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TRAUMA R RAQUIMEDULAR Padronizao do exame neurolgico (baseado na ASIA) 1. Introduo A medula espinal uma estrutura cilndrica, comprida, envolta pelas meninges, que se estende do crnio at a borda inferior da primeira vrtebra lombar. Possui dois espessamentos, cervical e lombar, associados sada das razes de nervos espinais. Os 31 pares de nervos espinais produzem uma segmentao externa. Assim considera-se a medula composta por 31 segmentos, cada qual fornece pares de filamentos radiculares ventrais e dorsais. A segmentao a base da avaliao neurolgica padronizada da medula espinal.

Figura 1. esquerda, representao esquemtica da medula espinal, razes e nervo espinal, constituindo segmentao funcional da medula. direita, representao esquemtica de corte transversal do segmento medular, evidenciando a raiz sensitiva, o ramo motor e o arco reflexo, base fisiolgica do funcionamento medular. A medula contm vias aferentes que recebem e conduzem as informaes sensitivas, vias descendentes que medeiam as funes motoras, fibras autnomas viscerais. A origem, trajeto e terminaes das vias espinhais ascendentes e descendentes esto entre as vias melhores documentadas no sistema nervoso central. A transeco completa da medula espinal produz, abaixo do nvel de leso, perda da sensibilidade somtica, sensao visceral, perda da funo motora, tnus muscular, atividade reflexa. A rea da pele inervada por axnios sensitivos de cada raiz nervosa, que corresponde a um segmento medular chamada de dermtomo. O conjunto de fibras musculares inervadas por axnios motores de cada raiz nervosa, de cada segmento medular, chamada de mitomo.

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O segmento medular alterado no trauma e sua alterao neurolgica decorrente obtida no exame neurolgico padronizado definem os nveis da leso medular. Por definio, o nvel neurolgico o segmento mais caudal da medula espinal com funes sensitiva e motora normais de ambos os lados do corpo. O nvel sensitivo definido pelo segmento mais caudal da medula espinal com funo sensitiva normal de ambos os lados do corpo. O nvel motor definido como o segmento medular mais inferior cujo msculo-chave apresenta fora grau 3, desde que os msculos-chave representados pelos segmentos superiores tenham fora normal. O nvel esqueltico ou vertebral o nvel correspondente maior leso vertebral no exame radiolgico. Zona de preservao parcial definida pelos dermtomos e mitomos caudais ao nvel neurolgico que permanecem inervados, ou seja, apresentam alguma preservao da funo sensitiva ou motora. 2. Classificaes. No final da dcada de 60 surgiram as primeiras comunicaes relatando a necessidade de estabelecer uma nomenclatura do exame neurolgico de pacientes com leso medular espinal. A importncia da padronizao se deve ao fato de que a apresentao incicial do paciente com leso medular o fator chave para a triagem, tratamento e prognstico do doente. A padronizao da linguagem de avaliao teria a vantagem de aumentar a consistncia e a reprodutibilidade da avaliao e possibilitaria a documentao, a comunicao e a comparao de prognsticos e terapias. Vrias escalas foram desenvolvida nos ltimos cinqenta anos: Frankel Scale, Lucas and Ducker's Neurotrauma Motor Index, Sunnybrook, Botsford, Yale scales, e por ultimo a escala da Associao Americana de leso espinal (ASIA), que se estabeleceu como o padro de avaliao nos ltimos anos. Todas as classificaes se baseiam em avaliao motora e sensitiva e algumas tentam associar um ndice de independncia funcional. A grande diferena entre a maioria est no tipo de gradao do estado neurolgico e na determinao dos dermtomos e mitomos chaves avaliados. A primeira escala largamente utilizada foi a de Frankel et AL (1969): Frankel Nomenclatura A Leso Completa B Preservao sensitiva apenas C Preservao motora no funcional Definio Leso completa tanto motora quanto sensitiva Preservao de alguma sensibilidade mas associada a paralisia Motora completa Preservao de alguma fora muscular sem uso funcinal

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Preservao Motora funcional E Recuperado Tabela 1: Escala de Frankel et AL.

Fora muscular funcional Sem dficits

A escala da ASIA surgiu em 1984, incorporando a escala de Frankel, classificando a leso entre A e E, definindo 10 pares de msculos chaves a serem avaliados e criando um escore (ndice) motor, mas ainda no incorporava ndice sensitivo. A escala sofreu revises posteriores (1992 e 2002). Em 1992 a escala incorporou ao escore motor o escore sensitivo, produzindo ndices motor e sensitivo. Os ndices sensitivo e motor so a soma numrica dos escores, refletindo o grau de deficincia neurolgica associado com a leso medular. 3. Exame clnico neurolgico padronizado (ASIA) Avaliao Sensitiva (ASIA): A avaliao sensitiva feita para dor e tato leve. A dor avaliada estimulando-se com alfinete delicado e o tato avaliado com toque leve com uma bola de algodo. Para a Dor (alfinetada), o resultado classificado como 2 - normal, 1 prejudicada (no h diferena entre a picada vigorosa e leve) mas existe a sensibilidade dolorosa; 0 sem sensibilidade. Para o tato leve 2 A sensibilidade no corpo e na face so iguais ; 1- H sensibilidade mas, menor que o tato na face; 0-sem sensibilidade. Os leitores so convidados a visitar o guia de exame motor da ASIA: livremente disponvel na internet em Os seguintes dermtomos (e suas referncias) foram padronizados: C2 - occipital por trs da orelha C3 fossa supraclavicular C4- Articulao acrmioclavicular

