la depresin bipolar I
316
El trastorno bipolar slo requiere tratamiento durante los episodios agudos El tratamiento de primera eleccin son los antidepresivos en monoterapia La potenciacin con un eutimizante se realizar si aparecen sntomas manacos La combinacin antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de accin ms rpido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
Tratamiento de la depresin bipolar I
317
Tratamientos de primera eleccin

Litio o lamotriginaa Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab
Respuesta
Viraje a mana
Continuar con el tratamiento a largo plazo
Optimizar el tratamiento de primera eleccin Considerar aadir litioa, olanzapinab, valproatob, risperidonab, quetiapinab, aripiprazolb, ziprasidonab o clozapinac
Contina
Tratamiento de la depresin bipolar I (cont.)

Litio o lamotriginaa Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab No respuesta sntomas depresivos No ciclador rpido

318
Ciclador rpido

Psictico
Optimizar tratamiento de primera lnea Combinar 2 tratamientos de primera lnea Aadir 1 antidepresivo
Combinar 2 tratamientos de primera lnea Aadir valproato Aadir olanzapina
Aadir olanzapina, olanzapina + fluoxetina o TEC
a b c
Pautas basadas en pruebas clnicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con placebo
Para el tratamiento de la depresin bipolar aguda (o viraje a mana) y tratamiento a largo plazo de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente deprimidos o manacos En la fase aguda por la que el paciente est siendo tratado o para el tratamiento a largo plazo de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilizacin del humor En el tratamiento de cualquier fase del trastorno bipolar
Algoritmo de tratamiento de la depresin bipolar I

Fase 1 Iniciar u optimizar ( dosis) Medicaciones eutimizantes Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta AD1 o LTG Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Aadir litio o cambiar a otro AD (AD1, LTG o AD2) o Aadir AD adicionales (AD1, LTG o AD2) Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Fase 4 Combinacin de dos antidepresivos (escoger entre AD1, LTG o AD2) Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta
319
CONT
Fase 2
CONT
Fase 3
CONT
CONT
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4
Contina
Algoritmo de tratamiento de la depresin bipolar I (cont.)

Fase 5 Cambiar el AD por un IMAO o aadir medicacin APA Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Fase 6 Utilizar la alternativa no utilizada en la fase 5 o TEC u otras (inositol, agonistas dopaminrgicos, estimulantes, hormonas tiroideas, antipsicticos convencionales, antidepresivos tricclicos, cidos grasos omega-3, acupuntura, terapia hormonal)
320
CONT
Algoritmo para ser utilizado conjuntamente con el algoritmo de tratamiento primario para la mana/hipomana APA AD TEC IMAO = = = = antipsicticos atpicos antidepresivos terapia electroconvulsiva inhibidores de la monoaminooxidasa AD1 = bupropin de liberacin lenta o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina AD2 = venlafaxina o nefazodona LTG = lamotrigina CONT = continuar
Algoritmo de tratamiento de la mana/hipomana en bipolares I

Mana eufrica/ hipomana Fase 1 Monoterapia Respuesta parcial o sin respuesta Fase 2 Combinacin de dos frmacos ([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Fase 3 Combinacin de dos frmacos ([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta CONT Respuesta parcial o sin respuesta CONT Li o VS u OLZ Mana disfrica o mixta/hipomana VS u OLZ Respuesta CONT Mana psictica Li o Vs u OLZ Respuesta
321
CONT
Contina
Algoritmo de tratamiento de la mana/hipomana en bipolares I (cont.)