Figura 2: Dematomos C2,C3,C4. C5 borda lateral da fossa antecubital

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C6 - superfcie dorsal da falange proximal do polegar C7 - superfcie dorsal da falange proximal do dedo mdio C8 - superfcie dorsal da falange proximal do dedo mnimo

Figura 3: Dematomos C6,C7,C8.

T1- Borda medial da fossa antecubital T2-pice da axila

Figura 4: Dematomos C5,T1,T2.

T4-Linha mdioclavicular, 4 espao intercostal, linha mamilar T6 - xifide T10 - umbigo T12 - linha mdia do ligamento inguinal

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Figura 5: Dematomos C3 e T3-T12. L1- ponto mdio entr T12 e L2. L2 _ face medial da coxa, no meio de uma linha imaginria entre o ponto mdio do ligamento inguinal e o Cndilo medial do Fmur. L3 Cndilo femural medial, acima do Joelho.

Figura 6: Dematomos T12 e L1a L3.

L4- malolo medial L5 - dorso do p na terceira articulao MTP

Figura7: Dematomos l4 e L5.

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S1-Borda lateral do calcanhar S2- Fossa popltea S3- tuberosidade isquitica S4,5 - regio perianal

Figura 8: Dermatomos S3,S4 e S5. sensaes opcionais que podem ser testadas: movimentos articulares [relatada como ausente, diminuda, normal (presente em 8\10 articulaes testadas)]. sensao de presso profunda (relatados como presentes ou ausente) Nvel sensitivo: Definido como o segmento mais caudal da medula espinal com funo sensitiva normal de ambos os lados do corpo. ndice sensitivo: Para cada tipo de sensibilidade (tato superficial e dor) um escore total de 56 pontos produzido (0 a 2 para cada um dos 23 dermtomos definidos). O ndice sensitivo total de 112 para cada um dos dois tipos de sensibilidade testados padronizadamente (veja abaixo a representao grfica do ndice sensitivo de acordo com a ASIA).

Exame motor (ASIA) Os leitores so convidados a visitar o guia de exame motor da ASIA: livremente disponvel na internet em http://www.asiaspinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf acessado em 2010/01/04.

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A fora do msculo graduada em 0-5 (de acordo com o Medical Research Council Scale for Muscle Strengh) , 0 - paralisia 1 movimentos presentes e sem vencer a gravidade 2 Movimento em toda a amplitude com a gravidade eliminada 3 - srie completa contra a gravidade 4 - contra alguma resistncia 5 - contra a resistncia total. Se um msculo no pode ser testada define-se como NT(Non tested). Os msculos principais so escolhidos porque so inervados por 2 mitomos. Por conveno, se o msculo tem pelo menos grau 3, o msculo acima considerado normal. Mitomos e seus segmentos motores conforme definidos pela ASIA e modo sugerido de exame neurolgico: C5 (bceps) - repouse a mo do paciente sobre o abdmen e pea para mover a mo para o nariz, para eliminar a gravidade. seguir solicitar ao paciente para flexionar contra a gravidade e manter o movimento.Caso o paciente consiga realizar o movimento, apoie o ombro e aplique resistncia. C6 (extensor do punho) - pedir ao paciente mover o punho para cima. seguir paciente pea para mover o punho para cima e manter. Aps, empurre o punho para baixo. C7 (trceps) - repouse a mo do paciente sobre o abdmen e pea para esticar o brao, agora pea ao paciente para dobrar o brao e segurar a mo perto da orelha; Se houver movimentao normal, apoie o cotovelo e empurre o brao para baixo, testando contra resistncia (no deixe paciente usar ao escapular). C8 - separe o dedo do meio, imobilize a articulao interfalangeana proximail e segure a articulao metacarpofalangeana. Pea ao paciente para dobrar o dedo para os lados. Agora pea para dobrar para cima e segur-lo. Agora tentar endireitar o dedo e diga ao paciente para resistir a sua ao de resistncia. T1 (abdutor digiti minimi) Segurar a mo do paciente e pedir que ele tente mover o dedo mindinho para fora. Sinta a presena de movimentao. Agora pea ao paciente para tentar mover o dedo para fora e manter l. segir teste a resistncia contra a resistncia, opondo-se o movimento do V dedo. L2 (iliopsoas) Com o paciente em decbito dorsal, dobre a coxa do paciente para a barriga. Pea ao paciente para refazer o moviemtno e sinta a movimentao. Levante a coxa da cama para evitar a frico e em posio neutra pea ao paciente para dobrar as coxas at 90 graus e segurar l. Se possvel, estabilize a outra coxa e pressione o lado a ser testado para avaliar a fora contra resistncia. L3 (quadrceps) levante a perna da cama para evitar atrito e em pea ao paciente para estender o joelho e segurar l.Agora tente empurrar o joelho para baixo,e avalie a movimentao contra resistncia. L4 (dorsiflexores do tornozelo) - pedir ao paciente para pr o p em direo ao joelho. pedir ao paciente para repetir o moviemtno e segurar o p na posio. agora empurre para baixo o tornozelo para avaliao do movimento contra resistncia. L5 (extensor longo do Hlux) - Pea para o paciente trazer Hlux em direo ao joelhoAgora pea que o segure l, e, em seguida empurre para baixo o dedo do p,
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apoiando o tornozelo e testando contra resistncia. S1 (flexores plantares) - pedir ao paciente para pressionar o p em direo ao cho, como acelerador. Agora fletir a coxa para o abdome e fletir a perna sobre a coxa para descansar o p sobre a cama. Pedirr ao paciente para levantar o calcanhar para fora da cama. Por ltimo pedir ao paciente para pressionar para baixo em sua mo como um acelerador.