Fase 4 Combinacin de dos frmacos Fase 5 Combinacin triple (Li +AC) + APA Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta
322
CONT
Li +AC + APA Escoger AC entre VS u OXC Escoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta CONT
Fase 6
TEC o aadir clozapina Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta CONT
Fase 7
Li AC VS LTG = = = = litio anticonvulsivos valproato sdico lamotrigina
Otros (TPM, APA + APA, antipsicticos, LTG)

OXC TPM APA OLZ = = = = oxcarbazepina topiramato antipsicticos atpicos olanzapina RIS QTP ZIP TEC CONT = = = = = risperidona quetiapina ziprasidona terapia electroconvulsiva continuar
323
11. Impacto de la enfermedad

Consecuencias del infradiagnstico.......................324 Problemas personales y calidad de vida..........325-332 Mortalidad y riesgo suicida............................ 333-342 Impacto econmico.............................................343
Consecuencias del infradiagnstico y la ausencia de tratamiento
324
Suicidio el 25-50% de los pacientes realizan tentativas1 Mayor morbilidad y mortalidad fsica2 Induccin de mana y ciclacin rpida (antidepresivos) Induccin de depresin (antipsicticos convencionales)
1Goodwin,
1990; 2Angst, 1998
Problemas personales persistentes

50 40
325
Pacientes (%)
30 20 10 0
Ocupacional Relaciones familiares
Expresar opiniones
Sentimiento de ridculo
Disfrutar Relaciones de con amigos actividades de ocio
rea de dificultad personal Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003
Trastorno bipolar: deterioro psicosocial

25
326
Sheehan Disability Scalea (%)
20 15
*** *** ***
Puntuaciones 8 en la
10 5 0
Trabajo / estudio
Vida social / ocio
Vida familiar
Bipolares (n = 1.167)
Controles (n = 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU. a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003
Trastorno bipolar: problemas laborales y legales

60
Pacientes con problemas laborales o legales (%) *** ***
327
50 40 30 20 10 0
Despedido alguna vez o en el paro
***
Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud
Encarcelado, arrestado o convicto a
Bipolares (n = 1.167)
Controles (n = 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003
Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida

Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)a
328
Mi relacin con mi familia es buena Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi xito Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo Tengo dificultad para mantener relaciones ntimas a largo plazo Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600). a Porcentaje de pacientes que estn de acuerdo o muy de acuerdo.
67 41 73 60 65 64
Hirschfeld y cols., 2003
Incremento de peso y calidad de vida tras tratamiento con olanzapina

Estudio de 12 semanas
Cambio medio en puntuacin desde el inicioa Variable Pacientes con incremento Pacientes sin incremento p
329
Salud fsica Sentimientos subjetivos Actividades de ocio Relaciones sociales Actividades generales Satisfaccin con la medicacin Satisfaccin con la vida global Calidad de vida global
a
13,60 18,80 14,40 12,30 11,40 11,00 11,20 16,60
1,0 0,4 5,0 2,0 0,8 0,4 0,2 5,3
0,01 0,08 0,03 0,48 0,03 0,23 0,06 0,90
Disminucin en puntuacin indica estado de salud o satisfaccin reducido
Revicki y cols., 2003
Tratamiento anterior vs. actual: cambio en la satisfaccin y efectos adversos

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Pacientes (%)
330
*** ***
Alta
Moderada Satisfaccin con el tratamiento
Escasa
Efectos adversos informados
Tratamiento anterior
***p < 0,001 vs. tratamiento anterior Morselli y Elgie, 2003
Tratamiento actual
Estigma de los pacientes con trastorno bipolar
331
Sera difcil exagerar el grado de estigmatizacin que supone a aquellos que padecen una enfermedad mental: est omnipresente en la sociedad, muy extendido en los medios de comunicacin y es comn dentro de la profesin mdica.
JAMISON, 199800
El Estudio GAMIAN-Europa/BEAM, un cuestionario detallado basado en el paciente, de 1.041 individuos con trastorno bipolar, ha observado que: Ms del 55% de los pacientes con trastorno bipolar experimentan estigmatizacin El estigma fue identificado como un problema, familiar y socialmente 18% se sienten estigmatizados en la familia 14% se sienten estigmatizados en el lugar de trabajo
Morselli y Elgie, 2003
El deterioro cognitivo persiste en pacientes eutmicos

Resultados del test DE Tests neuropsicolgicos Controles (n = 15) Bipolares (n = 15)
332
Aprendizaje verbal y memoria Test de Memoria de Pares Asociados de Wechsler Funcin ejecutiva Test de Eleccin de Tarjetas de Wisconsin Respuestas correctas Respuestas perseverativas Velocidad psicomotriz Test de Imitacin Manual 1 56 10 39 17** Examinados varios dominios de funcin cognitiva en pacientes eutmicos con trastorno bipolar y sujetos sanos **p < 0,01 comparado con controles 51,1 5,1 1 6,7 2,6 41,3 12,4** 20,1 12,2** 20,0 2,6 15,1 4,9**1
Zubieta y cols., 2001
333
Trastorno bipolar y suicidio

Ideas de suicidio
50%
Tasa de suicidio
15%
Tentativa suicida
25%
10
20
30
40
50
60
Pacientes (%)
Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994
Mortalidad por suicidio en los trastornos del humor

Subgrupo Observada Esperada RME (CI 95%)
334
Depresin Trastorno bipolar Distimia Trastorno del humor (otros) Trastornos mentales funcionales (todos)
RME, ratio de mortalidad estandarizada
0.351 0.093 1.436 0.377 5.787
117,30 116,18 118,50 123,41 478,53
20,35 (18,3-22,6) 15,05 (12,3-18,4) 12,12 (11,5-12,8) 16,10 (14,5-17,8) 12,09 (11,8-12,4)
Harris y Barraclough, 1997
Estudios de seguimiento en pacientes bipolares

Autor (ao) Aos de seguimiento % suicidio Relacin unipolar (UP)/ bipolar (BP) (%)
335
Week y Vaeth (1986) Berglund y Nilsson (1987) Black y cols. (1987) Fawcett y cols. (1987) Newman y Bland (1991) Angst y Preisig (1995)
De, depresin; Ma, mana
06 14-27 02-13 04 01-10 27
13,5 18,0 12,6 12,6 12,3 11,0
Sin diferencia UP 9/BP 4 UP 3,4/BPDe 3,2/BPMa 0,5 Sin diferencia UP 2,9/BPDe 2,0/BPMa 0,9 Sin diferencia
Nieto y Vieta, 1997
Trastornos bipolares: riesgo suicida

Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
336
Subtipo Fase Curso temporal Curso fsico Inicio
Bipolar II Depresiva 2 aos iniciales 1 ao tras alta hospitalaria + fases depresivas Cambios de fase Precoz
Psictico Mixta 2-10 aos de evolucin + fases mixtas Ciclador rpido Intermedio
Afectivo estacional Manaca >10 aos de evolucin + fases manacas Tardo
Nieto y Vieta, 1997
337
Trastorno bipolar y riesgo suicidia

100
Pacientes (%)
80 60 40 20 0
Deprimido *** *** *** ***
Manaco
Depresin
Mana
Manifestaron pensamientos suicidas
Aumento de la gravedad a lo largo de la enfermedad
No intento de suicidio (n = 429)
Intento de suicidio (n = 219)
Estudio retrospectivo del 34% (219/648) de pacientes en la Red Bipolar de la Fundacin Stanley que informa de historia de intento de suicidio *** p < 0,001 comparado con los que no realizaron intentos Leverich y cols., 2003
Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgo

338
Ausencia de un tratamiento adecuado Episodio depresivo Episodio mixto Ideacin suicida Ansiedad, agitacin Alteraciones del sueo Desesperanza Impulsividad Agresividad Gravedad de los sntomas depresivos Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas Trastorno de personalidad concomitante
Contina
Reinares y cols., 2004
Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgo (cont.)