Figura 9: Exame neurolgico dos msculos chave por segmento. Para estudo do exame neurolgico conforme recomendado pela ASIA, recomenda-se http://www.asiaspinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf Nvel motor: O segmento medular mais inferior cujo msculo-chave apresenta fora grau 3, desde que os msculos-chave representados sos segmentos superiores tenham fora normal. ndice Motor: De cada lado do corpo, cada segmento motor recebe escore entre 0 e 5, totalizando 50 pontos de cada lado, com ndice total de 100 pontos no paciente intacto neurolgicamente. medida que o nvel motor ascende ou seja, a leso mais superior, menor o ndice motor (Veja a representao grfica do exame neurolgico segundo a ASIA abaixo).

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http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf Figura 10: Esquema da padronizao do exame neurolgico segundo ASIA. O estado do sistema nervoso autnomo e o controle esfincteriano tambm foi padronizado segundo o esquema abaixo:

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Figura 11: Diagrama da padronizao da avaliao autonmica e do controle do trato urinrio baixo e funo sexual, disponvel em : http://www.asiaspinalinjury.org/publications/Autonomic_Standards_Assessment_Form_FINAL_2009.p df 4. Exame do paciente em coma O exame neurolgico padronizado para o paciente com leso medular traumtica depende da avaliao qualitativa e quantitativa da fora e da sensibilidade. Desta forma a avaliao no pode ser feita completamente em pacientes com estado mental alterado ou em coma. Por outro lado, alterao do nvel de conscincia aps trauma tem sido considerado fator preditor de leso medular em alta porcentagem dos casos ( Domeier et al.) Deste modo, todo paciente com trauma significante e alterao da conscincia deve ser considerado como portando trauma com leso medular at que se prove em contrrio. Os seguintes achados so sugestivos de leso medular no paciente inconsciente: Respirao abdominal Assimetria do reflexo cutneo abdominal. Este um reflexo cortical. Portanto a assimetria sugere leso medular. Priapismo Ausncia do reflexo cutneo anal Dficit focal evidenciado por assimetrias de movimentao

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Ausncia de reflexos de estiramento muscular (ocorre nas leses medulares agudas mas podem estar alterados no coma e nas intoxicaes exgenas). A coluna cervical de pacientes inconscientes deve ser imobilizada at que: Radiografias dinmicas sob controle fluoroscpico estejam normais ou Ressonncia Magntica da coluna cervical seja normal apos 48 horas do trauma ou, critrio mdico. O reflexo bulbocavernoso um reflexo normal, elicitado pela compresso da glande, ocorre contrao do esfncter anal. Tem sido usado como um indicador de leso incompleta mas a sua presena no tem sido considerada como bom prognstico de recuperao. Domeier R, Evans R, Swor R, Rivera-Rivera E, Fredriksen S. High-risk criteria for performing pre-hospital spinal immobilization in trauma. Ann Emerg Med 25: 141-142, 1995. Coque espinal Choque espinal um tipo de choque que ocorre em traumas medulares maiores. Choque espinal implica na perda da funo motora somtica, sensitiva e autonmica simptica. O choque mais intenso nas leses completas e menos nas leses parciais e lombares. O componente somtico consiste de paralisia motora, flacidez e arrefeflexia dos reflexos profundos e superficiais. O Componente sensitivo implica em anestesia para todas as modalidades. O componente autonmico causa hipotenso arterial sistmica, hiperemia e hipertermia cutnea da pele e bradicardia por um efeito simpaticoltico da leso medular. A grande controvrsia relacionada ao choque espinhal se refere sua durao. H uma recomendao recente de que se considere o componente motor e sensitivo somticos do choque espinal durando apenas uma hora ou menos e que tenha terminado quando a maioria dos pacientes atendido pelos especialistas, o que se d entre 1 a 4 horas.Os componentes reflexos e os autonmicos podem durar vrios dias a meses.
(Neurosurg Focus 6 (1):Article 8, 1999 Review of clinical trials of neuroprotection in acute spinal cord injury Charles H. Tator and Michael G. Fehlings).

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