339
Historia familiar de suicidio Historia personal de intentos de suicidio Trastorno bipolar II Edad joven Inicio temprano de la enfermedad Primeros aos de la enfermedad Perodo posterior (1-2 aos) al ingreso hospitalario Estresores negativos Aislamiento social Estado civil no casado Falta de cumplimiento teraputico Acceso fcil a mtodos letales
Reinares y cols., 2004
Factores de riesgo suicida en la fase depresiva de los trastornos afectivos

Unipolares Bipolares
340
Antecedentes familiares de suicidio Antecedentes personales de tentativa suicida (TS)
Todos (+) Todos (++) Mujeres (++) TS violenta (+++) > n.o TS previas (+++) 1 ao post-TS (+++)
Todos (+/++) Todos (+/++) Mujeres (++) TS violenta (+++) > n.o TS previas (+++) 1 ao post-TS (+++) Jvenes (++) Edad media (+) Varn-suicidio (+) Mujer-TS (++) No casado (+)
Edad
Ancianos (++) Edad media (+)
Sexo
Varn-suicidio (+) Mujer-TS (++)
Estado civil
No casado (+) Viudo (++)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
Nieto y Vieta, 1997
Contina
Factores de riesgo suicida en la fase depresiva de los trastornos afectivos (cont.)

Unipolares Bipolares
341
Acontecimientos de la vida diaria
Todos (+) Varn + problema conyugal (++) Todos (+) Varones (++) Cualquiera (+/++) Alcohol/drogas en varones (++) Trastorno de personalidad (+) Enfermedad orgnica en ancianos (++)
Todos (+) Varones (++) 1 ao post-TS (+++) Todos (+)
Aislamiento social Comorbilidad
Cualquiera (+) Alcohol/drogas en varones (++) Trastorno de la conducta en adolescentes (++)
Sntomas
Ideas suicidas (++) Desesperanza (++) Anhedona/reactividad (+) Insomnio/agitacin/ansiedad (+)
Ideas suicidas (++) > puntuacin HDRS (+) Anhedona/reactividad (+) Insomnio/agitacin/ansiedad (+)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
Nieto y Vieta, 1997
RME de pacientes bipolares tratados vs. no tratados

No tratado O RME O Tratado RME p
342
Neoplasia Cardiovascular Cerebrovascular Accidentes Suicidio Otras causas Total Enfermedad circulatoria No suicidas
10 21 28 22 11 12 64 29 53
21,39* 22,23* 21,62* 21,59* 29,19* 21,94* 22,18* 22,02* 21,83*
12 38 13 26 27 18 94 51 87
0,63* 1,68* 1,25* 1,98* 6,43* 1,25* 1,33* 1,54* 1,25 *
<0,001* <0,001* <0,05*0 NS <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*
NS, diferencia no significativa; O, n.o de muertes observadas. * Diferente de 1,0 (p < 0,05; dos colas). ** p < 0,05 una cola.
Angst y cols., 2002
Trastorno bipolar: discapacidad e impacto econmico

343
6. causa de discapacidad a nivel mundial (1990) Coste total (EE.UU.): $45,2 billones (1991); estimacin >$60 billones (1999) La prdida de productividad ($29.8 billones), es el mayor componente (66%) de los costes totales
Murray y Lopez, 1994; Wyatt y Henter, 1995
344
Costos del trastorno bipolar
8 aos de funcionamiento
Riesgo de muerte por suicidio x29 vs. poblacin general
>60 billones de dlares
345
12. Aspectos psiquitrico-legales

Generalidades............................................. 346, 347 Aspectos penales..........................................348-350 Valoracin de imputabilidad.......................... 351-354 Jurisprudencia.................................................... 355 Aspectos civiles............................................ 356-358
346
Delitos y trastorno bipolar
En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar estn en la crcel, frente al 1% de la poblacin general Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos Los sntomas manacos (grandiosidad, impulsividad, agitacin, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto
Quanbeck, 2004
Trastorno bipolar: aspectos psiquitrico-legales
347
Ante la presencia de: Un hecho anormal, patolgico y delictivo Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas) Es importante determinar, con la mayor precisin posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relacin con uno o ms hechos: Tipo de trastorno Estado evolutivo Importancia dada en la distinta repercusin psicopatolgica que surge desde un episodio con mxima actividad a la nula de perodo interepisdico
Episodio depresivo: aspectos penales
348
Conducta suicida frecuente (15%) Solitaria Accin violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de suicidio ampliado o de homicidio por compasin Actos de inhibicin u omisin, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminucin del rendimiento laboral, etc.
Episodios manacos o hipomanacos: aspectos penales
349
Disminucin o abolicin de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicacin en accidentes de trfico por conduccin temeraria) Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueo conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. Ideacin de superioridad y grandeza Suplantacin de funciones o identidades Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad Crisis o estados de agresividad Lesiones u homicidios
Contina
Episodios manacos o hipomanacos: aspectos penales (cont.)
350
Crisis o estados de violencia Falta de preparacin, rapidez en su ejecucin, falta de motivacin y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mnimas Violencia irreflexiva, inesperada y expresin de descarga de gran tensin patolgica Aumento de la libido y disminucin o prdida de las inhibiciones Agresiones sexuales en el hombre Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer Con riesgos de Embarazos Contagio de enfermedades
351
Valoracin de la imputabilidad
Tanto los episodios depresivos como manacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clnicos graves originan profundas perturbaciones psquicas Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre: Los elementos cognitivos de percepcin y valoracin de la realidad Las respuestas comportamentales
Contina
352
Valoracin de la imputabilidad (cont.)
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o manaco), la incidencia de la alteracin o anomala puede ser: Anulacin de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento Anulacin de la capacidad de consentir Si el hecho ocurre en un perodo libre de sntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolucin y pronstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurdica
Contina
353
En las formas atenuadas (cuadros de hipomana, trastorno ciclotmico) la valoracin debe hacerse atendiendo a: La intensidad del trastorno La relacin con un hecho determinado El episodio hipomanaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interaccin con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar ms seriamente el funcionamiento psquico
Contina
354
En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clnicas, existir una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho El estado de nimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales
355
Jurisprudencia
La jurisprudencia, atendiendo a las caractersticas clnicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de Eximente Atenuante Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar
356
Trastorno bipolar: aspectos civiles
En el polo manaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia: Estafas Emisin de cheques sin fondos Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos Compras exageradas e innecesarias Compromisos o matrimonios precipitados Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio Algunos depresivos tambin pueden cometer estafas por tener vivencias de fracaso econmico real o imaginario, etc. Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento Para lograr la incapacitacin Para considerar nulos negocios jurdicos realizados durante los episodios graves
357
Incapacidad civil
La evolucin favorable y los perodos libres de sntomas desaconsejan plantear la incapacitacin civil plena Si el curso no es muy favorable, ser prudente plantear medidas parciales como: La curatela Otras medidas de prevencin para los perodos de actividad, que son realmente los nicos en los que el sujeto y sus bienes precisan proteccin
Trastorno bipolar: aspectos laborales y sociales
358
Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de: Actividades personales Relaciones sociales Normas generales para la valoracin de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
359
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Strakowski SM, DelBello MP, Adler CM. Comparative efficacy and tolerability of drug treatments for bipolar disorder. CNS Drugs 2001; 15: 701-718. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychology 1935; 12: 643-662. Suppes T, Dennehy EB, Swann AC y cols. Report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000. J Clin Psychiatry 2002; 63: 4. TEA. Stroop. Test de colores y palabras. Madrid: TEA, 1994. Tohen M, Zarate CA, Hennen J, Kaur Khalsa HM, Strakowski SM, GebreMedhin P, Salvatore P, Baldessarini RJ. The McLean-Harvard First-Episode Mania Study: Prediction of recovery and first recurrence. Am J Psychiatry 2003; 160: 2099-2107. Torrent C, Vieta E, Crespo JA, Gonzlez-Pinto A, del Valle J, Olivares JM, Rodrguez A, de Arce C, Snchez-Planell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Acta Esp Psiquiatr 2004; 32: 127131.
Contina
371
Bibliografa (cont.)
Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martnez-Arn A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernndez A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluacin del curso del trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health-Survey (SF36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473483. Wozniak J, Biederman J, Kiely K y cols. Mania-like symptoms suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 867-876. Wyatt RJ, Henter I. An economic evaluation of manic-depressive illness 1991. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995; 30: 213-219. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435. Zubieta JK, Huguelet P, O'Neil RL, Giordani BJ. Cognitive function in euthymic bipolar I disorder. Psychiatry Res 2001; 102: 9-20.
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Trastorno Bipolar en La Psiquiatria

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Prefacio

Oviedo, septiembre de 2004

Antigedad: hiptesis humoral

AGUA Flema Enfermedad flemtica AIRE Sangre Enfermedad sangunea

Siglos XIV-XVIII: Bedlem

Siglo XIX: Benjamin Rush

and Observations upon Diseases of the Mind,

Siglo XIX: psiquiatra francesa

El concepto moderno de trastorno bipolar

El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.)

Desarrollo del concepto de Kraepelin de estados mixtos

Estado manaco con inhibicin Estado depresivo con excitacin

1915: S. Freud: Duelo y Melancola Describe la infraestructura metapsicolgica de la mana y la melancola

Siglo XX: tratamientos somticos

Siglo XX: avances

Siglo XX: avances (cont.)

Concepto de trastorno bipolar: desarrollo moderno

Goodwin y Jamison, 1990; Angst y Marneros, 2001

Evolucin de la distincin unipolar/bipolar

Trastorno ciclotmico de la personalidad (RDC y CIE-9) (DSM-III-R)

Bipolar II (Bipolar no especificado) mD md

Sntomas que conllevan hospitalizacin escritos en maysculas (p. ej., D, MD)

Goodwin y Jamison, 1990

Depresin Depresin grave

Variacin Personalidad Ciclotimia de nimo ciclotmica normal

Goodwin y cols., 1990

El espectro bipolar (cont.)

Depresin breve recurrente

Trastorno bipolar: fases

Trastorno bipolar: fases (cont.)

Fase mixta Hostilidad Cambios rpidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio

Incidencia del trastorno bipolar

Trastorno bipolar I 0 1,7% Trastornos del espectro bipolar 2,6 6,5%

Prevalencia en pacientes con depresin mayor

72% Depresin Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II

Hantouche y cols., 1998

Cambios en la conceptualizacin del trastorno bipolar

Prevalencia-vida en la comunidad Diagnstico Resultados Tratamiento farmacolgico Psicoterapia

Trastorno bipolar infantojuvenil

Marcadores de riesgo de bipolaridad

Akiskal y cols., 1995

Familiares de primer grado con trastorno bipolar

Ghaemi y cols., 1999

y cols., 1995; 2Akiskal y cols., 1977

3. Factores etiolgicos y/o de riesgo

Factores etiolgicos.........................................37, 38 Comorbilidad................................................... 39-46 Gentica......................................................... 47-63

Etiologa del trastorno bipolar

Anomalas en los canales inicos voltaje-dependientes (Na+, Ca++) Especfico

Gen de la enzima monoaminooxidasa A Xq

Trastornos comrbidos en los trastornos bipolares

Trastorno bipolar y comorbilidad

39-61 18-60 18-35 29 13-23 17-16 12-15

Impulsividad y fase de la enfermedad

Swann y cols., 2003

Trastorno bipolar y comorbilidad del eje I

Cualquier abuso de sustancias Alcohol Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria

McElroy y cols., 2001

Prevalencia del abuso/dependencia de alcohol

Regier y cols., 1990; Goodwin y Jamison, 1990

Comorbilidad y gnero en el trastorno bipolar

Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos por consumo de alcohol Trastornos por consumo de sustancias

Trastorno bipolar y uso de sustancias

60,7 31,5 14,7 27,6 13,0